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Guía de bolsillo para el manejo del asma

Y PREVENCIÓN

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(Para adultos y niños mayores de 5 años)

Una guía de bolsillo para los profesionales de la salud Actualización 2019

Basándose en la estrategia Global para el Asma

Gestión y prevención

© 2019 Iniciativa Global para el Asma

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Global Initiative for Asthma

GESTIÓN DE ASMA Y PREVENCIÓN para adultos y niños

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mayores de 5 años

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Una guía de bolsillo para los profesionales sanitarios

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Actualización 2019

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Comité Científico de GINA

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Presidente: Helen Reddel, MBBS PhD Consejo de Administración GINA

Presidente: Louis-Philippe Boulet, MD

GINA Difusión y Comité de Aplicación Presidente: Mark Levy, MBChB

Asamblea GINA

La Asamblea GINA incluye a miembros de 45 países, que figuran en el sitio web GINA www.ginasthma.org . Director del Programa de GINA

Rebecca Decker, BS, MSJ

Los nombres de los miembros de los Comités de la GINA se enumeran en la página 36.

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Un cambio importante en la GINA 2019 ESTRATEGIA El informe de estrategia GINA 2019 representa el cambio más importante en el manejo del asma en 30 años. Por seguridad, GINA ya no recomienda el tratamiento con corto agonistas beta2 de acción (SABA) solo. Hay una fuerte evidencia de que el SABA-único tratamiento, aunque proporciona alivio a corto plazo de los síntomas de asma, no protege a los pacientes de las exacerbaciones graves, y que el uso regular o frecuente de los BAC aumenta el riesgo de exacerbaciones.

GINA ahora recomienda que todos los adultos y adolescentes con asma deben recibir dosis baja de síntomas impulsada (en el asma leve) o diarias ICS-que contiene un tratamiento de control, para reducir su riesgo de exacerbaciones graves.

Los detalles sobre las nuevas recomendaciones de tratamiento, y la justificación de las nuevas recomendaciones sobre el tratamiento de los síntomas impulsada en el asma leve, comienzan en la página 16, con la nueva figura de tratamiento en la página 18. Información sobre las dosis de CSI se encuentra en la página 20.

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¿Por qué ha cambiado GINA sus recomendaciones para el asma leve?

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Estas nuevas recomendaciones representan la culminación de una campaña de 12 años de GINA para obtener

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para reducir el riesgo de exacerbaciones relacionadas con el asma graves y la muerte, incluso en

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para proporcionar mensajes consistentes sobre los objetivos del tratamiento del asma, incluyendo la

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pacientes con la llamada asma leve,

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evidencia de estrategias para mejorar el tratamiento del asma leve. Nuestros objetivos fueron:

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enfermedad.

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para evitar el establecimiento de un patrón de dependencia paciente en SABA temprano en el curso de la

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prevención de las exacerbaciones, en todo el espectro de la gravedad del asma

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LISTA DE ABREVIACIONES BDP

El dipropionato de beclometasona

EPOC

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

RXT

Radiografía de pecho

DPI

inhalador de polvo seco

ONeF

Fracción de óxido nítrico exhalado

FEV 1

volumen espiratorio forzado en 1 segundo

FVC

Capacidad vital forzada

ERGE

La enfermedad por reflujo gastroesofágico

HDM

ácaros del polvo doméstico

ICS

Los corticosteroides inhalados

Yo G

inmunoglobulina

ILLINOIS

interleucina

IV

Intravenoso

LABA

De acción prolongada beta 2- agonista De acción prolongada antagonista muscarínico

ARL

antagonista del receptor de leucotrieno

n/A

No aplica

AINE

Droga anti-inflamatoria libre de esteroides

O2

Oxígeno

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LAMA

Los corticosteroides orales

PEF

Máximo flujo de expiración

pMDI

Presurizado inhalador de dosis medidas

SABA

De acción corta beta 2- agonista

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La inmunoterapia sublingual

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CORTE LARGO

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CAROLINA DEL SUR Subcutáneo

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OCS

TABLA DE CONTENIDO Lista de abreviaciones ............................................... .......................................... 4 Acerca de GINA ................................................ .................................................. 6 ....

Lo que se sabe sobre el asma? .................................................. ....................... 7

Hacer el diagnóstico del asma ............................................. ......................... 8 Los criterios para hacer el diagnóstico de asma ........................................... ..... 9 Cómo confirmar el diagnóstico en pacientes que toman un tratamiento de control ........ 10

El diagnóstico de asma en otros contextos ............................................. ........... 10 La evaluación de un paciente con asma ............................................. ....................... 11

¿Cómo evaluar el control del asma ............................................. ..................... 12

Cómo investigar el asma no controlada ............................................. ....... 13

Tratamiento del asma ............................................... .................................. 14 Principios generales ................................................ ..................................... 14 El ciclo de manejo del asma para reducir al mínimo los síntomas de riesgo y control ... 14 Un cambio importante en la GINA 2019 recomendaciones para el asma leve ............ 16

Iniciar el tratamiento del asma ............................................... .......................... 17 Enfoque gradual para ajustar el tratamiento a las necesidades de pacientes individuales .... 21

Un análisis de la respuesta y ajustar el tratamiento ........................................... 24 habilidades y la adhesión de inhalador .............................................. ....................... 26

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El tratamiento de los factores de riesgo modificables .............................................. ................... 27

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estrategias e intervenciones no farmacológicas ................................... 27 ar

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El tratamiento en poblaciones o contextos específicos ........................................... 28

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Ataques de asma (exacerbaciones) ........................................... ....................... 29

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acción escrito planea .............................................. ........................ 29 ER

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exacerbaciones de gestión en atención primaria o aguda .................................... 30

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Revisar la respuesta ................................................ .................................. 32

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El seguimiento después de una exacerbación ............................................ .................... 32

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Glosario de clases de medicación antiasmática ............................................. ............ 33

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Agradecimientos ................................................. ....................................... 36 Lo

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publicaciones GINA ................................................ .......................................... 36

TABLA DE FIGURAS Box 1. Diagnóstico diagrama de flujo para el asma en la práctica clínica .............................. 8 Recuadro 2. Características utilizadas para hacer el diagnóstico del asma ................................ 9

Recuadro 3. Cómo evaluar un paciente con asma ........................................ .......... 11 Recuadro 4. Evaluación del control de los síntomas y el riesgo futuro ................................. 12

Recuadro 5. Cómo investigar el asma no controlada en la atención primaria ..................... 13

Recuadro 6. El ciclo de manejo del asma para prevenir las exacerbaciones y controlar los síntomas ..................................... .................................................. ............... 15 Recuadro 7. La estrategia de tratamiento del asma GINA .......................................... ....... 18

dosis diarias altas de corticosteroides inhalados Box 8. bajo, medio y ............ 20 Recuadro 9. La autogestión con un plan de acción escrito ....................................... 29 Recuadro 10. Gestión de las exacerbaciones de asma en atención primaria .................... 31

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ACERCA DE GINA El asma afecta a un estimado de 300 millones de personas en todo el mundo. Es un grave problema de salud mundial que afecta a todos los grupos de edad, la prevalencia creciente en muchos países en desarrollo, el aumento de los costos de tratamiento, y una creciente carga para los pacientes y la comunidad. El asma sigue imponiendo una carga inaceptable para los sistemas de atención de salud, y en la sociedad a través de la pérdida de productividad en el lugar de trabajo y, sobre todo para el asma pediátrica, la interrupción de la familia, y todavía contribuye a muchas muertes en todo el mundo, incluyendo entre los jóvenes. Los proveedores de salud para controlar el asma se enfrentan a problemas diferentes a nivel mundial, en función del contexto local, el sistema de salud, y el acceso a los recursos. los Iniciativa Global para el Asma (GINA) se estableció para aumentar la conciencia sobre el asma entre los profesionales de la salud, autoridades de salud pública y de la comunidad, y para mejorar la prevención y la gestión a través de un esfuerzo mundial coordinado. GINA prepara informes científicos sobre el asma, promueve la difusión y aplicación de las recomendaciones, y promueve la colaboración internacional en la investigación del asma.

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La Estrategia Mundial para la Gestión y Prevención del Asma proporciona un enfoque global e

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integrado para el manejo del asma que puede ser adaptado a las condiciones locales y para los pacientes

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individuales. No sólo se centra en la sólida base de la evidencia existente, sino también en la claridad del

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lenguaje y en proporcionar herramientas para la implementación factible en la práctica clínica. El informe

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se actualiza cada año. El informe de 2019 GINA incluye importantes nuevas recomendaciones para

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el tratamiento del asma leve (página 16) y el asma grave (página 24).

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El informe GINA 2019 y otras publicaciones de la GINA que figuran en la página 36 se pueden obtener de www.ginasthma.o

El lector reconoce que esta Guía de bolsillo es un breve resumen del informe GINA 2019, los proveedores de atención primaria de salud. No contiene toda la información necesaria para el manejo del asma, por ejemplo, acerca de la seguridad de los tratamientos, y que debe ser usado en conjunción con el informe completo de GINA 2019 y con el propio juicio clínico del profesional de la salud. GINA no se hace responsable por la asistencia sanitaria inadecuada asociada con el uso de este documento, incluyendo cualquier uso que no esté de acuerdo con las regulaciones o directrices locales o nacionales aplicables.

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Lo que se sabe sobre el asma? El asma es una enfermedad crónica común y potencialmente grave que impone una carga sustancial para los pacientes, sus familias y la comunidad. Provoca síntomas respiratorios, limitación de la actividad, y los ataques de asma (ataques) que a veces requieren de atención médica urgente y pueden ser fatales.

Afortunadamente ... el asma puede ser tratada eficazmente, y la mayoría de los pacientes pueden lograr un buen control de su asma. Cuando el asma está bien controlada, los pacientes pueden:

•

Evitar los síntomas molestos durante el día y la noche

•

Necesitar poca o ninguna medicación de rescate

•

Tener una vida productiva y físicamente activos

•

Tener normal o casi normal de la función pulmonar

•

Evitar los ataques de asma graves (exacerbaciones, o ataques)

¿Qué es el asma? El asma provoca síntomas tales como respiración sibilante, falta de aire, opresión en el pecho y tos, que varían con el tiempo en su ocurrencia, frecuencia e intensidad. Estos síntomas están asociados con el flujo de aire espiratorio variable, es decir dificultad de respirar aire fuera de los pulmones debido a la broncoconstricción (estrechamiento de las vías respiratorias), engrosamiento de la pared de las vías respiratorias, y el aumento de

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moco. Alguna variación en el flujo de aire también puede ocurrir en personas sin asma, pero es mayor en el asma

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antes de iniciar el tratamiento. Hay diferentes tipos de asma, con diferentes procesos patológicos subyacentes.

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Los factores que pueden desencadenar o empeorar los síntomas del asma incluir infecciones virales, alergenos en el

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hogar o en el trabajo (por ejemplo, los ácaros del polvo, el polen, la cucaracha), el humo del tabaco, el ejercicio y el estrés.

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Estas respuestas son más probables cuando el asma no está controlada. Algunos fármacos pueden inducir o desencadenar el

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asma,

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por ejemplo, bloqueadores beta, y (en algunos pacientes), aspirina u otros NSAIDs.

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Ataques de asma ( también llamados exacerbaciones o ataques) pueden ser fatales. Son más comunes y más graves cuando el asma no está controlada, o en algunos pacientes de alto riesgo. Sin embargo, los brotes pueden ocurrir incluso en personas que toman el tratamiento del asma, por lo que todos los pacientes deben tener un plan de acción para el asma.

Tratamiento con corticosteroides inhalados (ICS) que contiene medicamentos reduce notablemente la frecuencia y severidad de los síntomas del asma y reduce notablemente el riesgo de ataques de asma o de morir de asma.

El tratamiento del asma debe ser personalizado para el paciente individual, teniendo en cuenta su nivel de control de los síntomas, los factores de riesgo para las exacerbaciones, las características fenotípicas y preferencias, así como la eficacia de los medicamentos disponibles, su seguridad y su coste para el pagador o paciente. El asma es una condición común, que afecta a todos los niveles de la sociedad. Los atletas olímpicos, líderes y personajes famosos, y la gente común vive una vida exitosa y activa con asma.

7

Hacer el diagnóstico de ASMA El asma es una enfermedad con muchas variaciones (heterogéneos), generalmente caracterizadas por la inflamación de las vías respiratorias crónica. El asma tiene dos características definitorias importantes:

•

una historia de síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos que varían en el tiempo y en intensidad, Y

•

limitación del flujo aéreo espiratorio variable.

Un diagrama de flujo para hacer el diagnóstico en la práctica clínica se muestra en el Cuadro 1, con los criterios específicos para el diagnóstico de asma en el Recuadro 2.

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Recuadro 1. Diagnóstico diagrama de flujo para el asma en la práctica clínica

los diagnóstico de asma debe ser confirmada y, para futura referencia, la evidencia documentada en la historia del paciente. Esto debería hacerse preferiblemente antes de iniciar el tratamiento controlador. Confirmar el diagnóstico de asma es más difícil después del tratamiento se ha iniciado (ver p11).

8

Criterios para hacer el diagnóstico de la caja ASMA 2. Características utilizadas para hacer el diagnóstico del asma 1. Una historia de síntomas respiratorios variables

Los síntomas típicos son sibilancias, falta de aire, opresión en el pecho, tos

•

Las personas con asma tienen por lo general más de uno de estos síntomas

•

Los síntomas se producen de forma variable con el tiempo y varían en intensidad

•

Los síntomas a menudo se producen o son peores por la noche o al despertar

•

Los síntomas a menudo son provocados por el ejercicio, la risa, alergenos o aire frío

•

Los síntomas a menudo ocurren con o empeoran con infecciones virales

2. Evidencia de limitación del flujo aéreo espiratorio variables

•

Al menos una vez durante el proceso de diagnóstico, por ejemplo, cuando FEV 1 es baja, documentar que el FEV 1 / FVC es inferior al límite inferior de la normalidad †.

el FEV 1 / FVC es normalmente más de 0,75-0,80 en los adultos, y más de 0,85 en los niños. •

Documentar que la variación en la función pulmonar es mayor que en las personas sanas. Por ejemplo, el exceso de variabilidad se registra si:

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o FEV 1 aumenta en> 200 ml y> 12% del valor de referencia (o en o

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los niños, aumenta en> 12% del valor predicho) después de inhalar un broncodilatador.

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Esto se llama 'broncodilatador reversibilidad'.

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o Media diaria diurna variabilidad del FEM * es> 10% (en niños,> 13%)

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o FEV 1 aumenta en más de 12% y 200 ml de la línea de base (en AT

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niños, por> 12% del valor predicho) después de 4 semanas de tratamiento

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anti-inflamatoria (infecciones respiratorias fuera)

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Cuanto mayor sea la variación, o las más veces se ve el exceso de variación, más

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•

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puede ser necesario repetir durante los síntomas, por la mañana temprano, o después de

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confianza puede ser del diagnóstico de asma.

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retener medicamentos broncodilatadores pruebas.

•

reversibilidad broncodilatadora puede estar ausente durante exacerbaciones graves o infecciones virales. Si la reversibilidad broncodilatadora no está presente cuando se probó por primera vez, el siguiente paso depende de la urgencia clínica y la disponibilidad de otras pruebas.

•

Para otras pruebas para ayudar en el diagnóstico, incluyendo pruebas de provocación bronquial, véase el capítulo 1 del informe GINA 2019.

* Calculado a partir de las lecturas de dos veces al día (mejor de 3 cada vez), como (la más alta PEF el día de menos PEF más bajo del día) dividido por la media de PEF alta y más baja del día, y un promedio de más de 1-2 semanas. Si se utiliza el PEF en el hogar o en la oficina, utilizar el mismo medidor de PEF cada vez. † El uso de ecuaciones de referencia multiétnica Iniciativa Global de pulmón.

Examen físico en personas con asma a menudo es normal, pero el hallazgo más frecuente es sibilancias en la auscultación, especialmente en la espiración forzada.

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CÓMO para confirmar el diagnóstico en pacientes que toman un tratamiento de control Para muchos pacientes (25-35%) con un diagnóstico de asma en atención primaria, el diagnóstico no puede ser confirmada. Si la base del diagnóstico ya no se ha documentado, se debe buscar la confirmación con pruebas objetivas. Si no se cumplen los criterios estándar para el asma (Recuadro 2, p.9), considere otras investigaciones. Por ejemplo, si la función pulmonar es normal, repetir las pruebas de reversibilidad cuando el paciente es sintomático, o después de la retención de medicamentos broncodilatadores para> 12 horas (24 horas si ultra-de acción prolongada). Si el paciente tiene síntomas frecuentes, considere una prueba de paso en un tratamiento de control y repetir las pruebas de la función pulmonar después de 3 meses. Si el paciente tiene pocos síntomas, considere el tratamiento de renunciar controlador; garantizar que el paciente tiene un plan de acción escrito, monitorizar cuidadosamente, y repetir las pruebas de función pulmonar.

Diagnosticar el asma en el asma ocupacional otros contextos y el asma agravada por el trabajo Cada paciente con asma del adulto debe ser preguntado por las exposiciones ocupacionales, y si su asma es mejor cuando están fuera del trabajo. Es importante confirmar el diagnóstico de manera

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objetiva (que a menudo necesita derivación al especialista) y para eliminar la exposición lo más rápido

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posible.

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Mujeres embarazadas

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Pedir a todas las mujeres embarazadas y los que planean el embarazo sobre el asma, y ​les informará

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sobre la importancia de tomar un tratamiento de control del asma para la salud de la madre y el bebé.

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Los ancianos

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El asma puede ser sub-diagnosticada en los ancianos, debido a la mala percepción, la suposición de que la disnea es

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normal en la vejez, la falta de aptitud, o actividad reducida. El asma también puede diagnosticarse sobre-en los

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ancianos a través de la confusión con falta de aliento debido a la insuficiencia ventricular izquierda o la enfermedad isquémica del corazón. Si hay antecedentes de tabaquismo o la exposición combustible de biomasa, EPOC o asma o EPOC superposición debe ser considerado (véase más adelante).

Los fumadores y exfumadores El asma y la EPOC pueden coexistir o (solapamiento de asma o EPOC) se solapan, en particular en los fumadores y los ancianos. La historia y el patrón de los síntomas y los registros anteriores pueden ayudar a distinguir el asma con la limitación del flujo aéreo persistente de la EPOC. La incertidumbre en el diagnóstico debe impulsar la referencia temprana, debido a la superposición de asma o EPOC tiene peores resultados que el asma o la EPOC solo. solapamiento de asma o EPOC no es una sola enfermedad, pero probablemente es causada por varios mecanismos diferentes. Hay poca evidencia ensayo aleatorio controlado sobre cómo tratar a estos pacientes, ya que a menudo son excluidos de los ensayos clínicos. Sin embargo, dados los riesgos asociados con el tratamiento con

10

broncodilatadores solo en pacientes con asma, los pacientes con EPOC deben ser tratados con ICS dosis al menos bajos (véase p.20) si hay cualquier historia de asma o el diagnóstico de asma.

Los pacientes con tos como único síntoma respiratorio Esto puede ser debido al síndrome de tos crónica de la vía aérea superior ( 'goteo post-nasal'), sinusitis crónica, reflujo gastroesofágico (ERGE), obstrucción laríngea (a menudo llamada disfunción de las cuerdas vocales) inducible, la bronquitis eosinofílica, o tos variante de asma. asma tos variante se caracteriza por la tos y las vías respiratorias hiperreactividad, y la documentación de la variabilidad de la función pulmonar es esencial para hacer este diagnóstico. Sin embargo, la falta de variabilidad en el momento de la prueba no excluye asma. Para otras pruebas de diagnóstico, véase el recuadro 2, y en el capítulo 1 del informe GINA 2019, o remitir al paciente a la opinión del especialista.

Valoración de un paciente con asma Aprovechar cada oportunidad para evaluar a los pacientes con asma, sobre todo cuando son sintomáticos o después de una exacerbación reciente, sino también cuando piden una recarga de prescripción. Además, programará una revisión de rutina al menos una vez al año.

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Recuadro 3. Cómo evaluar un paciente con asma

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1. El control del asma - evaluar tanto el control de los síntomas y factores de riesgo Evaluar el control de los síntomas durante las últimas 4 semanas (Cuadro 4, p12)

Identificar los factores de riesgo modificables de los malos resultados (Cuadro 4)

•

Medir la función pulmonar antes de comenzar el tratamiento, 3-6 meses más tarde, y luego periódicamente, por

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• •

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ejemplo, al menos cada año en la mayoría de los pacientes

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Estos incluyen rinitis, rinosinusitis crónica, reflujo gastroesofágico (ERGE), la obesidad,

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2. ¿Hay alguna comorbilidades?

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apnea obstructiva del sueño, la depresión y la ansiedad.

•

Comorbilidades deben ser identificados, ya que pueden contribuir a los síntomas respiratorios, ataques de asma y la mala calidad de vida. Su tratamiento puede complicar el manejo del asma.

3. Cuestiones de Tratamiento

•

Registrar el tratamiento del paciente (cuadro 7, p.18), y preguntar acerca de los efectos secundarios

•

Ver la paciente utilizando su inhalador, para comprobar su técnica (p.26)

•

Tener una discusión abierta acerca de la adherencia empático (p.26)

•

Compruebe que el paciente tiene un plan de acción escrito (p.29)

•

Preguntar al paciente sobre sus actitudes y metas para su asma

11

CÓMO EVALUAR control del asma control del asma significa la medida en que los efectos del asma se pueden ver en el paciente, o se han reducido o eliminado por el tratamiento. El control del asma tiene dos dominios: el control de los síntomas y factores de riesgo para futuros resultados pobres, en particular ataques de asma (exacerbaciones). Cuestionarios como prueba de control del asma y el Cuestionario de Control del Asma evaluar solamente el control de síntomas.

control de los síntomas pobres es una carga para los pacientes y un factor de riesgo para los ataques de asma.

Factores de riesgo son factores que aumentan el riesgo el futuro del paciente de tener exacerbaciones (brotes), pérdida de la función pulmonar, o efectos secundarios de medicación. segundo buey 4. Evaluación de control de los síntomas y el riesgo futuro

A. Nivel de control de los síntomas del asma Bien

En las últimas 4 semanas, tiene el paciente tenía:

controlada Parcialmente controlada no

controlada

síntomas diurnos más de dos veces / semana? Sí • No •

Sí • No •

Cualquier noche de vigilia debido al asma?

1-2 de

Ninguno de esos

El relevista necesita más de dos veces / semana? Sí • No •

éstos

3-4 de éstos

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Sí • No •

Cualquier actividad de limitación debido al asma?

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B. Factores de riesgo de mala evolución del asma

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Evaluar los factores de riesgo al momento del diagnóstico y de forma periódica, al menos cada 1-2 años, sobre todo para

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los pacientes que experimentan exacerbaciones. medir la FEV 1 al comienzo del tratamiento, después de 3-6 meses de

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tratamiento controlador para grabar mejor función pulmonar personal, entonces periódicamente para evaluar los riesgos

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en curso. Teniendo síntomas de asma no controlada es un factor de riesgo importante para las exacerbaciones, además,

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factores de riesgo potencialmente modificables para las exacerbaciones, incluso en pacientes con pocos síntomas de

factores de riesgo

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cualquiera de estos

(con aumento de la mortalidad si> 1x200 dosis bote / mes)

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comorbilidades: obesidad; rinosinusitis crónica; La enfermedad por reflujo gastroesofágico; alergia

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•

Que tengan

medicamentos: ICS no prescritos; mala adherencia; la técnica de inhalación incorrecto; el uso de alta SABA

de

•

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asma, incluyen:

alimentaria confirmada; ansiedad; depresión; el embarazo

•

exposiciones: de fumar; la exposición de alergenos si sensibilizadas; la contaminación del aire

•

Ajuste: principales problemas socioeconómicos

•

Función pulmonar: bajo FEV 1, especialmente si 500-1000

Alto > 1000

El dipropionato de beclometasona (HFA)

100-200

> 200-400

> 400

La budesonida (DPI)

200-400

> 400-800

> 800

La ciclesonida (HFA)

80-160

> 160-320

> 320

100

n/A

100-250

Propionato de fluticasona (HFA)

100-250

Furoato de mometasona

110-220

> 500

> 250-500

> 500

> 220-440

> 440

400-1000> 1000-2000

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Acetónido de triamcinolona

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Medio

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100-200

> 200-400

> 400

50-100

> 100-200

> 200

100-200

> 200-400

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El dipropionato de beclometasona (CFC) *

> 2000

Niños de 6-11 años de baja

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corticosteroides inhalados

200

> 250-500

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Propionato de fluticasona (DPI)

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El furoato de fluticasona (DPI)

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El dipropionato de beclometasona (HFA)

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La budesonida (DPI)

250-500> 500-1000

> 400

> 1000

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La budesonida (Nebules)

80

> 80-160

> 160

Propionato de fluticasona (DPI)

100-200

> 200-400

> 400

Propionato de fluticasona (HFA)

100-200

> 200-500

> 500

La ciclesonida (HFA)

Furoato de mometasona

Acetónido de triamcinolona

110

≥220- 800-1200

≥440 > 1200

Las dosis son en mcg. CFC: clorofluorocarbono propelente; DPI: inhalador de polvo seco; HFA: propelente hidrofluoroalcano. * Incluido en la comparación con la literatura antigua. Para los nuevos preparados, la información del fabricante debe ser revisado cuidadosamente, ya que los productos que contienen la misma molécula pueden no ser clínicamente equivalentes.

20

ENFOQUE PROGRESIVO DE AJUSTE terapéuticos para necesidades individuales del paciente Una vez que se ha iniciado el tratamiento del asma, las decisiones corrientes se basan en un ciclo (Recuadro 6, p.15) para evaluar al paciente, ajustar su tratamiento (farmacológico y no farmacológico) si es necesario, y revisar su respuesta. los tratamientos controlador preferido en cada paso para adultos y adolescentes se resumen a continuación y en la casilla 7 (p.18). Para más detalles, incluyendo a los niños de 6-11 años, ver el informe completo de GINA 2019. Véase el recuadro 8 (p.20) para las dosis de CSI. En cada paso, otras opciones del controlador también se enumeran, que no son tan eficaces como el 'controlador preferido', pero que pueden ser considerados para los pacientes con factores de riesgo particulares o si el controlador preferido no está disponible. Para los pacientes cuyo asma no está bien controlado en un tratamiento, la adhesión, la técnica y las comorbilidades inhalador particular, debe ser revisado antes de considerar un medicamento diferente en la misma etapa, o antes de subir.

PASO 1

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controlador preferido: según sea necesario ICS-formoterol a dosis bajas ( sin marca)

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Paso 1 recomendaciones son para los pacientes con síntomas menos de dos veces al mes y sin factores de

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riesgo de exacerbación, un grupo que está poco estudiado.

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Según sea necesario bajo dosis ICS-formoterol en el paso 1 está soportado por evidencia indirecta de un gran

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estudio de como-necesaria una dosis baja de budesonida-formoterol en comparación con el tratamiento

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SABA-solamente en pacientes elegibles para el Paso 2 terapia (O'Byrne et al, NEJMed 2018; ver más abajo).

re c

ho

s

Al hacer esta recomendación, las consideraciones más importantes fueron: que los pacientes con pocos síntomas de asma de intervalo pueden tener exacerbaciones graves o mortales

•

que una reducción del 64% en las exacerbaciones graves fue encontrado en el estudio Paso 2 con una dosis baja de

s

de

•

Lo

(Dusser et al, 2007 Alergia)

budesonida-formoterol, según sea necesario, en comparación con SABA-solamente, con 1-2 exacerbaciones / año a pesar del tratamiento Paso 4-5 deben ser referidos (ver Guía de bolsillo sobre GINA difícil de tratar y asma grave).

32

GLOSARIO DE CLASES medicación para el asma Para más detalles, véase el informe completo de GINA 2019 y el apéndice ( www.ginasthma.org ) Y la información de producto de los fabricantes. * Salida criterios de elegibilidad de los pagadores locales.

Acción y uso

medicamentos

Efectos adversos

corticosteroides inhalados medicamentos de control (ICS) (PMDI o inhaladores de

ICS son los medicamentos anti-inflamatorios más eficaces

La mayoría de los pacientes que utilizan

para el asma. ICS reducir los síntomas, aumentar la función polvo seco), por ejemplo beclometasona,

ICS no experimentan efectos secundarios.

budesonida, ciclesonida,

Los efectos adversos locales incluyen la

pulmonar, mejorar la calidad de vida y reducir el riesgo de

propionato de fluticasona, furoato exacerbaciones y hospitalizaciones relacionadas con el asma candidiasis orofaríngea y disfonía; estos de fluticasona, mometasona,

y la muerte. ICS difieren en su potencia y biodisponibilidad,

triamcinolona

pero la mayor parte del beneficio se ve en dosis bajas (véase un espaciador con pMDI, y aclarado con

pueden ser reducidos mediante el uso de

el recuadro 8 (p.20) para altas dosis de diferente ICS baja,

agua y escupiendo después de la

media y).

inhalación. dosis elevadas a largo plazo aumentan el riesgo de efectos secundarios sistémicos tales como la osteoporosis,

ui r

cataratas y glaucoma .

st

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ICS y de acción prolongada beta 2 combinaciones de broncodilatadores agonistas (ICS-ABAP) Cuando una dosis baja de ICS solo falla en lograr un buen

seco), por ejemplo

control del asma, la adición de LABA a ICS mejora los

beclometasone- formoterol,

síntomas, la función pulmonar y reduce las exacerbaciones

formoterol budesonide-,

en más pacientes, más rápidamente, del doble de la dosis de actuales son que ABAP y CSI son seguros

fluticasona furoato-vilanterol,

ICS. Dos regímenes están disponibles: una dosis baja de

fluticasona propionato

combinación de beclometasona o budesonida con formoterol

formoterol, propionato de

dosis baja para el mantenimiento y el tratamiento calmante, y sin el ICS en el asma debido al mayor

fluticasona-salmeterol,

mantenimiento ICS-LABA con SABA como agente de alivio.

formoterol y mometasone-.

Mantenimiento y tratamiento calmante con dosis bajas de

El componente LABA puede estar asociada con taquicardia, dolor de cabeza o calambres. Las recomendaciones

para el asma cuando se utiliza en combinación. LABA no debe ser utilizado

riesgo de resultados adversos graves.

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(PMDI o inhaladores de polvo

ICS-formoterol reduce las exacerbaciones en comparación con la terapia de mantenimiento convencional con SABA como agente de alivio.

Los modificadores de leucotrienos (Tabletas) por ejemplo,

Orientar una parte de la vía inflamatoria en el asma. Se utiliza Pocos efectos secundarios en estudios

montelukast, pranlukast,

como una opción para el tratamiento de control, sobre todo

zafirlukast, zileuton

en los niños. Se usa solo: menos eficaces que dosis bajas de pruebas de función hepática elevadas

controlados con placebo, excepto

ICS; añadido a ICS: menos eficaz que ICS-LABA.

con zileuton y zafirlukast.

(PMDI o inhaladores de polvo

papel muy limitado en el tratamiento a largo plazo del asma.

Los efectos secundarios son poco

seco) por ejemplo cromoglicato

Débil efecto anti-inflamatorio, menos eficaz que el ICS de

frecuentes, pero incluyen tos después

de sodio y nedocromil sódico

dosis bajas. Requieren un mantenimiento inhalador

de la inhalación y la faringe molestias.

cromonas

meticuloso.

33

Acción y uso

medicamentos

Efectos adversos

ADD-ON CONTROLADOR DE MEDICAMENTOS anticolinérgico de acción prolongada (Tiotropio, niebla inhalador, ≥ 6

Un complemento de la opción en el Paso 4 o 5 por

Los efectos secundarios son poco

años *)

inhalador de niebla para los pacientes con un historial

frecuentes, pero incluyen boca seca.

de exacerbaciones a pesar ICS ± ABAP *

Anti-IgE (Omalizumab, Carolina del

Una opción adicional para los pacientes con asma

Las reacciones en el lugar de la

Sur, ≥ 6 años *)

alérgica grave no controlados en alta dosis de CSI-LABA

inyección son comunes, pero de

*. La autoadministración puede ser permitido *

menor importancia. La anafilaxia es rara.

(Anti-IL5 mepolizumab [SC,

Opciones adicionales para los pacientes con asma

Dolor de cabeza y reacciones en el sitio

≥12 años *] o reslizumab

severa eosinofílica no controlados en alta dosis de

de inyección son comunes, pero de

[IV, ≥ 18 años], o anti-IL5

CSI-LABA *

menor importancia.

(Dupilumab, Carolina del Sur,

Una opción adicional para los pacientes con severa o

Las reacciones en el sitio de inyección

≥ 12 años *)

eosinofílica tipo 2 asma no controlada en alta dosis de

son comunes, pero de menor

Anti-IL5 y anti-IL5R

benralizumab receptor [SC, ≥12 años]

o

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Anti-IL4R

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CSI-LABA, o que requieren mantenimiento OCS. También

importancia. eosinofilia en sangre se produce en 4-13% de los pacientes

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se ha aprobado para el tratamiento de la dermatitis atópica

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moderada a grave. La autoadministración puede ser

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permitido *

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Los corticosteroides sistémicos

de

(Tabletas, suspensión o

El uso a corto plazo: algunos efectos

ho

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El tratamiento a corto plazo (generalmente 5-7 días en

intramuscular (IM) o

adversos, por ejemplo, alteración del

agudas severas, con los principales efectos observados

sueño, reflujo, aumento del apetito,

después de 4-6 horas. terapia (OCS) corticosteroide oral se

hiperglucemia, cambios de humor. El uso

prednisolona,

prefiere IM o terapia IV y es eficaz en la prevención de la

a largo plazo: limitado por significativa

​metilprednisolona,

recaída. La puesta a punto es necesario si el tratamiento

sistémica efectos adversos por ejemplo,

​hidrocortisona

dado durante más de 2 semanas. El tratamiento a largo

cataratas, glaucoma, hipertensión,

plazo con OCS puede ser necesaria para algunos pacientes

diabetes, osteoporosis adrenal supresión.

con asma grave, pero los efectos secundarios hay que tener

Evalúe los riesgos de osteoporosis y tratar

en cuenta.

adecuadamente.

34

de s

ejemplo prednisona,

Lo

intravenosa (IV)), por

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adultos) es importante en el tratamiento de exacerbaciones

Acción y uso

medicamentos

Efectos adversos

MEDICAMENTOS MITIGADOR de acción corta beta inhalados 2- broncodilatadores agonistas (SABA) (PMDI, inhaladores de polvo seco

SABAs inhalados proporcionan un alivio rápido de los

El temblor y la taquicardia son

y, raramente, solución para

síntomas del asma y la broncoconstricción incluyendo en las

comúnmente reportados con el uso inicial

nebulización o inyección) por

exacerbaciones agudas, y para el tratamiento previo de la

de SABA. La tolerancia se desarrolla

ejemplo, salbutamol (albuterol),

broncoconstricción inducida por el ejercicio. BAC se debe

rápidamente con el uso regular. El uso

terbutalina.

utilizar sólo como sea necesario y con la menor dosis y la

excesivo o una mala respuesta indican un

frecuencia requerida.

mal control del asma.

( beclometasone-

dosis de budesonida-formoterol Bajo o formoterol BDP es el

En cuanto a ICS-LABA anteriormente

formoterol o

calmante para los pacientes prescritos según sea necesario

budesonida-formoterol)

terapia de control para el asma leve, donde se reduce

Las dosis bajas de ICS-formoterol

sustancialmente el riesgo de exacerbaciones graves en comparación con el tratamiento SABA-solamente. También se utiliza como el calmante para los pacientes con asma grave moderada mantenimiento prescrito y el tratamiento calmante, donde se reduce el riesgo de exacerbaciones en comparación con el uso de AS necesario SABA, con el

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control de síntomas similar.

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anticolinérgicos de acción corta

La sequedad de la boca o un sabor

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(PMDI o inhaladores de polvo seco) El uso a largo plazo: ipratropio es una medicación de alivio

menos eficaces que los BAC. El uso a corto plazo en el asma amargo.

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por ejemplo, bromuro de

aguda: ipratropio inhalado añadido a SABA reduce el riesgo

oxitropio

de ingreso en el hospital

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ipratropio, bromuro de

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EXPRESIONES DE GRATITUD Las actividades de la Iniciativa Global del Asma son compatibles con el trabajo de los miembros de la Junta GINA de Administración y Comisiones (enumerados a continuación), y por la venta de productos de la GINA. Los miembros de los comités de GINA es el único responsable de las normas y recomendaciones presentadas en esta y otras publicaciones de la GINA.

Comité Científico de GINA (2019) Helen Reddel *, Australia, Silla; Leonard Bacharier, EE.UU.; Eric Bateman, Sudáfrica .; Allan Becker, Canadá; Louis-Philippe Boulet *, Canadá; Chico Brusselle, Bélgica; Roland Buhl, Alemania; Louise Fleming, Reino Unido; Johan de Jongste, Países Bajos; J. Mark FitzGerald, Canadá; Hiromasa Inoue, Japón; Fanny Wai-san Ko, Hong Kong; Jerry Krishnan *, EE.UU.; Søren Pedersen, Dinamarca; Aziz Sheikh, Reino Unido.

Consejo de Administración GINA (2019)

Louis-Philippe Boulet *, Canadá, Silla; Eric Bateman, Sudáfrica; Chico Brusselle, Bélgica; Alvaro Cruz *, Brasil; J Marque FitzGerald, Canadá; Hiromasa Inoue, Japón; Jerry Krishnan *, EE.UU.; Marcos Levy *, Reino Unido; Jiangtao Lin, China; Søren Pedersen, Dinamarca; Helen Reddel *, Australia; Arzu Yorgancioglu *, Turquía.

GINA Difusión y Comité de Aplicación (2019) Marcos Levy, Reino Unido, Silla; otros miembros indicados por asteriscos (*) anteriores.

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Asamblea GINA o

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La Asamblea GINA incluye a miembros de 45 países. Sus nombres aparecen en el sitio web de GINA, www.ginasthma.org

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Director del Programa de GINA: Rebecca Decker, EE.UU.

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GINA PUBLICACIONES au

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• Estrategia global para el Manejo del Asma y la prevención ( actualizado 2019). Este informe proporciona un enfoque

de

integrado para el asma que se puede adaptar para una amplia gama de sistemas de salud. El informe tiene un formato

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fácil de usar con muchas tablas de resumen prácticos y diagramas de flujo para su uso en la práctica clínica. Se

de

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actualiza anualmente.

anualmente.

Lo

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• GINA Apéndice línea ( actualizado 2019). La información detallada para apoyar el informe principal GINA. Actualizado • Guía de bolsillo para el manejo del asma y la prevención para los adultos y niños mayores de 5 años ( actualizado 2019). Resumen para los proveedores de atención primaria de salud, que se utiliza en conjunción con el informe principal GINA.

• guía de bolsillo para el manejo del asma y la prevención en niños de 5 años y más jóvenes ( ser actualizado 2019). Un resumen de la información del cuidado del paciente sobre preescolares con asma o sibilancias, para ser utilizado en conjunción con el principal informe GINA 2019.

• El diagnóstico de la superposición de asma o EPOC ( actualizado 2018). Esta es una copia independiente del capítulo correspondiente en el informe principal GINA. Es co-publicada por GINA y oro (la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica,

www.goldcopd.org ). •

Una caja de herramientas de ayudas de práctica clínica y herramientas de implementación está disponible en el sitio web de la GINA.

GINA publicaciones y otros recursos están disponibles en www.ginasthma.org

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Visita el sitio web de GINA en

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