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UNIVERSDIDAD PRIVIVADA ANTONIO GUILLERMO URRELO FACULTAD DE INGENIERIA INGENIERIA AMBIENTIAL Y PREVENCION DE RIESGOS

CURSO 

GERENCIA DE RIESGOS I



INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE

TEMA

DOCENTE: 

ING. ALAN CRUZ CAMPOS

ALUMNOS  AMBROSIO MANTILLA, Marcia  AGUILAR DÍAZ, Homero.  BRIONES RODAS, Gustavo  CASTAÑEDA LUZA, Shirley  CIEZA CUEVA, Evitelio.  COTRINA HUAMÁN, Elmer  GUISSA MENDOZA, María Elena  LÓPEZ MENDOZA, Jerson Omar  MENDOZA SOLÍS, Miguel  MORENO CORTEZ, Mayra Alejandra  PÉREZ ALARCÓN, Nancy  SANGAY ALCALDE, Walter  RODRÍGUEZ VIGO, Edson  VALDIVIA CHÁVEZ, Edgar Jhon  ZEGARRA CÓRDOVA, Jesús

05, de Junio del 2015

PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES FASE I: ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN 1. Descripción del accidente Nos apersonamos al lugar del accidente, encontrando a una persona tendida en el suelo. Al hacer la evaluación de signos vitales se obtuvo como resultado que la persona había fallecido, unos metros delante del accidentado se encontraba un montacargas estacionado, probablemente el causante del accidente. Encontramos dos personas en estado de shock. 2. Declaración de los testigos del accidente Al llegar a la escena del accidente se encontró el señor LUIS ALBERTO DÍAZ ZELADA conductor del montacargas y también al señor Edson Rodríguez Vigo (supervisor del área). 3. Tiempo en que la tarea debió haberse terminado Esta tarea debió haberse terminado 4 de la tarde porque esa hora se transportarían las cargas. 4. Área donde se desarrolló la tarea El lugar donde se desarrolló la tarea fue el correcto (área de operaciones) 5. Procedimiento de la tarea a realizar. Observado el video determinamos que: - No se cumplió con los procedimientos establecidos o no hubo procedimientos para tales actividades: Se debió seguir los siguientes pasos. - Mantenga las horquillas entre 6 y 10 pulgadas sobre el suelo para evitar posibles peligros en el suelo. - Transporte la carga baja e inclinada hacia atrás. - Recuerde que los montacargas son pesados en la parte de arriba cuando la carga es alta y que un golpe lo podría voltear. - No transporte nada en la protección superior. - Viaje en reversa si la carga bloquea su visión. - Siempre mire en la dirección en que viaja. - Mantenga los brazos y piernas dentro del montacargas. - Nunca trate de alcanzar por el mástil para acomodar la carga. - No suba ni baje la carga mientras está en movimiento. - Utilice un ayudante si usted no puede ver bien. - Tenga precaución en las superficies mojadas. - Viaje a una velocidad apropiada.

6. Al arribo a la escena del accidente: Al arribar a la escena del accidente o incidente, tomamos acciones inmediatas: -

Tomar el control:

Controlar los accidentes potenciales secundarios que puedan producirse. Asegurar que el área esté libre de peligros. Acordonar o colocar barricadas en el área manteniendo a los curiosos fuera. Suspender las labores en el área donde ocurrió el accidente. Tomar fotos y gravar videos para las evidencias Identificar y conservar la evidencia Tomar declaraciones de los testigos los más pronto posible con la intención que los relatos de los hechos sean los fidedignos y cercanos a la realidad posible. FASE II: RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN a) Fuentes de Información: Se recopilo información a través de las 4 P: 1. Personas: Supervisor de área: Le preguntamos inmediatamente cómo ocurrió el evento, entonces él nos relató lo siguiente: El chofer del camión fue atropellado por el montacargas ya que dicho conductor no se percató que el montacargas está viniendo por detrás. Conductor de montacargas. En el momento que estaba transportando la carga, no me pude percatar que el chofer del camión había bajado y estaba cruzando la vía por donde yo estaba conduciendo el montacargas. 2. Partes: -

Falta de señalización Sobre carga

3. Posición: Grafico N° 1

DESCRIPCIÓN: El trabajador bajo del camión en el área donde realizando el transporte de cargas.

se

estaba

GRAFICO N° 2

DESCRIPCIÓN: El conductor del camión comenzo a caminar en forma distraida, y no se dio cuenta de que el montacarga venia detrás de él provocandole la muerte.

FASE III: IDENTIFICAR CAUSAS MODELOS DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS

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1. FALTA DE CONTROL PROGRAMAS INADECUADOS   

Falta de señalización Falta de procedimientos para el manejo de maquinarias Normas o procedimientos del sistema no adecuadas

2. CAUSAS BÁSICAS FACTORES PERSONALES     

Distracción de chofer del camión Probablemente el chofer del camión se encontraba con estragos de estrés. Fatiga debido a las demandas o duración de las tareas. Trabajo repetitivo y aburrimiento por parte del conductor del camión. Falta de supervisión al momento de realizar la tarea.

FACTORES DE TRABAJO      

Falta de un vigía Falta de señalización en el área de trabajo Políticas prácticas y procedimientos mal ejecutados. Falta de entrenamiento enfocado en problemas, monitoreo (observación en el trabajo). Desarrollo inadecuado de estándares. Monitoreo inadecuado del uso de estándares de procedimientos, estándares y reglas.

3. CAUSAS INMEDIATAS ACTOS SUB-ESTÁNDARES Actos sub-estándares del conductor del montacargas   

No opero el montacargas con ayuda de otra persona que lo guie. El conductor no conducía en reserva a pesar que el procedimiento lo establece en caso de que la carga no le permita tener visibilidad en frente. No utilizo la bocina cuando estaba trabajando con carga.

Actos sub-estándares del conductor del camión  

El conductor se baja del camión cuando se está realizando la tarea El conductor del camión estaba distraído.

CONDICIONES SUBESTÁNDAR  

Sistema de advertencia inadecuado. Exposición a ruido

4. INCIDENTE O ACCIDENTE CONTACTO 

Golpeado por el montacargas dando como resultado el fallecimiento instantáneo del trabajador.

5. PÉRDIDA PERSONA 

Fallecimiento del conductor del camión: Carlos Alberto Rivera Gonzales

PROCESO 

Paralización temporal de la tarea por el accidente ocurrido.

D. FASE IV: MEDIDAS PREVENTIVAS/CORRECTIVAS MEDIDAS PREVENTIVAS   

Medidas preventivas organizativas: Estas son para reducir la exposición al riesgo estableciendo grupos o turnos de trabajo. Formación e información a los trabajadores. observaciones planificadas de tarea.

Medidas preventivas de control 



Control periódico de las actividades de trabajo: inspecciones periódicas a los puestos de trabajo para comprobar que las condiciones de trabajo no han cambiado, incorporación de equipos de trabajo, cambio de posición de los mismos, operaciones de reparación o mantenimiento especiales. Control de la organización y métodos de trabajo. Para que cumplan los panes de prevención diseñados al efecto.

CROQUIS

Vista en planta en el área donde donde ocurrió el accidente

Vista perspectiva en el área donde ocurrió el accidente

Vista frontal en el área donde ocurrió el accidente

FORMATO PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO Orden de Inspección Nº: 012-12

Fecha: 29/02/2012

1.- DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 1.1.- Nombres y Apellidos: Carlos Alberto Rivera Gonzales DNI: Nº 42508510 1.2.- Fecha de nacimiento: 05 mayo 1942 Edad: 70 Género: M X F 1.3.- Domicilio: Calle Bellavista 532 Telf.: 943178102 Distrito: Puerto de Lirquen Provincia: Bio bio 1.4.- Ocupación / puesto de trabajo: Conductor 1.5.- Categoría del trabajador: Código 2; Descripción: Empleado 1.6.- Antigüedad en el puesto de trabajo: 20 Años 1.7.- Fecha de ingreso a la empresa: 17 /02 /1992; Régimen laboral: 5 días a la semana 1.8.- Tipo de contrato de trabajo: Indefinido 1.9.- Jornada laboral: 48 horas a la semana; Turno: Mañana / Tarde 1.10.- Se encuentra en Planilla: No Si (X); Forma de remuneración: Deposito en Cuenta 1.11.- Última remuneración recibida: Enero del 2012 1.12.- SCTR: No requiere ( ) No tiene ( ) Si tiene (X): Pensiones (Salud)

2.- DATOS DEL EMPLEADOR 2.1.- Nombres y Apellidos o Razón Social: MTC Transportes S.A.C 2.2.- Domicilio legal: AV. 14 de Febrero 1518 Telf.: 141011 Distrito: Puerto de Lirquen Provincia: Bio Bio 2.3.- Actividad económica: Transporte (almacenamiento y comunicaciones) Código CIIU (Tabla 2): I 2.4.- RUC: Nº 10716534235 ; Registro MYPE: Nº 14855 2.5.- Representante legal: Cieza Cueva Evítelo 2.6.- Nº trabajadores 65 Supervisor SST No-- Si (X) Comité SST No_Si (X)

3.- DATOS DEL ACCIDENTE 3.1.- Lugar de ocurrencia: En la dirección que figura en 2.2: Si (X) No (x) Especificar: Área de carga y descarga 3.2.- Fecha del accidente: Día de la semana: 29/02/2012 Hora: 15 horas 25 min. 3.3.- Horas continuas trabajadas al momento de ocurrir el accidente: 3 horas 3.4.- Forma del accidente (Tabla 3): Código (28) Descripción: Atropellamiento por máquina 3.5.- Agente causante (Tabla 4): Código: (19) Descripción: Vehículos o medios de trasporte en general 3.6.- Parte del cuerpo afectada (Tabla 5) Código: (00) Descripción: Otros (Mortal) 3.7.- Naturaleza de la lesión (Tabla 6) Código: (00) Descripción: Otros (Mortal) NOTA: Las “Tablas” referidas en esta hoja se encuentran publicadas en el DS. Nº 0082010-TR: Modificatoria del Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo.

4.- DATOS DE LA INVESTIGACIÓN 4.1.- Fecha(s) en la(s) que se efectuó la investigación in situ: 29/02/2012 4.2.- Testigos presenciales: No: ( ) Si: (X) - Nombres y ocupación si hubo testigos: - Edson Rodríguez Vigo (Supervisor) - Luis Alberto Díaz Zelada. (Conductor de Montacargas) 4.3.- Testimonios firmados anexados al expediente: No: ( ) Si (X)

4.4.- Entrevistas efectuadas: A testigos: No : ( ) Si: (X) 4.5.- Personas de la empresa entrevistadas y cargos:  

Edson Rodríguez Vigo (Supervisor) Luis Alberto Díaz Zelada. (Conductor de Montacargas)

4.6.- Se han solicitado mediciones o pruebas: No: ( ) Si: (X) Especificar: 

Se ha verificado con el video de la cámara de seguridad.

4.7.- Descripción de la ocurrencia y circunstancias que produjeron el accidente: Los operados de montacargas estaban realizando su trabajo con normalidad; mientras que el conductor del camión debió de haber esperado a que los operarios de montacargas terminen su trabajo, pero este imprudentemente bajo del camión, y cruzo la vía de forma descuidada; mientras que el operario de montacargas trasportaba materiales que obstruían la visión, y no se percató que el conductor del camión estaba transitando por la vía. Ocasionado la muerte del conductos del camión. 4.8.- Actividad / tarea / labor específica que realizaba el accidentado al momento del accidente: El conductor estaba esperando que coloquen todas las cargas en el camión El conductor que había bajado del camión, cruzó la vía de forma distraída, y no se percató del montacargas. 4.8.1 Dicha actividad / tarea / labor era su trabajo habitual: Si (X) No ( ) 4.8.2 Se había efectuado un análisis de riesgos documentado relacionado específicamente con la referida actividad / tarea / labor: No: () Si: (X) 4.8.3 Se había analizado el riesgo relacionado con el accidente: No (x)

Si (X)

Descripción: Riesgo de atropello. 4.8.4 Se habían determinado medidas de prevención y protección para el referido riesgo: No (x) Si (X)

controlar

Especificar las medidas: - Se establecieron procedimientos estándar de trabajo, para la carga y descarga de material; y para la operación de montacargas. 4.8.5 Se habían implementado las referidas medidas de control Si ( ) No(X) 4.8.6 Si no fueron implementadas, especificar el motivo: -

No había un vigía de los montacargas.

5.-ANALISIS DE LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE

Basado en la TASC (Técnica del Análisis Sistemático de Causas) aplicable a los Accidentes de Trabajo CAUSAS INMEDIATAS / DIRECTAS (marcar con una “x” a la izquierda de los actos o condiciones que contribuyeron al accidente) ACTOS CONDICIONES Manejo de equipo sin autorización o con autorización vencida X Falla de señales de maniobra u otra advertencias o señales Falla en el control de energía peligrosa (bloquear / contener) Manejo inadecuado o velocidad inadecuada Anular o puentear dispositivos de X seguridad Uso inadecuado de equipo, herramienta, maquinaria, vehículo No utilización o uso inapropiado del EPP

Protecciones y barreras inexistentes, insuficientes o inadecuadas EPP faltante, inadecuado, deteriorado o alterado Herramienta, equipo, maquinaria, instalación defectuosa Congestión en el lugar de trabajo o acción restringida / limitada Sistema de advertencia / señalización inexistente o inadecuado Riesgo de explosión o incendio por atmósfera, sustancias u objetos Desorden, aseo inexistente o deficiente

X Carga excesiva o mal estibada / fijada al gancho del equipo de izaje Almacenamiento inadecuado

Exposición a ruido, vibraciones

Manipulación o levantamiento manual de carga inadecuado Posicionamiento inadecuado para ejecutar la tarea u operación Manutención del equipo en operación Bromas, acto temerario, osadía, negligencia, exceso de confianza X Distracción, falta de concentración / coordinación Uso inapropiado de equipo, herramienta, máquina, vehículo No seguir procedimientos o instructivos de trabajo Otros actos:

Exposición a radiación no ionizante / ionizante Exposición a temperaturas extremas (frio / calor) Exposición a sustancias químicas peligrosas Iluminación inexistente / inadecuada Ventilación / inexistente / inadecuada Exposición a atmósfera peligrosa (con falta de oxígeno / tóxica) Abertura, borde de losas /plataforma sin protección contra caída Hecho vandálico / delincuencial Otras condiciones:

CAUSAS BÁSICAS / RAÍZ (marcar “x” a la izquierda de los factores involucrados en el accidente, indicando a la derecha de cada factor, el número del sub – factor correspondiente, de acuerdo a lo que figura en el acápite 4.2 del “Protocolo para la Investigación de Accidentes de Trabajo”)

FACTORES PERSONALES Capacidad física / fisiológica inadecuada X Capacidad menta l/ psicológica inadecuada Aspecto fisiológico inadecuado

FACTORES DE TRABAJO X

Falta de liderazgo y/o supervisión Ingeniería inadecuada Adquisiciones inadecuadas

Aspecto psicológico inadecuado

Mantenimiento inadecuado

Falta de conocimiento Falta de habilidad

Herramientas, equipos, inadecuados Uso y desgaste excesivo

Motivación inadecuada

Otros factores de trabajo:

vehículos

Otros factores personales: FALTA DE CONTROL (marcar con “x” , indicando a la derecha, el tipo de falta de control de acuerdo a lo que figura en el referido acápite 4.2) No se cuenta con estándares de trabajo Los estándares de trabajo presentan inadecuaciones No se cuenta con Sistema de Gestión de El sistema de Gestión de SST presenta SST inadecuaciones

6.- NORMAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO INFRINGIDAS  Ley 29783  Reglamento de la Ley 29783 (Decreto Supremo N° 005-2012-TR)  Ley Procesal de Trabajo N° 29497

7.- CONCLUSIONES -

-

-

Se concluye que el trabajador no siguió los procedimientos correspondientes dados por la empresa, además no se aseguró que en el lugar solo este el personal autorizado, hubo falta de señalización y no hubo un vigía. En primer lugar, los accesos al montacargas tienen que estar más controlados. También se tiene que respetar los procedimientos dados por la empresa, No se debe transitar libremente por debajo de la plataforma de carga. Para realizar cada tarea es necesario contar con medidas preventivas necesarias, que nos permitan evitar accidentes o incidentes durante el desarrollo de estas. Se debe de realizar una retroalimentación en toda la organización, para que los trabajadores tomen conciencia de las consecuencias de no seguir los procedimientos establecidos

8.- MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN SEÑALADAS POR EL COMO ACCIONES CORRECTIVAS OBLIGACIONES DE LOS TRABAJADORES

EMPLEADOR

De acuerdo a las causas básicas identificadas se desarrolla y se implementa las medidas correctivas en el Trabajo el cual define un conjunto de obligaciones a los trabajadores, las principales son:

1. Colaborar y asistir a los programas de capacitación en salud ocupacional que disponga la empresa. 2. Utilizar y cuidar el equipo de protección personal que le debe suministrar la organización. 3. Cuidar los avisos, señales y advertencias sobre salud ocupacional. Responsabilidad. La conducción de montacargas El conductor del montacargas es responsable de un buen uso de su equipo tanto en lo que se refiere a:  Seguridad en general en el centro de trabajo: El conductor es responsable de las distintas situaciones que puede generar o provocar por su actuación incorrecta.  Vehículo y carga. El costo económico del montacargas y de las cargas manipuladas condiciona a que el conductor debe ser persona preparada y por ello responsable del equipo que maneja.  Conviene que las organizaciones establezcan los procesos para la acreditación de licencias, para la operación de este tipo de vehículos, en donde se garantice la experiencia y las habilidades necesarias para los operadores de acuerdo con las regulaciones nacionales o las normativas específicas de las empresas. NORMAS DE MANEJO, MANIPULACIÓN DE CARGAS: La manipulación de cargas debería efectuarse guardando siempre la relación dada por el fabricante entre la carga máxima y la altura a la que se ha de transportar y descargar bajo los siguientes criterios, en las diferentes fases del transporte:  Recoger la carga y elevarla a unos 15cm, sobre el suelo.  Circular llevando el mástil inclinado el máximo hacia atrás.  Situar la carretilla frente al lugar y en posición prevista para depositar la carga.  Elevar la carga hasta la altura necesaria manteniendo la carretilla frenada. Para alturas superiores a 4 metros programar las alturas de descarga y carga con un sistema automatizado que compense la limitación visual que se produce a distancias altas.

Existen elementos relacionados con la operación de montacargas que pueden ser generadores de riesgos.  El área donde circula: debe tener una señalización, en el area solo debe estar el vigía y no debe haber otros personal circulando en el lugar.  El operador: Debe estar capacitado  El montacargas: Debe tener sus revisiones técnicas

Inspector de Trabajo MTPE

Inspector Auxiliar de Trabajo MTPE

MÉTODO TABLA SCAT ACCIDENTE MORTAL CON MONTACARGA 1. EVALUACIÓN POTENCIAL DE PERDIDA SI NO ES CONTROLADO 1.1.

POTENCIAL DE SEVERIDAD DE PÉRDIDA: Mayor. 1.2. PROBABILIDAD DE OCURRENCIA: Alta. 1.3. FRECUENCIA DE EXPOSICIÓN: Grande. 2. TIPO DE CONTACTO O CUASI CONTACTO CON ENERGÍA O SUSTANCIA. 2 Golpeado por (Impactado por objeto en movimiento) (Ver 1,2,4,5,6,9,10,12,13,14,15,16,20,26). 5

CI

Atrapado (Puntos de Pellizco y Mordida) (Ver CI 5, 6, 11, 13,14, 15,16,18).

7 Atrapado entre o debajo 1,2,5,6,9,11,12,13,14,15,16,22,28).

(Chancado,

Amputado)

(Ver

3. (CI) CAUSAS INMEDIATAS O DIRECTAS (CI). 3.1. Actos subestandar/inseguros. 2 Omisión de advertir (Ver CB 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15). 3 Operar a velocidad indebida (Ver B2, 3,4,5,6,7,8,9,11,12,13,15). 8 Carga Incorrecta (Ver CB 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13,15). 9 Colocación incorrecta (Ver CB 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13,15). 10 Levantar incorrectamente (Ver CB 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,12, 13,15). 11 Posición indebida (Ver CB 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,12, 13,15). 3.2.

Condiciones subestandar / inseguras.

20 Sistema de Advertencia Inadecuado (Ver CB 8,9, 10,11, 12,13). 4. (CB) CAUSAS BÁSICAS / SUBYACENTES (CB). 4.1. Factores personales. 1. Capacidad Física / Fisiológica Inadecuada (Ver NAC 6, 9, 12, 15, 18). - 1.6 Defecto de visión. - 1.7 Defecto de audición.

CI

2. Tensión Física o Fisiológica (Ver NAC 4, 6,9,11,12,13,15,18,20). 3.2 Fatiga debida a carga o duración del trabajo. 3.3 Fatiga debida a falta de descanso. 4.2. Factores laborales. 8. Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados. 8.6. Planificación o programación inadecuada del trabajo. 9.5. Evaluación inadecuada de la preparación operativa 5. (NAC) NECESIDADES DE ACCIÓN DE CONTROL (NAC) = FALTA DE CONTROL.

5.1 Procedimiento de investigación de Accidente/Incidente 5.2 Alcance e Investigaciones establecidos 5.3 Seguimiento y Medidas de Corrección 5.4 Utilización de Anuncio de Accidente Mayor 5.5 Uso de Información de Alto Potencial de Incidente 5.6 Participación de la Gerencia de Operaciones 5.7 Informe e Investigación de Incidentes 5.8 Mantenimiento de Informes de Accidente/Incidente 5.9 Monitoreo Periódico del Programa