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GASTRECTOMIA TOTAL

Gastrectomía total INDICACIONES: • Es el tratamiento quirúrgico indicado para los tumores del cuerpo y fondo gástrico y el síndrome de ZollingerEllison. CONCEPTO: • La resección incluye la extirpación total del estomago y los ganglios linfáticos adyacentes. De acuerdo con la extensión del tumor, en algunas ocasiones se asocia una esplenectomía y/o pancreatectomía distal

Gastrectomía total TÉCNICA QUIRÚRGICA: A. INCISIÓN Y EXPLORACIÓN: vía de abordaje incisión mediana supraumbilical.

• Una vez abierta la cavidad se delimita el campo operatorio con un separador tipo Rochard que eleva los arcos costales. • Luego se efectúa un exhaustivo examen concéntrico del abdomen, se inspecciona el Hígado, el duodenopáncreas, el colon y el mesocolon. • Dirigida la atención al tumor se observa la situación y fijación. Si esta ubicado en la pared posterior gástrica se debe seccionar el epiplón gastrocólico en las proximidades del colon transverso, siguiendo un plano avascular y luego de rotar el estomago se puede explorar por palpación.

• Otro punto importante es observar si la neoplasia se propaga mas allá del cardias. Para ello es necesario dividir el ligamento coronario izquierdo del Hígado, declinar el lóbulo respectivo e incidir el peritoneo que cubre el esófago abdominal y la membrana frenoesofágica. • Ahora si, se diseca el esófago y, tras repararlo con una lazada de silicona, se examina si hay invasión tumoral en los ganglios periesofágicos.

• Si la resección es posible la técnica recorre los pasos descritos en la gastrectomía subtotal, que consisten en la liberación de la curvatura mayor, incluyendo la ligadura y sección de las arterias gastroduodenal y gastroepiploicas, y la separación del fondo gástrico hasta llegar al esfoga, mediante la ligadura y división del epiplón gastroesplénico junto con los vasos cortos. • A nivel de la unión gastroesofágica se ligan los nervios vagos, pues la gastrectomía total incluye una Vagotomía troncular. De acuerdo a la diseminación linfática se extirpa o no el vaso.

• Se prosigue con la realización de la maniobra de VautrinKocher, apertura del ligamento gastrohepático, la división de los vasos pilóricos y transección y cierre del duodeno. • A continuación se exploran los vasos gástricos izquierdos la vena se liga cerca del páncreas y la arteria coronaria estomaquica en su origen el tronco celiaco, con el doble de ligadura y una distal de lino. Se extirpan las masas ganglionares próximas junto al estomago. • Al finalizar la liberación, se coloca un clamp de satinsky en el esófago distal y se secciona con tijera retirando la pieza. Realizada la antisepsia se colocan dos puntos de reparto de lino.

B. RECONSTRUCCION DEL TRANSITO: • Se efectúa a través de una anastomosis esofagoyeyunal con una asa desfuncionalizada en Y de Roux. El mesenterio se libera entre ligaduras asegurando su irrigación vascular. El asa yeyunal ocluida con clamps elásticos Doyen y rodeadas con compresas para evitar la contaminación del campo se transeca con tijera. De inmediato se efectúa antisepsia. • La anastomosis esofagoyeyunal se puede confeccionar en forma convencional o con sutura mecánica.

C. ANASTOMOSIS CONVENCIONAL: habitualmente se emplea la técnica terminoterminal y con menor frecuencia la técnica terminolateral. • Se deja cubierto el extremo proximal del yeyuno con una compresa, se repara el extremo distal y se asciende por vía precólica, o transemesocolonica hacia el esófago. Alineados los ostomas, la anastomosis se incide por la cara posterior con puntos separados con material absorbible3-0 o de lino 100. La sutura incluye la capa seromuscular del estomago y todas las túnicas del esófago.

• La derivación en Y de Roux se completa con una yeyunoyeyunostomía terminolateral entre el extremo proximal abierto y el yeyuno. El conveniente que la anastomosis al pie quede a unos 50cm distales de la reconstrucción esofagoyeyunal para evitar el reflujo biliar.

D. ANASTOMOSIS CON SUTURA MECANICA: la esofagoyeyunostomía en Y de Roux terminoterminal o terminolateral se confecciona con una engrapadora . Después de movilizar y seccionar el yeyuno de manera habitual se coloca la pinza jareteadora en los extremos y se confeccionan 2 jaretas de polipropileno 2-0. El ostoma distal se mantiene cubierto con una compresa.

• En el esófago se realiza una jareta manual selenoide con polipropileno 0, se coloca el yunque que ha sido separado de la engrapadora y se ciñe la jareta luego, a través de una pequeña incisión en el yeyuno distante a unos 20cm del sitio de la anastomosis en Y de Roux se introduce con un protector y una ves esteriorizado por el extremo proximal del yeyuno, se ajusta la jareta sobre el eje. Se tracciona el esófago con pinzas allis y se ajusta el yunque con la engrapadora. • Tras cerrar el instrumento de retira el seguro y se disparan las grapas a continuación, con movimientos circulares lentos se deciende y se retiran los anillos obtenido se envían junto con la pieza a patología.

• Para confeccionar la anastomosis al pie de la Y de Roux, se introduce por el yunque por la misma incisión y se avanza hasta unos 20cm a través de una mínima sección parietal se exterioriza el eje y, alrededor de el se efectúa una jareta manual y se ciñe con la ayuda de las pinzas allis se sujeta la jareta distal sobre el yunque. Se cierra el dispositivo y se realiza el disparo de grapas.

• La anastomosis esofagoyeyunal se controla mediante una prueba hidráulica. En este caso se coloca abundante solución fisiológica en la cavidad, se sumerge la anastomosis y luego de ocluido el asa yeyunal con una clamp satinsky, se solicita al anestesista que insufle el esófago con 200cm3 de aire. • Si hay burbujas indica que existe alguna filtracion, debiendo aplicarse puntos separados

E. CIERRE: al finalizar el procedimiento el instrumentador desplaza su mesa y tras cambiarse la bata y guantes, prepara la mesa accesoria para iniciar el tiempo limpio. • Se realiza una yeyunostomía para la alimentación con una sonda K-9 o K-108. • Previo lavado de la cavidad con solución fisiológica tibia y con control de la hemostasia, se inicia la síntesis de la laparotomía de manera habitual, en general sin dejar drenaje.