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• Ana Carreño

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FORMULARIO UNICO DE RECLAMACION DE LOS PRESTADORES DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO PERSONAS JURIDICAS - FURIPS FECHA RADICACION

RG

No RADICACION Nro FACTURA / CUENTA COBRO RE-77710-F

NO RADICADO ANTERIOR

Parte A I. DATOS DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS

RAZON SOCIAL RED SALUD CASANARE ESE CODIGO HABILITACION 852790042217 NIT 844004197 - 2 II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTROFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO 1er APELLIDO NOVA 2do APELLIDO VILLALBA 1er NOMBRE JHON 2do NOMBRE FREDY TIPO DOCUMENTO CC DOCUMENTO 1006554874 FECHA NACIMIENTO 03/06/1993 SEXO M DIRECCION RESIDENCIACENTRO DEPARTAMENTO CASANARE COD 85 TELEFONO3214551874 MUNICIPIO RECETOR COD 279 CONDICION DEL ACCIDENTADOCONDUCTOR III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIO EL EVENTO CATASTROFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO NATURALEZA DEL EVENTO ACCIDENTE DE TRANSITO X FRENTE A LA INSTITUCION FERNANDO RODRIGUEZ DIRECCION DE OCURRENCIA

FECHA EVENTO/ACCIDENTE 31/03/2019 HORA 16:50:00 DEPARTAMENTO CASANARE COD 85 MUNICIPIO RECETOR COD 279 ZONA RURAL DESCRIPCION ACCIDENTEPACIENTE EN CALIDAD DE CONDUCTOR SUFRE ACCIDENTE DE TRANSITO AL DESLIZARSE LA MOTO POR CARRETERA DE ALTA PENDIENTE Y CURVA BASTANTE CERRADA.

IV. DATOS DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO ESTADO DEL ASEGURAMIENTOASEGURADO MARCA YAMAHA TIPO SERVICIO PARTICULAR CODIGO ASEGURADORA AT1324 No POLIZA 2608004122480000 INTERVENCION AUTORIDAD

Si

PLACA

RBP94C

VIGENCIA DESDE 21/10/2018 HASTA

No

COBRO EXCENTE POLIZA

Si

20/10/2019 No

V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHICULO 1er APELLIDO CARREÑO 1er NOMBRE DORA TIPO DOCUMENTO CC DIRECCION RESIDENCIACENTRO DEPARTAMENTO CASANARE MUNICIPIO RECETOR

2do APELLIDO CARREÑO 2do NOMBRE PAOLA DOCUMENTO 1116642154 COD 85 COD 279

TELEFONO3214348216

VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRANSITO 1er APELLIDO

NOVA

2do APELLIDO VILLALBA

1er NOMBRE JHON TIPO DOCUMENTO CC DIRECCION RESIDENCIACENTRO

2do NOMBRE DOCUMENTO

DEPARTAMENTO CASANARE

COD COD

MUNICIPIO

RECETOR

85 279

FREDY 1006554874 TELEFONO3214551874 TOTAL FOLIOS

Parte B

FORMULARIO UNICO DE RECLAMACION DE LOS PRESTADORES DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO PERSONAS JURIDICAS - FURIPS FECHA RADICACION

RG

No RADICACION Nro FACTURA / CUENTA COBRO

NO RADICADO ANTERIOR

TIPO REFERENCIA X REMISION FECHA REMISION 31/03/2019

RE-77710-F

VII. DATOS DE REMISION ORDEN DE SERVICIO HORA18:45:00

PRESTADOR QUE REMITERED SALUD CASANARE ESE CODIGO INSCRIPCION 852790042217

EDIER SIERRA MARTINEZ

PROFESIONAL QUE REMITE FECHA ACEPTACION 31/03/2019 18:10:00 PRESTADOR QUE RECIBE HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUIA ESE CODIGO INSCRIPCION

CARGO

MEDICO GENERAL

CARGO

MEDICO

850010000103

PROFESIONAL QUE RECIBE ANDREA NARANJO

VIII. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA DATOS DEL VEHICULO

PLACA

TRANSPORTE LA VICTIMA DESDE TIPO TRANSPORTE

HASTA Lugar donde se recoge la Victima

IX. CERTIFICACION DE LA ATENCION MEDICA DE LA VICTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO FECHA INGRESO

31/03/2019 17:00:00

FECHA EGRESO

31/03/2019 18:45:00

CODIGO DX PRINCIPAL INGRESO S069

CODIGO DX PRINCIPAL EGRESO S069

OTRO DX DE INGRESO

OTRO DX DE EGRESO

OTRO DX DE INGRESO

OTRO DX DE EGRESO

1er APELLIDO SIERRA 1er NOMBRE EDIER TIPO DOCUMENTO CC. REGISTRO

2do APELLIDOMARTINEZ 2do NOMBRE DOCUMENTO1140869047

X. AMPAROS QUE RECLAMA VALOR FACTURADO GASTOS MEDICO QUIRURGICOS 736,600 GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA 0

VALOR RECLAMADO FOSYGA 0 0

XI. DECLARACION DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD Como representante legal o Gerente de la Institución Prestadora de Servicios, declaró bajo gravedad de juramento que toda la información contenidad en este formulario es cierta y podrá ser verificada por la Dirección Genral de Financiamiento del Ministerio de la Protección Social, por el Administrador del Fondo de Solidariadad y Garantía Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud o la Contraloría General de la República con la IPS y las aseguradoras, de no ser así, acepto todas las consecuencias legales que produzca esta situación

NOMBRE: LEIDER YESID DAZA TAVERA

FIRMA REPRESENTANTE LEGAL, GERENTE O SU DELEGADO