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• Camila Trujillo

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Código: FR-JR-4557 Versión: 02 Fecha de aprobación: 10/05/2018

Formulario de conocimiento del Empleado En cumplimiento con la circular externa 000009 de 2016 de la SUPERSALUD

Fecha de diligenciamiento 16

4

2019

día

mes

año

Diligencie el formulario en computador o letra imprenta, legible y clara, sin tachones o enmendaduras y en tinta negra.

1. INFORMACIÓN GENERAL Primer Apellido

Segundo Apellido

Primer Nombre

Segundo Nombre

BETANCUR

CORDOBA

CARLOS

MARIO

Fecha de nacimiento

Estado civil

Teléfono

Celular

SOLTERO

5808798

3104554298

Lugar de expedición

Lugar de nacimiento

MEDELLIN

MEDELLIN

26

2

1966

día

mes

año

Tipo de documento CC X

CE

Correo electronico

Dirección

[email protected]

CL 53 Nº 30-80

Ciudad

Departamento

MEDELLIN

N° Identificación

PAS

71672236

Profesión

ANTIOQUIA

OFICIOS VARIOS Responda SI o NO a las siguientes preguntas

¿Por su cargo o actividad maneja recursos publicos?

NO

¿Es usted sujeto de obligaciones tributarias en otro pais o grupo de paises?

NO

¿Por su cargo o actividad ejerce algun poder publico?

¿Por su actividad u oficio, goza usted de reconocimiento publico general?

NO

NO

Si la respuesta es afirmativa indique en cual País

2. IDENTIFICACION DEL GRUPO FAMILIAR (Padres, Conyuge o Compañero permanente e Hijos) O PERSONAS A CARGO Tipo de documento

Nombres y Apellidos

N° Documento

Responda sí o no a las siguientes preguntas

Parentezco

¿Administra recursos públicos?

¿Tiene reconocimiento público?

¿Tiene grado de poder público?

¿Tiene vínculo con una persona considerada PEP?*

3. INFORMACIÓN FINANCIERA Ingresos mensuales $

Menos de 1.5 millones

Egresos mensuales $

Menos de 1.5 millones

Otros ingresos $

ORIGINADOS EN ACTIVIDADES DIFERENTE A LA PRINCIPAL

Menos de 1.5 millones

X

X

1.5 a 2.9 millones

3 a 5 millones

5.1 a 10 millones

10.1 a 20 millones

mas de 20 millones

1.5 a 2.9 millones

3 a 5 millones

5.1 a 10 millones

10.1 a 20 millones

mas de 20 millones

1.5 a 2.9 millones

3 a 5 millones

5.1 a 10 millones

10.1 a 20 millones

mas de 20 millones

Detalle por qué concepto son los otros ingresos no operacionales Valor activos o posesiones $

Valor Pasivos o Deudas $ 4. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

Declaro expresamente que: 1. Tanto mi actividad, profesión u oficio es licita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano. 2. La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente. 3. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinaran a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas. 4. Los recursos que poseo provienen de la actividad(es) anteriormente descritas 5. Autorizó a la IPS UNIVERSITARIA para solicitar, consultar, procesar, suministrar, reportar o divulgar a cualquier entidad con la que mantenga una relación comercial vigente o que se encuentre debidamente autorizada para manejar o administrar bases de datos, incluidas las entidades gubernamentales, la información contenida en este Formulario. 5. AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES Declaro de manera libre, expresa, inequívoca e informada, que AUTORIZO a la IPS UNIVERSITARIA para que, en los términos del literal a) del artículo 6 de la Ley 1581 de 2012, realice la recolección, almacenamiento, uso, circulación, supresión, y en general, tratamiento de mis datos personales, incluyendo datos sensibles, de conformidad con la Ley y que se obtengan en la ejecución de la relación contractual. Así mismo conozco que estoy facultado para conocer, actualizar y rectificar los datos personales recolectados por la IPS Universitaria de conformidad con lo establecido en la Política de Tratamiento y Protección de Datos Personales de la IPS Universitaria, que se encuentra publicada en la página web www.ipsuniversitaria.com.co.

6. DECLARACIONES ADICIONALES Ha sido sancionado o investigado por delitos de lavado de activos o de financiación del terrorismo?

Si

No

X

7. FIRMA Y HUELLA Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el siguiente documento:

Firma

Huella 8. VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN (Este item es exclusivo de la IPS Universitaria)

Fecha de Verificación

Hora

Datos de quien verifica Primer Apellido

día

mes

Primer Nombre

Cargo de quien verifica Segundo Nombre

año Resultado de la verificación

*

Segundo Apellido

Firma

PEP: Persona expuesta publicamente como Jefes de Estado o de Gobierno, políticos de alto nivel, funcionarios gubernamentales o judiciales de alto nivel o militares de alto rango, ejecutivos de alto nivel de corporaciones estatales, funcionarios de partidos políticos importantes, miembros de la alta gerencia, es decir, directores, subdirectores y miembros de la Junta o funciones equivalentes o artistas.