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Iglesia “Rey de Reyes” Pastores Claudio y Betty Freidzon

Formulario de solicitud de inscripción al encuentro Tipo de encuentro (marcar con una x) Jóvenes varones / jóvenes mujeres / varones / mujeres / adolescentes / profesionales y familia Fecha del encuentro: ______ / _______ / ________ Seña (mínimo $20): $ ______________

TOTAL: $ _____________

============================================================== DATOS PERSONALES: Nombre y apellido: _____________________________________________________________ DNI (o equivalente): ____________________________________________________________ Teléfono: ______________________________ Celular: _______________________________ Dirección: ____________________________________________________________________ Zona: ________________________________________________________________________ Nombre y apellido del líder: ______________________________________________________ Teléfono: ______________________________ Celular: _______________________________

Nombre y apellido del supervisor: ___________________________________________

Por favor, conteste las siguientes preguntas, para su seguridad: 1. ¿Está tomando alguna medicación? ¿Cuál? ¿Con qué frecuencia? __________________________________________________________________ 2. ¿Tiene alguna alergia? ___________________________________________________________________ 3. ¿Padece alguna enfermedad? ¿Está bajo algún tratamiento actualmente? ___________________________________________________________________ 4. ¿Necesita alimentarse con alguna dieta en especial? ___________________________________________________________________ ________________________________ Firma y aclaración AUTORIZACIÓN para menores de 18 años Por la presente autorizo a mi hijo/a ______________________________________ _______________________________________ a participar del encuentro, que se realizará el día _____ / _____ / _____ __________________________ ____________________________ Aclaración y DNI ¡IMPORTANTE!

Firma del padre, madre o tutor

1- El encuentro debe ser abonado en su totalidad hasta un día antes (plazo máximo: Jueves) de la realización del mismo. 2- Sin estos requisitos no podrá ser inscripto al encuentro.