• Author / Uploaded
• Gineth Andrea CASTRO RAMIREZ

Citation preview

HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA FORMULACIÓN DE CASO DATOS DEMOGRÁFICOS

Fecha: 23 abril 2020 Nombre: Liliana Guerrero Garcia Edad: 40 Género: F Documento de Identidad: 27095432 Fecha de Nacimiento: 28 marzo 1980 Religion: Catolica Dirección de residencia: Cra 26 # 45 - 63 Ciudad: Bogotá Barrio: Pablo VI Teléfonos: 4665789 Móvil: 3243567869 Estado civil: Casada R.H. : Ae-mail: [email protected] Otro Contacto Nombre: Mario Gozco Parentesco: Esposo Teléfono: 3224567695 DATOS LABORALES Nombre de la empresa: DINISSAN Cargo actual: ASESORA COMERCIAL Funciones del cargo que desempeña: VENTA DE VEHÍCULOS AUTOMOTORES Profesión: ADMINISTRADORA DE EMPRESAS Nivel profesional: UNIVERSITARIO Tiempo laboral en esta empresa: 5 AÑOS Antiguo trabajo:

DATOS ACADÉMICOS Nombre de la institución: Estudio actual: NINGUNO Año, curso o semestre en el que se encuentra: MOTIVO DE CONSULTA:

“ME SIENTO DESESPERADA, NO ME SIENTO BIEN CON LA VIDA QUE LLEVO DESDE HACE UNOS MESES”

EXAMEN MENTAL: Orientación: La consultante se ubica en tiempo, persona y espacio. Memoria: Sin alteración Lenguaje : Adecuado a su edad Pensamiento: No muestra alteraciones Praxias: Se toca constantemente la cara Hallazgos psicosomàticos: No logra conciliar el sueño Fisiognómica y mínima: Se muestra angustiada, llora frecuentemente DATOS FAMILIARES Y GENOGRAMA: La consultante es la mayor de dos hermanas con una diferencia de edad de 9 y 7 años, nacio y vivio parte de su vida en un pueblo de la ciudad de Villavicencio, desde muy pequeña sufrió muy de cerca el flagelo de la violencia y el desplazamiento, refiere que su padre una gran persona y honorable campesino era perseguido por los grupos armados por no unirse a su ideología, a lo cual su vida y la de su familia estaba en un constante peligro, refiere de su madre una mujer honesta, respetuosa y muy buena relación, sus hermanas menores con quienes tiene una excelente relación y para quienes es una figura materna. Refiere que hasta sus 14 años tuvo una vida normal, estudio, juego de niñas, juego de hermanas. Su padre a quien ama enormemente y quien era una figura ejemplar en su hogar y quien velaba por su bienestar económico, emocional es víctima por el conflicto armado y quien es asesinado, situación que la obligó a su madre a adquirir el rol de padre y madre y continuar con el sustento familiar, y la consultante tomar el rol de cuidador, situación que fue impactante para ella, aunque era una niña debía asumir actividades de adulto. Terminó su bachillerato entre las responsabilidades del hogar y el cuidar a sus hermanas, y una mínima vida social, sus sueños y su anhelo de irse a estudiar una carrera profesional a la ciudad se aplazó ya que no podía dejar a sus hermanas solas, y sentía un deber familiar con sus hermanas ayudarles a terminar sus estudios. Inicia sus estudios profesionales con mucho esfuerzo y dedicación a sus 20 años, refiere que es muy buena alumna y con gran habilidad para las matemáticas, queda en embarazo a sus 21 años luego de una relación de 1 año con el padre de su hijo, deciden conformar un hogar y se muda a vivir muy cerca a su madre, para no perder contacto ni responsabilidad de sus hermanas, aplaza sus estudios. Sus hermanas terminan los estudios y cada una se independiza e inicia sus estudios y sus metas profesionales, dice siente felicidad por ellas, aunque ella no ha podido culminar sus estudios. Dice tener una relacion estable, amorosa y basada en el respeto y el diálogo, su esposo es un gran apoyo emocional y la alienta todos los días a continuar con sus sueños y sus anhelos personales, luego de dos años continúa con sus estudios donde logra culminar los, a los 30 años queda nuevamente en embarazo, sus hijos han nacido por cesárea, en dieta le dio apendicitis, fue una experiencia aterradora manifiesta con gran sentimiento, pues le dio depresión postparto, se mudó a Bogotá a sus 32 años por una gran oferta laboral, desde ese dia le empezo a cambiar su relación de pareja, pues para su esposo ha sido difícil ubicarse laboralmente, actualmente ella responde con las

obligaciones económicas del hogar, su esposo se queda en casa cuidando sus hijas, su mama vive en su pueblo y sus hermanas se fueron al exterior.

DEBILIDADES DE LA HISTORIA. CONTEXTO DE DESARROLLO: Se trasladó del pueblo donde vivía para ir a la capital a continuar sus estudios profesionales. VIVENCIA DE LA BIOGRAFÍA: A la edad de 14 años perdió a su padre por la violencia de la época en su pueblo, a los 21 años quedó embarazada de su primer hija, contrajo matrimonio, aplazó sus estudios y luego de dos años pudo retomarlos para finalizarlos; queda embarazada de nuevo a los 30 años. Asegura tener buenas relaciones afectivas con su madre y hermanas y dice que su esposo ha sido su ayuda y apoyo siempre pero la relación ha cambiado desde hace dos años que ya no tiene empleo y es ella la que asume todas las cargas financieras del hogar. SÍNTOMAS DE LA HISTORIA: Tristeza, desesperanza, angustia,

DIFICULTADES ACTUALES Ansiedad generada por la carga económica de su hogar y el deterioro de la relación con su esposo. EVALUACION POR AREAS Contexto de la salud: Fue operada de apendicitis, sus hijas fueron por cesárea y en el último embarazo padeció depresión post parto. Contexto de descanso: Desde hace 5 meses padece de insomnio. Contexto de trabajo o escuela: Le gusta su trabajo, le va muy bien en las ventas además porque es bien remunerado. Contexto Social: No tiene muchos amigos, pero los pocos que tiene considera que son amistades reales. Contexto afectivo y sexual: Desde hace 6 meses la relación con su esposo es distante, hay pocas relaciones sexuales. ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO Primer Nivel: Ha aumentado el consumo de tabaco.

Segundo Nivel: Llora constantemente sin poder controlarlo. Tercer Nivel: No ha considerado ninguna Autocomprensión: Autorregulación: Auto proyección: Cuarto Nivel: No ha logrado en convertirlos en hábitos. Diferenciación: Afectación: Entrega:

DIAGNÓSTICO ALTERNO Huellas de sentido de la historia: Su hogar siempre ha sido la principal motivación, agradece a Dios la salud y el bienestar que siempre le ha dado a su familia, es poco practicante de su religión pero cree en Dios a su manera y siente que eso le ha ayudado mucho. Agradece su trabajo porque le ha brindado estabilidad, Huellas de sentido actuales: No las identifica.

IATROGENIA E HIPERREFLEXIÓN Iatrogenia: No existente Hiperreflexión: Angustia constante que le genera fuerte dolores de estómago. Interconsulta: No ha sido remitida a psiquiatría. Expectativas: Necesita superar el desánimo pronto, ya que cada día siente que empeora su angustia. Auto referencia de terapeuta: Me conecto con las situaciones de la consultante ya que ha sido muy dispuesta y abierta a mostrar su problema, su necesidad; por esto, me siento motivada a realizar el mejor proceso para acompañarle a superar su mal momento. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO E INTERACTIVO DE LOS DATOS

Pruebas diagnósticas: Después de revisar los exámenes que la paciente se realizó en otros servicios de salud, donde descartaron con análisis somáticos (cuadro hemático, parcial de orina, resonancia, etc.) que tuviera un problema físico para conciliar el sueño, se le diagnostica a primera impresión un cuadro de depresión y como consecuencia de esto hay un insomnio crónico por el síntoma predominante que es la dificultad para mantener o conciliar el sueño o no tener un sueño reparador, para poder dar resultado a la impresión diagnóstica se hará la prueba de Beck sobre depresión.. ●

la alteración del sueño produce o la fatiga diurna asociada, provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

●

La alteración del sueño no aparece exclusivamente en el transcurso de la narcolepsia, el trastorno del sueño relacionado con la respiración, el trastorno del ritmo cardiaco o una parasomnia.

●

Estado de ánimo deprimido

●

Disminución del interés

●

Pérdida de peso

●

Disminución de la concentración y de la capacidad para pensar

●

No hay atribución a sustancias o medicamentos.

Resultados. Inventario depresión Beck: Se utilizó como índice de sintomatología depresiva aplicada al iniciar la segunda sesión de entrevista, calculando la puntuación total que dio como resultado una calificación de 50 puntos; que nos indica una Depresión mayor. Desde los postulados de Beck se puede definir la depresión como un desorden del pensamiento, sus signos y síntomas son una consecuencia de la activación de patrones cognitivos negativos (Triada cognitiva y los esquemas). En este orden de ideas la paciente x manifiesta síntomas como tristeza, desánimo, no le encuentra sentido a su vida, incapaz de lograr sus aspiraciones; tiene pérdida de apetito,. Lo que nos confirma una visión negativa del sí mismo, del mundo y del futuro.

Test de Wartegg:

Diagnóstico multiaxial: 5 EJES

Eje I: trastornos del estado del ánimo Eje II: Trastorno del estado del ánimo: La consultante tiene estado del ánimo distorsionado, se siente extremadamente triste, vacío. así es como se identifica que la consultante tiene trastorno depresivo mayor con períodos prolongados y persistente de tristeza extrema. Eje III: Se descartó con análisis somáticos (cuadro hemático, parcial de orina, resonancia, etc.) que posiblemente podría tener la consultante. Eje IV: tiene problemas relativos al grupo primario de apoyo al momento de fallecer su padre de una manera violenta, y tenerlo presente como un buen hombre. Eje V: Se observa en la consultante un grado de funcionamiento al 80 ya que su infancia fue perturbada por la violencia que tuve que vivir, se considera trabajar en logoterapia para que la consultante escriba las cosas buenas que le pasan diariamente. Hipótesis de Entrenamiento. La paciente manifiesta angustia, profunda tristeza, y pérdida del sueño a esto se le atribuye la difícil infancia que tuvo que vivir a raíz de la violencia en su pueblo, se trabaja con el inventario de depresión de Beck, y los resultado muestran que tiene depresión mayor, aunque socialmente no es muy activa considera que los pocos amigos que tienen son reales, se debe trabajar en técnicas de terapia humanista como la logoterapia como por ejemplo escritos positivos, para ver un cambio en el comportamiento.

E. martínez – C. Osorio – J. Rodríguez El diagnóstico en la Psicoterapia centrada en el sentido, Ediciones Meaning Corp. (mayo 2017)