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• César Ponciano

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FORMATOS MANUAL DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRÁCTICAS AMBIENTALES

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Declaración Preocupacional Historia Ocupacional Charla de Inducción Hombre Nuevo Charla de Induccion Línea de Mando Test de Evaluación Charla de Inducción Acta de Constitución Comité Paritario Check List Baños y Duchas Check List Comedores y Vestidores Check List Oficinas Declaración de Residuos en Obra Catastro Mensual de Residuos en Obra Check List de Iluminación Check List Tableros Eléctricos Registro Control de Ingreso Check List de Vehículos Check List Almacén de Combustibles Check List Almacén de Gases Check List Almacén de Sustancias Peligrosas Ruta de Riego para Camión Cisterna Hoja de Control de Riego Check List Control de Polvo Check List Control de Ruido Check List Dispensador de Agua Potable Control de Distribución de Combustible Check List Equipos Mayores Check List Movimiento de Tierra Check List de Señaletica Análisis Seguro de Trabajo Check List Arnés de Seguridad Tarjeta de Control de Almacén de EPP Inspección de EPP Check List Reconocimiento y Motivación Contacto Personal Check List Excavaciones Check List Estación de Emergencia Check List Código de Colores Check List Herramientas Manuales Check List Herramientas Eléctricas Check List Orden y Aseo Check List Sierra Circular Esmeril Angular Check List Cilindro de Gases Comprimidos Inventario de Sustancias Peligrosas en Centros de Almacenamiento Check List Sustancias Peligrosas Check List Manejo Manual de Materiales Check List Manejo de Encofrados Check List Enfierrado Check List Vaciado de Concreto Check List Trabajos en Caliente Formulario de Permiso Trabajo en Caliente Check List Escaleras Check List Andamios Tarjetas de Andamio Check List Trabajos en Altura Check List Pantallas de Protección Check List Eslingas de Cadenas Check List Cables de Acero, Eslingas/Estrobos Check List Ganchos y Grilletes Check List Compresor Permiso de Bloqueo Tarjeta de Bloqueo Check List Montaje de Estructura Planilla Control de Detectores de Radiaciones Ionizantes

MC-SSMA-E02-FR02

65

Check list Inspección Gamagrafia y radiografía industrial con equipos móviles

MC-SSMA-E49-FR65

66 67

Check List Soldadura y Oxicorte Permiso de Ingreso Espacios Confinados

MC-SSMA-E50-FR66

MC-SSMA-E02-FR03 MC-SSMA-E03-FR04 MC-SSMA-E03-FR05 MC-SSMA-E03-FR06 MC-SSMA-E04-FR07 MC-SSMA-E05-FR08 MC-SSMA-E05-FR09 MC-SSMA-E05-FR10 MC-SSMA-E07-FR11 MC-SSMA-E07-FR12 MC-SSMA-E08-FR13 MC-SSMA-E09-FR14 MC-SSMA-E10-FR15 MC-SSMA-E11-FR16 MC-SSMA-E13-FR17 MC-SSMA-E14-FR18 MC-SSMA-E15-FR19 MC-SSMA-E16-FR20 MC-SSMA-E16-FR21 MC-SSMA-E16-FR22 MC-SSMA-E17-FR23 MC-SSMA-E18-FR24 MC-SSMA-E19-FR25 MC-SSMA-E20-FR26 MC-SSMA-E21-FR27 MC-SSMA-E22-FR28 MC-SSMA-E23-FR29 MC-SSMA-E24-FR30 MC-SSMA-E24-FR31 MC-SSMA-E24-FR32 MC-SSMA-E25-FR33 MC-SSMA-E25-FR34 MC-SSMA-E26-FR35 MC-SSMA-E27-FR36 MC-SSMA-E28-FR37 MC-SSMA-E29-FR38 MC-SSMA-E30-FR39 MC-SSMA-E31-FR40 MC-SSMA-E32-FR41 MC-SSMA-E33-FR42 MC-SSMA-E34-FR43 MC-SSMA-E35-FR44 MC-SSMA-E35-FR45 MC-SSMA-E36-FR46 MC-SSMA-E37-FR47 MC-SSMA-E38-FR48 MC-SSMA-E39-FR49 MC-SSMA-E40-FR50 MC-SSMA-E40-FR51 MC-SSMA-E41-FR52 MC-SSMA-E42-FR53 MC-SSMA-E42-FR54 MC-SSMA-E43-FR55 MC-SSMA-E43-FR56 MC-SSMA-E44-FR57 MC-SSMA-E44-FR58 MC-SSMA-E44-FR59 MC-SSMA-E45-FR60 MC-SSMA-E46-FR61 MC-SSMA-E46-FR62 MC-SSMA-E48-FR63 MC-SSMA-E49-FR64

MC-SSMA-E51-FR67

MC-SSMA-E02-FR02

DECLARACIÓN PRE OCUPACIONAL

Ver. 00

Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

: CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA :

OBRA EMPRESA

: :

FECHA NOMBRE DNI FECHA DE NACIMIENTO

: : : : :

EDAD ESTADO CIVIL DIRECCIÓN TELÉFONO FIJO O CELULA PROFESIÓN U OFICIO CARGO AL QUE POSTULA GRUPO SANGUÍNEO

: : : :

1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES PREGUNTAS

SI

NO

ESPECIFICAR

SI

NO

ESPECIFICAR

¿ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DEL TRABAJO ? ¿ HA SIDO OPERADO ? ¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONAR O RENAL ? ¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ? ¿ SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ? ¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ? ¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA VISUAL ? ¿ USA LENTES DE MEDIDA? ¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA AUDITIVO? ¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ? ¿ PADECE DE DIABETES ? ¿ SUFRE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ?

2.- EXAMEN MÉDICO

3.-

PESO

:

Kg.

ESTATURA

:

m.

HÁBITOS

PREGUNTAS ¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ? ¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ? ¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ? ¿ CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO) ¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ? INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.

4.- EXPERIENCIA LABORAL INDICAR OCUPACIÓN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE ÚLTIMO TRABAJO

¿ CUÁNTO TIEMPO LABORA EN OBRAS?

OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS

Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la Constitución política del Perú Título I Capítulo 2 Art. 7°, Código Penal Art. 168° y el DS 009-2005-TR, autorizo a mi empleador y a la Cía de Seguros para divulgar los resultados de esta Declaración, de los exámenes médicos y de laboratorio realizados, si éstos fueran requeridos.

Consentimiento Informado

V° B° JSSMAO

FIRMA DEL POSTULANTE

MC-SSMA-E02-FR03

HISTORIA OCUPACIONAL OBRA: CENTRO

Ver. 00

Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

Fechas Desde Hasta (mes/año) (mes/año)

Empresa

Obra

DNI del Trabajador

Ocupación

Nombres y Apellidos

Exposición a

Observaciones

Firma

ESTA AREA SERA COMPLETADA POR EL AREA DE SALUD OCUPACIONAL*

Indicación del examen preocupacional:

APTO APTO CON RESTRICCIÓN

OBSERVACIONES

OBSERVADO NO APTO

Observaciones Departamento de SSMA:

Nombre y Firma JSSMAO

Huella Indice Derecho

MC-SSMA-E03-FR04

ACTA DERECHO A SABER PERSONAL DE OBRA

Ver. 00

Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

OBRA EMPRESA NOMBRE DEL TRABAJADOR DNI ESPECIALIDAD CATEGORIA FECHA

DURACIÓN DE LA CHARLA

Hrs.

FIRMA DEL TRABAJADOR

ACTA DERECHO A SABER A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entrañan las labores que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto un método seguro de trabajo, además aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi trabajo. 1.- Ley de Accidentes del trabajo y Enfermedades profesionales, DS 009-2005-TR; RM 480-2008-SA 2.- Reglamento Interno de Seguridad. 3.- Políticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente. 4.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental 5.- Reconocimiento del área de trabajo. 6.- Elementos de protección personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad. 7.- Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atención de lesionados. 8.- Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arnés de seguridad. 9.- Superficies de Trabajo; andamios, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc. 10.- Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.). 11.- Riesgos eléctricos, equipos energizados. 12.- Esmeril angular; uso seguro. 13.- Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas. 14.- Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte. 15.- Trabajos de soldadura. 16.- Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes. 17.- Vaciado de Concreto. 18.- Housekeeping (Orden y Aseo). 19.- Señales y Señaleros de advertencia 20.- Exposición a Ruidos, polvo y vibraciones. 21.- Desplazamientos por áreas de trabajo. 22.- Higiene Personal, Recomendaciones. 23.- Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas. 24.- Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad. 25.- Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo. 26.- Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte. 27.- Cambio de conducta, Autocuidado. 28.- Prohibición de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas. 29.- Identificación de Aspectos e Impactos Ambientales. 30.- Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos. 31.- Equipos Radioactivos 32.- Otros (Especificar) Para ser llenado por el Expositor EXPOSITOR (SSMA)

NOMBRE CARGO FIRMA

ACTA DERECHO A SABER PROFESIONALES

MC-SSMA-E03-FR05 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

OBRA EMPRESA NOMBRE DEL PROFESIONAL DNI PROFESION CARGO FECHA

DURACIÓN DE LA CHARLA

Hrs.

FIRMA DEL PROFESIONAL

ACTA DERECHO A SABER A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entrañan las labores que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto un método seguro de trabajo, además aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi trabajo. 1.- Descripción de HV Contratistas, Objetivos y Alcance. 2.- Antecedentes Generales: Visión, Misión y Valores de la Empresa. 3.- Organización de SSMA; Estrategia HV Contratistas en el SG SSMA 4.- Definición de la Organización Operativa. 5.- Nuestras razones para la seguridad. 6.- Estrategia de HV Contratistas con el SG SSMA 7.- Evolución en Seguridad. 8.- Visión de la Seguridad. 9.- Visión Ambiental. 10.- Políticas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente 11.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental, Programa Personalizado 12.- Resultados estadísticos últimos 6 años. 13.- Filosofía Cero Accidentes. 14.- Introducción a las Sistemas de SSMA 15.- Procedimientos del Sistema de Gestión de SSO 16.- Procedimientos del Sistema de Gestión de MA Definiciones (Accidentes (Legal, Operacional, de trayecto); Incidente; Seguridad y SO, identificación de peligro; Plan de

17.- Prevención Ambiental; Aspectos Ambientales, Peligro; Riesgo, AST). 18.- Componentes de un incidente.

Marco Legal (Constitución Política; Ley 28385; DS 009-2005-TR, RM 148-2007-TR, DS 007-2007-TR, NT G.050, DS 003-98-

19.- SA y RM 480-2008-SA 20.- Puntos Críticos

21.- Plan Personalizado de Actividades 22.- Uso de extintores. 23.- Emergencia y Primeros Auxilios. 24.- Otros (especificar) Para ser llenado por el Expositor EXPOSITOR (SSMA)

NOMBRE CARGO FIRMA

TEST DE EVALUACIÓN CHARLA DE INDUCCION

MC-SSMA-E03-FR06 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 2

NOMBRE DEL PROYECTO

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

NOMBRE DEL TRABAJADOR DNI ESPECIALIDAD CATEGORIA FECHA

FIRMA DEL TRABAJADOR

DURACION DEL TEST

CUESTIONARIO I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones: a) b) c) d)

1. DISPOSICIONES LEGALES Toda lesión que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo. Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario. Cada vez que participe en alguna capacitación debo firma para constatar mi asistencia. Debo cumplir con las recomendaciones del Comité Paritario de SSMA.

a) b) c) d)

2. SUPERFICIES DE TRABAJO Toda superfice improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada. La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado. La escalera debe estar debidamente afianzada para ser utilizada. En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de protección.

a) b) c) d)

3. TRABAJO EN ALTURA El arnés de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad. Las argollas laterales del arnés, ofrecen la mejor protección, en caso de caídas. En todo trabajo en altura debo usar barbiquejo. El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la caída del trabajador.

a) b) c) d)

4. RIESGO ELECTRICO El agua es un medio aislante de la electricidad. Cualquier trabajador puede manipular un tablero eléctrico. La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal. Antes de manipular herramientas y equipos eléctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.

a) b) c) d)

5. MANEJO DE MATERIALES El uso del pito del rigger o señalero me indica que se traslada carga suspendida. El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante. Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer. Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningún peligro para mis manos.

a) b) c) d)

6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS La alarma de retroceso debe ser considerada como señal de advertencia y precaución. Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular. Antes de encender una herramienta debe comprobar que el botón de encendido no esté accionado. En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.

a) b) c) d)

7. EXCAVACIONES No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones. La falta de entibación o talud apropiado favorece la generación de derrumbes. No importa la ubicación de las fuentes generadoras de vibración en las excavaciones. Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costados de la excavación.

a) b) c) d)

8. PLAN DE EMERGENCIA Sólo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia. Para sofocar fuegos con equipos eléctricos energizados puedo usar agua. Toda herida debe ser curada para evitar infecciones. Una manera de evitar el estado de shock de una víctima, es dándole a beber agua y medicamentos.

a) b) c) d)

9. ENFERMEDADES PROFESIONALES El uso de manga larga favorece el control de la radiación solar. La sordera profesional es una enfermedad irreversible. No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido. El uso de endotapones o tapones auditivos es una medida que me protege contra el ruido.

a) b) c)

10. MEDIO AMBIENTE La exclusiva responsabilidad, en el cuidado del medio ambiente, es de la Residencia de la Obra. Antes de barrer se debe humedecer el lugar para evitar el levantamiento de polvo. Al acumular basuras en los comedores y vestidores se favorece la propagación de vectores. (Moscas, ratas).

d)

Los derrames de petróleo y aceites, también pueden contaminar las napas subterráneas de agua.

TEST DE EVALUACIÓN CHARLA DE INDUCCION

MC-SSMA-E03-FR06 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 2 de 2

EVALUACION DEL TEST ITEMES EVALUADOS 1. DISPOSICIONES LEGALES 2. SUPERFICIES DE TRABAJO 3. TRABAJO EN ALTURA 4. RIESGO ELECTRICO 5. MANEJO DE MATERIALES 6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS 7. EXCAVACIONES 8. PLAN DE EMERGENCIA 9. ENFERMEDADES PROFESIONALES 10. MEDIO AMBIENTE PROMEDIO FINAL

NOTA AL EVALUADOR El puntaje por pregunta es de 5 puntos. Para calcular el promedio final se debe aplicar la siguiente formula: (P1+P2+P3+P4+P5+P6+P7+P8+P9+P10) 10 Nota mínima aprobatoria es 11

0

Observaciones de Prevención de Riesgos:

EVALUADOR DPTO. SSMA NOMBRE CARGO FIRMA

MC-SSMA-E05-FR08 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

CHECK LIST BAÑOS Y DUCHAS OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

ÁREA:

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

Responsable ejecución

BAÑOS ¿Existe cantidad de baños suficientes conforme al número de trabajadores? ¿Acceso a baños es expedito y libre de obstrucciones? ¿Se mantiene los baños limpios y desinfectados? ¿Se cuenta con papeleras en cada baño? ¿Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado? ¿Existen baños independientes para hombres y mujeres? ¿La empresa que desarrolla limpieza de baños químicos cuenta con Reg. Sanitario? ¿Existe cantidad suficiente de lavamanos? DUCHAS ¿Existe número suficiente de duchas conforme a dotación de trabajadores? ¿Cuentan las duchas con agua fría y caliente? ¿Se ubica la terma fuera del recinto de duchas? ¿Piso de duchas es antideslizante? LIMPIEZA Y DESINFECCION ¿Se cumple la frecuencia de limpieza y desinfección de baños y duchas? ¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento? ¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza de baños y duchas? ¿Existe un encargado para la limpieza de baños y duchas? Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

Fecha

MC-SSMA-E05-FR09 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010

CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES

Página 1 de 1 OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

ÁREA:

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR VESTIDORES ¿Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador? ¿Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias tóxicas? ¿Se prohíbe el uso de vestidores como comedores? ¿Los vestidores cuentan con una ventilación adecuada? ¿Se prohíbe el uso de vestidor para almacenar materiales? ¿Se mantienen libres de acumulación de agua? COMEDORES ¿Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores? ¿Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas? ¿El piso es sólido y de fácil limpieza? ¿Se realiza desratización, desinsectación y sanitización programada? ¿Se cuenta con lavaplatos con agua potable? ¿Se cuenta con artefacto de refrigeración para los alimentos? ¿Se cuenta con cocina con quemadores en buen estado? ¿Las cañerías de la instalación de gas son de cobre? ¿Existe iluminación adecuada y red eléctrica? ¿Se provee de contenedores suficientes para la disposición de residuos? ¿Existe señalética con prohibición de fumar? ¿Se cuenta con extintor operativo en comedor? ¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento? ¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza del comedor? ¿Existe un encargado para la limpieza de comedor? Otros:

SI

NO

N.A

Responsable ejecución

OBSERVACIONES:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

Fecha

MC-SSMA-E05-FR10 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010

CHECK LIST OFICINAS

Página 1 de 1 OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

ÁREA:

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

Responsable ejecución

¿Existe iluminación adecuada? ¿Se mantiene en buen estado el piso y paredes? ¿Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado? ¿Las sillas se encuentran en buen estado? ¿Existe señalética con prohibición de furmar? ¿Existen papeleras suficientes? ¿Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones? ¿Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su señalética? ¿Existen vías de evacuación debidamente señalizadas?

OBSERVACIONES:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

Fecha

MC-SSMA-E07-FR11

DECLARACIÓN DE RESIDUOS EN OBRA

Ver. 00

Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

N° CORRELATIVO

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

OBRA:

DATOS DEL DESTINATARIO

NOMBRE DEL CENTRO GENERADOR: DESTINATARIO: NOMBRE DEL RESIDUO

CLASIFICACIÓN RD

RO

RP

M

CONTENEDOR E

N° de Contenedores

Capacidad del Contenedor

CANTIDAD DESPACHAD UNIDAD A

NOMBRE DEL DESTINATARIO: CANTIDAD RECIBIDA

Capacidad del Contenedor: (208 lt), (1 m3), (12 o 20 m3) OBSERVACIONES:

DISCREPANCIAS OBSERVACIONES

NOMBRE DEL DESPACHADOR:

FIRMA DEL DESPACHADOR:

FECHA:

TRANSPORTISTA

EMPRESA:

MARCA VEHICULO

RUC EMPRESA TRANSPORTISTA: OBSERVACIONES:

PLACA DEL VEHICULO:

NOMBRE Y FIRMA ACEPTACIÓN (EXCEPTO DISCREPANCIAS)

NOMBRE DEL DESPACHADOR: RD: RESIDUOS DOMICILIARIOS

RO: RESIDUOS ORGÁNICOS

FIRMA DEL DESPACHADOR: RP: RESIDUOS PELIGROSOS

M: METALES E: ESCOMBROS

FECHA:

MC-SSMA-E08-FR13 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

CHECK LIST ILUMINACIÓN OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

ÁREA

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

OBSERVACIONES

¿Existe un plano referencial del sistema de distribución de luminarias en la obra? ¿Las luminarias son de capacidad suficiente? ¿Las vías para el tránsito se encuentran bien iluminadas? ¿Las áreas de trabajo se encuentran bien iluminadas? ¿Existe buena iluminación en las oficinas? ¿Existe buena iluminación en los comedores? ¿Existe buena iluminación en los vestuarios? ¿Existe buena iluminación en los baños y duchas? ¿Existe buena iluminación en los almacenes? ¿Existe la capacidad suficiente de luminarias en las áreas de trabajo?

OBSERVACIONES:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

MC-SSMA-E09-FR14 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

ÁREA

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

Responsable ejecución

¿Tableros eléctricos cuentan con interruptores diferenciales? ¿Existen separadores de fase en buen estado? ¿Se ha implementado acrílico de protección para las conexiones? ¿Se identifican las fases y neutro? ¿Los cables de conexión están ordenados? ¿Existe conexión a tierra al interior de tablero? ¿Existe conexión de línea a tierra en exterior? ¿La línea de tierra está identificada? ¿Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones? ¿Tablero cuenta con protección contra la humedad? ¿Cuenta con sistema de soporte o fijación adecuada? ¿Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados? ¿Tablero eléctrico cuenta con señalética?

OBSERVACIONES:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

Fecha

MC-SSMA-E10-FR15 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010

REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICULOS

Página 1 de 2 N°

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

NOMBRE

DNI

PLACA VEHICULO

EMPRESA

DESTINO

HORA INGRESO

HORA SALIDA

OBSERVACIONES

MC-SSMA-E10-FR15

REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICULOS N°

NOMBRE

DNI

PLACA VEHICULO

EMPRESA

Ver. 00

DESTINO

HORA INGRESO

HORA SALIDA

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 OBSERVACIONES:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

Fecha: 15/12/2010 Página 2 de 2

OBSERVACIONES

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

MC-SSMA-E11-FR16 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

CHECK LIST VEHICULOS MENORES OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

ÁREA

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

Responsable ejecución

¿El vehículo se encuentra con sus documentos al día? (SOAT, Tarj. Propied, Lic Conducir?

¿El vehículo tiene revisión técnica autorizada y/o programa de mantenimiento? ¿El sistema de dirección del vehículo se encuentra en buenas condiciones? ¿El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operación? ¿El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones? ¿Los neumáticos se encuentran en buenas condiciones de uso? ¿El vehículo tiene neumático de repuesto? ¿Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones? ¿Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado? ¿La bocina del vehículo se encuentra en buen estado? ¿Los cinturones de seguridad se encuentran en buenas condiciones de uso? ¿Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso? ¿El vehículo cuenta con: gata hidraúlica, caja de herramientas y llave de rueda en buen estado? ¿El vehículo cuenta con cuñas, conos de seguridad, cintas reflectivas, extintor y triángulos de seguridad?

¿El vehículo cuenta con circulina operativa? ¿El vehículo cuenta con alarma y luz de retroceso? Otros: VehÍculo a cargo del Sr: Licencia de Conducir N°: Placa de Rodaje del vehículo: Marca del Vehículo: Año de Fabricación del Vehículo:

OBSERVACIONES:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

MC-SSMA-E13-FR17 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

CHECK LIST ALMACEN DE COMBUSTIBLES OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

ÁREA

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

OBSERVACIONES

¿Los combustibles se acopian en un almacén exclusivo? ¿Los combustibles se encuentran identificados de acuerdo a la norma? ¿El almacén de combustibles se encuentra separado de los otros almacenes? ¿El almacén de combustibles se encuentra señalizado? ¿El almacén de sustancias peligrosas, esta construido de acuerdo al estándar? ¿Existe un encargado del almacén? ¿Existe extintor en el almacén? ¿Existe un inventario del almacén de combustibles? ¿Existe un medio de transvasar los combustibles? ¿Los depósitos de combustibles se encuentran en buen estado? ¿Existe medio para contener derrames de combustibles? ¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles almacenados? ¿La temperatura de almacenaje y condiciones atmósfericas son las adecuadas? Otros:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

MC-SSMA-E14-FR18 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010

CHECK LIST ALMACEN DE GASES COMPRIMIDOS

Página 1 de 1 OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

ÁREA

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

OBSERVACIONES

¿Los gases comprimidos se acopian en un almacén exclusivo? ¿Los gases comprimidos se encuentran identificadas de acuerdo a la norma? ¿El almacén de gases comprimidos se encuentra separado de los otros Almacenes? ¿El almacén de gases comprimidos se encuentra señalizado? ¿eL almacén de gases comprimidos, esta construido de acuerdo al estándar? ¿ Los gases comprimidos se encuentran almacenados en forma vertical? ¿Existe un encargado del almacén? ¿Existe extintor en el almacén? ¿Existe un inventario del almacén de gases comprimidos? ¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buen estado? ¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los cilindros de gases comprimidos? ¿comprimidos almacenados? ¿La temperatura de almacenaje y condiciones atmósfericas son las adecuadas? Otros:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

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MC-SSMA-E15-FR19 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010

CHECK LIST ALMACEN DE SUSTANCIAS PELIGROSAS

Página 1 de 1 OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

ÁREA

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

OBSERVACIONES

¿Las sustancias peligrosas se acopian en un almacén de sustancias peligrosas? ¿Las sustancias peligrosas se encuentran identificadas de acuerdo a la norma? ¿El almacén de sustancias peligrosas se encuentra separado de las otros almacenes? ¿El almacén de sustancias peligrosas se encuentra señalizado? ¿El almacén de sustancias peligrosas, esta construido de acuerdo al estándar? ¿Existe un encargado del almacén? ¿Existe extintor en el almacén? ¿Existe un inventario del almacén de sustancias peligrosas? ¿Existe un medio de trasvasije para las sustancias peligrosas? ¿Los depósitos de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado? ¿Existe medio para contener derrames de sustancias peligrosas? ¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada una de las sustancias peligrosas almacenadas? ¿La temperatura de almacenaje y condiciones atmósfericas son las adecuadas? Otros:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

RUTA DE RIEGO PARA CAMION CISTERNA

MC-SSMA-E16-FR20 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

EMPRESA: NOMBRE DEL CONDUCTOR: PLACA DE RODAJE

MARCA DEL VEHICULO

CANTIDAD DE AGUA A REGAR

Gl SECTOR / AREA DESCRIPCIÓN

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

HOJA DE CONTROL DE RIEGO (DIARIO)

MC-SSMA-E16-FR21 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

Nº

FECHA

HORA

SECTOR / AREA

RUTA REGADA

CANTIDAD DE AGUA UTILIZADA (Gl)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 REALIZADO

REVISADO Y APROBADO (Medio Ambiente)

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

MC-SSMA-E16-FR22

CHECK LIST CONTROL DE POLVO OBRA:

Ver. 00

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

ÁREA

ABELIN S.A.

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

OBSERVACIONES

¿Se humedecen o cubren las fuentes de generación de polvo? ¿Se humedecen las zonas de acopio, para evitar la polución cuando existan fuertes vientos? ¿Se lavan las ruedas de los camiones al salir de la obra? ¿Existen mallas de retención de polvo en los perimetros? ¿Se controla la velocidad de los vehiculos en la obra? ¿La tolva de los camiones sale desde la obra enmallada? ¿Los residuos sólidos y escombros se mojan por conductos plásticos desde distintos niveles? ¿Se humedecen las áreas de trabajo durante la limpieza? ¿En las áreas exteriores, las veredas y calzadas se encuentran limpias? Otros:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

MC-SSMA-E17-FR23

CHECK LIST CONTROL DE RUIDO OBRA:

Ver. 00

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

ÁREA

ABELIN S.A.

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

OBSERVACIONES

¿Se han realizado mediciones de ruido en las áreas de trabajo? ¿Se controla periódicamente las fuentes emisoras de ruido? ¿Los trabajadores cuentan con protección auditiva adecuada? ¿Los niveles de presión sonora se encuentran de acuerdo a la norma? ¿Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento? ¿Los vehículos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado? ¿Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados? ¿Se encuentran señalizadas las áreas de trabajo con exposición a ruido? ¿Se ha capacitado a los trabajadores sobre la protección auditiva? Otros:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO (Medio Ambiente)

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

MC-SSMA-E18-FR24

CHECK LIST DISPENSADOR DE AGUA POTABLE OBRA:

Ver. 00

Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

EMPRESA: UBICACIÓN:

SECTOR:

N° DISPENSADOR: CUMPLE SI NO N.A.

ACTIVIDAD

OBSERVACIONES

RESPONSABLE

FECHA

1.0 CODIGO DE FALLAS 1.1 Letrero con leyenda Agua Potable 1.2 Llave exterior para evitar contaminación 1.3 Vasos desechables para un sólo uso 1.4 Basurero para botar vasos usados 1.5 Mantenimiento diario de dispensadores 1.6 Ubicación adecuada del dispensador 1.7 Persona responsable del dispensador 1.8 Plano de ubicación y distribución 1.9 Otros OBSERVACIONES:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

MC-SSMA-E19-FR25

CHECK LIST DISTRIBUCIÓN DE COMBUSTIBLE OBRA:

Ver. 00

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

ÁREA

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿Existe una persona encargada de la distribución de combustible? ¿Existe un área designada para el abastecimiento de combustible? ¿El área de abastecimiento de combustible se encuentra señalizada? ¿En el área de abastecimiento de combustible no existen fuentes de ignición? ¿El vehículo de distribución de combustible cuenta con autorización del MEM? ¿Existe extintor en el área de distribución de combustible? ¿Existe un control de entrega de combustibles? ¿Existe un medio de abastecimiento (bomba manual) para los combustibles? ¿Los depósitos de combustibles se encuentran en buen estado e identificados? ¿Existe medio para contener derrames de combustibles? ¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles?

SI

NO

N.A

OBSERVACIONES

Otros:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

CHECK LIST EQUIPOS MAYORES

OBRA :

Ver. 00

MC-SSMA-E20-FR26 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 2

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

IDENTIFICACION DEL EQUIPO:

MARCA:

FECHA:

MANTENIMIENTOS

HOROMETRO :

REVISIONES TECNICAS

MODELO:

AÑO:

ULTIMO MANTENIMIENTO:

PROXIMO MANTENIMIENTO:

PLACA:

ULTIMA REVISION TECNICA:

PROXIMA REVISION TECNICA:

TIPO DE VEHICULO BULDOZER

EXCAVADORA

RETROEXCAVADORA

CARGADOR FRONTAL

MOTONIVELADORA

RODILLO

DUMPER

MINICARGADOR

MANITOU

ELEVADOR DE PERSONAS MONTACARGA OTROS VEHICULOS (

)

Completar los campos A y B del presente formato INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA

SI

NO

N/A

ESTADO BUENO MALO

OBSERVACIONES

A. COMPLETAR PARA TODOS LOS EQUIPOS LICENCIA DE CONDUCIR TARJETA DE PROPIEDAD SEGURO OBLIGATORIO SOAT DOCUMENTACION TARJETA DE CIRCULACION REVISION TECNICA LICENCIA INTERNA Y PERMISOS ESPECIALES HIDRAULICA MECANICA JUEGO DE TERMINALES DIRECCION JUEGOS DE PASADORES VIBRACIONES CAÑERIA FLEXIBLE PINTURA EXTERIOR Y CINTAS REFLECTANTES PARABRISAS DELANTERO PARABRISAS TRASERO

NEUMATICOS, ORUGAS Y TAMBORES

LUCES

SISTEMA DE FRENOS

SI

NO

N/A

OBSERVACIONES

NIVELES DE ACEITE DEL MOTOR NIVELES DE ACEITE DE LA TRANSMISION NIVEL ACEITE SISTEMAS HIDRAULICOS VERIFICACION DE NIVEL DE AGUA RADIADOR NIVELES NIVEL DEL REFRIGERANTE NIVEL DEL COMBUSTIBLE FUGAS DE ACEITE MARCADOR DE VELOCIDAD MARCADOR DE REVOLUCIONES CUENTA KILOMETRO VERIFICACION DE MARCADOR DE TEMPERATURA INSTRUMENTOS Y MARCADOR DE COMBUSTIBLE MARCADORES PRESION ACEITE DE FRENO PRESION DE ACEITE MOTOR PRESION DE ACEITE DE TRANSMISION VOLTIMETRO / AMPERIMETRO

LUNAS LATERALES

GENERAL

INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA

ESTADO BUENO MALO

B. COMPLETAR SEGÚN EL TIPO DE VEHICULO MARCADO (Buldozer, Cargador Frontal, Dumper, Excavadora, Minicargador, Retroexcavadora, Manitou, Elevador de personas, Montacarga)

ESPEJO RETROVISOR DERECHO / IZQUIERDO ESPEJO INTERIOR LIMPIA PARABRISAS CIRCULINA ESTROBOSCOPICA TACOS DE SEGURIDAD EXTINTOR PQS 6 Kg. TRIANGULOS DE SEGURIDAD CONOS C/CINTAS REFLECTANTES (2 ) BOTIQUIN DE PRIMERA RESPUESTA BOCINA O CLAXÓN CINTURONES DE SEGURIDAD GATA Y PALANCA LLAVE DE RUEDA CAJA DE HERRAMIENTAS Y LLAVES LINTERNA DE MANO ALARMA DE RETROCESO CAJA DE CAMBIOS TUBO DE ESCAPE CABLE DE TRANSFERENCIA DE ENERGIA CABLE DE ARRASTRE O REMOLQUE ESCALERA DE ACCESO PERSONAL NEUMATICO IZQUIERDO PRIMER EJE NEUMATICO DERECHO PRIMER EJE NEUMATICO IZQUIERDO SEGUNDO EJE NEUMATICO DERECHO SEGUNDO EJE NEUMATICO IZQUIERDO TERCER EJE NEUMATICO DERECHO TERCER EJE NEUMATICO DE REPUESTO PRESION DE LOS NEUMATICOS AJUSTE DE LAS TUERCAS ORUGA IZQUIERDA / DERECHA TAMBOR/ RODILLO LUCES ALTAS / BAJAS LUCES NEBLINERAS LUCES DE TABLERO LUZ INTERIOR O DE SALON LUZ DE LA PLACA LUCES DIRECCIONALES LUCES DE ESTACIONAMIENTO LUCES DE EMERGENCIA LUCES DE FRENO INTERMITENTES DELANTEROS INTERMITENTES TRASEROS LUCES DE RETROCESO O PIRATA FRENOS DE SERVICIO FRENOS DE ESTACIONAMIENTO FRENOS DE AIRE FRENOS MECANICO FRENO DE MOTOR (CAMON) ZAPATAS Y/O PASTILLAS NIVEL LIQUIDO DE FRENO REGULACION DEL FRENO

CARGADOR FRONTAL Y MINICARGADOR

EXVACADORA Y RETRO EXCAVADORA

BULDOZER

MOTONIVELADORA

DUMPER

GRUA DE BRAZO TELESCOPICA (MANITOU) Y MONTACARGA

ELEVADOR DE PERSONAS

SEGURO DE CILINDRO DE LEVANTE BALDE CINTILLO DE SEGURIDAD CARDAN CILINDRO DE LEVANTE COMANDOS PASADORES CILINDRO BLOQUEADOR DEL SISTEMA HIDRAULICO CILINDRO DE ARTICULACION BALDE ESCALA ACCESO PERSONAL VALDE FRONTAL VALDE TRASERO AGUILON GATOS ESTABILIZADORES CALZAS BOTELLAS MARTILLO CINTILLO DE SEGURIDAD CARDAN RIPPER BULDOZER BALDE CUCHILLA CANTONERAS PROTECTOR CILINDROS TRASEROS CILINDRO DE LA CUCHILLA RIPPER CALZADA DE RIPPER RODADO CALZADA DE ESCARIADORES TOLVA Y CUCHARA DE AUTOCARGA ESTRUCTURA TORRE O MASTIL TRIZADURA ELEMENTOS DOBLADOS CILINDROS LEVANTE TORRE O MASTIL FILTRACION HIDRAULICAS DEFORMACION DE UÑAS UÑAS CON ROTURAS O QUEBRADAS SABER RANGO DE ALTURA DE CARGA CUALQUIER INEXATITUD INSIGNIFICANTE INDICADOR DE DESNIVEL PARO AUTOMATICO DE LEVANTE APARATO ANTIBLOQUEO PLUMA TORNAMESA Y SEGURO DE TORNAMESA BRAZO GIRATORIO GATO DERECHO / IZQUIERDO SISTEMA DE COMANDO DERECHO / IZQUIERDO CILINDROS LEVANTE TORRE O MASTIL DEFORMACION ROTURAS O QUEBRADAS DEL CANASTILLO SABER RANGO DE ALTURA DE CARGA CUALQUIER INEXATITUD INSIGNIFICANTE INDICADOR DE DESNIVEL PARO AUTOMATICO DE LEVANTE APARATO ANTIBLOQUEO

COMENTARIOS / OBSERVACIONES:

NOMBRE:

NOMBRE:

FIRMA:

NOMBRE:

FIRMA:

FIRMA:

ELABORADO OPERADOR DEL VEHICULO

REVISADO JEFE DE EQUIPOS Y/O JEFE INMEDIATO

APROBADO SSMA

CHECK LIST EQUIPOS MAYORES

OBRA :

Ver. 00

MC-SSMA-E20-FR26 Fecha: 15/12/2010 Página 2 de 2

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

IDENTIFICACION DEL EQUIPO:

MARCA:

FECHA:

MANTENIMIENTOS

HOROMETRO :

REVISIONES TECNICAS

MODELO:

AÑO:

ULTIMO MANTENIMIENTO:

PROXIMO MANTENIMIENTO:

PLACA:

ULTIMA REVISION TECNICA:

PROXIMA REVISION TECNICA:

TIPO DE VEHICULO CAMION PLANO

CAMION PLATAFORMA

CAMION BOMBA

CAMION GRUA

CAMION VOLQUETE

CAMION CISTERNA COMBUSTIBLE

CAMION CERRADO

CAMION CONCRETERO

BUSES / MINIBUSES

CAMION CISTERNA DE AGUA CAMIONETA OTROS VEHICULO (

)

Completar los campos A y B del presente formato INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA

SI

NO

N/A

ESTADO BUENO MALO

OBSERVACIONES

INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA

A. COMPLETAR PARA TODOS LOS EQUIPOS LICENCIA DE CONDUCIR TARJETA DE PROPIEDAD SEGURO OBLIGATORIO SOAT DOCUMENTACION TARJETA DE CIRCULACION REVISION TECNICA LICENCIA INTERNA Y PERMISOS ESPECIALES HIDRAULICA DIRECCION MECANICA PINTURA EXTERIOR Y CINTAS REFLECTANTES PARABRISAS DELANTERO PARABRISAS TRASERO LUNAS LATERALES ESPEJO RETROVISOR DERECHO / IZQUIERDO ESPEJO INTERIOR LIMPIA PARABRISAS CIRCULINA ESTROBOSCOPICA TACOS DE SEGURIDAD EXTINTOR PQS 6 Kg. TRIANGULOS DE SEGURIDAD GENERAL

NEUMATICOS

N/A

OBSERVACIONES

CONOS C/CINTAS REFLECTANTES (2 )

B. COMPLETAR SEGÚN EL TIPO DE VEHICULO MARCADO (Camión Grúa, Camión Volquete, Camión Concretero, Camión Bomba, Camión Cisterna Combustible, Camión Cisterna de agua)

BOTIQUIN DE PRIMERA RESPUESTA BOCINA O CLAXÓN CINTURONES DE SEGURIDAD GATA Y PALANCA LLAVE DE RUEDA CAJA DE HERRAMIENTAS Y LLAVES LINTERNA DE MANO ALARMA DE RETROCESO CAJA DE CAMBIOS TUBO DE ESCAPE CABLE DE TRANSFERENCIA DE ENERGIA CABLE DE ARRASTRE O REMOLQUE ESCALERA DE ACCESO PERSONAL NEUMATICO IZQUIERDO PRIMER EJE NEUMATICO DERECHO PRIMER EJE NEUMATICO IZQUIERDO SEGUNDO EJE NEUMATICO DERECHO SEGUNDO EJE NEUMATICO IZQUIERDO TERCER EJE NEUMATICO DERECHO TERCER EJE

PLUMA TORNAMESA GANCHO SEGURO DE GANCHO BRAZO GIRATORIO ELEMENTOS DE GATO DERECHO GRUA GATO IZQUIERDO SISTEMAS DE COMANDOS DERECHO SISTEMAS DE COMANDOS IZQUIERDO SISTEMA DE MANGUERAS SISTEMA DE BOTELLAS SISTEMA DE LEVANTE TOLVA DE ESTADO DE LA TOLVA VOLQUETE APERTURA Y CIERRE DE PUERTA DE TOLVA ESTADO GRAL. DEL TAMBOR MEZCLADOR FLEXIBLES-CILINDROS Y PASADORES ACCESORIOS DE LA ESTADO DE TUBOS BOMBA Y CAMION MANGUERAS DE VACIADO CONCRETEROS ESTADO DE MANDOS

NEUMATICO DE REPUESTO

RAMPA DE VACIADO

PRESION DE LOS NEUMATICOS AJUSTE DE LAS TUERCAS

LETRERO CON LEYENDA COMBUSTIBLE DELANTE Y PARTE TRASERA SUPERIOR DE ESTANQUE. CORTA CORRIIENTE

LUCES NEBLINERAS LUCES DE TABLERO LUZ INTERIOR O DE SALON LUZ DE LA PLACA LUCES DIRECCIONALES

SISTEMA DE FRENOS

NO

FRENO DE MOTOR (CAMON) ZAPATAS Y/O PASTILLAS NIVEL LIQUIDO DE FRENO REGULACION DEL FRENO NIVELES DE ACEITE DEL MOTOR NIVELES DE ACEITE DE LA TRANSMISION NIVEL ACEITE SISTEMAS HIDRAULICOS VERIFICACION DE NIVEL DE AGUA RADIADOR NIVELES NIVEL DEL REFRIGERANTE NIVEL DEL COMBUSTIBLE FUGAS DE ACEITE MARCADOR DE VELOCIDAD MARCADOR DE REVOLUCIONES CUENTA KILOMETRO VERIFICACION DE MARCADOR DE TEMPERATURA INSTRUMENTOS Y MARCADOR DE COMBUSTIBLE MARCADORES PRESION ACEITE DE FRENO PRESION DE ACEITE MOTOR PRESION DE ACEITE DE TRANSMISION VOLTIMETRO / AMPERIMETRO SISTEMA DE FRENOS

LUCES ALTAS / BAJAS

LUCES

SI

ESTADO BUENO MALO

ACCESORIOS CISTERNA DE COMBUSTIBLE

CADENAS PARA DESCARGA DE CORRIENTE ESTATICA. TUBO DE ESCAPE CON ORIENTACION OPUESTA AL ESTANQUE Y PROTECCION ANTICHISPA EN SU SALIDA. DOS EXTINTORES EXTERIORES SISTEMA ELECTRICO PROTEGIDO Y EXENTO DE PELADURAS. CERTIFICACION DEL MINISTERIO DE ENERGIA Y MINAS SEÑALETICA " PELIGRO COMBUSTIBLE " NO FUMAR"

LUCES DE ESTACIONAMIENTO

SEÑALETICA ROMBO 704 DE LA NORMA NFPA

LUCES DE EMERGENCIA

DOS CONOS PARA AISLAR AREA DE REABASTECIMIENTO EN TERRENO

LUCES DE FRENO INTERMITENTES DELANTEROS INTERMITENTES TRASEROS LUCES DE RETROCESO O PIRATA FRENOS DE SERVICIO FRENOS DE ESTACIONAMIENTO FRENOS DE AIRE FRENOS MECANICO

LAMINA DE HDPE O SIMILAR PARA CONTENER EVENTUALES DERRAME AL REABASTECER EN TERRENO. 4 CONOS DE SEGURIDAD ESTADO DE LA MOTOBOMBA MANGUERAS FLEXIBLESFLEXIBLES MANGUERAS DE REGADO ASPERSORES JAULA DE PROTECCION DE RIEGO SEÑALETICA DE TIPO DE AGUA

ACCESORIOS DE CISTERNA

COMENTARIOS / OBSERVACIONES:

NOMBRE:

NOMBRE:

FIRMA: ELABORADO OPERADOR DEL VEHICULO

NOMBRE:

FIRMA: REVISADO JEFE DE EQUIPOS Y/O JEFE INMEDIATO

FIRMA: APROBADO SSMA

MC-SSMA-E21-FR27

CHECK LIST MOVIMIENTO DE TIERRA

Ver. 00

OBRA: CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

ÁREA

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria? ¿Todas las maquinarias cumplen con la documentación legal? ¿Los choferes tienen su licencia de conducir al día? ¿Existe un área definida para el lavado de los ruedas de camiones? ¿Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento? ¿Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?

SI

NO

N.A

OBSERVACIONES

¿Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de operación de esta?

¿Existen señaleros para la circulación segura de los camiones y maquinarias? ¿El área del movimiento de tierra se encuentra señalizada? ¿Los camiones tienen mallas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra? Otros:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

MC-SSMA-E22-FR28 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010

CHECK LIST DE SEÑALIZACIÓN

Página 1 de 1 OBRA: CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

ÁREA

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

Responsable ejecución

¿Existe señales indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra? ¿Se señalizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia? ¿Se señalizan correctamente los tableros eléctricos? ¿Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y caída de materiales? ¿Se advierte la capacidad máxima de andamios y plataformas? ¿Se señalizan las excavaciones existentes? ¿Existe letrero indicativo con la velocidad máxima al interior de la Obra? ¿Existe señalización para indicar el ingreso y salida de camiones? ¿Se mantiene en buen estado y bien afianzada la señalización de la Obra? ¿Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia? ¿Se mantiene en lugar visible la señalización en todas las áreas de trabajo? ¿Existe señalización de las vías de evacuación y puntos de reuniones? ¿Existe panel informativo con información actualizada de SSMA? Otros:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

Fecha

ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)

Ver. 01

MC-SSMA-E23-FR29 Fecha: 19/10/2011 Página 1 de 2

OBRA:

EMPRESA:

ABELIN S.A.

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA TRABAJO O ACTIVIDAD:

LA TAREA ESTA NORMADA POR

RUTINARIA

PROCEDIMIENTO

Si

No

INSTRUCTIVO

CAPATAZ / MAESTRO DE OBRA RESPONSABLE:

SECTOR DE TRABAJO:

REGLAMENTO

ESPECIALIDAD:

OTRO DOCUMENTO

NO REQUIERE

FECHA:

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO

HORA:

CÓDIGO

*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA. 1.- ¿ El RIESGO más crítico de la actividad fue identificado?

7.- ¿ Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de ser usadas según estándares establecidos y según la codificación de color del mes?

2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible, Iluminación, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)?

8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías peligrosas?

3.- ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. contaminación del aire, generación de residuos y descargas a cursos de agua?

9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de trabajo se encuentra limpia y ordenada?

4.- ¿ Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo, Guantes, Protectores Auditivos, Arnés de Seguridad, Respirador, ¿se encuentra en buen estado?

10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida, plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón ?

5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad?

11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se están armando, éstos cuentan con tarjeta roja?

6.- ¿ Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades y/o operaciones?

12.-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio? ¿El equipo de extinción se encuentra en buenas condiciones? ¿Existen Biombos?

Procedimientos

SI

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS NO Procedimientos

Manejo de productos químicos peligrosos (STD 35)

Izaje de cargas críticas (STD 44)

Bloqueo señalización (STD 46)

Ensamblaje de Estructuras en altura (STD 48)

Ingreso a espacios Confinados (STD 51)

Excavaciones a profundidad > 3m (STD 26)

Trabajos en caliente (STD 40)

SI

NO

SI

NO

SI

NO

Otros CONSIDERACIONES ADICIONALES

¿Se requiere entrenamiento especial? Especifique: ¿Las condiciones climáticas pueden afectar el trabajo? Especifique:

SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL AST SI

NO

ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)

Ver. 01

MC-SSMA-E23-FR29 Fecha: 19/10/2011 Página 2 de 2

DETERMINACION DE PELIGROS O ASPECTOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR ETAPAS DEL TRABAJO

RIESGOS / IMPACTOS POTENCIALES

MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS / IMPACTOS

verificacion de la zona de trabajo

caidas a desnivel, pisos no señalizados

Instalar protecciones colectivas, señalizar la zona de trabajo, charla de 5 minutos, y orden y limpieza

verificacion de las herramientas manuales y electricas

golpes, cortes, electrocucción

Uso de EPP, verificar el color del mes de la inspección de la herramienta

trabajos en altura

caidas y muerte

uso de arnes de seguridad, personal capacitado,

orden y impieza

PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO N°

PERSONAL

DNI

FIRMA

N°

1

11

2

12

3

13

4

14

5

15

6

16

7

17

8

18

9

19

10

20

NOMBRE:

FIRMA DEL JEFE DE GRUPO O CAPATAZ O MAESTRO DE OBRA

NOMBRE:

PERSONAL

DNI

NOMBRE:

FIRMA DEL ING. DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA

* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea.

FIRMA DE SSMA

FIRMA

* El AST de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el trabajador, dado que las condiciones cambian permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la actividad. * Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea. * Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto a realizar la tarea, anotando en su AST de terreno los pasos, los riesgos y las medidas de control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio ambiente (en el AST de terreno, usted puede hacer referencia y anexar la lista de verificación u otras).

* Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificación, evaluación y control de peligros y aspectos. * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base para la realización del trabajo, y además se deben considerar otras actividades que no esten contempladas dentro de estos estándares. *La calidad del AST será autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y revisada en terreno por el CAPATAZ O MAESTRO DE OBRA.

MC-SSMA-E24-FR30 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

CHECK LIST ARNES DE SEGURIDAD

OBRA: CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

ÁREA

ABELIN S.A. ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

Responsable ejecución

¿Las fibras del tejido o correa están exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo? ¿Las costuras se encuentran en buen estado? ¿Las partes metálicas del arnés están libres de corrosión? ¿El arnés de seguridad está libre de quemaduras y de sustancias químicas? ¿El arnés cuenta con doble línea de sujeción? ¿El arnés cuenta con absorbedor de impacto? ¿El mosquetón cuenta con doble seguro y éste cierra sin trabamientos? ¿Los ganchos, hebillas y mosquetones están libres de deformaciones? ¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) está bien trenzada? ¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) es flexible? ¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) sin cortes? ¿Se identifican los arneses que han soportado alguna caída de trabajador? Otros:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

Fecha

MC-SSMA-E24-FR31 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 2

TARJETA DE CONTROL DEL ALMACÉN DE ARTÍCULOS DE SEGURIDAD SECTOR DE TRABAJO:

OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA NOMBRE DEL TRABAJADOR:

CAPATAZ / JEFE DE GRUPO:

DNI:

V° B° SSMA FECHA

FIRMA

SEGUNDA ENTREGA

SEGUNDA DEVOLUCIÓN

FECHA

FIRMA

TERCERA ENTREGA

TERCERA DEVOLUCIÓN

CARGO: ESPECIALIDAD: N° DE ROL: DESCRIPCIÓN DEL ARTICULO

ARNES DE SEGURIDAD NORMADO C/ABSORBEDOR DE IMPACTO (2 COLA MOSQUETON 3/4) ARNES DE SEGURIDAD NORMADO S/ABSORBEDOR DE IMPACTO (2 COLA MOSQUETON 3/4)

BOTAS DE JEBE C/PUNTA DE ACERO CAMISA DE SOLDADURA CAPUCHA DE SOLDADURA CARETA O PROTECTOR FACIAL CARETA PARA SOLDADURAS CASCO DE SEGURIDAD CHALECO DE SEGURIDAD ESCARPINES DE CUERO GUANTES DE BADANA GUANTES DE CUERO GUANTES DE JEBE CORTOS

PRIMERA ENTREGA FECHA

FIRMA

PRIMERA DEVOLUCIÓN FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

MC-SSMA-E24-FR31

TARJETA DE CONTROL DEL ALMACÉN DE ARTÍCULOS DE SEGURIDAD

DESCRIPCIÓN DEL ARTICULO

GUANTES DE JEBE LARGOS GUANTES DE LATEX NEOPRENO GUANTES DE LATEX/LANA GUANTES DE SOLDADOR GUANTES DE SOLDADURA GUANTES DIELECTRICOS LENTES DE SEGURIDAD CLAROS LENTES DE SEGURIDAD OSCUROS LENTES DE SEGURIDAD SOBREMONTURA MANDIL DE SOLDADURA OREJERAS AMBIENTALES OVEROL O UNIFORME PANTALON DE SOLDADURA PROTECTOR AUDITIVO RESPIRADOR DE DOBLE VÍA GASES RESPIRADOR DE DOBLE VÍA POLVO RESPIRADOR DE UNA VÍA RODILLERAS TAPON AUDITIVO ZAPATOS DIELECTRICOS C/PUNTA DE ACERO ZAPATOS DIELECTRICOS S/PUNTA DE ACERO ZAPATOS PUNTA DE ACERO ZAPATOS PUNTA Y PLANTA DE ACERO

PRIMERA ENTREGA FECHA

FIRMA

PRIMERA DEVOLUCIÓN FECHA

FIRMA

SEGUNDA ENTREGA FECHA

FIRMA

SEGUNDA DEVOLUCIÓN FECHA

FIRMA

Ver. 00

TERCERA ENTREGA FECHA

FIRMA

Fecha: 15/12/2010 Página 2 de 2 TERCERA DEVOLUCIÓN FECHA

FIRMA

MC-SSMA-E24-FR32 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

OBRA:

EMPRESA:

TRABAJADOR CONTROLADO N°

NOMBRES

ELEMENTOS INSPECCIONADOS CARGO

CASCO USA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

ABELIN S.A.

ESTADO

ZAPATOS USA

ESTADO

GUANTES USA

ESTADO

LENTES USA

ESTADO

PROT. AUDIT.

RESPIRADOR

USA

USA

ESTADO

ESTADO

ARNES SEGURIDAD USA

ESTADO

COLAS SEGURIDAD USA

ESTADO

UNIFORMES USA

ESTADO

MC-SSMA-E24-FR32 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 2 de 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL TRABAJADOR CONTROLADO N°

NOMBRES

ELEMENTOS INSPECCIONADOS CARGO

CASCO USA

ESTADO

ZAPATOS USA

ESTADO

GUANTES USA

ESTADO

LENTES USA

ESTADO

PROT. AUDIT.

RESPIRADOR

USA

USA

ESTADO

ESTADO

ARNES SEGURIDAD USA

ESTADO

COLAS SEGURIDAD USA

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 ESTADO DE ELEMENTO :

B: BUENO

R: REGULAR

M: MAL ESTADO

USA:

S: SI

OBSERVACIONES:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

N: NO

ESTADO

UNIFORMES USA

ESTADO

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

MC-SSMA-E25-FR33 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010

CHECK LIST RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIÓN

Página 1 de 1 OBRA: CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

ÁREA

ABELIN S.A.

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿Existe plan con parámetros de premiación para la Obra? ¿Se publican los requisitos para participar en la premiación? ¿Se mantiene registro de trabajadores premiados y amonestados? ¿Se da cumplimiento a la premiación cuando se cumplen las metas? ¿Participa el Residente de Obra en las ceremonias de premiación? ¿Participa el Gerente de Proyecto en las ceremonias de premiación?

SI

NO

N.A

Responsable ejecución

¿Participa el Comité de Seguridad en la definición de los candidatos para la premiación?

¿Se difunde lista de acciones causantes de amonestación? ¿Se publica el listado de reconocimientos?

OBSERVACIONES:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

Fecha

MC-SSMA-E25-FR34 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010

CONTACTO PERSONAL

Página 1 de 1 OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

REALIZADO POR:

CARGO:

AREA O SECTOR:

FECHA:

LUGAR:

FIRMA:

IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR NOMBRE:

DNI:

CARGO: ESPECIALIDAD:

OBSERVACIONES

RECOMENDACIONES

TOMA DE CONOCIMIENTO FIRMA DEL TRABAJADOR

REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSMA

CONTACTO PERSONAL:

FECHA

sEste puede ser de características positivas como negativas, permite indicarle directamente al trabajador la forma positiva o negativa en la cual, realizó su trabajo

MC-SSMA-E26-FR35 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

CHECK LIST EXCAVACIONES

OBRA: CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

ÁREA

ABELIN S.A.

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

Responsable ejecución

¿Se señalizan y protegen las excavaciones? ¿Los taludes se realizan conforme a mecánicas de suelos? ¿Se acopia el material a 0,5 m como mínimo del borde de la excavación? ¿La circulación de maquinarias o equipos con vibración se mantiene a una distancia de 1,5 veces la profundidad de la excavación? ¿Existen escaleras de ingreso y evacuación a no más de 15 m entre ellas? ¿Existen pasarelas para el tránsito de trabajadores? ¿Existe estudio de mecánica de suelos con calicatas? ¿Existe entibación de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando no existe estudio de mecánica de suelos que indique lo contrario? ¿Se colocan rodapiés o similares para evitar la caída de objetos al interior de la excavación? ¿Se mantine una iluminación adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

Fecha

MC-SSMA-E27-FR36

CHECK LIST EQUIPOS DE EMERGENCIA

Ver. 00

OBRA: CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

ÁREA

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

OBSERVACIONES

¿El área de trabajo cuenta con una estación de emergencia? ¿Existe un cuadrilla de emergencia entrenada en el área de trabajo? ¿Los extintores se encuentran en buenas condiciones y certificados? ¿La camilla de rescate se encuentra en buenas condiciones? ¿La tabla rígida se encuentra en buenas condiciones? ¿La tabla rígida cuenta con estabilizador de cabeza? ¿Existen frazadas? ¿Existe un maletín de primeros auxilios? ¿Existe un medio sonoro de alarma? ¿Se encuentra identificado el punto de encuentro, despejado y seguro? ¿Existe un listado con las personas capacitadas en primeros auxilios del área? ¿Se encuentra identificado al encargado de la estación de emergencia? ¿La estación de emergencia se encuentra obstaculizada?

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

MC-SSMA-E28-FR37

CHECK LIST CODIGO DE COLORES OBRA:

Ver. 00

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

ÁREA

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

Responsable ejecución

¿Se implementa el código de colores en todos los siguientes elementos? Equipos eléctricos Equipos elevadores Equipos control de incendio Bombas y compresores Sistemas de alarmas Herramientas Elementos auxiliares para el manejo de materiales Elementos de izaje ¿Existe bandera u otro medio de publicación en almacén y lugares visibles? ¿Se retira el color del o los meses anteriores para no producir confusión en la revisión? ¿El distintivo de revisión se implementa conforme a calendario preestablecido? ¿Conocen los trabajadores el significado del procedimiento de mantenimientodel código de colores?

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

Fecha

MC-SSMA-E29-FR38 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010

CHECK LIST HERRAMIENTAS MANUALES

Página 1 de 1 OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

ÁREA

ABELIN S.A.

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

Responsable ejecución

¿Los mangos se encuentran firmes, sin trizaduras o con astillas? ¿Las cabezas de martillos y combas están sin saltaduras o rotas? ¿Alicates, tenazas o caimanes sin dientes gastadas o sueltas? ¿Alicates, tenazas o caimanes sin filo de la parte cortante mellado? ¿La hoja de sierras y serrucho se encuentran bien colocadas y sin torceduras? ¿Los dientes de hoja de sierras y serrucho se encuentran bien afilados? ¿Las bocas de llaves y dados se encuentran libres de deformaciones y grietas? ¿Las hojas de destornilladores están sin melladuras o torcidas? ¿Los vástagos de destornilladores están bien templados y sin torceduras? ¿Los puntos y cinceles presentan cabezas sin saltaduras o rebordes? ¿Los mangos de puntos y cinceles son lo suficientemente largos para un uso seguro?

¿Las limas y escofinas cuentan con mangos? ¿Las puntas de las limas se encuentran libres de trizaduras o con grasa? ¿Las hojas de llanas y espátulas se encuenttran sin curvaturas, agrietadas o rotas? ¿Las hojas de chuchillos están bien afiladas y sin melladuras? ¿Cuchilos cuentan con vainas de protección?

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

Fecha

MC-SSMA-E30-FR39 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

CHECK LIST HERRAMIENTAS ELECTRICAS OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

ÁREA

ABELIN S.A.

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

Responsable ejecución

¿El enchufe es de tipo industrial y se encuentra en buenas condiciones de uso? ¿Los interruptores se encuentran en buenas condiciones? ¿Los diferenciales y automáticos se encuentran en buenas condiciones de uso? ¿Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso? ¿Las conexiones se encuentran bien hechas? ¿Los conductores poseen cable de tierra protección? ¿La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso? ¿La herramienta cuenta con mango de sujeción? ¿La herramienta cuenta con el código de color del mes? ¿Se ha realizado mantenimiento a la herramienta?

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

Fecha

MC-SSMA-E31-FR40

CHECK LIST ORDEN Y ASEO

OBRA:

Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

ÁREA

ABELIN S.A.

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

Responsable ejecución

¿El sistema de iluminación permanece limpio y en buenas condiciones? ¿Los equipos de extinción están accesibles y debidamente identificados? ¿Los pasillos permanecen limpios y despejados? ¿Existen áreas de tránsito definidas al interior de la Obra? ¿Los pisos permanecen libres de obstáculos o sustancias deslizantes? ¿Existe número adecuado de contenedores para residuos? ¿Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas? ¿Existe un lugar definido para el estacionamiento de máquinas y equipos? ¿Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de éstos? ¿Las extensiones eléctricas se mantienen por vía aérea? ¿Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales?

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

Fecha

MC-SSMA-E32-FR41 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

CHECK LIST MANEJO DE SIERRA CIRCULAR

OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

ÁREA

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

Responsable ejecución

¿El cable y enchufe de alimentación está en buen estado? ¿Herramienta cuenta con código de color del mes? ¿El protector de la hoja está operativo? ¿La hoja de la sierra está en buen estado? (Sin dientes saltados o quebrados, sin resinas pegada)

¿El botón de encendido está en buenas condiciones? ¿Existe mesa de trabajo estable? ¿Lugar de trabajo libre de obstáculos y de sustancias deslizantes? ¿Trabajador autorizado para operar la herramienta? ¿La faja de transmisión se encuentra debidamente tensada? ¿La faja de transmisión se encuentra en condiciones adecuadas? ¿Los botones de encendido y apagado se encuentran en óptimas condiciones? ¿El equipo cuenta con señalización y equipo extintor?

OBSERVACIONES:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

Fecha

MC-SSMA-E33-FR42 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

CHECK LIST ESMERIL ANGULAR

OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

ÁREA

ABELIN S.A.

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

Responsable ejecución

¿El esmeril cuenta con una cubierta o casquete de protección del disco, encontrándose bien ajustado y en buenas condiciones? ¿La parte expuesta del disco presenta un ángulo máximo de abertura de 180° (grados)? ¿Se mantiene una adecuada presión sobre la herramienta, evitando golpes y torsiones laterales sobre el disco? ¿La velocidad máxima indicada en el disco en r.p.m es igual o superior al esmeril angular? ¿Se evita el almacenamiento del esmeril angular en lugares donde no quede expuesto a golpes producidos por otras herramientas o por golpear sus caras laterales contra otros objetos? ¿Se guarda en la bodega en un lugar limpio y seco? ¿El tipo de disco es el apropiado conforme a un trabajo de corte o desbaste? ¿El montaje del disco es correcto para evitar trizaduras y destrucciones bruscas? ¿Los flanges son adecuados? ¿Se ajusta adecuadamente el disco, evitando trizaduras, mal ajuste al eje y roces con el casquete protector del disco? ¿El operador utiliza el disco de desbaste por su periferia (cara esmeriladora) y no por las caras laterales? ¿El cable de alimentación se mantiene en buenas condiciones y cuenta con enchufe industrial? ¿El operador usa ropa ajustada y adecuada, evitando el empleo de mangas largas, ropa suelta u otros elementos que impidan la sujeción firme y manipulación segura del equipo? ¿El operador del esmeril utiliza todos sus elementos de protección personal? (Protector facial, anteojos de seguridad, protector auditivo, casco de seguridad, guantes, mandil, zapatos de seguridad, otros) ¿Herramienta cuenta con el código del color del mes?

¿El cable y enchufe de alimentación está en buen estado? ¿Los botones de encendido y apagado se encuentran en óptimas condiciones? ¿El equipo cuenta con señalización y equipo extintor? REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

Fecha

MC-SSMA-E34-FR43 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

CHECK LIST MANEJO DE CILINDRO DE GAS COMPRIMIDO

OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

ÁREA

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

Responsable ejecución

¿Los cilindros se encuentran con la identificación del producto en forma visible? ¿Se encuentran separados los cilindros llenos de los que estan vacÍos? ¿Se encuentran separados los cilindros de gas combustible de los de oxígeno? ¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran expuestos a fuentes de ignición? ¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran ubicados en posición vertical? ¿Los cilindros de gases comprimidos son transportados sobre un carro? ¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran sujetos evitando posibles volcaduras?

¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buenas condiciones? ¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran con casquete protector? ¿Las válvulas de los cilindros se encuentran cerradas?

OBSERVACIONES:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

Fecha

INVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y COMBUSTIBLES EN CENTROS DE ALMACENAMIENTO OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

MC-SSMA-E35-FR44 Ver. 00

Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1 ÁREA

EMPRESA:

N°

NOMBRE SUSTANCIA

FICHA DE SEGURIDAD CODIGO

UBICACIÓN CENTRO DE ALMACENAMIENTO

STOCK

USO EN PROYECTO

OBSERVACIONES: REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

MC-SSMA-E35-FR45

CHECK LIST DE SUSTANCIAS PELIGROSAS

OBRA:

Ver. 00

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

ÁREA

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

OBSERVACIONES

¿El Trabajador está capacitado para manipular adecuadamente la sustancia peligrosa? ¿El Trabajador conoce la hoja de seguridad de la sustancia peligrosa que utilizará? ¿La sustancia peligrosa se encuentra identificada? ¿El área de trabajo donde se aplicará la sustancia peligrosa se encuentra libre de fuentes de ignición? ¿Trabajador cuenta con un medio para combatir una emergencia? ¿Trabajador cuenta con un envase adecuado para el traslado de la sustancia peligrosa? ¿Trabajador posee un medio seguro para el trasvase de la sustancia peligrosa?

OBSERVACIONES

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

MC-SSMA-E36-FR46 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES

OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

ÁREA

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

Responsable ejecución

Fecha

¿Trabajador emplea técnica de levantamiento correcto? ¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales? ¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas? ¿El peso del material es menor a 50 kg. o a 20 kg. en el caso de mujeres y menores de 18años? ¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores? ¿Se protege el traslado de materiales contra caídas a pisos inferiores? ¿Se evita el traslado de materiales al subir por escaleras? ¿Los elementos auxiliares se encuentran en buen estado? ¿Se evita la sobrecarga de los elementos auxiliares? ¿El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribución estable?

OBSERVACIONES:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

MC-SSMA-E37-FR47 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

CHECK LIST MANEJO MANUAL DE ENCOFRADOS

OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

ÁREA

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

Responsable ejecución

Fecha

¿Se realiza la secuencia correcta tanto al retirar como al colocar el encofrado? ¿Se aisla e identifica la zona de descimbre? ¿Se resguarda que no existan trabajadores bajo la zona de caída del encofrado cuando se quita el apuntalamiento? ¿Se ulilizan los aparejos adecuados para el traslado del encofrado con grúa? ¿Se utilizan guía (vientos) para dirigir el encofrado durante su traslado con grúa? ¿Existe la colocación suficiente de alzaprimas conforme a indicaciones del plano? ¿Se prohíbe el uso de la grúa para liberar encofrados anclados total o parcialmente? ¿Se evita el derrame del desencofrado? ¿El encofrado se acopia en sectores previamente definidos? ¿Los accesorios del encofrado permanece en canastillas o en recipientes adecuados? ¿Se evita el uso de fierro de construcción como pasador en el alzaprimado? ¿Se evita el almacenamiento vertical de alzaprimas (riesgo de caída)? ¿Se controla que el encofrado no quede apoyado sobre muro sin afianzarse? OBSERVACIONES:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

MC-SSMA-E38-FR48 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

CHECK LIST ACERO

OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

ÁREA

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

OBSERVACIONES

¿Existen equipos de izaje para la descarga de fierro en la obra? ¿Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras con fierro? ¿Se conoce el peso de los paquetes de fierro? ¿Existe un área para el acopio de materiales? ¿Los trabajadores están capacitados en técnicas de manipulación de fierro? ¿Los trabajadores emplean técnicas de levantamiento correcto? ¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales? ¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas? ¿Se traslada manualmente fierros con peso menor a 50 kg.? ¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores? ¿Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro con protectores? ¿Los equipos de corte de fierro se encuentran en buenas condiciones? ¿Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial? ¿Existe un depósito para el acopio de retazo de fierros?

OBSERVACIONES:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

MC-SSMA-E39-FR49

CHECK LIST VACIADO DE CONCRETO

OBRA:

Ver. 00

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

ÁREA

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

OBSERVACIONES

¿Los trabajadores estan capacitados respecto al vaciado de concreto? ¿Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea? ¿Las vías para el tránsito se encuentran expeditas y bien iluminadas? ¿Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento? ¿Las herramientas de vibrado está en buenas condiciones de funcionamiento? ¿Existe coordinación para el vaciado del concreto? ¿Se protegen las áreas adyacentes o niveles inferiores contra la caídas de materiales? ¿Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilización? ¿Los accesos se encuentran en buen estado? ¿Existen líneas eléctricas identificadas en las áreas de maniobras? ¿Las vías se encuentran libres de concreto? ¿Existe un acopio de residuos de concreto en el área de trabajo? ¿Las mallas de acero se encuentran protegidas con placas para realizar el vaciado de la losa?

OBSERVACIONES:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

MC-SSMA-E40-FR50

CHECK LIST TRABAJO EN CALIENTE

OBRA:

Ver. 00

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

ÁREA

ABELIN S.A.

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿Existe un permiso de trabajo para realizar la tarea? ¿Se han identificado los peligros del área de trabajo? ¿Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea? ¿Se encuentra identificada el área de trabajo en caliente? ¿El área de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignición? ¿Existe un extintor en el área de trabajo en caliente? ¿Existe un vigia para realizar el trabajo en caliente? ¿Los equipos adyacentes al área de trabajo se encuentran protegidos?

SI

NO

N.A

OBSERVACIONES

OBSERVACIONES:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

FIRMA

FECHA

FIRMA

MC-SSMA-E40-FR51

FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE 1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado.

Ver. 00

Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

FECHA DE EMISION

2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso DÍA MES AÑO 3. Todos los pre-requisitos exigidos en este permiso deberán ser completados ante de emitir el mismo. 4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo, se deberá devolver el permiso al Departamento de SSMA para su archivo en el File "Permiso de Trabajo en Caliente" (N° 16/20) 5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo NOMBRE DEL PROYECTO

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

AREA DE TRABAJO TAREA CONTEMPLADA EN EL PRESENTE PERMISO

RIESGOS POTENCIALES IDENTIFICADOS EN LA PLANEACION DEL TRABAJO

DURACION:

HORA DE EMISIÓN:

HORA DE VENCIMIENTO:

SEGURIDAD EN EL ÁREA DE TRABAJO SI

NO

El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificación del trabajo? ¿Hay material combustible en áreas cercanas al trabajo en caliente? ¿Se han identificado los procedimientos de emergencia? ¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otros trabajosque puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?

Nombre del Operario: (Quien ejecuta o realiza el trabajo)

Firma

APROBACIONES CAPATAZ / MAESTRO DE OBRA (EMISOR)

DEPARTAMENTO DE SSMA (RECEPTOR)

NOMBRE

NOMBRE

FIRMA

FIRMA

AREA

AREA

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO SI 1. ¿Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada? 2. ¿En caso de que el trabajo esté incompleto, qué tareas quedan pendientes?

OBERVACIONES:

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO El trabajo ha sido entregado según consta más arriba

El trabajo ha sido entregado según consta más arriba

FIRMA EMISOR

FIRMA RECEPTOR

NO

MC-SSMA-E41-FR52 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

CHECK LIST ESCALERAS

OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

EMPRESA:

ÁREA

ABELIN S.A. ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

Responsable ejecución

¿La Escalera cuenta con inclinación de apoyo adecuada? (Entre 70 y 75°) ¿El ángulo de abertura de la escalera de tijera es el correcto? (Hasta 30° como máximo) ¿El apoyo es estable, prohibiéndose su ubicación sobre superficies improvisadas? ¿Escalera sobresale por lo menos 1m. más arriba del apoyo superior? ¿Escalera cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior? ¿Se mantienen peldaños en buen estado y libres de sustancias deslizantes? ¿El espaciamiento de los peldaños es el adecuado? (No mayor de 30 cm y menos de 25 cm) ¿Peldaños encajados o reforzados evitando sólo clavarlos en los largueros? ¿Se prohíbe el uso de pino en la construcción de escaleras? ¿Se evita pintar las escaleras de madera para descubrir las grietas? (Uso sólo de barníz transparente) ¿Se prohíbe el uso de escaleras metálicas cerca de circuitos o líneas eléctricas? ¿Se mantienen libres de grietas en soldadura, cantos afilados las escaleras de acero o aluminio? ¿Las bases de la escalera cuentan con una superficie antideslizante? OBSERVACIONES:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

Fecha

MC-SSMA-E42-FR53 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010

CHECK LIST ANDAMIOS

Página 1 de 1 OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

EMPRESA:

ÁREA

ABELIN S.A. ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

Responsable ejecución

¿Existe memoria de cálculo por parte del proveedor para los andamios? ¿Cuenta con señalética de caída de materiales y de su capacidad máxima de carga? ¿Los andamios cuentan con tarjeta verde o roja conforme a su estado de operación? ¿Se instalan lejos de tendidos eléctricos? (3 m para líneas de tensión de hasta 5.000 V) ¿El piso de sustentación del andamio es sólido, parejo y absolutamente estable? ¿Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su caída? ¿Los pie derecho cuentan con base firme o placa base para su sustentación? ¿Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados? ¿Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios? ¿Se conoce la resistencia del andamio y se evita su sobrecarga? ¿Cuentan con barandas y rodapiés? ¿Se prohíbe el uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos? ¿Se prohíbe el uso de tablones de madera? ¿Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos? ¿Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes? ¿Andamio cuenta con accesos interiores? ¿La superficie del andamio es antideslizante? ¿Los elementos metálicos cuentan con protección contra la corrosión? (Pintura anti-óxido o galvanizado) ¿Se señaliza el primer cuerpo del andamio en aquellos casos que se ubiquen próximos a vías de circulación de vehículos o maquinaria? ¿Andamios móviles cuentan con ruedas con frenos operativos? ¿Se prohíbe el armado de andamios móviles cuando excede 3 veces la altura del primer cuerpo? ¿Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma? ¿Los andamios colgantes móviles cuentan con dispositivos de freno automático?

OBSERVACIONES:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

Fecha

TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO

MC-SSMA-E42-FR54 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO

Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

NO LO MODIFIQUE ESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DE ACUERDO CON LAS ESPECIFICACIONES DE SEGURIDAD DEL PROYECTO. Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta SIN AUTORIZACIÓN, usted esta:

* Generando un peligro de Accidente. * Faltando a los Procedimientos. * Exponiéndose a una sanción grave. NOMBRE: ESPECIALIDAD: FECHA DE INICIO:

HORA:

SISTEMA DE AGUA CONTRA INCENDIO FECHA DE TERMINO:

FIRMA:

IMPORTANTE: La fecha de término no puede exceder una semana

TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO

Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

NO LO MODIFIQUE FECHA

V°B° SSOMA

OBSERVACIÓN

TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO

MC-SSMA-E42-FR54 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO

Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

PELIGRO NO USAR ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO LEVANTADO O DESMANTELADO POR LO TANTO NO CUMPLE CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES:

"UN ANDAMIO INSEGURO" Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta SIN AUTORIZACIÓN, usted esta: * Generando un peligro de Accidente. * Faltando a los Procedimientos. * Exponiéndose a una sanción grave. NOMBRE: ESPECIALIDAD: FECHA DE INICIO: HORA:

SISTEMA DE AGUA CONTRA INCENDIO FECHA DE TERMINO: FIRMA:

IMPORTANTE: La fecha de término no puede exceder una semana.

MC-SSMA-E43-FR55 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA

OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

EMPRESA:

ÁREA

ABELIN S.A. ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

Responsable ejecución

¿Se utiliza arnés de seguridad con anclaje sólido en trabajos por sobre 1,8 m? ¿Se emplea un absorbedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5 m?

¿Se utilizan 2 colas de seguridad? ¿Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por más de 1 trabajador para que en caso de accidente se dé aviso en forma inmediata? ¿Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles inferiores? ¿Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura? ¿Se instalan delimitaciones y señales de advertencia en las áreas donde pueda caer herramientas o materiales? ¿Se instalan líneas de vida de cable acerado de 1/2" de diámetro con sus extremos fijos a la instalación existente? ¿Se instalan debidamente las grapas crosby en las líneas de vida? ¿Se prohíbe el uso de cordeles de fIbra u otros elementos de sujeción para reemplazar cables de acero? ¿La distancia máxima de la línea de vida es de 15 m? ¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo, entre soportes?

OBSERVACIONES:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

Fecha

MC-SSMA-E43-FR56

CHECK LIST PANTALLAS DE PROTECCIÓN

OBRA:

Ver. 00

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

ÁREA

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

Responsable ejecución

¿Se instalan las pantallas a una distancia no mayor a 7 m desde la losa de avance? ¿Se prohíbe su elaboración con fierro de construcción? ¿Se instalan con una inclinación a la horizontal, entre 30° y 45°? ¿Se implementa el sistema de suspensión con cable acerado y no alambre y fibras sintéticas o naturales? ¿Se installan 3 grapas crosby en los cables de sujeción en la posición correcta? ¿Se realiza la limpieza periódica de las pantallas? ¿Se detiene la operación en niveles superiores e inferiores cuando se suben las pantallas? ¿Se encuentran libres de óxido, desgaste, deformaciones, daños o deterioros que afecten la resistencia de la pantalla?

OBSERVACIONES:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

Fecha

MC-SSMA-E44-FR57 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010

CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS

Página 1 de 1 OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

ÁREA

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

Responsable ejecución

¿Se retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones, antes de la inspección? ¿Los eslabones se encuentran libres de mellas, estrías, muescas transversales agudas, abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los eslabones? ¿Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras? ¿Las cadenas que no se están usando se mantienen en soportes colgadas y en orden? ¿Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena? ¿Las cadenas están libres de corrosión severa? ¿Se identifican las eslingas de cadena que no están operativas? ¿Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elonganciones?

OBSERVACIONES:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

Fecha

CHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOS

OBRA:

MC-SSMA-E44-FR58 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

ÁREA

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

OBSERVACIONES

¿Están libres de cocas y distorsión de alambres y torones? ¿Sin estiramiento o alargamiento del cable? ¿Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones? ¿Libres de cocas o jaulas de pájaro? ¿Exentos de corrosión? ¿Lubricación adecuada, evitando la sequedad? ¿Libres de torcimiento? ¿Condición adecuada del alma o soporte central? ¿Medición normal del diámetro del cable? ¿Alambres sin desgaste? ¿Ausencia de abuso mecánico? ¿Existe lugar definido de almacenamiento?

OBSERVACIONES:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

MC-SSMA-E44-FR59 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010

CHECK LIST GANCHOS Y GRILLETES

Página 1 de 1 OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

ÁREA

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

OBSERVACIONES

¿Cuenta con seguro del gancho operativo? ¿Ausencia de desgaste o deformación? ¿Ausencia de grietas y fisuras? ¿Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho? ¿Abertura de la garganta sin distorsión excesiva? ¿Ausencia de desgaste o deformación? ¿Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal? ¿Abertura de la boca normal? ¿Ausencia de torceduras o dobladuras? ¿Puntos de resistencia sin deficiencias? ¿Existe lugar de almacenamiento definido?

OBSERVACIONES:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

MC-SSMA-E45-FR60 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

CHECK LIST COMPRESORA

OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

ÁREA

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿La estructura del compresora se encuentra en buen estado? ¿El compresora tiene sistema de minimización acustica en su estructura? ¿Las puertas del compresora tienen chapa y/o candado? ¿El motor de la compresora se encuentra en buen estado? ¿Las mangueras del compresora se encuentran en buenas condiciones? ¿Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas? ¿Los neumáticos de la compresora se encuentran en buen estado? ¿Las correas de transmisión se encuentran en buen estado? ¿El radiador se encuentra en buen estado? ¿Las válvulas de los cilindros se encuentran cerradas? ¿Los indicadores de Tº se encuentran en buen estado? ¿Los manómetros se encuentran en buen estado? ¿El compresor tiene fugas de aceite? ¿Existe un programa de mantenimiento del compresor? ¿El compresor tiene señalética de advertencia de peligros? ¿Se establece un área de seguridad en el perímetro del compresor?

SI

NO

N.A

Responsable ejecución

OBSERVACIONES:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

Fecha

MC-SSMA-E46-FR61

PERMISO DE BLOQUEO OBRA:

Ver. 00

Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

EMPRESA: FECHA BLOQUEO

HORA INICIO

HORA TÉRMINO

EQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR

NOMBRE SOLICITANTE

AREA

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

PERSONAL INVOLUCRADO N°

NOMBRE COMPLETO

N° DE TARJETA O CANDADO

FIRMA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. OBSERVACIONES:

CADA TRABAJADOR USARÁ SU PROPIO CANDADO O TARJETA DE BLOQUEO. TODO EL PERSONAL FIRMANTE ESTÁ EN CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO

FIRMA DEL SOLICITANTE

FIRMA JEFE CAMPO

FIRMA JEFE SSMAO

MC-SSMA-E46-FR62

TARJETA DE BLOQUEO

Ver. 00

Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

TARJETA DE BLOQUEO DE SEGURIDAD

PELIGRO

NO RETIRAR EQUIPO BLOQUEADO POR

Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

VEASE AL DORSO

TARJETA DE BLOQUEO DE SEGURIDAD

PELIGRO ESTA TARJETA SOLO PUEDE SER RETIRADA POR:

NOMBRE: DNI: ESPECIALIDAD: FECHA:

HORA:

FIRMA:

¡RECUERDE! AL RETIRAR ESTA TARJETA SIN AUTORIZACION USTED ESTA:

* Generando un peligro de Accidente. * Faltando a los Procedimientos de Trabajo Seguro. * Exponiéndose a una grave sanción.

Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

MC-SSMA-E48-FR63 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010

CHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURA

Página 1 de 2

Fecha: ______ / ________ / ______ / Asignado a:

Contratista:

Especialidad

Nombre de la Empresa Contratista

Lugar de Trabajo:

Capataz / Jefe de Grupo:

Operador:

Rigger: Nombre del Operador

Nombre del Rigger

Descripción del trabajo y carga a levantar:

El Peso es:

Conocido

Estimado: Toneladas métricas o kilogramos

Toneladas métricas o kilogramos

Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado. Si el terreno no está nivelado, ubicar un punto a nivel para la grúa o preparar un lugar nivelado. El terreno de apoyo de la grúa debe estar nivelado y sólido para apoyos.

Descripción de la GRUA a usar: Marca:

Modelo:

Capacidad: Toneladas métricas

Condiciones en que se va a usar la GRUA: Largo de Pluma: Angulo de pluma: Metros o pies

Altura de Levante:

Nominal

Radio Máximo: Grados

Metros o pies

Angulo de Giro: Metros o pies

Grados

De acuerdo a la tabla de carga de la grúa y tomando en cuenta el largo y ángulo de la pluma, radio y ángulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.

Kilos / Toneladas Estrobada: Cantidad de Eslingas o Estrobos: Tipo:

Largo: Nylon - cadena - cable

Tipo de estrobado: Observaciones:

Capacidad: Metros o pies

Toneladas métricas

MC-SSMA-E48-FR63 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 2

CHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURA CONDICIONES DEL SITIO A.-

Condiciones del suelo

SI

NO

Superficie dura Compactado Arena Gravilla Relleno Barro B.-

¿Es el suelo adecuado para soporte?

C.-

¿Existen líneas eléctricas sobre la Grúa?

D.-

¿Iza equipos sobre área de trabajo indistinto a la maniobra?

E.-

Servicios bajo tierra Alcantarillado Líneas eléctricas Estanques Drenajes Líneas de proceso Líneas de gas

F.-

¿El radio de giro de la grúa está despejado?

G.-

¿Son las condiciones ambientales aceptables? Iluminación Velocidad del Viento Lluvia Nieve Temperatura extrema

H.-

¿El trabajo fue comunicado a otros en el área?

FIRMAS

Operador:

Nombre:

Firma:

Rigger:

Nombre:

Firma:

Capataz / Jefe de Grupo: Nombre:

Firma:

EQUIVALENCIAS: 1 - Tonelada

(métrica) =

1000 Kilógramos

=

2205 Libras

1 - Tonelada

(larga) =

1016 Kilógramos

=

2240 Libras

1 - Tonelada

(corta) =

907 Kilógramos

=

=

2205 Kilógramos

=

1 - Kilógramo 1 - Metro

=

1,09 yardas

=

3,28 pies

=

2000 Libras 1 - libra = 453,59 gramos 39,37 pulgadas

MC-SSMA-E49-FR64 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 2

PLANILLA DE CONTROL DE DETECTORES DE RADIACIONES IONIZANTES

ITEM

MODELO

Nº SERIE

INTERVALO DE MEDICIÓN

INSTITUTO QUE REALIZA LA CALIBRACIÓN

FECHA DE VENCIMIENTO

NÚMERO DE CERTIFICADO

CONDICIONES OPERATIVAS

SEÑAL ACÚSTICA

MC-SSMA-E49-FR64 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 2 de 2

PLANILLA DE CONTROL DE DETECTORES DE RADIACIONES IONIZANTES

NOMBRE

DNI

Nª DOSIMETRO

Nª AUTORIZACION

FECHA VENCIMIENTO

Nª AUTORIZACIÓN TRANSPORTE

CARNET OPERADOR

MC-SSMA-E49-FR65

CHECK LIST INSPECCIÓN DE GAMAGRAFÍA Y RADIOGRAFÍA INDUSTRIAL CON EQUIPOS MÓVILES

Ver. 00

Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

Fecha de inspección: ____/____/____ Nombre de los Inspectores: NOMBRE DEL INSPECTOR

1.

DNI

CARGO DEL INSPECTOR

DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN CONTROLADA 1.1 Razón social: 1.2 Dirección: 1.3 Teléfono:

Fax:

E-mail:

1.4 Encargado de Protección Radiológica en la obra: NOMBRE DEL INSPECTOR DNI

2.

CARGO DEL INSPECTOR

DOCUMENTACION (colocar SI o NO en el paréntesis, según corresponda): 2.1 Manual de Protección Radiológica Operacional de la Institución aprobada por la IPEN 2.2 Certificados de calibración vigente de los detectores de radiaciones ionizantes 2.3 Certificados de calibración vigente de los dosímetros de lectura directa 2.4 Instrucciones para situaciones de emergencia 2.5 Autorizaciones de Operación otorgada por el IPEN, MEM 2.6 Autorizaciones de transporte vigente 2.7 Autorizaciones de Operador vigente con su respectivo carnet

( ( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) ) )

Observaciones:

3.

ASPECTOS DE SEGURIDAD RADIOLOGICA Verificación de las condiciones impuestas en la Autorización de Operación 3.1 Observaciones:

( )

Observaciones:

3.2 Institución que entrega el Servicio de Dosimetría:

3.3 La institución está reconocida por el IPEN, MEM 3.4 El personal usa los dosímetros individuales correctamente (con nombre)

4.

ALMACENAMIENTO 4.1 Ubicación: 4.2 Tipo: Subterránea ( ) 4.3 Seguridad Física ( ) 4.4 Seguridad Radiológica ( )

5.

Superficial ( ) Movil ( ) (Candados de Vigilancia) (letreros con leyenda, balizas luminosas, cintas demarcadoras de área)

MATERIALES Y EQUIPOS PARA EMERGENCIAS Blindajes ( Cronómetro ( Distancia (

6.

( (

) ) )

Señales luminosas ( ) Contenedor de rescate (

)

Herramientas ( Manipuladores (

) )

TRANSPORTE Vehículo de transporte: ___________________________Placa de Rodaje: ____________________ Señalizaciones ( ) Caja de transporte, fija al vehículo ( ) Condiciones de Seguridad ( )

) )

MC-SSMA-E50-FR66

CHECK LIST SOLDADURA Y OXICORTE

OBRA:

Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

EMPRESA:

ÁREA

ABELIN S.A.

ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿El equipo de oxicorte se encuentra en buenas condiciones de uso? ¿El equipo de oxicorte cuenta con válvulas anti retorno de las llamas? ¿Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro? ¿Las válvulas sen encuentran en buenas condiciones de uso? ¿Los manómetros se encuentran en buen estado de funcionamiento?

SI

NO

N.A

Responsable ejecución

¿Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran aseguradas con abrazaderas?

¿El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y libres de combustibles? ¿El área de trabajo se encuentra señalizada? ¿El área de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables en todos los niveles? ¿En espacios confinados se realiza una medición de gases explosivos? ¿El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar? ¿Existen en el área de trabajo biombos o pantallas de protección? ¿El equipo de soldadura y oxicorte se revisa de acuerdo al código de color?

OBSERVACIONES:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

Fecha

PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS

MC-SSMA-E51-FR67 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 2

OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

EMPRESA: El presente es válido sólo por 8 horas. Todas las copias del permiso deberán quedar en el lugar de trabajo hasta que la tarea se haya completado. FECHA HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO

NOMBRE SOLICITANTE

AREA

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO SI

NO

El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificación del trabajo? ¿El sistema de ventilación y extracción es de tipo industrial y se encuentra operativo? ¿La iluminación es adecuada para la labor a realizar? ¿La atmósfera del espacio confinado se encuentra libre de gases tóxicos? ¿Se han identificado los procedimientos y equipos de emergencia? ¿Cuénta con el EPP específico (arnés, líneas de vida y otros) ¿Las condiciones de accesibilidad al espacio confinado reune la seguridad necesaria? ¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras actividades en el espacio confinado? N° 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

EQUIPO

EQUIPOS INVOLUCRADOS EN LA TAREA OBSERVACION

BUENO (B) / MALO (M)

FIRMA SOLICITANTE

FIRMA ING JEFE CAMPO

FIRMA JEFE SSMA

MC-SSMA-E51-FR67

PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS

Ver. 00

Fecha: 15/12/2010 Página 2 de 2

En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividad conocen los riesgos y la forma de controlarlos.

PERSONAL INVOLUCRADO N°

NOMBRE COMPLETO

DNI

FIRMA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17 18 19 20

Una vez terminado el trabajo, este permiso deberá ser devuelto al Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

MC-SSMA-E56-FR68

CHECK LIST CANASTILLA CON GRUA

OBRA:

Ver. 00

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

ÁREA

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

OBSERVACIONES

CANASTILLO CON GRUA ¿La Canastilla ha sido diseñada por ingeniero estructural? ¿Diseño considera factor de seguridad 5? ¿Soldadura ha sido diseñada con factor de seguridad 5? ¿Soldaduras han sido realizadas por personal calificado? ¿Argolla y grilletes de suspensión al gancho minimizan balanceo? ¿Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mínimo? ¿La protección perimetral es sólida? ¿Aberturas de la protección perimetral no mayores a 1.5 cm? ¿Puerta abre hacia adentro? ¿Puerta tiene cerradura positiva? ¿Pasamanos internos a 1 m de altura? ¿La Canastilla cuenta con techo de protección? ¿Superficies internas son lisas? ¿Cuenta con letrero indicando tara y N° trabajadores y la capacidad máxima de carga del canastillo? ¿La Canastilla está pintado para mayor visibilidad? ¿La Canastilla cuenta con conexiones para vientos guías? ACCESORIOS DE LEVANTE ¿Se han seleccionado los accesorios de levante considerando un factor de seguridad 5? ¿Accesorios de levante están en buenas condiciones? ¿Gancho de grúa cuenta con cierre de seguridad? ¿Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de la grúa? ¿Existe certificación de calidad en todos los accesorios de levante? CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA ¿Grúa cuenta con inclinómetro? ¿Existe limitador automático de carrera del gancho? ¿Existe indicador de la extensión de la pluma? ¿Cuenta con caída libre del gancho bloqueada? ¿Los frenos, trinquetes y prensas están en buenas condiciones? ¿Cuenta con indicador de momento de carga? ¿Existe controlador de velocidad manual (máx 30 m/min)? ¿Existe tabla de carga en español? ¿Existe señalética en español? ¿Cuenta con control de izamiento de la pluma? POSICIONAMIENTO DE LA GRUA ¿La grúa esta nivelada (No más de 1% de su nivel total? ¿El terreno está compactado? ¿Se extienden completamente los gatos hidráulicos? ¿Se usan bases bajo los gatos? PRUEBA DE CARGA ¿El peso a usar en la prueba está certificado (200% del peso que se pretende levantar)? ¿Se inspecciona la grúa después de la prueba? ¿Se inspeccionan los accesorios de levante después de la prueba? ¿La prueba de carga es realizada satisfactoriamente? ¿Se inspecciona el canastillo después de la prueba? ¿Se inspecciona el terreno después de la prueba? COORDINACION DE LA MANIOBRA ¿Se realizó un AST estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados? ¿Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guías? ¿Existen métodos y puntos de anclaje de protección contra caídas? ¿Existen métodos y medios de acceso y egreso del canastillo? ¿Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura sólida más próxima? CONDICIONES DE OPERACIÓN ¿Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo? ¿Se cuenta con radios de comunicación en perfectas condiciones de operación? ¿Existe visibilidad entre rigger y operador? ¿La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?

OBSERVACIONES:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

MC-SSMA-E58-FR69 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

CHECK LIST PROTECCIÓN RADIACIÓN UV

OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

ÁREA

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

Responsable ejecución

¿Se evidencia la capacitación en los riesgos de la radiación UV y sus medidas de control?

¿Existe letrero indicativo de niveles de radiación ultravioleta? ¿Trabajadores conocen significado de letrero indicador de niveles de radiación? ¿Existe dispensador de bloqueador solar? ¿Se mantiene en almacén la resolución de bloqueador del Instituto de Salud Pública? ¿Trabajadores expuestos utilizan adecuadamente el bloqueador solar? ¿Se registra la entrega inicial del bloqueador solar? ¿Talleres cuentan con protección contra la radiación UV? (Toldos, mallas, techos, etc) ¿Se evita el uso de manga corta en trabajadores expuestos a la radiación UV? ¿Se mantiene número suficiente de dispensadores de agua y están protegidos del sol? ¿Se utilizan biombos o pantallas en los trabajos con soldadura?

OBSERVACIONES:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

Fecha

MC-SSMA-E61-FR70 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

CHECK LIST ALMACÉN DE RESIDUOS PELIGROSOS

OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

ÁREA

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

OBSERVACIONES

¿Las paredes del almacén son de malla metálica? ¿La base del almacén es un radier de concreto impermeable con perfil de contención de derrames? ¿El almacén de residuos peligrosos se encuentra separada de los otros almacenes? ¿El almacén de residuos peligrosos se encuentra señalizado? ¿Existe un encargado del almacén? ¿El almacén cuenta con un equipo de extinción de incendios? ¿Existen medios para contener derrames de residuos peligrosos? ¿Los depósitos y recipientes de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado y son adecuados para las características de cada residuo? ¿Existe un medio de trasvasije de residuos peligrosos? ¿Los recipientes y depósitos de residuos peligrosos se encuentran en buen estado? ¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los residuos peligrosos almacenados? ¿El área circundante al almacén tiene vías de tránsito despejadas? ¿El almacén cuenta con un listado actualizado de números de contacto de emergencia y estos están en un lugar visible? ¿Los residuos se encuentran adecuadamente rotulados?

OBSERVACIONES:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

MC-SSMA-E62-FR71

CHECK LIST DE ALMACÉN

OBRA:

Ver. 01

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

EMPRESA:

Fecha: 04/11/2011 Página 1 de 1

ÁREA ABELIN S.A.

ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

OBSERVACIONES

¿Existe un encargado del Almacén (Jefe de Almacén)? ¿El almacén cuenta con un letrero informativo "ALMACEN"? ¿El almacén cuenta con un medio informativo de Código de Color de Mes? ¿Se ha implementado el Código del mes? ¿El almacén cuenta con vías de tránsito y de evacución de personal; y éstas se encuentran despejadas y libres de obstaculos? ¿Las vías de evacución se encuentran señalizadas? ¿Existe extintor en el almacén? ¿El almacén cuenta con estantería y/o repisas suficientes para el almacenamiento de materiales, equipos y herramientas de obra? ¿El almacén se encuentra limpio y ordenado? ¿Los extintores de la obra cuentan con la certificación correspondiente según NTP 833.034.2001? ¿Los patios de almacenamiento cuentan con vías de tránsito definidas y despejadas? ¿Se encuentran disponibles los certificados de los EPP en Almacén? ¿El almacén cuenta con un área definida de productos "NO CONFORMES"? ¿El almacén de obra cuenta con stock mínimo de EPP? ¿El Jefe de Almacén conoce su responsabiliddad en el almacenamiento de sustancias peligrosas, gases, combustibles y residuos peligrosos de la obra? ¿Se utilizan medios mecánicos de manipulación y traslado, cuando las cargas son mayores a 25 Kg? ¿Se encuentran identificados y rotulados todos los productos químicos de uso en campo y estos cuentan con sus correspondientes hojas de seguridad?

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

MC-SSMA-E25-FR73 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

AMONESTACIONES AL TRABAJADOR

OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

OBRA:

SECTOR DE TRABAJO: PERSONAL DE CONSORCIO

AREA: PERSONAL CONTRATISTA

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

SECTOR DE TRABAJO:

PERSONAL SUBCONTRATISTAS

TERCEROS

PERSONAL DE CONSORCIO

EMPRESA:

MC-SSMA-E25-FR73 Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 Página 1 de 1

AMONESTACIONES AL TRABAJADOR

AREA: PERSONAL CONTRATISTA

PERSONAL SUBCONTRATISTAS

TERCEROS

EMPRESA:

FECHA

HORA

HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO:

AMONESTACION VERBAL

DESDE:

HRS.

SUSPENSION DE LABORES

DIAS DE SUSPENSION:

FECHA HASTA:

HRS.

SEPARACION DEFINITIVA DE OBRA:

DESDE:

DESDE:

HRS.

SUSPENSION DE LABORES

DIAS DE SUSPENSION:

MOTIVO DE LA AMONESTACION:

HASTA:

HRS.

SEPARACION DEFINITIVA DE OBRA:

DESDE:

HASTA:

MOTIVO DE LA AMONESTACION:

NOMBRE DEL TRABAJADOR:

DNI DEL TRABAJADOR

HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO:

AMONESTACION VERBAL

HASTA:

HORA

NOMBRE DEL TRABAJADOR:

CARGO

FIRMA DEL TRABAJADOR

*Según Reglamento de obra

DNI DEL TRABAJADOR

CARGO

FIRMA DEL TRABAJADOR

*Según Reglamento de obra

Ing Responsable CONSORCIO AESA-HV

Ing Responsable CONSORCIO AESA-HV NOMBRE

FIRMA

NOMBRE

FIRMA

NOMBRE

FIRMA

Ing Responsable Contratista/Subcontratista

NOMBRE

FIRMA

NOMBRE

FIRMA

NOMBRE

FIRMA

NOMBRE

FIRMA

NOMBRE

FIRMA

Ing Responsable Contratista/Subcontratista

Supervisor SSMA Contratista/Subcontratista

Supervisor SSMA Contratista/Subcontratista

Supervisor SSMA CONSORCIO AESA-HV

Supervisor SSMA CONSORCIO AESA-HV NOMBRE

FIRMA

Jefe SSMAO CONSORCIO AESA-HV

Jefe SSMAO CONSORCIO AESA-HV NOMBRE

FIRMA

MC-SSMA-E020-FR074 Ver. 00 Fecha: 19/01/2011 Página 1 de 1

CHECK LIST DE GRUA TORRE OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

AREA

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

Responsable ejecución

¿Está estabilizada y nivelada (verticalidad) la grúa torre? ¿Existen cables eléctricos a 3m del radio de operación de la grúa? ¿El operador tiene visible la capacidad máxima de la carga en función de la longitud de la flecha?

¿Las condiciones atmosféricas y climatológicas permiten la operatividad del equipo ? ¿La luz de baliza se encuentra operativa? ¿Los radios de comunicación operador/rigger se encuentran operativos? ¿Los riggers tienen conocimiento de las señales? ¿Los accesorios de izaje se encuentran en buen estado? ¿Existe un sistema de alerta de maniobras de carga suspendida? ¿Existe el AST para cada actividad a realizar? ¿Se ha comprabado el adecuado funcionamiento del sistema de conexión a tierra? ¿El cable de alimentación eléctrica se encuentra en buenas condiciones? ¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo, entre soportes? ¿El operador cuenta con el arnés de seguridad de 2 colas? ¿El sistema de climatización de la cabina funciona correctamente? ¿La bocina funciona correctamente? ¿El sistema de iluminación se encuentra operativo? OBSERVACIONES:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

Fecha

MC-SSMA-E64-FR75 Ver. 00 Fecha: 07/03/2011 Pagina 1 de 2

PERMISO DE TRABAJO NOCTURNO 1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado. 2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo Permiso de Trabajo Nocturno. 3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de emitir el mismo. 4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso al Departamento de SSMA de obra. 5. El Permiso de Trabajo Nocturno deberá estar en el área donde se realiza la actividad, en lugar visible. 6. El formato deberá presentarse hasta las 18:00 horas (6:00 p.m.) del día a realizar la actividad

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

OBRA: SECTOR DE TRABAJO:

AREA:

PERSONAL DE CONSORCIO EMPRESA:

PERSONAL CONTRATISTA

PERSONAL SUBCONTRATISTAS

VISITANTES

ABELIN S.A.

FECHA DE AUTORIZACION DEL TRABAJO:

HORA DE RECEPCION DE LA AUTORIZACION:

HORARIO DE TRABAJO NOCTURNO AUTORIZADO:

DESDE:

HRS.

HASTA:

HRS.

ACTIVIDAD A REALIZAR:

LA TAREA ESTA NORMADA POR

PROCEDIMIENTO

INSTRUCTIVO

REGLAMENTO

OTRO DOCUMENTO

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO:

NO REQUIERE

ESPECIALIDAD DE LA CUADRILLA: TIPO

AUTOMOVIL

CAMIONETA

OTRO VEHICULO

VEHICULO DE APOYO: PLACA CAR. FRONTAL

EXCAVADORA

RETRO EXCAVADORA

ADECUADA

INADECUADA

NULA

SI

NO

EQUIPO PESADO A CARGO:

ILUMINACION: PREVISION DE ALIMENTOS Y AGUA

VOLQUETE

CAMION GRUA

RODILLO

OTROS

SI

NO

NUMERO DE LUMINARIAS

PREVISION DE MOVILIDAD

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO

SI

El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificación del trabajo? ¿Se han identificado los procedimientos y equipos de emergencia? ¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras actividades en el área de trabajo? ¿Existirá supervisor de seguridad durante la actividad?

Jefe de Área CONSORCIO AESA-HV NOMBRE

FIRMA

N° TELEFONO

NOMBRE

FIRMA

N° TELEFONO

NOMBRE

FIRMA

N° TELEFONO

Ing. Responsable Contratista/Subcontratista

Jefe de Grupo o Capataz o Maestro de obra

NO

MC-SSMA-E64-FR75 Ver. 00 Fecha: 07/03/2011 Pagina 2 de 2

PERMISO DE TRABAJO NOCTURNO PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD Nª

NOMBRE TRABAJADOR

DNI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 NOMBRE:

V°B° JEFE DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA

NOMBRE:

V°B° JEFE SSMA DE OBRA

FIRMA

MC-SSMA-E65-FR76

CHECK LIST EXTINTORES PORTATILES

Ver. 00

Fecha 07/03/2011 Página 1 de 1

OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

EMPRESA:

ÁREA

ABELIN S.A. TIPO DE EXTINTOR

CLASE DE FUEGO

Nº INT. EXTINTOR

UBICACIÓN DEL EXTINTOR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

Responsable ejecución

¿El extintor está clasificado para el vehículo u otra aplicación? ¿El extintor está ubicado en el lugar adecuado y en posición correcta? ¿El extintor se encuentra claramente visible? ¿El extintor se encuentra señalizado adecuadamente? ¿El soporte del extintor está en buenas condiciones? ¿El extintor cuenta con instrucciones de uso? ¿Se encuentra identificado el Servicio Técnico y fecha de mantenimiento del extintor? ¿Se encuentra adecuadamente montado sobre un tablero o al interior de un gabinete de protección? ¿El acceso al extintor se encuentra expedito y libre de obstáculos? ¿Hay evidencias de daños y averías mecánicas? (signos de golpes, abolladuras, corrosión u otros daños) ¿El extintor presenta condiciones de suciedad? (exceso de polvo, manchas aceite, pinturas, etc.). ¿La pintura del extintor está descascarada? ¿Ha sido expuesto a condiciones ambientales que pueden interferir en su funcionamiento? (Tº extremas, humos) ¿El pasador de seguridad de la manija de descarga se encuentra adecuadamente en su lugar? ¿El conjunto manguera y acoples está en buenas condiciones? ¿La boquilla de descarga está en buenas condiciones? ¿La manija de descarga está en buenas condiciones? ¿El mango de transporte está en buenas condiciones? ¿El manómetro de presión (indicador de carga) está en buenas condiciones? ¿La aguja del manómetro se encuentra marcando la zona de color verde? (extintor con carga normal) REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

Fecha

MC-SSMA-E07-FR77 Ver. 00 Fecha: 20/09/2011 Página 1 de 1

CHECK LIST CENTRO DE ACOPIO DE RESIDUOS OBRA:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

EMPRESA:

ÁREA

ABELIN S.A. ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

N.A

OBSERVACIONES

¿Existe un mapa referencial de la ubicación de los centros de acopio de residuos en la obra? ¿El centro de acopio de residuos se encuentra debidamente señalizado? ¿Se cuenta con banner de segregación de residuos? ¿Se cuenta con el depósito de color amarillo? ¿Se cuenta con el depósito de color verde? ¿Se cuenta con el depósito de color azul? ¿Se cuenta con el depósito de color blanco? ¿Se cuenta con el depósito de color marron? ¿Se cuenta con el depósito de color negro? ¿Se cuenta con el depósito de color rojo? ¿Los depósitos se encuentra debidamente identificados y rotulados? ¿Los depósitos se encuentran llenos de residuos? ¿Se realiza una adecuada segregación de los residuos?

OBSERVACIONES:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA