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• eduardojg1981

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FORMATO RIPS Mes:__________

Año:________

Barrio____________

Telefono: __________________

Localidad______

Nombre _____________________________________________

Direccion: ________________________________ Codigo Prest. _______________________________________

No. Identificacion: _________________________

Email._____________________________________

Especialidad ______________________________________________

Dia

Tipo de Identific. del Usuario

Número de Identifiación del Usuario en el Sistema

Primer APELLIDO

Segundo APELLIDO

Primer NOMBRE

Segundo NOMBRE

Sexo

Nº de factura

CONSULTA Edad

DATOS PACIENTE localidad

Causa Diagnostico

CONSULTA 1=PrimeraVez 2=Control 3=Urgencia

Código CIE 10 Diagnóstico principal

PROCEDIMIENTO Código CIE 10 diagnóstico relacionado N° 1

Tipo de Diagnostico

Código CUPS procedimiento

Finalidad Procedimiento

VALOR