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• Aura Cecilia Noguera Hernandez

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Código: F03-PM01-RS Versión: 11

FORMATO ÚNICO DE ALIMENTOS REGISTROS SANITARIOS (Decreto 3075 de 1997)

Página 1 de 2 Fecha de Emisión: 13/08/2013

FORMULARIO DE INFORMACION BASICA (Obligatoria para todos los trámites) No diligencie los espacios sombreados Presente su documentación sin tachaduras ni enmendaduras, legajada y foliada (numerada). en carpeta blanca. Diligencie los formularios con letra clara y legible con tinta de color negro, en computador o máquina de escribir. Verifique la normatividad sanitaria aplicable a su producto. ALLEGAR INFORMACIÓN TECNICA EN FISICO Y EN MEDIO MAGNETICO FORMATO WORD (CD )

RECUERDE: Antes de diligenciar el formulario verificar el Instructivo de trámites, aclarando que si no estan diligenciados los formularios en su totalidad no es posible radicar el trámite

1. DATOS GENERALES DEL TITULAR Nombre o razón social:

Nit: Dirección:

Ciudad:

Departamento:

Pais:

Propietario:

Representante Legal:

Nombre

Cédula de Ciudadanía: (1)

Dirección para notificación:

Ciudad:

Email (26):

Teléfono(s):

2. DATOS DEL RESPONSABLE DE LA TRANSACCION BANCARIA

(2)

Nombre o razón social: Dirección:

Documento de identidad (1)

Ciudad:

Teléfono(s):

Código de tarifa (3)

Valor ($):

Recibo de pago original o soporte de pago:

SI

NO

Si existe cesión por derechos de uso de una tasa (tarifa) que no figure a nombre del titular declarado, adjunte el documento soporte que lo sustente:

SI

NO

Folios

Autorización de uso de la tasa (tarifa) de un tercero al titular:

EL FORMATO IMPRESO DE ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA NO CONTROLADA Carrera 68D Nro. 17-11/21 PBX: 2948700 Página Web http:// www.invima.gov.co Bogotá - Colombia

Código: F03-PM01-RS

FORMATO ÚNICO DE ALIMENTOS REGISTROS SANITARIOS (Decreto 3075 de 1997)

Versión: 11 Página 2 de 2 Fecha de Emisión: 13/08/2013

3. TIPO DE TRAMITE: A

Registro Sanitario nuevo

a Autorización!A1

R

Renovación del Registro Sanitario

d

Desglose de documentos

m

Modificación

p

Pérdida de fuerza ejecutoria

c

Certificaciones

a

Anexo Formato Ficha Técnica

Autorización

Si requiere presentar información mediante anexos, indique el número correspondiente del folio.

4. DATOS APODERADO (opcional) Nombre:

Tarjeta profesional No.:

Cedula de ciudadania No.:

Ubicación: Email:

Teléfono(s):

Poder (4):

ALLEGO CD: SI

SI

NO

NO

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