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Gerencia Central de Potencial Humano Gerencia de Bienestar y Desarrollo Humano

FORMATO PARA LA PRESENTACIÓN DE DESCANSO MÉDICO I.- DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES (Completos)

DNI

DOMICILIO ACTUAL

TELÉFONO

DISTRITO PROVINCIA

FIJO

MOVIL

II.- DATOS LABORALES

SEDE DIST.FISCAL

DEPENDENCIA

CARGO

CONDICIÓN

TEL./ANEXO

D.Leg 276

D.Leg 728

D.Leg 1057

III.- DATOS DEL MÉDICO TRATANTE NOMBRES Y APELLIDOS DEL MÉDICO (1)

DESCASO MÉDICO (2):

Nº DE COLEGIATURA

DEL

ATENCIÓN EN (3): EsSalud

AL

MINSA

Clínicas/EPS

ADJUNTA FOTOCOPIA CITT / CMP (4)

ADJUNTA FOTOCOPIA (6) DOCUMENTOS

a) Comprobante de Pago de Atención

Nº DE DÍAS

Servicio Médico del MP

Consultorio Médico Particular

Sanidad

N° del CITT / CMP (5)

b) Receta Médica

c) Otros

OBSERVACIONES: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………….

/ / ___________________________ FECHA DE ENTREGA DEL CERTIFICADO MÉDICO

________________________________ FIRMA DEL TRABAJADOR (A)

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL FORMATO DE PRESENTACION DEL DESCANSO MEDICO

I.

Identificar los datos personales (obligatoriamente llenar todos los ítems).

II.

Identificar datos laborales (obligatoriamente llenar todos los ítems).

III.

Indicar los datos del médico tratante según corresponda: 1)

Indicar el nombre y apellidos del médico tratante y N° de Colegiatura que figure en los documentos extendidos por él (ella).

2)

Indicar la fecha de inicio y término del descanso médico.

3)

Marcar con una “X” el tipo de establecimiento médico donde fue atendido(a).

4)

Marcar con una “X” si adjunta fotocopia fedateada del CITT /CMP.

5)

Indicar el número del CITT / CMP, de corresponder.

6)

Marcar con una “X” los documentos que se adjuntaron, se requerirá acompañar obligatoriamente las fotocopias fedateadas, de acuerdo a lo normado: a. b. c.

Comprobante de pago de atención. Receta médica. Otros (fotocopia de otros documentos que justifique la situación de salud del (de la) trabajador(a)).