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PROGRAMA DE TERAPIA OCUPACIONAL PERFIL OCUPACIONAL

I. DATOS PERSONALES: Nombre: ______________________________ Apellidos: _____________________________ Edad: ___________ Lugar y fecha de nacimiento: ____________________________________ Religión: _____________________ Cedula: _______________________________________ Estado civil: __________________ Número de hijos: _______________________________

II.

DATOS FAMILIARES

Con quien vive: ____________________________________________________________ Tiene personas a su cargo SI____ NO____ Cuantas personas________ De quien depende económicamente____________________________________________ Qué tipo de apoyo ha recibido de su familia______________________________________ __________________________________________________________________________ III.

INFORMACION ACADEMICA

Nivel de escolaridad que ha realizado: Pre-escolar:_________________________ Completo_____ Incompleto______ ¿Porque no termino?:___________________________________________________ Primaria:___________________________ Completo_____ Incompleto______ ¿Porque no termino?:____________________________________________________ Secundaria:_________________________ Completo_____ Incompleto______ ¿Porque no termino?:____________________________________________________ Tecnólogo: ¿En qué?__________________ Completo_____ Incompleto______ ¿Porque no termino?:___________________________________________________ Universitario: Carrera_________________ Completo_____ Incompleto______ Semestre:_______________ ¿Porque no termino?:_____________________________________________________ Ha recibido algún tipo de capacitación: SI______ NO______ Cuales__________________________________________________________________________ Porque__________________________________________________________________________

IV.

ANTECEDENTES:

ANTECEDENTES E HISTORIA PERSONAL (Que hacía antes de entrar a la institución, grupo, act de esparcimiento, Adicciones) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES E HISTORIA FAMILIAR ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ HISTORIA OCUPACIONAL: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ HISTORIA Y ANTECEDENTES SOCIALES: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ V.

INTERESES

En que cree que usted que tiene habilidades: ___________________________________________ Según tus habilidades en que actividad te gustaría desempeñarte laboralmente ________________________________________________________________________________ ¿Cuáles son las actividades que no te agradan?_________________________________________ Cuáles son sus expectativas al salir en libertad:_________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

¿TE INTERESA? ACTIVIDAD SI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

NO

¿LA HAS PRACTICADO? SI NO

¿RECIENTEMENTE? SI

NO

Jardinería Coser a maquina Dominó Estudiar idioma Ir a la playa Escuchar radio Jugar barajas/cartas Reparar carros/automóvil Computación Bailar Bordar/ Coser a mano Trotar/ caminar Jugar pelota Oír música popular Armar rompecabezas Salir de vacaciones Juegos de video Ir a cine Ir a conferencias Nadar Jugar bolas criollas Visitar amigos Repostería Jugar damas/ ajedrez Parrilladas Leer, estudiar Viajar Manualidades (Floristería, papel maché, piñatas, otras) Las fiestas Actuar (arte dramático) Patinar Planchar Escribir Oír música clásica Lavar el carro/ automóvil Dibujar El beisbol Tener/ cuidar mascotas Cantar Reparaciones de la casa ¿TE INTERESA?

¿LA HAS

¿RECIENTEMENTE?

ACTIVIDAD

PRACTICADO? SI

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80

Gimnasia Volibol Artesanía con madera Montar bicicleta Manejar carro/ automóvil Limpiar la casa Manufactura de joyas Bowling/ boliche Cocinar Baloncesto Visitar museos/ sitios históricos Tocar guitarra Programas científicos TV Coleccionar objetos Jugar Ping-pong Artesanías en cuero Hacer compras Ir a un parque/ a un club Pintar cuadros Ver televisión Ir a conciertos Modelar arcilla Acampar Lavar la ropa Salir con los amigos Cultivar el huerto Leer el periódico Juegos de mesa Decoración de interiores Matemáticas Grupos de voluntarios/ de vecinos Carreras de carros/ autos Escouts/ guías Ver obras de teatro Ir a comprar ropa Tejer Arreglo personal Ir a la iglesia/ templo Tocar cuatro Conversar Otras (especificar aparte)

NO

SI

NO

SI

NO

VI.

EXAMEN MENTAL:

Porte y actitud______________________________________________________________ Conciencia___________________________________________________________________ Sueño_______________________________________________________________________ Atencion____________________________________________________________________ Orientacion_________________________________________________________________ Memoria____________________________________________________________________ Sensoperceptivo_____________________________________________________________ Pensamiento________________________________________________________________ Lenguaje____________________________________________________________________ Afecto______________________________________________________________________ Conducta motora___________________________________________________________ Inteligencia_________________________________________________________________ Juicio y raciocinio____________________________________________________________