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• Mejia Garcia Jonathan Julissa

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Entrevista Psicológica para Adolescentes I.

Facultad de Psicología

Datos Personales

Nombre del Adolescente: __________________________________________________    Edad (años y meses): ___________________________________ Sexo: F ( ) M ( )   Lugar y fecha de nacimiento: _______________________________________________    Dirección y teléfono: _____________________________________________________ Nivel académico: _________________________ Centro educativo: ________________________________________________________ Persona entrevistada _____________________________________________________ Parentesco: ______________________________ Fecha de entrevista: ______/_________/_______ Día

mes

año

II. Motivo de entrevista _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ III. Historial Familiar ¿Vive con ambos padres? Si ( ) No ( ) Explique:_________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Nombre de la madre: __________________________________________________   Edad: __________________________________   Nacionalidad: ____________________________    Nivel Académico: _______________________________

Clase: Psico-diagnóstico Catedrática: Licda. MaryTere Mejía

Entrevista Psicológica para Adolescentes

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Ocupación: __________________________________________________________    Horario de trabajo: ______________________________ Teléfono: _______________________________   Nombre del padre: _____________________________________________________   Edad: __________________________________   Nacionalidad: ____________________________    Nivel Académico: _______________________________ Ocupación: __________________________________________________________    Horario de trabajo: _____________________________ Teléfono: _____________________________________ Estado civil de los padres: ________________________ Relación conyugal: ______________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Relación con las personas que convive: Mamá: ______________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Papá: _______________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Hermanos: ___________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Otros: ______________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________. Clase: Psico-diagnóstico Catedrática: Licda. MaryTere Mejía

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Actitud de los padres y demás personas que conviven con el adolescente, ante el problema que presenta: ___________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________.

IV. Historia personal a. Nacimiento: ¿Cómo fue el embarazo? _______________________________________________________ ________________________________________________________________________________. ¿Cómo fue el parto? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________. ¿Nació a término? _________________________________________________________________ ¿Tuvo alguna dificultad al nacer? _____________________________________________________ ¿Lloró al nacer? Si ( ) No ( ) Peso al nacer: ___________________________ Talla al nacer: _____________________________ Tipo y tiempo de lactancia: ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________. b. Adquisición de habilidades primarias: Motoras: Control del cuello: ______. Se dio vuelta: ______. Se sentó: ______. Gateo: _______. Dominancia de lateralidad: _______. Primeros pasos: _____ A qué edad: ________. Lenguaje: Primeras palabras: ______ A qué edad: ___________.

Clase: Psico-diagnóstico Catedrática: Licda. MaryTere Mejía

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Percepción: Identifica objetos: Formas ( ) Colores ( ) Tamaño ( ) Luz ( ) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Identifica: Sonidos ( ) Voces ( ) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

c. Área socio-afectiva (Carácter, personalidad, relaciones interpersonales: Amistoso ( ) ___________________________ Cariñoso ( ) ___________________________

Tímido ( )_____________________________

Amable ( )____________________________

Independiente ( ) _______________________

Sensible ( ) ___________________________

Obediente ( ) __________________________

Agresivo ( ) ___________________________

Miedoso ( ) ___________________________

Seguro de sí ( ) ________________________

Rebelde ( ) ___________________________

Distraído ( ) ___________________________

Colaborador ( ) ________________________

Enojado ( ) __________________________

d. Intereses y Pasatiempos ¿Qué hace en su tiempo libre? _______________________________________________________ ________________________________________________________________________________.

e. Alimentación: ¿Se alimenta bien? Si ( ) No ( ) ¿Qué tipos de alimentos consume? ____________________________________________________ Clase: Psico-diagnóstico Catedrática: Licda. MaryTere Mejía

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¿Cumple con los horarios establecidos? Si ( ) No ( ) ¿Por qué? _______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ f. Hábitos: ¿Duerme lo suficiente? Si ( ) No ( ) ¿Por qué? _______________________________________________________________________. ¿Duerme solo? Si ( ) No ( ) ¿Control de esfínteres? ¿Edad en la que logro ir al baño solo? _________________________________________________. ¿Actualmente controla esfínteres? ______. Diurno: ______. Nocturno: _____. Ambos: ___________. g. Salud ¿Es alérgico a algo? ________________________________________________________________ ¿Enfermedades que padece? ________________________________________________________ Tratamientos (Tx) utilizados __________________________________________________________ ¿Sufrió algún accidente, convulsiones? _________________________________________________

h. Antecedentes escolares: Cursó Kínder si ( Cursó primaria si (

) no (

)

) no (

Cursó Media si ( ) No (

)

)

Comportamiento relevante en alguna de las anteriores _____________________________________ ________________________________________________________________________________.

Clase: Psico-diagnóstico Catedrática: Licda. MaryTere Mejía

Entrevista Psicológica para Adolescentes ¿Ha repetido algún grado? Si (

) No (

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)

¿Por qué? _______________________________________________________________________ Rendimiento escolar actual (Explique): ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Relación con la maestra (Explique) ____________________________________________________ ________________________________________________________________________________. Relación con los compañeros (Explique) ________________________________________________ ________________________________________________________________________________. Dificultades que presenta: Lectura Si ( ) No ( )

Escritura Si ( ) No ( )

Calculo Si ( ) No (

) Lenguaje Si ( ) No ( )

Observaciones____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________. i. Otras conductas: Encopresis_____________ Enuresis _______________ Robo__________________ Berrinches______________ Convulsiones_____________ Pesadillas________________

Tricotilomania______________ Tics _____________________ Mentira __________________ Onicofagia ________________ Sonambulismo_____________ Terrores nocturnos__________

j. Manejo conductual ¿Quién es el responsable de la disciplina en el hogar? ____________________________________. ¿Cómo lo disciplinan? ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________. Clase: Psico-diagnóstico Catedrática: Licda. MaryTere Mejía

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V. Observaciones finales ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________. VI. Recomendaciones ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________.

_________________________ Psicólogo(a)

___________________________ Firma

Clase: Psico-diagnóstico Catedrática: Licda. MaryTere Mejía