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FORMATO Nº 001 FORMATO DE ATENCIÓN DE EMERGENCIAS HOSPITALARIAS - FAEH CODIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

DATOS GENERALES DE LA ATENCIÓN DE EMERGENCIA Y DEL PACIENTE CLASIFICACIÓN DE LA EMERGENCIA (Marque con una X el Recuadro)

FECHA Y HORA DE ATENCIÓN /

:

/ 201__

(dd/mm/aa)

(HH:mm - 24H)

Gravedad Súbita Extrema (T.E.: Inmediata)

Urgencia Menor (T.E.: Igual o Mayor a 20 minutos)

Urgencia Mayor (T.E.: 10 Minutos)

Patología Aguda Comúm (T.E.: Igual o Mayor a 1 hora)

T.E. = Tiempo de Espera Nº HISTORIA CLÍNICA

NOTA: El Registro de estos datos es de forma Obligatoria.

01 Usuario

03 ESSALUD

09 Privados

02 S.I.S.

04 S.O.A.T.

10 otro :

RESIDENCIA DEL PACIENTE

EDAD

(Registre edad y Marque con X el Recuadro)

Masculino

Año

Día

Femenino

Mes

Hora

DIRECCIÓN (C.C.;C.P.; Jr.; Av.; Calle; Psje.; Etc.)

DATOS PERSONALES DEL ACOMPAÑANTE NOMBRES Y APELLIDOS

Prov.

FORMA DE INGRESO

11 Exonerado

NOMBRES

APELLIDOS

Dist.

con X SEXO (Marque el Recuadro)

FINANCIADOR (Marque con una X el Recuadro)

Nº D.N.I.

Nº DE D.N.I. LUGAR DE OCURRENCIA DE LA EMERGENCIA

MOTIVO DE ATENCIÓN (Marque con una X el Recuadro)

Caminando

01 Accd. de Trabajo

05 Autoinflingido

10 Enfer. Subita

Dist.

Silla de Ruedas

02 Accd. en el Hogar

06 Desastre Natual

11 Enfer. Común

SERVICIO (UPS) (Marque con una X el Recuadro)

Camilla

03 Accd. de Transito

07 Otro

Cirugía Gral.

Med. Adultos

Otros

04 Agresión

08 Envenenamiento

Gineco-Obst.

Pediátrica

DIAGNOSTICO DE LA AFECCIÓN PRINCIPAL Y OTROS DE EMERGENCIA Detalle de Diagnósticos

CIE 10

Diagnostico

Afec. Prin.:

P D R

Dx 01**

:

P D R

Dx 02**

:

P D R

Dx 03**

:

P D R

Prov. Neonatología

OTROS PROCEDIMIENTOS REALIZADOS DURANTE LA ATENCIÓN DE LA EMERGENCIA (Marque con una X el Recuadro)

Examen de Laboratorio Examen Radiológico Prueba de Alcohol o Drogas Otros (Especificar)

** Se ingresará datos de la causa externa de morbilidad, solo cuando en Diagnostico se halla codificado un Código CIE que empieza con “S” o “T” Causas Externas de Morbilidad (V01 - Y98).

ESTANCIA EN OBSERVACIÓN: FECHA Y HORA DE INGRESO /

(dd/mm/aa)

Detalle de Diagnósticos

(HH:mm - 24H)

FECHA Y HORA DE EGRESO /

Médico que atendió la Observación:

:

/ 201__

:

/ 201__

(dd/mm/aa)

Nº CAMA

Dx 01

:

Dx 02

:

CIE 10

(HH:mm - 24H)

CONDICIÓN DE SALIDA (Marque con una X el Recuadro)

DESTINO DEL PACIENTE (Marque con una X el Recuadro)

Alta Médica

EN CASO DE QUE EL PACIENTE FUE TRANSFERIDO/REFERIDO INDIQUE ESTABLECIMIENTO

Domicilio

Alta Voluntaria Transferido/Referido

FECHA Y HORA DE EGRESO /

(dd/mm/aa)

Fugado

:

/ 201__

(HH:mm - 24H)

Fallecido

Hospitalización Transferido/Referido Fuga

EN CASO DE QUE EL PACIENTE FUE HOSPITALIZADO INDIQUE SERVICIO

Defunción

Datos del Profesional que Atendió la Emergencia

Llenese en caso de que el Alta fuera voluntaria, o, a solicitud del paciente o familiar y cuando no desea Hospitalización.

Firma y Postfirma

Firma y/o Huella Dactilar

Apellidos y Nombres:

Apellidos y Nombres:

Nº D.N.I:

Nº D.N.I:

NOTA: El registro completo del formato es necesario para su envío a SUSALUD, Registro en el sistema de Egresos y Emergencias Hospitalarias e Indicadores de Emergencia.