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• Antonio E. Ramírez

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Unidad Policial Apellidos/Nombres Funcionario Policial

Sub Unidad Policial CIP

FORMATO DE IDENTIFICACIÓN DEL IMPUTADO I.- DATOS PERSONALES Nombre y apellidos: Nombre (s)__________________________________________________________ Apellido paterno___________________Apellido materno______________________ Sobrenombre o apodo__________________________________________________ Edad______________________________F/Nacimiento:_______/________/____ __ Lugar de Nacimiento: País________________ Departamento._________________________________________ Provincia________________Ciudad________________Distrito_______________ __ Sexo: M 􀀀 F Documento de identidad: DNI LM. Pasaporte Partida nacimiento Carné de extranjería otros Nº___________Nacionalidad___________________ Estado Civil: Casado Divorciado Conviviente Soltero Separado Otros __________________________________________________________________ _ Dirección domiciliaria__________________________________________________ Dirección procesal_____________________________________________________ Teléfono de contacto___________________________________________________ Correo electrónico_____________________________________________________

Grado de instrucción___________________Profesión________________________ Ocupación:_______________________Dirección centro de trabajo:_____________ _____________________________________Teléfono______________________ _ Características físicas:________________________________________________ ______________________________Talla______________contextura__________ _peso_______ Señas particulares: _________________________________________________________ __________ __________________________________________________________________ _ Cicatrices y tatuajes (descripción y ubicación)______________________________ __________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________ _ Relación con el denunciante No Sí Especifique__________________________ Relación con el agraviado No Sí Especifique____________________________ Nombre del cónyuge o conviviente________________________________________ Nombre y apellidos del padre____________________________________________ Nombre y apellidos de la madre__________________________________________ EN CASO DE DETENCIÓN CONSIGNAR EL MOTIVO : (*) __________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________ _

__________________________________________________________________ _ __________________________________________________________________ Huellas Dactilares

MANO DERECHA

Pulgar derecho

Índice derecho

Medio derecho

Anular derecho

Meñiqu derecho

MANO IZQUIERDA

Pulgar Izq.

Índice Izq.

Medio Izq.

Anular Izq.

Meñique

Izq.

FÓRMULA DACTILOSCÓPICA Lugar \ Año \ Mes \ Día y Hora:___________________________________________ Firma (S) _________________________________________

Firma (S) _________________________________Cargo __________________________ Post firma responsable PNP