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Folio

Historia Clínica Odontológica Día

Novamedic

Fecha Fecha

Mes

Año

Datos Generales

Datos del Titular Apellido Paterno

Nombre(s)

Apellido Materno Sexo:

R.F.C.

No. De Afiliación

M Tel. Oficina

Tel. Casa

Lada

Empresa

F E-mail

Ext.

Datos del Paciente ( si es Titular no llenar esta área) Apellido Materno

Apellido Paterno

Sexo:

Identificación de Usuario:

Edad M

Nombre(s)

Titular

F

Otros Conyuge

Hijo/Hija

Datos del Odontólogo Apellido Paterno

Apellido Materno

Teléfono Consultorio Localizador

Celular

Nombre(s) Tel. Fax

E-mail

Clave

Historia Clínica Si No ¿Es alérgico a alguna sustancia o medicamento? ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente alguna vez? ¿Consume algún medicamento? ¿Presenta problemas con anestesia local o general? ¿Reacciones a la anestesia dental? ¿Padece hemorragias o sangrados? ¿Padece Diabetes Mellitus? ¿Padece de Hipertensión Arterial? ¿Padece Fiebre Reumática? ¿Padece de Asma Broquial? ¿Padece V.H.I. SIDA? ¿Padece Enfermedades Cardiovasculares? ¿Padece Enfermedades Respiratorias? ¿Está Ud. Embarazada? ¿Padeció alguna enfermedad grave recientemente? ¿Consume Ud. Alcohol? ¿Fuma?

Historia Bucal y Dental ¿Molestia o dolor en boca? ¿Mal olor o mal sabor de boca? ¿Le sangran las encías? ¿Siente sus dientes móviles aprieta o rechina sus dientes? ¿Malos hábitos orofaciales? (morder las uñas, chupar los dedos, morder el lápiz) Fecha de última visita dental:________________________________________________________________________________________ ¿Qué tratamiento ha adquirido?______________________________________________________________________________________ ¿Cuantas veces al día cepilla sus dientes?_____________________________________________________________________________ ¿Aparte del cepillo utiliza otro aditamento para limpiar sus dientes?____________¿Cuáles?______________________________________ ¿Motivo de la consulta?____________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ MHCO / 01

Odontrograma

1

2

S

E

D

C

B

A

A

B

C

1

2

3

D

E

TEMPORALES 8

7

6

5

4

3

2

1

4

5

6

7

8

PERMANENTES

D

I 8

7

6

TEMPORALES

5

E

4

3

D

2

C

1

B

A

Diagnóstico

Fecha

Diente

2

3

A

B

C

4

D

I

4 Piezas ausentes : ( X ) Extracción...........( ) Profilaxis.............(m )

1

5

6

7

8

E

3

Curetaje.................(vw ) Radiografía.............( Rx ) Obturación (coloreando el Área (.)

Diagnóstico

Tratamiento

Firma

Observaciones

Firma del Médico Tratante Edificio Cenit Arquímedes 130, 3° piso, Colonia Polanco, México D.F. 11560 Teléfono: (55) 5095-3300 Ext. 303 Área Médica, Fax Ext. 309 Toda la República Teléfono 01800 022 6682 www.novamedic.com

MHCO / 01