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• Juan Carlos Aparicio Sánchez

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Formato de historia clínica FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre completo Sexo Edad Escolaridad Lugar de origen y lugar de residencia Fecha de nacimiento. Dirección Teléfono Religión Fuente de información Nombre del evaluador y fecha de la evaluación. MOTIVO DE CONSULTA Referir el motivo de consulta, mencionando.

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES Nombre de la madre: Edad, escolaridad, ocupación, enfermedades (físicas y/o mentales), descripción de los rasgos de personalidad.

Nombre del padre: Edad, escolaridad, ocupación, enfermedades (físicas y/o mentales, descripción de los rasgos de personalidad.

Tipo de unión y duración de la relación, estado de la relación.

Hermanos: Nombres, escolaridad, estado civil, ocupación y patologías. Hacer hincapié en las psiquiátricas. Añadir información de otros miembros de la familia que sean relevantes para el caso.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Enfermedades importantes psiquiátricas y no psiquiátricas: traumatismos craneales, neuroinfecciones, tratamientos actuales etc.

PADECIMIENTO ACTUAL: Inicio, evolución y estado actual de los síntomas principales en el hogar, escuela y comunidad.

HISTORIA DEL DESARROLLO Concepción, embarazo y parto:  Situación de la familia al tiempo del embarazo.  Disposición y deseo de tener al niño.  Preferencia que tiene los padres por el sexo del niño  Salud física y emocional durante el embarazo. Reacción de los padres al nacimiento  Tipo de parto, complicaciones  Talla, peso y APGAR del producto.

Alimentación:  Seno materno, formula u otras. Razón para escoger una u otra.  Tipo de fórmula, cuando y como se hizo la ablactación y el destete, cólicos, complicaciones en la ablactación.  Reacciones al destete, vómitos.  Como aceptó la comida común, complicaciones.  Apetito  Problemas de alimentación hasta el presente.

Sueño:  Edad, en que por vez primera durmió por toda la noche sin interrupción.  Problemas del dormir, pasados o presentes; inquietud, terrores nocturnos,

sonambulismo, resistencia a ir a la cama, noctilalia (hablar dormido).  ¿Ha dormido o duerme el menor, con sus padres, hermanos o amigos? ¿en la misma cama

Entrenamiento de esfínteres:  Cuando comenzó para cada esfínter (anal y vesical).  Cuando fue completado para cada esfínter  Métodos utilizados.  Actitudes de la madre y del padre.  Respuestas del menor. Relapsos, complicaciones, regresión en otras áreas, incontinencia, encopresis, enuresis, etc.

Lenguaje hablado y desarrollo social:  Vocalización con intencionalidad  Edad de la verbalización de palabras, frases, oraciones etc.  Problemas de lenguaje, tartamudez, en las diferentes etapas del desarrollo.

Desarrollo motor:  Edad del sostén cefálico, voltearse solo, sentarse con ayuda, sentarse sin ayuda, “gateó” , lograr la posición de pié, deambulación.  Coordinación general, lenta, torpe, rápida, etc.  Actividades físicas preferidas.  Otras complicaciones.

Desarrollo sexual (siempre y cuando aplique al caso):  Edad en que se dio cuenta de las diferencias entre los sexos.  Curiosidad acerca del origen de los bebés.

 Como fue manejada por los padres esta curiosidad, actitudes de la familia de esta curiosidad.  Masturbación. Como fue manejada por los padres y otras figuras.  Problemas de identificación sexual.  Preparación para la pubertad. Actitudes del menor.  Actitudes de menor hacia el sexo y hacia el crecimiento.  Adolescencia.

Historia escolar: Materno-infantil, preescolar, reacción a la separación de los padres, nombre de la escuela actual, grado, ajuste académico. ¿Es de acuerdo con su capacidad? Ajuste social en la escuela: relación con sus maestros y compañeros, actitudes de los padres hacia los logros o fracasos escolares. Cambios de la escuela y razones para estos cambios.

Desarrollo de la personalidad:  Le gustaba al menor desde los primeros meses abrazar a su madre. A otras personas, respondía con placer cuando lo abrazaba sus padres, otras personas.  A que edad se le observó sonrisa específica a la madre.  Reacción de terror frente a extraños.  Adopción y apego a objetos (objetos transicionales). Descripción.  Qué tan fuerte expresa sus sentimientos o expresaba cuando era pequeño. En la actualidad como los expresa  Desarrollo de la tolerancia a la frustración; berrinches, Se golpea la cabeza contra la pared o el suelo, cuando no satisface sus deseos. Como fue manejado cuando actuaba de esa manera.  Personalidad en el presente; sociable, tímido, temperamento estable, berrinchudo, de “mal humor”, afectuoso, reservado etc.

Disciplina:  Quien administra la disciplina en el hogar.  Consistencia o inconsistencia de los padres en el trato y la disciplina.  Métodos y actitudes de los padres en la disciplina.  Respuesta del menor a la disciplina y a los métodos.

Patrones de Juego: Preferencia de juguetes en las diferentes edades. Intereses o problemas especiales, etc. b. Tolerancia a la frustración. c. Juegos, activos, constructivos, con argumento. d.-Le gustan los animales. Tiene mascota. Como se llama. Como trata a los animales. Como trata a los juguetes.

Relaciones interpersonales: Eventos familiares significativos: Perdidas, cambios de domicilio, muerte, situaciones de impacto en el desarrollo del niño descritas de manera breve.