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• Paloma GP

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FORMATO DE ENTREVISTA INICIAL Nombre: __________________________________________________________ Fecha: ___________________________________________________________ Lugar y fecha de nacimiento: _________________________________________________________________ Edad: ____ Nivel Educativo: __________________________________________ Ocupación: ________________________________________________________ Remisión: _________________________________________________________ Motivo de consulta: __________________________________________________ Atención psicológica y/o psiquiátrica anterior: _____________________________ HISTORIA VINCULAR Familia: ___________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Grupos y relaciones sociales: ___________________________________________ Estado de salud actual (alimentación, sueño, cambios o manifestaciones emocionales significativos para la persona): ___________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Situación actual (núcleo-s problemático-s_____________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

Expectativas de la entrevista: ______________________________________________ Observaciones: __________________________________________________________

_______________________________________________________________________ Acciones y/o acuerdos: _____________________________________________________ ________________________________________________________________________

NOMBRE DEL ENTREVISTADOR: _____________________________________