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ECCE18-1

CERTIFICADO DE ESTADO PSICOFÍSICO ESTADO DE EBRIEDAD El que suscribe, Médico legista legalmente autorizado para ejercer su profesión, y a solicitud de la autoridad competente. ANTECEDENTES MÉDICOS:

CERTIFICA

QuePadecer siendo las___________ horas __________ de la fecha ____________________se realiza el examen médico legal a un individuo del sexo: Refiere alguna enfermedad: Especifique: __________ quien dijo llamarse: _______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Refiere Ingerir algún medicamento: __________Especifique:_________________________________________________________________________ Y tener una edad de: ____________________________. Otros : _____________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ Resultado alcoholímetro (mg/l):

Hora de la prueba: