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• Carlos Calderon Cristobal

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FORMATO DE CONTROL Y SUPERVISION CAS: POLICLÍNICO JAUJA - ES SALUD Servicio: _________________________ Ambientes__________________________ Limpieza/ desinfección =Semanal

Mes: _________________ Semana del……….al….......

LUN MAR MIE JUE VIE SAB DOM colocar en recuadro según corresponda D=Diario S

PISOS PASADIZOS MUEBLES TACHOS SS.HH. PAREDES VENTANAS ZÓCALOS TECHOS COCHE TRANSP. RRSS MAMPARAS ESTANTERÍAS TRAGALUCES TRAPIZONA/ALFOMBRAS OTROS V°B° DEL SERVICIO Materiales Utilizados Semanalmente Limpieza Nombre Comercial………………………………… Cantidad Utilizada……………… del detergente Desinfección Nombre Comercial………………………………. Dilución……………………………. del desinfectante Cantidad Utilizada ………… EPP utilizados Marca con una “x” Uniforme completo Guantes (color) V

zapatos suela goma A

Respirador para polvo

N

R Respiradora para vapores

Equipos utilizados Observación V°B° responsable de Conformidad del servicio Parea la supervisión de estos trabajos en altura, se debe tener en consideración lo siguiente. En el ítem de equipos utilizados, se registran los elementos de protección del personal y colectiva en empleados en dichas actividades

En el ítem de observaciones se registra si las condiciones de los equipos contra caídas son las adecuados, si se encuentran en buen estado de observación o si se cuentan en cantidad suficiente.