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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA SISTEMA DE EDUCACIÓN MEDIA SUPERIOR

ESCUELA PREPARATORIA 16 Certificado Médico Nombre: ______________________________________________________________ Fecha: ______________________ Fecha de nacimiento: _________________ Lugar: ____________________________________ Sexo:

M _____ F _____

Historia personal 1. ¿Ha presentado crisis epilépticas?

Sí

No

2. ¿Ha presentado crisis asmáticas?

Sí

No

3. ¿Usa lentes?

Sí

No

4. ¿Fuma habitualmente?

Sí

No

5. ¿Ingiere bebidas alcohólicas habitualmente?

Sí

No

6. ¿Ha estado hospitalizado durante el último año?

Sí

No

7. ¿Ha tenido una cirugía, enfermedades o lesión médica seria?

Sí

No

8. ¿Alguna vez se ha desmayado o ha perdido el conocimiento?

Sí

No

9. ¿Es alérgico a algún medicamento o alimento?

Sí

No

10. ¿Está bajo tratamiento médico?

Sí

No

11. ¿Tiene alguna limitación para su participación deportiva?

Sí

No

12. ¿Ha tenido limitación médica para practicar algún deporte?

Sí

No

13. Si alguna de las respuestas a las preguntas 6 a la 12 es Sí, favor de especificar:

_________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Peso

Kg

Estatura

m

Examen físico T.A. mmHg

F.C.

/ min

F.R.

/min

Cardiopulmonar: __________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________ Abdomen: ______________________________________________________________________________ Extremidades: ___________________________________________________________________________ Otros: _________________________________________________________________________________ Recomendaciones: ________________________________________________________________________ Exámenes de laboratorio

Nota: Favor de anotar los números, y no frases como “normal” o “anormal”

Química sanguínea (en cantidades) Glucosa Urea Examen general de orina (en cantidades) Proteínas Biometría hemática (en cantidades) Hemoglobina Eritrocitos

Creatinina

Grupo sanguíneo

Rh

Leucocitos

Certifico haber examinado al estudiante, de lo mencionado anteriormente, y lo considero apto para continuar sus estudios académicos y actividades físicas. Nombre del médico

Firma

ESTA ÁREA DEBERÁ SER LLENADA POR EL ALUMNO En caso de emergencia médica ¿A que Hospital puede ser trasladado? Civil Privado Comunicarse con Teléfono Manifiesto que he respondido a los cuestionamientos con total verdad. Nombre y/o firma del alumno