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• Pablo Duque

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GOBERNACION DE LA GUAJIRA - PLAN DEPARTAMENTAL DEL AGUA GESTIÓN SOCIAL EN OBRAS DE ACUEDUCTO Y ALCANTARILLADO FORMATO No. 7. ACTA DE VECINDAD Hoja No. 1 de 2 1. INFORMACIÓN DEL CONTRATO Nombre del Contratista: ________________________________________________________________No. De contrato: ___________________________ Nombre de la Interventoría: _____________________________________________________________ No. De contrato: ___________________________ Fecha de Registro (dd/mm/año): __________________________________________________________ 2. INFORMACION BASICA DE LA VIVIENDA 2.1. Ubicación Municipio: ____________________________________________ Barrio: _______________________________________________ Estrato: __________ 2.2. Tipo de Uso: (Marque X) Residencial Comercial Industrial Institucional

Comuna: ____________________________________________ Dirección: ___________________________________________ KR|CLL|DG|AV

Recreacional Bien de interés cultural Monumento nacional Lote sin edificar

Nombre del Establecimiento: ____________________________________________________________________________________________ Línea comercial, de productos o servicio: ___________________________________________________________________________________ 2.3. Información del propietario Nombre y apellido: __________________________________________________________________________ Número de cédula: _________________________________________de _______________________________ Dirección: __________________________________________________________Teléfono fijo: ___________________Celular: ______________________ 2.4. Información del arrendatario Nombre y apellido: __________________________________________________________________________ Número de cédula: _________________________________________de _______________________________ Teléfono fijo: ___________________Celular: ______________________ 2.5. Tipo Construcción

Registro fotográfico de la fachada

No. Niveles (Pisos): _____________ Materiales Predominantes de la vivienda: (Marque con X) Concreto Prefabricado Ladrillo Madera Bloque Bahareque Otra ¿Cuál? ____________________________ 2.6. Servicios públicos SI Gas domiciliario Electricidad Teléfono fijo Agua Alcantarillado Recolección basura Televisión por cable

NO

2.7. Características de Accesos 2.7.1. En el inmueble residen personas minusválidas que utilicen sillas de ruedas 2.7.2. El inmueble cuenta con garaje: Si

No

Si

No

Tome registro fotográfico de los garajes, utilice el formato No. 2.

No. Garajes No. Vehículos 2.7.3. El inmueble cuenta con algún tipo de vehículo de tracción manual para laborar: Descripción del vehículo.

Si

No

GOBERNACION DE LA GUAJIRA - PLAN DEPARTAMENTAL DEL AGUA GESTIÓN SOCIAL EN OBRAS DE ACUEDUCTO Y ALCANTARILLADO FORMATO No. 7. ACTA DE VECINDAD Hoja No. 2 de 2 2.8. Afectaciones identificadas:

Tome fotografías de todas las afectaciones identificadas. Formato 2.

2.8.1. La estructura presenta Afectación: Si

No

Descripción de la Afectación de la Estructura. 2.8.2. Las paredes externas (fachada) presentan Afectación:

Si

No

Descripción de la Afectación de las paredes. 2.8.3. Las paredes internas presentan Afectación: Si

No

Descripción de la Afectación de las paredes.

2.9. Estado de Puertas:

Tome registro fotográfico de las puertas en mal estado. Formato 2.

No. Hacia la calle:

####

No. Internas

###

No. Metálicas

####

No. Madera

###

No. Mal Estado

####

Descripción Estado:

XXXXXXXXX

2.10. Estado de Pisos

Tome registro fotográfico de los pisos en mal estado. Formato No. 2.

Materiales predominantes en pisos internos: (Marque con X) Concreto

Esmaltado

Madera

Baldosa

Los pisos internos presentan Afectación: Si

Madera

Tierra

Otra

Cuál?__________________________

No

Descripción de la Afectación de los pisos internos.

Los pisos externos (anden, antejardín, rampa de acceso)presentan Afectación:

Si

No

Descripción de la Afectación de los pisos externos. 2.11. Estado de Cubierta o Techo Materiales predominantes: Placa concreto

Teja plástica

La cubierta o techo tiene Afectación: Si

Teja asbesto cemento

Arcilla

Otro

¿Cuál? ____________

No

Descripción de la Afectación en Cubierta o techo 2.12. Estado de tanque de agua

Tome registro fotográfico de los tanques o albercas. Formato No. 2.

El predio cuenta con tanque o alberca para almacenamiento de agua: Si No No. De tanques o albercas existentes:________________________ Dimensiones aproximadas: _________________________________________________________ Cada cuánto le realiza mantenimiento al tanque o alberca: __________________________ EN CONSTANCIA DE LO ANTERIOR, FIRMAN: Rol Usuario(a) Interventor(a) Ingeniero (a) de obra Trabajador (a) Social

Nombre y apellido

Fecha (d/m/a)

Cédula Ciudadanía

Firma