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• Omar Glen Sernaq Silva

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Reporte de accidente Seguridad, Salud en el Trabajo y Medio Ambiente

FLUJOGRAMA DEL INFORME DE ACCIDENTE OSINERGMIN

Gerencia Regional

Gerencia General EE.DD.EE. Norte Centro

Si el accidentes es:(Mortal, Incapacitante, Leve) •Mortal (muerte trabajador o tercero) •Incapacidad Permanente Total (IPT) •Incapacidad Permanente Parcial •Casos Leves con atención médica.

Jefatura Corporativa de SSTMA (GCT). Asesoría Corporativa SEHOMA

Jefatura Regional de SSTMA

Tipo de Accidente

Inspector SSTMA ENOSA Administrador ENOSA de Contrato Supervisor de Seguridad

Supervisor o Jefe Contrata.

INFORME AMPLIATORIO Se reportará dentro de los 10 días hábiles

Entonces se informará en menos de 24 horas al OSINERGMIN en forma preliminar, procediendo a la investigación respectiva, cuyo informe final será reportado al SINERGMIN en menos de 10 DÍAS (Hábiles). (VER DIRECTIVA DE ACCIDENTES)

Si el accidente es de: Si el accidentes es:(Mortal, Incapacitante, Leve) •Mortal •Incapacitante (Incapacidad Permanente parcial o Total (IPT) > 24 Horas) •Leves, con atención médica ambulatoria y descanso < 24 horas

ACCIDENTE Laboral de Empresa Contratista ocurrido dentro del Área de Concesión de las EE.EE. (leve, Incapacitante y Mortal).

•Casos con Atención de Primeros Auxilios •Incidentes laborales Entonces se Reportará y Registrará internamente investigando sus causas y emitiendo las recomendaciones y ejecutando las medidas correctivas respectivas.

Reporte de Accidente

FORMATO REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDENTE

Código OSINERG 1

N° Año

2004

DE LA EMPRESA CONCESIONARIA / AUTORIZADA

1.01

Razón Social: ELECTRONOROESTE S.A.

Generación ( )

1.02

Domicilio Legal: CALLAO 875 - PIURA

Distribución (X)

2

DEL ACCIDENTADO

2.01

Personal:

2.02

Nombre / Razón Social:

2.03

Domicilio Legal:

2.04

Nombres y Apellidos:

2.05

Ocupación / Título de puesto:

3

Transmisión ( )

Propio ( )

Contratista (x)

Terceros ( )

Grave o incapacitante ( )

Fatal ( )

DEL ACCIDENTE

3.01

Tipo:

3.02

Fecha:

Trivial o leve (X)

3.04

Lugar (distrito, provincia, departamento):

3.05

Naturaleza de la lesión:

3.06

Parte del cuerpo afectado:

3.07

Descripción del Accidente

3.03

Hora:

.............................................................................................................................................................................................................................

4

DEL REPORTE

4.01

Fecha de emisión:

4.02

Del Representante del Comité de Seguridad: Nombre y Apellidos: ................................................................................

Firma:

D.N.I. / L.E. / C.E. : .................................................................................... Nota:

1. El reporte deberá presentarse dentro de las 24 hrs de ocurrido el hecho (Art.27° DS 029-97-EM) se aceptará el reporte vía fax (01 264 0450 anexo 350) o correo electrónico, con cargo a regularizar por mesa de partes 2. Posteriormente, luego de realizada la investigación se deberá remitir a OSINERG dentro de los cinco días hábiles de la ocurrencia, un informe ampliatorio del accidente 3. En el caso de mas de un lesionado se repetirá el item 4 del formato el número de veces que sea necesario 4. El representante del Comité de Seguridad deberá figurar en los registros del OSINERG como miembro activo 5. Ejemplos de lesión: Fracturas, luxaciones, quemaduras, etc., y Parte del cuerpo afectado Cabeza, cuello, miembro inferior, etc.

Informe Ampliatorio de Accidente Código OSINERG 1 1.01

4.10

...............................................................................................................................................................................................

N° Año

4.11

1.02

Teléfono/Fax

1.03

Domicilio Legal

Generación ( ) Transmisión ( )

1.04

Representante Legal

Distribución ( )

2

Indicar si cuenta con Procedimientos de Trabajo escritos (adjuntar)

4.13

Acciones tomadas para evitar su repetición: (ser específico)

5

2.01

Personal:

2.02

Nombre de la contratista (de ser el caso):

2.04

Nombres y apellidos:

2.06

Domicilio Legal: 2.07 Fecha de Nac.: De ser el accidentado un tercero pasar al punto 4, de lo contrario, continuar con el ítem 2.08.

2.08

Ocupación / Título de puesto:

2.10

Del trabajo:

Rutinario

( )

Especial

( )

..............................................................

2.11

Jornada:

Diurnista

( )

Turnista

( )

Otro: ( ) ................................................

2.12

Horas contínuas trabajadas antes del accidente: ............................................................horas

Contratista ( )

5.01

Uso:

Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar:

2.03

Teléfono/Fax:

5.02

Estado:

Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar:

2.05

DNI/LE/C.E.:

5.03

Resguardo (Protector):

Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar:

2.09

Días de descanso antes del accidente: ...........................................................................días Cuenta con seguro contra accidentes de trabajo:

2.15

Empresa aseguradora:

Si

( ) 2.16

6

Experiencia en la tarea:

2.14

No

( )

De la empresa contratista

No ( )

Orden y Limpieza:

6.02

Dispositivos de seguridad:Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar:

7 7.01

Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar:

DE LOS TESTIGOS DEL ACCIDENTE (de ser necesario, incluir mas testigos) Nombres y Apellidos: ................................................................................................................. Edad: ............. Años Ocupación (cargo o título de puesto):

( )

N° de Póliza:

DEL LUGAR DE TRABAJO

6.01

7.02

Nombre y Apellidos: ................................................................................................................. Edad: ............. Años Ocupación (cargo o título de puesto):

DEL SUPERVISOR INMEDIATO Propio

Si ( )

DE LOS EQUIPOS O HERRAMIENTAS

Terceros ( )

2.13

3

4.12

...............................................................................................................................................................................................

DEL ACCIDENTADO Propio ( )

Medidas de seguridad existentes en el área del accidente: (Relativo al accidente)

...............................................................................................................................................................................................

DE LA EMPRESA CONCESIONARIA / AUTORIZADA Razón Social

Equipo de protección personal utilizado por el (los) accidentado (s): .....................................................................................

3.05

Personal:

( ) ......................................................................

3.01

Nombres y apellidos:

3.02

Fecha de Nac.:

3.03

Ocupación (cargo o título de puesto):

3.04

Experiencia en el cargo:

3.06

Lugar donde se encontraba en el momento del accidente: ................................................................................................

8

DEL REPORTE

8.01

Fecha de emisión: ..................................................................................................................................................................

8.02

Del Representante del Comité de Seguridad:

..................................................................................................................................................................................................

Del Representante de la Gerencia General:

Nombre y Apellidos: .......................................................... Nombre y Apellidos: .......................................................... D.N.I./L.E.: ............................................................................ D.N.I./L.E.: ............................................................................

4

DEL ACCIDENTE

4.01

Tipo:

4.02

Fecha:

Trivial o leve ( )

Grave o incapacitante ( )

Fatal ( )

4.04

Lugar (distrito, provincia, departamento):

4.05

Naturaleza de la lesión:

9.01

Fecha y hora de atención médica: .........................................................................................................................................

4.06

Parte del cuerpo afectado:

9.02

Lugar(es) de atención:

4.07

Medio ambiente de trabajo:

9.03

Lesiones sufridas y diagnóstico:

4.08

Descripción:......................................................................................................................................................................................................

4.03

Firma: ................................................................................... Firma: ...................................................................................

Hora:

9

CERTIFICACIÓN MEDICA

...............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................

9.04

Con hospitalización:

.............................................................................................................................................................................................................................

9.05 Con descanso: 4.09 Causas:............................................................................................................................................................................................................. 9.06 Fecha del parte: Acciones Subestandar: ..................................................................................................................................................................................

No ( )

Si ( )

N° de días:

No ( )

Si ( )

N° de días:

9.07 Del Médico Asesor del Comité de Seguridad: ............................................................................................................................................................................................................................. Condiciones Subestandar: .................................................................................................................................................................................. Nombre y apellidos: ......................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................. Registro CMP: ..................................................................................................

Firma