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Guía de Estudios de Cirugía General

1 Terapia hidroelectrolítica y ácido base

TERAPIA HIDROELECTROLÍTICA Y ÁCIDO/BASE M.V. J.T.P. Bujacich A., Prof. Adj. Sappía D. Introducción. Agua Corporal: Toda el agua contenida en un organismo se encuentra en dos compartimentos: el espacio intracelular y el espacio extracelular. El agua extracelular está contenida en los espacios intravascular e intersticial El fluido difunde libremente por los distintos compartimentos y su equilibrio está regido por gradientes de presión. La presión sanguínea, las proteínas plasmáticas (albúmina) y los electrolitos, regulan la presión hidrostática, la presión oncótica y la presión osmótica respectivamente. Los desequilibrios de de estos factores llevan a una distribución inadecuada del agua a través de las membranas. Una hipoalbuminemia por Ej. puede provocar edema por traspaso del agua intravascular hacia los espacios intersticial e intravascular. Acúmulos anormales: Tercer espacio. Los acúmulos anormales de líquidos en espacios que contienen normalmente muy pequeñas cantidades de fluido como los espacios pleural, peritoneal, sinovial, cerebroespinal, etc. se denominan comúnmente "acúmulos del tercer espacio" y pueden llegar a ser muy nocivos para e1 paciente. Como ejemplos frecuentes en la práctica diaria podemos citar: ƒ Hidrotórax ƒ Ascitis ƒ Edemas por traumatismo Esta anormal distribución de líquidos puede llevar a: 1) Provocar déficit de fluido en el compartimento primario: anemia, deshidratación. 2) Comprometer el funcionamiento de los órganos contenidos en el compartimiento afectado: hidrotórax, ascitis, hidrocefalia, etc. Causas que alteran el balance hídrico Deshidratación Vómitos Diarreas, Shock Anorexia Enfermedad Renal Peritonitis Restricción de líquidos Diabetes mellitus Golpe de Calor Etc. La deshidratación es la consecuencia final de la mayoría de estas patologías. La deshidratación se define como el déficit de agua corporal y a menudo se acompaña con depleción electrolítica y modificación en el equilibrio ácido/ base.

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2 Terapia hidroelectrolítica y ácido base

Los signos físicos incluyen pérdida de elasticidad cutánea, membranas mucosas secas y prolongación del tiempo de llenado capilar. La deshidratación pronunciada puede ocasionar debilidad, depresión y colapso cardiovascular (shock) Los hallazgos de laboratorio mas comunes asociados con deshidratación incluyen, aumento del VCA, proteinemia, aumento de la densidad urinaria (por encima de 1035) y aumento del NUS. A pesar de las complejas alteraciones bioquímicas que a menudo acompañan la deshidratación es de vital importancia una correcta sustitución del volumen hídrico en primera instancia. Una vez que el paciente es rehidratado, las alteraciones electrolíticas y ácido / base suelen corregirse mediante los mecanismos compensatorios corporales. Terapia convencional Se deberá tomar el tiempo suficiente para planificar una terapia de reemplazo de volumen adecuado más que conjeturar un tratamiento al azar, frente a un paciente deshidratado. Esta metodología evita errores frecuentes como sobrehidratar a pacientes pequeños y suministrar dosis insuficientes a los animales de gran talla. Dos factores deben tenerse en cuenta al iniciar una terapia hidroelectrolítica: 1) Requerimiento del volumen a reponer. 2) Elección de las soluciones para fluidoterapia adecuada. Requerimiento del volumen a reponer El plan para la terapia de reemplazo de volumen debe considerar: o el déficit existente. o las necesidades de mantenimiento. o las futuras pérdidas anormales. El déficit existente es la cantidad de agua perdida antes del examen. Mediante el examen físico y pruebas de laboratorio se puede determinar con cierta exactitud el porcentaje de deshidratación. Clasificación de la deshidratación LEVE < 5%

„ CAUSA: ANOREXIA VOMITOS RECIENTES „ SIGNOS: NORMALES „ LABORATORIO: AUMENTO LEVE DE VCA, PROTEINAS PLASMÁTICAS Y DENSIDAD URINARIA MODERADO: 5 a 8%

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3 Terapia hidroelectrolítica y ácido base

„ CAUSA: ANOREXIA MÁS PROLONGADO CON DIARREA „ SIGNOS: RETARDO EN LLENADO CAPILAR, PLIEGUE CUTANEO MUCOSAS SECAS „ LABORATORIO: INCREMENTO EN VALORES ANTERIORES SIGNIFICATIVA: 9 a 12% „ CAUSA: ANOREXIA PROLONGADA VOMITOS PROFUSOS F.R.C. POLIURICA „ SIGNOS: MÁS PRONUNCIADOS „ LABORATORIO: MAYOR INCREMENTO SHOCK: 12 a 15% „ CAUSA: VOMITOS PROFUSOS DIARREAS INTENSAS GOLPE DE CALOR „ SIGNOS: OJOS HUNDIDOS DEPRESION, TAQUICARDIA, PULSO DEBIL „ LABORATORIO: MAYOR INCREMENTO El volumen a reponer para corregir el déficit existente es igual a: peso del animal x % de deshidratación x 1000. Las necesidades de mantenimiento deben ser aportadas cuando el animal no puede o no desea ingerir agua para reponer las pérdidas inaparentes normales de la orina, heces, árbol respiratorio y piel. Se calcula entre 40 y 60 ml / kg. / Día. Las dosis más altas por kilogramo de peso se deben aplicar a los animales de menor talla Las futuras pérdidas anormales se deben tener en cuenta cuando persisten la causas primarias de la deshidratación (vómitos, diarreas etc.) se calcula aproximadamente ¼ del volumen de reposición. Ejemplo: Volumen a reponer en un paciente de 20 Kg. que cursa con diarrea acuosa y vómitos de tres días. Hay reducción de elasticidad cutánea, mucosas secas y prolongación en el tiempo de llenado capilar. VCA = 60 proteínas plasmáticas = 8,6 g/dl y densidad urinaria de 1060. La deshidratación se calcula en el 8%. Pregunta: ¿Que volumen de líquido requiere el paciente? Respuesta: Déficit existente (ml.) = 20 kg. X 0,08 (8%) x 1000 = 1600. Requerimiento de mantenimiento. (ml) = 20 kg x 50 ml/kg./ dia. = 1000 Futuras pérdidas (ml.) ¼ del volumen de reposición. = 400 _________ Total (ml.) = 3000

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4 Terapia hidroelectrolítica y ácido base

Cuando se empleen éstas u otras pautas terapéuticas es bueno recordar que existe un paciente al final de la aguja. Además del volumen adecuado es prioritaria la elección correcta del fluido y la vigilancia permanente del paciente. Soluciones para fluidoterapia Los líquidos usados para fluidoterapia, se clasifican de acuerdo a su composición en soluciones coloidales y soluciones cristaloides Las soluciones coloidales son las que contienen proteínas o moléculas similares a proteínas, capaces de ejercer presión oncótica. Entre éstas tenemos sangre, plasma y dextranos. Su aplicación es más limitada y no suelen usarse para reponer líquidos. Requieren de mayor cuidado cuando se transfunden La sangre se emplea para corregir anemias severas, el plasma se usa en hipoalbuminemias, mantenimiento de la microcirculación y para aporte de factores de la coagulación. Los dextranos se usan como expansores del plasma. Las soluciones cristaloides son las más utilizadas para fluidoterapia. Estas soluciones carecen de proteínas o similares en su composición y pueden ser salinas o no salinas. Ejercen presión osmótica. Entre las soluciones salinas se encuentran las de Ringer, Ringer Lactato y Salina al 0,45% y al 0,9% Las soluciones no salinas son las Glucosadas y su concentración es al 2,5%, 5%, 10%, y hasta 50%. De acuerdo a su tonicidad, pueden ser hipotónicas, isotónicas o hipertónicas. Las soluciones isotónicas son las más utilizadas para reposición o mantenimiento Las soluciones de tipo hipotónicas tienen poca aplicación clínica se usan en combinación con Ringer Lactato o similar para disminuir la concentración de CINa). Las soluciones de tipo hipertónica (como la dextrosa al 25 % o 50 %) sólo se deben dar por vía IV, a través de una vena central y en forma muy lenta, para evitar los efectos a nivel del SNC y las tromboflebitis. Se los utiliza como diuréticos osmóticos y aporte calórico. Los fluidos de tipo isotónico pueden darse en forma segura por cualquier vía. Aditivos de uso parenteral. Bicarbonato de sodio 7,5% Cloruro de potasio 14,9% Gluconato de calcio 10% Los aditivos para uso parenteral suplementan a las soluciones normales para problemas específicos tale como la depleción de potasio, la acidosis o la alcalosis metabólica. El cloruro de potasio está disponible para adicionar a la solución Ringer o Ringer lactato. Para la acidosis metabólica el bicarbonato de sodio puede adicionarse a la dextrosa al 5% o salina al 0,45% El bicarbonato de sodio no debe incorporarse en soluciones que contengan calcio como el Ringer o Ringer lactato porque induce su precipitación. Tampoco es conveniente asociarla a la salina al 0,9% ya que la solución resultante contiene una elevada concentración de sodio.

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5 Terapia hidroelectrolítica y ácido base

Estos aditivos son accesibles pero con frecuencia no son necesarios. Es mejor confiar en un número limitado de soluciones apropiadas para las patologías más comunes y ganar experiencia en su manejo. La elección de la solución apropiada debe basarse en las anormalidades que deban corregirse. En general los líquidos poliiónicos-isotónicos son los más versátiles por que se asemejan en su composición al LEC. La solución de Ringer lactato es alcalinizante porque contiene lactato que es metabolizado por el hígado en bicarbonato. La solución de Ringer contiene muchos cloruros y es acidificante. La solución de ClNa al 0,9% o salina denominada incorrectamente “fisiológica” tiene similar cantidad de sodio con respecto al plasma pero contiene demasiados cloruros. Este mayor contenido de cloruros puede acidificar el LEC .Además carece de otros componentes presentes en el plasma. La solución glucosada al 5% es casi isotónica. Básicamente aporta agua y algo de energía. Como carece de electrolitos no se la debe usar para corregir cuadros de depleción electrolítica significativa. Las presentaciones al 10%, 20% y aun al 50% sólo deben aplicarse por ruta endovenosa lenta y con la intención de aportar calorías o como diurético osmótico en animales con insuficiencia renal. Como se ve en el cuadro siguiente, la solución de Ringer lactato es la que tiene mayor semejanza con el plasma en cuanto a diversidad y concentración de sus componentes y en el pH. Comparación de algunas Soluciones Cristaloides con el Plasma

Na+

K+

Ca++

5

CI1,5

HCO2-

Plasma

144

CINa 0,9%

154

Ringer lactato

130

4

3

109

Ringer

147

4

5

156

Dextrosa al 5% En agua

5

Mg++

107

pH 27

154

7,5 5,4

28 (Lactato)

6,5

5,8

5,0

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6 Terapia hidroelectrolítica y ácido base

Conclusión: La solución más versátil es aquella que reúne las siguientes características:

„ LIQUIDOS POLIIONICOS-ISOTONICOS „ SIMILAR AL LEC „ SIMILAR AL PLAMA (Ph) „ ALCALINIZANTE RINGER LACTATO „ INICIO DE FLUIDOTERAPIA „ EVITA LA ACIDOSIS „ Ph SIMILAR AL PLASMA „ CONCENTRACION SIMILAR AL LEC „ APORTA SODIO, POTASIO y CLORO „ ANION “TIPO BICARBONATO” „ NO PRODUCE EDEMA NI HEMOLISIS

ClNa al 0,9% „ NO ES NORMAL O FISIOLOGICA „ DILUYE EL BICARBONATO y NO APORTA PRECURSORES „ ACIDIFICANTE „ RIESGO DE HIPERNATREMIA „ PARA APORTE DE AGUA SE PREFIERE al 0,45% CON DEXTROSA al 2,5%

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7 Terapia hidroelectrolítica y ácido base

DEXTROSA al 5% EN AGUA „ TIENE EFECTO HIPOTONICO „ RIESGO DE EDEMA „ RIESGO DE HEMOLISIS „ NO SIRVE PARA HIDRATAR. SALE MUY RAPIDO DEL SISTEMA VASCULAR „ SOLO APORTA AGUA Y ALGO DE CALORIAS „ SE LA ASOCIA A RINGER LACTATO PARA MANTENIMIENTO

Rutas y velocidad de administración. La elección de la ruta de administración depende de consideraciones médicas y prácticas en la clínica de pequeños animales. El tiempo que dura la fluidoterapia es otro punto a tener en cuenta. Lo ideal es repartir el volumen total a administrar en 24 horas. Esto suele ser engorroso en la práctica diaria, sobre todo con animales inquietos si se utiliza la ruta intravenosa. Se puede suministrar hasta la mitad de la dosis en un tiempo relativamente corto siempre que el paciente forme orina, y el resto repartirlo en tres o cuatro aplicaciones. Hay muchas técnicas aceptables para hacer una administración de fluidos. De todas las vías conocidas, la bucal, la intravenosa y la subcutánea son las más utilizadas en perros y gatos. La ruta intraosea se usa ocasionalmente para administrar sangre o líquidos a animales muy pequeños o deprimidos. ♦ Vía bucal: Es útil para corregir deshidrataciones leves en animales que ingieren líquidos y no presentan vómitos. Todo tipo de fluidos pueden suministrarse por esta vía. La ruta oral es el medio más práctico y económico de suplementación nutricional siempre que se presuma de la integridad del aparato alimentario. Es la forma natural con que los animales reciben los nutrientes. ♦ Vía intravenosa (IV): Sus efectos son inmediatos. La utilización de catéteres endovenosos de gran calibre facilita mucho esta maniobra y permite realizar una fluidoterapia ambulatoria. Los catéteres endovenosos protegen 1as venas del paciente cuando se colocan adecuadamente. Lamentablemente existen algunos casos en los que no se puede hacer la fluidoterapia IV. ♦ Vía Intraperitoneal (IP): Se utiliza en forma ocasional en cachorros muy pequeños, gatitos o animales de laboratorio. Como ventaja con respecto a la vía subcutánea es que su absorción es más rápida. Como factor de riesgo tenemos las infecciones y la posibilidad de traumatizar un órgano abdominal. ♦ Vía Intramedular (IM): Esta vía es excelente en cuanto a la absorción, ya que es muy rápida, casi comparable a la vía IV. Está indicada en cachorros de pequeño tamaño y se realiza en la fosa trocante rica del fémur. Como desventaja con respecto a la SC e IP tenemos que la técnica es más difícil.

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8 Terapia hidroelectrolítica y ácido base

♦ Vía Subcutánea (SC): Esta vía se puede utilizar dividiendo el volumen en varias dosis diarias. En general es bien tolerado por el paciente pero lamentablemente sólo es eficaz para casos que no se encuentran muy deprimidos. No sirve para pacientes que necesitan fluidoterapias prolongadas ya que los resultados son variables. La absorción es mucho más lenta que por las otras vías, por lo que no se puede utilizar para el restablecimiento del volumen sanguíneo en pacientes con deshidratación severa. Los pacientes que se encuentran severamente deshidratados o con vasoconstricción periférica no absorben correctamente los líquidos desde el SC y además incrementamos el riesgo de infecciones al quedar los fluidos retenidos en ese espacio. Sólo pueden utilizarse fluidos isotónicos. La velocidad de infusión en general está determinada por el volumen a administrar, la vía que se eligió, la composición de los fluidos y la condición del paciente. Si se eligió la vía IV, se deberán colocar catéteres ya sea en venas periféricas (cefálica antebraquial o safena) o centrales (yugular). Los catéteres centrales se colocan cuando se deben suministrar soluciones con osmolaridad alta (> 700 mOsm/1). Esto se hace para evitar la flebitis y/o trombosis de las venas periféricas a causa de la alta osmolaridad. VIA INTRAVENOSA

„ VENAS: YUGULAR

CEFALICA ANTEBRAQUIAL

VENTAJAS

„ RAPIDA REPOSICION „ DISPERSION „ SIRVE PARA TODAS LAS SOLUCIONES „ PERMITE COMBINACIONES „ ES DE USO AMBULATORIO DESVENTAJAS

SAFENA

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9 Terapia hidroelectrolítica y ácido base

„ SOBREHIDRATACION „ EXCESIVA VELOCIDAD „ FLEVITIS „ SEPTICEMIA „ ASISTENCIA PERMANENTE „ ANIMALES MUY PEQUEÑOS Complicaciones de la fluidoterapia. Como ya se mencionó, pueden aparecer complicaciones que deben ser previstas. En algunos casos estos trastornos pueden ser amenazantes para la vida. En general, las vías de rápida reposición como la IV pueden llegar a ocasionar efectos indeseados más severos. Las complicaciones relacionadas con la selección y administración de líquido pueden ser las siguientes: Sobrecarga de volumen. Una causa sobrehidratación puede encontrarse en una fluidoterapia excesiva. Los pequeños animales tienen una gran predisposición porque el margen de error en la administración de líquidos es menor. Estudios en perros y gatos normales sugieren que los ritmos de administración de 90 ml/Kg./h pueden ser tolerados durante una hora sin reacciones adversas. Los animales con enfermedad cardiovascular importante, nefropatía; enfermedad de Cushing, neumopatía o agotamiento crónico de líquidos y electrólitos son intolerantes a estos altos grados de administración. El uso de líquidos isotónicos representados por NaCl 0,9 % o soluciones Ringer lactato pueden inducir a la sobrehidratación por retención de los líquidos administrados dentro del espacio intravascular. El ritmo de administración de líquidos debe ser controlado en los pacientes de alto riesgo. Las medidas de la presión venosa central proveen información correspondiente a las respuestas de la administración de líquidos. Los signos clínicos de sobrehidratación pueden incluir tos, auscultación de estertores húmedos en el campo pulmonar, hipotermia y alteraciones en el estado mental (intoxicación acuosa). La revaloración del fin de la fluidoterapia, los ritmos de administración calculados y el estado del paciente es imperativo para prevenir nuevas complicaciones. La terapia podría incluir impresión de la administración de líquidos, tratamiento para edema pulmonar (oxígeno, broncodilatadores, diuréticos), apoyo térmico y valoración de los valores de electrólitos si se nota alteración mental. Otro problema que suele presentarse, luego de haberse realizado la fluidoterapia, es la hemodilución excesiva del paciente. Es por ello, que se aconseja hacer un hematocrito y determinar las proteínas totales para evaluar la necesidad de cambiar, o bien combinar nuestra fluidoterapia con soluciones de tipo coloide.

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10 Terapia hidroelectrolítica y ácido base

Presencia de partículas. La presencia de partículas se registra en las soluciones preparadas comercialmente. Ha sido descriptos la presencia de goma, fragmentos de metal, fibras, mohos y plásticos y también fragmentos de vidrio de ampollas abiertas para mezclar en los líquidos administrados y partículas de goma por el uso de agujas de gran boca. Las técnicas de control de calidad han disminuido este tipo de contaminación. Son invisibles las partículas de menos de 50 micrones de diámetro a pesar de que partículas tan pequeñas como las de 12 micrones se detienen en la trama vascular-pulmonar. Daños relacionados con estas partículas han ocurrido subclínicamente en muchos animales que han recibido fluidoterapia. Se han descrito pequeñas aportaciones bibliográficas que comprueban las implicaciones de las partículas. Lo más probablemente, ocurre el atrapamiento pulmonar de partículas en muchos casos. Han aparecido informes comprobando la hipertensión pulmonar y la insuficiencia respiratoria relacionadas con la administración de líquidos parenterales. Incompatibilidad en la mezcla Se han rechazado numerosos estudios sobre la incompatibilidad de los componentes con agentes farmacológicos, electrolíticos, acidificantes o alcalinizantes y antimicrobianos. Varios gráficos y tablas han sido realizados por los fabricantes de líquidos y por otros que detallan la incompatibilidad. Como regla general, las preparaciones de dextrosa son seguras en la mayoría de los casos, mientras que las soluciones que contienen electrólitos son menos compatibles.

Selección inapropiada de líquidos. Los trastornos electrolíticos, el estado ácido-básico, la osmolalidad, la respuesta metabólica a la cirugía y la anestesia deberían ser considerados en la selección de un líquido apropiado y su ritmo de administración. En la bibliografía se hallarán referencias relacionadas con la osmolalidad, equilibrio electrolítico y respuestas metabólicas a la lesión.

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11 Terapia hidroelectrolítica y ácido base

TERAPIA DE FLUIDOS MV Prof. Adj. Bacaluba Mario Es necesario en los pacientes comprometidos fisiológicamente. Los bovinos que padecen una torsión del abomaso suelen presentar un déficit del volumen líquido y de electrolitos. La finalidad de la terapia fluida de los animales normales durante la anestesia es mantener una adecuada perfusión renal, proporcionar líquido, mantener el equilibrio ácido base y mantener la vía IV permeable para instaurar algún tratamiento de emergencia. Existen dos formas de abordar el manejo de los fluidos en pacientes quirúrgicos. La primera es la de adoptar un método estándar para calcular los posibles déficit; es simple y se adapta para el trabajo en el campo. La segunda es obtener los datos clínicos y de laboratorio de cada animal y administrar la cantidad de líquido apropiada para los requerimientos específicos.

Diagnóstico de las deficiencias en el volúmen de líquido El grado de deshidratación puede estimarse por la elasticidad de la piel, el aspecto de las mucosas, el aspecto y posición de los ojos, las características y frecuencia del pulso y la temperatura de las extremidades. La elasticidad de la piel se evalúa efectuando un pliegue en el cuello y retorciéndolo, si el pliegue se borra en uno o dos segundos, la elasticidad es normal si tarda mas de 6 a 8 segundos el estado de deshidratación es severo. Las mucosas que en su estado normal son húmedas y calientes, pasan a secas, pegajosas, frías y cianóticas en la deshidratación. El tiempo de llenado capilar se incrementa en la deshidratación (el valor normal es de 1 a 3 segundos). En una hipovolemia severa, como en le caso de un shock endotóxico fulminante, el pulso es débil e irregular, las membranas mucosas cambian de color (de rojo brillante en la fase de vasodilatación del shock séptico a un aspecto cianótico sucio en la fase de vasoconstricción). El tiempo de llenado capilar aumenta por encima de los 3 segundos y las extremidades se presentan mas frías. Todo esto indica la necesidad urgente de una infusión de líquidos por vía IV. En una deshidratación moderada el déficit de líquidos es del orden del 4 al 6 % del peso corporal; si la deshidratación es severa el déficit de líquido es de por lo menos 10 % del peso corporal. El grado de hipovolemia se puede obtener por la medición simultánea del hematocrito (Hto) y de las proteínas plasmáticas totales (PPT) en conjunto ya que el grado de variación normal de dichas proteínas es muy limitado.

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12 Terapia hidroelectrolítica y ácido base

El aumento continuo del Hto y de las PPT a pesar de una terapia fluida es un signo desfavorable porque significa una disminución continua del volúmen intravascular asociada con una persistente pérdida del fluido periférico. La disminución de las PPT con un aumento en el Hto significa que el volúmen plasmático no se incrementa y que se pierden proteínas del lecho vascular. En la evaluación de los déficits de líquidos, la determinación del sodio sérico y la osmolaridad del plasma tienen sus ventajas. La determinación del sodio sérico permite caracterizar la naturaleza de la pérdida del líquido, (si es hipotónica, isotónica o hipertónica); este estudio no suele estar disponible rápidamente. El método más factible para determinar el déficit de fluidos en el paciente quirúrgico se basa en el conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad, en la estimación del Hto y de las PPT y lo más importante, es la evaluación seriada de la respuesta a la terapia de reemplazo, usándose como base el examen clínico y la determinación del Hto y de las PPT.

Diagnóstico del equilibrio ácido base Los dos métodos para evaluar el estado ácido base son: el análisis de los gases sanguíneos que proporcionan una medición simple y exacta del pH, PCO2 y PO2 y el aparato de CO2 de Harleco que mide el CO2 total. El pH representa el efecto neto de las influencias de los mecanismos respiratorio y metabólico. La magnitud del componente respiratorio se identifica por la PCO2. Una PCO2 mayor de 44 mm Hg. indica acidosis respiratoria, mientras que si es menor de 35 mm Hg. indica alcalosis respiratoria. La magnitud del componente metabólico se identifica por la concentración de bicarbonato o por el exceso o déficit de bases. Un cambio primario en la concentración de CO2 produce una modificación directa de bicarbonato que no es producida por alteraciones del componente metabólico. Cuando la PO2 esta dentro de valores normales, el déficit de bicarbonato es aproximadamente el déficit de base. Para identificar un desequilibrio ácido base de origen respiratorio se necesita contar con muestras sanguíneas arteriales. En los grandes animales los trastornos del equilibrio ácido base que tienen un componente primario respiratorio se producen durante la anestesia. El tratamiento de la acidosis respiratoria implica promover una adecuada ventilación. La alcalosis respiratoria es generalmente iatrogénica o compensadora. El déficit/exceso de base se define como el ácido o base titulable cuando dicha titulación se realiza a un pH de 7,4 bajo condiciones estándar de PCO2 (40 mm Hg.), temperatura y saturación completa de la hemoglobina. El déficit/exceso de base se estima por una curva construida con los valores de pH y PCO2 o es

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13 Terapia hidroelectrolítica y ácido base

computada directamente en el equipo que determina los gases sanguíneos. Un déficit de base de –4 mE/L indica acidosis metabólica, mientras que un exceso de base mayor de +4 mE/L indica alcalosis metabólica. Para la evaluación de los trastornos ácido base de origen metabólico, las muestras de sangre venosa son satisfactorias. Las acidosis metabólica severas se tratan administrando bicarbonato de sodio por infusión. Si no se cuenta con un equipo para determinar el valor de los gases sanguíneos, una alternativa válida es la medición del CO2 total por medio del aparato de CO2 de Harleco el que proporciona medidas confiables de excesos o déficit de bicarbonato. El agregado de ácido al suero o al plasma produce la liberación del CO2, el cual en su origen está completamente bicarbonatado. Valores normales utilizados en la evaluación del balance hídrico en los grandes animales. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Caballo

Bovino

Ovino

Cerdo

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Hematocrito (%)

32-52

24-46

24-50

32-50

Proteínas Totales (g/dl)

6-8

6-8

6-7.5

6-7

Electrólitos Sodio (mE/l)

128-140

130-147

139-150

135-150

Potasio (mE/l)

2.8-4.3

4.3-5.0

3.9-5.4

4.4-6.7

Cloruro (mE/l)

99-109

97/111

95-103

94-106

7.32-7.44

7.31-7.53

7.32-7.53

Gases Sanguíneos (sangre venosa) pH PCO

(mm Hg.)

38-46

35-44

36-40

HCO

(mm Hg.)

24-27

25-35

20-25

TCO

(mM/l)

24-32

21.2-32.2

21-28

18-27

Diagnóstico de alteraciones electrolíticas Los electrolitos de mayor importancia en el paciente quirúrgico son los iones de sodio, de potasio y los cloruros. En la mayoría de los pacientes quirúrgicos el sodio y el agua se pierden juntos (pérdida isotónica), y suele estar incluido en los líquidos de reemplazo. La

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14 Terapia hidroelectrolítica y ácido base

hipernatremia puede constituir un problema clínico en pacientes que por la adición de bicarbonato de sodio a la solución electrolítica balanceada tienen excesiva cantidad de Ion sodio. La hiperkalemia puede aparecer durante la acidosis metabólica por redistribución del potasio. En los animales no anestesiados la hiperkalemia no produce problemas clínicos salvo que existan alteraciones renales. La disminución de los niveles de cloruro se observa en los bovinos con torsión del abomaso. Terapia fluida en la cirugía programada y en el paciente anestesiado El paciente quirúrgico de rutina no suele presentar déficit al momento de la inducción anestésica pero durante el período anestésico deben administrársele líquidos para el mantenimiento y las modificaciones metabólicas que se producirán durante la anestesia. Durante la misma se debe administrar una solución poliiónica isotónica con efecto alcalinizante. Los fluidos siempre deben administrarse por vía IV, con catéteres o con agujas de 5 cm. de longitud en una vena, la velocidad de administración es de 4.4 a 6.6 ml/kg/h. Si durante la cirugía aparece algún inconveniente la terapia fluida debe cambiarse rápidamente para satisfacer cualquier requerimiento específico.

Composición del líquido intravenoso (mE/l

Solución Poliiónica de reemplazo

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Na +

K+

Ca ++

Mg++

Cl- Precursor de Bicarbonato

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Solución de Ringer

147.5

4

4.5

156

Soluc. De Ringer lactatada

130

4

3

109

28 (lactato)

Normosol – R

140

5

3

98

50 (acetato, gluconato)

Polisol

140

10

3

103

55 (acetato)

Líq. de reemplazo extracel.

140

5

115

30 (acetato)

Soluc. Salina fisiológica

154

Bicarbonato al 5 %

600

Soluc. De Ringer lact. + 5g/l

5

154 600

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15 Terapia hidroelectrolítica y ácido base

De NaHCO3

190

4

3

109

87

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Terapia fluida en los pacientes comprometidos de acuerdo con sus requerimientos Este tipo de terapia fluida esta destinado a corregir el déficit de volumen, las alteraciones de equilibrio ácido base o modificar las alteraciones electrolíticas. En los grandes animales afectados lo más urgente e importante es el reemplazo de volumen, por lo que se utilizan líquidos poliiónicos de tipo alcalinizante excepto en los casos de acidosis metabólica. La velocidad de administración depende del estado del animal. Las secuelas desfavorables pueden ocurrir porque el animal se encuentra en decúbito, por que si la cantidad administrada es inadecuada, o demasiado lenta o si hay un bajo tenor de PPT o insuficiencia renal. Cuando hay un reemplazo masivo de líquidos y se presenta una continua disminución de las PPT sin mejorar el déficit de volumen, indica que hay una pérdida vital de proteínas. Un total de proteínas plasmáticas de menos de 4 gr. / dl. requiere de la administración de plasma. Si una vaca con trastornos abomasales, por ejemplo, debe administrársele solución fisiológica, esto corregirá el déficit de volumen restituyendo los niveles de cloruro reducidos causantes de la alcalosis metabólica. La conversión de lactato a bicarbonato requiere una adecuada función hepática y una buena perfusión para proporcionar oxígeno, por lo que un paciente en estado de shock, no puede asegurarse la inmediata provisión de bicarbonato. Cuando la perfusión se restituye, la administración exógena de lactato no se acumula, sino que se convierte en fuente de bicarbonato. El hígado puede aún metabolizar lactato con un flujo sanguíneo del 20% de lo normal y con una saturación de oxígeno del 50%.

Administración de fluidos en los pacientes comprometidos sin datos adicionales En el campo, el cirujano comenzará la terapia con líquidos solo con signos obtenidos por su examen clínico, prosiguiendo ciertas pautas. Si la terapia de reemplazo de volumen es prolongada se deberá realizar una rápida evaluación del Hto y las PPT. Si no se dispone de datos sobre el estado ácido base se pueden administrar de 50 a 100 gr. de bicarbonato. La terapia líquida empírica debe limitarse al uso de soluciones poliiónicas que contengan sodio y bicarbonato de sodio en el caballo, y en el bovino en ciertos casos solución fisiológica. Antes del tratamiento específico de los trastornos electrolíticos, deberá realizarse una determinación de electrolitos.

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16 Terapia hidroelectrolítica y ácido base

Cuando los reemplazos de volúmen se realizan sobre la base de datos obtenidos del exámen clínico, el cirujano debe tener el algún concepto sobre las necesidades del volumen necesario. En caballos en shock, se administraron entre 12 y 20 litros. De líquido por hora. Cuando la micción es excesiva o frecuente, debe reducirse la velocidad de infusión. Luego de la infusión rápida inicial, el flujo recomendado es de 3-5 l/horas Recordar que, un caballo de 450 kg necesita sólo para mantenimiento 27 litros de agua por día.