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Universidad Autónoma de Chile Facultad de Salud Carrera de Fonoaudiología

Katiuska Alcayaga Andrade, Galith Barrientos Llanquinao, Priscila Cartagena Gacitúa, Jennifer Molina Heredia, Aracelli Pérez Mella y Ángela Valdés Urrea. Estudiantes de cuarto año de Fonoaudiología. Departamento, Facultad de Salud, Universidad Autónoma de Chile

VALORES NORMATIVOS PARA LA FLUENCIA VERBAL EN EL ADULTO MAYOR NORMO-COGNITIVO Normative values for verbal fluency in the older adult Normo-cognitive Resumen El propósito de esta investigación fue establecer los valores normativos para la fluencia verbal en adultos mayores normo-cognitivos entre los 60 y 75 años, los datos se obtuvieron mediante la aplicación de Addenbrooke`s Cognitive Examination-Revised version chilena (ACE-R CH) utilizando sólo el ítem de fluencia verbal. La muestra estuvo compuesta por un total de 132 personas correspondiente al 0,1% de la población adulta mayor que reside en las comunas del sector poniente de la Región Metropolitana, integrada tanto por hombres como mujeres, sin déficit cognitivo. El alcance de la investigación es de carácter descriptivo y el diseño es no experimental, donde se obtuvo que en la prueba de fluidez verbal fonológica /p/ el promedio en cantidad de palabras fue de 11.8, mostrando mayor dificultad para evocar palabras de un solo fonema en comparación a la de fluidez verbal semántica, la cual arrojó un promedio de 15.9, siendo el de mayor promedio presentando un repertorio más amplio para evocar en la categoría semántica de animales. Palabras claves: Fluidez, Fluidez verbal semántica, fluidez verbal fonológica, cognición, envejecimiento.

Abstract The purpose of this research is establishing the normative of values for verbal fluency in older adults with cognitive disabilities between the ages of 60 and 75 years. The evaluation was performed using the Addenbrooke's Cognitive Examination-Revised by the chilean version (ACE-R CH ) using only the verbal fluency item. The sample is composed of a total of 132 people corresponding to 0.1% of adult population that lives in the western sector of the Metropolitan Region, integrated by men and women, without cognitive deficit. The range of the research is descriptive and the design is non-experimental. In order to carry out the research, a test was used to apply the MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) to continue with the last instrument the ACE-R CH the data obtained from each evaluation were analyzed through the program Microsoft Excel 2016 and Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 24, where it was obtained in the test of verbal fluency phonological / p / obtained greater sensitivity whose average number of words was 11.8, showing greater difficulty to evoke words of a single phoneme in

Universidad Autónoma de Chile Facultad de Salud Carrera de Fonoaudiología comparison to that of semantic verbal fluency, which averaged 15.9, being the highest average presenting a wider repertoire to evoke in the semantic category of animals. Key words: Fluency, Semantic verbal fluency, phonological verbal fluency, cognition, aging. Introducción El envejecimiento, es aquel proceso fisiológico normal e irreversible que representa los cambios fisiológicos, psicológicos funcionales universales que se producen con la edad (Superintendencia de Salud, 2006). Según datos epidemiológicos, refieren que actualmente, Chile se encuentra en un proceso de transición avanzada hacia el envejecimiento de su población, caracterizado por el aumento de personas que tienen 60 años o más. Según cifras del Instituto Nacional de Estadísticas (INE), una de cada diez personas pertenece al grupo adulto mayor y para el 2025 se espera que la proporción sea de uno por cada cinco habitantes (SENAMA, 2015). En el proceso de envejecimiento, existen cambios fisiológicos y otros que pueden estar asociados a una enfermedad. A medida que transcurre el tiempo los cambios fisiológicos y cognitivos que sufre el adulto mayor, ya sea la reducción de masa encefálica o pérdida de conexiones neuronales (Salech, Jara y Michea, 2012), disminución en la velocidad de procesamiento de información (Glisky, 2007). También dentro de las modificaciones existentes en el envejecimiento, están los cambios de los procesos cognitivos, que conlleva a diversas alteraciones, patologías o trastornos como Deterioro cognitivo leve, demencias, trastorno neurocognitivo mayor, entre otros. Por ende es importante saber que son los procesos cognitivos, “son estructuras o mecanismos mentales es decir, los procesos cognitivos son los procedimientos que llevarán cabo a la persona para incorporar conocimientos previamente adquiridos, entre los cuales se encuentra, la atención, memoria, lenguaje, funciones ejecutivas, fluidez verbal entre otras. Los procesos cognitivos a lo largo del tiempo irán sufriendo cambios neurofisiológicos que pueden conllevar a trastornos cognitivos. Una de las habilidades cognitivas que se podrían ver afectados en el envejecimiento por diversos factores es la fluidez verbal, ya que esta habilidad implicará el trabajo en conjunto de todos los procesos subyacentes para el acceso al léxico, también la organización cognitiva como atención, funciones ejecutivas, memoria entre otros. Entonces la fluidez verbal será la capacidad de producir un habla espontáneamente fluida, sin pausas ni fallos en la búsqueda de palabras (Rosser y Hodges, 1994). La fluidez verbal se divide en dos tipos; en fluidez semántica (a través de la nominación de la mayor cantidad de palabras perteneciente a una categoría que pueda decir en un minuto) y fonológica (la mayor cantidad de palabras que empiezan con un determinado fonema, a excepción de nombres propios de persona o de lugar, (Marino,J. y Alderete, A. 2009).

En las pruebas de fluidez verbal categorial la producción depende de la integridad de las redes de la memoria semántica y de la habilidad para iniciar una búsqueda sistemática y utilizar estrategias de recuerdo, así como de la integridad de la memoria de

Universidad Autónoma de Chile Facultad de Salud Carrera de Fonoaudiología trabajo para actualizar las palabras que se van diciendo, controlando las que se han dicho e inhibiendo las que no son apropiadas. En cuanto a las de fluidez fonológica la producción depende además de la integridad de las asociaciones fonológicas de las unidades léxicas. Por lo tanto, los problemas en la fluidez verbal semántica y fonológica en el DCL pueden estar determinados por dificultades en el funcionamiento de la memoria semántica, la memoria de trabajo y la capacidad de control ejecutivo.

Método El alcance de la investigación es descriptivo, ya que mide los valores normativo de fluidez verbal semántica y fonológica, buscando característica de la muestra. El diseño de la investigación es no experimental, debido a que las variables no se manipulan. Es transversal porque la recogida de datos ocurrió entre el periodo de la primera semana de septiembre a la segunda semana de octubre del año 2017(Hernández, Fernández y Baptista, 2010). La muestra fue de 132 personas entre hombres y mujeres, que vivieran en el sector poniente de la región metropolitana de Chile. Los criterios de inclusión es que su edad fuera entre el rango de 60 a 75 años, que no tuvieran alguna deterioro cognitivo, sin déficit cognitivo el cual fue verificado con la aplicación de Mini-Mental (Debían obtener un puntaje mayor a 21 puntos en esta prueba). Y aceptación de participar mediante la firma de un consentimiento informado. La estrategia de muestreo fue por conveniencia, dado que nos permitió seleccionar a las persona de acuerdo a la decisión del investigador. Al igual que la estrategia de bola de nieve donde los sujetos nos guiaban a sus conocido los cuales cumplian con los criterio solicitado para el estudio (Hernández, Fernández y Baptista, 2010). La evaluación comenzó con una entrevista inicial donde estan los datos personales de identificación y lo criterios de inclusión con datos como edad, residencia, escolaridad, etc. Para proseguir con la aplicación del Mini-Mental y continuar con el test Addenbrooke`s Cognitive Examination-Revised versión chilena (ACE-R CH) solo el ítems de fluencia. El análisis de los datos se realizó a través del software estadístico IBM Statistical Package for the Social Sciences (IBM SPSS v20). Las variables analizadas son de tipo escalar, por ende, se describen a través de la media, el puntaje mínimo, puntaje máximo y la desviación estándar. La distribución de los datos fue realizado con la pruebas de Kolmogorov-Smirnov.

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Resultados A continuación, se presentan los resultados obtenidos por medio del análisis estadístico de los datos recogidos durante la evaluación de fluidez verbal semántica y fluidez verbal fonológica. El análisis de los datos se realizó por medio del software estadístico IBM Statistical Package for the Social Sciences (IBM SPSS v20). Las variables analizadas a continuación son de tipo escalar, por ende, se describen a través de la media, el puntaje mínimo, puntaje máximo y la desviación estándar. La muestra estuvo compuesta por un total de 132 sujetos siendo 22 hombres y 122 mujeres, los cuales obtuvieron un promedio de 67 años 2 meses. Con respecto a la escolaridad, 33 sujetos presentaron enseñanza básica incompleta, 21 presentaron enseñanza básica completa, 22 sujetos con enseñanza media incompleta, 31 sujetos con enseñanza media completa, 2 sujetos con enseñanza superior incompleta y 23 sujetos con enseñanza superior completa. La distribución de los datos fue realizado con la pruebas de Kolmogorov-Smirnov, la variable fluidez verbal semántica se distribuyó de manera normal y los datos de la variable fluidez verbal fonológica no se distribuyó de manera normal. A continuación, se presenta datos recolectados, ordenados y analizados, con el fin de describir apropiadamente la distribución de las variables del estudio. Se ha realizado el análisis descriptivo en que se aprecia la media, puntaje mínimo, máximo, desviación estándar de cada variable de la investigación. En la obtención de datos los resultados de fluidez verbal semántica se obtuvo que su media es de 15,90 palabras de categoría animales por un minuto, en la cual su desviación estándar fue de 4,38; su mínimo de palabras por minuto dentro de esta categoría fue de 5 y el máximo 28 palabras en cambio, la fluidez verbal fonológica la media fue de 11,88 palabras que comienzan con el fonema /p/, su desviación estándar fue de 3,645 su mínimo de palabras por minuto fue de 5, y el máximo fue de 22 palabras.

Respecto a la distribución de los datos en el gráfico de cajas , en la variables fluidez verbal semántica (animales) arrojaron que el mínimo de evocación es de 5 palabras por minuto, y el máximo 28 palabras, luego el primer cuartil evocan de 5 a 13 palabras por minuto, el cuartil que está debajo de la media evocan de 14 a 16 palabras por minuto, en el cuartil sobre la media evocan de 17 a 19 palabras por minuto y en el último cuartil evocan entre 20 a 28 palabras por minuto. Mientras que en los resultados de la evaluación de fluidez verbal fonológica /p/, arrojaron que el mínimo de palabras evocadas fue de 5 y el máximo fue de 22 palabras, en donde el primer cuartil evocan de 5 a 9 palabras por minuto, el cuartil que está debajo de la media evocan de 10 a 12 palabras por minuto, el cuartil sobre la media evocaron entre 13 a 14 palabras por minuto y el último cuartil evocaron entre 15 a 22 palabras por minuto. También en la figura 1 se muestra que en la fluidez verbal fonológica, existen valores extremos, los cuales corresponden al sujeto 60 que evoca un total de 20 palabras por minuto y el sujeto 90 evoca 19 palabras por minuto, siendo atípicos.

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Discusión Con relación a los resultados de estas dos variables se evidencia que la evocación de una categoría (en este caso animales) tiene mejor rendimiento que la evocación de una palabra que empiece con un determinado fonema (el fonema /p/). Ya que la mayor cantidad de palabras evocadas en la fluidez verbal semántica es de 28, en cambio en la fluidez verbal fonológica es de 22. Los resultados concuerdan con las variables de investigación que plantea que las tareas fonológicas serían más “difíciles” y requerirían de un mayor “esfuerzo” que las tareas semánticas (Hurks, et, al. 2006) debido que no solo tiene que ser capaz de buscar palabras que empiecen con el mismo fonema, sino que tiene que inhibir los nombres propios de personas y de lugar. En el estudio de Butman en el año 2000 los resultados de sus estudios demuestran que el menor rendimiento se obtuvo en los adultos mayores de 75 años con menos de 7 años de educación (F.S. 12.4 ± 2.9). No se observaron diferencias significativas en cuanto al sexo en ninguna de las dos fluencias (fluencia semántica r: – 0.0976 ns, fluencia fonológica r: 0.0495 ns). La fluencia fonológica tuvo resultados inferiores a la semántica en todos los grupos en cambio los resultados de nuestra investigación se evidencian que en la prueba de fluidez verbal obtuvo un promedio de 15,9 palabras con una desviación estándar de 4.38 o 4. y los datos de la variable fluidez verbal fonológica obtuvo un promedio de 11,8 y una desviación estándar de 3.64 o 4. Entonces la investigación de Butman concuerda con el estudio realizado de fluidez verbal semántica y fonológica el año 2017, donde la fluencia verbal fonológica obtuvo resultados inferiores a fluencia verbal semántica. Otro análisis comparativo es la escolaridad, ya que uno de los hallazgos no esperados fue el hecho que personas con baja escolaridad rindieran igual o mejor que personas que tienen educación superior completa. Al igual que personas donde se tomó muestras en lugares con mayor ruido rindieron igual o mejor que personas que estaban en lugares silenciosos y con menos estímulos. Ya que se menciona que la escolaridad es predictor del rendimiento de la fluidez verbal ya sea fonológica y semántica. (Butman, 2000) Las limitaciones de este estudio que podemos encontrar en esta investigación es el no controlar los años de escolaridad de la población estudiada, debido a que esto la reduciría demasiado limitando nuestro estudio, ya que en investigaciones previa como la de Butman en el 2000 relaciona la escolaridad con los resultados de fluidez, lo cuales se vinculan a mayores años de escolaridad mayor será su respuesta en fluidez. La edad es un determinante a la hora del rendimiento, pues los adultos de 60 años rinden mejor que los de 75 años, ya sea en el MMSE como en el ACE-R-CH en el ítem de fluidez, esto se evidencia en sus respuestas las personas de 60 años responden más rápido, tienen menor fallo y evocan mayor cantidad de palabras en las pruebas de fluidez que los adultos mayores de 75 años. Otra limitación para el estudio fue el contexto donde realizar las obtenciones de datos, ya que se presentó la dificultad para encontrar un lugar apropiado para realizar la investigación, siendo este uno de los factores que pudieron afectar los resultados del

Universidad Autónoma de Chile Facultad de Salud Carrera de Fonoaudiología estudio, ya que al realizar las preguntas en ambientes ruidosos afectaba la atención de los adultos mayores, también evidenciamos de forma empírica lo difícil que es acceder a personas de este rango etario por la desconfianza y lo vulnerable que ellos se sienten, por otro lado nuestro estudio no tiene gran participación de adultos masculinos de edad entre 60 y 75, ya que la gran mayoría se encuentran activos laboralmente lo que fue dificultoso en el acceso a ellos. Las proyecciones que se pueden realizar con esta investigación se relacionan con lo anteriormente expuesto, ya que se evidencia lo importante que es un instrumento que mida al menos 3 categorías y 3 fonemas para sacar un promedio del rendimiento, debido a que intervienen el conocimiento del mundo de cada persona para lograr evocar las palabras. La escolaridad es una variable que se debe considerar, esto según lo expuesto por Marino y Alderete en el 2009, ya que está influye en el rendimiento de la fluidez verbal semántica y fonológica, Adicionalmente, sería importante que se realicen estudios comparativos entre el rendimiento de adultos mayores de 60 a 65 años y 66 a 75 años, ya que el primer grupo se mantiene más activo socialmente que el segundo y las sinapsis son más rápidas (Esteves et, al. 2015). El trabajo realizado es de gran importancia, ya que no existe en Chile un estudio de la población con las características que se investigamos, lo cual permite que los fonoaudiólogos puedan tener una base para cuestionar los resultados de los usuarios a los cuales se les aplicó los diversos test, y así generarán nuevas dudas con respecto a los factores que pueden influir en que los resultados no sean similares, dando paso para una nueva investigación donde se logren controlan los limitaciones.

Conclusiones La siguiente investigación tuvo como objetivo determinar los valores normativos de fluidez verbal en adultos mayores normo-cognitivos y los objetivos específicos son determinar los valores normativos de fluidez verbal semántica en adultos mayores normocognitivos y determinar valores normativos de fluidez verbal fonológica en adultos mayores normo-cognitivos.

Entonces los resultados de investigación evidencian que en la prueba de fluidez verbal, la variable fluidez verbal semántica se distribuyó de manera normal, lo cual permite identificar que esta variable es representativa para el estudio pero no así para la sociedad. En cambio los datos de la variable fluidez verbal fonológica no se distribuyeron de manera normal, por lo cual esta variable no es representativa de la población.

Por ende se concluye que en los objetivos de la investigación se logra cumplir solo el objetivo específico de fluidez verbal semántica, debido a que en los resultados de evaluación se distribuye de manera normal, esto quiere decir que es representativo en la población adulto mayor del sector poniente de la región metropolitana , en cambio el objetivo específico de fluidez verbal fonológica no se distribuye de manera normal, por lo cual los datos de esta variable no son representativos en la población, debido a que los resultados se presentaron de manera no heterogénea, esto quiere decir que no se distribuyeron de igual manera como lo fue en la variable fluidez verbal semántica.

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Referencias bibliográficas

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Hernández, R. Fernández C. y Baptista P (2010). Metodología de la investigación, 5ta edic. Mc Graw Hill Interamericana. México.

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Steyaert, J. y Jolles, J. (2006). Semantic category fluency versus initial letter fluency over 60 seconds as a measure of automatic and controlled processing in healthy school-aged children. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 28(5), 684-695.

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Marino, J. y Alderete, A. (2009). Variación de la actividad cognitiva en diferentes tipos de pruebas de fluidez verbal. Revista Chilena de Neuropsicología, 4(2), 179-192. Salech, F., Jara, R., y Michea, L. (2012). Cambios fisiológicos asociados al envejecimiento. Revista Médica Clínica Las Condes, 23(1), 19-29. SENAMA. (2015). Casen 13: adultos mayores aumentan y senama se fortalece. recuperada de: http://www.senama.cl/n5729_15-03-2015.html

Universidad Autónoma de Chile Facultad de Salud Carrera de Fonoaudiología Rosser, A. y Hodges, J. (1994). Initial letter and semantic category fluency in Alzheimer disease, Huntington disease, and progressive supranuclear palsy. Journal of Neurology, Neurosurgery y Psychiatry, 57(11), 1389-1394.

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Agradecimientos Katiuska Alcayaga Andrade: Agradezco a mi grupo de tesis por el apoyo, momentos entregados y el trabajo realizado con gran esfuerzo y a mis padres, hermanos y a mi hijo por el amor incondicional y permanente que me brindo en este proceso. Los cuales fueron un pilar fundamental. También a mis profesores por guiarme en este proceso. Galith Barrientos Llanquinao: Mis más sincera gratitud a mi familia y personas cercanas por el amor, confianza, sacrificio y apoyo incondicional brindado, a los profesores por proveerme de conocimiento, a mi grupo por acompañarme en este largo camino de risas, penas y algunas veces de frustración, por brindarme sus palabras de apoyo en los momentos necesarios. Priscila Cartagena Gacitúa: Agradezco a mis padres por su apoyo y amor incondicional durante todo este proceso y confianza que han tenido en mi, por darme la oportunidad de estudiar y ser la razón y guía para seguir este proyecto, lo cual fue una muy linda experiencia como futura profesional, los amo.

Jennifer Molina Heredia: Primeramente le agradezco a Dios por ayudarme incondicionalmente y por estar conmigo en este proceso de tesis. Agradezco a mis padres que han dado todo el esfuerzo para que yo ahora esté culminando esta etapa de mi vida. Agradezco a mi esposo por la paciencia que me ha tenido en aquellos momentos de estrés, por acompañarme en mis desvelos debido a el proceso de la tesis y por entregarme todo el amor y mencionar que agradezco a Dios por ponerte en mi camino. También agradezco a mis compañeras y amigas de tesis, por soportar mis enojos y mis retos, por el apoyo entregado y realizar con éxito este gran proceso de tesis. Agradezco a la familia de mi esposo por su cariño y fuerza entregada en este penúltimo paso de mi carrera. Finalmente gracias a nuestra tutora Daniela Morales, que es una gran docente y un ejemplo a seguir como fonoaudióloga, por su apoyo y cariño entregado, y a la metodología Claudia Cuevas le agradezco por ayudarnos a realizar la teoría y la construcción de la tesis. Gracias a todos aquellos que aportaron un granito en este paso, por su amor y paciencia, principalmente a Dios por permitirme llegar a esta etapa de mi vida, y por ayudar a mis compañeras, ya que siempre estaban en mis oraciones junto con sus familias. Las quiero mucho Galith, Araceli, Katiuska y Javiera ya que son cuatro año que pese a las diferencias hemos estado juntas, y gracias Angela y priscila por su ayuda en este proceso de tesis. Termino mis agradecimientos diciendo: “No existe una manera fácil. No importa cuán talentoso seas, tu talento te va a fallar si no lo desarrollas. Si no estudias, si no trabajas duro, si no te dedicas a ser mejor cada día” – Will Smith.

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Aracelli Pérez Mella: Primeramente doy gracias a mis padres, por darme la oportunidad de estudiar esta hermosa carrera y tener la oportunidad de tener una buena experiencia en estos años de estudio, también agradezco a mi equipo de trabajo en el cual nos apoyamos en todas las instancias aprovechando los momentos de aprendizajes en cada asignatura, y especialmente a todos los docentes que nos entregaron valores, conocimientos y experiencia a nuestra preparación académica. También mencionar a mi pareja que a estado apoyándome en los buenos y malos momentos. Finalmente agradezco haber realizado nuestra tesis, y haber permitido un avance en la investigación y que esta pueda llegar a nuevas generaciones, agradezco a nuestra tutora Daniela Morales y Claudia Cuevas por ayudarnos a realizar la teoría y la construcción de este proceso. Solo dar las gracias por permitir esta experiencia, investigaciones y conocimientos como un método de aprendizaje en nuestra preparación académica

Ángela Valdés Urrea: Agradezco enormemente a mis padres, hermano y mi amada sobrina por ser la razón de mi vida, por brindarme su infinito amor y apoyo durante todo este proceso, por enseñarme a ser perseverante ante cualquier obstáculo y por el sacrificio que han hecho por mí, los amo mucho. Agradezco también a mis abuelos que en paz descansen por ser la fuente de inspiración, gracias por la enseñanza y sabiduría compartida, los amo. También doy gracias a mi compañero de aventuras quien me ha comprendido y ha tenido la paciencia y amor para comprender mis momentos de estrés, lágrimas y alegrías, te amo. A mi familia por siempre brindarme su apoyo. Finalmente agradezco a mis compañeras y tutora por hacer posible esta investigación.