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FLORENCE NIGHTINGALE INTRODUCCIÓN Florence Nightingale creó un modelo teórico donde planteaba que la función de la enfermera consistía en la teoría del entorno y seguir orientaciones y órdenes de los médicos y no tomar decisiones independientes. Se realizó la siguiente investigación con el objetivo de determinar la influencia del modelo desarrollado por Nightingale en la actualidad enfermera. Antes de 1870 la enfermería era considerada una profesión inferior e indeseable, la atención a los enfermos era brindada por mujeres indigentes sin experiencia ni deseos de ser buenas enfermeras. No cabe duda que ninguna mujer decente se hubiera dedicado a la enfermería si no hubiera sido por Florence Nightingale.Nació el 12 de mayo de 1820 en Florencia, Italia. Procedente de una familia victoriana, creció en un ambiente con una educación muy estricta. En 1850 inició estudios de enfermería en el Instituto San Vicente de Paúl en Alejandría, Egipto, posteriormente estudió en el Instituto para Diáconas Protestantes de Kaiserswerth, Alemania. En 1853 dirigió el Hospital para Damas Inválidas de Londres finalizada la guerra de Crimea en1860, en la cual participó como enfermera, fundó la Escuela y Hogar para Enfermeras Nightingale en el Hospital St. Thomas de Londres. La escuela marca el inicio de la formación profesional en el campo de la enfermería. Como resultado de su educación inglesa victoriana de clase alta, Florence creía que la enfermería guardaba una estrecha relación con la maternidad, ya que en ambas se empleaban las características naturales femeninas de cuidado, compasión y sumisión. Aunque creó un modelo teórico de enfermería creía que la función de la enfermera consistía en seguir las orientaciones y órdenes de los médicos y no tomar decisiones independientes, consideraba que en la educación de la enfermería debía hacerse hincapié en el cumplimiento de órdenes. Esta creencia constituyó un antecedente de vital importancia en la definición de enfermería, no obstante hizo de ella una profesión respetable. En la segunda mitad del siglo XX se desarrolló la enfermería gracias a su evolución como disciplina científica, en este desarrollo jugó un papel importante el modelo teórico desarrollado por Florence en el siglo anterior y que perdura hasta nuestros días. La enfermería ha recibido la influencia de modelos y teorías desarrollados por profesionalesde otros lugares del mundo y también de la creadora de la enfermería moderna, cabepreguntar si el desarrollo profesional de la enfermería en los momentos actuales estápermeado por la influencia del modelo de Nightingale al considerar la enfermera como un personal dependiente y auxiliar del médico. Lo antes expuesto motivó la realización de este trabajo que tiene como objetivo determinar la influencia de este modelo deenfermería en el contexto de trabajo actual.

Para dispersar sus opiniones sobre la reforma, Nightingale publicó dos libros, Notas de Hospital (1859) donde diseña un modelo de sala de hospital que se llama "Sala Nightingale" con 28-30 pacientes por sala y un control de enfermería, que presenta ventanas muy grandes para que siempre estén bien ventiladas y orientada de manera que reciba el mayor número de horas de sol. Además dice que la ropa de cama tiene que cambiarse cada vez que se ensucie y al menos una vez al día. Este modelo se importará posteriormente a los a paises americanos.Nightingale pensaba que la enfermedad la producía el aire (miasmas), teoría miasmática. Defendía que cuando el enfermo ya pudiera andar tenía que bajar a pasear por los jardines que había en torno al hospital. Notas de Enfermería (1859). Su teoría se centra en el medio ambiente, creía que un entorno saludable era necesario para los cuidados de enfermería. FLORENCE NIGHTINGALE (1820 – 1910) Alex Attewell La leyenda La fama de heroína romántica de Florence Nightingale oscurece sus méritos como educadora. No obstante, la leyenda de esta mujer también tuvo consecuencias educativas. En efecto, gracias a ella se generalizó la formación de enfermeras, dando así origen a una nueva profesión para la mujer. Esta leyenda se ha convertido en un capítulo importante de la cultura de la asistencia sanitaria en el mundo entero, pero no ha contribuido a dar a conocer mejor a Florence Nightingale. Florence Nightingale se hizo célebre curando a los enfermos y a los heridos durante la guerra de Crimea (1854-1856). Concluida ésta, pudo haber ocupado un puesto de responsabilidad como enfermera jefe de hospital y supervisora de la formación de enfermeras, pero prefirió retirarse de la vida pública y utilizar su prestigio para apoyar y promover proyectos educativos. Es probable que el hecho de que prefiriese intervenir de modo indirecto, en vez de ocupar un cargo oficial, haya hecho que su influencia fuera aún mayor. Tras la guerra de Crimea, Nightingale escribió unos doscientos libros, informes y opúsculos que tuvieron importantes repercusiones en la sanidad militar, la asistencia social en la India, los hospitales civiles, las estadísticas médicas y la asistencia a los enfermos. Su mayor aportación educativa fue la creación de nuevas instituciones para la formación tanto de médicos militares como de enfermeras de hospital, pero algunos de sus proyectos educativos menos conocidos están llenos de enseñanzas. Nightingale ha sido objeto de estudio como reformadora, como estadística, como administradora y como investigadora, pero los estudios sobre su influencia como educadora han sido escasos. La obra que relata sus experiencias en la formación de enfermeras (Baly, 1986) silencia el contexto más general de las ideas educativas de Florence Nightingale para centrarse en los aspectos administrativos, a menudo complicados, de los comienzos de la “Escuela Nightingale” de enfermeras. No es de extrañar que los diversos aspectos de la educación con los que Florence Nightingale estuvo relacionada estuvieran vinculados por numerosos temas comunes. Hasta los 31 años, ella no tuvo la oportunidad de aprovechar su propia educación y preparación. Florence se sentía impulsada a hacer algún uso práctico de sus conocimientos, por lo que sus primeras cartas, apuntes y opúsculos hacen continuas referencias a los objetivos de la educación y critican la instrucción que recibían las mujeres de su época. Si tenemos en cuenta estos primeros escritos, y su posterior labor como promotora de planes de formación, podemos afirmar que Florence Nightingale fue una gran educadora, aunque no haya sido reconocida como tal.

Primeros años Florence, que nació en 1820, era la segunda hija de William y Frances Nightingale, un matrimonio acomodado adepto de la doctrina unitaria (disidentes de la Iglesia anglicana). Florence creció en una época de intensos cambios sociales, en un entorno de ideas liberales y reformistas. Su abuelo materno, William Smith, fue diputado durante 46 años, gran defensor de los derechos de los disidentes en materia religiosa y militante por la abolición de la trata de esclavos. Al participar algunos miembros de su familia en la vida política, no es de extrañar que Florence se sintiera profundamente interesada por los grandes problemas de su época. La educación tanto de Florence como de Parthenope, su hermana mayor, fue supervisada por su padre, que había estudiado en la Universidad de Cambridge. Su programa de estudios comprendía el latín, el griego, la historia, la filosofía, las matemáticas, las lenguas modernas y la música. William Edward Nightingale fue un hombre de ideas progresistas en lo referente a la mejora de la sociedad y a la educación de la mujer, por lo que se ocupó de la educación de sus hijas con una seriedad que por lo general solía reservarse a la educación de los hijos varones. Si Parthenope se interesaba sobre todo por el dibujo, Florence siempre tuvo afición al estudio. Durante los últimos años de su vida prestó una valiosa ayuda a Benjamin Jowett en la traducción de los Diálogos de Platón, lo que muestra la amplitud de su erudición. Una mujer de la posición social de Florence tenía escasas oportunidades de aplicar en la práctica sus conocimientos. Era todavía una adolescente cuando empezó a sentir un conflicto entre su propia voluntad de acción y los placeres de la animada vida familiar social. Su “vocación” A los 17 años, Florence, según recoge en unos apuntes personales, tuvo una experiencia mística2 : sintió su “vocación”, una experiencia decisiva que fortaleció su convicción de que no estaba hecha para una vida ordinaria. Entre los 20 y los 30 años, hubo frecuentes conflictos con sus padres que proyectaban el matrimonio para ella, pero logró mantener tenazmente su independencia. No era fácil encontrar una esfera de actividad que permitiera a Florence Nightingale encauzar su talento y sus aptitudes. A los 30 años, recordaba su frustración: “Siendo ya adulta, lo que más anhelaba era seguir una educación universitaria, adquirir conocimientos; pero aquello fue provisional”. En 1848 se inauguró el Queen’s College, en el que se ofrecía un nuevo tipo de educación superior para la mujer, pero Florence no mostró el menor interés; estaba buscando ya un campo de acción, un modo de aprovechar unos conocimientos que ya eran considerables. Escribía por aquel entonces: Lo primero que recuerdo, y también lo último, es que quería trabajar como enfermera o, al menos, quería trabajar en la enseñanza, pero en la enseñanza de los delincuentes más que en la de los jóvenes. Sin embargo, yo no había recibido la educación necesaria para ello (Vicinus y Nergaard, 1989, pág. 30). En 1845, Florence, decidida por cualquier medio a aprender la enfermería en la práctica, había pedido permiso a sus padres para atender a los enfermos en la Clínica Salisbury, cuyo médico jefe era un amigo de la familia. Pero no obtuvo el permiso, y no porque tuvieran algo en particular contra el hospital, sino porque sus padres consideraban que no era un trabajo adecuado para una dama de su posición social. Comentario de Florence sobre este asunto: “para ellos era como si hubiese decidido ser ayudante de cocina”. Finalmente, llegó a la amarga conclusión de que sólo la viudez o la pobreza podían dar una ocasión de trabajar a una mujer con educación. Durante este triste periodo de su vida, recibió cierto estímulo del doctor Samuel Gridley Howe, el americano pionero en la enseñanza para ciegos, quien le aconsejó que perseverase en su vocación de enfermera a pesar de la consternación de familiares y amigos. Cuando vivió en 1848 en Londres, Florence tuvo la oportunidad de enseñar durante varios meses a los niños pobres (sus “ladronzuelos”) en la Ragged School de Westminster. Esta experiencia le abrió los ojos ante el fenómeno de la pobreza y adquirió la certeza de que podía ser útil pero, una vez más, no pudo hacer oídos sordos a los reparos de su familia: “Si pudiéramos ser educados – observó Florence – dejando al margen lo que la gente piense o deje de pensar, y teniendo en cuenta sólo lo que en principio es bueno o malo, ¡qué diferente sería todo!” (O’Maley, 1931, pág. 151). Un hito decisivo En 1849, Florence se embarcó en un viaje cultural por Egipto y Grecia durante el que dedicó algún tiempo a tomar apuntes detallados sobre la situación social y sobre los vestigios arqueológicos. En el viaje de regreso, de paso por Alemania, el grupo visitó Kaiserswerth, cerca de Düsseldorf, lugar en el que el pastor Theodor Fliedner había fundado en 1836 un hospital que era además orfanato y escuela. El personal de la institución estaba formado por “diaconisas” formadas por Fliedner y su esposa Caroline. A los treinta años, “la edad a la que Jesucristo comenzó su misión”, Florence volvió a Kaiserswerth para recibir una formación de enfermera, pese a la tenaz oposición de su familia. Florence demostró ser una alumna capacitada, y al cabo de tres meses de formación el pastor Fliedner le sugirió que publicara un relato sobre la vida en Kaiserswerth destinado a los lectores ingleses (Nightingale, 1851). Florence, por su parte, estaba deseosa de dar a conocer Kaiserswerth como un lugar en el que las mujeres podían recibir una educación útil. El opúsculo, publicado anónimamente, comienza con una crítica a la educación que se impartía entonces a las mujeres: […] aunque desde el punto de vista intelectual se ha dado un paso adelante, desde el punto de vista práctico no se ha progresado. La mujer está en desequilibrio. Su educación para la ación no va al mismo ritmo que su enriquecimiento intelectual (ibíd, pág. 3). Este tema ya lo había desarrollado en 1846, en una carta a su padre, con respecto a la educación en general; y lo que llama la atención es que Florence no veía entonces ningún sistema sencillo para corregir la desigualdad entre la teoría y la práctica. Su idea era: “hay que realizar ensayos, hay que emprender esfuerzos; algunos cuerpos tienen que caer en la brecha para que otros pasen sobre ellos…” (Vicinus y Nergaard, 1989, pág. 30). No hay que olvidar este comentario al examinar los orígenes de la Escuela Nightingale 14 años después. Florence Nightingale no encontró una aplicación inmediata a su recién adquirida formación, por lo que a su regreso de Kaiserswerth, en 1851, redactó un borrador de lo que ella denominó su “religión para artesanos”. Eran consideraciones filosóficas que publicó más tarde en tres volúmenes, en una edición privada, con el título Suggestions for thought for searchers after religious truth (Nightingale, 1860b). En un capítulo de carácter semiautobiográfico titulado “Cassandra”, que es texto clave para entender la historia de la mujer del siglo XIX, lanzó un apasionado llamamiento a un nuevo tipo de educación: “Las mujeres anhelan una educación que les enseñe a enseñar, que les enseñe las reglas de la mente humana y cómo aplicarlas…” (Nightingale,

1860b, pág. 391). Como era característico en ella, tras haber expresado su idealismo, proseguía con su pragmatismo: “y sabiendo, en la situación actual, lo imperfecta que puede ser tal educación, anhelan una experiencia, pero una experiencia aplicada y sistematizada”. Entre 1851 y 1854, Nightingale completó la instrucción práctica que había adquirido en Kaiserswerth visitando hospitales de Gran Bretaña y de Europa, y recogiendo información. Sistematizó todas estas experiencias analizando informes de hospitales y publicaciones oficiales sobre la sanidad pública. Cuando en 1853 visitó el Hospital Lariboisière en París, quedó favorablemente impresionada por sus salas, construidas a modo de pabellones. Estas salas estaban especialmente diseñadas para recibir la luz y el aire fresco, al tiempo que permitían que los “efluvios malignos” o “miasmas” pudieran disiparse entre los largos y estrechos bloques. Su estudio sobre la disminución de la mortalidad en Lariboisière contribuyó a confirma la denominada “teoría de los miasmas”, que sostenía que la enfermedad surgía espontáneamente en los espacios sucios y cerrados. Ésta había sido la base para el desarrollo de la sanidad pública en el Reino Unido a partir de 1830, con medidas tales como la construcción de alcantarillas y el suministro de agua pura a las ciudades. Entre los que se ocupaban de sanidad pública, los llamados “reformadores de la sanidad”, había pocos médicos; muchos eran ingenieros civiles y Edwin Chadwick, principal encargado de la sanidad en aquella época, trabajaba en una compañía de seguros. En 1858, Louis Pasteur descubrió los “gérmenes” y probó que la enfermedad no aparecía espontáneamente. Esto sirvió de base a algunos científicos médicos para atacar los proyectos de los reformadores sanitarios; pero aunque las premisas de éstos fuesen erróneas, puede afirmarse que sus conclusiones eran correctas y que sus reformas eran válidas. El interés de Florence Nightingale por la higiene durante la guerra de Crimea, así como la importancia que dio al papel de la enfermera en la organización del entorno, se deben en gran medida a su forma de entender las causas de la enfermedad. Se distingue de los partidarios de la “teoría de los miasmas” de su tiempo por la conexión tan personal que establece entre sus ideas científicas y religiosas. Para Florence, Dios había creado la enfermedad de las miasmas para que el hombre pudiera conocer sus causas a través de la observación y prevenir así su reaparición mediante la organización del entorno. Creía, por consiguiente, que las enfermeras, al encargarse de la higiene, tenían una oportunidad única para progresar espiritualmente, para descubrir la naturaleza de Dios mediante el aprendizaje de sus “leyes de la salud” (Nightingale, 1873). Florence Nightingale consideraba que nunca se le había enseñado nada sobre la naturaleza de la enfermedad, ni siquiera en Kaiserswerth, sino que había aprendido a través de la experiencia, la observación y la reflexión, de modo que, cuando fue llamada a organizar la formación de enfermeras, intentó reproducir las condiciones en las que ella había aprendido la realidad evidente de la enfermedad. Florence Nightingale sólo obtuvo su primer empleo en agosto de 1853; era un puesto que por fin le daba la oportunidad de aplicar sus conocimientos y su formación. Fue nombrada directora de un sanatorio para señoras de la alta sociedad, que se encontraba en Upper Harley Street, n° 1, en el West End de Londres, donde permaneció hasta el estallido de la guerra de Crimea. Demostró ser una excelente gerente y, aunque en el trabajo diario tanto ella como sus enfermeras se atenían sin discusión a las indicaciones de los médicos, en todo lo referente al tratamiento y en sus relaciones con el comité de dirección impugnaba las decisiones y a veces hasta hacía caso omiso de ellas en interés de los pacientes. La guerra de Crimea En 1854, Florence Nightingale estaba buscando nuevas oportunidades de demostrar sus aptitudes, por ejemplo en tanto que enfermera jefe en algún hospital de Londres, cuando estalló la guerra de Crimea. La organización de los hospitales británicos durante la guerra no era probablemente más deficiente que la última vez en que fue puesta a prueba, cuarenta años antes, durante las guerras napoleónicas. No obstante, durante la guerra de Crimea la sociedad tenía mayores expectativas y la población estaba mejor informada del desarrollo de los acontecimientos gracias a las noticias del frente que enviaban los corresponsales de prensa. La preocupación por el bienestar de los soldados que se manifestó como una oleada en la opinión pública 5 permitió al Secretario de Estado para la Guerra, Sidney Herbert, tomar una medida radical. La designación de Florence Nightingale para dirigir a un grupo de enfermeras no tenía precedente alguno. Ninguna mujer había ocupado antes un puesto oficial en el ejército y su nombramiento podía tener resultados interesante, ya que se trataba de una enfermera experimentada, muy inteligente, pero nada dispuesta a aceptar órdenes de una jerarquía cerril.

Florence entendió inmediatamente cuál era la situación en Escutari, donde se encontraba el principal hospital británico. Como no deseaba ganarse la antipatía de los médicos, lo que habría dificultado las posibles reformas, sus primeras medidas fueron someter a sus enfermeras a la autoridad de los médicos e instalar una lavandería en el hospital. En tan sólo un mes ya había conseguido mejoras en el mantenimiento de las salas, había obtenido ropa de cama y prendas nuevas para los soldados y había mejorado las comidas del hospital. Además de supervisar la asistencia a los pacientes, escribió cartas en nombre de los soldados, organizó un sistema para enviar dinero a sus familias y proporcionó juegos y cuartos de lectura a los convalecientes. Se enfrentó tanto con las autoridades militares como con el servicio de intendencia y no dejó ni un momento de descanso al director de los servicios médicos militares. El creciente interés del público por sus iniciativas dio a su opinión una fuerza de la que no disponían los reformadores en las filas del ejército. Muchas de las recomendaciones de la directora de enfermeras al Secretario de Estado para la Guerra se convirtieron rápidamente en nuevos reglamentos militares. Si su genio administrativo la hizo ganarse el respeto de la reina Victoria y de muchos de los miembros del gobierno, lo que suscitó el cariño del pueblo británico fue la atención y el cuidado que dedicó personalmente a los soldados enfermos y heridos. Se dice que cada noche recorría los seis kilómetros de pasillos del hospital y un soldado agradecido recordaba cómo besaba la sombra de la “dama del candil” cuando ésta pasaba por su lado. Florence Nightingale se convirtió en un símbolo de esperanza en una campaña militar que, por lo demás, fue desastrosa. En noviembre de 1855, en el momento en que la popularidad que ganó Florence durante la guerra de Crimea había llegado a su apogeo, un grupo de seguidores suyos organizaron una reunión pública en Londres con el fin de reunir fondos para que, a su regreso a Inglaterra, pudiera llevar a cabo la reforma de los hospitales civiles mediante la creación de una escuela modelo de enfermeras y de auxiliares de hospital. El Fondo Nightingale nació con muy poca colaboración de aquella cuyo nombre había adoptado; ésta, por aquellas fechas, se hallaba inmersa en los problemas de la guerra. No le prestó atención hasta 1860, e incluso entonces tuvo que afrontar otros problemas apremiantes.

Cuando volvió a Inglaterra, Florence se indignó al comprobar que las autoridades no parecían dispuestas a investigar demasiado sobre la desastrosa organización que había causado en Crimea 16.000 muertos por enfermedad frente a 4.000 muertos en el campo de batalla. Inmediatamente montó una campaña para la creación de una comisión investigadora, y el asunto no concluyó hasta 1860. Según el biógrafo crítico Lytton Strachey, “Escutari le había proporcionado conocimientos, pero también le había dado poder: su inmensa reputación la sostenía; era una fuerza incalculable” (1918). En realidad, el “poder” de Nightingale era algo más sutil que lo de parecía dar a entender Strachey, pero aun así era irresistible. La educación en el ejército Florence Nightingale utilizó su influencia para abogar en favor de la educación de los soldados británicos y de los médicos militares. A pesar de que las órdenes que recibió antes de ir a Crimea limitaban sus competencias, en el momento más crítico de la guerra Florence había señalado la falta de experiencia práctica de muchos de los jóvenes cirujanos y había 6 propuesto que recibieran lecciones sobre patología y cuestiones afines sin esperar a que acabara el conflicto. De hecho, y como resultado de su sugerencia, se instaló durante algún tiempo un laboratorio de patología en Escutari. Su interés por la instrucción práctica en medicina iba a ser luego compartida por la Comisión Real sobre sanidad en el Ejército Británico, que hizo de esa instrucción una de sus cuatro áreas de estudio. Florence Nightingale contribuyó de modo decisivo a la creación de la Comisión Real en 1857. Con Sidney Herbert como presidente de la misma y con una mayoría de partidarios en la junta, Florence se dedicó a ordenar sus pruebas sobre la mala administración de los hospitales y a reunir estadísticas de mortalidad. (La elección en 1860 de Florence como primera mujer miembro de la Royal Statistical Society se basó esencialmente en la calidad de sus estadísticas sobre Crimea). Florence Nightingale elaboró planes para la educación médica militar en sus “Notas sobre cuestiones relativas a la sanidad, la eficacia y la administración de los hospitales en el Ejército Británico”, publicadas en 1858 en una edición privada. El objetivo de la formación estaba claramente basado en las lecciones aprendidas en la reciente guerra: […] sea cual sea el grado de información científica de que disponen los estudiantes al entrar en el ejército, poco o nada puede deducirse de ello en lo tocante a sus conocimientos prácticos. Pero como ingresar en el ejército significa para ellos, automáticamente, enfrentarse con la práctica, y en un corto espacio de tiempo tienen pacientes a su cargo, parece necesaria la existencia de una escuela donde el alumno pueda adquirir un conocimiento práctico entre su ingreso en el ejército y el momento en que se incorpore a su regimiento (Nightingale, 1858). Propuestas presentadas de modo tan convincente que fueron puestas en práctica por médicos y cirujanos experimentados, veteranos de la campaña de Crimea. En 1860, se creó la primera Escuela de Medicina Militar del Reino Unido en Fort Pitt, (Chatham). Su interés por la educación en el ejército abarcaba desde la formación de los médicos hasta el la enseñanza a las tropas. Un artículo de reciente publicación sobre este aspecto poco conocido de la labor de Florence Nightingale (Calabria, 1994) ha mostrado que tenía ideas más bien avanzadas para su época, ya que ella pensaba que podía educarse de algún modo al soldado raso. Si bien, como muchos de sus contemporáneos, era consciente de los efectos debilitantes que tanto el alcohol como la prostitución tenían para el ejército, Florence se distinguía de ellos porque creía que la condición del soldado era achacable al entorno más que a su propia naturaleza. Nunca he podido compartir – escribía – el prejuicio sobre la indolencia, la sensualidad y la ineptitud del soldado. Al contrario, creo […] que nunca he conocido a una gente tan receptiva y atenta como el del ejército. Si se les ofrece la oportunidad de enviar dinero a casa de manera rápida y segura […] lo harán. Si se les ofrece una escuela, asistirán a clase. Si se les ofrece un libro, un juego y una linterna mágica, dejarán de beber (Goldie, 1987, pág. 21). El éxito de las salas de lectura de Escutari alentó a Florence Nightingale después de la guerra a promover, con cierto éxito, la creación de salas similares en cuarteles más grandes. La experiencia de Crimea brindó a Florence la oportunidad de poner a prueba sus ideas; de ahí que, después de la guerra, se sintiera obligada a publicar sus conclusiones (Nightingale, 1858a; 1858b; 1859). Sabía que había que aprovechar inmediatamente la posibilidad de sacar las lecciones de la guerra: “No podemos repetirlo, como si fuese un experimento químico. Debe ser presentado como un ejemplo histórico” (McDonald, 1993). Así como las reformas suscitadas por la guerra de Crimea requerían una atención inmediata, las reformas en la asistencia a los enfermos no precisaban de tanta urgencia. Así, Florence Nightingale sólo volvió a consagrarse a la formación de enfermeras en 1869, cuatro años después de la guerra de Crimea, actividad a la que su nombre siempre ha estado estrechamente unido. La formación de las enfermeras La idea de formar enfermeras no era totalmente nueva en la Gran Bretaña de mediados del siglo XIX. Ya antes de la guerra de Crimea habían comenzado a resurgir las asociaciones de enfermeras, que agrupaban a numerosas mujeres competentes y moralmente intachables, en contraposición al estereotipo de enfermera borracha e ignorante creado por Charles Dickens. Durante los decenios de 1830-1840 y 1840-1850, y gracias a las nuevas libertades religiosas, se habían creado en Gran Bretaña numerosos centros como St. John’s House, una hermandad anglicana creada en 1848, que en tres meses formaba a mujeres para cuidar a los enfermos pobres en sus propios hogares. Seis enfermeras de la St. John’s House acompañaron a Florence Nightingale a Crimea; sin embargo, y a pesar de la amistad que entabló tanto con Mary Jones, directora de la hermandad, como con la reverenda madre Clare Moore, superiora del Convento de la Merced de Bermondsey, del que procedían algunas de las enfermeras de Crimea, Florence insistió en instaurar una formación laica de las enfermeras. A medida que maduraba su idea, era consciente de la resistencia que podía suscitar. Durante la guerra de Crimea, el rumor aparecido en la prensa de que algunas enfermeras habían intentado convertir a soldados en sus lechos de muerte había estado a punto de dar al traste con su misión. El temor a este tipo de controversias fue probablemente un factor de peso que hizo que Florence Nightingale se inclinara por la formación laica de enfermeras. En los hospitales, algunos habían empezado ya a protestar ruidosamente contra las nuevas enfermeras. En 1856, John Flint South, cirujano en el hospital St. Thomas de Londres, declaró que en su opinión una enfermera no necesitaba más formación que una criada. A pesar de todo, Florence y el Fondo Nightingale comenzaron a negociar en 1859 la creación de un centro de formación de enfermeras en el hospital St. Thomas. La oposición de ciertos sectores de la profesión médica era inevitable.

Como decía más arriba, Florence Nightingale prefería intervenir de modo indirecto a tomar directamente decisiones, pero en lo que respecta a la Escuela Nightingale otros motivos pueden haberla llevado a permanecer en un segundo plano. La enfermedad que la había venido aquejando desde la guerra de Crimea limitaba su actividad, por lo que parecía lógico que delegase las funciones de dirección de la escuela, con su enorme volumen de trabajo, a alguna enérgica jefa de enfermeras. Aunque hubiera gozado de buena salud, probablemente nunca se hubiera dedicado a la enseñanza. De su correspondencia privada se desprende que no estimaba ser una buena profesora de mujeres. En diciembre de 1861 escribió a Mary Mohl no sin cierta exageración: Mis teorías no han suscitado interés entre las mujeres. Las que fueron conmigo a Crimea no aprendieron nada de mí, y ninguna […] ha sacado las lecciones de la guerra (Vicinus y Nergaard, 1989, ). Le parecía también evidente que los mejores profesores eran los que practicaban realmente su oficio: La autora de estas líneas, que conoce tal vez mejor que ninguna otra persona en Europa lo que podríamos llamar el trabajo de enfermera de hospital, es decir, la labor práctica de la enfermera, cree sinceramente que es algo imposible de aprender en los libros y que sólo se puede aprender a fondo en las salas de un hospital; también cree que para aprender a administrar cuidados médicos en cirugía, la mejor escuela de Europa es observar a una “monja” de cualquier hospital de Londres (Nightingale, 1860a). Aunque Florence Nightingale consideraba que los libros de texto eran inapropiados para enseñar en qué consistía el “quehacer” de la enfermera, admitía que los libros podían ser útiles para familiarizarse con el entorno administrativo o sanitario de la labor de la enfermera. Su insistencia en que, para facilitar el estudio y la reflexión, cada alumna enfermera debía tener su propia habitación en el Hogar Nightingale muestra que no sólo le preocupaba el aspecto práctico de la formación. En sus primeros años, la Escuela Nightingale tenía las siguientes características: —

la escuela era independiente, pero estaba vinculada a un hospital;

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as alumnas dependían únicamente de la enfermera jefe;

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la escuela proporcionaba un hogar a las alumnas;

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la instrucción de las alumnas corría a cargo de miembros del hospital (monjas y médicos);

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la evaluación de las alumnas corría a cargo de las monjas y de la enfermera jefe;

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las alumnas recibían un salario mínimo durante su formación;

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el contrato de alumna enfermera estipulaba que ésta debía aceptar, tras su formación, un puesto en algún hospital elegido por el Fondo Nightingale, cuya política

consistía en enviar grupos de enfermeras para difundir el sistema Nightingale de formación en otros hospitales. La nueva labor de Florence Nightingale entrañaba no pocas dificultades. El sistema dependía de monjas que carecían de formación; los médicos, como era de prever, no entendían que las enfermeras necesitaran una formación específica; la enfermera jefe, Sarah Wardroper, responsable de las enfermeras en el hospital, utilizaba a las alumnas como personal suplementario. En definitiva, no resultaba fácil encontrar alumnas con las cualidades requeridas. Según Monica Baly, historiadora del Fondo Nightingale: El candil de Nightingale no dio luz inmediatamente; la reforma llegó de manera lenta y penosa, de forma que lo que se conoció como el sistema Nightingale no fue el proyecto ideal imaginado por Florence Nightingale, sino un experimento pragmático derivado de un compromiso forzoso (Baly, 1986, pág. 230). La afirmación de la doctora Baly es sin duda acertada: la escuela no progresó de manera tan regular como sugirieron los primeros historiadores, y la primera década fue especialmente difícil. Ahora bien, el dispositivo que empezó a emerger durante los años siguientes mejoró considerablemente, sobre todo gracias a una serie de iniciativas tomadas por la propia Florence Nightingale en los años posteriores a 1870. En realidad, no hay muchas razones para creer que la formación de enfermeras fuera para ella algo más que un experimento. Su amarga experiencia con la Comisión Real sobre la sanidad en el ejército le había enseñado que las reformas no se conseguían de golpe. Desde 1872 hasta que sus fuerzas empezaron a flaquear, siguió de cerca el desarrollo de la escuela y los progresos de muchas alumnas a las que enviaba anualmente un documento impreso lleno de consejos prácticos y morales. Otro punto que conviene tener en cuenta a la hora de valorar el éxito de la Escuela Nightingale es que, a pesar de sus comienzos difíciles, su crédito llegó a ser enorme, en parte porque Nightingale seguía siendo una leyenda, pero también gracias al duro trabajo realizado. Henry Bonham-Carter, primo de Florence Nightingale y secretario del Fondo Nightingale de 1861 a 1914, contribuyó con su dedicación a que se reconocieran los resultados de la Escuela Nightingale. En 1887, año en el que se jubiló de su puesto de dirección la Sra. Wardroper, Bonham-Carter tuvo la satisfacción de anunciar que 42 hospitales contaban con enfermeras jefes formadas en la Escuela Nightingale, en la que un total de 520 enfermeras habían completado su instrucción. Los éxitos de la escuela facilitaron la incorporación de alumnas mejor capacitadas, por lo que “enfermeras Nightingale” cada vez mejor preparadas comenzaron a crear sus propias escuelas de enfermeras. Las primeras emigraciones de “enfermeras Nightingale” a Australia, Canadá, India, Finlandia, Alemania, Suecia y Estados Unidos permitieron la creación de una red internacional de escuelas que aplicaban el sistema Nightingale. A medida que el oficio de enfermera se convertía en todo el mundo en una ocupación digna para la mujer, el “candil” de 9 Florence Nightingale pasó a ser el emblema de la profesión, simbolizando, por un lado, la esperanza transmitida a los heridos en Crimea y, por otro, la cultura y el estudio. Cuando, en 1934, se creó la Florence Nightingale International Foundation con el objeto de perpetuar dignamente el legado educativo de Florence Nightingale, su emblema fue, naturalmente, un “candil”. Promotora de la educación

La educación formó parte de cada una de las parcelas de la vida de Florence Nightingale. En todas ellas, el nexo común era su preocupación por que los métodos educativos fuesen prácticos y reflejasen los objetivos de dicha educación. Se interesó profundamente por la escuela primaria local cercana a su casa familiar, en el condado de Derbyshire. Aunque proporcionó libros a la biblioteca de la escuela, estaba también interesada en otros métodos de enseñanza. Como la geología del condado de Derbyshire era muy rica, recomendó la utilización en las aulas de muestras minerales como material didáctico. Este sistema tenía muy poco que ver con los aburridísimos métodos de Mister Gradgrind, la caricatura del maestro victoriano que describió Charles Dickens. Su interés por las escuelas se extendió a las colonias británicas. Le interesaban especialmente los efectos de la escolarización en la salud de los niños. En 1863, con el patrocinio del duque de Newcastle, dirigió un estudio estadístico en 143 escuelas coloniales de Australia, Canadá, Sudáfrica y Ceilán (el actual Sri Lanka). Temía que los métodos educativos europeos no estuvieran adaptados a la educación de las poblaciones indígenas. En su correspondencia con Sir George Grey, gobernador de Nueva Zelandia, explicaba: Mantener durante gran parte del día a unos cuantos niños en un aula, llenándoles la cabeza de fórmulas e intentando despertar su interés, [sería] desastroso para una raza no acostumbrada a ese tratamiento. Ocasionaría problemas de salud, escrófula y tuberculosis en los niños. De hecho, sería condenarlos a una muerte lenta (Keith, 1995). Según Jocelyn Keith, este consejo fue ignorado por completo. En los últimos años del decenio 1860-1870, Nightingale centró su atención en el tema de la educación en los asilos de pobres. Su crítica mordaz al régimen terrible a que estaban sometidos los pobres allí alojados fue unánimemente aplaudida. El fondo de su argumentación era que no había que castigar a los pobres, sino enseñarles a que se valieran por sí mismos, y que era por tanto importante impartirles un adiestramiento práctico que les permitiera adquirir destrezas manuales. Estaba convencida de que había que sacar a los niños del ambiente de los asilos para que pudieran educarse en las escuelas industriales de reciente creación.

Su vieja amistad con el doctor Benjamin Jowett, director del Balliol College de la Universidad de Oxford, hizo que se interesara por la educación universitaria. En 1870-1880, Florence había apoyado la idea de crear una medalla al mérito por los trabajos estadísticos en memoria de Adolphe Quételet, fundador de la estadística moderna. A principios del decenio de los noventa, Jowett reavivó su deseo de fomentar la estadística y la puso en contacto con el profesor Francis Galton, el conocido matemático. Juntos concibieron el proyecto de creación de una nueva cátedra de Estadística en Oxford. En una carta dirigida a Galton, con fecha del 7 de febrero de 1891, Florence Nightingale propuso que en dicha cátedra se estudiara la importancia de la estadística para disciplinas como la educación, la criminología, los asilos y la India. Sus propuestas no prosperaron, y los historiadores no han podido encontrar las causas de tal fracaso. Conviene resaltar que los medios universitarios de la época por lo general no compartían el interés de Florence Nightingale por la aplicación de la estadística a los problemas sociales. Karl Pearson, el padre de la estadística aplicada moderna, reconoció el interés de las ideas de Florence Nightingale, de modo que su contribución no fue del todo inútil. La enfermería moderna comenzó a mediados del siglo XIX. La primera teoría de enfermería es la de Florence Nightingale, que definió su meta “situar al paciente en las mejores condiciones posibles para que la naturaleza pueda actuar en él”, y a partir de aquí nacieron nuevos modelos. La teoría de F. Nightingale se centró en el medio ambiente y, aunque esto no aparece así en sus escritos, la mención y defensa que hace de los factores naturales del medio la ubican en una tendencia ecologista y dentro de los modelos naturalistas. Florence Nightingale usó el razonamiento inductivo para extraer leyes de salud y de enfermería de sus observaciones y experiencias, por ejemplo, advirtió que la enfermedad prosperaba en espacios limitados, oscuros y húmedos. También derivó de su observación y experiencia práctica que la enfermedad podía prevenirse o acelerar su curación proporcionando un ambiente distinto a aquel donde se había originado. Entre los razonamientos que hizo estaba el de los beneficios de la luz solar directa. Debemos admitir en nuestros días, que la luz solar tiene efectos germicidas y, entre otros, permite la fijación de vitaminas necesarias para evitar el raquitismo. También planteó la necesidad de la limpieza extendida al paciente, a la enfermera y al medio, pues estaba convencida que de no tenerse en cuenta se proporcionaban las condiciones para las infecciones. Hoy sabemos con certeza que de no observarse estas medidas por ella promulgadas, se incurre en la posibilidad de que ocurran las infecciones cruzadas, que tienen tanta importancia para los pacientes en el medio hospitalario e incluso familiar. También dirigió su atención al ruido y expresó que la enfermera lo debía manipular: "el ruido innecesario o el ruido que crea expectación en la mente, es lo que daña al paciente". Hoy conocemos que esta observación es válida, no sólo para el medio hospitalario, sino que se toma en cuenta para la salud ambiental, en escuelas, en industrias y en todos los lugares que puedan contaminar el medio con ruidos por encima de los establecidos como aceptables. Esta promotora de la enfermería mundial también hizo uso de las estadísticas. Las utilizó recogiendo la información para comprobar la eficacia de su sistema de enfermería y organización hospitalaria, durante la guerra de Crimea; en sus datos se refería a las pobres condiciones sanitarias y mostraba que por cada hombre muerto en combate, 7 morían por enfermedades (incluso en tiempos de paz, fue capaz de demostrar que el índice de mortalidad en los barracones de los soldados doblaba al día el de la población general). A la luz del desarrollo actual es una necesidad el cumplimiento de sus principios en la atención de las personas sanas para prolongar su nivel de salud y la de los enfermos para evitar complicaciones y lograr su rehabilitación. Su filosofía sobre la enfermería se dirigió fundamentalmente a los cuidados del hombre enfermo a través de los factores del medio ambiente, no obstante, al analizar sus postulados en la actualidad, podemos ver que de alguna manera y sin ella haberlo declarado, brindaba atención a la esfera psicológica a partir de mejorar el confort, la higiene y la alimentación como factores que actúan sobre el bienestar del hombre. Los principios promulgados por Nightingale siguen siendo aplicados en la enfermería actual. Algunos tienen su vigencia y otros han sido modificados por el desarrollo alcanzado por la ciencia. Esta teoría contiene 3 relaciones, que en nuestro tiempo son fundamentales: ambiente con paciente, enfermera con ambiente y enfermera con paciente; el ambiente definiendo o participando de una u otra forma sobre el hombre enfermo, la enfermera actuando para modificar el ambiente a favor del hombre y en su relación de comunicación con el enfermo y en nuestro contexto actual también con el hombre sano, a través de la familia o de las instituciones comunitarias, para promover la salud y prevenir enfermedades. Estas relaciones demuestran la atención al hombre como un ser biopsicosocial. Sin tal vez pretender Florence Nightingale ser una teórica, ha llegado

hasta nuestros tiempos con una teoría muy amplia, digna de ser analizada y aplicada en sus conceptos generales por todo el personal de enfermería en la prestación de cuidados al hombre enfermo o sano, a la familia y a la comunidad, y casi un siglo después las enfermeras aceptan el desafío de definir las leyes que rigen la enfermería. Cada modelo aporta una filosofía de entender la enfermería y el cuidado, y sus objetivos eran:

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Formular una legislación que regule la práctica y la formación en enfermería.

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Desarrollar reglamentos que interpreten las leyes en la práctica de la enfermería con el fin de que el profesional de enfermería comprenda mejor las leyes.

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Desarrollar el programa de estudios para la formación de la enfermería.

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Establecer criterios para medir la calidad de la asistencia, formación y la investigación en la enfermería.

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Preparar las descripciones de los trabajos utilizados por los primeros profesionales de la enfermería.

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Orientar el desarrollo de los diferentes sistemas de proporcionar cuidados de enfermería.

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Proporcionar conocimientos para la administración, práctica, formación e investigación en enfermería.

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Identificar las competencias y objetivos de enfermería.

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Orientar la investigación con el fin de establecer una base empírica de conocimientos de enfermería.

En 1852 Florence Nightingale con su libro "Notas de enfermería" sentó la base de la enfermería profesional. A partir de ahí: Entre 1950 - 1960 se formó una corriente de opinión para buscar cuales eran los fundamentos de la profesión. Entre 1850 y 1950 existe un escaso desarrollo teórico influenciado por: El matiz femenino y religioso de la profesión ya que en esa época la mujer no era introducida en el estudio de las Ciencias. La escasa formación científica. El nivel de estudios previos a la formación enfermera era bajo. La situación sociopolítica de los países y las continuas guerras. El desarrollo espectacular de la medicina. En 1904, la ley de Instrucción General de Sanidad reconoce como profesiones sanitarias las de practicante y arte de los partos, se regulan sus estudios y se exige legitimidad del título para ejercer. En 1915 se reconoce la profesión de enfermera, para aquellas mujeres religiosas o seglares capacitadas para realizar cuidados de enfermería. La enfermera y el practicante tenían funciones similares y en teoría formación semejante. Las enfermeras se preparaban en escuelas de los hospitales y el practicante en la facultad de medicina. Las matronas tienen sus propios centros de formación. Los tres grupos debían acreditar las prácticas y los estudios mediante examen ante tres catedráticos de medicina. A partir de la fundación de la Escuela Modelo de F. Nightingale tanto en Norteamérica como en Europa se han ido creando nuevas escuelas de enfermería y así en 1919 aparecen las Sociedades de la Cruz Roja en Europa, cuyos principios (humanidad, imparcialidad, neutralidad, independencia, carácter voluntario, unidad y universalidad) fueron aprobados en 1965. En 1944, con la ley de Bases de Sanidad Nacional, se crean los Colegios de Auxiliares Sanitarios que acogiesen a practicantes, enfermeras y matronas. Para ejercer era preciso estar colegiado. En 1945, se especifican en estatutos las funciones y se define cada una de las profesiones: El practicante es el auxiliar inmediato del médico. La enfermera es el personal subalterno, estando siempre a las órdenes del médico. La matrona puede asistir a los partos normales. A partir de 1951 se comienza la construcción de grandes hospitales, dotados de avanzada tecnología, hay una gran demanda de enfermeras y se crean multitud de escuelas. En 1953 se unifican las tres profesiones bajo el nombre de Ayudante Técnico Sanitario, se unifican los tres colegios profesionales y se especifica la organización del plan de estudios. En julio de 1977 se aprobó por Real Decreto la integración en la universidad de las entonces escuelas de ATS. como escuelas universitarias de enfermería. Los supuestos básicos de las teorías de enfermería son:

El hombre necesita a la enfermería. El hombre tiene capacidad propia para mejorar su estado de salud. Los conocimientos de la enfermería a lo largo de la historia se han relacionado con la salud y la enfermedad. El hombre interacciona constantemente con el entorno. Mejorar la salud es una meta de los cuidados de enfermería. La salud es un valor positivo en la sociedad. Y existen diversas tendencias de estas teorías: La tendencia naturalista (también denominada ecologista): Se incluyen es este apartado los conceptos formulados por Florence Nightingale, que enfoca los cuidados de Enfermería como facilitadores de la acción que la Naturaleza ejerce sobre los individuos enfermos. La tendencia de suplencia o ayuda: Los modelos representativos de esta tendencia son los de Virginia Henderson y Dorotea Orem. Estas autoras conciben el papel de la enfermera como la realización de las acciones que el paciente no puede llevar a cabo en un determinado momento de un ciclo vital (enfermedad, niñez, ancianidad), fomentado ambas, en mayor o menor grado, el auto cuidado por parte del paciente. La tendencia de interrelación: En este grupo se incluyen los modelos de Hildegarde Peplau, Callista Roy, Martha Rogers y Levine. Todas estas enfermeras usan como base fundamental para la actuación de enfermería, el concepto de relación, bien sean las relaciones interpersonales (enfermera-paciente) o las relaciones del paciente con su ambiente. Además según las teorías utilizadas, los modelos de enfermería se clasifican en: Modelos de Interacción: Se basan en la teoría de la comunicación-interacción, es decir, en las relaciones entre las personas. El foco primario está en la persona como participante activo en el proceso de la salud. El principal objetivo del modelo a conseguir es obtener logros determinados mediante la interacción recíproca. Modelos evolucionistas: Se centran en la teoría del desarrollo o cambio para explicar los elementos de una situación de enfermería. Tratan de enfatizar el crecimiento, el desarrollo y la maduración de la persona y su principal objetivo es potenciar el crecimiento personal del individuo. Modelos de necesidades humanas: Parten de la teoría de las necesidades humanas para la vida y la salud corno núcleo para la acción de enfermería, basadas en la teoría de la motivación y personalidad de A. Maslow. En el desarrollo de su teoría, Maslow define cinco categorías de necesidades que se ordenan por prioridades en cuanto a su satisfacción, y establece que primero se han de satisfacer las necesidades de orden más básico (al menos la mayoría de ellas) para pasar posteriormente a satisfacer las necesidades de orden superior. Las categorías de Maslow son las siguientes: •

Necesidades fisiológicas.

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Necesidad de seguridad.

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Necesidad de amor y pertenencia.

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Necesidad de estima.

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Necesidad de autorrealización.

Existen una serie de diferencias entre las necesidades superiores y las inferiores según la pirámide de Maslow: Cuanto más elevada es la necesidad, menos imprescindible es para la supervivencia del individuo. Cuanto más elevada es la necesidad más específicamente humana es. A medida que se cubren las necesidades superiores existe un mayor nivel de supervivencia de la persona. Si se cubren las necesidades superiores se producen resultados subjetivos más deseables.

Es necesaria una serie de condiciones externas buenas para la cobertura de las necesidades superiores y para hacer posible la autorrealización. La satisfacción de las necesidades inferiores es mucho más palpable, más tangible que la satisfacción de las necesidades superiores, y se mide más en términos cuantitativos. Las necesidades superiores son desarrollos de evolución tardía; son menos exigentes y se pueden retrasar más en el tiempo. La satisfacción de las necesidades superiores deparará más felicidad y conducirá a un crecimiento mayor de la persona, asimismo requiere de un entorno externo más apropiado. La cobertura de las necesidades tiende hacía el perfeccionamiento, el fortalecimiento y el desarrollo sano de la persona. Modelos de sistemas: Usan la teoría general de sistemas como base para describir los elementos de una situación de enfermería. El concepto de sistema constituye la noción central, entendiendo por tal el conjunto organizado de elementos o partes que actúan e interactúan coordinadamente para alcanzar determinados objetivos. Existen dos tipos de sistemas: Sistemas cerrados. Se basan en si mismos, se consideran aislados del medio circundante y no existe en ellos importación o exportación de energía en cualquiera de sus formas. Sistemas abiertos. Funcionan en base al intercambio con el exterior; todo organismo vivo es, ante todo, un sistema abierto.

Los sistemas se organizan internamente mediante una estructura de niveles jerárquicos llamados subsistemas. Las propiedades de los sistemas abiertos son las siguientes: Totalidad. Cada una de las partes está relacionada de tal modo con las otras que un cambio en una de ellas provoca un cambio en todas las demás y en el sistema total. Equifinalidad. Puede alcanzarse el mismo estado final partiendo de diferentes condiciones iniciales y por diferentes caminos. Retroalimentación. Parte de la salida de un sistema vuelve a introducirse en el sistema como parte información acerca de dicha salida. Además, con los avances que se han producido a lo largo de todo este siglo comenzaron a proliferar asociaciones, agrupaciones, etc., nacionales e internacionales, como son: CIE: Consejo Internacional de Enfermeras. Su propósito declarado es establecer y mantener normas elevadas del servicio de enfermería. OMS: Organización Mundial de la Salud. Es un comité de la ONU. CICIAMS: Comité Internacional Católica de Enfermeras y Asistentes Médico Sociales. Su origen data de 1928 y sus objetivos son: Fomentar la creación y el desarrollo de las asociaciones católicas. Cooperar al desarrollo general de esta profesión y promover una acción sanitaria y social conforme a los progresos de la técnica y a los principios de un orden cristiano. Coordinar los esfuerzos de las asociaciones profesionales católicas. El legado de Florence Nightingale Hoy la enfermería se ocupa de los cuidados del enfermo y otros trabajos relacionados con la prevención y la salud pública. Esto abarca las funciones y los deberes a cargo de quienes han recibido formación y preparación en el arte y ciencia de la enfermería, por lo general en la ayuda a los médicos y otros profesionales sanitarios. El nivel de la educación sanitaria requerida para una enfermera varía según los países. Muchas de las variadas obligaciones del personal de enfermería son de naturaleza técnica, desde la toma de la tensión arterial hasta el manejo de sistemas de soporte vital en unidades de cuidados intensivos. Además, el personal de enfermería debe ser maestro, consejero y administrador, preocupado por la promoción y mantenimiento de la salud de los pacientes, así como por proporcionar los cuidados necesarios cuando éstos se encuentran enfermos. El personal de enfermería tiene funciones dependientes e independientes. Las primeras son aquellas que deben ser llevadas a cabo bajo las órdenes de un médico, e incluyen actividades como las de administrar medicación, vendar y curar heridas. Las funciones independientes son aquellas que el personal de enfermería lleva a cabo bajo su propio juicio profesional. Entre estas obligaciones se incluyen el lavado de los enfermos, las posturas de los pacientes para prevenir contracturas articulares, la educación a los pacientes para que aprendan a curarse ellos mismo y la asesoría nutricional.MODELOS CONCEPTUALES Y GRANDES TEORÍAS INTRODUCCIÓN A LOS MODELOS Y TEORIAS DE ENFERMERIA Elaborada por: Fanny Cisneros G. Las teorías y modelos conceptuales no son realmente nuevas para la enfermería, han existido desde que Nightingale en 1859 propuso por primera vez sus ideas acerca de la enfermería. Así como Nightingale tuvo sus propias ideas de la enfermería todos los profesionales de enfermería tienen una imagen privada de la práctica de enfermería y esta influye en las decisiones y guía las acciones que tomamos (fawcett, 1996). Sin embargo, estas ideas globales de lo que entendemos por enfermería, ha sido organizado por fawcett (1996) a través de lo que denomina "Estructura del conocimiento", donde sitúa al metaparadigma, filosofías, modelos conceptuales, teoría e indicadores empíricos en una estructura descendente que vincula el mundo abstracto con el mundo concreto. ¿Qué entendemos por metaparadigma?. Son los conceptos globales del fenómeno de interés de la disciplina de enfermería; Persona, Salud, entorno y enfermería, los cuales han sido conceptualizados de manera diferente por distintas enfermeras para dar lugar a la generación de modelos conceptuales. En este esquema de la estructura conceptual, la filosofía se encuentra ubicada en una línea staff, como un conjunto de creencias, valores y lo que las enfermeras asumen como verdadero, respecto al fenómeno de interés para la disciplina "El cuidado", por lo que indirectamente modifican lo que cada enfermera en su contexto propio de trabajo entiende por: persona, salud, entorno y enfermería. Lo anterior da pie, al desarrollo de modelos conceptuales, estos son definidos como un conjunto de conceptos abstractos y generales, así como proposiciones que se integran para dar un significado. Incorporan

observaciones empíricas, intuiciones de los estudiosos, deducciones combinadas con las ideas creativas del campo de la investigación (fawcett, 1996). Esto quiere decir que los modelos conceptuales son un conjunto de conceptos que explican de manera general el fenómeno del cuidado, pero los modelos conceptuales son más complejos y generales que las teorías, estos otorgan una explicación muy amplia sobre algunos fenómenos de interés para la enfermería como; el autocuidado, La promoción a la Salud, Las relaciones interpersonales, el Proceso de adaptación entre otros. Las teorías son un conjunto de conceptos interrelacionados que permiten describir, explicar y predecir el fenómeno de interés para la disciplina, por lo tanto se convierten en un elemento indispensable para la práctica profesional, ya que facilitan la forma de describir y explicar y predecir el fenómeno del cuidado. Tanto los modelos conceptuales como las teorías están elaboradas por conceptos y fawcett (1996) los define como palabras que describen imágenes mentales de los fenómenos, no se limitan a un grupo, situación e individuo en particular, son generales, estos se relacionan para explicar distintos fenómenos de interés para la disciplina como lo hicieron: Orem sobre el déficit de autocuidado, Roy; adaptación y estímulo, Henderson; Necesidades básicas, Pender; Conducta promotora de salud y Neuman; Estresores. Para comprender y estudiar estos conceptos teóricos es necesario el uso de indicadores empíricos que son los instrumentos reales, condiciones y procedimientos experimentales que se usan para observar o medir los conceptos de una teoría, estos vinculan el mundo abstracto con el mundo concreto, son la única forma de conectar los aspectos teóricos con la práctica. Es importante saber que cada teoría estudia un aspecto limitado de la realidad. Por lo tanto es necesario contar con muchas teorías que estudien todos los fenómenos relacionados con el cuidado de enfermería. No todos los modelos y teorías se aplican a todas las situaciones en las que esté involucrada enfermería, sino solo a una pequeña parte de todos los fenómenos de interés para la enfermería. Lo anterior quiere decir que así como para una enfermera del área de psiquiatría le interesaría la aplicación del Modelo de Relaciones Interpersonales de Peplau, para una enfermera clínica le interesará aplicar el Modelo de Déficit de Autocuidado de Orem Y para una enfermera comunitaria el Modelo de Promoción a la Salud de Pender, sin embargo es importante aclarar que no ayudara a resolver todos los problemas suscitados en cada una de estas áreas, sino facilitara el entendimiento de algunos aspectos de la práctica desarrollada. Los modelos y teorías de enfermerías se aplican para facilitar la práctica de enfermería en la Investigación, Educación, administración y práctica clínica. En relación a la educación, los modelos y teorías guían el proceso general para elaborar un plan de estudios; los programas y las actividades de enseñanza aprendizaje. En la administración; provee una estructura sistemática para observar las situaciones e interpretar las situaciones administrativas del cuidado de enfermería de manera muy particular. En la práctica clínica; proveen guías generales para la práctica con un enfoque y organización basada en los conceptos propuestos por el modelo conceptual y en el método de trabajo de enfermería o Proceso Atención Enfermería (PAE). Es fundamental enmarcar, que la aplicación de los modelos y teorías de enfermería debe estar basado en el método de trabajo de enfermería o PAE. En relación a la investigación; las teorías y modelos de enfermería facilitan la organización del conocimiento y guían al investigador con respecto al problema a estudiar, metodología, instrumentos, procedimientos, diseño, plan de análisis y todo el proceso de investigación. Al guiar el proceso de investigación bajo el enfoque de una teoría o modelo conceptual se podrá garantizar el obtener resultados con posibilidades de ser generalizados no solo a los sujetos de estudio sino a otros sujetos con características similares, debido a que esto enfoques fueron creados a partir de observaciones repetidas. La investigación a su vez evalúa a la teoría, ya que se puede desechar o realizar modificaciones con base a los resultados obtenidos. Teorías de enfermería de nivel medio El trabajo teórico hecho por Nightingale la ubica dentro de la Filosofía de la Enfermería. La filosofía explica los significados de los fenómenos de la enfermería a través del análisis, del razonamiento y del argumento o exposición lógica. La filosofía proporciona una explicación general y se utilizan para ampliar la disciplina y aplicarla a la profesión. De esta forma, a través de las primeras definiciones que Nightingale proporciona permite que las enfermaras puedan desarrollar teorías, modelos y marcos conceptuales. Estos trabajos han contribuido al desarrollo del conocimiento proporcionando una dirección o creando una base para desarrollos posteriores. . La teoría de Nightingale se centró en el entorno. Todas las condiciones e influencias externas que afectan a la vida y al desarrollo de un organismo y que pueden prevenir, detener o favorecer la enfermedad, los accidentes o la muerte (Murray y Zenther, 1975). Si bien Nightingale no utilizó el término entorno en sus escritos, definió y describió con detalles los conceptos de ventilación, temperatura, iluminación, dieta, higiene y ruido, elementos que integran el entorno. Su preocupación por un entorno saludable no incluía únicamente las instalaciones hospitalarias en Crimea e Inglaterra, sino que también hacían referencia a las viviendas de los pacientes y a las condiciones físicas de vida de los pobres. Creía que los entornos saludables eran necesarios para aplicar unos cuidados de enfermería adecuados. Su teoría sobre los 5 elementos esenciales de un entorno saludable (aire puro, agua potable eliminación de aguas residuales, higiene y luz) se consideran tan indispensables en la actualidad como hace 150 años. Que todos los pacientes tuvieran una ventilación adecuada parecía ser una de las grandes preocupaciones de Nightingale. Instruía a sus enfermeras para que los pacientes pudieran respirar un aire tan puro como el del exterior. Rechazaba la teoría de los gérmenes (recientemente creada en esa época). El énfasis en la ventilación adecuada hacía reconocer a este elemento del entorno tanto como causa de enfermedades como también para la recuperación de los pacientes. El concepto de iluminación también era importante en su teoría. Descubrió que la luz solar era una necesidad específica de los pacientes: la luz posee tantos efectos reales y tangibles sobre el cuerpo humano. Se enseñaba a las enfermeras a mover y colocar a los pacientes de forma que estuvieran en contacto con la luz solar. La higiene como concepto es otro elemento esencial de la teoría del entorno de Nightingale. En este concepto se refirió al paciente, a la enfermera y al entorno físico. Observó que un entorno sucio (suelos, alfombras, paredes y ropas de camas) era una fuente de infecciones por la materia orgánica que contenía. Incluso si el entorno estaba bien ventilado, la presencia de material orgánico creaba un ambiente de suciedad; por tanto, se requería una manipulación y una eliminación adecuadas de las excreciones corporales y de las aguas residuales para evitar la contaminación del entorno. Nightingale era partidaria de bañar a los pacientes a menudo, incluso todos los días. También exigía que las enfermeras se bañaran cada día, que su ropa estuviera limpia y que se lavaran las manos con frecuencia. También incluyó los conceptos de temperatura, silencio y dieta en su teoría del entorno. Por lo que elaboró un sistema para medir la temperatura corporal con el paciente palpando las extremidades, con la finalidad de calcular la perdida de calor. Se enseñaba a la enfermera a manipular continuamente el entorno para mantener la ventilación y la temperatura del paciente encendiendo un buen fuego, abriendo las ventanas y colocando al paciente de modo adecuado en la habitación. La enfermera también debía evitar el ruido innecesario, y valorar la necesidad de mantener un ambiente tranquilo.

Nightingale se preocupó por la dieta del paciente. Enseñó a las enfermeras a valorar la ingesta alimenticia, así como el horario de las comidas y su efecto sobre el paciente. Creía que los pacientes con enfermedades crónicas corrían el peligro de morir de inanición, y que las enfermeras debían saber satisfacer las necesidades nutricionales de un paciente Otro elemento de su teoría fue la definición del control de los detalles más pequeños. La enfermera controlaba el entorno física y administrativamente. Además controlaba el entorno para proteger al paciente de daños físicos y psicológicos: debía evitar que el paciente recibiera noticias que pudieran perturbarlo, que recibiera visitas que perjudicaran su recuperación y que su sueño fuera interrumpido. Nightingale reconoció que la visita de pequeños animales domésticos podría beneficiar al paciente.

Modelo teórico: Florence Nightingale. Los factores que influyeron en el desarrollo de la filosofía enfermera de Nightingale son numerosos. Los valores individuales, sociales y profesionales eran parte integrante del desarrollo de sus creencias. Su teoría se centró en el entorno, describió con detalle los conceptos de ventilación, temperatura iluminación, dieta, higiene y ruido. Nightingale incluyó los conceptos de tranquilidad y dieta en su teoría del entorno. Se pedía a la enfermera que evaluara la ne-cesidad de tranquilidad e interviniera si era necesario. Se preocupó también por la dieta del paciente. Enseñó a las enfermeras a valorar no sólo la ingesta alimenticia, sino también el horario de las comidas y su efecto sobre el paciente. La enfermera tenía que controlar el entorno para proteger al paciente de daños físicos y psicológicos: por ej., debía evitar que el paciente recibiera noticias que perjudicaran su recuperación y que su sueño fuera interrumpido. Además, Nightingale reconoció que las visitas de pequeños animales domésticos podrían beneficiar al paciente. Si hubo un momento en que pudo decirse que del candil de Florence Nightingale venía efectivamente la luz, fue en 1882, año en que escribió dos artículos para el Quain’s dictionary of medicine titulados “Formación de las enfermeras” y “Cómo cuidar al enfermo”. En el primero presentó por vez primera los requisitos que debía cumplir una escuela ideal de enfermeras, a partir de la experiencia de la Escuela Nightingale. Una de las condiciones básicas era la presencia de “monjas residentes”. Su papel consistía en consolidar la instrucción recibida en las salas y en evaluar el progreso moral de las alumnas. De hecho, era la primera profesora de enfermeras especializada. Resulta sorprendente que en 1860 Florence Nightingale hubiera concebido la formación de enfermeras sin esta función y que hubiera estimado suficiente la intervención de la enfermera jefe, de las monjas y de los médicos. Nightingale expuso también una teoría sobre el aprendizaje en la que hacía hincapié en la adquisición de las destrezas prácticas: La observación indica cómo está el paciente; la reflexión indica qué hay que hacer; la destreza práctica indica cómo hay que hacerlo. La formación y la experiencia son necesarias para saber cómo observar y qué observar; cómo pensar y qué pensar (Nightingale, 1882). Florence Nightingale consideraba que, una vez que la enfermera había “aprendido a aprender”, el proceso de formación debía continuar más allá de la escuela. Sus ideas al respecto eran asombrosamente vanguardistas: “hoy en día, cada cinco o diez años […] se necesita una segunda formación” (Seymer, 1954, pág. 333). No es de extrañar que durante sus últimos años Florence Nightingale criticara la profesionalización de las enfermeras. En su opinión, la inscripción en un registro profesional pondría un punto final a la formación, llevaría a la presunción y en definitiva no sería más que una reproducción de la trayectoria profesional que habían seguido los médicos. Florence destacaba lo que de específico tenía la actividad de la enfermera y la responsabilidad personal de ésta en el bienestar del paciente. A su entender, era más fácil conseguir este bienestar si la enfermera entendía su trabajo como una llamada interior o una vocación, más que como una profesión. Tal vez era inevitable, pero finalmente sus razonamientos fueron desoídos. TEORÍAS DE ENFERMERÍA Una teoría es un conjunto de conceptos y proposiciones que proyectan una visión sistematizada de los fenómenos, mediante el diseño de interrelaciones específicas entre los conceptos, con el fin de describir, explicar, predecir y controlar (Marriner-Tomey). El desarrollo de la “Teoría General del Cuidado” (conjunto de teoría de enfermería) es considerado por muchas enfermeras (os) como una de las labores cruciales a las que se enfrenta la profesión hoy en día. Históricamente los conocimientos teóricos utilizados por las enfermeras (os) se han derivado casi exclusivamente de otras ciencias (como la Medicina, la Psicología, etc.). Debido a que es una profesión que está emergiendo como disciplina científica, la enfermería está profundamente enfocada, ahora, en la identificación de su base teórica de conocimientos llamada también ciencia de enfermería. Esta situación significa que se está cambiando el paradigma de enfermería. La enfermería es una “disciplina” que se encuentra en construcción (Esteban 1992). La literatura y el intercambio profesional internacional, ponen de manifiesto que el uso de modelos de práctica basados en “teoría y método”propios de enfermería, es un hecho aún incipiente en la actualidad. En este sentido, también es cierto que han habido adelantos significativos. Algunos de ellos son: a) El desarrollo académico (nivel de doctorado en enfermería) b) La identificación del “cuidado” como objeto de estudio de la profesión, y c) El inicio del proceso de construcción de la “Teoría General del Cuidado” Particularmente en nuestro medio, la necesidad de un mayor activismo al respecto, es evidente. Este pequeño subcapítulo únicamente pretende propiciar la reflexión de los profesionales de enfermería sobre este importante tema. Ann Marriner agrupa a los teóricos de enfermería en tres categorías: •

Filosofías de enfermería o teorías de bajo nivel: Aquí considera a Nigthingale, Wiedenbach, Henderson, Abdellah, May, Watson y Benner.

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Teorías de nivel medio: Las obras de Peplan, Orlandos Travelbee, Riel-Sisca, Erickson, Tomlin, Swain, Mercer, Barnard, Leininger, Parse, Fritz Patrick, Newman,

Adam y Pender. •

Modelos conceptuales o grandes teorías: Incluye a Orem, Levine, Rogers, Jonson, Roy, Neuman y King.

FLORENCE NIGHTINGALE. “TEORIA DEL ENTORNO” Florence Nightingale inició su instrucción como enfermera en 1851 en Kaiserwerth, Alemania, su experiencia en el trato con soldados enfermos y heridos durante la Guerra de Crimea, influyó enormemente en su filosofía de la enfermería. Formuló sus ideas y valores gracias a los años de trabajo caritativo en enfermerías hospitalarias y militares. Es considerada como la primera teórica de enfermería, la información que se ha obtenido acerca de su teoría ha sido a través de la interpretación de sus escritos. Nightingale instauró el concepto de educación formalizada para las enfermeras. En 1852 Florence Nightingale con su libro “Notas de Enfermería” sentó las bases de la enfermería profesional; Su espíritu de indagación se basa en el pragmatismo. El objetivo fundamental de su modelo es conservar la energía vital del paciente y partiendo de la acción que ejerce la naturaleza sobre los individuos, colocarlo en las mejores condiciones posibles para que actuara sobre él. Su teoría se centra en el medio ambiente, creía que un entorno saludable era necesario para aplicar unos adecuados cuidados de enfermería. Ella afirma”: Que hay cinco puntos esenciales para asegurar la salubridad: el aire puro, agua pura, desagües eficaces, limpieza y luz”. Otro de sus aportes hace referencia a la necesidad de la atención domiciliaria, las enfermeras que prestan sus servicios en la atención a domicilio, deben de enseñar a los enfermos y a sus familiares a ayudarse a sí mismos a mantener su independencia. La teoría de Nightingale ha influido significativamente en otras teorías: Teoría de la Adaptación, Teoría de las Necesidades y Teoría del Estrés. ¿Por qué usar Conceptos Teóricos en la Práctica de Enfermería? ◦

Durante las últimas décadas la práctica de enfermería ha tenido cambios a gran escala, esto significa el inicio de una “revolución científica” derivadas del desarrollo

académico. Una buena forma de apoyar este movimiento es utilizando sus aportaciones. Esto sin olvidar, que como en cualquier otra profesión, los paradigmas de enfermería pueden nacer y morir, esto significa que las teorías no necesariamente son verdades absolutas y perpetúas. Es probable que lo que ahora nos convence, más adelante se cambie por algo supuestamente mejor. Utilizar conceptos teóricos en la práctica, es una forma de validarlos o desaprobarlos. Algunas razones para ejercer la enfermería con base en teorías científicas son: ◦

Las teorías guían la práctica profesional, puesto que ofrecen una perspectiva, son un punto de vista o una manera de pensar acerca de enfermería.Por lo tanto,

conforman una estructura de pensamiento ◦

Definen el límite de la práctica profesional.Permiten detectar el rol que identifica a la enfermería en la sociedad. Establecen, por lo tanto, a la enfermería como una

unidad única. ◦

Proporcionan el cuerpo de conocimientos propios de la profesión,con lo que se le da forma y contenido al proceso asistencial de enfermería.

◦

Crean un lenguaje común y propio de enfermería,así facilitan la comunicación entre colegas.

◦

Favorecen la autonomía profesional, tanto en la investigación, como en el ejercicio de la enfermería.

◦

Favorecen el surgimiento de una “nueva enfermería”,con una base de identidad más enfocada a la salud del paciente.

◦

Las teorías son una abstracción que se materializa mediante la práctica del proceso de enfermería para proporcionar un óptimo cuidado al paciente.

FLORENCE NIGHTINGALE. “TEORIA DEL ENTORNO” CRÍTICA INTERNA.- METAPARADIGMA. Persona: ser humano afectado por el entorno y bajo la intervención de una enfermera, denominada por Nightingale como paciente. Entorno: condiciones y fuerzas externas queafectan a la vida. Salud: bienestar mantenida. Para Nightingale la enfermedad secontempla como un proceso de reparación instaurado por la naturaleza. Enfermería: la que colabora para proporcionar aire fresco, luz, calor, higiene, tranquilidad. La que facilitala reparación de una persona. CRÍTICA EXTERNA EPISTEMOLOGÍA. El fundamento de la teoría de Nightingale es el entorno: todas las condiciones y las fuerzas externas que influyen en la vida y el desarrollo de un organismo. Nightingale describe cinco componentes principales de un entorno positivo o saludable: ventilaciónadecuada, luz adecuada, calor suficiente, control de los fluvios y control del ruido. ParaNightingale el entorno físico está constituido por los elementos físicos en los que elpaciente es tratado, tales como la ventilación, temperatura, higiene, luz, ruido y la eliminación. Para Nightingale el entorno psicológico puede verse afectado negativamente por el estrés y según Nightingale el entorno social que comprende el aire limpio, el agua ya eliminación adecuada implica la recogida de datos sobre la enfermedad y la prevención de la misma. ASUNCIÓN DEL MODELO: Nightingale basó sus ideas en los valores individuales, sociales y profesionales. Susinfluencias más significativas fueron la educación, la observación y la experiencia directa. La teoría de Nightingale ha influido significativamente en otras teorías: Teoría de la Adaptación, Teoría de las Necesidades y Teoría del Estrés. En los últimos tiempos se han formulado diversos marcos y modelos conceptuales para la práctica de la enfermería, explicaciones formales de lo que es esta disciplina según el punto de vista de los distintos autores. Al decir de Fawcett (1989), se puede identificar cuatro conceptos centrales en los modelos de enfermería (Polit D, Hungler B.1997.) queconformarían el metaparadigma, (el cual requiere que los conceptos y las relaciones entre ellos representen una perspectiva única y diferenciada, por lo que debe de abarcar todos los fenómenos de interés de una disciplina y hacerlo desde una perspectiva neutral):• La persona.• El ambiente.• La salud.• La enfermería. Desde 1859, estos cuatro conceptos están presentes en los escritos de Nightingale.Es precisamente gracias a la manera particular con lo que las enfermeras abordan la relación entre el cuidado, la persona, la salud y el ambiente que se clarifica el campo de la disciplina enfermera (Kérouac S, Pepin J, Ducharme F etal.1996.). FLORENCE NIGHTINGALE, UN MODELO DE TENDENCIA NATURALISTA

Por el significado que toma la interrelación de estos cuatro conceptos, resulta imprescindible conocer qué definiciones dio Nightingale, así como las relaciones que estableció:• Cuidado (la enfermería): servicio a la humanidad, basado en la observación y la experiencia, que consiste en poner a la persona enferma o sana en las mejores condiciones posibles a fin de que la naturaleza pueda restablecer o preservar su salud.• La persona: enferma o con salud, que consta de los componentes: físico, intelectual, emocional, social y espiritual. En sus escritos, Nightingale suele referirse a las personas como “pacientes”.• Salud: ausencia de enfermedad y capacidad de utilizar plenamente sus recursos.• El ambiente: factores externos que afectan a la persona y su proceso de salud: aire, agua, luz, calor, limpieza, tranquilidad y dieta adecuada (Kérouac S, Pepin J, Ducharme Feta al.1996.). La teoría de Nightingale incluye tres tipos de relaciones principales (Marriner Tome Afraile Aligado M. 2003.):• Entorno-paciente.• Enfermera-entorno.• Enfermera-paciente. Para Florence Nightingale el entorno era el principal factor etiológico de enfermedad (conjunto de reacciones de la naturaleza contra las condiciones que vivimos). Por lo que no sólo reconoció su peligrosidad, sino que también reconoció el bienestar de los entornos adecuados. Por eso, para ella la práctica enfermera incluye la manipulación del entorno a modo de potenciar y favorecer la recuperación del paciente. En el libro Notas sobre Enfermería, Nightingale presenta todos aquellos factores del entorno identificables y manipulables por la enfermera a fin de mejorar el proceso de rehabilitación. En líneas generales serían: •

eliminación de la contaminación y del contagio;

•

uso de una ventilación correcta;

•

iluminación y temperatura adecuadas;.

•

silencio. En el mismo texto pueden observarse también distintas relaciones entre algunos de los anteriores elementos, como por ejemplo, contaminación- ventilación o

higiene-oscuridad. Asimismo, describió la relación entre la habitación del enfermo y el resto de la vivienda y la relación entre la vivienda y el barrio. En cuanto a la relación enfermera-paciente, Nightingale no la define con claridad, aunque resalta la importancia de la colaboración y cooperación entre ambos sobre los patrones alimentarios; la necesidad de evitar angustias innecesarias (cuidado de entornopsicológico); así como la conservación de la energía durante el autocuidado, también resulta importante destacar la importancia que Nightingale le atribuyó al concepto de observación, presentándolo como el modo de guiar la práctica, así como para realizar la evaluación de las intervenciones enfermeras. Concepto que en la actualidad es pieza esencial del proceso de atención en enfermería se refiere en su estudio a una época pasada dondelas enfermeras eran vistas como un personal subalterno y dependiente, puesto que todo su actuar profesional estaba vinculado sólo con el cumplimiento de las indicaciones médicas. De ahí que la mayoría de los problemas morales de la profesión de enfermería estuvieron circunscritos a "si la enfermera había o no cumplido correctamente las indicaciones médicas". Pero a partir de la segunda mitad de este siglo, con el reconocimiento de la enfermería como ciencia constituida, con su propio cuerpo teórico-conceptual y su método de actuación, esta profesión elevó su rango académico y, al alcanzar el nivel universitario, se vinculó, en un plano de igualdad con otras profesiones, en la atención de las personas, familias y comunidades en el proceso de salud-enfermedad. Las enfermeras, por tanto, aunque han continuado realizando acciones dependientes delas órdenes médicas han sumado las acciones interdependientes, con otros profesionales del equipo de salud; pero lo más importante de todo es que han iniciado la realización de un grupo, cada vez más numeroso, de acciones independientes, frente a las cuales son las únicas responsables.(Hidalgo González. R, Hidalgo González. MC, García Díaz E, Madrazo Gutiérrez. N. 2002). Este planteamiento difiere de lo encontrado por los autores puesto que plantean que aún persiste la idea entre la población y profesionales de salud de que la enfermera no es autónoma en su actuación. Según surge de lo expuesto surgen las siguientes variables de relación: •

Enfermero-Sujeto de atención.

•

Enfermero-Ciencia.

•

Enfermero-Profesión.

•

Enfermero-Médico.

•

Enfermedad-Entorno. Las cuales pasaremos a desarrollar.

Enfermero-Sujeto de atención: Según entendía Florence Nightingale era tratado como paciente y el mismo recibía influencias del medio ambiente. Actualmente ya no llamamos paciente sino Sujeto de Atención por su participación activa en el proceso de recuperación. Enfermero-Ciencia: Según entendía Florence Nightingale la practica era la base de su ciencia y losEnfermeros debían desarrollarla. Actualmente esto se encuentra descartado y con el advenimiento de la EBE (EnfermeríaBasada en la Evidencia) y las especializaciones la ciencia es la base del quehacer Enfermero. Enfermero-Profesión: Aquí en este punto no podemos negar que Florence Nightingale asido una mujer de época, nadie podrá negar el valioso aporte a la Enfermería actual.

Enfermero-Médico: Según entendía Florence Nightingale el Enfermero era el auxiliar del médico. En la actualidad y bajo los leyes de ejercicio de la profesión, la Enfermería ha tomado un carácter individual dentro de la profesión, hoy somos parte del equipo de salud. Enfermedad-Entorno: Pese al aporte de Florence Nightingale al entendimiento de lo nocivo del entorno, nunca acepto el concepto de la teoría de los gérmenes, esto demostró su carácter pre-científico su falta de visión positivista de su época. Hoy el entorno-Sujeto de atención es visto desde la microbiología y las ciencias toman en cuenta hasta los aspectos constructivos. PENSAMIENTO CRÍTICO DEL CAPITULO Analice la aplicación de los conceptos de Nightingale de ventilación, iluminación, ruido e higiene en el ámbito en el que practica la enfermería ya sea como enfermera o estudiante. Todos los conceptos mencionados los engloba una sola palabra que es entorno (entorno físico). Un entorno saludable es necesario para aplicar adecuadamente los cuidados de enfermería. Los cinco elementos de un entorno saludable: aire puro, agua potable, eliminación de aguas residuales, higiene y luz. Ventilación: Actualmente contamos en los hospitales con ventiladores y aire acondicionados, y se deja de lado la ventilación natural (abriendo ventanas) por eso la calidad del aire hoy en día es muy importan-te por tal razón se le pide a los enfermos, familiares y personal de salud el uso de tapabocas para evitar la diseminación de los gérmenes. Iluminación: La luz natural (luz solar) es esencial para la recuperación del paciente mejora la calidad del aire y da una sensación de calidez. Ruido: Actualmente se establece los horarios de visita para que no se interrumpan los horarios de descanso. Además se solicita que la visita sea en grupo reducido, esto ayuda a mantener el orden y la tranquilidad en el entorno de los demás pacientes si es sala compartida. En cuanto a la medicación y los procedimientos se trata de evitar o minimizar los horarios de la siesta y la noche para evitar la inte-rrupción del descanso. Higiene: Hoy en día se establece horarios de higiene y se reconoce su importancia para el cuidado de la integridad física, control de temperatura corporal, evitar la diseminación de infecciones, mejorando así el confort del paciente. Además, las enfermeras se enfrentan a una epidemia de sustancias tóxicas e infecciones nosocomiales y el desarrollo de microorganismos resistentes (SARM) en sus entornos de pacientes, las medidas preventivas de primera línea de lavarse las manos y de higiene ambiental influye de gran manera en esto. Analice las semejanzas entre sus teorías y las prácticas actuales Florence Nightingale tuvo que resolver los problemas del entorno, como la falta de higiene y la suciedad (un número reducido de orinales, agua no potable, ropa de cama contaminada y pozos negros desbordados.) A lo largo de su vida, dedico sus esfuerzos no solo al desarrollo de la enfermería sino a los problemas sociales, nacionales e internacionales, en un intento de mejorar el entorno vital de los pobres y de cambiar la sociedad. También se centró en la reforma sanitaria de las funciones de los hospitales, la aten-ción y las medidas higiénicas. Combino sus recursos individuales con los recursos sociales y profesionales disponibles para pro-vocar un cambio. Nightingale identifico los cambios sociales de su tiempo y su impacto en la salud de los individuos. La era industrial había empe-zado lo que provoco la aparición de nuevas clases sociales, nuevas enfermedades y nuevos problemas. Las relaciones con líderes políticos, intelectuales y reformadores sociales del momento probablemente la inspiraron para luchar y cambiar todo lo que le parecía inaceptable de la sociedad de su tiempo. Su preocupación por un entorno saludable incluyó ámbitos hospitalarios, creía que los entornos saludables eran necesarios para aplicar unos cuidados de enfermería adecuados. Su mayor preocupación parecía ser que el paciente tuviera una ventilación ade-cuada; sus instrucciones eran “que el aire que respira sea tan puro como el aire del exterior”, este énfasis indica que parecía reco-nocer este elemento del entorno como causa de enfermedad y recuperación. Era partidaria de bañar a los pacientes a menudo, en un momento en que esta práctica no era habitual. También exigía que las enfermeras se bañaran cada día, que su ropa estuviera limpia y que se lavaran las manos con frecuencia; este concepto era espe-cialmente relevante para el cuidado individual de los pacientes y fue muy importante para mejorar el estado de salud de los que vivían hacinados y en malas condiciones. Nightingale creía que las enfermeras formadas tenían que aprender principios científicos para aplicar en sus trabajos y tenían que ser más hábiles para observar e informar el estado de salud de sus pacientes. Concebía el mantenimiento de la salud por medio de la prevención mediante el control del entorno y la responsabilidad social; creía que las enfermeras podrían ser el instrumento para cambiar el status social de los pobres, al mejorar sus condiciones de vida física y psicológica. Basándonos en los conceptos de Nightingale observamos que en la actualidad el gobierno tiene una responsabilidad social con respecto a la prevención de enfermedades por ejemplo adquiriendo lotes de vacunas sin costo para los ciudadanos y promocionando la aplicación de estas. Otro punto es que este es un momento en que nuestros hospitales ha aumentado el número de infecciones nosocomiales por lo que se valora más la importancia de la limpieza, la esterilización de instrumentales, la correcta eliminación de basura patológica.

Recientemente se ha inculcado el uso de tapabocas a la población en general y más aun a los profesionales de la salud, la importancia del lavado de manos, el uso del alcohol en gel, entre otros. Se trata de evitar el hacinamiento derivando a los pacientes a otros servicios para una mejor atención según las necesidades. Se considera a las enfermeras como agentes de cambio a través de la educación. A pesar de que nuestro país no invierte suficientemente en prevención se está tomando conciencia de su importancia. CONCEPTOS DE LA DISCIPLINA SEGÚN LA TEORIA DE FLORENCE Enfermería:

Para Nightingale, toda mujer, en algún momento de sus vidas, ejercería de enfermera de algún modo, ya que la enfermería consistía en hacerse responsable

de la salud de otras personas. Su idea principal era que toda mujer debe recibir formación para poder cuidar un enfermo y que las enfermeras que proporcionan una atención sanitaria preventiva necesitan una formación aún más amplia. Las enfermeras debían ser excelentes observadoras de los pacientes y de su entorno. Las enfermeras con formación debían realizar una vigilancia continua. Persona: Nightingale hacía referencia a la persona como paciente. Las enfermeras realizaban tareas para y por el paciente y controlaban el entorno de este paciente para favorecer su recuperación. Se enseñaba a las enfermeras a preguntarle sus preferencias, poniendo de manifiesto la creencia de que Nightingale veía a cada paciente como un individuo.

Ella hizo especial hincapié en que la enfermera debía mantener siempre el control y la responsabilidad sobre el entorno del paciente, sobre las elecciones y las conductas personales. Nightingale respetaba a las personas de diversos orígenes sin emitir juicios sobre su nivel social. Su convicción sobre la necesidad de enfermeras laicas apoya el respeto por las personas sin emitir juicios originados por sus creencias religiosas o por la falta de ellas. Salud: Definió salud como la sensación de sentirse bien y la capacidad de utilizar al máximo todas las facultades de la persona.

Contemplaba la enfermedad como un proceso reparador que la naturaleza imponía debido a una falta de atención. Utilizó el término naturaleza como sinónimo de Dios. Este empleo se veía respaldado por las creencias religiosas del unitarismo. Concebía el mantenimiento de la salud por medio de la prevención de la enfermedad mediante el control del entorno y la responsabilidad social. Describió la enfermería de salud pública moderna y el concepto de promoción de salud. Entorno: Según Fitzpatrick y Whall, describen el concepto de entorno según Nightingale como “aquellos elementos externos que afectan a la salud de las personas sanas y enfermas e incluyen desde la comida y las flores hasta las interacciones verbales y no verbales con el paciente”. No se excluye prácticamente ningún elemento del mundo del paciente. Aconsejaba a las enfermeras a crear y mantener un entorno terapéutico que mejoraría la comodidad y recuperación. Creía que los enfermos se beneficiarían física y mentalmente de las mejoras del entorno. Las enfermeras podrían ser el instrumento para cambiar el estatus social de los pobres, al mejorar sus condiciones de vida físicas y psicológicas. La madre de Nightingale había visitado y atendido a familias pobres en las comunidades que rodeaban sus propiedades; Nightingale la acompañó en estas visitas cuando era niña, y las continuó realizando hasta que fue una anciana. APORTE A LA EDUCACION ENFERMERA A mediados del siglo XIX Florence Nightingale expresó su firme convicción de que el conocimiento de la enfermería -no sólo su práctica- era intrínsecamente distinto del de la ciencia médica. En este marco, definió la función propia y distintiva de la enfermera (colocar al paciente en las mejores condiciones para que la naturaleza actúe sobre él) y defendió la idea de que esta profesión se basa en el conocimiento de las personas y su entorno (base de partida diferente a la tradicionalmente utilizada por los médicos para su ejercicio profesional). En la actualidad los principios de Nightingale aún están vigentes. Los aspectos de su teoría que versan sobre el entorno continúan formando parte del actual cuidado de enfermería. Los principios de Nightingale sobre la formación enfermera sirvieron de modelo universal para las primeras escuelas de enfermería y que aún pueden observarse en los actuales programas educativos de enfermería. Los conceptos que Nightingale identificó sirven como base para la investigación moderna, lo que representa un aporte a la ciencia y a la práctica enfermera moderna. La teoría de Nightingale se ha utilizado para proporcionar directrices generales a las enfermeras, aunque las actividades específicas ya no son relevantes, la universalidad y la atemporalidad de sus conceptos (enfermera, paciente, y entorno) siguen vigentes

APLICACIÓN EN LA RELACIÓN ENFERMERO-PACIENTE-FAMILIA La teoría de Nightingale incluye tres tipos de relaciones posibles: •

Entorno-paciente

•

Enfermera-entorno

•

Enfermera-paciente Creía que el entorno era causante principal de la enfermedad en el paciente; no solo reconoció la peligrosidad del entorno, sino que también hizo hincapié en que un

entorno adecuado es beneficioso para la prevención de enfermedades. La práctica enfermera incluye diferentes modos para la manipulación del entorno que sirvan para potenciar la recuperación del paciente. La higiene, la iluminación, ventilación, temperatura y ruidos son elementos a identificar para ser controlados. Además, en sus escritos describe la disposición de la habitación del enfermo en relación al resto de la vivienda, y a su vez, la relación de la vivienda con el barrio. La relación enfermera-paciente es la relación menos definida por Florence. Pero, de todos modos, propone la cooperación y la colaboración entre enfermera y paciente en sus escritos. Habla sobre los patrones alimentarios del paciente y sus preferencias, el bienestar que le puede proporcionar al paciente la presencia de un animal de compañía, evitar al paciente angustias emocionales y la conservación de la energía mientras que se permite que el paciente realice su autocuidado. Otra de sus aportaciones hace referencia a la necesidad de la atención domiciliaria, las enfermeras que prestan sus servicios en la atención a domicilio deben de enseñar a los enfermos y a sus familiares a ayudarse a sí mismos a mantener su independencia. FLORENCE Y SU UBICACIÓN DENTRO DE LOS PARADIGMAS DE LA ENFERMERÍA Analizando los distintos paradigmas que han guiado la actuación de la enfermería a lo largo de la historia, encontramos que la teoría de Florence Nightingale se refleja en relación al Paradigma de la Categorización, dicho paradigma comienza a desarrollarse a finales del siglo XIX y principios del siglo XX. Según este paradigma los fenómenos son divisibles en categorías, clases o grupos definidos, que se consideran como elementos aislables o manifestaciones simplificables. En este paradigma se distinguen dos orientaciones: la centrada en la orientación hacia la salud pública y la centrada en la orientación hacia la enfermedad unida a la práctica médica. A Nightingale se la ubica dentro de la primera orientación ya que esta se caracteriza por la utilización de principios de higiene pública, de conocimientos estadísticos comparativos y por una educación formal de formación práctica. El desarrollo de la teoría del entorno de Florence permite relacionarla con esta orientación ya que se basa en que la actividad de la enfermera se dirija hacia la persona y su entorno con la intención de mantener y recuperar la salud, prevenir las infecciones y las heridas, enseñanza de modos de vida sana y control de las condiciones sanitarias CONCLUSIONES

En uno de sus trabajos, Florence Nightingale citó una frase de una conferencia sobre educación en las universidades de St. Andrew y de Glasgow que resumía perfectamente su propio punto de vista: “[…] educar no es enseñar al hombre a saber, sino a hacer” (Nightingale, 1873, ). Parece justo juzgar la contribución de Florence Nightingale a la educación teniendo en cuenta los resultados concretos de sus reformas. Estas líneas que le fueron escritas por Benjamin Jowett hubieran podido servir de epitafio: Los resultados del presente trabajo permiten concluir que el criterio de Nightingale. Referente a la enfermera como un profesional con actuación dependiente influye ennuestro contexto ya que la mayoría de las enfermeras actualmente opinan de la mismamanera en su posición en relación con el médico. La imagen de la enfermera ante la sociedad, los propios profesionales de la enfermería y otros profesionales de la salud está matizada por la idea de que la enfermera funciona para auxiliar al médico y su actuación depende de él. Respecto al modelo en sí cabe destacar cinco aspectos: ◦

Pionera en la formación de Enfermeras.

◦

Su modelo de observación es utilizado actualmente en el Proceso de atención de

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Su teoría tuvo y tiene gran aceptación, con los debidos reparo a su falta de

◦

Su falta de visión positivista de la época.

Enfermería.

carácter científico.

La sumisión a las indicaciones médicas ubicándonos como auxiliares de lamedicina y no como Profesionales de la misma. Por lo cual concluimos que no podemos dejar de considerar que Florence Nightingale fue una mujer valiente en su época y que inicio el camino hacia la profesionalización, lasobservaciones y las notas fueron las bases del plan de cuidados que hoy utilizamos. Sus conceptos son hoy tenidos en cuenta, no así el rol del Enfermero con relación al médico y su visión personal de la profesión.