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El museo Florence Nightingale: conmemorando los cien años de su muerte Sofía Berlanga Fernández,1,2 Noelia González López,1 Eva Cujó López,1 Francisco Berlanga Fernández,3 Nuria Burrell Riu1 1

Enfermera. Centro Atención Primaria Amadeo Torner. Hospitalet del Llobregat. Instituto Catalán de la Salud. Barcelona, España. 2Profesora asociada del Departamento de Enfermería de Salud Pública, Mental y Materno Infantil. Escuela Universitaria de Enfermería. Barcelona, España. 3 Enfermero Centro Atención Primaria Can Serra. Hospitalet de Llobregat. Instituto Catalán de la Salud. Barcelona, España Correspondencia: Hospitalet del Llobregat, Calle Amadeo Torner nº 63, 08902 Barcelona, España Manuscrito aceptado el 10.6.2011 Temperamentvm 2011; 13 Cómo citar este documento Berlanga Fernández, Sofía; González López, Noelia; Cujó López, Eva; Berlanga Fernández, Francisco; Burrell Riu, Nuria. El museo Florence Nightingale: conmemorando los cien años de su muerte. Temperamentvm 2011, 13. Disponible en Consultado el

23 de Octubre de 2011

Resumen Conmemorando los 100 años de la muerte de Florence Nightingale se han llevado a cabo numerosos actos de homenaje a nivel mundial en recuerdo de la precursora de la "enfermería moderna". Con la finalidad de contribuir a la difusión de la obra de Florence Nightingale, decidimos llevar a cabo una visita a su museo, situado en el Hospital de Saint Thomas de Londres, recientemente remodelado. Aprovechando que el museo expone su vida y obra en tres secciones: niñez y familia, trabajo en la guerra de Crimea, y la reforma y espíritu luchador en el área de la salud, hemos relatado el recorrido por su historia, intentando transmitir al lector las sensaciones que nos produjo y animándolo a que lo visite. Palabras clave: Florence Nightingale/ Museo Florence Nightingale/ Enfermería.

Abstract (The Florence Nightingale Museum: commemorating the centenary of her death) The Florence Nightingale Museum: commemorating the centenary of her death Coinciding with the first centenary of the death of Florence Nightingale, numerous events have taken place, all over the world, in memory of the precursor of "modern nursing". In order to help disseminate the work of Florence Nightingale, we decided to conduct a visit to her museum, located in the recently remodeled Saint Thomas Hospital in London. Mirroring the museum's displays of her life and work, this paper has been divided into three sections: children and family, work in the Crimean War, and reform and fighting spirit in health care. It reports our journey through history, trying to convey to the reader an idea of the sensations felt throughout the visit and we encouraging him to visit. Key-words: Florence Nightingale/ Florence Nightingale Museum/ Nursing.

100 años de la muerte de Florence Nightingale Florence Nightingale es una de las figuras más importantes del siglo XIX, principalmente por las reformas que realizó en la disciplina enfermera.1 Fue una mujer con un gran espíritu de superación en un intento por romper con los "convencionalismos sociales de la época",2 de acuerdo a los cuales la enfermería se asociaba a mujeres trabajadoras de clase inferior. Estos convencionalismos sociales establecían que las mujeres de clase social alta "estaban excluidas de la esfera pública y laboral, primando el rol reproductor" 3 y debiendo dedicar su atención al cuidado de la casa y de la familia. Fue en la adolescencia cuando se inició el conflicto entre "su propia voluntad de acción y los placeres de una animada vida social",4 sintiendo a los 17 años su "vocación" enfermera, vocación que sería decisiva en su trayectoria vital. A lo largo de su vida, Florence Nightingale dedicó esfuerzos, energías, inteligencia y trabajo a cuestiones y causas sociales, intentando transformar las "deplorables condiciones de los más desfavorecidos".5 De su figura se ha creado leyenda, convirtiéndose en "un capítulo importante de la cultura sanitaria en el mundo entero" y siendo sujeto de estudio como reformadora, estadística, administradora, investigadora y educadora.4 Considerada por ello "fundadora de la enfermería moderna en occidente",6 merece que a los 100 años de su muerte, se hayan realizado una serie de iniciativas a nivel mundial incluyendo numerosos actos en su recuerdo. Entre estos actos cabe destacar la "2010 International Year of the Nurse Celebration", que implicó a las enfermeras de todo el mundo en un compromiso con "la promoción de la salud comunitaria de forma local y global".6 También los Estados miembros de las Naciones Unidas han apoyado estas iniciativas, decidiendo celebrar en 2010 el Año de la Enfermería a nivel mundial.3 En Londres, sumándose a estos homenajes, el museo dedicado a su memoria ha sido remodelado y abierto al público. 7 El Museo de Florence Nightingale El museo de Florence Nightingale está ubicado en el lugar donde ella fundó la primera escuela de enfermería de Inglaterra, la "Escuela Hogar para Enfermeras Nightingale" en el Hospital de Saint Thomas2 de Londres, situado en el South Bank del Támesis. La sensación que despierta el museo al entrar es la de un lugar pequeño, acogedor, en el que cada rincón es aprovechado para mostrarnos su vida y la repercusión de su trabajo. Sorprende la cantidad de niños que visitan el museo, el cual está adaptado estructuralmente para ofrecer actividades didácticas orientadas a los más pequeños y que facilitan el recorrido por la historia y su época. Acompañando a los menores, encontramos a la que podría ser la propia Florence Nightingale, vestida con ropas de la época victoriana que ayudan a situarse en su mundo y en su tiempo. Para el público en

general, el museo dispone de unos originales auriculares con forma de fonendoscopio que, aplicados en puntos señalizados durante el recorrido, permiten escuchar las locuciones que explican el contenido de las tres secciones en las que está dividido el museo. Tres secciones, tres aspectos de la vida y obra de Florence Nightingale El museo consta de tres secciones dedicadas a tres aspectos distintos de la vida y trabajo de Florence Nightingale. El recorrido comienza con la sección "Golden Cage" dedicada a la niñez y familia de nuestra protagonista. Golden Cage Florence Nightingale pertenecía a una familia acomodada y tanto ella como su hermana tuvieron una niñez privilegiada. 8 En esta primera sección del museo se exponen retratos de ella y su familia, y se describen aspectos de su infancia, como los juegos que se inventaba para su hermana y su afición a coleccionar monedas y estampas. En un principio la educación de las hermanas Nightingale estuvo en manos de una institutriz; después su padre, educado en Cambridge, asumió esa responsabilidad. A Florence le encantaban sus lecciones y tenía una habilidad natural para estudiar. Bajo la influencia de su padre, Florence se familiarizó con los clásicos Euclides y Aristóteles, la Biblia y temas políticos.8 Algunos de estos libros, en distintas lenguas y de temáticas diversas, están expuestos en vitrinas. En la adolescencia se produjo un conflicto entre "su propia voluntad de acción y los placeres de una animada vida social"4 sintiendo, a los 17 años, una experiencia que marcaría el resto de su vida: su "vocación" enfermera. Florence desarrolló un interés en los temas sociales de su época a pesar de la firme oposición de su familia a que adquiriera experiencia en un hospital. En la época victoriana la enfermería estaba asociada a trabajadoras de clase inferior y no era considerada una profesión adecuada para una mujer educada y de clase social alta como Florence.2,8 El prototipo de mujer de la clase social de Florence era aquel cuya actividad se restringía al cuidado de la familia en el ámbito privado, siendo las únicas actividades públicas y sociales, permitidas y aceptadas, los actos de caridad.3 Ella cumplía a la perfección con este último prototipo de mujer aunque era extraordinaria e inusualmente culta para el momento histórico. Así, no resulta sorprendente que los actos de caridad fueran insuficientes para Florence Nightingale, quien tras sentir en dos ocasiones la llamada de Dios, se planteó encaminar su vida en una dirección muy distinta: "I craved for something worth doing instead of frittering time away on useless trifles".7 ("Ansiaba hacer algo digno en lugar de desperdiciar el tiempo en cosas inútiles"). Pese a las reticencias de su familia y las dificultades propias de la época, ella no estaba dispuesta a renunciar a sus convicciones ni a su vocación. Una dama de la nobleza y casada no podía tener una profesión, 3 de modo que, para poder dedicarse a la enfermería, Florence rechazó una oferta de matrimonio de Richard Monckton Milnes, cuyo retrato también puede ser visto en el museo. Florence explicó sus motivos para rechazar la oferta de Richard Monckton a través de las siguientes reflexiones: "Poseo una naturaleza intelectual que requiere satisfacción y en él la encontraré. Tengo una naturaleza moral activa que requiere satisfacción que no podré encontrar en la vida que lleva él. Podría sentirme satisfecha si pasara la vida con él, combinando nuestros diferentes poderes para lograr un gran objetivo. Yo no podría satisfacer esta naturaleza pasando la vida con él, en compromisos sociales y organizando las cosas domésticas".9,10 "Marriage had never tempted me. I hated the idea of being tied forever to a life of society, and only such marriage could I have".9 ("El matrimonio nunca me había tentado. Odiaba la idea de atarme para siempre a una vida en sociedad, y eso era lo único que yo podía esperar del matrimonio"). Tras esta decisión, Florence dirigió sus pasos a formarse y dedicarse a la labor enfermera. De cómo se formó y de cómo fueron los años en la guerra de Crimea se da cuenta en la siguiente sección del museo: "The Calling". The Calling

En esta sección se exponen ilustraciones de esta época de su vida, y se recoge toda la información relacionada con sus inquietudes intelectuales, las dificultades que encontró para realizar su formación, en parte autodidacta y en parte completada con estancias en distintos países europeos, una vez aceptada su vocación por parte de la familia. Los conocimientos y aptitudes que Florence Nightingale había adquirido durante su formación en el Instituto San Vicente de Paúl en Alejandría, en el Instituto para Diaconisas protestantes de Kaiserswerth y en su estancia en hospitales europeos, fueron aplicados en su viaje a Crimea, donde estalló la guerra en 1854. 3 Sydney Herbert, secretario de Estado para la guerra, nombró a Florence Nightingale "Superintendente del Cuerpo Femenino de Enfermeras de las Fuerzas Inglesas en el Hospital general Inglés de Turquía" en octubre de este mismo año, 3 pero Florence no fue sola, la acompañaban 38 enfermeras. De ellas realizó un registro cuyos datos recogidos, tales como la edad, ciudad de origen, puesto de trabajo, carácter y recomendaciones pueden encontrarse en un libro y ser ampliados a través de una pantalla táctil. Florence Nightingale, junto con sus colaboradoras, transformó un "lugar de horror", donde los soldados estaban ingresados en hospitales con grandes déficits higiénicos y un alto índice de mortalidad, "en un refugio donde los pacientes podían recuperarse".3 Todas ellas se encontraron con conductas hostiles por parte de los jefes médicos, que vieron como intrusas a las recién llegadas, dificultando su labor. Sin embargo, estas mujeres "lograron imponerse" al cumplir de manera disciplinada y organizada sus tareas. 10 Con el objetivo de crear un lugar de acogida para la recuperación de los soldados Florence analizó todos los factores que podrían contribuir a mejorar las condiciones de los hospitales militares en Crimea, y creó cocinas dietéticas, lavandería, salas de café e incluso clases para soldados,4 poniendo un especial énfasis en conseguir un entorno saludable.

La presencia de algunos de los principios en los que basaba sus actuaciones, como las condiciones físicas, la ventilación, la temperatura, la iluminación, la dieta y el ruido11 así como un juego en el que se demuestra la necesidad de la higiene de las manos, pueden observarse a través de las fotografías expuestas en el museo. La importancia que Florence otorgó al "papel de la enfermera en la organización del entorno y en la higiene se debe, en gran medida, a su forma de entender las causas de la enfermedad". 4 Ladios12 y Hanzeliková et.al3 comentan que su trabajo permitió "el descenso de la mortalidad de los militares de un 42,7% a un 2% a los seis meses de su incorporación". 3 Además, Florence utilizó en Crimea sus conocimientos de estadística elaborando un gráfico, el diagrama de área polar, revolucionario en el momento y expuesto en esta sección, para conocer las causas de mortalidad. Entre las principales destacaban el tifus, el cólera y la disentería. Las heridas de guerra constituían la sexta causa de muerte entre los enfermos y heridos.4 De esta época está expuesto en el museo el botiquín que ella utilizaba con medicamentos para el dolor de estómago, la diarrea y la disentería, entre otros, y una balanza para pesarlos. Junto con el botiquín se pueden ver algunos enseres de su vida cotidiana como su cama, curiosamente confeccionada con periódicos enrollados, y la lámpara que utilizaba cada noche al recorrer los seis kilómetros del pasillo del hospital, caracterizándola como la "Dama de la lámpara".12 A través de una audición que reproduce el sonido de unos pasos, el visitante puede imaginarse a esta "dama" recorriendo, lámpara en mano, los pasillos del hospital. El museo también muestra el cariño de Florence hacía su mascota Atenea, un búho que la acompañaba y del cual dijo cuando murió: "Poor little beastie, it was odd how much I loved you".7 ("Pobre animalito. Era extraño lo mucho que te amaba"). Tras la experiencia de Crimea, que le "brindó la oportunidad de poner a prueba sus ideas", 4 Florence se sintió "obligada a publicar sus conclusiones".4 Los libros e informes que escribió después de esta guerra, expuestos en vitrinas, tuvieron repercusiones en estadísticas médicas, cuidados de los enfermos, asistencia social en la India, hospitales civiles y sanidad militar. Cuatro años después, Florence Nightingale se dedicó por entero a la formación de enfermeras.4 En la última sección del museo denominada "Reform and Inspire", se hace patente el espíritu luchador y político de Florence en el área de la salud. Reform and Inspire En la Inglaterra de finales del siglo XVIII y como consecuencia del proceso de separación entre el Estado y la Iglesia en materia de atención a las necesidades prioritarias de la sociedad, había surgido un nuevo movimiento: el Reformismo. Con él se iniciaría también, la lucha por el reconocimiento de los derechos de las mujeres y la defensa del laicismo en la formación de enfermeras.13 La guerra de Crimea puso en evidencia la necesidad urgente de formar enfermeras preparadas para la gestión y organización de hospitales y para la asistencia digna y profesional a pobres, heridos y enfermos. Esta labor no sólo se llevaría a cabo en los hospitales civiles y militares sino también en el propio entorno del paciente, su domicilio. Para esa labor de formación se requería enfermeras expertas y buenas docentes, capaces de transmitir esos conocimientos y habilidades.13 Tras su regreso de la guerra y con la experiencia que ésta le proporcionó, Florence desarrolló en Inglaterra el primer programa para la formación de enfermeras, a pesar de la oposición de ciertos sectores de la profesión médica que no lo creían necesario pues consideraban que las enfermeras tenían una posición social similar a las asistentas de hogar.3 El lugar elegido para la creación de su escuela fue el hospital de Saint Thomas, en Londres. En esta sección del museo puede verse ese primer programa formativo. También se muestran fotografías de la Escuela de Enfermería Nightingale y de las primeras promociones de enfermeras, conocidas como las "enfermeras Nightingale", algunas de las cuales emigraron a otros países,4 teniendo un papel imprescindible en las guerras. Para mostrar la necesidad de la incorporación de enfermeras en la gestión y organización de hospitales en la guerra, el museo expone la portada de un número de la revista LIFE datada el 5 de enero de 1942 en la que, bajo la fotografía de una enfermera, aparece el siguiente titular: "Wanted 50.000 nurses". En la actualidad persiste esta necesidad de enfermeros en el área militar y así se constata, en un documental del museo, con las declaraciones de un enfermero militar de nuestra época que comenta: "Un enfermero militar no es un combatiente pero es parte del combate" (...); en una guerra "no solo se atiende a los militares sino también a los civiles (...)". Una vez descritas estas secciones, finaliza nuestra visita al museo con la grata sensación de haber conocido, más profundamente, una parte de la historia de la enfermería y la vida y obra de una de sus principales protagonistas. Conclusiones Recomendamos la visita a este museo por diferentes motivos: lo acogedor que resulta, con un espacio ordenado y bien aprovechado, las explicaciones gráficas y auditivas disponibles, los distintos elementos testimoniales, los aspectos lúdicos y lo ameno que resulta visitarlo. Para finalizar, queremos rendir nuestro homenaje a esta gran figura de la enfermería, rememorando sus palabras: "When I am no longer even a memory, just a name, I hope my voice may perpetuate the great work of my life". 7 ("Cuando yo no sea ni un recuerdo, sólo un nombre, espero que mi voz pueda perpetuar el trabajo de mi vida"). Bibliografía 1. Peya M. Recordar a Florence Nightingale en el centenario de su muerte. Nursing 2010; 28(6): 1. 2. González T. Florence Nightingale. Profesionalización de los cuidados desde una perspectiva de la antropología feminista. Cultura de los cuidados 2005; 17: 33-40. 3. Hanzeliková A, Carabaño MJ, Torresano B, García MR. 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Uno de los muchos mitos que rodean la investigación cualitativa invita a su uso en base a criterios de simplicidad: su enfoque y desarrollo parece sencillo y natural, hasta obvio y por ello fácil de llevar a cabo. Es evidente que esto no es así. La complejidad de conceptualizar un estudio cualitativo, de conducir la investigación, de analizarla y de redactarla conlleva, como mínimo, el mismo nivel de dificultad que los enfoques cuantitativos y aunque todos esos pasos, virtualmente inseparables, son centrales, quizás no estén de igual modo valorados a la hora de fundamentar la relevancia de los enfoques cualitativos. El hecho de resaltar los procesos relacionados con la redacción y difusión del informe de investigación, implica llamar la atención hacia una de las principales responsabilidades del investigador, la comunicación. Esta importante tarea permite, además de avanzar en el conocimiento y aplicar los resultados a la práctica profesional, dar a conocer aquellos aspectos peculiares que la investigación cualitativa imprime en el proceso de investigación y que posibilitan una base fundamental para la construcción de la cultura científica actual. Investigar implica involucrarse en una actividad intelectual, continua, organizada y creativa que nos ofrece productos o resultados concretos, parciales o totales, que deben constituir contribuciones significativas para el avance científico del campo que se trate y en definitiva que generen beneficios humanos y sociales. La producción de conocimiento pasa por la redacción de un texto que podrán consultar todas aquellas personas a las que la problemática investigada interese. Hay que ser conscientes de que el principal producto de la investigación son textos: documentos, informes, artículos, libros. y que, por obvio que resulte, ningún trabajo de investigación finaliza hasta que no se presenta el informe y se le da difusión. Más allá de la modalidad específica que adopte el informe, como vehículo de comunicación, debe dar cuenta de cuál ha sido el proceso de investigación y de todas sus implicaciones en cuanto a los elementos que presenta (método, instrumentos, sujetos, resultados...). Proceso y producto informan uno sobre otro. Sin embargo, de los dos, el proceso ha recibido más atención de los investigadores y de otros críticos, tanto a nivel cuantitativo como cualitativo, primando el diseño tecno-metodológico frente al estético-textual, como si ambas facetas no formaran parte de la misma dimensión científica. No obstante, recientemente el producto de la investigación, en forma de relato escrito, ha surgido con derecho propio y, aunque la relación entre las palabras y los mundos no es fácil ni transparente, cada vez más somos conscientes de que un mal informe puede invalidar un buen proceso de investigación. A pesar de todo, la elaboración del informe suele ser una de las tareas más molestas para el investigador cualitativo. Junto al análisis de datos, es el momento en el que se requiere un mayor esfuerzo creativo. El proceso de investigación cualitativa es flexible, emergente e iterativo y por ello poco dado a la estandarización de formas y procedimientos. La expresión de estas cualidades en el informe requiere un esfuerzo añadido, máxime cuando partimos de esquemas, de tradición mayoritaria cuantitativa, que entienden la actividad investigadora de manera diferente. Por ejemplo, hemos aprendido a secuenciar las investigaciones de un modo ordenado y lineal: primero se formula la investigación, luego se diseña, después se efectúa la recolección de información, posteriormente se procesa y analiza y solo al final se elabora el informe. Sin embargo, en la investigación cualitativa lo característico es la simultaneidad de prácticamente todos los procesos que la vuelven realidad. La linealidad se sustituye por el multiciclo, es decir, que varias veces pasamos por la etapa de formulación, otras tantas por las de diseño-rediseño y varias veces gestionamos o ejecutamos los procesos de recolección de información y análisis. Desde el comienzo de la investigación se da inicio a los primeros acercamientos a lo que al final constituirá el informe de investigación. El informe deja de ser una fracción final de la investigación para constituir una necesidad dentro del proceso de investigación cualitativa. El carácter procesual de la investigación cualitativa incorpora otros elementos diferenciales a nivel de la propia construcción teórica que en cuantitativa solo tiene dos momentos: al comienzo, cuando se plantea el "marco teórico", y al final, cuando se hace la discusión de los resultados. En cualitativa todo el proceso es analítico y por lo tanto susceptible de generar teoría. La construcción de objetos de conocimiento dentro de las diversas tendencias de investigación cualitativa obedece a un proceso de esclarecimiento progresivo en el curso de cada investigación particular. Esto significa que el proceso se alimenta continuamente, de y en, la confrontación permanente de las realidades intersubjetivas que emergen a través de la interacción del investigador con los actores de los procesos y realidades socio-culturales y personales objeto de análisis, así como del análisis de la documentación teórica, pertinente y disponible. El informe tiene tanto del tema como de la improvisación, y muestra tanto lo teórico como lo práctico, porque está escrito en relación con el medio que lo produce y lo influye. La lógica de base deja lugar a un margen de improvisación, una especie de creación que también afecta al

creador: es un producto del investigador y por tanto, debe "vivir" con su expresión durante algún tiempo. Es un hecho probado que las diferencias entre los paradigmas que sustentan las investigaciones de tipo cuantitativo y cualitativo inciden sustancialmente en todas y cada una de las etapas de una investigación y aunque el resultado final de la misma pueda "encajarse" en los apartados normalizados de un informe científico (introducción, marco teórico, material, métodos, resultados y discusión), los procesos, las bases epistemológicas y teorías que han seguido son tan diferentes, en algunos casos, que necesariamente debe repercutir en la presentación y publicación del estudio. El reconocimiento de estas diferencias ha motivado la búsqueda de espacios propios identitarios que marquen su especificidad científica a la hora de plasmar y difundir su manera de entender y cuestionar la realidad estudiada. Muestra de ello es que cada vez más, revistas especializadas del ámbito sanitario,1 reconocen explícitamente el papel de la investigación cualitativa en las ciencias de la salud e incorporan en las "normas de publicación" un apartado específico de recomendaciones para los/as autores/as que deseen remitir trabajos basados en métodos cualitativos. Sin duda es un gran avance en el reconocimiento de la pertinencia y viabilidad de la investigación cualitativa, máxime cuando se "penetran" ámbitos de conocimiento e instituciones que, quizás por la tradición, han sido exponentes de una concepción puramente biomédica. Sin embargo, también son objeto de duras críticas cuando se intenta "normalizar" la investigación cualitativa de manera que encaje en los modelos cuantitativos bajo la forma de rigurosos requisitos en los procedimientos, que como plantea Anselmo Peinado: "proporcionan el aspecto de la seriedad científica aún antes de haber intentado un mínimo de reflexión sobre lo que se está haciendo y sobre aquello a lo que se aplica" (2002:392). Una reflexión que debería estar presente también a la hora de redactar los productos sobre datos cualitativos para aumentar la credibilidad y comunicabilidad del informe del estudio, compromisos que siempre debe asumir el investigador científico y que están directamente relacionados con la comunicación eficiente. El objetivo de los documentos cualitativos es "representar el mundo de los entrevistados en forma exacta, vivida y convincente" (Rubin y Rubin, 1995). Los resultados serán importantes si el informe es leído e influye en quienes toman las decisiones. El documento tiene el potencial de motivar a los lectores a modificar prácticas, explorar nuevas vías para la investigación, inspirar actividades de defensa de la salud o impulsar a las comunidades a la acción. La responsabilidad del investigador es hacer que el informe del estudio sea tan accesible, creíble e interesante como sea posible. La cualidad del informe de investigación cualitativo le debe hacer interesante de leer. Para ello, además de prestar atención a los elementos básicos de la buena redacción, es importante asegurarse de la pertinencia que la investigación tiene para los presuntos lectores y conocer las necesidades del público que llegarán a definir detalles tan prácticos como la densidad conceptual, el volumen y la extensión del informe. No debemos olvidar que quien determinará la calidad y utilidad del trabajo es el lector, que interactúa con lo que el investigador ha comunicado y decide si lo integrará en su labor y su visión del mundo o lo desechará. La credibilidad y comunicabilidad del informe influirán en gran medida que los lectores usen o no los resultados o que estos causen impactos sobre las políticas, prácticas y comportamientos en materia de salud. También en la validación de los hallazgos es importante la redacción del informe, en las dos vías: el consenso intersubjetivo (interpretación y sentidos compartidos) o la interpretación de evidencias con exhaustividad (análisis detallado y profundo). La primera implica someter el texto a las personas entrevistadas u observadas -al menos a algunas de ellas-. No es un criterio de validez absoluta de los resultados de la investigación, pero los participantes pueden ofrecer informaciones valiosas así como hacerles partícipes de lo que se ha hecho con su trabajo. El investigador toma los datos, intenta comprender, pero también debe devolver. El proceso de producción continua del informe cualitativo se lo permite. La segunda vía está directamente relacionada con la evaluación de la calidad. Se atribuye importancia especial a la escritura en el proceso de investigación porque los "nuevos criterios" para evaluar la investigación cualitativa en conjunto, parten de las maneras en las que se muestran los procesos y los resultados. El informe de investigación con todas sus actuaciones metodológicas, sus narraciones y actividades, documentos, observaciones, conversaciones, interpretaciones, inferencias y reflexividad, es la única base para responder a la pregunta de la calidad de la investigación. La significación del informe final reposa en buena parte en el cumplimiento de unos requisitos éticos y técnicos, que van a hablar de la transparencia y el rigor observados desde la formulación hasta la cumplimentación del proceso investigador. Todo ello son pruebas que amplían el debate sobre la fundamentación de la investigación cualitativa. En todas, el texto se sitúa en un primer plano, tanto como medio preferente para visibilizar aspectos ético-formales como aquellos que contribuyen a crear un argumento sólido y persuasivo, que más bien proceden de la habilidad, adiestramiento y sobre todo creatividad del autor. La investigación de corte cualitativo ha introducido algunos problemas nuevos, especialmente entre los investigadores que no se habían dado cuenta de que escribir se convertiría en una parte tan integral de su trabajo. El estilo empleado debe ser claro y a la altura de todos aquellos que se interesan por el tema. Una idea brillante, mal desarrollada y presentada de manera obscura, tendrá menos efecto que una idea simple pero argumentada agradablemente. La cultura científica nos ha acostumbrado a una escritura severa que cada vez es más criticada; la aridez ya no es sinónimo de objetividad. Actualmente, la escritura interesante, creativa, variante y cautivante no es incompatible con la ciencia en general. Las últimas tendencias reclaman la necesidad de un nuevo estilo que debe producir informes concretos, complejos y empáticos. Estas corrientes, post-positivistas o post-científicas, critican el discurso científico cerrado que se basta a si mismo y se justifica por su propia lógica, independientemente de la realidad definida por los sujetos. El uso de argumentos retóricos, contemplados con sospecha en los círculos de la ciencia más esencialistas por incitar hacia una supuesta persuasión ilegítima al lector, pueden ser solventados y aprovechados ya que la orientación reflexiva del enfoque cualitativo parte del supuesto de que cualquier texto se asienta en convenciones comunicativas. El modo de conjurar el peligro de una persuasión ilegitima es precisamente aumentando nuestra conciencia de las artes constructivas del discurso, haciéndolas explícitas hasta donde sea posible. No debe entenderse de manera peyorativa. Para terminar, una última autoreflexión. Uno de los mayores retos que presenta la redacción y comunicación de la investigación cualitativa puede que resida en nosotros mismos y en la idea que tenemos de nuestras funciones como investigadores/as y de la propia investigación. Es evidente que ambos procedimientos reflejan el proceso más amplio de investigación y dan cuenta de sus fortalezas y sus debilidades. El incidir precisamente en el producto es porque es el medio práctico sobre el cual el lector auditará el trabajo, el autor y el enfoque desde el que se proyecta la realidad estudiada. Podemos y debemos ser capaces de desmitificar algunos tópicos que acompañan a la investigación cualitativa por medio de argumentos sólidos que den cuenta del complejo y peculiar proceso de investigación que el informe debe reflejar. Aunque en apariencia esto se reduzca a algo tan simple -o complicado- como es la redacción, el primer paso no es escribir sino creernos lo que escribimos. Notas 1. Gaceta Sanitaria, Atención Primaria, British Medicaournal, RECIEN,... Bibliografía Denzin, N.K, Lincolnln, Y.S. (2005). Handbook of qualitative research (3 ed.) Thousand Oaks, CA: Sage Publications. Flick, U. (2007). Introducción a la investigación cualitativa. Ed. Morata. Madrid. Hammersley, M; Atkinson, P. (1994). Etnografía. Métodos de investigación. Editorial Paidos. Barcelona. Peinado, A. (2002). La investigación cualitativa en España. Rev.Esp. Salud Pública, Vol.76, nº 5. Rubin, H.J, Rubin, I.S. (1995). Qualitative interviewing: The art of hearing data. Thousanf Oaks, CA; Sage Publications.

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23/10/2011

La visión más mecanicista del cuerpo interpreta a éste como un conjunto de órganos y sistemas cuyo funcionamiento armónico conduce a la salud. De esta manera hablamos del cuerpo, no de corporalidad, y mantenemos la dualidad cuerpo-mente mantenida desde hace siglos. El mundo occidental mantiene una fuerte tradición dualista que aparece ya en el discurso de Platón y a la que ha contribuido la filosofía de la religión cristiana.1 El mundo de la ciencia y la medicina es especialmente sensible a esta concepción. Aunque es el sujeto el objeto de estudio y de "experimentación", éste se fragmenta en dos partes bien diferenciadas, el cuerpo y la psique; así, la búsqueda del diagnóstico se hace recurriendo a pruebas, en el sentido más jurídico de la palabra, a datos objetivos y palpables que demuestren el fallo en el funcionamiento corporal. Cuando no se recaba este tipo de información, se deduce que el problema está en el "otro yo", en la mente. De esta manera se clasifica la enfermedad como orgánica o mental y se refuerza ese dualismo existencial. Esta dualidad incorpora una dimensión más en los últimos tiempos. La OMS define la salud desde la concepción de la persona como un ser biopsico-social.2 Los sanitarios no debemos ver al paciente como un cuerpo enfermo a sanar, hay que contemplar también sus necesidades emocionales y, como un paso más, sus problemas de relación con el entorno. Con los avances de la ciencia y la tecnología, para la medicina el cuerpo adquiere otro significado que trasciende el individualismo y la temporalidad. El cuerpo finito se introduce de nuevo en el ciclo de la vida aportando trozos de materia a otros cuerpos. Se convierte así en ayuda para el otro, en un dador de vida. Según palabras del profesor Miguel Guirao Pérez, 3 con los trasplantes o la ingeniería genética, el cuerpo puede considerarse como "un tesoro" del que parten actuaciones sorprendentes. Marleau-Ponty,4,5 filósofo francés, estudia la corporalidad desde la fenomenología ensalzando la subjetividad. Para este autor el cuerpo es el campo donde confluyen y se condicionan todas las experiencias, el vehículo de nuestro estar en el mundo. Según sus propias palabras "el cuerpo está en el mundo como el corazón en el organismo: mantiene continuamente en vida el espectáculo viviente, lo anima y lo alimenta interiormente, forma con él un sistema". La fenomenología aborda la corporalidad como vivencia e interpreta el mundo a partir de las percepciones, no de las sensaciones. Marleau-Ponty afirma que la esencia de las cosas depende de cómo se sienten y cómo nos hacen sentir en su presencia. Este es el paradigma de la investigación cualitativa. Este tipo de investigación se centra en la subjetividad, en el significado que otorgan las personas a los fenómenos con el fin, no de predecirlos, sino de comprenderlos. 6 Cuando se aborda la corporalidad desde la investigación cualitativa se trasciende el aspecto anatomista y biológico para entrar en un mundo más emocional, el de las percepciones. Ya no nos referimos al cuerpo como materia, sino a la corporalidad, a la interpretación que hace la persona de sí misma. Esta interpretación está determinada por múltiples factores como la personalidad, las vivencias, la etapa vital o el contexto sociocultural. De esta forma la dimensión corporal aúna lo interno y lo externo dándole un significado individual. El aspecto bio-psico-social de la persona se enriquece con esta visión al considerarla como un ser cuya biología, experiencia y entorno han determinado la forma de percibir y estar en el mundo. Es esta segunda concepción fenomenológica del individuo el objeto de estudio de la investigación cualitativa. Centrándonos en la corporalidad, el "cuerpo objeto" que aporta la mirada positivista, se sustituye por el "cuerpo subjetivo" de la mirada cualitativa, por el cuerpo como lugar donde se ubica y comprende la experiencia, o lo que es lo mismo, por el "cuerpo vivido" de MarleauPonty.4,5 Partiendo de esta concepción la investigación cualitativa se revela como la metodología idónea para estudiar el cuerpo y sus significados. La forma de obtener los datos no puede ser otra que interaccionando con el sujeto para explorar su discurso u observar su comportamiento. El lenguaje no verbal cobra entonces un protagonismo inusitado en otro tipo de investigación. La forma que tiene de hablar el cuerpo con su postura, su movimiento, sus gestos o su forma de interaccionar con el entorno, enriquece la narrativa y revela nueva información. Cuando la investigación cualitativa estudia la corporalidad se encuentra, como la medicina con los transplantes o la ingeniería genética, con respuestas sorprendentes. Valgan algunos ejemplos y reflexiones extraídos de mi experiencia como enfermera asistencial en una Unidad de Cirugía: 1. Se trataba de una persona de aproximadamente 70 años de edad diagnosticada de enfermedad de Crohn y con varias fístulas enterocutáneas en el abdomen. Dada la complejidad para el manejo del débito se me solicita que "le eche un vistazo, haber qué puedo hacer". Acudo a la habitación de la paciente, me presento y le ofrezco mi ayuda; cuando descubro el abdomen realmente constato que la paciente tiene un problema serio. Su cuerpo, delgado y pequeño, está salpicado de orificios por donde drena contenido intestinal. La piel presenta quemaduras en algunas localizaciones provocadas por el contacto con las heces ocasionando además dolor. La enferma enseguida se disculpa por el olor que despide su organismo y yo trato de restarle importancia a la vez que inicio los cuidados. Surge entonces una conversación sincera y fluida en la que la paciente me relata su historia de vida. Era viuda, había tenido un matrimonio lleno de tristeza y dolor en el que los insultos y golpes eran la

forma de relacionarse del fallecido con ella. La imaginaba tan frágil que me resultaba sorprendente la fuerza y vitalidad que emanaba aún de ese cuerpo. Su marido cayó enfermo falleciendo después de un largo proceso en el hospital. Ella me relató cómo cuidó de él durante toda la enfermedad, "era mi obligación", y cómo no se separó del enfermo presenciando finalmente su muerte. Surgen entonces sentimientos de alegría, de gozo, de liberación y siente que comienza una nueva vida llena de optimismo. Pero es entonces cuando comienza su "calvario" con la enfermedad, una enfermedad que había permanecido silente hasta ahora y que se manifiesta ocasionándole numerosos problemas de salud y modificando su cuerpo. Cuando me relata como vivencia ese "cuerpo herido" se descubre un discurso lleno de culpabilidad. De forma expresa señala cómo su nuevo cuerpo es un castigo a los sentimientos que surgieron con la muerte de su marido; no se revela ante sus cambios, los comprende y acepta como la contrapartida a sentimientos poco adecuados. Utilizando el lenguaje religioso, su cuerpo se ha convertido en el recordatorio y la penitencia a su pecado. Esta persona vivía su dimensión corporal como la forma de expiar su culpa lo que ayudaba a reconciliarse consigo misma y su enfermedad. 2. En una de mis habitaciones había ingresado una persona a cargo de Endocrionología diagnosticada de obesidad mórbida. Pesaba 200 kilos y el objetivo de la hospitalización era reducir peso como paso previo a la intervención. Mientras las atendía, a ella y a su compañera de habitación, iba escuchando retazos de conversación que me hicieron pensar que sería muy interesante documentar la visión que esta persona tenía de sí misma. Una tarde tranquila en la que se encontraba sola le propuse la realización de un Relato Biográfico. Este tipo de estudio cualitativo permite, mediante la entrevista, acceder a la esencia de la experiencia aportando la visión que la propia persona tiene de su proceso. 7 Cuando le explico en qué consiste la entrevista en profundidad y de qué vamos a hablar comienza a llorar y surge una conversación informal en la que me cuenta sus vivencias en un clima lleno de emoción y sinceridad. Narra los problemas que le ocasiona su cuerpo centrándose, no en su salud, sino en su cuerpo como estorbo y como limitación a su dignidad. Salir de casa se convierte en una experiencia llena de temor pues no sabe si cabrá o no por las puertas, si habrá sillas en las que poder sentarse, si escuchará risas a su alrededor o si los niños la mirarán. El ambiente seguro que es el hogar es a su vez una fuente de angustia pues deben bañarla, ponerle su ropa interior y hasta limpiarla cuando hace sus necesidades puesto que su obesidad le impide acceder a esa zona. Desea intervenirse, no por estética ni salud, sino para recuperar la dignidad atrapada en un cuerpo que la limita y estorba. Ella trasciende los aspectos biológicos y estéticos de su corporalidad centrándose en un aspecto mucho más emocional, su sentido de la dignidad personal. La visión humanística del cuidado hace que la mirada del profesional de enfermería se fije en esos aspectos de la corporalidad que pasan desapercibidos a otros profesionales más positivistas. Es una mirada cualitativa que descubre interpretaciones diferentes y nuevas necesidades a cubrir. Es una "forma de ver" que permite estudiar la dimensión corporal desde otra perspectiva. No estudia la enfermedad de Crohn ni la obesidad mórbida buscando causas o efectos, sino que trata de profundizar en el significado que las personas afectadas por estas patologías otorgan a su enfermedad y su cuerpo. Se puede concluir diciendo que, aunque desprestigiada por el positivismo imperante en las ciencias de la salud, la mirada cualitativa de la corporalidad ayuda a comprender a la persona enferma, enriquece el cuidado y genera nuevo conocimiento. Bibliografía 1. Araiza A, Gisbert G. Transformaciones del cuerpo en psicología social. Psic: Teor e Pesq. 2007; 23(1): 111-8. 2. Organización Mundial de la Salud. Constitución de la Organización Mundial de la Salud. Ginebra: OMS; 2006. Documento básico, suplemento de la 45 edición. 3. Guirao Pérez M. Anatomía del cuerpo emergente. Rev Paraninfo Digital, 2007; 1. Disponible en: http://www.index-f.com/para/n1/conina.php [Consultado el 17 de Septiembre de 2010]. 4. De Castro A, García G, Rodríguez I. La dimensión corporal desde el enfoque fenomenológico-existencial. Psicol. Caribe. 2006; 17: 122-48. 5. Pérez Riobello A. Marleau-Ponty: percepción, corporalidad y mundo. Eikasia. Rev Filos. 2006; 4(20): 197-220. 6. Cuesta C de la. Investigación Cualitativa y Enfermería. Index de Enfermería [Index Enferm] (edición digital) 2000; 7-8. Disponible en: http://www.index-f.com/index-enfermeria/28-29revista/28-29_articulo_7-8.php [Consultado el 17 de septiembre de 2010]. 7. Amezcua M, Hueso Montoro C. Cómo elaborar un relato biográfico. Arch Memoria, 2004; 1. Disponible en: http://www.indexf.com/memoria/metodologia.php [Consultado el 17 de septiembre de 2010]. http://www.index-f.com/memoria/8/8100.php Tendiendo puentes entre la fascinación tecnológica y el sentido común: una reflexión desde la experiencia María Gálvez González Enfermera asistencial. Centro de salud de Torrequebrada. Distrito Sanitario Costa del Sol. Málaga, España Correspondencia: Avda. del Sol s/n, Torrequebrada 29630 Benalmádena (Málaga), España Manuscrito aceptado el 15.9.2010 Archivos de la Memoria 2011; (8 fasc. 1) Cómo citar este documento Gálvez González, María. Tendiendo puentes entre la fascinación tecnológica y el sentido común: una reflexión desde la experiencia. Arch Memoria [en línea]. 2011; (8 fasc. 1). Disponible en Consultado el 23/10/2011

Fascinación tecnológica Los avances tecnológicos acaecidos en la segunda mitad del siglo XX hasta la actualidad han transformado de manera vertiginosa la forma en la que los seres humanos vivimos y nos relacionamos. La introducción de este tipo de recursos en nuestra vida diaria posee efectos positivos y negativos a nivel social, político, cultural, económico, etc. La constante revolución tecnológica en la que estamos inmersos se constituye como un factor favorecedor de la transformación de los tradicionales valores sociales: alejamiento de los conceptos de solidaridad, tendencia a un mayor individualismo, etc. Desde el punto de vista estrictamente humano, este cambio de valores sociales impulsa la deshumanización de la persona, la suspensión o desconocimiento de aquello que lo constituye como tal. 1

En el ámbito de la salud y de la asistencia sanitaria, la introducción de innovaciones tecnológicas ha provocado un acelerado crecimiento de las pruebas diagnósticas, tratamientos quirúrgicos, medidas de soporte vital, etc., además de una de las modificaciones culturales más significativas de las últimas décadas, que ha traído consigo un cambio en la conceptualización de la asistencia sanitaria (más medios técnicos significa mejor asistencia) y en los perfiles de los profesionales. En torno a esta transformación cultural hay una fabricación de opinión social favorecida por los medios de comunicación, a través de los cuales se nos vende un proyecto de "vida mejor" asociado a la introducción de innovaciones farmacéuticas y tecnológicas en la asistencia sanitaria.2 Desde esta perspectiva, cuestionarse la bondad de las nuevas y emergentes tecnologías adoptando una postura reflexiva y crítica frente a ellas resulta una empresa bastante difícil, ya que constituye un pensamiento imposible. Según Mary Douglas un pensamiento imposible es aquel que es invisible socialmente, que no es considerado como cierto o que se olvida constantemente, por más evidente que sea o por más pruebas objetivas que demuestren que es así. 3 La tecnología ha cambiado sustancialmente la forma de cuidar a los pacientes en todas las áreas asistenciales y, concretamente, en las unidades de cuidados intensivos se ha convertido en una gran aliada de la atención al paciente en estado crítico; los recursos de soporte vital han crecido enormemente en las últimas décadas de forma que hoy sobreviven personas que hace relativamente pocos años hubieran fallecido y permiten mantener con vida a pacientes que no tienen posibilidades reales de supervivencia. El arsenal tecnológico, considerado sinónimo de modernización y progreso, aumenta sin cesar, pero este incesante crecimiento no conlleva necesariamente un aumento proporcional de la calidad y efectividad de nuestras intervenciones;4 por el contrario, la alta tecnología puede convertirse en una gran enemiga de la humanización en la asistencia sanitaria. No aceptar las demostradas propiedades de la alta tecnología en la asistencia sanitaria sería entrar en un discurso inútil y absurdo, del mismo modo que no reconocer sus efectos adversos sería insensato por nuestra parte. La tecnología no es neutra y, en consecuencia, posee efectos adversos que son susceptibles de estudio. Uno de los menos reconocido y documentado de todos los efectos adversos provocados por el uso rutinario de recursos técnicos en la asistencia sanitaria es el desvío de cuidado directo que se produce, por parte de los profesionales, desde la persona hacia el conjunto de medios técnicos que soporta la vida del paciente. Este efecto adverso se ve reforzado por la presencia de dos fenómenos sociales: la medicalización de la vida y la fascinación tecnológica. La medicalización de la vida es un término en auge que está siendo utilizado para describir una situación social caracterizada por la dependencia del sujeto, de la familia y de la propia sociedad hacia la medicina, pero también incluye el estado de control que ejerce la medicina sobre los pensamientos, las conductas y los sentimientos de los individuos.2 La fascinación por la tecnología ha fabricado un nuevo concepto de profesional sanitario competente, y ha convertido en buenos profesionales tan sólo a aquellos que poseen destrezas y conocimientos en el manejo de las últimas tecnologías y técnicas; se huye de las prácticas asistenciales cuerpo a cuerpo, en las que el uso de medios técnicos es mínimo. De esta forma los profesionales sanitarios, primordialmente los pertenecientes a la atención especializada, no cultivan el instinto y la intuición como herramientas de trabajo. En nuestro sistema sanitario hemos pasado, pues, de practicar el arte de la medicina a practicar la medina tecnológica o medicina basada en tecnología. La medicina tecnológica ha convertido al ser humano en un medio para la acción técnica y la ciencia médica. 2 Bajo esta perspectiva, los profesionales de la salud deberíamos repensar el sistema de cuidados que ofertamos a nuestros ciudadanos y colocar al usuario en el lugar que le corresponde dentro de la asistencia sanitaria. En nuestra práctica diaria, como profesionales de la salud, es frecuente que algún hecho concreto y cotidiano nos haga recapacitar sobre determinados aspectos del cuidado, lo que nos permite colocarnos en la realidad del paciente y adoptar ese necesario enfoque crítico frente a la asistencia. Haciendo uso de la Narrativa Clínica como instrumento para la reflexión, análisis y elaboración de pautas y actuaciones profesionales, a continuación os relato, desde mi compromiso por los pacientes a los que atiendo, un suceso que me invitó a reflexionar sobre mi "fascinación tecnológica". María María es una mujer de 78 años de edad, corpulenta, con cara afable y abundante pelo blanco, actualmente ocupa la cama 20 de mi módulo de trabajo. Fue ingresada con signos claros de insuficiencia cardiaca congestiva hace tres semanas e intervenida por los cirujanos cardiovasculares para un recambio valvular aórtico hace 2 semanas. Después de la cirugía el cuadro clínico de la paciente se complicó significativamente, esta mañana, tras consultar con la familia, se decide colocar catéter para tratamiento sustitutivo renal, mascarilla facial para ventilación mecánica no invasiva y catéter central para soporte vasoactivo. La instauración de este tipo de medidas requiere un despliegue de medios técnicos muy notable. Tras varias horas de intenso trabajo, la cama 20 quedó transformada en una exposición de alta tecnología caracterizada por sus luces parpadeantes, sus inteligentes alarmas audiovisuales, sus pantallas táctiles y sus modernos diseños: un verdadero espectáculo de luces, colores y sonidos. El desfile de profesionales pregrado y posgrado ávidos por adquirir conocimientos y habilidades en el manejo de estos recursos, como estandarte de su capacidad resolutiva en la clínica, era un signo claro de nuestro frenesí por la tecnología. En un momento dado se contó alrededor de la cama hasta quince personas entre médicos adjuntos, médicos residentes, enfermero responsable, enfermeros de nueva incorporación y alumnos de enfermería. El espacio físico de María, ampliado considerablemente por su dependencia existencial a los medios de soporte vital que la mantenían con vida, estaba delimitado por una nebulosa de profesionales que centraban su atención en las explicaciones técnicas-funcionales de cada una de las medidas usadas en este caso clínico. Quince personas cuidaban y asistían a las máquinas, la pregunta es: ¿Alguien asistía a la persona?. El estado de dependencia de la enferma era extremo, no tenía fuerzas para movilizar las piernas y hacía mínimos movimientos con los miembros superiores. A las doce horas, aproximadamente, la enferma empezó a levantar el brazo derecho de forma que al moverlo tocaba el catéter y el sistema de hemodiafiltración que tenía conectado. Cada vez que María intentaba levantar la mano, algún miembro de su nebulosa humana volvía la cara hacia ella y le decía: venga tranquila que ya terminamos, no se toque ahí que si no la máquina se estropea. A continuación, le sujetaba sutilmente la mano de forma que impedía el contacto con el catéter. La enferma, que hasta ese momento, a pesar de su estado clínico, se había mostrado tranquila y colaboradora, expresó claramente su angustia y desasosiego moviendo la cabeza lentamente de un lado a otro. Esta situación se repitió durante la mañana en múltiples ocasiones, los profesionales que la rodeaban fueron repitiendo uno a uno la conducta e intervención del primero. Lentamente y a medida que las explicaciones sobre el funcionamiento y manejo de las medidas técnicas iba concluyendo, los profesionales se retiraban para volver a sus puestos de trabajo. Finalmente, como a las dos y media de la tarde, una vez terminadas todas mis tareas, acerté a acercarme a la enferma, que en no pocas ocasiones había estado bajo mi responsabilidad. Cuando atiné a comprender lo que necesitaba me impactó su petición. La enferma quería agua, tenía la boca completamente llena de sangre seca; sin fuerzas no podía retirarse las fuertes sujeciones de la mascarilla que nos impedía ver la sangre. Las medidas de soporte vital que mantenían con vida el cuerpo de María secuestraban toda nuestra atención y no nos permitía ver a la persona que sustentaba toda aquella tecnología. Me sentí mal conmigo misma, llevaba media mañana escuchando a mis compañeros decirle a la enferma que se tranquilizara, pero si la enferma no se tranquilizaba sería por algo. María falleció tres días después, sabiendo que se moría, ella había aceptado su propia muerte semanas antes; los profesionales que la asistieron, seducidos por el brillo de la tecnología, tuvieron problemas para aceptar que había llegado el fin, que más tecnología e intervenciones no significaba mejor atención. Reflexión

Sin lugar a dudas estamos en la era de las computadoras, de la comunicación vía satélite y de los sistemas de información. Los avances tecnológicos nos permiten recoger datos sobre los pacientes que de otra forma no sería posible y se han convertido en mágicas herramientas de trabajo que facilitan la labor diagnóstica, clínica, quirúrgica, etc. Sin embargo, tal y como podemos comprobar con la lectura de esta narrativa, las facultades de la tecnología, con bastante más frecuencia de la deseada, están sobrevaloradas y dificultan una eficiente valoración de la viabilidad real del paciente crítico. La introducción de innovaciones tecnológicas en las organizaciones sanitarias afecta a las condiciones de trabajo y transforma la estructura de los costos. El desvío de atención desde la persona a la máquina detallado anteriormente es un claro ejemplo de ello que muestra con dureza nuestro comportamiento ante el imperativo tecnológico. Conocer los motivos que nos llevan a actuar de esta forma, pasa por comprender el significado que la tecnología tiene para nosotros, de forma que aprendamos dónde están los límites de tan valioso avance y cómo podemos minimizar sus efectos nocivos. En las unidades de cuidados intensivos, paradigma de la modernización y el desarrollo, pero también de la deshumanización, ha desaparecido el ser humano como fin; tratamos un cuerpo, las personas son desatendidas. Sin embargo, los que sufren no son los cuerpos, son las personas. Hablar de humanización en el mundo de la salud y el sufrimiento es hablar de la persona vulnerable, pero de la persona en su globalidad, en su dimensión física, intelectual, emotiva, social y espiritual. Humanizar una realidad consiste en impregnarla de valores genuinamente humanos, que van más allá del valor del uso de las técnicas para luchar contra las adversidades de la vida. Humanizar es, pues, un proceso complejo que comprende todas las dimensiones de la persona y que va desde la política hasta la cultura, la organización sanitaria, la formación de los profesionales de la salud, el desarrollo de planes de cuidados, etc.5 La conquista de la humanización en la asistencia sanitaria precisa de elevadas dosis de racionalidad y autocrítica. Si nos atenemos a la historia de María, podríamos justificarnos alegando que atender las peticiones de una enferma agonizante en medio de un tsunami de profesionales sanitarios y medios técnicos es bastante difícil; podríamos decir que las exigencias de los medios técnicos nos desbordan. No obstante, escudarnos en la inercia de la rutina cotidiana, en la capacidad que tiene la alta tecnología para absorber nuestra atención y en la presión asistencial, es una forma usual de no aceptar nuestra responsabilidad directa en el necesario y contundente cambio que precisa la asistencia sanitaria en este tipo de ámbitos. Si la lógica discursiva de nuestras explicaciones no se adapta a la realidad que nos rodea, quizás deberíamos poner en crisis nuestra forma actual de entender la adecuada asistencia sanitaria, con el objetivo de dejar de ser fetiches de la técnica. La práctica de la medicina tecnológica puede llevar a situaciones paradójicas y duales como la descrita en este narrativa, en las que los profesionales sentimos que hemos actuado con efectividad y competencia cuando estamos sometiendo a nuestros pacientes a las democráticas normas de una "silenciosa camisa de fuerza". La pasión, exaltación y fascinación por la tecnología es un fenómeno relativamente nuevo que está cambiando radicalmente nuestra forma de entender la salud y la enfermedad. Algunas preguntas Este es un relato sobre el sufrimiento ajeno, vivirlo desde la perspectiva profesional de forma cotidiana ha tocado todos mis registros de la esperanza y desesperanza. Tal es así que me pregunto en voz alta: ¿Es el brillo tecnológico el que guía la actuación de los profesionales sanitarios y las expectativas de los ciudadanos? Bajo las circunstancias descritas en esta narrativa: ¿Es esperable una asistencia sanitaria de calidad? ¿Hacemos uso adecuado de los recursos tecnológicos y de soporte vital de los que disponemos en nuestras unidades? Agradecimientos Esta narrativa clínica se la dedico a todos mis compañeros de trabajo de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Regional Carlos Haya. Gracias por acompañarme en esta desértica y a la vez hiper-poblada travesía del sufrimiento ajeno. Sin vuestro apoyo y consideración no habría sido posible. Bibliografía 1. Hurtado León, Iván; Toro Garrido, Josefina. Paradigmas y métodos de investigación en tiempos de cambio. Colección Minerva. 1ª ed. Venezuela: CEC SA; 2007. 2. Gálvez Toro, Alberto. La medina bajo sospecha: siete ejercicios especulativos. 1ª ed. Granada: Fundación Index; 2002. 3. Douglas, Mary. Cómo piensan las instituciones. 1ª ed. Madrid: Alianza editorial; 1986. 4. Gérvas, Juan; Pérez Fernández, Mercedes. Uso apropiado de los métodos diagnósticos en la decisión clínica. AMF 2006; 2(6): 357-365. 5. Barbero, Javier. La ética del cuidado. En :Gafo J, Amor JR, editores. Deficiencia mental y final de la vida. 1ª ed. Madrid: PROMI; 2000. p 125-152. http://www.index-f.com/memoria/8/8111.php Dificultades laborales-familiares del personal de enfermería de Atención Primaria* Pilar Montesó-Curto,1 Carina Aguilar Martín,2 Susana Lletí Estupiñá3 1 Enfermera socióloga. Departamento de Enfermería. Universidad Rovira I Virgili. 2Responsable de la Unitat d'Avaluació. Gerencia Territorial Terres de l'Ebre. 3Enfermera Gestora de Cassos, Atenció Primaria. Tarragona, España Correspondencia: C/ Jardí - Besuldo i Terol 2-C-1r-1ª, 43500 Tortosa (Tarragona), España Manuscrito aceptado el 30.4.2011 Enferm Comun 2011; 7(1) *Tesis doctoral leída en junio 2009. Este trabajo forma parte del trabajo de investigación presentado en noviembre de 2006, con el que se obtiene la suficiencia Investigadora, en el Departamento de Sociología III, UNED, Madrid Cómo citar este documento Montesó Curto, Pilar; Aguilar Martín, Carina; Lletí Estupiñá, Susana. Dificultades laborales-familiares del personal de enfermería de Atención Primaria. Enfermería Comunitaria (rev. digital) 2011, 7(1). Disponible en Consultado el

23 de Octubre de 2011

Resumen Enfermería de Atención Primaria ha pasado en los últimos 25 años de realizar funciones delegadas a asumir también funciones propias, en lo que se refiere al cuidado enfermero. Objetivos: Analizar cuál es la salud de las enfermeras de Atención Primaria, su satisfacción y gratificación con el rol familiar y profesional. Relacionar estas dificultades con las mujeres en general. Material y método: Análisis de publicaciones dentro del marco teórico de estudios de género. Los sujetos de estudio son profesionales sanitarios de Atención Primaria. N= 390 n=185. El trabajo forma parte de una investigación tanto cuantitativa como cualitativa en la que se realiza un análisis comparativo por grupo de edad, profesión y sexo. En esta publicación realizamos un análisis cualitativo de una parte de las preguntas abiertas que incluimos en el cuestionario. Resultados: El personal de enfermería se siente poco reconocido por la sociedad. Aparece cierta insatisfacción por compaginar los dos roles, familiar y profesional. Le resulta difícil avanzar en su promoción profesional. Reclama más ayuda del compañero. No quiere ejercer el poder y cuando lo hace le es difícil. Conclusiones: Se puede intuir un cierto malestar de las mujeres que aunque parezca que realicen tareas más autónomas, encuentran dificultades a la hora de progresar en su trabajo. La incorporación de las enfermeras en el ámbito laboral no ha ido acompañado de la incorporación del hombre en el ámbito familiar con la misma intensidad. Todavía distamos mucho de una profesión igualitaria si tenemos en cuenta las diferencias de género. Las políticas laborales para conciliar vida familiar y profesional reales serán imprescindibles para mantener la salud mental de las enfermeras, así como la instauración de medidas de promoción. Palabras clave: Rol familiar/ Rol profesional/ Satisfacción/ Poder/ Género/ Burn-out.

Abstract (Qualitative study. Work-family difficulties for nurses Primary Care) Care Nursing has happened in the last 25 years to perform delegated functions also assumes functions in regard to nursing care. Objectives: to analyze the health of primary care nurses, satisfaction and gratification with family and professional role. Relate these difficulties with women in general. Methods: Analysis of publications within the theoretical framework of gender studies. The study subjects were primary care health professionals. N = 390 n = 185. The work is part of a quantitative and qualitative research in which a comparative analysis by age group, profession and sex. In this issue we conducted a qualitative analysis of some of the open questions included in the questionnaire. Results: The nursing staff feels unrecognized by society. Some dissatisfaction appears to combine the two roles, family and professional. He finds it difficult to advance in their careers. Calls for more help from the partner. He does not want to exercise power and when it does it is difficult. Conclusions: We can sense a certain discomfort that although women appear to perform independent tasks, they find it difficult to progress in their work. The inclusion of nurses in the workplace has not been accompanied by enlisting men in the family with the same intensity. Still far from an egalitarian profession if we take into account gender differences. Labour policies to reconcile family and professional life will be essential to maintain real mental real mental health nurses ant the establishment of promotion measures. Key-words: Family role/ Professional role/ Satisfaction/ Power/ Gender/ Burn-out.

Introducción Enfermería ha sido y sigue siendo una profesión predominantemente femenina y como todo lo femenino escasamente valorado y reconocido. Ha tenido un carácter subalterno relacionado con la dependencia sexual, que adscribe a la mujer funciones subalternas en el proceso de trabajo y como expresión también de la lucha sexual que relega a funciones subordinadas en el ámbito ocupacional. Ha sufrido la dominación en el trabajo al igual que en el hogar. Este conjunto de ideologías (entrega, cariño maternal, desinterés) representa el papel de la madre para con sus hijos.1 La imagen social que se construye de una determinada profesión va a estar muy influenciada por la forma en que son reproducidos sus roles en los diferentes medios de comunicación (TV, cine, prensa escrita, etc.), pudiendo crear o generalizar en los ciudadanos diversos estereotipos, que a su vez, también estarán determinados por el momento político, social o económico. Si dirigimos nuestra atención al cine, la imagen de enfermería en las películas de difusión ha sufrido una gran transformación. Podemos diferenciar el estereotipo de enfermera postfranquista que aparece en "Trastienda" (1975), presentando una imagen frívola del la profesional, en contraposición del enfermero y grupo de profesionales que aparecen en "Hable con ella" (2001) que son capaces de atender a las diferentes necesidades de la persona a la que prestan cuidados.2 La profesión de enfermería se ha encontrado con la misma problemática de género que las mujeres en general. Según Pilar Montesó3 "las mujeres con estudios universitarios tienen dificultad de promoción, y sufren violencia en el mundo laboral. La depresión es muchas veces la única "arma" o "mecanismo de defensa" para sobrevivir en un entorno tan hostil". Tampoco pueden ascender en la "carrera profesional" cuando son profesionales con una amplia experiencia en su campo. No por tener más cualificación ni más estudios son más reconocidas por los responsables, al contrario, muchas veces permanecen "invisibles" como si todo aquel "capital humano" que han adquirido a base de sacrificio y esfuerzo fuera inexistente. A veces un cambio a nivel de dirección hace que pasen a ser más reconocidas. Por tanto aparece el concepto de que la "formación" abre una trampa en la carrera de las mujeres. Las enfermeras, como el resto de mujeres están obligadas a combinar y realizar las responsabilidades de los dos géneros: la carga familiar y laboral, desarrollando lo que la socióloga Ángeles Durán4 llama tiempo "circular" -en el que se mezclan continuamente ambos papeles- delante del tiempo lineal de los hombres. De esta necesidad de desarrollar las funciones de los dos géneros, se deriva la exclusión de determinados ámbitos de poder y de las prerrogativas que comportan, porque se producen "fuera de tiempo" para las mujeres: después del trabajo, por la noche, en días no laborables. Muchas actividades políticas, sindicales, de asociaciones y colegiales. 5 La mujer siempre ha sido dispensadora de atención de salud extraoficial dado que socialmente se le han atribuido la adopción de decisiones sobre salud para miembros de la familia o tribu, la crianza sana de los hijos, la producción, la selección, preparación y distribución de alimentos para los miembros de la familia." La mujer ha actuado como modelo de conducta estimulando a los miembros de la familia a asumir mayores responsabilidades en cuanto a su salud. Desde antaño, las fuentes, el mercado, el lavadero.han construido redes de comunicación que han favorecido la acción comunitaria".6 Las mujeres que comienzan a moverse en el mundo público deben enfrentarse con desventajas tales como desigualdad de oportunidades laborales, la doble jornada de trabajo, la discriminación. La transformación de sus vidas requiere de nuevos recursos que les permitan afrontar la incertidumbre y los temores. Una adecuada redistribución de los roles familiares que delimite las tareas a los diferentes miembros de la familia disminuiría la tensión en la mujer. "Las prácticas maternales actuales revelan aún el anclaje en la esfera privada. Son fuente, muchas veces de conflicto para las mujeres, ya que por un lado intentan sostener las pasadas ideologías de cómo ser una madre, y por el otro, manifiestan nuevas expectativas y deseos en relación con el mayor y creciente en el mundo público. Una de las formas en que se manifiesta este conflicto es con la hipertrofia de la función materna, que en realidad podría estar encubriendo inhibiciones que expresan muchas mujeres para ingresar y desplazarse en el mundo público".7 Cuando la mujer no puede estar disponible, afectivamente empática y prestando apoyo, se siente

autoperseguida y autoculpabilizada y ésta es la máxima fuente de estrés crónico que hemos observado, dice uno de los psiquiatras de la Unidad de Género y Comunicación. Estos sentimientos íntimos de autoinculpación son los responsables mayores del estrés crónico y su consecuencia es la depresión.8 En esta investigación, la mujer se ha incorporado al mercado laboral a plena dedicación pero no de la misma manera el hombre se ha incorporado al reparto de las tareas domésticas y de cuidado (ya sea de los hijos o de los mayores). En este trabajo se observa un desfase de al menos una generación, si tenemos en cuenta a aquellas mujeres = 50 años incorporadas ya al mercado laboral y al grupo de cambio en el reparto del trabajo familiar que es el de 31-40 años. El despegue en el ámbito laboral de la mujer no ha ido acompañado del despegue del hombre en el ámbito familiar con la misma intensidad. Encontramos un grupo de edad en que las mujeres presentan menos gratificación a nivel general que el resto de las mujeres, es el grupo de 41-50 años, pues en este grupo de edad los hombres aunque han iniciado algunos cambios no son todavía suficientes, será el grupo de 31-40 años los que empiezan a dar el cambio esperado (los hombres de este grupo son los que consideran que el cuidado de los mayores y de los hijos recae fundamentalmente en ellos, las mujeres de este grupo valoran positivamente la ayuda de sus compañeros en las tareas del hogar, detrás de los = 30 años y el apoyo de la familia que es el grupo que presenta un apoyo más elevado). Este estudio intenta analizar y mejorar la situación del colectivo de enfermería de Atención Primaria que es un colectivo fundamentalmente femenino. Ha avanzado mucho estos últimos años pero ha tenido que superar muchas dificultades por el hecho de ser una profesión mayoritariamente femenina. Investigar en la problemática de estas mujeres servirá para mejorar su salud no únicamente a nivel profesional sino a nivel general ya que estas mujeres también forman parte del colectivo de las mujeres en la comunidad. Método Sujetos de estudio Los sujetos de estudio son profesionales sanitarios de la SAP (Servicio de Atención Primaria "Terres de l´Ebre"). Trabajan en ocho Áreas Básicas de Salud, algunas de los cuales comprenden varios municipios. Se envían y reciben de manera anónima por correo interno previo consentimiento informado y entrega voluntaria del mismo. En el estudio inicial distribuimos 390 cuestionarios de los que recibimos 177 (77 personal de medicina y 100 de enfermería). El permiso institucional se realiza a la Dirección de enfermería de Atención Primaria del Servei d'Atenció Primaria de les Terres de l'Ebre. Distribución de los cuestionarios analizados

Diseño y análisis El estudio es cualitativo que forma parte de un estudio más amplio [Anexo 1]. Se incluye un apartado de preguntas abiertas (otras preguntas) que son las que se analizan en este estudio, sobre satisfacción con el trabajo, realización de cargos de responsabilidad, otras actividades que les hubiera gustado realizar a las mujeres tanto en el ámbito familiar como profesional, actitudes de los hombres en la actualidad a la hora de compartir trabajo doméstico y también en lo laboral, gratificación personal y profesional. La búsqueda bibliográfica en toda la investigación ha estado realizada por el servicio de biblioteca y documentación de la URV (Universidad Rovira i Virgili). En este estudio aparece bibliografía del Curso de Doctorado del Departamento de Sociología III de la UNED Madrid realizado en 2005. Resultados Se han analizado las preguntas abiertas del cuestionario administrado de forma cualitativa. ¿Cuál es la satisfacción de los profesionales?, ¿Cómo se sienten al ejercer el poder?, ¿Qué otras cosas les hubiera gustado realizar a las mujeres?, ¿Siente la mujer gratificación con el desempeño de los dos roles?, Las que lo ha realizado ¿Cómo se han sentido?: El número total de cuestionarios es de 177. La media de edad de los profesionales es de 42,03 ± 0,6 años. Un 75 % (132) son mujeres y un 25% (45) son hombres, es decir el doble de mujeres que hombres, cosa característica de la profesión sanitaria. Un 68,2% está casada y tienen hijos un 69,4%. -Un 56,9% son enfermeras (100) y un 43,1% son médicos (77). -En la enfermería, un 87% son mujeres (87) y un 13% son hombres (13). -En la medicina, un 58% son hombres (45) y un 42% son mujeres (32). ¿Por qué las mujeres no se sienten satisfechas en el trabajo? La satisfacción laboral es importante para el bienestar de las personas y algunas de las causas que identifican la falta de satisfacción son las siguientes: No se sienten valoradas por la sociedad actual. También les falta tiempo para el ocio. Se sienten "agobiadas", porque no pueden más. El tema de la inestabilidad laboral es un tema muy comentado sobre todo para los más jóvenes "me siento como una marioneta de aquí para allá", "me siento como en una maratón que no termina hasta que gane la oposición" al igual que el trato recibido por parte de la empresa, es decir la política empresarial: "No te ayudan en la formación, no te reconocen el trabajo que realizas, y no hay evolución futura dentro de la profesión". ¿Por qué las mujeres no quieren ejercer el poder y cuando lo hacen no se sienten bien? El ejercicio del poder a lo largo de la historia ha sido fundamentalmente masculino y así se ha reflejado en la sociedad y sus diferentes ámbitos: empresa, política, organizaciones. Y es que las pocas mujeres que llegan a ejercer el "poder", ha sido un grupo secularmente excluido y cuando lo hace lo hace sin la completa investidura. Actuar sin la completa investidura significa ejercer el poder que se tiene con una "detentación vacilante", que remite en un grado anómalo a la ratificación por parte de los patriarcas del reino. Normalmente los hombres para ejercer el poder han de pasar las pertinentes pruebas, equiparables a los rituales de iniciación. Pero las mujeres después de pasarlas siguen dependiendo de los "varones qua" que ratifiquen la calidad y la idoneidad de lo que hacemos. Y se refiere a los varones qua, porque no son los de que llevan una larga trayectoria, ni son nuestros pares, sino a veces son los últimos en llegar.9 ¿Cómo lo describen algunas mujeres frente a la pregunta has tenido la oportunidad para presentarte para ejercer un cargo de responsabilidad y no lo has hecho? ¿Por qué? La mayoría de los entrevistados responden no y no responden al porqué. La mayoría de las mujeres no responde a la pregunta frente a la mayoría de hombres que lo hace: M58. "Prefiero calidad de vida a prestigio o dinero. Los cargos que me han ofrecido exigen mucho sacrificio personal y poco reconocimiento

profesional y social". M54. "No puedo enfrentarme a todas las situaciones conflictivas pues la convivencia es un infierno, hay personas muy conflictivas, a parte el trabajo de día a día cada vez te exige más". M77. "No me gusta mandar" M69. "No me gusta la administración" M49. "Prefiero luchar en la sombra". M67. "No me siento disponible". M55. "M67. "Por motivos familiares y domésticos". H58. "Por dignidad, porque más que trabajo y resultados es más apariencia"Hombre No me gusta malgastar o perder el tiempo y si las condiciones no son buenas y oportunas razón de menos. Estar por estar o figurar por figurar no". H59. "Me angustian los cargos de responsabilidad". H59. "No me gusta la política ni la burocracia". H55. "Los cargos de responsabilidad son factor de riesgo de infección por el virus "power-stupid". H64. "No te dejan tiempo para tí y los tuyos". M74. "Por preferir una jornada laboral más estable y estar cerca de casa". M70. "Cuando estoy con mi familia quiero desconectar de los asuntos laborales". H63. "No me estimula". M59. "Soy tímida y me preocupa mucho por los errores que cometo". M51. "No me he sentido preparada". M56. "Me crearía enemistades. La política sanitaria está ahí como una gangrena". Las que lo ha realizado ¿Cómo se han sentido? Las mujeres que ejercen "poder" se encuentran fuera de "su lugar" ya que las mujeres han sido educadas fundamentalmente para desarrollar roles de interior, domésticos. Pocas son las que manifiestan que bien. Hombre: "Me han escarmentado". Algún hombre manifiesta que bien. ¿Qué otras cosas les hubiera gustado realizar a las mujeres? Pero las mujeres tienen sus sueños, sus ilusiones que muchas veces no acaban de materializar. -Les hubiera gustado más formarse, viajar, política, estar más tiempo con su familia. -Realizar otros estudios como psicología, antropología, sociología, matrona, estudios de investigación, más cursos de formación, idiomas, educación física, magisterio, historia, historia del arte, música. -Tener más tiempo libre para viajar. -Trabajar en alguna ONG o realizar alguna actividad de Cooperación Internacional. -A alguna le hubiera gustado la política. -Tener más hijos. ¿El hombre va cambiando y va asumiendo funciones típicamente femeninas? Algunas actitudes de los hombres cambian pues observan que no les queda más remedio ante el cambio efectuado por la mujer, pero este cambio es realizado únicamente en la superficie, ya que cuesta cambiar todas aquellas enseñanzas que recibieron de pequeños. Las mujeres no terminan de encontrarse satisfechas respecto al cambio que ha realizado los varones. Lo va haciendo pero poco a poco dicen la mayoría de las mujeres. Para algunas mujeres médicos eso es fuente de patologías para la mujer: "El hombre se ha incorporado a algunas tareas femeninas pero sigue siendo insuficiente. No quiere perder su terreno individual y la independencia económica de la mujer le ha comportado nuevas enfermedades que antes no existían. Tengo muchas mujeres con depresión, fibromialgia, ningún hombre". El patriarcado instaurado, hace que al hombre le sea difícil cambiar. Algunas afirman que para los hombres es más cómodo no cambiar: M53. "Al hombre ya le va bien que las cosas no cambien demasiado por razones de comodidad" "el hombre no cambia, ni quiere cambiar, no le interesa". El hombre sigue teniendo la idea de que hay determinados trabajos más apropiados para la mujer: H70: "Me parece que podemos desempeñar las mismas funciones en igualdad de condiciones salvo en casos puntuales (traumatología..), cuando hay algunas mujeres traumatólogas y no tienen ningún problema para realizar su profesión, al menos, las que conocemos, que por cierto no son muchas" H54. "En mi caso y casa, todo está perfectamente asumido, yo trabajo de médico y ella es ama de casa, la ayudo cuando lo necesita". -Aparece el rol de la mujer ligado a la maternidad. M65. "Mientras la mujer sea la quien tiene los hijos, tenemos superwoman para años". -Aparece la educación como arma fundamental para el cambio. H59. "La educación recibida en el bachiller y en la universidad es lo que más nos ha educado para el cambio". H50. "Hay de todo. A mi me educó mi madre y me preparó para la "vida moderna", motivo por el cual he hecho de todo (dentro y fuera de casa). Creo que hay mucho machismo celtíbero, rancio y abolengo y así les va". -Aparece también la dificultad para los propios hombres que han sido educados en la infancia para otro rol: H55. "El hombre está dispuesto al cambio. Al tener empleada de hogar dejé de hacer el trabajo doméstico, pero participo en el cuidado de los hijos. Para mí ésto es una fuente de estrés pues no es tan fácil compaginar el estudio con el papel de padre y de esposo". -Parece que las nuevas generaciones están más dispuestas al cambio. M73. "Los hombres de mi generación están más feminizados, pero otras generaciones anteriores no" H73."Se van adaptando porque se necesita el empleo de ambos en la economía familiar". -Aparece el miedo al que dirán por parte de los hombres: M69. "Se siente presionado por el que dirán. Porque le llaman "marujo". Poco a poco va revindicando su papel "no de cromagnon". ¿Siente la mujer gratificación con el desempeño de los dos roles? Muchas mujeres han entrado en el mercado laboral sin apenas planteárselo ya que fueron incorporadas en el sistema educativo que se desarrolló en la transición. Las mujeres quieren ejercer no sólo el rol laboral sino también el familiar, no quieren dejar a un lado la maternidad. El hecho de compaginar ambos ámbitos les comporta una sobrecarga importante. Se observa un cierto "malestar" de las mujeres en la duplicidad de roles en la actualidad. -Son las mujeres las que experimentan mayor sentimiento de culpa, mayor ansiedad por compaginar maternidad-trabajo fuera de casa, han dejado de realizar más proyectos que su pareja, cosa normal cuando la mujer estaba dedicada exclusivamente al cuidado de los hijos, pero no ahora con unos niveles de formación tan altos para la mujer: M65. "A veces esta gratificación se convierte en ansiedad".

M64. "Me siento gratificada pero a veces me he sentido mal por dejar mis hijos al cuidado de personas que no dejan de se extrañas, que no han disfrutado lo suficiente de su madre y yo de ellos y que a veces no han tenido una comida adecuada por falta de tiempo". Es en la convivencia con la pareja cuando la igualdad se convierte en casi una cuestión de supervivencia. En este momento desaparece la idea de romanticismo y aparecen las reivindicaciones con todas sus consecuencias. En este proceso evolutivo, al enfrentarse con la vida cotidiana producirá una serie de frustraciones al ir comprendiendo que las informaciones que han recibido en la niñez no se corresponden con la realidad. 10 M60. "En el principio si que es gratificante, pero luego la mujer se ve esclavizada por las tareas a realizar en los dos campos, al parecer estas son todo un "pac" que van ligadas a los genes femeninos". M88. "Sí, pero nos hemos metido en la boca del lobo pues hemos acabado asumiendo las tareas de ama de casa, trabajadora, jefa de la familia". M72. "Depende. Ahora la mujer tiene más carga: laboral y familiar. El 50% de reparto de las tareas domésticas es raro hoy en día. Tiene más presión social: ser buena profesional, buena madre, buena esposa, buena hija, y encima tener un cuerpo 10. O nos relajamos o esto no habrá quien lo aguante". M51. "La mujer al estar emancipada económicamente se siente más realizada y más feliz". M68. "Gratificación ninguna, pues no está suficientemente apoyada". M65. "En nivel de discriminación es por la maternidad, nosotras renunciamos a muchas cosas, ellos no. Pienso que las mujeres somos las primeras que tenemos que reflexionar porqué la sociedad sigue funcionando así. Quizás deberíamos ser más las protagonistas de este cambio". M70. "Implica excesiva carga. Hay que incorporar a otras personas en algunas tareas y no pensar que solo puedes y sabes hacerlo tú". Sigue realizando funciones de cuidado de los hijos y de los mayores más que los hombres, teniendo menos apoyo del cónyuge en la vida profesional y el las tareas domésticas. Algunas de las reflexiones del personal de enfermería que creo que son de interés para mostrar la situación actual: Las que dicen que existe discriminación: -"Por parte de algunos pacientes hombres sí hay discriminación, si eres joven no eres la enfermera sino la "chata, nena, guapetona", si en cambio eres hombre te muestran más respeto". -"La discriminación existe, pero en ocasiones las mujeres ayudamos". -"No me siento valorada, hay gente que piensa que solo sirvo para pinchar y hacer recetas". -"La profesión de enfermera sigue marginada a expensas del colectivo médico que se lleva la gloria ante esta sociedad machista e idólatra. Se que en el resto de Europa, las enfermeras están más consideradas". -"Va cambiando, en las empresas públicas no hay tanta discriminación". Algunos de los que dicen que no existe tal discriminación: -"Yo soy el discriminado, trabajo con mujeres y prevalece su opinión". -"Existe más un choque generacional que de sexo". Discusión Hemos observado que las actividades asignadas mayoritariamente a las mujeres les supone un gran esfuerzo ya que han de compatibilizar el ámbito familiar y el profesional. Mayoritariamente han sido educadas para el mantenimiento de la "especie humana", en definitiva para extender los "cuidados" a su familia y comunidad, personas sanas y enfermas y eso conlleva gran cantidad de tiempo y dedicación. Ángeles Durán11 intenta dar valor a los cuidados que tan desvalorizados están en nuestra sociedad, las mujeres y quienes los efectúan. Para Cecilia Castaño y Susana Palacios.12 "La gran cuestión pendiente, la pregunta que cada día se hacen millones de mujeres, es cómo combinar el trabajo profesional y el trabajo doméstico, las reuniones a partir de las cinco de la tarde, con esa nevera vacía o el enorme cesto de ropa sin planchar". Las dificultades percibidas ante la maternidad son importantes para estas mujeres. También Inés Alberdi 13 analiza estas dificultades ante la maternidad. Según esta autora las mujeres con hijos pequeños se sienten mal, porque se las identifica como madres que abandonan a sus hijos; pero si deciden no trabajar quizás lo pasen peor porque, el trabajo de ama de casa está muy desvalorizado. Con todas estas actividades que deben compatibilizar muchas veces con poca ayuda de su compañero, las posibilidades de promoción son muy difíciles para estas mujeres, el "techo de cristal" aparece de nuevo, o el "suelo pegajoso", del que nos cuesta despegarnos, es decir, no podemos ascender o mejorar nuestra situación laboral. Ante todas estas dificultades percibidas vemos que cuesta mucho hacernos un hueco en las estructuras de poder ostentadas mayoritariamente por los hombres. El trabajo del foro "Women's empowerment: measuring the global gender gap (Atribución las mujeres: medida de la brecha de género) considera inquietante que ningún país haya podido aún eliminar la desigualdad entre hombres y mujeres. Ante esta situación el informe advierte: "Los países que no capitalizan todo el potencial de la mitad de sus sociedades están desaprovechando su recursos humanos y poniendo en peligro su potencial competitivo".14 Las mujeres ejercen el poder a pata coja. ¿En que se plasma esa inestabilidad? En primer lugar, en la necesidad de ratificación masculina de nuestras decisiones. Como dice el sociólogo Pizzorno, en el caso de las mujeres se produce una "inmersión de status": Muchas veces la ratificación no la da el superior jerárquico, ni siquiera el del mismo rango, sino varones que están por debajo jerárquicamente. Eso hace que no tengamos un poder transitivo, un poder que no fluye: No podemos investir a otras mujeres. Nuestra legitimación es interina y precaria. El poder fluye decía Focault, nuestro poder se atasca. Nuestro poder es siempre una legitimación interina como lo ha puesto de manifiesto María Antonia García de León en sus estudios cualitativos. De ellos se desprende que cuando las mujeres han ejercido el poder han estado en lugar de un varón, por haber sido hijas primogénitas, hasta que el hijo pequeño se hace varón. 9 Conclusión Encontramos un sentimiento de malestar de las mujeres por sentirse poco reconocidas en el mundo laboral y familiar. Han compaginado ambos mundos pero a costa de un gran esfuerzo personal que ha repercutido para algunas de ellas de forma negativa en su salud. Se recoge el malestar personal de que no pueden llegar a todo, y reclaman la ayuda de sus compañeros. También reconocen la vivencia de discriminación de género, que al hombre le cuesta mucho cambiar. La mujer sigue desarrollando mayoritariamente funciones femeninas en el hogar, pero aparece el deseo de emancipación e independencia. La mujer se incorpora al mercado laboral pero todavía asume más que su compañero aquellas funciones asignadas como propias de la mujer. Los hombres parece que experimentan algunos cambios, pero todavía no son suficientes. Todavía distamos mucho de una sociedad igualitaria si tenemos en cuenta las diferencias de género que aparecen en el trabajo: son las mujeres las que experimentan mayor sentimiento de culpa, mayor ansiedad por compaginar maternidad-trabajo fuera de casa, han dejado de realizar más proyectos que su pareja, cosa normal cuando la mujer estaba dedicada exclusivamente al cuidado de los hijos, pero no ahora con unos niveles de formación tan altos para la mujer. Lo que sí podemos evidenciar es que el despegue en el ámbito laboral de la mujer no ha ido acompañado del despegue del hombre en el ámbito familiar con la misma intensidad. Otro problema también sentido por estas mujeres recogido en la parte cualitativa es el deseo de muchas de ellas de haber tenido más hijos, o el sentimiento de culpa de no haberlos cuidado bien. La natalidad desciende con la incorporación de la mujer al trabajo es un hecho aceptado por ellas, pero sigue existiendo el sentimiento de culpa de no atenderles como es debido y el alto nivel de ansiedad de las mujeres que prácticamente duplica al de los hombres. Lo perciben como problema incluso los más jóvenes que tienen en la actualidad

hijos pequeños, por lo que deberían también existir políticas familiares para conciliar vida familiar y profesional reales que se apliquen en la actualidad. En este estudio como en la mayoría de los que hemos podido revisar, la mujer aunque encuentre dificultades en la realización del trabajo profesional, quiere hacerlo, quizás porque encuentre otra dimensión para su realización, aunque son muchas las dificultades que encuentra. Las políticas de igualdad serán necesarias para el desarrollo de la profesión enfermera, al igual que la educación para repartir tareas a nivel familiar. Si no se llevan a cabo nuevas políticas de igualdad no es extraño que aumenten las patologías mentales como ansiedad, depresión, estrés y prueba de ello son estudios realizados sobre satisfacción personal referidos la mayoría de Burn-out. También el abandono de la profesión es alto y no sólo en España, sino en otros países europeos, como Inglaterra en el que se han tenido que adoptar políticas laborales importantes, como el de importar enfermeras de otros países, siendo España uno de sus proveedores principales. Quizás la estructura y contenido del los puestos de trabajo enfermeros ya no es adecuado con las expectativas de éstas a las que se dio alas y aumentó su formación hasta el infinito. O se reestructuran estos puestos de trabajo o el abandono en la profesión seguirá aumentando. Y como las imágenes que recibimos son los modelos que representamos, hasta que no cambien seguiremos teniendo como estereotipos el tipo de mujer y de hombre que observemos. Y aunque queramos cambiar las estructuras rígidas que encontremos aunque con muy buena voluntad que tengamos todos hemos de ser conscientes que el cambio es lento. Romper los modelos clásicos de hombre y mujer con sus características "típicas" en la sociedad es un reto que revindicamos las mujeres en todos los ámbitos. Bibliografía 1. Domínguez Alcón C, de Miguel Jesús M. (1983). Sociología y enfermería. Pirámide: Madrid. 2. Carballal Balsa, MC (2005). "Los mas-media, la enfermería y la salud mental". Interpsiquis. Disponible en: http://www.psiquiatria.com/articulos/psiq_general_y_otras_areas/enfermeria/20212/ [Consultado el 16.8.2010]. 3. Montesó Curto P (2009). Salud Mental y Género: causas y consecuencias de depresión en las mujeres. [Tesis doctoral]: Madrid. 4. Durán; M.A. (2007). El valor del tiempo. ¿Cuántas horas le faltan al día?. Espasa Calpe S.A.: Madrid. 5. Alberdi Castell, R.M. (1999). "Mujeres Sanitarias: una historia de género". Bioética y Debate; 4(6). 6. Queral i Casanova, R.G. (1993). "La condición femenina del cuidar". Papeles de enfermería; 5(2). 7. Burín, M. y Meler, I. (1998). Género y familia. Poder, amor y sexualidad en la construcción de la sexualidad. Paidós: Buenos Aires. 8. Dio Bleichmar, Emilce (1996). "Las consecuencias del estrés en la salud de las mujeres,"Quaderns Caps; 24: 31-38. 9. Amorós, C. (2005). La gran diferencia y sus pequeñas cosas, Ed.Cátedra: Madrid. 10. Aguinaga, J. (2004). El precio de un hijo. Los dilemas de la maternidad en una sociedad desigual. Random House Mondadori, S.A.: Barcelona. 11. Durán M.A. (2003). Diario de batalla. Mi lucha contra el cáncer. Santillana Ediciones, S.L.: Madrid. 12. Castaño, C y Palacios, S. (1996). Salud, dinero y amor. Cómo viven las mujeres españolas de hoy. Alianza Editorial: Madrid. 13. Alberdi I. (1999). La nueva familia española. Taurus: Madrid. 14. Comisión de las Comunidades Europeas (1991). El lugar que ocupa la mujer en el mercado laboral de la Comunidad Europea. Tendencias entre 1983-1990. Cuadernos de mujeres de Europa, nº 36. Bruselas. http://www.index-f.com/memoria/8/8111.php La Enfermería y la Investigación cualitativa: Un aprendizaje Virginia Salinas Pérez Enfermera asistencial. Servicio de Neurología del Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga, España Correspondencia: Avda. Carlos Haya s/n, 29010 Málaga, España Manuscrito aceptado el 25.10.2010 Archivos de la Memoria 2010; (7 fasc. 5) Cómo citar este documento Salinas Pérez, Virginia. La Enfermería y la Investigación cualitativa: Un aprendizaje. Arch Memoria [en línea]. 2010; (7 fasc. 5). Disponible en Consultado el

23/10/2011

La Enfermería empieza a ser reconocida como disciplina científica desde mediados del siglo XIX al desarrollar un conjunto de prácticas aplicables para el adecuado ejercicio de la profesión. Se trata de una ciencia relativamente nueva que identifica a la praxis del cuidado como el garante de mayor valor e interés para la ciencia enfermera. Desde esos tiempos hasta nuestros días, se ha consolidado un cuerpo de conocimientos y teorías inherentes, con el propósito de alcanzar un panorama propio dentro de la realidad científica que impulse su autonomía e independencia de otras disciplinas con las que se interrelaciona, como es el caso de la medicina, para que sus profesionales alcancen la visibilidad y el reconocimiento social que toda profesión trata de encontar.1,2 Dentro de todo ese metaparadigma de la profesión enfermera nos encontramos con el paradigma de transformación que se inicia en 1970 conformado en corrientes filosóficas como la fenomenología o el existencialismo y la corriente constructivista y apoyado por otras disciplinas como la Antropología de la Salud y la Sociología, donde el cuidado se hace holístico y el concepto de salud se redefine como ese fenómeno personal e intransferible interpretado por el individuo con base en la cultura, la experiencia previa y sus expectativas de salud, abandonando definiciones ancladas en la sola ausencia de enfermedad.3 Junto a este paradigma de transformación se ha ido desarrollando la investigación cualitativa en salud 4 como alternativa a la forma positivista de hacer ciencia donde más allá del método de investigación, se configura todo un cuerpo de conocimientos y prácticas basadas en corrientes teóricas diversas aplicadas a conceptos relacionados con la salud o la enfermedad, el cuidado y la atención, las experiencias específicas de los sujetos ante procesos asistenciales concretos y las intervenciones en salud pública. Hace 10 años se estudió la producción bibliográfica de la investigación cualitativa en cuidados de salud realizada en España,5 con una obtención escasa que abarcaban temáticas de estudios muy diversos. Sería interesante conocer cuál ha sido la proyección de este tipo de investigación en la

actualidad, pero lo que resulta ser una realidad es que la Enfermería es uno de los colectivos que está integrando este tipo de investigación en su hacer investigador.6 Quizás porque cuenta con el privilegio de alcanzar un saber empírico en los cuidados sustentado por la proximidad tan estrecha a compartir con los pacientes, sobre todo si nos situamos en la institución hospitalaria y el domicilio del enfermo. Pero algo primordial es que la disciplina enfermera pueda y deba ser capaz de investigar con base en un cuerpo teórico y conceptual, que aporte la sabiduría competente para profundizar en corrientes postpositivistas o interpretativas que indaguen en la dimensión subjetiva del cuidado frente a factores socio-económicos, políticos y culturales con la idea de humanizar nuestra labor. Valga esta afirmación como crítica constructiva para que la profesión enfermera visite el "laboratorio cualitativo" y no tenga miedo de romper varias probetas, es decir, lo importante es ir adquiriendo conocimiento y experiencia investigadora para poder discutir los datos de la investigación cualitativa en la búsqueda de los mejores resultados y desarrollar las aptitudes deseadas para este tipo de exploración. En mi experiencia en un Servicio de Neurología con pacientes y familiares ante la enfermedad neurológica, he encontrado una amplia gama de conceptos relacionados con estas patologías y que necesariamente llevan a la dimensión subjetiva del cuidado cuando se habla de dependencia, limitación o neurodegeneración. Precisa añadir que además encontramos pacientes jóvenes mayoritariamente, cuya prospectiva de vida se ve truncada por la enfermedad. Es manifiesta, pues, la necesidad de explorar el mayor número de perspectivas desde una óptica cualitativa con la idea de recoger datos para categorizarlos e interpretarlos. Nuestros estudios se han focalizado fundamentalmente en el proceso de diagnóstico de estas enfermedades y concretamente en describir e incluso llegar a una mínima interpretación del significado del diagnóstico de una enfermedad como la Esclerosis Múltiple (EM). Este último estudio,7 aún en desarrollo, ha partido de una intención reflexiva de describir la experiencia de estos pacientes con la enfermedad desde el momento de su diagnóstico y con la consideración de conceptos concretos que la definen sustancialmente como son cronicidad, progresión y singularidad. La manera de acceder a los datos de este estudio en la búsqueda de darles un sentido, ha sido a través de entrevistas en profundidad semiestructuradas donde el investigador se convierte en "el agente de una escucha, y no en el mero ejecutante de un cálculo".8 Esta idea de la escucha que ofrece Peinado es muy interesante, ya que apoya el concepto ontológico de la interacción entre el investigador y lo investigado basado en la comunicación verbal y no verbal durante el acto de entrevistar a los pacientes y con la misión de alcanzar una narrativa o un discurso que nos descubra toda la magnitud de la experiencia vivida por los participantes. Es precisamente en estas interacciones con el informante cuando se obtienen narrativas discursivas que descubren el sentido de la experiencia de enfermedad: "...me llegó a dar un brote que era que me daban los mareos y a la misma vez también se me dormían... la parte izquierda... yo asustado... porque claro... uno ya se piensa de todo, una vez... que uno le diagnostican esa cosa, entonces ya dice uno, "aquí ya me puedo esperar de todo"...". En la búsqueda de ese sentido se puede decir que la palabra "brote" resuena cómo algo propio o interno de este proceso donde parece que se define por la aparición de diferentes síntomas -mareos, parestesias- y que provoca reacciones emocionales -miedo, preocupación- cuando se diagnóstica "esa cosa", como este informante la define, pero con la imprevisibilidad de no saber qué ocurrirá en un futuro. Pero si nos acercamos a las características anatomopatológicas y epidemiológicas de la EM, es una enfermedad neurológica crónica más frecuente en jóvenes y adultos jóvenes, donde la existencia de un factor ambiental en los primeros años de la infancia es imprescindible, probablemente en forma de una infección banal, pero con la característica de un factor genético de susceptibilidad a la enfermedad y se distingue por la aparición de lesiones en la sustancia blanca, denominadas placas, siendo lo más llamativo la pérdida de mielina (desmielinización), pudiendo ser estas lesiones múltiples y distribuidas por todo el sistema nervioso central. 9 Queda patente que la descripción de la EM adquiere matices diferentes cuando dejamos que sea el paciente el que habla de ella, resaltando la dimensión subjetiva de enfermar en el illness o padecimiento 10 de la enfermedad. ¿Qué le ocurre a una persona cuándo se le dice que todas las pruebas concluyen hacia el diagnóstico de EM?, ¿qué vivencias experimenta el paciente cuando descubre que está padeciendo esta enfermedad?, ¿podemos la enfermería ayudar a reconocer su padecer y mejorar ese afrontamiento? Seguramente, y reconociendo la subjetividad ante el hecho concreto,11 cada individuo va a hacer uso de recursos personales, familiares, sociales, económicos, culturales y hasta fisiológicos, totalmente distintos aplicados a su proceso de salud-enfermedad y que necesariamente detallarán experiencias particulares entre los individuos a los que aplicamos el método de estudio. Uno de los resultados hallados en el desarrollo de la investigación y llevados a conclusión es un aspecto que además los pacientes han aportado espontáneamente (sin necesidad de ser interrogados en las entrevistas) dándole así una relevancia superior al dato. Tiene que ver con la impresión mayor que experimentan ante el diagnóstico de EM precisamente relacionado con la palabra "degenerativa" ya que esa incertidumbre ante la evolución de la enfermedad es una constante que tienen desde el momento de conocer la noticia. Los enfermos precisan de cuidados profesionales con un amplio conocimiento de lo que es la enfermedad y sus tratamientos, pero sobre todo necesitan que comprendamos que sienten tristeza y miedo cuando piensan en esos conceptos de cronicidad y progresión aunque se tranquilizan cuando descubren que no se trata de una enfermedad mortal. Resultados como el descrito nos llevan a nuevos planteamientos, a nuevas cuestiones, ¿asumen los pacientes un rol distinto cuando reciben el diagnóstico de una enfermedad crónica frente al diagnóstico de enfermedades agudas?, ¿determinadas características de la enfermedad como la idea de progresión pueden condicionar conductas adaptativas y de afrontamiento diferentes ante el diagnóstico de procesos de este tipo? Si teorizamos sobre la manera que tienen los enfermos de encarar una determinada enfermedad y comprendemos sus razones quizás podamos ayudarles adecuadamente. Para concluir quiero destacar que la Enfermería frente a la investigación cualitativa es un estímulo para el aprendizaje ya que se pueden combinar tantas estrategias para conocer la realidad de los cuidados en salud que sería ingenuo no aprovechar todas estas posibilidades. Bibliografía 1. Marchador Pinillos, Beatriz. Influencia de la prensa escrita en la imagen de la profesión enfermera. Biblioteca Lascasas, 2005; 1. Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0011.php [consultado el 10.10.2010]. 2. Moreno-Fergusson, María Elisa. Divulgar el conocimiento de enfermería: una prioridad. Aquichan 2009, 9 Ab. Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=74111465001 [consultado el 10.10.2010]. 3. Hernández Garre, JM et al. Fundamentos Teóricos de Enfermería. Teorías y Modelos. Murcia. DM-Librero Editor. 2010. 4. Mercado FJ, Villaseñor M, Lizardi A. Situación actual de la investigación cualitativa en salud. Un campo en consolidación. Rev Universidad de Guadalajara 2000; 17: 19-30. 5. Amezcua M, Carricondo A. Investigación Cualitativa en España. Análisis de la producción bibliográfica en salud. Index de Enfermería [Index Enferm] (edición digital) 2000; 28-29. Disponible en http://www.index-f.com/index-enfermeria/28-29revista/28-29_articulo_26-34.php [consultado el 10.10.2010]. 6. Cuesta C. Investigación Cualitativa y Enfermería. En Index de Enfermería. 2000, IX(28-29): 7-8. Disponible en http://www.indexf.com/index-enfermeria/28-29revista/28-29_articulo_7-8.php [consultado el 11.10.2010]. 7. Salinas V, Vergara L, Garrido MV, Rubio L, Oña AM, Dra. Rogero P. Significados de la Esclerosis Múltiple como enfermedad crónica, singular y progresiva desde el momento que el paciente conoce su diagnóstico. Biblioteca Las Casas. Sección Proyecto de investigación. 2009; 5(5). Disponible en: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0471.php [consultado el 10.10.2010]. 8. Peinado A. La investigación cualitativa en España: de la vida política al maltrato del sentido. Rev Esp Salud Pública 2002; 76(5): 381-393. 9. Fernández O, Fernández VE, Guerrero M. Esclerosis Múltiple. Madrid. McGraw-Hill/ Interamericana de España, S.A.U.; 2003.

10. Hueso Montoro C. El padecimiento ante la enfermedad: Un enfoque desde la teoría de la representación social. Index Enferm. 2006, vol. 15, n.55. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132-12962006000300011&lng=en&nrm=iso [consultado el 10.10.2010]. 11. Ruiz Olabuénaga JI. Metodología de la investigación cualitativa. 4ª ed. Bilbao. Universidad de Deusto; 2007. Investigación cualitativa, métodos biográficos e historia oral en el contexto de la salud Manuel Amezcua Laboratorio de Investigación Cualitativa en Salud, Fundación Index, Granada, España Correspondencia: Apartado de correos núm. 734, 18080 Granada, España Manuscrito incluido el 24.05.2004 Archivos de la Memoria 2004; 1 Cómo citar este documento Amezcua M. Investigación cualitativa, métodos biográficos e historia oral en el contexto de la salud. Arch Memoria 2004; 1. Disponible en Consultado el

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El 21 de enero del año 1999 tiene lugar en Granada la I Reunión sobre Investigación Cualitativa en Salud bajo los auspicios de la Fundación Index. Con este evento se abría formalmente una línea de trabajo que ha dado frutos tan sustanciosos como estos Archivos de la Memoria. El mismo día se presentaba como proyecto el Laboratorio de Investigación Cualitativa LIC, con el que se pretendía crear un espacio alternativo para un colectivo crítico con el modelo tradicional de investigación biomédica y que estaba dispuesto a desarrollar un nuevo modelo, alternativo y complementario a la vez (Amezcua, 2000). Cinco años después y a pesar de la excepticemia que aqueja al colectivo investigador biomédico en todo lo concerniente a las metodologías cualitativas, ya podemos referirnos a una incipiente trayectoria: cinco reuniones científicas celebradas, un curso semipresencial que ha logrado consolidarse con una proyección internacional, el inicio de varios fondos de documentación cualitativa, varios monográficos publicados de la revista Index de Enfermería fruto del diálogo entre la antropología y la enfermería que también acabamos de institucionalizar con la celebración el pasado año en la V Reunión de Zaragoza del primer encuentro de enfermeras antropólogas. Y como era esperable, habiendo nacido en nuestro país, debemos sumar al impacto de nuestra iniciativa el surgimiento inmediato y casi por generación espontánea de una iniciativa similar que al amparo de un sello gubernamental impone la creación de una opulenta red de investigadores cualitativos en salud, que es la manera inteligente de ponerse por encima de otros, apropiándose de su trayectoria y evitando así la engorrosa tarea de cooperar. Los Archivos de la Memoria, que ahora presentamos en su formato digital, son un fondo producido por el Laboratorio de Investigación Cualitativa que contiene historias de vida y relatos biográficos con los que se pretende recuperar la memoria histórica en torno a los cuidados y a la enfermería. A través de la historia oral se obtienen materiales de tipo biográfico que representan el lado subjetivo del proceso salud-enfermedad (Pujadas Muñoz 1992). Con ello no hacemos más que continuar trasladando al contexto de la salud una larga tradición en la utilización de testimonios orales que tal vez tuviera su mayor apogeo a mediados del pasado siglo con la escuela francesa de los Anales, la historiografía marxista británica o la nueva historia económica estadounidense (De Garay 1995). En nuestro caso, recurrimos a la memoria y a la narración de la experiencia vivida para acercarnos a dimensiones más concretas y cotidianas del proceso salud-enfermedad, que no son recogidas en los documentos oficiales (estadísticas sanitarias, historia clínica, registros estandarizados, etc). Los Archivos de la Memoria, como fondo documental, comienza a formarse en el año 2000 a partir de medio centenar de documentos que se habían reunido en varias investigaciones donde se utilizó el método biográfico, además de otros textos que estaban surgiendo como resultado de los cursos semipresenciales de investigación cualitativa, con una marcada orientación hacia la fenomenología. Su existencia venía a solventar algunos dilemas que estaban surgiendo desde que nos empeñamos en promover este enfoque investigador. Entre ellos ¿qué hacer con los materiales en bruto que se generan en el propio proceso investigador? Los materiales cualitativos no pueden tener el mismo tratamiento que los materiales que se obtienen de la administración de test, escalas y encuestas anónimas, que son destruidos después de un tiempo prudencial de almacenaje. En las transcripciones de las entrevistas en profundidad no cabe el anonimato y por otra parte contienen discursos completos de personas que son sus verdaderos propietarios, el investigador es sólo su depositario y por tanto una vez finalizada la investigación deberá decidir de manera consciente qué hacer con ellos. Otro elemento de reflexión es que la importancia de estos relatos supera el interés de la investigación en la que fueron obtenidos. Los relatos de las personas tienen valor por sí mismos, eso significa que pueden ser susceptibles de analizarse de una manera intemporal, incluso podemos afirmar que su interés gana con el paso del tiempo, terminando por convertirse en materiales de gran valor histórico. Conocemos la existencia de algunos centros que se dedican al almacenaje y custodia de materiales cualitativos (Leh 2000), aunque con orientaciones muy diferentes entre ellos. En nuestro caso una preocupación era superar el modelo de depósito blindado y opaco para favorecer un fondo abierto a la comunidad científica, sin más limitaciones de accesibilidad que las impuestas por sus legítimos propietarios. Por ello y siguiendo la trayectoria de la Fundación Index de universalizar el conocimiento se ha propuesto la creación de un espacio web específico donde puedan alojarse y recuperarse estos valiosos documentos. De esta manera los Archivos de la Memoria serán presentados el próximo mes de junio en la VI Reunión sobre Investigación Cualitativa que tendrá lugar en Alicante como un fondo de carácter virtual donde progresivamente se irán publicando en diferentes formatos (relatos biográficos, autobiografías, diarios, entrevistas, materiales visuales y audiovisuales) los materiales que ya han sido incluidos y otros que van surgiendo de manera progresiva. Decimos "publicando" porque deseamos que cuando su alojamiento en el fondo se realice a texto completo adquiera el carácter de publicación digital, ya que es la manera más efectiva de proteger su propiedad intelectual y evitar así

una eventual utilización por terceros por encima de los requerimientos éticos y legales que protegen a estos materiales (Leh 2000). Por ello, sin perder su naturaleza de fondo documental, los Arch Memoria se agrupan en forma de anuarios con su registro documental correspondiente, con la innovación de que la incorporación de materiales se realiza de manera progresiva, lo que les hace estar disponibles desde el mismo momento en que son aceptados. Por lo demás, la publicación de estos materiales sigue el mismo proceso que los artículos de una revista científica, siendo sometidos a revisión por pares. Los Archivos de la Memoria, en su edición digital, se agrupan en varias secciones: Memoria de la Enfermería, que recoge el testimonio oral de personas que han protagonizado procesos de cambio en la salud y en los sistemas sanitarios, o que han participado en acontecimientos de relevancia histórica (guerras, cambios políticos, etc) y cuyo testimonio es esencial para reconstruir la historia a partir de visión de sus protagonistas. Memoria del Cuidado, que recoge el testimonio de las personas sobre su experiencia en el proceso de salud-enfermedad, esenciales para el conocimiento de los significados de la salud y la enfermedad en relación con la cultura y la recuperación de la diversidad de puntos de vista, con independencia de las posiciones de poder. En este sentido también incluye el testimonio de personas que poseen conocimientos sobre el cuidado y la salud que provienen de su propia cultura y no del saber académico. Documentos Autobiográficos, se trata de diarios, cartas, fotografías y otros documentos personales de gran valor histórico, en edición facsimilar o comentada. Miscelánea, para otras contribuciones de interés para la historia oral con independencia de que se centren o no en aspectos relacionados con la salud. Documentos Teóricos y Metodológicos, son textos de apoyo para una mayor comprensión del método biográfico y la historia oral. En el primer número insertamos como ejemplo y también con el ánimo de que sirva de orientación a nuestros colaboradores un artículo sobre cómo elaborar un relato biográfico. Depósito de Materiales Cualitativos, se trata de un archivo donde los investigadores pueden depositar los materiales en bruto que surgen de la investigación para garantizar su conservación y accesibilidad en unas condiciones previamente fijadas. En todas ellas, además de los documentos incluidos en el fondo, se colocan enlaces a otros textos que han sido publicados en las diferentes revistas incluidas en la hemeroteca digital Cantárida, para facilitar así el acceso a la producción de los investigadores vinculados al Lic y otros de temáticas afines. La esperiencia de conformación de los Archivos de la Memoria viene a consolidar una de las orientaciones epistemológicas que el LIC adoptó al tiempo de su creación: la fenomenología interpretativa o hermenéutica de Heidegger, cuyo objetivo es comprender las habilidades, prácticas y experiencias cotidianas, y articular las similitudes y las diferencias en los significados, compromisos, prácticas, habilidades y experiencias de los seres humanos (Castillo, 2000). La vida de una persona es una puerta que se abre hacia la comprensión de la sociedad en la que vive (De Garay 1995) y una sociedad compleja como la que vivimos es difícilmente comprensible sin conocer la diversidad de discursos que la componen, incluyendo los apartados, los separados y silenciados por sistemas hegemónicos de pensamiento, como aquel que sostiene que la historia oral es poco científica porque es subjetiva, porque es individualista, frágil y cambiante debido a que se apoya en la memoria, que está en constante revaloración. Como alternativa se presenta ante nosotros el excitante reto de aprender a "leer" la experiencia de las personas, en tanto su memoria conserva las claves para la comprensión de múltiples dimensiones sobre la salud y la enfermedad que fuera de ella son invisibles. Los testimonios incluidos en este fondo, si fueran tomados en serio por la comunidad científica en general, y por los gestores de las organizaciones sanitarias en particular, obligarían a tomar decisiones revolucionarias para la ciencia y para los sistemas de salud. Para su tranquilidad esto no ocurrirá ya que la biologización de la ciencia hegemónica dota a unos y otros de una sordera funcional que provoca, entre otras consecuencias, la silenciación de las otras voces que hablan de la salud y sus cuidados, las de sus propios protagonistas. A pesar de todo algunos seguiremos convencidos de que palabras y discursos como los que van a guardarse en los Archivos de la Memoria serán los que logren la ansiada democratización de nuestros sistemas sanitarios y de las ciencias de la salud en general. La esperanza es lo último que se pierde. Bibliografía Amezcua M (2000). El Laboratorio de Investigación Cualitativa en Salud lic, un grupo para la humanización de los cuidados. Index de Enfermería, IX(28-29):41-44. Castillo Espitia E (2000). La Fenomenología Interpretativa como alternativa apropiada para estudiar los fenómenos humanos. Investigación y Educación en Enfermería, XVIII(1):27-35. De Garay G (1995). Las fuentes orales. Reflexiones sobre el oficio del historiador. México, UNAM (Instituto de Investigaciones Históricas / Serie Divulgación 2). Leh A (2000). La entrevista de historia oral como material de archivo "Memoria alemana". Forum Qualitative Social Research, 1 (3). Disponible en http://qualitativeresearch.net/fqs/fqs-eng.htm [Fecha de Acceso: 6-05-2004]. Pujadas Muñoz JJ (1992). El método biográfico: el uso de las historias de vida en ciencias sociales. Centro de Investigaciones Sociológicas, Cuadernos metodológicos, 5.

http://www.index-f.com/memoria/anuario1/a0409.php Cómo elaborar un relato biográfico Manuel Amezcua y César Hueso Montoro Laboratorio de Investigación Cualitativa en Salud, Fundación Index, Granada, España Correspondencia: Apartado de correos núm. 734, 18080 Granada, España Manuscrito incluido el 24.05.2004 Archivos de la Memoria 2004; 1

Citar este documento Amezcua M, Hueso Montoro C. Cómo elaborar un relato biográfico. Arch Memoria, 2004; 1. Disponible en: http://www.indexf.com/memoria/metodologia.php Consultado el

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Resumen

Abstract (How to elaborate a biography story)

Un relato biográfico es un documento que recoge la narración de una experiencia vivida por una persona y expresada con sus propias palabras. Es un tipo de investigación cualitativa de carácter descriptivo en el que el relato del informante adquiere la mayor importancia.Como un tipo de artículo en concreto, el relato biográfico se compone de dos elementos: la narración del informante y un comentario crítico del investigador. En este artículo se exponen los criterios para la elaboración del relato biográfico: la elección del informante, la técnica de la entrevista, la transcripción del texto y la redacción del artículo.

A biography story is a document that depicts the experience lived by a person and described by that same person. That is a type of qualitative descriptive research in which the story of the informant is the main issue. As an article, the biography has two main elements: the story and the critical comment of the researcher. In this article we can see the criteria that need to be followed when working with a biography: the selection of the informant, the technique used for the interview, the transcription of the document and the writing of the article.

¿Qué es un relato biográfico? Se trata de un documento que recoge la narración de una experiencia vivida por una persona y expresada con sus propias palabras. Es un tipo de investigación cualitativa de carácter descriptivo en el que el relato del informante adquiere la mayor importancia. Como un tipo de artículo en concreto, el relato biográfico se compone de dos elementos: la narración del informante y un comentario crítico del investigador. Más adelante se exponen los criterios para la elaboración del artículo. Objetivos -Conocer la realidad de otra persona a través de "sus propias palabras". Centrándonos en un aspecto concreto de la vida de esta persona, vamos a intentar "comprender" su visión personal. -Se trata de aprender sobre lo que es importante en la mente del "informante": sus significados, sus perspectivas y sus definiciones, el modo en que él o ella ve, clasifica y experimenta el mundo. ¿Qué se necesita? -Un informante (una persona que esté dispuesta a hablar abiertamente y tenga tiempo para hacerlo) -Una grabadora (audio o video) y cintas de grabación correspondientes -Un cuaderno de campo, que puede ser un bloc o rotafolio o una libreta en blanco. -Mucha paciencia y constancia Elección del informante A la hora de elegir al informante no necesariamente hay que pensar en personas excepcionales y lejanas, a veces la singularidad la encontramos en una persona cercana, puede que en el mismo ambiente familiar, en el marco de amistades, en el trabajo, entre los pacientes atendidos. Tiene que ser una persona que esté dispuesta a hablar y que lo haga bien. Que no le importe compartir algún acontecimiento de su vida o su manera de ver las cosas. Considerar por ejemplo: -Personas que destacan por sus cualidades personales, consideradas "personas especiales" porque tienen conocimientos o habilidades fuera de lo común, y destacan entre el resto. -Profesionales que ejercen una gran influencia. Su manera de entender la enfermería, sus conocimientos o experiencia, su

trayectoria vital les han hecho conocer de cerca los cambios operados en esta profesión en los últimos tiempos, o han atravesado periodos históricos que han enriquecido considerablemente su experiencia vital. -Pacientes o sus familiares con respuestas singulares ante la salud-enfermedad que pueden ayudar a comprender fenómenos complejos relacionados con el cuidado En cualquiera de estos u otros casos, siempre hay un relato de vida que ayuda a comprender por qué las personas somos tan diferentes unas de otras. Se trata de recogerlo de la manera más aséptica posible, o sea, respetando la manera de hablar y las palabras e ideas expresadas por el informante. La entrevista Para hacer más fácil la entrevista conviene elaborar previamente un guión con las preguntas o temas que se consideren esenciales abordar con el informante. Este guión no debe de utilizarse como un interrogatorio, por lo que es preferible memorizarlo o recurrir a él sólo en caso de bloqueo del informante. Al principio se deben hacer unas preguntas descriptivas que ayuden a relajar el ambiente. Hay que contactar con el informante y plantearle directamente y con franqueza el interés por hacerle la entrevista. Quedar con él o ella en un lugar tranquilo e íntimo, donde pueda sentirse relajado, sin que haya interrupciones. Exponerle la conveniencia de grabar la entrevista. Si se plantea el problema de la confidencialidad de los datos, se le puede proponer ocultar su nombre verdadero y sustituirlo por un pseudónimo, o utilizar sólo las siglas. Recomendaciones al realizar la entrevista -Marcar un tono de compañerismo, dejar que la entrevista se parezca más a una conversación que a un interrogatorio. Quien debe hablar es el informante, y para eso el investigador debe permanecer callado y atento el mayor tiempo posible. Se trata de "sonsacar" la información. -Aguantar las preguntas o las cuestiones importantes hasta que el informante se haya acostumbrado a la presencia de la grabadora. Es preferible utilizar un micrófono externo (de pinza), de manera que el informante no tenga que estar pendiente de la grabadora. -En general hay dos grandes aspectos que interesa recoger de todo informante: 1.- La manera como describe los acontecimientos concretos que considera de interés, siguiendo una cronología de los hechos, de una forma descriptiva y pormenorizada (el relato de una vida, la descripción de la experiencia de una hospitalización, del padecimiento de una enfermedad en concreto, etc). 2.- La manera como interpreta éstos u otros acontecimientos o conceptos más generales, o sea, su mentalidad, su pensamiento, su opinión sobre las cosas, etc (por ejemplo su opinión sobre la profesión de enfermera, su visión de la enfermedad, de la muerte, etc). -Procurar que la entrevista no dure más de dos horas. Si fuera preciso continuar es mejor quedar otro día con el informante. -Al final de la entrevista pedir al informante que verifique sus datos biográficos (fechas de acontecimientos importantes, nombres de personas o lugares que cita, etc) y anotarlos en el cuaderno de campo. -Al terminar la entrevista procurar dedicar un tiempo a anotar en el cuaderno de campo las impresiones sobre ella y sobre el informante. Transcripción de la Entrevista Una vez finalizada la entrevista, el siguiente paso es la transcripción de la misma. Para ello es recomendable utilizar unas normas de transcrición generales que den uniformidad al relato. A continuación se recogen las romas de transcripción adoptadas en el fondo Archivos de la Memoria. 1. En la transcripción de la entrevista no se deben omitir ni añadir palabras o frases que no aparezcan en la entrevista. Debe distinguirse lo que dice el informante de lo que dice el investigador en la conversación, encabezando los párrafos con el nombre de cada uno. Por ejemplo, si Miguel es el entrevistador y Adela la informante: Miguel.- ¿Y cuáles eran en aquel tiempo los requisitos para ser enfermera? Adela.- Pues exigían dos años de prácticas en un hospital y luego pasar un examen... 2. La transcripción debe ser rigurosa: el texto escrito debe reproducir literalmente los textos hablados, incluso con su fonética. Para mejorar la comprensión del texto pueden eliminarse las reiteraciones, sin introducir alteraciones gramaticales. ...entonces me dijo, dice "deberíamos buscar ayuda". 3. Se evitará el abuso en la utilización de signos para transcribir los sonidos. En cualquier caso es conveniente clarificarlos en el apartado de Metodología del Informe final. 4. Las palabras y aclaraciones que el transcriptor introduzca en el texto deben ser distinguidas mediante corchetes. ...aquello me dejó muy triste [se queda cabizbajo, pensativo, haciendo una pausa]. Luego lo pensé mejor y tomé la decisión... 5. Las palabras dudosas, los sonidos o palabras imposibles de transcribir deben señalarse entre paréntesis. La expresión (...) significa

corte de cinta. Me dijo que consultase con el doctor (Kovacs), porque decía que tiene una gran experiencia en problemas (...) 6. En caso necesario confeccionar un vocabulario con el significado de las palabras y expresiones utilizadas por los informantes menos conocidas. En este caso las palabras explicadas deben aparecer en cursiva: Yo nunca fui amigo de bares como los de tus güelus. Yo venía de traballar y a dormir la siesta y luego a la cuadra y a les pites y a los conejos. Güelus: abuelos Traballar: trabajar Pites: gallinas 7. Utilizar comillas " " para señalar aquellas palabras literales que el informante pone en boca de otros, o sus propias palabras fuera de contexto: ...entonces me dijo "deberíamos buscar ayuda". Yo pensé "lleva razón, deberíamos haberlo hecho mucho antes", pero le tranquilicé y le prometí que al día siguiente iríamos al centro de salud. La elaboración del artículo Todo relato biográfico se compone de dos partes fundamentales: (1) una introducción crítica elaborada por el autor del artículo, (2) un relato biográfico que es resultado del tratamiento del texto transcrito en la entrevista Elaborar categorías temáticas. Leer varias veces la entrevista para familiarizarse con los datos. De esta lectura se debe de ir entresacando un listado de temas, respondiendo a la pregunta ¿sobre qué trata esta entrevista?. Para enunciar los temas pueden elaborarse etiquetas o bien hacerlo a partir de palabras clave pronunciadas por el informante. De esta forma vamos a obtener un guión para trabajar con la entrevista. Ejemplo del esquema que se utilizó en el relato de una informante de profesión enfermera: 1. La vida Comienzos como enfermera Enfermera en Nueva York Encuentro con Nightingale Nuevo Plan de estudios La Escuela de Granada La escuela masculina. Consideración social de la enfermera Cambios en el modelo de enfermería Fama y nostalgia de la escuela de Granada Enfermera de hospital Estancia en Alemania En la cabecera del paciente Jubilación

2. El pensamiento La vocación Los ATS Enfermeras básicas y licenciadas Las técnicas de Enfermería Enfermería y cuidados Enfermeras y auxiliares Herramientas de la enfermera La muerte La Administración Las escuelas actuales Enfermería foránea

Construir el relato. a) Separar los datos: se trata de "trocear" la entrevista para ordenarla temáticamente. Deben seleccionarse pasajes de la entrevista y colocarlos en el guión previamente elaborado, debajo del tema correspondiente. b) Depurar el texto. Se trata de arreglar el texto de la entrevista para que sea comprensible, y esto se hace procurando alterar lo menos posible las palabras del informante. Ir encadenando los párrafos y retirando las preguntas y apreciaciones del investigador. Si en algún párrafo se necesita mantener algunas palabras del investigador para que tengan sentido las del informante, se colocarán entre corchetes para diferenciarlas. Procurar evitar el abuso de puntos suspensivos, es mejor que los sentimientos y lenguaje no verbal del informante se describan con palabras entre corchetes. c) Revisar los datos sobrantes por si surgen nuevas categorías temáticas o se pueden encajar en otras ya establecidas. El resto no serán útiles y por tanto se puede prescindir de ellos. d) Elaborar un vocabulario. Puede que el informante utilice términos de difícil comprensión, por ser un lenguaje dialectal, por pertenecer a un grupo o sector que adopte un lenguaje marginal, por utilizar jerga técnica, etc. En este caso se deben señalar dichas palabras en cursiva, y al final del texto incluir un vocabulario en el que se aclare su significado. Redactar la introducción. Se deben utilizar los comentarios hechos sobre la entrevista y que han sido anotados en el cuaderno de campo. No obstante se pueden enriquecer siguiendo las siguientes recomendaciones: a) Adaptar el lenguaje para una publicación que van a leer muchos lectores, incluso de diferentes países, empleando un estilo preciso, muy claro, evitando la utilización de giros coloquiales que no se entenderían fuera del contexto del informante o del investigador. b) Escribir las ideas y reflexiones que se le ocurran al investigador una vez elaborado el relato biográfico. c) Realizar algunos comentarios, desde una posición crítica y profesional, sobre las principales categorías temáticas que se han identificado. Como mínimo hacer referencia a:

-Los contenidos del relato: elección del informante, importancia del relato, temáticas abordadas, líneas de interpretación, etc. -Impresiones del investigador: sobre la entrevista, sobre el informante, sobre el método, etc. Bibliografía. Para fundamentar la introducción se debe recurrir a la bibliografía, que debe reforzar las apreciaciones del investigador tanto sobre la temática del relato, como sobre aspectos metodológicos. La bibliografía se sitúa al final de la introducción y antes del relato biográfico y todas las referencias incluidas deben citarse al menos una vez en el texto y numerarse según orden de mención en el mismo. Datos de presentación. Ponerle un título, elaborar un resumen no superior a 150 palabras. Ambos se deben traducir al inglés, procurando hacerlo de una forma correcta, y no limitándolo a la utilización de traductores automáticos. Otros datos opcionales. Dependiendo de la naturaleza del relato y de las características del informante pueden aportarse de manera opcional otros datos como por ejemplo: una cronología biográfica del informante, documentos personales, fotografías, etc. Extensión. En caso de que el autor desee proponer el artículo para su publicación en la sección Historia y Vida de la revista Index de Enfermería, el tamaño del texto resultante del relato biográfico, incluyendo todas sus partes, no debe superar las 4500 palabras, incluyendo la traducción al inglés del título y resumen. En caso de proponer su inclusión en el fondo Archivos de la Memoria, el texto no tiene límite de tamaño. Presentación. El documento final deberá ordenarse siguiendo los siguientes epígrafes y enviarse a la dirección de la Fundación Index, especificando si desea su publicación en la revista Index de Enfermería o su inclusión en los Archivos de la Memoria, o ambos: a) Datos preliminares 1. Título 2. Nombre del informante (en caso de exigir confidencialidad se pueden utilizar siglas o un pseudónimo) 3. Autor/es 4. Centro de trabajo de los autores 5. Dirección para 6. Resumen no superior a 150 palabras b) cuerpo del artículo 7. Introducción 8. Bibliografía 9. Relato biográfico

correspondencia

Lecturas recomendadas Amezcua M, Carricondo A. Bajo tu mirada servimos. Index de Enfermería, 1999; 26: 40-47. [Un ejemplo de utilización del método biográfico y tratamiento de una entrevista en profundidad en un caso de profesional de enfermería]. Amezcua M. Memorias de una partera tradicional. Index Enferm. 2002; Año XI(38):40-44. [Un ejemplo de utilización del método biográfico y tratamiento de una entrevista en profundidad en un caso de persona con conocimientos tradicionales en salud]. Castillo Franco A. El signo de la complicación. El relato de un paciente en su preoperatorio. Index Enferm, 2002; 39:48-52. [Un ejemplo de utilización del método biográfico y tratamiento de una entrevista en profundidad en un caso de paciente]. Pujadas Muñoz JJ. El método biográfico: el uso de las historias de vida en ciencias sociales. Centro de Investigaciones Sociológicas, Cuadernos metodológicos, 5. 1992. [Posiblemente sea una de las obras que mejor centren y de manera más sintética las posibilidades de utilización de las metodologías que se ocupan de estudiar los cambios históricos y el papel activo que en ellos juegan los cambios de mentalidad de los individuos. Su carácter de revisión permite realizar al autor algo que era muy necesario, clarificar los conceptos básicos que se asocial al método biográfico (biografías, autobiografías, relatos de vida, historias de vida, etc) y clasificar las técnicas que le son afines, ocupándose en describir el proceso de elaboración de una historia de vida]. http://www.index-f.com/memoria/metodologia.php Dolores Sánchez López: la que más consciente de su autonomía es la propia enfermera Begoña Quilchano Gonzalo Profesora de la Escuela Universitaria de Enfermería de Burgos, España Correspondencia: C. Segovia 8 - 4º C. 09004- Burgos, España Manuscrito incluido el 21.01.2004 Archivos de la Memoria 2004; 1 Cómo citar este documento Quilchano Gonzalo B. Dolores Sánchez López: la que más consciente es de su autonomía es la propia enfermera. Arch Memoria

2004; 1. Disponible en Consultado el

23 de Octubre de 2011

Resumen Dolores Sánchez López es una enfermera muy reconocida en la provincia de Burgos por su competencia y por su voluntad de ayuda a cualquier persona que se la solicite. Por otro lado su perspectiva respecto a la profesión enfermera es extensa, dada la gama de trabajos que ha desarrollado en su trayectoria profesional. Esta entrevista puede dar luz al concepto que los propios profesionales enfermeros tenemos sobre nuestro quehacer. El tema abordado es el concepto de enfermería, de modo más concreto, qué es, cómo desarrolla su actividad en los distintos niveles de atención y cómo interviene en la organización sanitaria. La entrevista ayuda a comprender especialmente los aspectos relacionados con la actividad diaria de enfermería.

Introducción La entrevista se llevó a cabo el día 7 de octubre de 2002, a las 17,30 horas, para que no interfiriera en el horario laboral de ninguna de las dos implicadas: entrevistadora y entrevistada. Para sentirnos cómodas elegimos un despacho de la Escuela Universitaria de Enfermería de Burgos, el ambiente era soleado y agradable. Las dos nos sentamos en un sillón largo, si bien había otros dos individuales que no utilizamos. Delante de nosotras había una mesa redonda y baja, en ella estaba colocada una cafetera con tazas y pastas y la grabadora. Nos sentamos y hablamos de la familia, el trabajo y el último congreso al que, hacía pocos días, habíamos acudido ambas. Comentamos los aspectos más llamativos brevemente. Comenzamos con el café y le recordé las características de la entrevista. A continuación dio comienzo la grabación. En primer lugar probé si funcionaba la grabadora, que por cierto, no iba muy bien. En ese primer momento la entrevistada refería su currículum con sus propias palabras. A causa de los problemas técnicos no quedó registro de lo todo lo que explicó, por ello más tarde, cuando leyó la entrevista, añadió algunos aspectos ella misma. He elegido a esta informante porque la considero muy cualificada y con una amplia experiencia en distintos ámbitos sanitarios, tanto en nuestro país como en Canadá. Dolores es una enfermera muy reconocida en la provincia por su competencia y por su voluntad de ayuda a cualquier persona que se la solicite. Por otro lado su perspectiva respecto a la profesión enfermera es extensa, dada la gama de trabajos que ha desarrollado en su trayectoria profesional. Considero que esta entrevista puede dar luz al concepto que los propios profesionales enfermeros tenemos sobre nuestro quehacer. El tema abordado es el concepto de enfermería, de modo más concreto, qué es, cómo desarrolla su actividad en los distintos niveles de atención y cómo interviene en la organización sanitaria. Creo que la entrevista ayuda a comprender especialmente los aspectos relacionados con la actividad diaria de enfermería. La entrevista transcurrió con tranquilidad. Respecto a la informante se le veía con una actitud positiva, abierta y colaboradora, dispuesta a volver si era preciso. En algún momento de la entrevista ella misma comenta que cualquier aspecto relacionado con enfermería despierta su interés. Creo que le ha gustado colaborar, y es evidente que le gusta hablar sobre su profesión. Es más, dice que las enfermeras"...estamos aisladas, que hablamos poco". En esta entrevista encuentro varios aspectos que destacan, tanto por su aparición reiterada en el discurso, como por la importancia que la entrevistada les confiere. En primer lugar la evolución de la enfermería en nuestro país en el último tercio del siglo veinte hasta la actualidad, donde desde una perspectiva meramente vocacional, en sentido fundamentalmente confesional, pasó a convertirse en un quehacer eminentemente técnico, para llegar a las "nuevas" formulaciones metodológicas de la profesión, donde prima el enfoque integrador del ser humano, la concepción holística de las personas a quienes cuidamos. A todo esto cabe añadir la demanda de un segundo ciclo universitario, que se ha producido en los últimos años. Según la entrevistada, esta evolución no sería ajena a la evolución histórica de la sociedad en que nos hallamos, la enfermería evoluciona, crece conforme lo demanda el tipo de sociedad y de organización sanitaria de cada momento, se adapta al igual que lo hacen otros profesionales. Enfermería ha modificado su formación, no sólo en cuanto a los contenidos científicos, también el enfoque ha sufrido importantes transformaciones. Con el acceso a la universidad, la enfermería española logró, además de subirse al carro de otras enfermerías más avanzadas, convertirse en la profesión de los cuidados, desarrollar su propio método científico de trabajo y despegar del papel de mero técnico que se limita a cumplir órdenes de forma clara y taxativa. Para la entrevistada la enfermería ha cambiado y esto determina su futuro, pues el cambio no tiene vuelta atrás. Las propias enfermeras van siendo conscientes de su potencial. Ahora bien, eso no significa que la población también lo sepa y que no sea preciso justificar nuestra existencia continuamente. La población ve necesario el médico, lo percibe como una puerta de entrada al sistema, y por eso este profesional no tiene que demostrar nada a nadie, pero no ocurre lo mismo con enfermería. Para que llegue a verse la necesidad del profesional enfermero se precisan cambios y ajustes en el entorno. Esto lo explica la protagonista de la entrevista porque enfermería ha cambiado, pero el resto del sistema sanitario, aunque también lo ha hecho, va más despacio, a un ritmo más pausado. La independencia profesional que ahora se busca agrandar se inició con el acceso de los estudios de enfermería a la universidad. Parece lógico que las enfermeras busquemos continuar avanzando en el ámbito académico, en este sentido el acceso al segundo ciclo universitario abrirá puertas, posibilidades a nuestro desarrollo docente, gestor e investigador. Pero la entrevistada también dice que la prestación de cuidados admite diferencias en la titulación del profesional de los cuidados, no todas las enfermeras tienen que ser

licenciadas, sino que el grado académico tendrá que variar en función de la actividad que se vaya a desarrollar. La necesidad de progresar en el mundo universitario entronca con otro de los temas relevantes de la entrevista, el acceso al poder, o dicho de otra manera, hasta qué punto enfermería participa en la toma de decisiones. El hecho de no tener acceso al segundo ciclo cierra puertas en la toma de decisiones. Relega a enfermería al grupo B de la Administración sanitaria, y por tanto, la imposibilita para acceder a puestos de gestión, de verdadera gestión. Tal y como están las cosas, las direcciones de enfermería dependen directamente del talante de los gerentes con quienes trabajan, así sucede que, en función de su personalidad y su formación, éstos puedan permitir que las direcciones enfermeras desarrollen más o menos abiertamente su trabajo, o bien obligarlas a buscar recovecos, estrategias que les permitan conseguir unos mínimos ("el poder de una enfermera es el de la sombra", dice Dolores) Como ejemplo nos explica que enfermería no participa en los Consejos de Gestión, y esto supone una clara disminución de poder en la práctica, debido a que se imposibilita el acceso a información que muchas veces es capital. En cualquier caso, hace ver que las ideas sobre el funcionamiento de los equipos que aporta enfermería se consideran como una posibilidad siempre que no agredan los intereses de otros colectivos, en concreto los intereses de los médicos. Otro de los aspectos repetidos con asiduidad y en momentos muy diferentes de la entrevista ha sido la cuestión de enfermería y género. Es ésta una profesión en la que predominamos las mujeres, al menos en el aspecto cuantitativo, esto hace pensar a la entrevistada que está en la raíz de alguna de las manifestaciones y comportamientos que nos caracterizan. Según ella, el papel subordinado, entre comillas, como a ella le gusta repetir, de enfermería, no sería sino un reflejo de la organización social, económica y del hogar que caracteriza la situación de la mujer. Es un tema que, según revela, lo ha pensado en más ocasiones, y es probable que lo estudie en algún momento. La entrevistada conceptualiza la enfermería como un grupo profesional propenso a integrar, más que a buscar problemas, para ella enfermería "quiere paz" y para ello puede llegar a sacrificar algunos aspectos y reivindicaciones laborales. Destaca que cada enfermero tiene su propio concepto de la profesión y para ella es un servicio, "es estar con las personas en la salud y en la enfermedad y cooperar con ellas (...) en vivir una vida satisfactoria", asigna un lugar primordial a las personas que atendemos, pues para ella, deben participar en la planificación de los cuidados. Esta característica la atribuye tanto a la enfermería de Atención Primaria como a la de Especializada, pues para mi protagonista no existen diferencias entre unas y otras. Insiste en que es la misma responsabilidad y la misma metodología, si bien el ámbito en que la desarrollan es diferente, como son distintas las personas a las que atiende, sanos o crónicos en el primer nivel y agudos en el ámbito hospitalario. Son el entorno y la organización los que determinan nuestra actividad y cómo ordenamos nuestro propio trabajo. Algunas de las críticas que se vierten en el discurso hacia las enfermeras de primaria, son que no han organizado sus servicios de cara a la población, sino de cara al resto de la organización del equipo, que las actividades de prevención y promoción siguen siendo secundarias para nosotras y que si las olvidamos, otros (los médicos) van a tomar esa iniciativa como labor propia, y en tercer lugar, que no sabemos trabajar en equipo y que en muchas ocasiones no se distingue la relación profesional del amiguismo. Respecto a la formación de los profesionales enfermeros, aporta una reflexión relativa a la importancia que tiene el hecho de que enfermería todavía, en muchas ocasiones, tenga que traducir a la perspectiva de los cuidados algunos conocimientos impartidos bajo el enfoque biologicista y cómo en el propio autoconcepto enfermero incide tanto la formación teórica como la práctica. Uno de los puntos que encuentro más interesante entre sus aportaciones es la comparación que establece entre la evolución de la enfermería y su capacitación, y la evolución del Sistema Nacional de Salud, la estrecha relación entre el cambio operado en la formación enfermera y la legislación que normatiza la asistencia sanitaria. La entrevistada señala la secuencia que se establece entre el acceso al nivel universitario, la reforma de la atención primaria y la aprobación de la Ley General de Sanidad. En menos de diez años todo cambió, pero la primera modificación, la más importante para nosotras fue el nuevo plan de estudios de enfermería. Este paso, no obstante su relevancia, no fue suficientemente acompañado y, para la entrevistada, a la enfermería "se la dejó sola"; esto supuso, y hoy en día sigue suponiendo, enfrentarse a situaciones por sí misma, resolver problemas sin el apoyo institucional y, en resumen, que su trabajo no sea avalado o defendido por la administración y sus representantes. Se destaca en el discurso que sólo la Circular 5/90 apoya el trabajo enfermero y define sus actividades, no obstante se recuerda que cuando esta norma fue aprobada por INSALUD ya había Comunidades Autónomas con sus competencias transferidas, y por ello su aplicación no fue universal. De igual forma se critica la falta de compromiso de la organización colegial que hasta finales del año 2001 no ha reconocido en un documento legal la existencia de funciones asistenciales, docentes, investigadoras y administradoras de la profesión enfermera. Puede resultar interesante lo que vaya a suceder en un futuro inmediato, al menos en nuestra Comunidad Autónoma, pues las transferencias en materia de sanidad se han efectuado hace menos de un año, y no está muy claro cómo este cambio afectará al comportamiento de las instituciones con los profesionales enfermeros, pues en algunas comunidades sí se ha apreciado un mayor interés en promocionar, en explicar a la población las características de nuestro trabajo y su utilidad e importancia del mismo modo que en diferentes comunidades se ha regulado de distinta manera el funcionamiento de los equipos. Pese a todo una de las frases más significativas que yo extraería del discurso es que las enfermeras:"...tenemos algo que ofertar, pero no hemos sabido convertirlo en demanda de la población". Algunos aspectos de esta entrevista aparecen especialmente llamativos y merecen ser comentados. Quizás el más curioso es el tamiz organizativo y la perspectiva política que la entrevistada aporta a su visión de la enfermería. Muchos temas pueden valorarse desde este enfoque. Por ejemplo, piensa que las diferencias entre la enfermería de Atención Primaria y de Atención Especializada son diferencias organizativas; el distinto momento en que surgen y los ideales y políticas imperantes explican que estas diferencias existan. Esto es así en la teoría, pero el hecho de que, en la práctica, la enfermería del ámbito hospitalario esté inmersa en una organización tan fuertemente jerarquizada la podría estar llevando a no desarrollar todas sus capacidades y actividades propias subordinándolas a otras actividades de la organización. Responsables de que esta situación se mantenga en muchos centros serían tanto los enfermeros asistenciales, como los que han accedido a puestos de responsabilidad.

Resulta interesante la visión organizativa como fuente de las diferencias en el trabajo enfermero, pero podrían existir otras explicaciones posibles. Se debiera tener en cuenta que la historia de la enfermería de primaria y de especializada ha sido diferente, sus antecesores han tenido distinta formación y consideración, y eso condiciona su quehacer y la valoración social actual. Al margen de que en los últimos años del modelo tradicional en primaria, se viera a la enfermera como una mera ayudante, y además que esta ayuda se concretase en asuntos burocráticos, alejados de la atención directa. No obstante este handicap, ejercían en este nivel asistencial dos profesionales con gran tradición y relevancia social: los practicantes y las matronas. Si desde Atención Primaria se han incluido las labores de esos dos profesionales en el quehacer enfermero, además de la atención directa a los usuarios, tanto en el centro como en el domicilio, todo ello hubiera tenido que conllevar la inclusión de la valoración y consideración que la sociedad adjudicaba a matronas y practicantes. La idea relativa a la necesidad de un segundo ciclo académico como paso previo a una mayor independencia profesional, tanto en el ámbito gestor, como en el investigador o en el educativo, es el reflejo de la opinión mayoritaria dentro de la profesión, y conforme evoluciona la sociedad española se hace indispensable, si bien en el ámbito asistencial esta necesidad no es tan acuciante. Tampoco parece admitir discusión el concepto de enfermería que aporta la entrevistada, pues es lo suficientemente amplio y flexible. Por otro lado hace un rápido recuerdo de la evolución profesional, de dónde venimos y cómo eso nos influye, cómo nos ve la población y cómo nos ven los administradores sanitarios, y entre todos ellos, nosotros mismos, los profesionales enfermeros, conscientes de nuestras posibilidades, pero sin ser capaces de provocar una demanda que nos revalorice, social económica y políticamente. Del mismo modo no admite réplica su idea de la evolución de la enfermería, que, como cualquier otra profesión, está sujeta a los cambios sociales y legales que se producen en cada momento histórico. También es de destacar la pasión y la valoración positiva que la entrevistada siente hacia su profesión y hacia sus compañeras. Llama la atención su optimismo, pues en su trabajo diario en la gestión se habrá topado con personas que a otros les habrían hecho desfallecer, o al menos, perder un poco la fe en la profesión. Sin embargo esta actitud favorable no le hace pasar por alto las lagunas en nuestro funcionamiento. Como su conocimiento de la Atención Primaria es más profundo, a ella dedica las críticas más importantes, tanto las de carácter organizativo, como las carencias en formación. En este punto se podría matizar que la visión positiva en cuanto a que las enfermeras nos ayudamos cuando vemos que alguna compañera está muy agobiada por el trabajo, resulta difícil de asumir por dos motivos fundamentales. Primero porque, aunque a ella le suceda y en su centro le quieran ayudar todas sus compañeras (siendo quien es y todo lo que ha logrado, no es de extrañar) eso no supone que esté ocurriendo igual en otros centros asistenciales. En segundo lugar, si se parte de una perspectiva del trabajo propio como atención y prestación de cuidados integrales y continuados, al individuo y comunidad, este abordaje no soporta un funcionamiento en el que todos pueden trabajar con cualquier paciente y en cualquier momento (y por otro lado, tiraría por tierra los principios filosóficos de la Atención Primaria) Se puede estar de acuerdo con Dolores en que no sabemos trabajar en equipo. No se es equipo por el hecho de "echar una mano" ante una necesidad concreta, pero es probable que ese perfil de ayuda sí tenga que ver efectivamente con el hecho de que seamos una gran mayoría de mujeres. Tampoco se asocia el trabajo en equipo con ser amigos, ni conque no existan rencillas. Ser un equipo, o funcionar como tal, supone que cada profesional aporta su visión ante una situación, de salud en este caso, sin sentirse coartado, que todos ellos persiguen los mismos objetivos y que se corresponsabilizarán en su logro. Pero para funcionar como un equipo, también debe existir una correcta interrelación entre sus miembros y comunicación fluida. Otras características que definen a los equipos son la flexibilidad, el reconocimiento y aprecio de los éxitos, grupales o individuales, y el sentido de pertenencia de sus miembros. Habría que revisar la situación de los equipos en que desarrollamos nuestra actividad laboral y comprobar si su funcionamiento se acerca a estas notas que lo definen (y felicitarnos si formamos parte de uno de ellos). TEXTO DE LA ENTREVISTA Pregunta: Yo te quería preguntar unas cuantas cosas antes de comenzar la entrevista: que explicaras con tus palabras, quién eres, de dónde vienes [risas], tu propia presentación como enfermera, como profesional de enfermería. Un currículum breve, si quieres lo dices ahora o si quieres lo preparas en casa. Respuesta: Mejor ahora ¿no? Soy enfermera desde los veinte años. Me formé como ATS en la Escuela de Bellvitge (Barcelona), de la promoción del setenta y cinco. Trabajé en ese mismo hospital hasta el setenta y nueve en la Unidad Coronaria; después me trasladé a Canadá, donde tras convalidar el título, trabajé, también en Coronarias, en el Edmonton General Hospital y en el University Hospital de Edmonton, provincia de Alberta durante cinco años. A mi vuelta a España, entré en contacto con la enfermería rural no integrada. Fui "practicanta" en el norte de la provincia de Burgos durante tres años y posteriormente formé parte del Equipo de Atención Primaria de esa misma zona cuando se integró. En el noventa y dos me trasladé a un centro urbano en la capital de Burgos y ese mismo año acepté el puesto de Directora de Enfermería de Atención Primaria, que he desempeñado durante nueve años y medio. Hace seis meses me he reincorporado a mi Centro de Salud. También he tenido la oportunidad de conocer el campo de la docencia como profesora colaboradora de la Escuela Universitaria de Enfermería de Burgos en la asignatura de Enfermería Comunitaria. Tanto en el campo asistencial, en todos sus ámbitos, como el docente y de gestión me parecen sumamente interesantes. Todos ellos son un reto para cualquier enfermera. P. Después de tu presentación yo tenía apuntado que me explicaras qué piensas tú sobre unas cuantas cosas. Te lo voy a decir en general, porque no importa que tú lo mezcles y lo organices como te apetezca: Qué es la enfermería, lo que tú crees qué es, lo que ha sido o lo que puede ser, en fin, una cosa bastante amplia. Eso como un punto, y luego más adelante otro, cómo ves tú la Atención Primaria y la Atención Especializada, si pueden ser diferentes, o pueden ser semejantes en cuanto al concepto de enfermería, cómo se desarrolla, qué posibilidades tiene cada una, en qué se parecen o en qué se pueden diferenciar. Luego ya, al final, pues unos conceptos, cómo ves tú que está repartido el poder, cómo son las relaciones personales, la participación en los equipos y luego un poquito de la formación, si nos da tiempo, si no pues tampoco pasa nada. R. Bueno, ¿Qué es la enfermería? ¡Menuda pregunta! [risas] El problema no es la respuesta de lo qué es la enfermería, el problema es qué de los que llevamos el título de enfermero, los que nos llamamos enfermeros, creo que no todos pensamos lo mismo de lo que es la enfermería. Entonces nos podemos encontrar desde personas que piensan que la enfermería es cuidar, pero fundamentalmente por

delegación de otros, a los que piensan que la enfermería es cuidar, por supuesto, al paciente, la persona que tienen delante, junto con ellos, son los protagonistas de organizar esos cuidados. Enfermería se puede definir de muchísimas maneras, dependiendo del ámbito; si buscamos definiciones técnicas, pues es un servicio, un servicio donde mayoritariamente trabajan mujeres. Es curioso porque cuando te sales del ámbito enfermero y te mueves en ámbitos económicos o de empresa y tal... se habla... pues... del sector servicios... el sector servicios, los cuidados, la enfermería, la educación... Entonces se puede abordar desde muchos aspectos. Pero bueno desde dentro de la profesión... pues ¿qué es la enfermería? La enfermería es estar con las personas en la salud y en la enfermedad y, para mí, ¿eh?P. - Sí, para ti es lo que a mí me interesa R. - En mi opinión es estar con las personas en la salud y en la enfermedad, y de alguna manera cooperar con ellas, digamos, en vivir una vida satisfactoria, en llevar su vida, tanto si tienen problemas físicos como si no los tienen, si tienen problemas mentales como si nos los tienen. Entonces ahí es donde juega un papel importante la enfermería y donde yo creo que es el papel importante de la enfermería. P. Sí... R. Estar con las personas sanas y con las personas enfermas P. Casi nada... R. ¿Qué ha sido? [la enfermería] Me imagino que nos centraremos en España en el país en el que nos movemos... P. Sí, sí, claro... R. Pues en España a lo largo de la historia ha ido evolucionando y ha ido cambiando según el sistema sanitario, según las necesidades... pues lo mismo que cualquier otra profesión. Eh... de una enfermería vocacional con poca preparación en sus inicios, a una enfermería evidentemente técnica, preparada para dar respuesta al crecimiento, en la época del crecimiento de los grandes hospitales y del crecimiento de la tecnología donde se necesitaba gente que manejara aparataje y gente que dominase técnicas... a retomar ese aspecto fundamental de escuchar a las personas, y estar en su proceso de salud y enfermedad pues ha ido evolucionando de alguna manera. En el momento actual yo creo que de alguna manera el enfermero técnico tiene muchísimo peso, muchísimo peso dentro de la propia profesión. Muchos enfermeros piensan que [la técnica] es su labor fundamental... Dentro de los propios usuarios, las propias personas esperan que la enfermera les resuelva esos problemas técnicos, les aplique las técnicas, les administre los inyectables, les haga las curas... yo creo que es con lo que nos identifican principalmente... Y el resto de los profesionales sanitarios todavía mantienen una visión en ese sentido... piensan que el enfermero es la persona que realiza técnicas... más o menos sofisticadas y que no toma decisiones propias, sino que actúa por delegación de otros. En estos momentos, digamos de esos tres aspectos, los propios profesionales, los usuarios y el resto del sistema sanitario, el que más consciente es de su propia autonomía es el propio profesional enfermero, y aun así desde mi punto de vista de una forma muy variable, es decir, de diez enfermeros, podríamos decir... algunos piensan que tienen capacidad para organizarse y ser responsable de su propio trabajo, otros piensan que yo podría hacer esto, pero sólo lo hago si alguien me dice que lo tengo que hacer y otros piensan que yo no puedo hacer nada si yo no estoy, digamos, bajo las órdenes de otro. P.. Bien... Y ¿Puede ser porque crean que no están formados? R. Eh... es difícil conocer las causas de eso... es muy difícil. Incluso desde que me preocupa el tema de la antropología, y concretamente con el tema del género, pues hasta se me han ocurrido muchos temas de investigación... ¿no? Porque realmente es una frase que se oye mucho entre los profesionales sanitarios... Esto nos pasa por ser todas mujeres... esto nos pasa por ser todas mujeres... Bueno, pues no voy a decir ni que sí ni que no, ni todo lo contrario... Se me ocurre que si estudiamos el tema de la mujer, el trabajo doméstico, todo lo que la mujer ha aportado a la sociedad... siempre en un segundo plano. Todo lo que lleva a la mujer a salir de su casa para pasar a un primer plano tiene que salir de casa y las consecuencias son catastróficas... ¿no? Entonces en Enfermería lo que hace la mujer es... los cuidados que la mujer estaba prestando en su domicilio, al anciano discapacitado, a los niños sanos... esos cuidados dejan de prestarlos en su propio domicilio porque no es reconocido ni es valorado y entonces pasa a prestarlo de una manera diferente... ya en el mercado... Está prestando el mismo tipo de cuidados, pero retribuidos. Entonces, digamos, esa subordinación entre comillas y digo entre comillas y lo insisto, de la mujer en el domicilio se traduce cuando la mujer pasa al... P. ¿Al mundo laboral?... R. Al mundo laboral. En el caso concreto de la enfermería. Son hipótesis, y la verdad es que no me gustaría... Pero sí son temas que me hacen pesar muchas veces ¿eh?. Sí... me hacen pensar... P. Yo lo que intento es conocer tus opiniones y tu perspectiva... R. Sí, son opiniones personales, y son opiniones poco contrastadas en las que sí me gustaría alguna vez profundizar un poco más... P. Pues ya sabes... R. Sí, porque cuando observas a los que son enfermeros hospitalarios [hombres] en qué tipo de servicios funcionan... P. Sí... R. En el ámbito de primaria... bueno, en primaria es más homogéneo en ese sentido ¿no? Pero sí es curioso cómo pasan a ocupar, por ejemplo, los puestos en los colegios profesionales... casi todos los presidentes de colegios profesionales son chicos o son... Entonces sí que hay un algo ahí que relaciona la profesión con el género. Pero al margen de todo eso... yo creo que esto no es prioritario en este momento, sí que a veces se puede buscar esa relación que estamos trasladando la subordinación del hogar... y digo subordinación, insisto entre comillas, la subordinación del hogar la estamos trasladando al mundo laboral. En fin son hipótesis en las que me gustaría profundizar más... P. Te gustaría trabajarlas... R. Sí... Pero sí pienso que en el colectivo actual un gran número de profesionales todavía no son conscientes de su propia autonomía y de su propia responsabilidad. Todavía no son conscientes... Otros son conscientes y llevarlo a cabo les supone tal esfuerzo y tal enfrentamiento que anteponen la paz... La paz laboral, la tranquilidad laboral, y otros pues luchan, son conscientes, se llevan disgustos... y yo creo que son esos pocos los que van sacando cosas adelante... ¿no? Y bueno a veces te da rabia y piensas que tendría que ser más uniforme, tendría que ser de alguna manera... tendría que salir ya más a flote,... Pero bueno estamos viendo que los

humanos vamos a la luna, y al mismo tiempo la gente se muere de hambre... en el mismo mundo, o sea que no hay más. Pero resumiendo en tres palabras ¿qué es la enfermería? Pues estar con las personas en la salud y en la enfermedad, estar con ellas en aquellas intervenciones que les van a proporcionar una vida más satisfactoria en todos los aspectos. ¿Qué ha sido? ¿Ha evolucionado? ...a lo largo del tiempo?... Bueno pues sí ha evolucionado, porque si pensamos en las enfermeras de la guerra civil, lo que hacían y cómo se formaban... si pensamos en las grandes cuidadoras sufridas, de las residencias de ancianos, las monjas de siempre, pues podemos observar que ha evolucionado con el tiempo. Pero los últimos treinta años pues hay un peso eminentemente técnico en la profesión, que todavía perdura, todavía perdura en la práctica y perdura en el concepto de muchas personas que hoy están trabajando, que rondan entre los cuarenta y los cincuenta años incluso más, pues su formación fue distinta y pueden o no pueden haber cambiado su concepto sobre la profesión. Pero la realidad es que es muy variable... pienso que es muy variable lo que cada enfermero entiende que es su profesión... o sea que hay diferentes conceptos. P. Sobre otra cosa querría yo que me explicases un poco más tu punto de vista. ¿Crees que sí hay mucha diferencia entre la enfermería de nuestro país en los años setenta y ahora? ¿Piensas que en la práctica diaria es distinto?... R. Bueno en la práctica no tanto ¿eh?... P. ¿Y el propio concepto? R. En el concepto sí. La formación es muy distinta. Yo fui formada como ATS y... es muy diferente. Te estoy hablando del año setenta y dos al setenta y cinco, y es muy distinto a lo que luego yo pude aprender, con todas sus críticas al curso de nivelación, pero con el curso de nivelación, y lo que yo pude aprender trabajando en Canadá donde las enfermeras recibían formación como enfermeras, no como ayudantes, ni como "técnicos de"... - en todo caso como técnicos de los cuidados-... ¿entiendes? Entonces en el concepto yo creo que sí hay una diferencia, en la práctica esa diferencia es menor. ¿Por qué es menor? Pues ahí es donde yo creo que radica el problema de la enfermería actual, que se han modificado los conceptos de la profesión, se han modificado los estudios, se ha modificado la formación, y sin embargo a la hora de llevarlo a la práctica, como sólo ha cambiado la enfermería y no ha cambiado el resto del sistema sanitario en cuanto a ella misma [la enfermera], pues se sigue pidiendo de ella lo mismo y no tiene el apoyo suficiente como para enfocar su trabajo con el nuevo concepto aprendido... No sé si me estoy explicando... P. Sí, entiendo yo... que es como si existieran aspectos externos que de alguna forma condicionan que no haya cambiado tanto la práctica... R. Exactamente. No ha cambiado la práctica a la misma velocidad... P. La ha ralentizado... R. Lo cual a muchas enfermeras las lleva a la frustración, y a muchas enfermeras a la acomodación porque cuanta menos responsabilidad asumas más cómodo es tu trabajo... eso no tiene duda, no cabe duda... Lo que sí sabemos decir luego todas es la sociedad no reconoce mi trabajo... P. Ya... R. Pero lo que sí tendríamos que hacer es sentarnos todas muy serias... es que si yo no digo lo que soy, y yo no digo lo que hago... no va a venir nadie a decirlo... Ese es el tema...[risas] P. Bueno y de aquí... ¿Hacia dónde va la enfermería? ¿Cómo lo ves? R. ¿Hacia dónde va?... P. ¿Cómo ves el futuro inmediato y quizás un poco más mediato en nuestro país? Tú qué piensas que puede pasar según están las cosas en el sistema sanitario ¿Qué puede ocurrir con las enfermeras y qué va a ser de nosotras? R. Bueno, yo en principio quiero ser optimista. Esa es una pregunta que yo me hago muchas veces, y unas veces se me ocurren unas posibilidades, unas respuestas, y otras veces se me ocurren otras... La visión más optimista es que lo poco o lo mucho que ha cambiado no tiene retroceso. O sea es imposible que a una enfermera que se siente enfermera, como agente de cuidados, vuelva atrás. Lo veo muy difícil. Las enfermeras que están en ello se dan cuenta de su potencial y se dan cuenta de su capacidad... Se dan cuenta de que son capaces de proporcionar verdadera satisfacción en el usuario por el servicio que le están prestando. Eso tiene difícil vuelta atrás ¿Cuánto puede pasar hasta que, digamos, no sea un enfrentamiento día a día de la enfermera para demostrarle al mundo [lo que es] y justificar su existencia...? ¿Cuánto tiempo puede pasar?. Pues digamos que va a ser variable, y va a serlo porque, como siempre, las cosas no se pueden estudiar asiladas sino dentro de un entorno. En este momento en nuestro país, por ejemplo, en el ámbito de la Atención Primaria, y en nuestra Comunidad Autónoma... lo digo con todas sus letras, ...sobran médicos, con todos mis respetos. Hay un porcentaje de médicos, una relación médico-usuario realmente... muy superior a la media europea o a la media de cualquier otro país. Yo creo que es de los países con más médicos por habitante. ¿En qué se traduce eso? Pues evidentemente el médico está asumiendo mucho trabajo de la enfermera... Y si nos vamos al medio rural ya ni te cuento... P. Sí ¿Puede ocurrir que la enfermera no asuma...? R. Puede ser. Pero muchas veces mientras el usuario entienda que la única puerta de entrada al sistema es el médico, no va a recurrir a la enfermera. Y mientras la enfermera no sepa hacerle ver al usuario que ella tiene algo que ofertar... pues una pescadilla que se muerde la cola, es un círculo vicioso... Pero lo que sí es una realidad es que cómo va a ser el futuro no depende sólo de la enfermera, sino que depende de otros factores... depende de la estructura del sistema sanitario. Tenemos un sistema sanitario, un Sistema Nacional de Salud, que no es el famoso sistema de aseguramiento de antes, es un Sistema Nacional de Salud, estructurado en dos grandes secciones, digamos, niveles: el nivel de Primaria y el nivel de Especializada. La enfermera de primaria tiene un campo inmenso y precioso... pero lo mismo ocurre con la enfermera de especializada. Y eso evidentemente va a pedir un tipo de profesional. O va a necesitar un tipo de profesional. Bajo este enfoque la enfermera no sólo puede decir: yo doy cuidados y los doy de esta manera... sino: yo doy cuidados en el ámbito de atención primaria dentro del marco del sistema sanitario. Otro aspecto del entorno... lo que comentábamos, el resto de profesionales, según se vayan desarrollando otras profesiones sanitarias. Date cuenta, o piensa que antes podología o "fisio" eran especialidades de ATS... y hoy en día son dos profesiones sanitarias distintas... el fisioterapeuta no tiene nada que ver con el enfermero y el fisioterapeuta está trabajando con las mismas personas que el enfermero... y lo que oferta a la población son también cuidados en la salud y la enfermedad, y le está enseñando a adaptar su situación física a vivir lo mejor posible... Es decir, están haciendo lo mismo que nosotros ¿Eh? Entonces no sólo depende del enfermero cómo evolucione [la profesión], sino que depende de cómo evolucione el sistema en su conjunto. Y puede ser, y estoy segura, de que lo mismo que cuando hablamos de enfermeras individuales hay diferencias en el concepto y diferencias en la práctica. También va a haber diferencias en cómo se

desarrolle en las diferentes Comunidades [Autónomas] y dentro de las Comunidades de unas Áreas a otras. Porque van a influir muchos aspectos organizativos... P. ¡Claro! y políticos, económicos... R. Y aquí nos puede servir como ejemplo, para centrarnos un poco, lo que ha hecho la Comunidad Navarra en cuanto a las consultas de enfermería de primaria... está a años-luz con lo que está ocurriendo en Castilla y León, por ejemplo. Es distinto que el enfermero de Castilla y León todavía tiene que convencer al mundo de que ella tiene una consulta donde atiende a los usuarios, tiene que luchar porque se le abra una agenda [de citas] en el mostrador... Es muy distinto eso a que un Consejero de Salud, como hizo el consejero navarro, no sé si hace cuatro o cinco años, presente a la sociedad las Consultas de Enfermería y les diga lo que las enfermeras resuelven... Es muy diferente. Mira, estamos dentro del mismo país y sin embargo... pues va a ser muy diferente. P. Hombre, de todas formas todos sabemos que, aunque vivamos en el mismo país, ni la distribución de la salud es igual ni el sistema funciona igual... y hay muchas diferencias... R. Sí, ni los recursos, ni muchas otras cosas... P. Bueno pues fíjate que ahora viene uno de los aspectos que más me interesan a mí y que es el concepto de enfermería que tienen las enfermeras de primaria y las de especializada... bueno luego podemos hablar de lo que pienso yo. Pero, claro, yo te he invitado a ti para que cuentes tú... Porque, aunque desde tu vuelta de Canadá has trabajado en primaria, yo creo que de especializada también has oído algo... y alguna idea tienes de cómo funcionan... Vamos yo sé que te preguntan cosas y que te consultan cosas...[risas] R. Más que nada conozco la especializada, no por haberla vivido desde dentro desde mi vuelta, sino por las referencias, por lo que la gente comenta. Pero también tengo que admitir que oigo más a los descontentos que a los contentos. Y estoy segura de que hay enfermeras en especializada que se sienten sumamente a gusto y que son conscientes de que están aportando mucho. Pero a esas las he oído menos. Entonces es probable que la visión que yo tenga esté sesgada por las personas que han acudido a preguntarme... P. Sí, pero más que cómo están de contentos o de descontentos me interesa más cómo ves tú, en general, el trabajo en especializada y en primaria. ¿Qué cosas crees que las distinguen? ¿En qué se parece y en qué se distingue ser una enfermera de especializada o una enfermera de primaria? ¿Qué potencialidades tienen?. R. Vamos a ver. ¿En qué se diferencian? La única diferencia entre una enfermera de primaria y una de especializada... la única diferencia es que la enfermera de primaria está trabajando con personas sanas, que lo que interesa es mantener su salud... o con personas crónicas, que lo que interesa es que no pasen a tener procesos agudos. Y la enfermera de especializada está trabajando con personas que en ese momento están padeciendo un proceso agudo. Punto. Lo demás es todo exactamente igual. La enfermera de primaria tiene unos servicios propios que ofrecer. La enfermera de especializada también. La enfermera de primaria tendría que tener la capacidad de organizar el propio trabajo de cara a los usuarios, la enfermera de especializada también. Lo que ocurre es que a la hora de llevarlo a la práctica, las barreras que puedan encontrar una u otra les permitan hacerlo o no... pero diferencias no hay ninguna, la única diferencia es la situación del usuario, de la persona o paciente con que están en ese momento. P. Bien voy a reformular la pregunta. No teóricamente sino en la práctica. ¿Tú crees que hay dos culturas de enfermería? R. No, yo lo que pienso es que en los hospitales... La primaria es más nueva, es más reciente... A partir del RD 137/84. A partir de la Ley General de Sanidad... Fíjate estamos hablando de cuántos años... de "dieci..." son pocos años. Los hospitales, los grandes hospitales se empezaron a desarrollar en los años sesenta, y tienen mucha historia. Entonces, quizá por su aparición en el tiempo, la primaria se ha organizado más de cara al usuario, mientras los hospitales están organizados de cara a los propios profesionales y desgraciadamente, o afortunadamente, a los profesionales médicos, a los especialistas. Los hospitales están organizados por especialidades médicas, o sea... Hematología, Cirugía... especialidades médicas, áreas de conocimiento que se han organizado de esa manera. ¿Por qué en el momento actual surgen otro tipo de organizaciones? La Unidad del Dolor, por ejemplo, no es una especialidad médica, aunque lo trate un especialista más que otro..., la Unidad de Paliativos, la Unidad de... O sea está dando un giro en el sentido de dar respuesta... a una necesidad del usuario, pero la organización de los grandes hospitales, desde los años sesenta, es una organización de cara a las especialidades médicas. Primaria es mucho más joven, surge en el tiempo mucho más tarde, y en ese surgir se organiza de cara al usuario, pero claro, también por el nivel en el que está trabajando, es la puerta de entrada... P. También con otra filosofía... R. Y con otra filosofía. Date cuenta que la Ley General de Sanidad vino a marcar una gran diferencia en lo que era el sistema sanitario anterior. Era un sistema para dar repuesta a los trabajadores cuando se ponían enfermos. Mientras que nuestro Sistema Nacional de Salud, la Ley General de Sanidad del 86, lo que dice... bueno tiene unas palabras tremendamente fuertes en las que dice que el interés del Sistema Sanitario es mantener a la persona sana, luego la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad son prioritarias en nuestro sistema de salud. La Primaria surge y se organiza ya bajo estas premisas, donde la persona es un ser íntegro desde que nace hasta que muere, y pasa por las diferentes facetas de la vida... y entonces es un concepto distinto. Pero todo eso es fruto del momento en que han surgido en el tiempo. ¿Cómo se traduce eso en la práctica? Pues sí en la práctica la organización es distinta... puede dar la impresión de que es más autónoma la primaria, pero en realidad son aspectos organizativos... no son aspectos filosóficos ni de concepto sino que son organizativos. Los servicios dentro del hospital, tengo la impresión, no lo sé, pero tengo la impresión de que son células aisladas unas de otras, y que el paciente que le ve el neumo y no le detecta ningún problema y lo pasan al otro especialista... y va de cubículo en cubículo... pero no se le ve como una pieza única... Es la impresión que yo tengo desde fuera... podría ser distinto no lo sé... P. Sí, sí... R. Es la sensación que me da, y sobre todo cuando recibes pacientes que han sido remitidos al hospital, ves los informes y lees... no se detecta nada de tal, tal, tal... aconsejo remitir a... O sea, eso es lo que yo veo. Son las diferencias que yo observo... No sé si eso es lo que preguntabas... P. A ver si te entiendo... Tú piensas entonces que la diferencia es de carácter organizativo... R. Sí... P. ...Y que en realidad enfermería tendría que funcionar igual, que no tiene por qué haber diferencias... R. ...No tiene por qué... Las únicas diferencias que tiene que haber, evidentemente, es que las enfermeras que trabajan en un hospital, dado el proceso agudo en el que está viviendo la persona, van a utilizar más modelos de suplencia o ayuda, porque en esos momentos

la persona no es capaz de ta, ta, ta... y entonces es la enfermera la que va a realizar por ella muchas de sus actuaciones ¿no?... Pero en realidad la única diferencia de una enfermera de primaria a una enfermera de especializada es el tipo de persona con el que está trabajando. Nada más. P. Y otra cosa... ¿Tú crees que desde la calle, una persona ajena a nuestra profesión, ve una enfermera de hospital y una de primaria y las conceptualiza igual? ¿Piensa que son lo mismo o...? Claro, tu idea personal como enfermera de primaria... R. Depende. La gente que no ha utilizado los servicios de primaria, o que los ha utilizado poco... hay una valoración, tanto de la enfermera como del especialista, por encima de la valoración de la enfermera y el médico de primaria... La gente siempre... lo más sofisticado, lo más técnico, siempre es más valorado. La gente que ya ha utilizado sus servicios [de los profesionales de primaria] y que sabe el tipo de respuestas que puede obtener ante diferentes situaciones, sí que puede cambiar de opinión, pero una persona que frecuente poco, o que utilice poco los servicios [de atención primaria] si se le pregunta ¿Qué te parece más importante?... Siempre le va a parecer más importante Atención Especializada, en ese sentido... Piensan que allí se necesita una mayor preparación..., que allí vas cuando estás muy grave y que a Atención Primaria vas cuando tienes otro tipo de necesidades, necesidades que se consideran más banales... digo que se consideran ¿eh?... P. Ya. Bien, vale. Bueno pues... alguna cosa más. Si te parece repasamos algunos conceptos, como el poder, quién cuenta y quién no cuenta, en el reparto del poder en los equipos... Yo te pido tu opinión en primaria, que es de donde vienes... y lo que más dominas... R. En Primaria... P. ¿Tú crees que el poder está igualmente repartido? R. No. No. El poder no está igualmente repartido. Ni siquiera entre... Es como todo, hay diferencias entre los equipos, hay diferencias entre Áreas porque cada equipo es un mundo, cada equipo está aislado de otro equipo y puede haber las cosas más variadas... de unos equipos a otros. Y lo mismo entre las Áreas. Quiero decir que depende de las directrices que hayan surgido de las Gerencias, pues unas Áreas pueden ir más en un sentido que en otro. El poder, de momento, ...el poder lo ostenta el grupo médico, pero además con mucha diferencia, con una marcada diferencia. El poder de una enfermera es el de la sombra... Es el poder de la sombra. Vuelvo otra vez a comparar un poco con la familia. ¿Quién ostenta el poder? ¿Quién ostenta la representatividad de la familia? El padre. El hombre. Eh... ¿Qué cosas son las que se hacen y porqué salen las cosas adelante? Por la madre. La que está allí cada día, hace la comida, lava la ropa... y todo eso. Pues desgraciadamente, no son comparaciones que me guste usarlas porque me gustaría hacerlo de una forma más científica, no así... Pero realmente en los Centros de Salud pasa lo mismo. ¿Qué ocurre? El médico ha centrado su actividad en la consulta. Una consulta bien programada, o bien a demanda, pero el usuario sabe que el médico está allí y sabe que puede ir a consultarle sus problemas, sean de una índole o sean de otra índole. Los demás aspectos del centro [los médicos] ni los perciben en muchas ocasiones. Todos los aspectos organizativos, todos los aspectos del material, de intendencia... todo lo que hace que esa "casa" funcione, que ese centro funcione el médico no lo percibe, ni lo vive, ni se percata... en muchas ocasiones. Hablando en general, en términos generales. ¿Qué hace la enfermera? Pues es la hormiguita de siempre. La que se preocupa de que el material esté, de que no falte esto, de que no falte aquello... digamos que lo que es su encuentro con el usuario, la actividad asistencial, es una parte, mientras que para el médico la actividad asistencial es el cien por cien de la jornada, para la enfermera no porque hay una parte del tiempo que lo dedica a otras cosas, que no es actividad asistencial, y que no figura en ningún sitio. Cosas que luego se han utilizado para decir no es rentable la enfermería... No sé si me estás entendiendo... P. Sí, pero... Yo te pico un poco. Pueden ser aspectos organizativos, de intendencia, cosas así... R. Sí... P.. Eso entraría dentro de la gestión ¿No?. De la gestión de los recursos. R. Sí, pero lo que ocurre es que estábamos hablando de poder. Entonces, yo estaba diciendo las diferencias entre unos profesionales y otros. Hay un profesional que no tiene que demostrar nada a nadie, que no tiene que justificar su existencia, que está ahí y en muchas ocasiones... - y es que pasa mucho, pasa hoy todavía- hay personas que acuden a la consulta del médico para quitarse unos puntos. Porque no saben que pueden acudir a otro sitio. Evidentemente eso es un problema de gestión es un problema organizativo y es un problema de poder. El usuario irá a donde sabe ir. Si al usuario no se le ha dicho: Cuando usted tenga este problema acuda a este sitio y cuando tenga este otro problema acuda a tal otro... cuando tiene un problema acude al único sitio que conoce que siempre está la puerta abierta, que es la consulta a demanda del médico. Esto lo vemos todos los días, lo vemos hoy... Y fíjate que estamos en el dos mil dos. O sea vemos gente que les dieron unos puntos en Urgencias y le dicen a la semana acuda a su médico de cabecera o a su Centro de Salud y claro, ellos piden consulta con su médico... P. A veces en los Informes de Alta de enfermería lo pone... R. ¡Claro! Entonces es un colectivo que no necesita justificar nada, y que siempre está ahí. La enfermera ¿Qué ocurre con la enfermera, qué hace la enfermera?. Bien. El usuario muchas veces no conoce que tiene un acceso directo a la enfermera de primaria. Y ahí si que hay una diferencia entre el medio urbano y el medio rural. Y volvemos un poco a la historia. ¿Por qué? Pues porque en el medio urbano se ha asociado los Centros de Salud a los Ambulatorios. Y entonces... ¿Qué hacían las enfermeras en los ambulatorios? Pues ayudar en la consulta médica. Y entonces todavía persiste en mucha gente ese asociar a la enfermera como ayudante del médico y los usuarios se "cabrean" si el médico va atrasado porque si tuviera ayuda de la enfermera iría más deprisa. Eso está pasando hoy en día... P. A lo mejor se lo dicen los médicos... [los médicos dicen a los usuarios que van retrasados porque están sin enfermera] R. Por supuesto que se lo dicen... Por supuesto ¿Eh?...[risas]. Entonces bueno... A la enfermera de Atención Primaria, el hacerle llegar al usuario, el darle a conocer sus propios servicios le cuesta más. Y muchas veces la administración, los propios servicios sanitarios, no lo han facilitado. Y no lo han facilitado porque quizás les podía suponer un enfrentamiento con otros colectivos... P. Con más poder... R. Con más poder...[risas]. Con más poder, y colectivos que pueden perfectísimamente... que son... que pueden manejar a los usuarios muy fácilmente. Y la administración es consciente. Es consciente de que el médico tiene muchísimo poder y entonces pues... Poner en el mercado los servicios de otro profesional sanitario le puede suponer un enfrentamiento con este otro colectivo... Deja que el enfermero se vaya abriendo camino poquito a poco. Esa ayuda por parte de la administración no... Le ha faltado a la enfermera. O sea, la enfermera ha vivido el cambio, digamos de ATS a Diplomado, ha vivido la modificación del sistema sanitario, que además ha sido casi simultáneo en el tiempo, porque los estudios de Diplomado son del año setenta y siete, el Plan de estudios de Diplomado es del

año setenta y siete y la Reforma de Primaria del año ochenta y cuatro, o sea que prácticamente... Entonces ¿Qué ha ocurrido? Con el cambio del sistema sanitario se define a un paciente distinto... el concepto de salud cambia... es una salud integral, estamos hablando no sólo de los aspectos físicos... Cambia el concepto de salud, cambia el concepto de atención sanitaria, la enfermera cambia su plan de estudios, cambia su concepto de trabajo... Y sin embargo a la hora de llevarlo a la práctica se le deja que luche sola... se le deja bastante sola por parte de la administración sanitaria. Porque... ¿Qué legislación ha apoyado a la enfermería en todo este cambio y en todo este devenir...? Poquísima. La Circular 5/90 es quizás lo único que ha salido, digamos, diciendo a las enfermeras... este es vuestro papel. Esto es lo que la administración pide de vosotras. La Circular 5/90 la sacó el INSALUD. Pero en el año noventa ya había Comunidades [Autónomas] transferidas [con la sanidad transferida], luego hay Comunidades a las que esta Circular no tendría porqué haber afectado... Los Colegios Profesionales [de enfermería] a su vez, - realmente ya es más que triste- reconocen el papel autónomo de la enfermera, a pesar de la modificación del plan de estudios en el año setenta y siete, por el que la enfermera se convierte en un Diplomado, se le reconoce su rol profesional autónomo en noviembre del año dos mil uno... P. El famoso Real Decreto 1231 R. ...El famoso Real Decreto... Anteriormente a eso no... Se le ha dejado a la enfermera que ella sola... busque su sitio... P. La enfermería... La socialización de las enfermeras... es una idea mía que te propongo como otro punto de reflexión. Tú crees que el hecho de que las enfermeras nos formemos en el ámbito asistencial de una forma... El cincuenta por ciento de nuestra formación es práctica, y es en el medio asistencial con enfermeras ya tituladas, con enfermos reales, en instituciones sanitarias de verdad ¿Crees que ha podido contribuir, aunque en la teoría, en las escuelas se transmitan unos conocimientos, la práctica, el currículum oculto transmita otra? R. Eso es referirnos un poco a lo que hablábamos antes del entorno. No sólo en la práctica, sino en las propias escuelas... Todavía de unas asignaturas a otras asignaturas... no se están enseñando con el enfoque enfermero... La enfermera tiene que traducir... O sea, la enfermera se está formando pero los cuidados del paciente diabético no los aprende como tal. Primero aprende la diabetes, sus signos y síntomas, etc., etc... Aprende bajo el enfoque biologicista de lo que es la diabetes. La enfermera recibe una formación. La formación teórica se complementa con una formación práctica cuyo volumen de horas es muy importante. En esa formación práctica se va a encontrar con enfermeros formados de otra manera o de otra forma. Eso evidentemente tiene un peso. Al margen de esto, la realización de técnicas es algo muy inmediato, y que produce una satisfacción muy inmediata... además es mucho más fácil de evaluar o de valorar que un consejo o una instrucción en el que la persona tiene que poner de su parte... Todo eso unido pues evidentemente ayuda a que el enfermero persista en esa mecánica de realizar técnicas y de dar menos prioridad a otros aspectos... Eso tiene parte. También tiene parte la formación... No todas las escuelas... Lo mismo que hemos dicho de los Centros de Salud, estoy segura que pasa con las Escuelas de Enfermería... Observo, y además es triste, porque como comentábamos de la traducción... la enfermera aprende las patologías porque cuando estudia médica o cuando estudia quirúrgica, aprende fundamentalmente patologías, y luego tiene que traducirlo en respuestas humanas... Y realmente eso le supone un esfuerzo, y luego encima cuando llega al mundo asistencial, se da cuenta de que la mayoría de las enfermeras asistenciales no están, o no estamos, utilizando ese enfoque enfermero a la hora de valorar a esa persona, a la hora de planificar objetivos con esa persona y a la hora de pautar intervenciones... P. Y a la hora de interiorizar cómo se organiza un equipo y cómo se distribuye el poder ¿no? R. Efectivamente... Eso es complicado... Por eso llevará tiempo... P. ¿Llevará?... Bastante... R. Sí... Llevará...[risas] P. Ya que estamos hablando del reparto del poder, me gustaría ahora hablar de la participación. Yo he hablado con enfermeros de primaria y de especializada y estos lo tienen muy claro quién tiene el poder. Y cómo es la participación... todos lo tienen muy claro. Sin embargo las de primaria siempre dejaban un resquicio... Claro influyen los centros, y cada uno... cada uno hablaba de lo que pasaba en su casa, pero en general estaban bastante de acuerdo. ¿Tú la participación cómo la ves? R. La participación, salvando lo poco que conozco de especializada, desde dentro en los últimos años, yo creo que la enfermera de primaria participa más, más que la de especializada en las reuniones de equipo, bueno partimos de la base de que... yo entiendo que en los hospitales hay sesiones clínicas para los médicos, pero que no entra en la definición de la jornada laboral de la enfermera de especializada las sesiones clínicas. Igual estoy equivocada... P. No... R. Creo que no... P.Vamos de lo que yo conozco, no. R. Mientras que sí sabemos que en Atención Primaria una hora al día no es actividad asistencial, sino ese otro tipo de actividad. Entonces se espera que la enfermera de primaria haga sesiones clínicas, haga reuniones organizativas, haga sesiones bibliográficas... y eso, de alguna manera... esto sí ayuda... Si institucionalmente las cosas vienen más pautadas, el enfermero no está solo. A la hora de las reuniones de equipo, el enfermero de primaria tiene voz y tiene voto ¿eh? Porque cuando muchos enfermeros opinan una cosa, siempre que no haga mucho daño en determinados puntos, en algunos aspectos, pues se escucha... [risas] ¡Sobre todo porque los enfermeros suelen tener muy buenas ideas para sacar las cosas adelante! ¿eh?. Entonces sí que tienen voz y sí que tienen voto. Lo que sí es un problema es la información que le llega al enfermero de primaria, a la hora de planificar... Me explico. En los Equipos de Atención Primaria está definida la existencia de un Coordinador, que en nuestra comunidad ha de ser médico, luego hay un responsable de enfermería y nada más. Curiosamente hay otras Comunidades donde no existe el Coordinador, sino el Director del Equipo y puede ser médico o puede ser enfermero, y aunque en la práctica, en la práctica casi siempre son médicos, porque son más atrevidos en general... pero sí existe esa posibilidad, y eso trae como efecto positivo, cuando se sabe que el director del equipo puede ser igual enfermero que médico o cualquier otro profesional del equipo, ocurre que se ve al resto del equipo como persona del mismo equipo. Cuando solamente puede ser coordinador un grupo, un colectivo, pues evidentemente no puede evitar convertirse en representante de ese colectivo. Entonces hay equipos donde se entablan verdaderas guerras de grupos profesionales ¿eh? En aquellos grupos donde los intereses están más divididos. Entonces sí que puede que haya una mayor participación en cuanto a expresión de opiniones, en cuanto a aportar ideas. La otra cosa es la toma de decisiones, porque una aportación hecha por los enfermeros, por el colectivo enfermero, va a ser valorada y va a ser ejecutada, siempre y cuando "no haga daño a", entonces, bueno, es un poco...

P. ¿Dices que participar sí, pero que la toma de decisiones queda un poco más... postergada...? R. ...Puede quedar un poco más postergada. Luego, démonos cuenta que los coordinadores siempre son médicos... las últimas instrucciones y los últimos aspectos organizativos de todo el territorio INSALUD pues han ido construyendo los Consejos de Gestión, donde se transmite todo tipo de información, todo tipo de objetivos a los coordinadores, el Consejo de Gestión está formado exclusivamente por coordinadores médicos, ¿Qué ocurre? Pues que unas veces con intención, otras veces sin intención, pues ellos prestan atención a aquello que para ellos les puede resultar más atractivo, y luego la información según vas bajando escalones se va difuminando más. O sea que muchas veces los enfermeros se pueden ver privados de una información por el hecho de no pertenecer al Consejo de Gestión... P. Claro... R. Lo mismo ocurre, si vamos cambiando de estructura, lo mismo ocurre en las Gerencias, nunca una enfermera podrá ser gerente. El gerente siempre va a ser un médico. Es decir que todos los ámbitos de toma de decisiones, de poder realmente decisorio, están bloqueados a los enfermeros... P. Y están bloqueados... bueno, también en parte por la formación básica... R. Por la titulación que tenemos. Muchos de esos puestos están normatizados así... eres del grupo B y no puedes acceder... P. ...Bueno pues un par de cosas más... ¿Tú cómo ves las relaciones personales en los equipos? R. ¿Las relaciones personales?... La gente quiere paz. P. Pero no solamente, ya hemos hablado un poco de las relaciones en la toma de decisiones entre enfermeras y médicos. Pero no sólo esto. También cómo son entre enfermeras y enfermeras... entre enfermeras y otros grupos... R. Bueno digamos primero entre enfermeras y enfermeras... P. Por ejemplo... R. Por ejemplo. Bien. Dentro de los colectivos de los equipos de Atención Primaria igual es el colectivo más solidario unos con otros en el sentido de ayudarse cuando uno está más sobrecargado que otro... en... es el colectivo que más se apoya, que más trabaja en equipo dentro de su propio grupo. Si lo comparamos por ejemplo con el grupo médico, es muy difícil que un médico que ha terminado su consulta se le ocurra ir a ayudar a otro que todavía tiene 20 pacientes en su consulta... Es que eso no sólo no se le ocurre... es que no he visto nunca que pase... P. ¿Tendrán más clara la idea de lo que es su propio trabajo...? R. Pudiera ser eso, pudiera ser que entiendan es que ellos lo que están haciendo es una valoración de una persona, y quieren una mayor continuidad, mientras que el enfermero, piensa que lo suyo, como puede ser poner una inyección, podría ponerlo él o podría ponerlo otro... podría ser... podría ser eso. Pero sí que hay... un poquito más de conciencia de grupo de trabajo, un poquito más... P. Quizás se está proyectando la idea de enfermería suplir, de ayudar a otros... R. No lo sé, no lo sé pero es cierto. Pero al mismo tiempo eso que comento se da con un respeto absoluto a la individualidad de cada uno. Yo no me meto con lo que tú le hayas dicho a tu paciente y yo no me meto con lo que tú le hayas hecho a tu paciente... Eso se observa. Eso en cuanto a los enfermeros consigo mismos. En cuanto a los enfermeros con el resto del equipo, y me refiero a médicos, personal del mostrador, administrativos, celadores, auxiliares de enfermería... la gente quiere vivir en paz. Entonces muchas veces el malestar no se verbaliza. La gente lo que quiere es pasar la mañana... saben que tiene que convivir muchos años, saben que tiene que convivir muchas horas y la gente quiere vivir en paz. Se confunde muchas veces la relación profesional con el amiguismo, es muy frecuente en los centros, y a veces no se entiende o no se concibe que se pueda tener una opinión profesional distinta, sin que ello implique que haya una enemistad de por medio. Falta un poquito en todos los equipos distinguir qué es un grupo de trabajo y una relación profesional... que la amistad, no necesariamente tiene que estar... ni es obligatoria... P. Sin embargo fíjate que algunas veces... Con los pacientes yo creo que eso lo tenemos claro ¿no?. R. Con los pacientes sí. Está mucho más claro con los pacientes... P. Claro pero la relación profesional... Tú puedes tener una buena relación profesional con los pacientes y luego puedes ser amigo de alguno... sin embargo ¿tú crees que eso entre nosotros no está tan claro...? R. Yo creo que eso a veces se confunde... Si todo el mundo se lleva bien, si todo el mundo toma café juntos... quiere decir que el equipo funciona... y eso a veces... P.¿Podría ser que la tradición de trabajo en los equipos es escasa... y que todavía somos inmaduros en ese aspecto?... R. Es escasísima... estoy convencida de ello. No sabemos, no estamos formados para trabajar en equipo. Entonces eso ha supuesto el confundir qué es un equipo de trabajo con un equipo de personas que están trabajando en el mismo centro y se tienen que llevar bien. Se tienen que llevar bien... El llevarse bien... no tiene por qué. Quiero decir que las opiniones profesionales, las intervenciones profesionales no tienen nada que ver con decir, con el estar de acuerdo o no y con muchas más cosas... Eso es... sí es un problema... Y en todo este maremagnum del no saber distinguir la relación profesional, lo que buscan todos los profesionales, y especialmente los profesionales de enfermería, es la paz. Desean paz. Los enfrentamientos les resultan violentos y dicen prefiero callarme y punto, y seguir adelante y es frecuente que muchas veces el malestar o los disgustos se comenten pero no de una manera abierta, y no se buscan soluciones sino por detrás, en grupos... bueno pues ya esto lo olvido y sigo a delante... y se verbaliza poco, ...poco los problemas... (no se entiende porque desciende mucho el tono de voz) P. Y eso a lo mejor hace que se sacrifiquen algunas ideas, algunas formas de ver las cosas... R. Estoy segura... estoy segura... P. ¿Y en eso tú crees que en eso puede influir que somos mayoría mujeres? R. Sí claro... No lo quería decir más veces... pero seguro que sí... [risas]. No sé si que seamos mujeres, o ese sentimiento que va asociado de subordinación... no sé si me entiendes... Pienso que eso influye muchas veces. Y todavía así a nivel global en los equipos, los enfermeros, una falta que yo noto todavía en los equipos de Atención Primaria que yo conozco... - así como ha sido tan clara mi crítica hacia los hospitales, que se han organizado de cara a las

especialidades médicas- los enfermeros de Atención Primaria no se han organizado de cara a los servicios enfermeros que tendrían que dar a la población. No han organizado sus servicios de cara a la población. Sino que ha sido siempre dependiendo del resto de organización del equipo ¿eh?, condicionado a cómo se hayan organizado los otros profesionales. Profesionales que llevan más tiempo que nosotros en esta historia... ¿eh? P. Claro... R. También ha hecho que el avance sea más lento ¿? P. Ya... R. Por ponerlo en ejemplos prácticos... las actividades preventivas, que tendrían que ser prioritarias..., y además es que nos lo está diciendo así nuestra Ley General de Sanidad. Las actividades preventivas y de promoción de salud ocupan un lugar secundario... en los Centros de Salud... Bueno está que lo ocupen para el médico, que quieras que no, tiene que dar respuesta a las demandas de enfermedad, a nivel asistencial, pero no tiene justificación en las enfermeras, no la tiene... Las enfermeras de los equipos de Atención Primaria, su prioridad absoluta tendrían que ser todas esas actividades de prevención y promoción... ¿Por qué cuesta tanto las actividades de educación grupal? Primero, por una falta de formación y por una falta digamos de soltura... aunque bueno podríamos hablar de eso... Pero bueno, digamos por un miedo a algo que no sé hacer... Pero segundo, porque no se le da la prioridad, y no se cree en ello lo suficiente. Estamos acostumbrados y estamos heredando lo de siempre, o sea, si yo pongo una inyección he hecho algo, si yo reúno un grupo y le digo algo, a lo mejor eso no sirve para nada... ¿me entiendes? Entones es triste... La crítica quizás más grande que yo le hago a los equipos de Atención Primaria actuales, de los que conozco, es eso, que los servicios enfermeros no han priorizado la prevención y la promoción y no se han organizado de cara a la población que tienen que atender y a los servicios que ofertan, sino condicionados por cómo se han organizado los otros profesionales P. Pero fíjate, yo creo que eso nos puede traer un problema gordo porque si empezamos a olvidar que la prevención es un tema nuestro... van a capitalizarla los médicos en cuanto nos demos media vuelta... R. Bueno eso de hecho ya lo están haciendo... Pero no sólo eso. No sólo eso. Ha traído también otras consecuencias... ha traído las consecuencias de que en determinados momentos se ha cuestionado realmente el papel de la enfermera de Atención Primaria... y voces se han oído sobre que las enfermeras de Atención Primaria se limitan a ver a los crónicos una y otra vez, y no hacen nada más y es una crítica que yo también hago pero es una realidad que a las enfermeras de Atención Primaria no se le han puesto en la mano las herramientas que necesitaba para llevarlo a cabo. Las enfermeras de Atención Primaria, a raíz de la reforma sanitaria y a raíz de su cambio educativo tenían que haber sido guiadas, y tenían que habérsele dado las herramientas, y no dejarlas solas... P. Ya pero ¿tú no crees que llevamos bastantes años, como para que pueda haber ese movimiento, ese propio impulso...? R. Hombre, que ha sido muy lento sí, pero la propia reforma ha sido muy lenta... Todavía tenemos ambulatorios... P. Y ahora ya estamos con la "contrarreforma"... R. Claro... Bueno yo creo que la contrarreforma ha venido por la forma de gestionar los servicios pero la contrarreforma no es tal, porque el concepto de salud sigue siendo el mismo que se planteó en torno a la Ley General de Sanidad, sigue siendo prioridad la prevención y promoción de salud y sigue siendo, el sistema sanitario, universal, con un concepto integral de atención, con dos niveles asistenciales, entonces la contrarreforma, a lo que la gente está llamando la contrarreforma, es a esa autonomía de cada centro asistencial, dado que cada centro es un mundo, con una población distinta, tiene cierta autonomía para gestionar los servicios que tiene que dar... Y eso la gente lo está entendiendo como privatización, cuando en realidad no es tal... P. Quizás quien opina así, puede pensar que [la autonomía]... es el primer paso para luego ir... hacia otro puerto, vamos... R. Sí, sí... y de hecho hay voces que hablan de ello... ¿no?... P. Tal vez más que contrarreforma, lo que ha habido es un parón en la reforma, que se ha... parado un poquito y que no... que no se le dan muchas alas... R. Los últimos años, han sido años de una intensa medición, de todo, de consumo, de consumo de recursos, de gasto en farmacia, de servicios... Ha sido, así como el primer quinquenio fue filosófico..., después vino un parón, y después vino el medir. El medir, el medir... para ver si todo es rentable o no es rentable. Y lo que se está midiendo -todavía no se está midiendo resultados en salud porque es muy difícil medirlo-... Lo que se está midiendo es actividad y a veces los parámetros, los indicadores que se utilizan para medir no son adecuados... P. Acaso porque precisamente las enfermeras no hemos participado mucho ahí a la hora de decir qué es lo que se puede medir... R. Efectivamente... P. Porque, claro, cuando ves lo que hay que medir, cuando ves las carteras [de servicios] y lo que se exige... yo que trabajo como enfermera y veo que sólo una parte de mi trabajo diario puede quedar ahí reflejado... porque la otra no tiene posibilidad... R. Efectivamente... P. Y eso da un poco de rabia, de desánimo... R. Claro así es, así es... P. Bien... pues podemos tratar algún tema más, ...aunque tampoco quiero entretenerte mucho... R. La verdad es que me enrollo como las persianas. Ya lo siento, pero es que la enfermería me apasiona en todos sus ámbitos, me parece muy bonito... P. Bien está ¿no?... Hablar con afán de su profesión... R. Pues sí... P. ¿No te parece? Lo encuentro mucho más interesante hablar con alguien que le apasiona su profesión, que no con alguien que le daría igual estar vendiendo sombreros... R. Ya, ya, ya... Hombre, yo tengo momentos de esos ¿eh? Tengo momentos en los que digo "como alguna de mis hijas diga que quiere estudiar enfermera, le quito la idea"...

P. Ya se te ha pasado ¿no?... Ya no tienes oportunidad... R. Umm... Igual, todavía... Hombre ninguna de las dos ha optado por ello, pero en estos momentos no las animaría a que lo hicieran... P. Pero ¿te das cuenta que has dicho "mis hijas" y tienes otros dos hijos...?[risas] R. Es curioso... ¿te has dado cuenta?...[más risas] P. Porque los hijos todavía pueden ¿no?... R. ¿Lo ves? ¿Ves como tengo que hacer ese estudio que me había propuesto?... Lo tengo que sacar adelante sí... P. Curioso... Yo quería añadir sólo ya una cosa para terminar... Bueno lo que te estaba diciendo, es que si cuando vaya a transcribir la cinta, si necesito aclaraciones... R. Si necesitas aclaraciones, o cuando lo tengas transcrito... P. Sí lo que te iba a proponer es que lo leyeras cuando lo tenga transcrito, para que tú censures lo que te parezca... R. Me parece correctísimo... P. Bueno cuando lo tenga, que faltará... Por si algo no te apetezca que salga, o que te arrepientes de haberlo dicho... R. Bueno o por si quería decir algo y no lo haya expresado de la manera que yo lo quería decir... o que tú lo hayas entendido de otra forma... Me parece estupendo. P.Pues así es. Y todavía otra cosa más, la formación...[comentarios acerca de que entra frío por la ventana y sobre la luz de la estancia]. De la formación, ya hemos hablado un poco... Sabemos que hay escuelas - y dentro de las escuelas algunos profesores- en las que pasa como en los Centros de Salud, que hay equipos que hacen cosas... pero dentro de un equipo buenísimo y en el que se pueda trabajar muy bien, pues puede haber enfermeras que no trabajan bien, que no siguen el modelo y que siguen ancladas en los ambulatorios... Entonces la pregunta es ¿tú crees que la formación de las enfermeras las hace ser conscientes de lo que es la metodología enfermera, de lo que supone trabajar como una enfermera? Ahora que tú tienes alumnas, no cuando has estado en la gestión, pero ahora que las tienes ¿tú cómo las ves? ¿O todavía te parece que has trabajado poco con ellas? R. He trabajado poco con ellas, eso lo primero, y en segundo lugar si hablo de alumnas pues sólo podría valorar a una escuela, a la escuela de la que vienen las alumnas... De una manera muy general, yo creo que la variabilidad entre las escuelas es grande, es grande. Cuando ves profesionales que proceden de una escuela o de otra lo notas ¿no? Pero tampoco es un campo en el que yo pueda decir algo con rotundidad, pero me pasa lo mismo cuando hablamos de las prácticas de los alumnos o de la práctica asistencial. Si el alumno recibe una formación y luego llega y se encuentra a unos profesionales asistenciales, que están sesgados, o que tienden hacia otro modelo... Mi pregunta es si realmente el profesorado de las escuelas no sufre de lo mismo... quiero decir, y hablo del profesorado de aquellas asignaturas relacionadas más con los fundamentos de enfermería... porque no vamos a hablar de Estadística o de otras asignaturas que no vienen al caso... P. Dices todas las que llevan "enfermería": medico-quirúrgica, maternal, comunitaria... R. ¡Claro! Luego la otra cosa es ¿Qué peso tienen todavía en las asignaturas el que estén siendo dadas las asignaturas por médicos...? donde evidentemente, por mucho que se esfuerce un médico, el enfoque médico no lo va a perder... Y eso va a obligar al alumno a traducir... P. Si traduce, con suerte... R. A traducir, si traduce... Y cuando digo traducir tú me entiendes lo que quiero decir ¿no? P. Sí. R. Entonces bueno, pues eso está ahí... Que cada vez, que vaya más rápido o más despacio... no lo sé. Yo me animo cuando leo publicaciones, cuando veo escritos, cuando veo que efectivamente muchas veces, cuando llegan los alumnos a los Centros de Salud, y nos ponen a recapacitar a las enfermeras que llevamos muchos años... y dices fíjate... Y que todavía tenemos dificultades para expresarnos, como entendemos que tendríamos que expresarnos, y que tendríamos que aprender, porque nos sale lo que aprendimos, lo biologicista, y... entonces bueno, pues es un tema... P. Y... ¿Tú sí que piensas que hay diferencia entre la formación que puede recibir hoy un alumno y la que recibiste tú? R. Sí, con la que recibí yo sí... P. Pero no sólo en contenidos... sino en la forma de aglutinarlos, de organizarlos... R. Yo creo que sí, date cuenta, la formación que yo recibí, del setenta y dos al setenta y cinco. Mis profesores de todas las asignaturas todos eran médicos, ¡todos!. Tenía las monitoras, que entonces se llamaban monitoras... P. ¡Uy! ...Todavía hoy hay quien sigue llamando monitoras... R. Las monitoras nos enseñaban los procedimientos, las técnicas... A poner la inyección, el nosequé, el nosecuantos... Cuando yo empecé a trabajar en el año setenta y cinco, en Bellvitge, en coronarias, o sea una unidad completamente... P. ..."superespecializada" R. ..."superespecializada", pues teníamos pacientes... era una unidad de coronarias médica y quirúrgica, había infartos, edemas agudos de pulmón, anginas inestables... y cirugía torácica, y además allí se intervenía toda la cirugía cardiaca de todas [no se entiende]... era un hospital de referencia. Pues en las órdenes médicas, en las órdenes médicas ponía aspiración endotraqueal cada dos horas o cada ocho horas, según como fuese... o cambios posturales cada dos horas, o lo que fuera... esto en el año setenta y cinco. O sea que el médico estaba pautando los cambios posturales, la aspiración de la sonda, el desinflar o no el balón del tubo endotraqueal... o lo que fuera... Cuando eso son cuidados enfermeros. ...¡Los cambios posturales...! No me digas. Era una cosa... Eso venía pautado por el médico, la enfermera se limitaba total y exclusivamente a ejecutar todas esas órdenes. El primer conocimiento que yo tengo de mi propia capacidad para hacer eso es cuando voy a Canadá en el año setenta y nueve... Yo pasé cuatro años trabajando en Bellvitge con pacientes coronarios, con pacientes intervenidos de corazón ejecutando órdenes médicas... ¡No teníamos órdenes propias¡. Yo estoy segura de que eso ya no pasa. Bueno... Quisiera estar segura de que eso ya no pasa...

P. Sí, bueno yo pienso que eso ya no pasa... R. Aunque muchas veces, bien es verdad, que muchas veces cuando el médico pautaba aspiración endotraqueal cada ocho horas... tú misma cuando estabas aspirando decías es imposible, hay que aspirarle con más frecuencia porque pasa esto... [y decía el médico...] ah, vale, vale, pues como tú veas... ¿me entiendes?... P. ¿Se estaría empezando ya a gestar el cambio? R. Pues no sé, quizá empezaba ya a gestarse el cambio... P. Yo lo que creo... es una impresión mía... Ya que estamos acabando, pues te digo mis opiniones... R. Sí, sí... P.Yo sí que creo que hay diferencia entre las enfermeras hospitalarias y las de primaria... Y sí que pienso que... hombre en primaria, quizás porque tienes más oportunidades de abordar a la persona de una forma... holística, que decimos ¿no? Integral, y puedes tener muchas cosas en cuenta, mientras que aquí no, [en el hospital]... Lo que decías tú, el entorno determina cómo te comportas... y me parece que... Hay casos, no siempre, pero me parece que hay enfermeras, que son buenísimas enfermeras, les da tiempo a hacer la técnica... R. ...Y nada más P. ...Y nada más, aplican los cuidados pero de una forma técnica... A ver... no sé si me entiendes... R. Te estoy entendido, lo que no sé es si al decirme esto la pregunta que yo entendía antes, cuando te decía es lo mismo una enfermera de primaria que una enfermera de especializada, porque lo único que cambia es el tipo de usuario que tiene delante... P. Sí... R. Yo me estoy refiriendo de concepto y en la teoría... P. Sí, sí... R. Ahora, a la hora de ejecutarlo que la una lo tenga más asumido o menos ya es una cuestión de la organización y del entorno... Yo, que he trabajado en primaria... Bueno, claro yo tengo mi referencia... Es más, ahora, muchas veces, cuando me encuentro con dificultades en primaria muchas veces digo estoy harta, me voy, voy a pedir el traslado al hospital y voy a trabajar con pacientes enfermos, donde yo me voy a organizar con ellos, y punto... Porque yo sí soy consciente de que los pacientes de una planta, que están a cargo de una enfermera, ella tiene una responsabilidad, y tiene una capacidad terrible de organizar su propio trabajo autónomo... otra cosa es que el entorno, la deje, o no la deje, lo contemple, o no lo contemple... que la burocracia se la coma, o no se la coma, que la plantilla sea alta o sea baja... P. Que se deje llevar por la rutina... R. Que se deje llevar por la rutina o no se deje llevar por la rutina... Pero el paciente ingresado está en tal situación de indefensión que la capacidad que tiene la enfermera de cuidarle es... altísima, es altísima... Y no puede esperar a que venga el médico a decirle cambios posturales cada dos horas... ni hablar al familiar para disminuir su ansiedad... No sé si me entiendes... P. Sí, sí. R. Son cosas que... Luego la lastra que llevamos todavía es esa falta... Más que esa falta, ese enfoque biologicista y biológico, en el que nosotras mismas..., nos pasa todavía en primaria, que consideras un paciente inmovilizado cuando realmente, físicamente, no se puede mover... no consideramos otros aspectos... o cuando a la hora de valorar, tenemos dificultad en valorar patrones como valores/creencias, o como sexualidad/reproducción... P. Y algunas veces se obvian... ¿eh?... R. Algunas veces se obvian en la valoración... Porque no sabes ni cómo preguntarlo... P. Claro. Eso sí que puede ser un problema de formación ¿no?... Que si no entrenas a las alumnas a preguntar cómo se debe abordar ese tema... pues se van retrasando esas cuestiones... R. ¡Claro...! Va a lo que conoce y a lo que le resulta más rápido... y donde ve resultados más rápidos... ¡Donde se ven resultados más rápidos es en las técnicas...! Yo hago una espirometría... Uy, he hecho una espirometría... Una gasometría... un no se qué... Sientes que has hecho algo... Ahora... aborda a una madre que acaba de perder a un hijo... aborda el duelo... aborda una situación de crisis... ¿Cómo lo haces?... Te sientes tan inseguro que no te das cuenta del potencial que tienes ahí... P. Umm... Sí, sí... Bueno es más que nada eso... cuando hicimos el grupo de discusión, las alumnas sí que decían que creían que salían bien preparadas... Hombre, con todos los inconvenientes que tiene nuestra profesión, que ya hemos estado hablando... Esto... lo que puede suponer que una persona recién titulada, se ponga a trabajar con pacientes de verdad, y los inconvenientes que eso tiene ¿no?. Pero ellas decían que se consideraban bien preparados... Las profesionales y los profesionales que intervinieron en los grupos de primaria y de especializada también decían, que pensaban que salían bien, que sabían muchas cosas... No sé, yo la verdad es que creo que todavía... Falta un pequeño salto cualitativo en nuestra profesión... R. Yo creo que... Hablando... Porque estamos hablando de formación pregrado... P. Sí. R. Yo pienso que tendría que estar incluido dentro de la formación pregrado... aspectos..., igual es mi propio desconocimiento, pienso que, por ejemplo, el personal no está entrenado para la entrevista clínica, en cómo abordar el paciente en diferentes estados de ánimo, en cómo entrevistar al paciente... en cómo encauzar... Yo creo que no tenemos esa formación... O sea, no tendría que aprenderse después, cuando ya estás trabajando... sino que dentro de la formación pre-grado, ese bagaje... eso tendría que ser parte de... no sé en qué asignatura, ni en qué área de conocimiento... ni en qué lugar. Ni en qué sitio... P. Yo te diré que aquí hay en tres asignaturas que se trata [la entrevista clínica] en diferentes asignaturas y áreas, en los tres cursos... otra cosa es hacerlo luego en la práctica... porque tú puedes explicar muy bien cómo hacer una entrevista... pero quizás falta... hacer la práctica con eso... Es probable... Porque es cierto, si no tienes experiencia en eso, te cuesta mucho abordar el duelo, acercarte a la

mujer que ha perdido un hijo, un marido... R. Quizás se aborda en las asignaturas, pero no sé, pienso que quizás más que en asignaturas tendría que ser, no sé... en sala de demostración... fíjate qué barbaridad te estoy diciendo,... P. No, no... R. Pero la verdad es que muchas veces quieres hacer una valoración de determinados aspectos, y ¡No sabes cómo preguntarle a la gente! No sabes cómo enfocarlo, no sabes cómo encauzarlo, no sabes cómo... Sí, pues claro tú te estudias la entrevista y claro, miras a la persona a los ojos, haces no se qué, haces no se cual... y... P. Bueno también se hacen experiencias... Pero será de las cosas que menos se trabajan R. Te das cuenta de que estamos todos muy... Todavía tenemos [las enfermeras] el lastre de que pensamos que tenemos las soluciones para los problemas de la gente, y entonces escuchamos poco y enseguida le soltamos el recetario de lo que tiene que hacer... Como si estuviésemos en posesión de... Bueno a la hora de planificar objetivos... Bueno ni siquiera nos planteamos qué hay que preguntar, A usted le pasa esto, pues haga, haga, haga... punto. Y no nos cuestionamos muchas veces qué puede y qué no puede hacer, P. Sin negociar nada... R. Por eso te digo... Que cuando yo hablo de la entrevista, hablo de todo esto, de cómo es la interconexión con la persona, cómo saber lo que realmente le preocupa, hasta dónde puede llegar, hasta dónde no puede llegar... P. Bueno, y seguramente es mucho más interesante que enseñar los signos y síntomas de la diabetes... [risas],... que también lo tienen que saber... R. Que también lo tienen que saber... P. Pero eso está en los libros... R. Exactamente... Y lo que está en los libros siempre lo puedes estudiar... Exactamente. P. Bueno, no sé si te apetece insistir en alguna cosa, aclarar algo... ¿Cómo te has sentido?... Yo te he visto relajada... R. Hombre, hablo de lo que me gusta... P. Se nos ha acabado el café, se ha quedado corto... R. Hablando de cosas que me gustan, la verdad es que hablo muchísimo, yo lo reconozco... P.¡Ah!, yo estoy encantada... R. Mira, es un tema... Lo que te he dicho al principio... Es que me parece apasionante en todas sus versiones... Me parece interesante, me parece que hay veces que hay que mirarlo con frialdad, y ver la evolución en el tiempo... A mí siempre me gusta buscarle la explicación a las cosas en el contexto... con una visión más desde lejos y amplia... Y comparar, y ver, y analizar... son cosas que me gustan... Lo que no me cabe duda, lo que tengo clarísimo es el potencial que tenemos las enfermeras, el potencial... Lo que luego me da pena es luego ver en la práctica cómo determinados aspectos, muchas veces externos, muchas veces ajenos y muchas veces encubiertos por no hablar, pues quedan, quedan, quedan... Y luego pues me da pena ver el colectivo... No es que el colectivo esté dividido... es que no está lo suficientemente unido... P. No aglutina... R. No, no aglutina... como que se dispersa... P.¿Igual es que no tenemos los mismos intereses? R. Umm... pues es bastante probable... Al margen de todo esto yo pienso que dentro de la prestación de cuidados no todos tienen que tener la misma titulación... No sé si me explico. O sea, yo pienso que la profesión para seguir avanzando tiene que conseguir la licenciatura, porque... más que nada, porque tal como es la estructura de nuestro país, en el que estamos viviendo, si no eres de un determinado grupo, si no eres del grupo A, determinados puestos de trabajo te están absolutamente vetados. Puestos decisorios. Entonces, para que los enfermeros puedan desarrollar todo su potencial, esos aspectos... ¡Se les tiene que escuchar a esos niveles! No en el equipo, sino a niveles decisorios, a niveles organizativos, a niveles... de más responsabilidad. Entonces, si en este país sólo se puede acceder a esos puestos siendo el grupo A, necesitamos la licenciatura... No sé si me entiendes... Pero... también entiendo que no todos... para prestar los cuidados enfermeros, y los cuidados relacionados con la salud y con la enfermedad ¡No todo el mundo tiene que tener la misma titulación! De la misma forma que entiendo que un médico ofrece algo, distinto a lo que ofrece un enfermero, entiendo, que puede haber otras profesiones sanitarias, que también tienen algo que ofrecer al usuario... Y que no necesariamente requiere de una licenciatura. Y ahora me pongo por ejemplo yo misma, ¿no? Yo voy a los domicilios, las personas inmovilizadas, las personas terminales incluso, vale. Yo les hago una valoración muy completa, por patrones funcionales, detecto todas las necesidades, hacemos un plan de cuidados con la familia... Y esa persona, yo me marcho, y sigue teniendo unas necesidades de comer caliente, sigue teniendo unas necesidades de recursos y de material y de cosas... que yo no voy a estar allí veinticuatro horas al día... Entiendo que la persona, el cuidador que pone allí los servicios sociales, o el hijo, o... están aportando algo a los cuidados de esa persona... Eso en cuanto si lo miramos desde el punto de vista de las necesidades de la persona. Pero si lo miramos desde el punto de vista interno de la profesión... Entre todos nosotros hay gente que se siente realizado asumiendo más responsabilidad, y hay gente que se siente realizado asumiendo menos responsabilidad... P. Sí... R. Y no tienen porqué estar todos al mismo nivel... El abanico tiene que ser más amplio... P. Para darnos posibilidades a todos, y que cada uno satisfaga hasta donde quiera... R. Exactamente... ¡Claro!. Yo quiero cuidar, pero a mí me gusta cuidar en una planta, de un hospital geriátrico, haciendo las curas de los abuelitos, y cambiándoles en la cama y proporcionándoles... Bueno, pues a lo mejor para eso no se requiere una licenciatura, pero ese trabajo es tan valorable como el resto... Y tan necesario como el resto. Luego hay otra persona, otra enfermera, que le gustan los cuidados, pero que le gusta la planificación. Pues ¿Por qué no va a poder hacer planificación? ¿Qué para eso requiere otra categoría profesional? Pues que la haya... O sea, no todos los cuidados ni todos los niveles de cuidados tiene que ser de la misma titulación...

P. Sí, pero tú has estado en puestos de decisión, y has tenido poder, Y has tenido que tomar decisiones... y eres diplomada... ¿o no? ¿No tomabas decisiones? ¿No tenías poder? R. Mi poder, mis decisiones, o mi poder, como le quieras llamar, radicaban en mi capacidad de influir. A ver si me explico. En una estructura, donde el Gerente es médico - nunca es enfermero - y donde hay un Director de Gestión y un Director Médico y un Director de Enfermería, depende del grado de participación que la máxima cabeza, es decir el gerente, les otorgue y de la valoración objetiva o subjetiva que haga de sus opiniones. P. Sí... R. Y además esto lo puedo afirmar con conocimiento, con la vivencia propia [risas] porque me ha tocado trabajar con cuatro gerentes distintos... P. ¿Cuatro? Pensaba yo que sólo... ¡Ah, sí, sí...! R. Entonces, tu poder lo consigues... a base de demostrar que lo que estás proponiendo es lo mejor... y el impacto no va a ser... P.. ...o sea lo de siempre... R. A base de... de un esfuerzo... A veces he tenido que recurrir a la estrategia de utilizar a otro para que presente mi propuesta. También es triste ¿No te parece? P. Sí, pero bueno, se te ocurre... R. Bueno, la siguiente cosa es que los Gerentes en las Gerencias son como los Coordinadores en los Centros de Salud... P. ¿Tú ves que eso en tu equipo ocurre más o menos igual...? R. Yo creo que en los últimos años ha perdido... pero eso puede ser una cosa local. Puede ser una cosa puntual... del momento... Yo lo que sí, a grosso modo, y a lo mejor estoy equivocada, pero lo que sí percibo es que allá donde las instituciones se han implicado, allá donde al nivel más alto... más alto me refiero cuando las Consejerías se han implicado, como en el caso de Navarra que te he comentado antes... o en el caso de Canarias, donde también han sido bastante... formales, a la hora de poner en marcha la Consulta de Enfermería... y no lo han dejado a la iniciativa de los propios profesionales... no sólo el usuario, sino también el resto de profesionales sanitarios lo asumen mejor. Lo que es triste es que muchas veces dependa de la voluntad, del miedo, de la capacidad... de la persona que en ese momento está ocupando el máximo cargo. Es así de triste... Entonces bueno, pues a ver... si alguna vez un enfermero puede ocupar ese máximo cargo tendrá las mismas posibilidades de decantarse hacia los suyos, pero por lo menos... P. Hombre... se supone que en lo que era territorio INSALUD, las enfermeras no tienen acceso para ser coordinadores de los centros porque no son grupo A, se supone, pero, no quiero pensar nada más... R. Pues no lo sé. En las Comunidades [Autónomas], en Andalucía por ejemplo, permite que sean enfermeras, en el País Vasco... Sí, sí, sí... el País Vasco también, en Castilla y León... con la Orden de seis de julio del ochenta y seis, que se supone que va a ser modificada, que va a ser actualizada... En Castilla y León, hasta enero de dos mil dos no tenía las competencias en materia de sanidad ¿no? Entonces, había dos administraciones que tenían repartidas de alguna manera las competencias, cada una era responsable de unas cosas. El INSALUD era responsable de la gestión de la asistencia sanitaria, y la Junta de Castilla y León tenía asumidas las zonas, la zonificación de las Zonas Básicas de Salud, determinada normativa... Mientras dentro de su ámbito de competencia, la Junta de Castilla y León desarrolló la Orden del seis de julio del ochenta y seis. ¡seis de julio del ochenta y seis...! Fíjate la Ley General de Sanidad es de abril del ochenta y seis, o sea, muy inmediato. Ahí habla de las normas mínimas de funcionamiento de los equipos de Atención Primaria, habla de la función asistencial, docente, investigadora... y habla de los programas, habla de los servicios mínimos que deben dar los equipos... Y habla de la figura del coordinador. En esa Orden la Junta de Castilla y León no dice que el coordinador tenga que ser un médico, no lo dice explícitamente. Pero sí lo dice implícitamente, porque acto seguido dice, dada la característica del trabajo de los enfermeros, existirá un responsable de enfermería, que se encargará de protocolizar sus actuaciones... Date cuenta "de protocolizar los procedimientos y las técnicas..." Entonces lo que hace que el coordinador sea médico, es precisamente el que luego ponga que existirá un responsable de enfermería... P. De la misma podía haber un responsable de celadores ¿no? R. ¡Claro!... y luego ¿Qué ocurre...? Eso una administración, la otra que era INSALUD, tiene, o tenía, contemplado que el coordinador sea médico ¿Qué ocurre? Pues que el coordinador es médico. ¿Qué ocurre cuando un coordinador de un equipo de trabajo, donde hay médicos, donde hay enfermeros, donde se incorporaron matronas posteriormente, donde hay administrativos, donde hay celadores, y donde hay trabajadoras sociales, que no forman parte del equipo, pero que están adscritas al equipo, no son miembros como tales, pero...? ¿Pues qué ocurre? Que acaba representando a su profesión y es más, el equipo como tal, concibe al coordinado r como un representante de sus intereses frente a la administración... y los médicos en concreto entienden que cómo se va a decantar o cómo va a... Primero los intereses de los médicos ¿no? Y eso se convierte al final en vamos a trabajar en paz, vamos a llevarnos bien y no vamos a trabajar por objetivos, como se supone que teníamos que hacer... Entonces, bueno, está pendiente de desarrollar en Castilla y León. P. Pues a ver qué pasa, pero no me imagino que... que vayan a cambiar muchas cosas, y menos algo relacionado con... con la jerarquía... R. Pues no lo sé pero de entrada, en el Real Decreto de estructuras periféricas que está pendiente de salir de la Junta, porque se han definido las estructuras centrales, pero faltan las estructuras periféricas, existe un borrador, y en ese borrador se habla del Director de Enfermería en las Gerencias de Atención Primaria, y de sus funciones... El INSALUD en el decreto de estructuras periféricas que tenía, no aparecía la figura del Director de Enfermería de Atención Primaria... sí aparecía luego en el sistema de retribuciones y en la plantilla, pero no aparecía en funciones... Entonces bueno ¿Qué puede significar esto...? pues ya iremos viendo. Lo que sí, es que el análisis serio que tendríamos que ir haciendo es que, visto lo visto, visto el peso del entorno, visto el peso de la historia, y vista y conocida nuestra capacidad de trabajo, sí que tendríamos que crear la demanda... Lo de la gallina y el huevo. ¿Qué es antes la demanda o la oferta? Pues en cualquier caso tenemos algo que ofertar que todavía no lo hemos convertido en demanda. Yo creo que en nuestro caso sí que tenemos oferta, sí que tenemos algo que ofertar, pero no hemos sabido convertirlo en demanda de la población... P. ¿Tendríamos que organizarnos más? R. Sí, hablar más entre nosotras, estamos muy asiladas. Me niego a mencionar más lo de ser mujeres, pero la mayoría acabamos el trabajo y tememos otras ocupaciones. Y luego hay un periodo de nuestra vida en que estamos procreando, y criando y educando...

[risas] Y entonces como que lo vas dejando. [Decidimos que ya era hora de dejarlo] Enfermeras comunitarias. De la palabra a los hechos José Ramón Martínez Riera Profesor, Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante (España). Socio fundador de la Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC) Enferm Comun 2006; 2(2) Cómo citar este documento Martínez Riera JR. Enfermeras comunitarias. De la palabra a los hechos. Enfermería Comunitaria (rev. digital) 2006, 2(2). Disponible en Consultado el

23 de Octubre de 2011

Hablar de enfermería comunitaria en general y de enfermeras comunitarias en particular requiere, en primer lugar, saber del porqué de dicha denominación. Puede parecer un ejercicio infantil, sencillo e intrascendente, pero nada más lejos de la realidad. Las palabras no son inocentes y están cargadas de intención y de sentido. Es por ello que su utilización, orden, género. y la intencionalidad que se les quiera dar adquieran una gran importancia a la hora de definir, denominar, expresar, resaltar, valorar. un determinado concepto, idea o sentimiento. Desde que en 1978 se firmase la Declaración de Alma Ata y sirviese ésta como punto de inflexión para el desarrollo del denominado nuevo modelo de Atención Primaria en nuestro país, las enfermeras que al mismo se incorporaron lo hicieron con diferentes y dispares denominaciones. Enfermeras de Atención Primaria, Enfermeras de Equipo, Enfermeras de centro de salud. posiblemente como consecuencia del momento de expansión del propio modelo y de sus principales exponentes, los centros de salud y los equipos multidisciplinares. La Comunidad, hasta ese momento, tan sólo era contemplada como un sumatorio de individuos y la intervención que sobre y con la misma se llevaba a cabo era muy pobre por no decir nula. Cuando la acción individual e individualista centrada en programas de patologías se demostró poco eficaz y eficiente empezaron a desarrollarse determinadas estrategias de organización de la actividad enfermera que facilitaron la intervención y el desarrollo de la enfermería comunitaria y la consecuente denominación como enfermeras comunitarias apoyadas por la aparición de las primeras sociedades científicas de enfermería comunitaria que contribuyeron a darle solidez y justificación a dicha denominación. Se pasaba, por lo tanto, de ser enfermeras del sistema, modelo, institución o de un grupo de profesionales a identificarse con su verdadera razón de ser, la comunidad, a la que prestaban los cuidados que demandaban. Entendiendo la promoción de la salud y la intervención comunitaria como parte integrante del perfil profesional de las enfermeras comunitarias. La Comunidad dejaba de ser un sumatorio de individuos para pasar a convertirse en el núcleo fundamental de la atención holística enfermera. Conjugando la individualidad de cada uno de sus miembros, la idiosincrasia del grupo familiar y su proyección en la Comunidad. La Comunidad como un todo integral, integrado e integrador que no requieren de la denominación de quienes la componen (individuos y familias) para entender la atención integral. Este cambio de denominación da sentido a la enfermería comunitaria, hasta ese momento tan sólo incorporada en los planes de estudios, y pasa a constituirse en un elemento diferenciado y diferenciador de la atención enfermera en el ámbito de la Atención Primaria. Esta es la razón que justifica y merece la denominación de enfermeras comunitarias. Pero hay que destacar que todo este proceso se produjo de manera solapada al desarrollo de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria, con más voluntad que éxito a la hora de darle contenido a su denominación. Y sin embargo, ahora que tenemos la oportunidad de desarrollar la enfermería comunitaria como especialidad, una vez más, caemos o nos hacen caer, en el mimetismo de la denominación médica. Pasando a denominarnos enfermeros de familia y comunidad como si fuese posible disgregar ambos conceptos de la atención integral de cuidados que nos identifica y con los riesgos que dicha similitud conlleva de invisibilización y fagocitosis. La comunidad, tal como apunta Turabian,1 se constituye como fuerza social dinámica, con características demográficas, instituciones, condiciones ambientales y recursos bien definidos, que entre otras cosas promueven o impiden la salud y el bienestar de la población. Así pues, la responsabilidad de las enfermeras comunitarias, está necesariamente compartida con el resto de elementos presentes en la comunidad: familias, instituciones -en especial la administración local-, otros servicios y profesionales de la comunidad, el tejido asociativo y los ciudadanos. Y es en este contexto en donde podemos identificar los principales retos de las enfermeras comunitarias y de la que debe ser su especialidad de enfermería familiar y comunitaria en proceso inicial de desarrollo. Retos que pasan por contemplar la difícil realidad que vivimos. Con una sociedad individualista, enajenada y, en gran medida, absorbida por la lucha del día a día. Una Administración que no escucha y que pone su interés en otros "intereses"; y unos profesionales, en general, muy poco concienciados y preparados de que la salud es cosa de todos y que es necesario contar con los individuos, la familia y la comunidad como agentes de su propia salud hacen que sea necesaria una enfermera comunitaria que de respuesta a los cambios demográficos, sociales, políticos y económicos de la comunidad que generan nuevas necesidades de cuidados: - Aumento de la esperanza de vida con el consiguiente aumento de la población anciana y el incremento de las enfermedades crónicas, con el consiguiente aumento de la presión sobre el sistema socio-sanitario. - Aumento de discapacidades en personas jóvenes derivadas de los accidentes de tráfico, accidentes laborales. - Aparición de nuevas enfermedades o de enfermedades consideradas erradicadas. - Aumento de los saldos migratorios. - Cambios en la estructura familiar tradicional, con aumento del número de hogares, descenso del número de familias extensas, aumento del número de hogares sin núcleo, aparición de nuevas formas de convivencia. - Incorporación de la mujer al mercado laboral con el consiguiente descenso de cuidadores principales familiares y el cambio de perfil del cuidador familiar, aumento del riesgo de morir sin ningún tipo de ayuda, aumento de la institucionalización de los ancianos/discapacitados y disminución del "colchón de cuidados informales", aumento de la rotación de ancianos, aumento de ancianos viviendo solos. - Crisis en la sociedad del bienestar, aparición de nuevas formas de financiación, nuevas estrategias de servicios comunitarios, nuevos enfoques de las instituciones sanitarias con nuevas formas de provisión de servicios que pasan de los servicios "centrados en la cama" a "servicios orientados al paciente" (hospitalización a domicilio, cirugía sin ingreso.). Todos estos cambios precisan de un posicionamiento y de un conocimiento por parte de las enfermeras comunitarias para convertir los retos que los mismos suponen en oportunidades de desarrollo, avance y consolidación de la enfermería comunitaria, siendo necesario para ello saber: - Identificar las necesidades de una comunidad multicultural para prestar los cuidados demandados.

- Atender a la familia teniendo en cuenta las demandas de todos y cada uno de sus miembros, tanto de salud como de crecimiento personal integral. - Contemplar las complejas realidades de la comunicación, el diálogo y la interacción, desde una perspectiva integral e integradora, basada en la experiencia, la reflexión, la observación y el respeto. - Favorecer la identificación y priorización de grupos de riesgo. - Conjugar la atención en el centro de salud con la atención domiciliaria que genere el necesario equilibrio en la atención comunitaria. - Promover la responsabilidad social sobre la salud abandonando protagonismos y actitudes paternalistas de atención y desarrollando estrategias de intervención y participación comunitaria. - Incrementar la capacidad y el empoderamiento de la comunidad y los individuos - Constituirse como referente comunitario en la coordinación y gestión de los recursos existentes en la comunidad, consolidando alianzas intersectoriales para la salud y estableciendo el liderazgo comunitario de los cuidados. - Incorporar los logros alcanzados en la investigación comunitaria enfermera de tal manera que los cuidados se sustenten en pruebas científicamente contrastadas (Enfermería basada en la evidencia). - Planificar, gestionar, desarrollar, ejecutar/delegar y evaluar los planes de cuidados derivados de la identificación y priorización de problemas de salud y necesidades realizados en la comunidad. - Etiquetar con diagnósticos enfermeros los problemas consecuentes de la alteración de las necesidades y formular planes de cuidados utilizando el conocimiento enfermero. - Desarrollar líneas de investigación comunitaria que permitan el avance y consolidación de los cuidados comunitarios enfermeros. - Asegurar la promoción de la salud como base fundamental de la actuación enfermera en la comunidad - Garantizar una atención comunitaria que sea capaz de armonizar los derechos del ciudadano con los derechos de la familia. Todos estos retos/oportunidades no son, sin embargo, algo que se constituya como novedad o como planteamiento teórico, sino que se sustenta en un amplio y variado marco normativo que va desde la Constitución -en sus artículos 43 y 9.-, la Ley General de Sanidad (1986) -en sus artículos 57, 58 y 64 del Capítulo III- el Real Decreto de Estructuras Básicas de Salud (1988), hasta instituciones como la OMS en la Declaración de Alma Ata (1978), la carta de Ottawa (1986), la Declaración de Yakarta (1997), Salud XXI (1999) o la última y más reciente carta de promoción de la salud de Bangkok (2005), hasta la más reciente Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia publicada en el BOE nº 299 de 15 de diciembre de 2006. Es por todo lo apuntado que se hace preciso un esfuerzo compartido que permita el desarrollo de la enfermería comunitaria como especialidad necesaria para dar respuesta a las necesidades de salud de la comunidad. Y a que sean las enfermeras comunitarias las que lideren, configuren y refuercen las bases de su implementación y justifiquen su necesidad para una eficaz y eficiente prestación de cuidados comunitarios. En la medida en que sepamos dar respuesta a estos planteamientos estaremos situándonos como referentes de la comunidad. Si por el contrario no lo hacemos o dejamos que otros lo hagan en nuestro lugar estaremos cometiendo un fraude de ley con la comunidad. Nuestra es la elección, nuestro el esfuerzo y nuestra la responsabilidad del resultado final. Bibliografía 1. Turabian JL. Apuntes, esquemas y ejemplos de Participación Comunitaria en la Salud. Madrid: Díaz Santos, 1991. http://www.index-f.com/memoria/anuario1/a0402.php Cuantitativa y cualitativa. Dos maneras de conocer la realidad Tomás Sebastián Viana Diplomado en Enfermería. Licenciado en Documentación. Supervisor de Innovación y Desarrollo. Hospital de Fuenlabrada, Madrid (España) Correspondencia: Tomás Sebastián Viana, Hospital de Fuenlabrada. Cº del Molino, 2. 28942 Fuenlabrada, Madrid (España) Manuscrito aceptado el 21.11.06 Enferm Comun 2006; 2(2) Cómo citar este documento Sebastián Viana T. Cuantitativa y cualitativa. Dos maneras de conocer la realidad. Enfermería Comunitaria (rev. digital) 2006, 2(2). Disponible en Consultado el

Resumen Este trabajo, reflexiona sobre la objetividad y la adquisición de conocimiento en las ciencias humanas, y especialmente en las ciencias de la enfermería. Se parte de una aproximación desde los dos paradigmas de adquisición de conocimiento: -El cuantitativo, positivista o explicativo, de tradición galileana que busca leyes, axiomas y teorías que expliquen la realidad y predigan lo que va a ocurrir a partir de ellos. -El cualitativo, interpretativo o naturalístico, modelo de tradición

23 de Octubre de 2011

Abstract (Quantitative and qualitative. Two ways to know the reality) This work is an study about the objectivity and the knowledge acquisition in human sciences, specially in Nurse Science. It begins with an approach to the two paradigms about the knowledge acquisition: -The quantitative, positivist or the explanatory paradigm, it is the model of Galilean tradition that looks for laws, axioms and theories that explain the reality and predict what it's going to happen from on the basic of them. -The qualitative, interpretative or the naturalistic paradigm, model of

aristotélica que lo que pretende es dar las razones por las que las cosas ocurren, interpretarlas, y comprenderlas. Desde ambos paradigmas, se analizará la adquisición de conocimiento científico, centrándose en el modelo cualitativo, criticado por su falta de objetividad, para culminar con una propuesta de superación del debate cuantitativo/cualitativo. El trabajo acaba con un discurso sobre las causas del porqué las ciencias sociales/humanas no tienen hoy un conjunto de leyes y teorías como las ciencias naturales, aportando como causas: las características del objeto que estudia, a la implicación del investigador por ser parte de integrante del objeto que esta estudiando y al desconocimiento que existe de las causas de comportamiento individual y social.

Aristotelian tradition tryes to give the reasons for which things happen, to interpret them, and to understand them. From both paradigms, the scientific knowledge acquisition will be analysed, being focused in the qualitative model, criticised by its lack of objectivity, to end with a proposal of overcoming the qualitative/quantitative debate. The work finish with a reasoning power about the reasons about human social sciences haven't a set of laws and theories as natural sciences, causes like the characteristics of the studied object, the implication of the investigator just for being part in the studied object and the ignorance about the reasons of individual and social behaviour.

El conocimiento científico El diccionario de la Real Academia de la Lengua Española define la ciencia como: "Conjunto de conocimientos obtenidos mediante la observación y el razonamiento, sistemáticamente estructurados y de los que se deducen principios y leyes generales", y distingue entre diferentes tipos de ciencia, así considera entre otros: -Ciencias humanas. Las que, como la psicología, antropología, sociología, historia, filosofía, etc., se ocupan de aspectos del hombre no estudiados en las ciencias naturales. -Ciencias naturales. Las que tienen por objeto el estudio de la naturaleza, como la geología, la botánica, la zoología, etc. A veces se incluyen la física, la química, etc. Mario Bunge dice: "La ciencia puede caracterizarse como un conocimiento racional, sistemático, exacto, verificable y por consiguiente falible".1 En líneas generales se puede considerar que lo que verdaderamente distingue el conocimiento científico de otros tipos de conocimiento, radicaría en los objetivos de este tipo de conocimiento y en la forma que tiene de conseguirlo, conocida como el "método científico". Muchos autores han considerado como conocimiento científico, el adquirido mediante el método de las ciencias naturales (física, matemáticas, etc.) muy influidos por una visión positivista de la ciencia. Por eso al referirse a conocimiento científico, en general se va a presuponer que este es: 1,2 -Racional, ya que procede de juicios y razonamientos a partir del conocimiento existente y no de intuiciones, ni de soluciones mágicas. -Sistemático, pues para llegar a él siempre se sigue un método exhaustivo que le da rigor y que le permite establecer conexiones entre diferentes conceptos e ideas -Exacto o al menos que busca la exactitud, ya que trata de ser un reflejo fiel de la realidad, trata de ser conforme a ésta, busca la certeza. -Es falible, ya que nunca se tendrá la certeza absoluta. El conocimiento científico, trata de ser un reflejo fiel de la realidad, pero no es la realidad. Por ello puede no ser cierto y puede fallar a la hora de predecir y de describir como son las cosas. -Verificable, es otra de sus características y consecuencia del método que se usa para obtener el conocimiento, ya que al ser sistemático, con etapas claramente definidas, es reproducible y por tanto constatable. En cuanto a sus objetivos, la perspectiva positivista de la ciencia, los ha delimitado en: -Analizar la realidad. -Explicarla. -Y predecirla a partir del conocimiento adquirido. Estas características y objetivos son consecuencia de una visión positivista de la ciencia. Sin embargo, cuando uno se encuentra frente a las ciencias humanas, se ve que la ciencia y el método científico no se adaptan tal y como se ha definido desde una perspectiva positivista a la realidad. El enfoque que se va a desarrollar en este trabajo, a la hora de analizar el conocimiento científico en las ciencias sociales y/o biomédicas, irá en la línea de revisar las dos estrategias o paradigmas fundamentales en la adquisición de conocimientos. Estos son: -El que estaría basado en la metodología usada por las ciencias naturales, explicativo, que busca la causalidad y la determinación, que tiene una gran capacidad predictiva y que siempre se ha considerado como la ciencia de "verdad". -El que surge como contraposición a éste y que se desarrolla fundamentalmente con las ciencias sociales y la sociología. Se plantea tras el relativo fracaso del positivismo en las ciencias sociales y busca interpretar, conocer la realidad, aproximarse a ella captando todos sus aspectos. Estos dos grandes paradigmas, pueden dividirse en más. Así, Carmen de la Cuesta, 3 afirma que en las ciencias sociales, se reconocen cuatro paradigmas que son el fundamento de las metodologías a usar para responder a preguntas de investigación: -El positivismo, plantea la realidad como algo que existe, objetivo y externo, posible de aprehender mediante una metodología cuantitativa y nomotética (que busca leyes). -El pospositivismo, con una perspectiva crítica de la realidad que sólo se puede aprehender de manera imperfecta, probabilística. -La teoría crítica y otras ideológicamente relacionadas, plantean el realismo histórico con una realidad moldeada por valores, influyendo los del investigador en el conocimiento de esta -Y el constructivismo, para el que no existe una realidad objetiva sino múltiples que se pueden interpretar de forma dialógica y hermenéutica. Este trabajo no seguirá esta línea, se va a centrar en el análisis de los dos grandes paradigmas de adquisición del conocimiento: el explicativo y el interpretativo. La confrontación entre ambos surge con el desarrollo de la sociología, tiene un par de siglos y se mantiene hasta nuestros días con posturas, en algunas ciencias, muy encontradas. Tiene su origen en dos tradiciones dentro de la filosofía de la ciencia, la tradición aristotélica y la tradición galileana. La tradición aristotélica tiene como objetivo comprender los fenómenos, llegar a su esencia última, entender por qué están pasando las cosas, es una visión interpretativa. La tradición galileana busca dar una explicación científica a los fenómenos que ocurren, busca representar la realidad a través de la formulación de leyes causales que sirvan para explicar, y a la vez para predecir, para determinar cómo se va a comportar la realidad. Son dos posturas diferentes y los métodos que propugnan y utilizan, y los resultados que consiguen, son distintos. En el primer caso se hablará de un enfoque y de una metodología cualitativa, más holista e integradora. En el segundo caso se trata de un enfoque cuantitativo, positivista, basado en modelos matemáticos explicativos y predictivos. Las ciencias naturales han basado fundamentalmente su desarrollo en esta metodología cuantitativa, con ella, han podido tener toda una serie de leyes y teorías explicativas de los fenómenos que estudia y le ha dado una capacidad predictiva y de análisis que las ciencias sociales o humanas, no han alcanzado pese a haber utilizado las mismas metodologías en múltiples ocasiones. Análisis comparativo de Lincoln y Guba4 En la década de 1980, Lincoln y Guba analizan y sintetizan los paradigmas, que hemos visto anteriormente. Ellos enfrentan mediante un análisis crítico,

algunas de las características del paradigma naturalístico al modelo de las ciencias positivista. Siguiendo su línea de discurso: En cuanto a la naturaleza y desde una perspectiva positivista, la realidad que es única se puede analizar de manera fragmentada pudiendo llegar a su predicción y control, a diferencia de la perspectiva cualitativa que ve la realidad como un conjunto de realidades distintas, que se deben estudiar de forma integral (holística), de forma que lo único a lo que podemos aspirar es a la comprensión. La relación investigador y realidad investigada son diferentes, en el caso del paradigma positivista se presupone que realidad e investigador son independientes lo cual posibilita que la investigación sea objetiva, ya que esa independencia va a posibilitar que la investigación esté libre de los valores del investigador. Por el contrario en el modelo naturalístico se parte de que ambos (investigador y realidad) van a interactuar. relacionarse e influirse, con lo cual se presupone que no se podrá mantener la objetividad dado que los valores del investigador, y de la realidad social en la que investiga, van a influir tanto en la investigación, como en los resultados. Este hecho comúnmente aceptado, es hasta cierto punto cuestionable. Así, es indudable que la objetividad es mucho más complicada de conseguir en la metodología cualitativa, incluso se podría aceptar que es imposible de conseguir por las características inherentes de los sujetos y los objetos de estudio. Como apunta el profesor Zamora Bonilla 5 es muy difícil obtener regularidades y alcanzar la objetividad en las ciencias sociales debido a la elevada complejidad de los objetos de estudio de las ciencias sociales, "los agregados sociales" extensibles al ámbito de estudio de la salud comunitaria (familias, empresas, comunidades). Estos agregados, son escasos, de límites y de definición borrosa, irregulares e inestables en su comportamiento y prácticamente imposibles de manipular con experimentos. Así mismo se encuentran las expectativas e intereses del investigador que generalmente es parte del agregado social que está investigando, y que puede influir en la interpretación del conocimiento adquirido "problema de la carga teórica de la observación". Sin embargo, podría plantearse como casi temerario presuponer la objetividad del paradigma positivista; "Jerome Jacobstein, de la Universidad de Cornell sostuvo ante el congreso de EEUU que hasta el 25% de las comunicados científicos podrían estar basados, en parte, en datos que han sido ocultados o manipulados intencionadamente",6 incluso en el supuesto de que no haya intención de ocultar o manipular, no se pueden excluir sesgos del tipo errores de juicio, errores en la selección o análisis de los datos, divergencias de opiniones que afectan a la interpretación de los resultados, negligencias no relacionadas con el proceso de investigación, etc. y por supuesto también vamos a tener el problema de la carga teórica de la observación cuya influencia, ciertamente será menor, aunque no descartable por la evidente mayor sencillez de los objetos de estudio y de la obtención de datos en las ciencias naturales. Continuando con la contraposición de ambos paradigmas y con respecto a los objetivos, también son distintos. El hablar de una única realidad como hace el paradigma positivista, posibilita la generalización del conocimiento, tanto en el tiempo como en el contexto, esta generalización se traduce en leyes y normas, va a posibilitar el que se establezcan relaciones causales y que se pueda predecir y controlar la realidad. El modelo naturalístico al plantear que existen múltiples realidades que deben ser estudiadas de forma holística, limita totalmente su capacidad de generalización dado que analiza realidades particulares que interactúan de forma continua siendo prácticamente imposible establecer relaciones de causalidad o tener capacidad de realizar predicciones dado que analizan realidades particulares y dinámicas. La investigación según los paradigmas cualitativos y cuantitativos En líneas generales, entre ambos modelos de aproximarse al conocimiento científico, hay diferencias que van a determinar las metodologías utilizadas.7 Plantear desde una perspectiva investigadora posturas excluyentes desde ambos paradigmas daría metodológicas de investigación diferentes. Así desde los paradigmas de la comprensión se tendría un enfoque y una metodología cualitativa en la investigación. Desde el paradigma positivista, o de la explicación se obtendría una metodología cuantitativa. Sin embargo, a nuestro parecer las posturas excluyentes plantean una actitud simplista. Es cierto que ambos modelos son diferentes tanto en cuanto a sus objetivos, como en cuanto a las técnicas que utilizan; pero ambos son complementarios y en muchos casos es adecuado utilizarlos simultáneamente para alcanzar un conocimiento más profundo de la realidad. Desde el paradigma interpretativo o cualitativo, la aproximación al conocimiento: -Se realiza de una manera comprensiva, su objetivo es entender por qué ocurren las cosas, interpretar la subjetividad de las personas y de las relaciones de éstas entre ellas y con su entorno. Estudia fenómenos, procesos significados y experiencias humanas. Esto hace que tengan un gran valor como elemento para conocer realidades particulares, tienen una gran validez interna, sin embargo el profundo conocimiento que se alcanza de la realidad particular, tiene grandes dificultades para su generalización, es decir tienen una escasa validez externa. -Hay una observación de la realidad desde la propia realidad, el investigador se convierte generalmente en parte de la investigación como sujeto activo de ésta, como por ejemplo ocurre en la observación participante, o bien se produce a través de la interacción, como ocurre en las entrevistas. -Se evita el control de los fenómenos, se deja que éstos ocurran y se busca una interpretación de los datos obtenidos de manera integral. No suele haber una teoría que lo soporte y el conocimiento se adquiere con investigaciones abiertas donde el conocimiento surge de la interacción y de la participación. Se busca entender los fenómenos sociales desde la propia perspectiva del actor, la realidad que importa es lo que las personas perciben como importante. El investigador busca comprensión por medio de métodos cualitativos que generan datos descriptivos. La investigación cualitativa va más allá de los hechos, construye la significación social e incorpora la perspectiva del actor social, lo analiza desde una perspectiva holista e integradora. Trata de entender y comprender la perspectiva o vivencia de los actores sociales, en su marco de referencia y vivencia. -Es un conocimiento inductivo, no busca la generalización, ni leyes que sirvan para otras realidades, lo que se busca es el conocimiento de una realidad y de un momento puntual dado que ésta se considera dinámica. En definitiva, la realidad social, las personas, sus sentimientos, sus vivencias, sus relaciones e interrelaciones así como los conglomerados sociales son realidades complejas que no pueden desmembrarse para su análisis, es necesario abarcarlos desde su totalidad, de ahí que para dar respuesta haya que tener una visión holista de esta. Frente a esta aproximación comprensiva de la realidad, se encuentra la aproximación explicativa, basada en metodologías cuantitativas. En este caso: -Se busca medir y controlar, se buscan hechos constatables y expresables mediante cifras, porcentajes o fórmulas matemáticas. Se buscan teorías y leyes que se cumplan y que sean reproducibles, o al menos que tengan validez estadística de los datos. -La implicación del investigador es nula, se busca la no interferencia del investigador en ninguno de los momentos del estudio (selección aleatoria, estudios a doble ciego, etc.) se intentan eliminar todos los posibles sesgos del investigador que puedan influir en los resultados. Se buscan datos reproducibles y replicables que sirvan para explicar la realidad y predecirla. -Para ello se parte de la concepción de una realidad estable que se puede dividir en elementos que se pueden estudiar por separado, y a partir de los cuales se pueden hacer generalizaciones. Presentan la dificultad de que al fraccionar la realidad e intentar acceder a partes de ella, muchas veces no se sabe realmente si se mide lo que realmente se quiere medir, la investigación cuantitativa tiene generalmente mayores limitaciones en la validez interna, por la dificultad de saber si realmente se está midiendo lo que se quiere medir, Por otra parte, este tipo de estudio favorece la generalización de los datos por lo que tienen una buena validez externa. En la tabla 1 se pueden ver resumidas estas diferencias por Cook y Reichardt, tal y como las ve Rojas de Rojas. 8

La investigación en las ciencias humanas. Superando el debate Llegados a este punto, es necesario hacer una reflexión sobre las implicaciones de ambos paradigmas, existe un discurso enfrentado en el ámbito de la ciencias sobre el uso, bondades y diferencias de la investigación cualitativa y la cuantitativa. Como métodos de investigación cuantitativos se incluyen los experimentos y cuasiexperimentos, la investigación por encuesta, los cuestionarios estandarizados, las técnicas estadísticas de análisis de datos, etc. Como métodos de investigación cualitativos se incluyen, la teoría fundada en la realidad, la investigación feomenológica, la investigación histórica las historias de vida, etc. Como se ve la metodología va muy relacionada con los paradigmas en los que se fundamentan. En el caso de la investigación cuantitativa recogen datos, variables que se van a cuantificar y analizar. En la cualitativa, no se mide, se registran fenómenos generalmente de forma narrativa que después son estudiados en contextos estructurales y situacionales.8 Estos modelos y posturas han llevado a un debate estéril sobre la superioridad de un modelo sobre otro. El debate en ocasiones se ha radicalizado llegando a términos en muchas ocasiones de posturas encontradas; así a la investigación cualitativa se la ha tachado de falta de objetividad, acientífica y sin posibilidad de generalización. A la investigación cuantitativa se la ha tachado de superficial y ajena a la realidad. Esta postura excluyente es ciertamente falsa, Cook y Reichardt analizaron cada una de las posturas dicotómicas que hemos visto en la tabla 1 haciendo una crítica de las posturas excluyentes. Así por ejemplo ante el enfoque de la subjetividad, cabe centrarse en que cualquier método cuantitativo que mida sentimientos, valores, o emociones por muy cuantitativo que sea, será subjetivo. Aun se puede ir mas allá, cuando se conoce o interpreta la realidad, no se conoce la "verdad", se representa la "verdad". Cuando nos referimos a autores positivistas, encontramos planteamientos como la falsabilidad de Popper, la explicación estadística, etc. que en cierta forma plantean la cuestionabilidad de esa "verdad", de esa "objetividad". En cuanto a la subjetividad, y profundizando en lo ya planteado anteriormente, ésta se puede plantear desde dos perspectivas o significados, uno es el que más se ha tratado en este trabajo y que enfocaría la subjetividad como todo aquello que hace referencia a sentimientos, creencias, etc., pero lo subjetivo también "es todo aquello que está influido por el juicio humano".9 Desde ésta perspectiva sería subjetiva todo tipo de investigación, lo único que variaría es el grado de subjetividad de una y otra, teniendo menor grado de subjetividad la investigación cuantitativa al tener menos componente de juicio humano, aunque sin posibilidad de excluirlo. De la misma forma, se podrían cuestionar cada una de las dicotomías que enfrentan ambos modelos y tal y como plantea Nelida F. Landreani10 "no son las técnicas las que determinan el carácter de la investigación sino que, por el contrario, son éstas las que están determinadas por el marco teórico y metodológico que les confiere el sentido y la direccionalidad. Esta es la razón por la que las mismas técnicas cualitativas pueden ser empleadas desde un enfoque tradicional". Es decir lo que se debería plantear no es que se deba conocer desde un paradigma u otro, sino que en función de lo que se quiera conocer, se tendrá que utilizar una técnica u otra, un modelo de conocimiento u otro y ello siempre debería depender de las características del fenómeno que se desee conocer. Desde esta perspectiva se convierte en necesario, casi imprescindible, el planteamiento de la integración de ambos modelos. A esto ha contribuido una herramienta heurística de gran poder que es la triangulación.11 El término triangulación fue tomado de la topografía y lo que busca es analizar un fenómeno desde diferentes perspectivas, diferentes fuentes, diferentes estudios, etc. Estas triangulaciones mejoran sustancialmente los resultados de la investigación y el conocimiento adquirido a través de ella. Los tipos de triangulacion más frecuentes son: -La triangulación de métodos y técnicas: consite en utilizar varias técnicas o métodos en el mismo estudio, por ejemplo entrevistas para sacar los aspectos más relevantes para elaborar un cuestionario cerrado. -La triangulación de datos: en la cual se utilizan diversas fuentes de información para realizar un estudio. -La triangulación de investigadores: en la cual participan diferentes investigadores o evaluadores, que pueden incluso tener formación, profesión y experiencia también diferentes. -La triangulación de teorías: que consiste en emplear varias perspectivas para interpretar y darle estructura a un mismo conjunto de datos. -Triangulación interdisciplinaria: con la cual se invocan múltiples disciplinas a intervenir en el estudio o investigación en cuestión (por ejemplo, la biología, la psicología, la sociología, la historia, la antropología, etc.). Estas técnicas, aunque complejas y en ocasiones difíciles de llevar a la práctica, consiguen combinar diferentes enfoques y visiones que enriquecen el conocimiento adquirido, rompiendo en muchos casos las deficiencias clásicas de ambos paradigmas. Con todo ello se consigue un conocimiento más completo y profundo al combinar las visiones de las realidades parciales, fragmentadas y concretas de la realidad, al tiempo que se analizan en un contexto holista y examinado en su espacio existencial. Por tanto, sería correcto plantear en ciencias humanas la superación de este discurso metodológico y abogar por la complementariedad de ambas metodologías, abandonando posturas de enfrentamiento y crítica entre ambos paradigmas. A continuación se detalla una propuesta de superación de este debate hecha por Sarrado y colaboradores, para las ciencias biomédicas, ciencias clásicamente positivistas y basadas en un modelo estadístico:12 -Ambas metodologías debidamente entrelazadas proporcionan una visión más amplia de los fenómenos humanos. -Ninguna metodología está libre de limitaciones. -Resulta erróneo identificar la subjetividad con la metodología cualitativa y la objetividad con la metodología cuantitativa. -La investigación ha de combinar el rigor formal de la metodología cuantitativa y la creatividad y plasticidad de la metodología cualitativa. En definitiva es preciso abogar por la complementariedad de ambas metodologías y la necesidad de combinarlas para superar las limitaciones de cada una de ellas para alcanzar una visión más amplia y más profunda de los fenómenos humanos. Conclusión Como conclusión del trabajo, parece razonable plantear que la dicotomía paradigma cuantitativo-cualitativo, debería ser superado buscando la complementariedad de ambas. Desde cualquiera de los dos paradigmas en las ciencias sociales, el conocimiento que se adquiera, será limitado, siendo necesario ser consciente que la combinación de ambos nos permitirá lograr una mejora sustancial del conocimiento que adquiramos. En cuanto al objeto de estudio de las ciencias humanas, por sus propias características, es difícil que se comporte como las ciencias naturales y se alcancen leyes que permitan, además de conocer, predecir los fenómenos sociales, no siendo por ello menos válido o menos riguroso este conocimiento. De forma esquemática concluiré argumentando las principales causas por las que las ciencias humanas no pueden alcanzar la misma capacidad de predicción que las ciencias naturales:5 -Por su complejidad, dinamismo y capacidad de interactuar y mutar que tienen tanto las personas como los conglomerados sociales. Este hecho hace se complique la capacidad de llegar a la predicción científica a diferencia de los fenómenos naturales. -Por el papel del investigador que es arte y parte del objeto observado, que provoca que el grado de subjetividad sea mayor que en las investigaciones de las ciencias naturales en las que el investigador es ajeno al objeto de estudio. -Por las propias características del objeto central de estudio; "el hombre y los conglomerados humanos" con la característica fundamental de la libertad del hombre y de la complejidad de su comportamiento que hace prácticamente imposible predecir o buscar con precisión las relaciones de causalidad o la lógica de muchos comportamientos. Incluso en el caso hipotético que alguna vez pudiéramos llegar a las causas bioquímicas y biofísicas del

comportamiento humano, y pudiéramos explicar el comportamiento humano tanto a nivel individual como a nivel de las diferentes agrupaciones sociales y culturales, de forma que éste pudiera llegar a ser predicho, quedarían aun por salvar los cuestionamientos éticos y a nuestro entender, sería necesario tomar medidas para impedirlo. Si alguna vez esto ocurriera sería el fin del libre albedrío, el fin de la libertad, en definitiva el fin de la humanidad tal y como ahora es concebida. Bibliografía 1. Zagaceta Barabrán E. El derecho como ciencia. Ilustrados.com Disponible en: [Consultado el 12.5.2006] 2. Losee J. Introducción histórica a la filosofía de la ciencia. Madrid. Alianza Universidad, 1976 3. Cuesta Benjumea C. Características de la investigación cualitativa y su relación con la enfermería. Investigación y Educación en Enfermería, 1997 15(2) Disponible en: [Consultado el 17.6.2006] 4. Briones G. Epistemología de las ciencias sociales. En: Especialización en teoría, métodos y técnicas de investigación social. Instituto colombiano para el fomento de la educación superior. 1996. Disponible en: [Consultado el 13.5.2006] 5. Zamora Bonilla J. El sueño de la objetividad en las ciencias sociales. En Ciencia pública - ciencia privada. Reflexiones sobre la producción del saber científico. Ed. Fondo de cultura Económica. Méjico, 2005. 6. Rodríguez Pantigoso W. El fraude en los ensayos clínicos en humanos. Rev Med Hered. [online]. 2000, 11(4):144-153. Disponible en: [Consultado el 16.5.2006] 7. Pita Fernández S, Pértegas Díaz S. Investigación cuantitativa y cualitativa. Cadernos de Atención Primaria. 2002; 9: 76-78. Disponible en: [Consultado el 13.5.2006] 8. Rojas de Rojas ME. Capitulo V: Diseño de la investigación. En la Tesis doctoral el Itinerario Profesional en el Perfil Formativo de los docentes de Educación Básica Integral, de la Universitat Rovira y Virgili. 2003. Disponible en: [Consultado el 17.6.2006] 9. Cabrero García L, Richart Martínez M. El debate investigación cualitativa frente a investigación cuantitativa Enfermería Clínica, 1996; 6: 212-217. Disponible en: [Consultado el 13.5.2006] 10. Nélida FL. Métodos cuantitativos versus métodos cualitativos: Un falso dilema. Revista Ciencia, Docencia y Tecnología 2002, 25. Disponible en: [Consultado el 13.5.2006] 11. Martínez Miguélez M. Criterios para la Superación del Debate Metodológico "Cuantitativo/Cualitativo" Universidad Simón Bolívar. Disponible en: [Consultado el 17.6.2006] 12. Sarrado JJ, Clèries X, Ferrer M, Kronfly E. Evidencia científica en medicina: ¿única alternativa? Gaceta Sanitaria, 2004 18(3): 235-244 . Disponible en: [Consultado e 13.5.2006] Anexo

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