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• Mari Rivero

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Fishman. Tratamiento de adolescentes con problemas. CAP 1 TERAPIA FAMILIAR: EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN PARA LOS ADOLESCENTES La adolescencia debe contemplarse como una transformación social más q biológica, este enfoque psicosocial es el único modo provechoso de conceptualizar los problemas y anticipar las posibilidades para un tratamiento eficaz. Entonces decimos q la adolescencia no existe independientemente de un contexto social. La adolescencia ha aparecido para satisfacer una necesidad, es una creación de las fuerzas sociales de nuestra cultura, por eso nuestro tratamiento de los problemas adolescentes debe tomar en cuenta el contexto social osea q es necesaria una terapia contextual (centrar nuestra atención en el contexto q está creando y perpetuando el problema en cuestión). ¿Por qué es indicada la terapia familiar? Es la más eficaz y adecuada para tratar al adolescente ya q la flia es el medio social del q emergió este, es la fuente de sus relaciones más duraderas y tiene más recursos para producir cambios. El adolescente es sumamente vulnerable a estos cambios contemporáneos (cambios q atañen a algún miembro como crisis de mediana edad, enfermedades de los padres y decisiones relativas a una carrera; otros al devenir de la flia como los cambios q ocurren cuando los hijos se van del hogar, los padres se divorcian, etc) dentro de la estructura familiar. La ética exige q el terapeuta encare los problemas del contexto en su totalidad ya q tratar solo al adolescente significa desatender a los otros miembros. ¿Cuál es el poder de la terapia familiar? El modelo de esta terapia permite q el clínico conciba las relaciones causales como un fenómeno circular, a la vez q en ocasiones lineal, osea en lugar de centrarse siempre en una cadena de causa y efecto, el terapeuta tiene la flexibilidad de considerar al sistema como un circulo autorreforzador o como una reacción en cadena q se alimenta a sí misma. El poder de la causalidad circular es q el terapeuta puede abordar cualquier parte del sistema, trabajar con tantas partes del mismo q le sea posible y con el tiempo transformar el sistema en su totalidad. Se distingue también por su insistencia en incluir a todas las personas significativas y en tratar de trabajar con todas las fuerza sociales contemporáneas q están manteniendo la conducta del paciente. Encara patrones sociales contemporáneos q el terapeuta ve en funcionamiento. El poder de esta terapia deriva de la noción fundamental del sí-mismo (self) multifacético (considera q cada individuo tiene facetas funcionales q podrán expresarse si el contexto cambia). Así el problema no reside solo en el individuo sino en el contexto y cambiando el contexto se permitirá q se expresen otras conductas diferentes y más funcionales. Con la transformación del contexto se busca sacar a luz lo mejor de esa multitud, acrecentar las interacciones y permitirles a las personas funcionar del modo más competente. ¿Por qué es eficaz la terapia familiar? 1ro. Conduce a una rápida mejoría de los problemas. Muchos estudios demostraron q es un procedimiento breve q lleva a una mejoría sintomática mucho más rápida q otros tratamientos. 2do. Abarca a todas las personas significativas en la vida del adolescente, esto determina q los cambios tienden a mantenerse ya q todo el sistema familiar se esta transformando. 3ro. La flia como un recurso. La idea misma de la terapia familiar implica una confianza en la flia como ambiente propicio para la curación. 4to. Es más económica ya q el recurso del tratamiento es más breve, todos los miembros reciben tratamiento (no se les cobra individualmente) y el porcentaje de reincidencias es mucho menor. ¿Quiénes son nuestros pacientes? La perspectiva psicoanalítica ha respaldado la idea durante mucho tiempo de considerar a la adolescencia como periodo de psicosis por el q todos los q se encuentran en esta son pacientes potenciales. Pero Daniel y Judith

constataron que sólo el 20 y 30 por ciento de los adolescentes experimenta dificultades graves, y q la tensión y el arrebato psíquicos no constituyen la norma. ¿Cuáles son los problemas que responden a la terapia familiar? Identidad: ejemplos de problemas de identidad: “cuando hay un hno incapacitado q absorbe el caudal emocional de la flia dejando inconfirmado al adolescente”, “cuando el chico lucha por una identidad y hay carencia de roles como ninguna mujer adulta en su flia”. La visión de los terapeutas familiares es q no sólo está el adolescente luchando por su identidad, sino q los demás miembros tb están cambiando, y es dentro de este contexto familiar donde se realizará la búsqueda de identidad. El terapeuta observa interacciones reales y procura afianzar el proceso de formación de la identidad fomentando la negociación entre generaciones. A diferencia de concepciones tradicionales donde la adolescencia es la etapa para romper el vinculo padre-hijo, la terapia familiar tiende a promover una negociación de ese vínculo desde la autoridad asimétrica de la niñez hacia una reciprocidad en un nivel de pares en la edad adulta. Pone el acento en forjar “con y juntos”, ya q la meta de la flia no es q el chico huya de su hogar, sino q salga de él y mantenga una relación adecuadamente protectora para ambas generaciones. Competencia social: La terapia familiar puede incrementar la competencia social, transformando las reglas sociales de interacción arraigadas en el adolescente. Estas reglas son formadas y mantenidas en la flia y tienden a generalizarse a situaciones externas como en el caso de los adolescentes q tienen dificultades para relacionarse tanto con sus hnos como con sus pares (no funciona de modo competente con estos). Esto puede deberse a q los hnos no estén en pie de igualdad dentro de la flia es decir q exista coalición entre un hno y un progenitor. El terapeuta si trabaja dentro de la flia puede redefinir las reglas sociales arraigadas y ayudar al adolescente a reformar su sí-mismo social para q este en mejores condiciones de relacionarse con los pares y representantes externos de poder (maestros). Tb se puede intervenir en el medio social externo del adolescente para corregir patrones disfuncionales q a su vez afectan a la flia. Narcisismo adolescente: este se caracteriza por el hecho de q el adolescente se considera el centro de atención de la flia. Al adolescente problematizado, ese narcisismo le produce una sensación de omnipotencia y le hace sentir q no necesita adaptarse a las realidades sociales. La terapia intenta crearle a este adolescente la experiencia del distanciamiento en el desarrollo. Esta consiste en aquellos momentos de revelación existencial por los q el adolescente comprende q debe bastarse a sí mismo y aceptar el hecho de q no siempre contara con sus padres para rescatarlo de las situaciones difíciles. La tarea del terapeuta es la de supervisar y apoyar el cambio a medida q éste se produce. El distanciamiento es la meta importante de la terapia en tanto obliga al adolescente a cambiar, desprenderse del narcisismo y aceptar el cambio es necesario para la maduración. Separación: para promover una separación funcional el terapeuta debe ayudar al adolescente y a las personas de las q se está separando. Todos deben alejarse gradualmente y luego volver a conectarse. La terapia familiar interviene con el fin de hacer realidad este proceso doloroso pero gratificante. CAP 2 LOS INSTRUMENTOS DE LA TERAPIA El mejor terapeuta interviene para determinar los problemas y así ayudar a crear una realidad más funcional para la flia. Debe distinguir cual es el problema terapéutico específico entre una cantidad de posibilidades. Es su responsabilidad persuadir a la flia de q acepte la realidad diferente y más funcional q conduzca a una rápida solución de los problemas. Cuando se trabaja con adolescentes se prefiere q la terapia sea breve debido a q éstos están experimentando un rápido crecimiento.

Instrumentos de evaluación -El modelo cuatridimensional Hay cuatro elementos de la evaluación q debe considerar el terapeuta: 1. Presiones evolutivas contemporáneas: q están desestabilizando el sistema. Los acontecimientos desestabilizadores crean tensiones ante los cuales los sistemas pueden responder transformando las reglas bajo las cuales operan y posibilitando nuevas conductas más funcionales o haciendo surgir un síntoma médico o psicológico. Los pacientes q presentan problemas médicos y psicológicos están viviendo en un sistema en el q cierto factor desestabilizante ha aumentado la tensión en la flia. Cualquiera sea el factor (positivo: nacimiento de un miembro, neg: muerte de otro) cuando surge el síntoma estas flias quedan atascadas y se organizan en torno al síntoma, de modo q los miembros no pueden satisfacer las necesidades de su propio desarrollo. La importancia de esta dimensión es q le informa al terapeuta sobre las tareas de desarrollo con las q la flia está luchando y así puede diseñar y conducir el tratamiento necesario para ayudar a la flia a lograr sus metas evolutivas. 2. La historia del sistema: el terapeuta debe comprender la historia del problema presentado, las medidas q ha tomado la flia para tratar de resolverlo y la intervención, presente y pasada de otro terapeuta. La historia es fundamental para la terapia debido a q suministra información acerca de la cronicidad y la gravedad de la disfunción del sistema. Pero hay q tener presente q la historia q relata una flia refleja sólo una realidad parcial: es una versión selectiva compuesta por las preocupaciones actuales, las flias pasan revista a sus recuerdos colectivos, evocando lo q les preocupa en el presente. 3. La estructura: debe determinar q constituye “la flia”, es decir la estructura de relaciones importantes q debería incluirse en el tratamiento. El terapeuta tendrá q considerar la relación del sistema familiar definido no sólo con los miembros de la flia sino tb con los sistemas externos q afectan a cada miembro de la flia (colegio, organizaciones sociales, amigos). La otra consideración estructural de importancia para el terapeuta concierne al tema de la proximidad y distancia entre figuras del sistema. Ej: una madre y un hijo de 3 días estarán correctamente próximos si son inseparables, pero si una madre y su hijo de 17 años son igualmente inseparables es muy probable q exista un problema de proximidad incorrecta. Es decir q la estructura puede revelar al terapeuta no sólo cuál es la unidad terapéutica operante sino tb cuál es la interacción apropiada dentro de la unidad de acuerdo con las etapas del desarrollo en q se encuentran los individuos y la flia en su totalidad. 4. El proceso: es la cuarta dimensión, la más subjetiva (la dimensión transformadora es el propio terapeuta). Está determinada por los sentimientos del terapeuta mientras se encuentra en presencia de la flia como por su activa participación en el proceso mismo del tratamiento. Los terapeutas familiares no guardan una distancia fija con la flia, a veces pueden convertirse en parte del sistema a través de técnicas. Si los terapeutas reconocen y combaten las presiones de sus propios contextos estarán en mejores condiciones de comprender el sistema y de evaluar la información q reciben de las flias. El proceso incluye 2 tipos de patrones q deben evaluarse: los q el terapeuta ve operar dentro del sistema (intrincación o dispersión del conflicto q el terapeuta observa a medida q se ponen de manifiesto en la sala de tratamiento) y los propios patrones de respuesta (respuestas subjetivas del propio terapeuta tanto al intervenir en el sistema como al distanciarse de éste). - Identificación del mantenedor homeostático Uno de los instrumentos de evaluación más útiles para el terapeuta familiar es este concepto q hace referencia a los individuos o fuerzas sociales q están manteniendo un problema y q por eso deben ser incluidos en el tratamiento. El sistema familiar puede incluir fuerzas q lo mantienen en un estado estable q resulta ser nocivo debido a q le impide a la flia adaptarse a los cambios propios del desarrollo. El terapeuta utiliza el concepto de mantenedor homeostático procurando volver ineficaces los modos estereotipados y estables de responder de la flia. El primer paso es descubrir cuál es el mecanismo mantenedor del problema (personas q fomentan la homeostasis) y distinguir una unidad terapéutica q incluya al mantenedor homeostático. El segundo paso es q el terapeuta rompa el sistema y observe quién procura volverlo a su statu quo, esa persona o fuerza social es el mantenedor homeostático. -Identificación de los patrones de transacción claves vez q el terapeuta identifico a los individuos q mantienen el problema debe identificar los patrones

Una

q contribuyen a la disfunción en el sistema. El objetivo es utilizar esos patrones para delinear una estrategia de terapia breve q produzca el cambio más rápido posible. Hay una serie de patrones q el terapeuta debe buscar: La evitación del conflicto: las flias disfuncionales suelen tomar precauciones para esquivar la confrontación y evitar reconocer el conflicto. Cismogénesis complementaria o simétrica: secuencias de interacciones en escalada q conducen a un cisma (división, ruptura) ej: discusión en la q ninguna de las partes puede dar marcha atrás, cuando este patrón entra en escalada puede llegarse a la violencia por ambas partes (c. simétrica). Patrones de flias psicosomáticas: “intrincación”: forma extrema de proximidad en las interacciones familiares q da lugar a una diferenciación insuficiente en las fronteras entre los miembros. ”Rigidez”: la flia se mantiene comprometida con los patrones habituales de interacción y se resiste a cambiar. En flias somáticas y en otras: “sobreprotección”: preocupación exagerada de uno por el otro impidiéndole al adolescente desarrollar su propia competencia y su autonomía. Muchas familias q exhiben estos patrones de flias psicosomáticas muestran tb una incapacidad para enfrentar directamente el conflicto como consecuencia surge un patrón de dispersión del conflicto. El conflicto se dispersa a través de la activación y la concentración complementaria de un miembro de la flia, a menudo el adolescente sintomático, el resultado es una incapacidad para confrontar diferencias y negociar soluciones satisfactorias. Estos patrones cardinales pueden ser observados y cambiados en la sala de terapia y en tanto la terapia se dirija a estos patrones fundamentales el tratamiento podrá avanzar rápidamente.

Técnicas esenciales Técnicas de la terapia familiar estructural más provechosas para abordar flias con adolescentes: Establecimiento de límites: es la piedra angular de la terapia familiar con adolescentes. La cuestión fundamental de desarrollar una identidad independiente para prepararse a dejar el hogar depende del grado de corrección con q la flia haya establecido los límites necesarios. Cuando el terapeuta aborda este aspecto para atenuar o reforzar los límites existentes entre los subsistemas, está trabajando con el proceso interactivo fundamental. Los límites definen tanto a los miembros q están incluidos como a los q quedan excluidos. El grado de funcionalidad de un límite dado depende de la etapa del desarrollo en q se encuentre el muchacho. Representación: 3 pasos: 1ro el terapeuta observa las transacciones espontáneas de la flia y decide cuáles aspectos disfuncionales va a poner en evidencia. 2do organiza los libretos y hace q se represente el proceso disfuncional, perturbando el sistema toda vez q sea necesario para aumentar la intensidad. 3ro el terapeuta cuestiona los modos de transacción hasta q emergen patrones más funcionales y comienza el proceso de cambio terapéutico. Esta técnica permite al terapeuta observar el problema en plena operación así como presenciar el cambio. Desequilibración: aquí el terapeuta cuestiona y cambia la organización familiar, se incorpora al sistema y actúa en apoyo de un solo individuo o subsistema. Puede aliarse con un miembro o formar coaliciones con ciertos miembros para enfrentar a otro miembro. Tb esta técnica puede ser muy eficaz para alterar las alianzas de poder dentro de un sistema. El terapeuta debe tener cuidado de no incurrir en el patrón disfuncional de la flia y convertirse en una especie de cómplice q refuerza las antiguas conductas. Reencuadre: implica la introducción terapéutica de otras realidades posibles q le brinden a los miembros de la flia un marco distinto en el cual experimentarse. El terapeuta ofrece una realidad diferente y la terapia evoluciona a partir del choque de realidades nuevas y viejas. Con este choque de realidades el terapeuta busca producir no solo un cambio cognitivo sino tb la aparición de patrones interaccionales diferentes (lo fundamental es q haya un cambio de interacción). Búsqueda de competencia: en todos los miembros de la flia con el objetivo de ampliar las alternativas existentes y ayudar a los individuos a descubrirse identidades nuevas y más positivas. La finalidad es tanto confirmar al individuo como cuestionar el sistema q está impidiendo el surgimiento de una conducta más positiva y funcional. Intensidad: técnica para regular selectivamente el grado de sensibilidad de la flia para amplificar el msj terapéutico. El terapeuta puede estar seguro de q la flia ha recibido el msj únicamente cuando empiezan a manifestarse patrones diferentes. Es tarea del terapeuta controlar constantemente la intensidad, aumentando su nivel hasta q sobrepasa el umbral de la flia y se ponen en evidencia nuevas conductas.