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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE ODONTOLOGÍA TESIS PREVIA LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO TEMA:

“ESTUDIO RADIOLÓGICO RETROSPECTIVO Y COMPARATIVO DE LA SITUACIÓN Y POSICIÓN QUE ADOPTAN LOS TERCEROS MOLARES INFERIORES RETENIDOS EN HOMBRES Y MUJERES DE 18 A 30 AÑOS DE LA CIUDAD DE AMBATO EN EL PERIODO 2005-2010”

AUTORA: Srta. Gabriela Elizabeth Figueroa Díaz ASESORES: Dra. Lucía Granda

Dr. C. Fernando de Jesús Castro

Ambato- Ecuador 2011 1

CERTIFICACIÓN POR PARTE DE LOS ASESORES

Dra. Lucía Granda y Dr. C. Fernando de Jesús Castro en calidad de Asesores de Tesis asignada por disposición de la Cancillería de la UNIANDES. CERTIFICO: Que la Srta. Gabriela Elizabeth Figueroa Díaz, alumna de la Carrera de Odontología, ha concluido con el trabajo de Tesis con el tema: “ESTUDIO RADIOLÓGICO RETROSPECTIVO Y COMPARATIVO DE LA SITUACIÓN Y POSICIÓN QUE ADOPTAN LOS TERCEROS MOLARES INFERIORES RETENIDOS EN HOMBRES Y MUJERES DE 18 A 30 AÑOS DE LA CIUDAD DE AMBATO EN EL PERIODO 2005-2010” La mencionada Tesis ha sido revisada en todas sus páginas, por tanto autorizamos la presentación para los fines legales pertinentes, ya que es original y cumple con los requisitos de fondo y forma exigidos por la Universidad.

Dra. Lucía Granda Asesora

Dr. Fernando de Jesús Castro Asesor

Ambato 2011

2

DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE TESIS

Quien suscribe señorita: Gabriela Elizabeth Figueroa Díaz, hace constar que el desarrollo del trabajo de Tesis

de Grado,

Titulado: “ESTUDIO RADIOLÓGICO

RETROSPECTIVO

Y

COMPARATIVO DE LA SITUACIÓN Y POSICIÓN QUE ADOPTAN LOS TERCEROS MOLARES INFERIORES RETENIDOS EN HOMBRES Y MUJERES DE 18 A 30 AÑOS DE LA CIUDAD DE AMBATO EN EL PERIODO 2005-2010”, constituye una elaboración personal realizada únicamente con la dirección del Asesor de Tesis.

Srta.: Gabriela Elizabeth Figueroa Díaz. C.I. 1803542875

Ambato 2011

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DEDICATORIA

Son muchas las personas especiales a las que me gustaría dedicar el esfuerzo que puse en esta tesis, por su amistad, apoyo, ánimo y compañía en las diferentes etapas de mi vida. No me gustaría olvidarme de ninguna, pero en especial quiero dedicar a mis padres, Simón e Isabel, este es un logro que quiero compartir con ustedes, gracias por ser mis padres y principalmente por creer en mí. Y al más especial de todos, a ti Señor porque hiciste realidad este sueño, por todo el amor con el que me rodeas y porque me tienes en tus manos. Esta tesis es para ti. Gracias por formar parte de mi vida.

Gabriela Figueroa D.

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AGRADECIMIENTO

La presente Tesis es un esfuerzo en el cual, directa o indirectamente, participaron varias personas leyendo, opinando, corrigiendo, teniéndome paciencia, dando ánimo, acompañando en los momentos de crisis y en los momentos de felicidad. Agradezco al Doctor Roberto Cáceres, Director de la carrera de Odontología, por haber sabido guiar con éxito a nuestra facultad. Al Doctor Carlos López U, por sus conocimientos y su guía como tutor de la Cátedra de Cirugía. A Doctora Lucía Granda, por sus conceptuosos comentarios en todo el proceso de elaboración de la Tesis y sus acertadas correcciones. Agradezco al Profesor Fernando de Jesús Castro, por haber confiado en mi persona, por la paciencia y por la dirección de este trabajo. También agradezco a todos los profesores que aportaron en mi formación universitaria. A mis padres, a mi familia y a mi novio por los consejos, el apoyo y el ánimo que me brindaron. Y por último un inmenso agradecimiento a la Universidad UNIANDES por haberme otorgado una beca de Talento y Belleza la cual me ayudó a finalizar mi carrera con mayor facilidad.

Gabriela Figueroa D. 5

ÍNDICE GENERAL Contenido

Página

PORTADA……………………………………………….…………………………………………….I CERTIFICACIÓN POR PARTE DE LOS ASESORES...……………………………………………..II DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE TESIS…………………………………………………………III DEDICATORIA …..…………………………………………………………………………………..IV AGRADECIMIENTO…...……………………………………………………………………………..V ÍNDICE GENERAL…………..……………………………………………………………………….VI RESUMEN EJECUTIVO………………………………………………………………………………X ABSTRACT ………………………………………………...………………………………………...XI INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………………XII

CAPÍTULO I15 EL PROBLEMA ............................................................................................................................. 15 1.1

Planteamiento del problema ...............................................................................................15

1.1.1

Formulación del problema: .........................................................................................18

1.1.2

Delimitación del problema ..........................................................................................18

1.2

Objetivos ...........................................................................................................................19

1.2.1

Objetivo general: ........................................................................................................19

1.2.2

Objetivos específicos: .................................................................................................19

1.3

Justificación ......................................................................................................................20 CAPÍTULO II22

MARCO TEÓRICO ....................................................................................................................... 22 2.1

Antecedentes Investigativos ..............................................................................................22

2.1.1

Tema: Agenesia del Tercer Molar en Pacientes Atendidos en la Clínica Odontológica de

la Universidad de Antofagasta, Chile .........................................................................................22 2.1.2

Tema: Técnicas quirúrgicas para la exodoncia de terceros molares inferiores retenidos y

semiretenidos ............................................................................................................................23 6

2.1.3

Tema: Etiología del retraso de la erupción dental. Revisión bibliográfica ....................24

2.1.4

Tema: Predicción en la erupción del tercer molar inferior ............................................25

2.1.5

Tema: Prevalencia de la posición de terceros molares inferiores retenidos con relación a

la clasificación de Pell & Gregory .............................................................................................25 2.1.6

Tema: Presentación: estudio en 680 pacientes operados de terceros molares retenidos .26

2.1.7

Tema: Influencia de los terceros molares retenidos en pacientes con trastornos de la

articulación temporomandibular en el hospital de Madrid ..........................................................27 2.1.8

Tema: Las radiografías panorámicas una herramienta para identificar los factores que

determinan la erupción de los terceros molares mandibulares asintomáticos ...............................28 2.2

Fundamentación teórica .....................................................................................................29

2.2.1

Tercer molar inferior. Introducción .............................................................................29

2.2.2

Condiciones embriológicas de los terceros molares inferiores ....................................30

2.2.3

Condiciones anatómicas de los terceros molares inferiores ..........................................30

2.2.4

Accidentes clínico – patológico producido por el tercer molar inferior: .......................32

2.2.5

Indicaciones de la exodoncia del tercer molar inferior .................................................40

2.2.6

Otras indicaciones. ......................................................................................................49

2.2.7

Complicaciones postoperatorias tras la cirugía del tercer molar inferior. ......................50

2.2.8

Otras complicaciones ..................................................................................................59

2.3

Estudio radiológico: ...........................................................................................................62

2.3.1

Introducción: ..............................................................................................................62

2.3.2

Uso de la radiografía en Odontología: .........................................................................63

2.3.3

Clasificación para terceros molares retenidos ..............................................................66

2.4

Estudio retrospectivo y comparativo de género: .................................................................72

2.4.1

Estudio retrospectivo: .................................................................................................72

2.4.2

Estudio comparativo: ..................................................................................................73

2.5

Idea a defender ..................................................................................................................75

2.5.1

Variable independiente: ..............................................................................................75

2.5.2

Variable dependiente: .................................................................................................75

Determinar el grado de dificultad de las retenciones según los resultados obtenidos. .................75 7

CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO ........................................................................................................ 76 3.1.

Modalidad de la investigación ............................................................................................76

3.2.

Tipos de investigación .......................................................................................................76

3.3.

Población y muestra...........................................................................................................77

3.3.1.

Selección de la Población............................................................................................77

3.3.2.

Muestra ......................................................................................................................78

3.4.

Métodos, técnicas e instrumentos .......................................................................................78

3.4.1.

Métodos y técnicas: ....................................................................................................78

3.4.1.1. Métodos teóricos de la investigación: ..........................................................................78 3.4.1.2. Métodos y técnicas empíricas:.....................................................................................80 3.5.

Recolección de la información: ..........................................................................................81

3.5.1.

Interpretación de resultados.........................................................................................81

3.5.1.1. Observación:...............................................................................................................81 3.5.1.2. Encuesta: .................................................................................................................. 144 3.6.

CONCLUSIONES: .......................................................................................................... 149

3.7.

RECOMENDACIONES .................................................................................................. 150 CAPÍTULO IV

MARCO PROPOSITIVO ............................................................................................................ 151 4.1

Tema: .............................................................................................................................. 151

4.2

Introducción: ................................................................................................................... 151

4.3

Objetivo general: ............................................................................................................. 151

4.4

Descripción de la propuesta: ............................................................................................ 151

4.4.1

Estudio comparativo por sexo y grupo de edad de la posición y situación que adoptan

los terceros molares inferiores retenidos .................................................................................. 152 4.1.1.

Estudio comparativo por sexo de la posición y situación que adoptan los terceros

molares inferiores retenidos. .................................................................................................... 170 8

4.4.2

Movimiento de la posición del tercer molar inferior en relación a la edad .................. 174

4.5

CONCLUSIONES: .......................................................................................................... 180

4.6

RECOMENDACIONES: ................................................................................................. 181

4.7

BIBLIOGRAFÍA: ............................................................................................................ 183

ANEXOS ....................................................................................................................................... 191

9

RESUMEN EJECUTIVO La presente investigación tiene como objetivo principal: Desarrollar un estudio radiográfico retrospectivo y comparativo de la incidencia de las malas posiciones y situaciones de los terceros molares inferiores retenidos en pacientes hombres y mujeres de 18 a 30 años, en el periodo comprendido 2005 a 2010 en la ciudad de Ambato. Los terceros molares son los dientes que con más frecuencia se hallan retenidos, constituyendo un apartado importante de la patología odontológica, no sólo por su frecuencia y su variedad de presentación, sino también por los accidentes que frecuentemente desencadenan. El capítulo II, hace referencia que el tercer molar presenta su erupción a una edad media de 19,5 a 20,5 años, es por tanto, el último diente en erupcionar, por lo que fácilmente puede quedar retenido o sufrir desplazamientos, si no hay espacio suficiente en la arcada dentaria, no evolucionan hacia una situación correcta, pudiendo generar patología. Para comprender esto debemos conocer las condiciones embriológicas y anatómicas de estos dientes que este capítulo contiene. La autora de esta investigación se basó fundamentalmente para el estudio, en la clasificación de Pell-Gregory y Winter, para determinar el grado de retención de los terceros molares inferiores, la profundidad en relación al plano oclusal del segundo molar inferior (posición A, B o C) y del diámetro mesiodistal del diente retenido, en relación a la distancia del segundo molar inferior y la parte anterior de la rama de la mandíbula (Clase I, II o III). La muestra utilizada para el estudio de campo fue de

200 radiografías panorámicas,

arrojando resultados muy claros para realizar la comparación según sexo y edad: Según Winter la posición más frecuente en ambos sexos es la vertical con el 38 al 48% de hombres y mujeres, seguida por la horizontal en mujeres con el 32% y la Mesioangular en hombres con el 27%. Como resultado principal según el estudio de Pell y Gregory tenemos que la Clase más frecuente en ambos sexos es la clase II con el 58-59% de hombres y mujeres, y la posición que se relaciona con la cara oclusal del segundo molar más frecuente fue la posición A con el 44 a 45% del total de la población.

10

ABSTRACT

This research has as main objective: To develop a retrospective radiographic study and comparing on incidence of bad positions and situations of retained molars third in man and woman patients of 18 to 30 years in the period 2005- 2010, from city of Ambato. The third molars are the teeth most often are held, constitute an important section of dental pathology, not only for its frequency and variety of presentation, but also from accidents that often trigger. Chapter I refers to the third molar eruption presents an average age from 19.5 to 20.5 years, therefore, is the last tooth to erupt, so it can easily be retained or suffer displacement, if not enough space in the arch, do not evolve towards a situation correctly, may produce pathology. To understand this we must know the embryological and anatomical conditions of these teeth, this chapter contains. The author of this research was based primarily for the study, the classification of PellGregory and Winter, to determine the degree of retention of third molars, the depth on the occlusal plane of the second molar (position A, B or C) and the mesiodistal diameter of the impacted tooth in relation to distance from the mandibular second molar and the anterior branch of the jaw (Class I, II or III). The research consisted of 200 panoramic radiographs, yielding clear results for comparison by sex and age. According to Winter the most frequent position in both sexes is the vertical with 38 to 48% of men and women, followed by horizontal 32% women and men mesioangular to 27%. By Pell and Gregory study, the class that we have the most frequent in both sexes is II with 58-59% of men and women, and the position that related with the occlusal surface of the second molar was the A position with 44 to 45% of the population.

11

INTRODUCCIÓN En la actualidad los terceros molares representan un reto para el odontólogo general, dado que este debe conocer si los mismos erupcionarán dentro de la cavidad bucal o si se quedarán retenidos dentro del hueso. El diagnóstico y plan de tratamiento se basa en el examen clínico y se complementa con el uso de exámenes auxiliares como la radiografía. De aquí es indispensable que el odontólogo, como profesional de la salud esté familiarizado con el uso de las radiografías panorámicas para la identificación y reconocimiento de factores que indiquen que el tercer molar va a hacer erupción en la cavidad bucal o va a quedar reteniendo. El estudio de la presencia de terceros molares retenidos y de la posición y situación de estos dientes es de gran importancia para determinadas especialidades, como Ortodoncia, Odontología legal, Odontopediatría, y Cirugía, así como también facilita la comunicación entre los profesionales y el planeamiento quirúrgico que envuelve tales dientes. La indicación para la remoción quirúrgica de un diente retenido debe ser considerada después de evaluar los factores relacionados a estos dientes. Por eso, para realizar la intervención quirúrgica es necesario elaborar un correcto plan de tratamiento, que varía en función de la posición del diente no erupcionado. Para facilitar el planeamiento quirúrgico, surgieron algunos sistemas de clasificación de terceros molares retenidos que permiten la anticipación de posibles trastornos y posibilitan la previsión de algunas modificaciones durante el acto operatorio. Estas clasificaciones fueron hechas a partir de análisis radiográficos y, en la gran mayoría de veces, se utilizan radiografías panorámicas, donde es posible visualizar correctamente el eje longitudinal del segundo molar, rama de la mandíbula y el nivel óseo que sirven como parámetros. 12

La clasificación de Pell-Gregory en 1933, determina el grado de retención de los terceros molares inferiores, la profundidad en relación al plano oclusal del segundo molar inferior (posición A, B o C) y del diámetro mesiodistal del diente retenido, en relación a la distancia del segundo molar inferior y la parte anterior de la rama de la mandíbula (Clase I, II o III). El objetivo de este trabajo fue realizar un levantamiento radiográfico, utilizando radiografías panorámicas para evaluar la posición de terceros molares inferiores retenidos de pacientes atendidos en varias clínicas de la ciudad de Ambato, incluyendo la Clínica UNIANDES, empleándose la clasificación tradicional de Winter y Pell & Gregory. De esta forma, se crearon las condiciones para comparar los resultados obtenidos en la presente investigación, con aquéllos encontrados en la literatura. La relevancia de este trabajo se justifica por la carencia de este tipo de material documental en la literatura, especialmente en relación a la población y al contexto social donde fue realizado el estudio. En la presente investigación se incluyó conceptos básicos y necesarios tales como: estudio retrospectivo, tercer molar, estudio radiográfico, estudio comparativo, estudio comparativo de género, retención dentaria, posición dentaria, situación dentaria, clasificación de Winter, clasificación de Pell y Gregory Con esta investigación se logrará ampliar los conocimientos a estudiantes y profesionales en el área de odontología, se conseguirá conocer el mayor tipo de retención dentaria, y con esto los cirujanos-odontólogos cometerán la menor cantidad de errores durante la práctica de exodoncia quirúrgica para la remoción de los terceros molares.

13

La presente investigación responde a las líneas de investigación aprobadas en la Universidad UNIANDES para la carrera de Odontología. En particular tiene relación directa con las temáticas siguientes: -

Odontología Preventiva y Comunitaria

-

Estudio de variables de riesgo odontológica en la población.

14

CAPÍTULO I EL PROBLEMA

Planteamiento del problema A nivel mundial el tercer molar es el diente que con mayor frecuencia presenta alteración en su erupción, siendo la retención del mismo una afección muy común en la generación actual debido a su facilidad de retención por diversos factores etiológicos, desencadenando de esta manera un sin número de patologías que llegan a afectar la salud de los pacientes.

La retención de dientes permanentes es un hallazgo clínico común que puede involucrar a cualquier diente en la arcada. Los dientes que sufren de retención con más frecuencia son: terceros mandibulares, caninos superiores, terceros molares maxilares y premolares inferiores.

En Estados Unidos de Norte América la retención de los terceros molares se presentan en gran cantidad como en nuestro país, con la gran diferencia que en ese país la solución se la da en la edad de la adolescencia cuando aún no se presentan las complicaciones que este molar ocasiona. De esta manera, las patologías que se relacionan con la retención del tercer molar disminuyen en la edad adulta, representando un incremento en la producción laboral y cero pérdidas por la ausencia del personal como motivo de enfermedad. 15

Dachi y Howell en un estudio de 3,874 series radiográficas encontraron que en 16.7% de los casos presentaban retención de los terceros molares maxilares y mandibulares (Doshi, J, 2009)

Mead, en su estudio, encontró que en 1,462 casos con retenciones dentales, el 89.2% tenían retención de terceros molares, y únicamente el 0.4% presentaban retención de los segundos molares.

Otros autores como, Karmer, Williams y Aitasalo et.al, encontraron que el diente con mayor frecuencia de retención son los terceros molares y no reportaron ningún caso de retención de los segundos molares.

La retención unilateral es más común que la retención bilateral, y más frecuente en la mandíbula, más en hombres que en mujeres, y generalmente del lado derecho.

En cuanto al sexo, Ries Centeno considera que existe un ligero predominio en la mujer en comparación con el hombre; Santamaría y Landa encuentran el 64% de los casos en la mujer frente al 36% en el hombre; Winter describe un 48.4% para el sexo femenino y el 51.5% para el masculino .

El Dr. George Kruger (2000) menciona que el hombre es sometido a una constante evolución, en la actualidad el hombre moderno presenta un perfil más vertical a causa de que la cantidad de piezas dentales a disminuido, debido a que este ha modificado su alimentación consumiendo una dieta más blanda y refinada, por el contrario en etapas 16

prehumanas la dieta del hombre era totalmente primitiva, por lo cual le resultaba necesario un aparato masticatorio más poderoso necesitando una mayor cantidad de piezas dentales; por esta razón los maxilares se deslizaban hacia adelante presentando un perfil donde la frente era retruida y el maxilar protruido.

Es por lo anterior que el hombre moderno presenta mayores cantidades de piezas retenidas. Los terceros molares retenidos son causantes de una serie de afecciones mucosas, linfáticas, nerviosas y tumorales, por lo que resulta necesaria su remoción quirúrgica.( Valverde C, 2006)

En junio del 2006 se realizó un estudio en Lima, donde se examinaron radiográficamente 100 terceros molares indicados para extraer, y se tomó registro de las historias respectivas para obtener las clasificaciones de Pell-Gregory y Winter. Se encontró con mayor frecuencia la posición mesioangular con un 55% seguido de la posición vertical con un 26%. (Rodríguez, L. 2006)

En Ecuador no se han realizado estudios que muestren las malas posiciones que adoptan los terceros molares en hombre y mujeres, basándose únicamente en literatura extrajera, dejando a un lado la calidad de investigaciones que el país podría aportar.

Es muy importante saber que la gran mayoría de pacientes que acuden a la consulta para exodoncia de los terceros molares es porque presentan problemas producidos por esta pieza; únicamente esperan que se presente dolor para acudir a su Odontólogo; son pocos 17

los pacientes que acuden para exodoncia profiláctica de terceros molares por la falta de información y conocimiento.

La intervención quirúrgica de los terceros molares se considera un procedimiento más o menos complejo, en el cual hay que tener los mayores conocimientos en cuanto a su técnica; existe varios Odontólogos Ambateños que sí la conocen y se dedican con gran empeño a realizar este tipo de actos quirúrgicos, sin embargo hay muchos que de manera empírica realizan este tipo de cirugías sin previos estudios, conocimientos, y lo más importante, destrezas y en lugar de ayudar al paciente le producen un gran daño y pérdidas económicas; por lo cual se presenta la necesidad de una documentación científica de este problema que sea de utilidad para el servicio de salud odontológica en el cantón Ambato.

Formulación del problema:

¿Cuál es la situación y posición que adoptan los terceros molares inferiores retenidos entre hombres y mujeres de 18 a 30 años en la ciudad de Ambato?

Delimitación del problema

La presente investigación radiográfica retrospectiva se desarrolló en la ciudad de Ambato, provincia de Tungurahua en el período 2005 – 2010, y se investigó a personas de 18 a 30 años de edad, de ambos sexos, que acudieron a consulta en este período.

Objeto de estudio: Epidemiología y radiología del tercer molar. 18

Campo de acción: Estudio radiográfico y comparativo de género de la posición y situación de tercer molar inferior retenido en pacientes de 18 a 30 años en la ciudad de Ambato.

Objetivos

Objetivo general:

Desarrollar un levantamiento epidemiológico retrospectivo y comparativo

de la

incidencia de las malas posiciones y situaciones de los terceros molares inferiores retenidos para conocer en que género es más frecuente este tipo de problema y determinar el grado de dificultad según los resultados obtenidos.

Objetivos específicos:

Determinar los referentes teóricos que orienten un estudio epidemiológico, radiológico y comparativo sobre terceros molares retenidos. Caracterizar la posición y situación de los terceros molares inferiores retenidos en hombres y mujeres de 18 a 30 años de la ciudad de Ambato. Documentar un estudio comparativo de la posición y situación más frecuente del tercer molar inferior retenido en pacientes hombres y mujeres atendidos en la ciudad de Ambato en el 2005 – 2010.

19

Justificación El estudio de la presencia de terceros molares retenidos y de la posición de estos dientes es de gran importancia para determinadas especialidades, como Ortodoncia, Odontología legal, Odontopediatría, y Cirugía, así como también facilita la comunicación entre los profesionales y el planeamiento quirúrgico que envuelve tales dientes (Díaz, E, 2009)

La predicción de erupción del tercer molar es de gran ayuda debido a que en muchos casos es necesario saber si se extraen o se mantienen en boca ya que estos pueden ser usados posteriormente como reemplazo o elemento protésico en caso de pérdida del primer o segundo molar. La elección más adecuada se logra principalmente conociendo la posición y situación que los terceros molares presentan.

Es escasa la documentación que existe al respecto, por lo que es el especialista el único que maneja estos métodos como herramienta en la toma de decisión de la realización de extracciones de estas piezas dentarias, por lo que el odontólogo general debe conocerlos ya que es de gran ayuda porque permite pronosticar con un gran porcentaje de exactitud la erupción exitosa o no de estos.

Esta investigación contribuye al servicio Odontológico de la ciudad de Ambato pues existe poco conocimiento de los odontólogos de la ciudad de Ambato, al no conocer el grado de dificultad de exodoncia quirúrgica que se presenta en los hombres y las 20

mujeres de 18 a 30 años. Sin saber la íntima relación que existe entre el grado de retención dentaria según su posición y situación y su dificultad en el acto quirúrgico, todo el proceso de atención a las complejidades del tercer molar se dificulta.

21

CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO

Antecedentes Investigativos Después de una exhaustiva búsqueda realizada en las diferentes bibliotecas de la ciudad de Ambato y el CEDIC en la UNIANDES podemos afirmar que no existen trabajos investigativos sobre el tema de estudio, por lo que la presente investigación es de carácter original y pertinente.

Tema: Agenesia del Tercer Molar en Pacientes Atendidos en la Clínica Odontológica de la Universidad de Antofagasta, Chile

Autores: Fernando García-Hernández & Claudia Patricia Araneda Rodríguez

Año: 2009.

Lugar de publicación: Antofagasta - Chile.

CONCLUSIONES

-

Es conocida la teoría de la reducción terminal dentaria que señala la futura desaparición del tercer molar en la especie humana, aspecto evolutivo consecuencia de la disminución de la actividad masticatoria.

-

Esta sería una línea evolutiva hacia un número menor de dientes

22

-

Para el diagnóstico y estudios evolutivos sobre la ausencia o presencia del tercer molar, los exámenes radiográficos deben realizarse a individuos mayores de 14 años de edad. La literatura muestra gran variedad de porcentajes, algunos similares a nuestros resultados y otros con variaciones porcentuales menores o mayores, algunas con diferencias estadísticas de significancia al 95%.

-

La muestra presenta 20% pacientes con agenesia de uno o más terceros molares, con 8,25% de agenesia en relación con el número total de terceros molares de la muestra y 1,03 respecto del número total de dientes del grupo en estudio. Predomina la agenesia en el género femenino, a nivel maxilar, en el lado izquierdo, de tipo simple y siendo el diente prevalente el tercer molar maxilar izquierdo (pieza 3.8), sin presentarse diferencias estadísticas significativas al 95%.

-

La presente investigación representa un aporte al estudio antropológico y odontológico de la Región de Antofagasta en el Norte de Chile.

Tema: Técnicas quirúrgicas para la exodoncia de terceros molares inferiores retenidos y semiretenidos

Autor: Llorensi Mariana

Año: 2007

Lugar de publicación: Buenos Aires – Argentina

CONCLUSIONES 23

-

Existen diferentes técnicas para la extracción de molares retenidos, esto se debe a que cada profesional adopta la técnica más conveniente a su criterio y la que en definitiva más ha practicado.

-

No existe una receta con pasos a seguir, sino que basándose en los conocimientos básicos de cirugía bucal, partiendo de un buen diagnostico, manejándose con criterio clínico, conociendo perfectamente el campo operatorio donde se va a trabajar y previniendo todas las posibles complicaciones, cualquier técnica va a resultar exitosa.

Tema: Etiología del retraso de la erupción dental. Revisión bibliográfica

Autores: Cristina Cuadros, Ana Rubert, Francisco Guinot, Luis Jorge Bellet Año: 2008 Ligar de publicación: Barcelona - Cataluña - España CONCLUSIONES

-

El retraso en la erupción dental es un hallazgo frecuente en la práctica clínica diaria.

-

Las variaciones en el tiempo de erupción presentan una etiología muy variable; por ello, ante un caso de retraso de erupción dental deberá determinarse la causa de dicho retraso.

-

Es recomendable realizar una historia clínica médica y dental exhaustiva incluyendo radiografías intraorales o extraorales para descartar diferentes causas locales.

-

Actualmente el conocimiento de las bases genéticas y moleculares del retraso de la erupción no es preciso. Es necesario realizar más estudios a nivel celular para

24

determinar la posible existencia de alteraciones en el proceso de la erupción en los casos de retraso de la erupción dental con causa desconocida.

Tema: Predicción en la erupción del tercer molar inferior

Autores: Odontólogo Hugo Campos, Odontóloga Mirian Belussi de Campos

Lugar de publicación: Caracas – Venezuela

CONCLUSIONES:

-

La retención del tercer molar está asociado con un componente vertical de crecimiento vertical.

-

Tiende a presentarse retención del tercer molar cuando los pacientes presentan una rama ascendente larga.

-

En pacientes con terceros molares retenidos, la longitud total de la mandíbula es menor que la de pacientes sin molares retenidos.

Tema: Prevalencia de la posición de terceros molares inferiores retenidos con relación a la clasificación de Pell & Gregory

Autores: Eduardo Dias-Ribeiro; José Lacet de Lima-Júnior; José Lucas Barbosa; Ivonete Barreto Haagsma; Luciana Barbosa Sousa de Lucena

Año: 2009

Lugar de publicación: Curitiba, Paraná - Brasil. 25

CONCLUSIONES:

-

Una gran investigación realizada en Curitiba, Paraná, Brasil, mediante el análisis radiográfico de los terceros molares lanzaron excelentes resultados.

-

Los resultados encontrados mostraron que pacientes de género femenino, con edad entre 20- 25 años, fueron los más afectados por la retención del tercer molar.

-

Según la clasificación utilizada, existía un predominio de la posición A, Clase II en ambos lados (derecho e izquierdo).

Tema: Presentación de un estudio en 680 pacientes operados de terceros molares retenidos

Autores: Dra. Felicia Morejón Álvarez, Dr. Humberto López Benítez, Dra. Tailín Morejón Álvarez y Dra. María T. Corbo Rodríguez

Año: 2000

Lugar de publicación: Pinar del Río – Cuba

CONCLUSIONES:

-

De los 680 pacientes operados de terceros molares retenidos, 420 pacientes pertenecían al sexo femenino, lo que se corresponde con resultados obtenidos por otros autores, en que el sexo femenino fue el de mayor incidencia.

-

El grupo etáreo más afectado fue el de 15 a 24 años con 310 pacientes, y lo cual igualmente coincide con otros estudios realizados. 26

-

Atendiendo a la presencia de complicaciones posoperatorias, estas aparecieron en 220 pacientes, de igual forma en la literatura.

-

Entre las principales complicaciones que se presentaron en esta investigación fueron las siguientes:

-

La alveolitis (65 casos), la celulitis facial posquirúrgica (50 pacientes), hemorragia (40 pacientes) trismus mandibular (30 pacientes)

-

En menor número aparecieron los trastornos de la ATM de tipo inflamatorio, la exostosis lingual, la parestesia y la comunicación bucosinusal.

-

Estas complicaciones frecuentes que se presentan después de una cirugía de terceros molares mandibulares hace que sea de mucho interés divulgarlas para encaminar los esfuerzos a tratar de evitarlas en lo posible, debido a que el procedimiento quirúrgico de los terceros molares retenidos es una de las actividades más frecuentes dentro del marco de la cirugía maxilofacial.

Tema: Influencia de los terceros molares retenidos en pacientes con trastornos de la articulación temporomandibular en el hospital de Madrid

Autores: Moncada Escorcia RA, Martínez-González JM, Merchán Morales S, Barona Dorado C, Fernández Cáliz F

Año: 2009

Lugar de publicación: Madrid – España

27

CONCLUSIONES:

-

El objetivo de este estudio fue valorar la influencia que ejercen la presencia de terceros molares incluidos sobre los pacientes con disfunción temporomandibular.

-

En cuanto a la distribución por sexo, en el estudio se ha constatado un mayor número de pacientes del sexo femenino (71,66%) con Disfunción de la ATM,

-

Con respecto a la presencia o ausencia de dolor en la ATM, se encontró que del total de la muestra, el 81,66% presentaban dolor en ATM, y de esto se debe a la presencia de los terceros molares.

-

Empíricamente se plantea que los terceros molares inferiores no erupcionados pueden provocar signos y síntomas de disfunción temporomandibular, entre ellos ruidos en la ATM, dolor en los músculos masticatorios y en la ATM, dificultad para la movilidad de la mandíbula y un movimiento irregular de ésta.

-

Por último, también se presentó una disminución en la máxima apertura bucal en los pacientes con presencia del tercer molar.

Tema: Las radiografías panorámicas una herramienta para identificar los factores que determinan la erupción de los terceros molares mandibulares asintomáticos

Autores: Adel Martínez Martínez, Antonio Díaz Caballero, Shirley Sáenz Durán,

Año: 2004

Lugar de publicación: Cartagena - Colombia 28

CONCLUSIONES:

-

Las variables asociadas más significantes con la retención de los terceros molares fueron la falta de espacio para la erupción del tercer molar, el tamaño de la corona y la angulación del molar,

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El crecimiento mandibular no fue un factor importante para la retención del tercer molar.

Fundamentación teórica Tercer molar inferior. Introducción

La incidencia de retención de los terceros molares es de aproximadamente el 20% a 30% con cierta predilección del sexo femenino. (Chiaspasco, M, 2004). Estos órganos dentarios son los que con más frecuencia se hallan retenidos, constituyendo un apartado importante de la patología odontológica, no sólo por su frecuencia y su variedad de presentación, sino también por la patología y accidentes que frecuentemente desencadenan, lo que explica que su extracción sea la intervención que realizan más comúnmente los cirujanos orales y maxilofaciales. La erupción del tercer molar en la población caucásica se produce en el inicio de la vida adulta (18-25 años) por este motivo se le denomina muela del juicio, molar de la cordura o cordal (Gay, C. 1999), los terceros molares son las últimas piezas dentales en erupcionar, debido a ello no encuentran suficiente espacio para establecerse en el arco dentario; la desproporción que existe entre el espacio disponible en los procesos alveolares de la mandíbula y la suma del tamaño de los dientes provoca que al no ser este suficiente, los terceros molares encuentren frecuentemente diferentes obstáculos para su correcta erupción, por 29

lo que fácilmente puede quedar retenidos o sufrir desplazamientos, no evolucionan hacia una situación correcta, pudiendo generar patología. Para comprender esto se debe conocer las condiciones embriológicas y anatómicas de estos dientes. (Martínez, J. 2009) Condiciones embriológicas de los terceros molares inferiores

Embriológicamente, los tres molares, en cada hemiarcada, nacen de un mismo cordón epitelial, siendo el tercero un reemplazo del segundo molar. La calcificación de este diente comienza a los 8-10 años, pero su corona no termina hasta los 15-16 años; esta completa la formación de sus raíces hasta los 25 años de edad, y va a realizarse en un espacio muy limitado. El hueso, en su crecimiento, tiene tendencia a tirar hacia atrás las raíces no calcificadas de este molar. Todo esto explica la oblicuidad del eje de erupción que le hace tropezar contra la cara distal del segundo molar (Donado M. 2005).

En un estudio longitudinal realizado por Venta y Cols, en personas de 20 años, la mitad de los dientes erupcionados parcialmente a esta edad, estaban totalmente erupcionados a los 26 años, lo que indica el largo período de erupción (Venta,I. 2009)

Existe una reducción progresiva a lo largo de la filogenia humana respecto al número, el volumen y la forma de los dientes; así el tercer molar cada vez presenta una erupción más retrasada e incluso puede estar ausente en

aproximadamente el 10% de la

población. Otros autores encuentran esta agenesia en un rango del 5 al 30% en función de la raza del paciente (Donado, M. 2005). Condiciones anatómicas de los terceros molares inferiores

El tercer molar se sitúa en un espacio limitado donde las relaciones anatómicas entre las diversas estructuras cobran una importancia indudable, acentúan las dificultades y 30

agravan el problema de la erupción. Por supuesto, estas relaciones son distintas para el maxilar superior e inferior y sus consecuencias son totalmente diferentes (Donado, M. 2005). La evolución normal del tercer molar es alterada a menudo por las condiciones anatómicas; así debemos destacar el insuficiente espacio retromolar, que ha ido disminuyendo progresivamente durante el desarrollo mandibular a lo largo de la evolución filogenética produciendo la retención del tercer molar inferior. El germen del tercer molar inferior nace al final de la lámina dentaria. Esta región del ángulo mandibular llamada “zona fértil mandibular”, en donde el crecimiento se realiza en sentido posterior, obligando al tercer molar inferior a efectuar una curva de enderezamiento cóncava hacia atrás y hacia arriba para alcanzar su lugar normal en la arcada (Algobera, A. 1996). La evolución de este diente se efectúa en un espacio muy limitado:

a) Hacia delante: El segundo molar. b) Hacia abajo: Está en relación más o menos íntima con el paquete vásculo-nervioso dentario inferior, el cual puede atravesar a veces entre sus raíces. c) Hacia atrás: Se encuentra con el borde anterior de la rama ascendente, que impide una buena posición del diente en la arcada. d) Hacia arriba: Cubierto por mucosa laxa, movible y extensible, que no desempeña su papel habitual en la erupción dentaria como lo hace la fibromucosa existente en el resto de los dientes. e) Hacia fuera: Se encuentra la cortical externa, lámina ósea compacta. Sin estructuras vasculonerviosas. f) Hacia dentro: Se relaciona con la cortical interna, lámina ósea delgada que separa el diente de la región sublingual y el nervio lingual (Donado, M. 2005). 31

El tercer molar está situado en una zona estratégica-encrucijada o “carrefour” que hace comunicar entre ellos los espacios celulares vecinos. Por fuera: las regiones maseterina, geniana y vestibular. Por detrás: espacio temporal, región pterigo-maxilar, pilar anterior del velo del paladar, el espacio periamigdalino y el velo del paladar. La comunicación de todos estos espacios es importante para comprender alguna de las complicaciones infecciosas que caracterizan la patogenia del tercer molar. (Gay, C. 1999) Accidentes clínico – patológico producido por el tercer molar inferior:

Son las características anatómicas y embriológicas las que determinan la retención o el grado de erupción del tercer molar. Los terceros molares inferiores retenidos pueden permanecer asintomáticos toda la vida, pero en ocasiones pueden desarrollar distintos accidentes clínico-patológicos o complicaciones que podemos clasificar en: accidentes infecciosos, tumorales, mecánicos y nerviosos. (Gay, C. 1999) Accidentes infecciosos.

Son los más importantes y están centrados por la pericoronaritis 1. En un estudio se encontró que el 64% de los terceros molares con patología presentaban esta complicación infecciosa, en particular los que se presentaban en posición distoangular y mesioangular. (Knutsson, K. 1996) Las formas de manifestación clínica de la pericoronaritis son muy variadas en función de los factores locales y generales, y del equilibrio entre el sistema defensivo orgánico y la actividad bacteriana. Así cuando la infección afecta el tejido gingival que lo cubre al órgano dentario retenido, se denomina operculitis. (Knutsson, K. 1996)

1 Pericoronaritis: El término “pericoronaritis” designa un proceso infeccioso agudo que afecta a los tejidos blandos que rodean la corona de un diente parcialmente erupcionado, fundamentalmente de los terceros molares, se observa en pacientes jóvenes (entre la segunda y tercera década de la vida) y por igual en los dos sexos. M. Donado

32

La etiología de la pericoronaritis está en función de dos factores: - El crecimiento bacteriano activo en un medio ideal, que es el espacio de tejido blando que cubre la corona del molar. - La irritación traumática de la mucosa que cubre el molar inferior. Se cree que entre los estados que predisponen a la pericoronaritis están las infecciones de vías respiratorias altas, el estrés emocional y el embarazo (en el segundo trimestre). ( Knutsson, K. 1996) (Algobera, A. 1996) Los agentes infecciosos bucales se desarrollan en el espacio pericoronario, en uno de sus recesos, la mucosa adyacente opone a la infección sus reacciones de defensa habituales (Donado, M. 2005), cuando el proceso defensivo no es capaz de controlar la agresión se exacerba la pericoronaritis, presentándose de diferentes formas: Pericoronaritis aguda congestiva o serosa Se caracteriza por acentuados dolores a la masticación, que pueden irradiarse a la faringe o la rama ascendente de la mandíbula, la mucosa por detrás del molar se presenta eritematosa y cubre una parte de la corona del molar, llevando a veces la presión de la cúspide del molar antagonista. La palpación de la región es dolorosa y puede sangrar a la menor presión, puede palparse una adenopatía simple en la cadena ganglionar submandibular, que se localiza debajo del ángulo mandibular en los terceros molares en erupción. Su evolución es variable; espontáneamente o bajo el efecto de un tratamiento se atenúa. Las recidivas pueden suceder hasta que la corona sea completamente liberada, pero en todo momento las lesiones pueden pasar al estadio de la pericoronaritis aguda supurada. (Donado, M. 2005) Pericoronaritis aguda supurada 33

Se manifiestan dolores más intensos que irradian a amígdalas y oído. La región retromolar es turgente, el eritema se extiende hacia la faringe y al pilar anterior del velo del paladar. Aparece trismus2 de poca intensidad, disfagia 3, la palpación es más dolorosa y la presión encima del capuchón mucoso del diente provoca la salida de una pequeña cantidad de pus. Existe presencia de adenopatía en la cadena ganglionar submandibular dolorosa a la palpación. La evolución es similar a la de la forma congestiva o serosa, puede aún regresar, aunque es más raro; las recidivas se separan por períodos de acalmia (disminución del dolor) variables, y el paso a la forma crónica es frecuente; aunque la pericoronaritis, tiene el peligro sobre todo de ser el punto de partida de una complicación infecciosa más grave: celular, mucosa, ganglionar u ósea (Donado, M. 2005) Pericoronaritis crónica. Los síntomas son más atenuados, dolores retromolares intermitentes. A veces se acompaña de trismus o limitación a la apertura bucal ligera y pasajera, pueden cursar con ausencia absoluta de síntomas o pueden ser estos poco manifiestos, como halitosis4 marcada, faringitis de repetición, gingivitis tórpida, adenopatía crónica o abscesos periamigdalinos unilaterales. El diente está cubierto de una mucosa eritematosa y edematosa sensible a la presión que a veces deja salir una o dos gotas de serosidad purulenta bajo el capuchón. Un signo muy típico de la pericoronaritis crónica es la faringitis unilateral, intermitente y recidivante. (Gay, C. 1999) 2

Trismus: Espasmo tónico prolongado de los músculos de la mandíbula. Diccionario Mosby. Quinta edición. 2000

3

Disfagia: Dificultad para deglutir, normalmente asociada a procesos obstructivos o motores del esófago. Los pacientes con procesos obstructivos, como tumores esofágicos o anillo esofágico inferior, son incapaces de deglutir sólidos, aunque pueden tolerar líquidos. Las personas con procesos motores son incapaces de tragar sólidos y líquidos. Diccionario Mosby. Quinta edición. 2000 4

Halitosis: Aliento desagradable secundario a una higiene oral escasa, infecciones dentales u orales, ingestión de ciertos alimentos, consumo de tabaco o a algunas enfermedades sistémicas, como el olor a acetona de la diabetes y a amoniaco de las enfermedades hepáticas

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Los pilares básicos a considerar en el tratamiento de estos accidentes infecciosos son el uso de antimicrobianos y de tratamiento quirúrgico, con el fin de restablecer la salud del paciente y evitar la aparición de secuelas y complicaciones. (Donado, M. 2005) Accidentes tumorales.

Son accidentes que se ha dado en calificar como tumorales a causa de la evolución patológica del molar de juicio. Son raros en el maxilar superior y no se describen prácticamente más que en el maxilar inferior. (Donado, M. 2005). Las lesiones quísticas constituyen una de las afecciones patológicas más frecuentes asociadas a los dientes retenidos o impactados. A partir de los diversos procesos infecciosos, periodontales o disgenéticos que pueden tener lugar en torno a un tercer molar, se originan a veces lesiones de tipo tumoral que complican y agravan el pronóstico de un simple tercer molar incluido (Berge, I. 1996). Analizamos a continuación las complicaciones tumorales más frecuentes en los terceros molares inferiores:

Granulomas marginales Constituyen fundamentalmente un hallazgo radiológico, manifestándose como una imagen radiolúcida en forma de semiluna que se sitúa normalmente entre el tercer molar y la rama ascendente mandibular, aunque puede situarse igualmente en otras posiciones alrededor de la corona del tercer molar. Suelen cursar sin clínica alguna, pasando desapercibidos, aunque a veces la mucosa se inflama, apareciendo síntomas de pericoronaritis, y en caso de erupción del antagonista, pueden aparecer úlceras de decúbito. Al extraer el tercer molar, aparece la lesión en forma de tejido de granulación, 35

adherida al cuello del diente que suele venirse con él al extraerlo, debiendo extirparse en caso contrario. No conlleva malignidad (Romero, M. 2001). Osteítis hiperplásica Por último, hay que señalar la rara osteítis hiperplásica del ángulo de la mandíbula. La infección ósea crónica, particularmente en el joven, puede provocar un cuadro tumoral localizado en el ángulo, recubierto por mucosa hiperplásica y fungosa, ligeramente dolorosa y acompañándose de movilidad del segundo molar y, a veces, de una anestesia mentoniana. La radiografía descubre un tercer molar incluido en el seno de una masa ósea desdibujada, irregular y mal limitada. La biopsia es de una interpretación a veces delicada y sólo la extracción del diente, conduciendo a la curación de las lesiones, permite establecer un diagnóstico de certeza. Su forma radiológica evoca un sarcoma. (Donado, M. 2005). Quistes pericoronarios: Pueden detener la evolución del diente del juicio que permanece incluido en posición variable. Son uniloculares, a veces de un volumen importante, pudiendo desarrollarse sobre todo en la rama ascendente. Son relativamente frecuentes en la mandíbula. Después de una fase de latencia más o menos larga, se suelen presentar bajo la forma de un tumor del ángulo mandibular de carácter benigno; más rara vez se revelan por una complicación infecciosa o una fractura patológica. La radiografía no deja ninguna duda sobre su naturaleza y descubre un molar del juicio cuya corona está en el fondo del quiste en posición variable. Este quiste puede ser el punto de partida de un ameloblastoma5.

5

Ameloblastoma: esta lesión se conoce desde hace muchos años, su crecimiento local persiste en el área maxilofacial, y tiene una capacidad de producir deformidad facial. Su comportamiento es agresivo, y tiene posibilidad metastásica ligera. Se

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Accidentes mecánicos

Están originados por el conflicto de espacio en la región del ángulo mandibular durante la erupción del tercer molar inferior. Clínicamente, se manifiestan a nivel dentario, en la mucosa, en el hueso maxilar, en la articulación temporomandibular o a través de la prótesis que pueda portar el paciente. Dentarios El principal problema mecánico que provocan los terceros molares ocurre a nivel de los segundos molares; normalmente ocurre en aquellos terceros molares que se presentan en mesoversión, estando enclavadas sus cúspides mesiales contra la porción distal del segundo molar. (Romero, M. 2001). Es relativamente frecuente, observar que la presión de erupción del tercer molar provoca a veces una lisis en la raíz distal del segundo molar capaz de producir la desaparición completa de la misma. (Laskin DM. 1987). La frecuencia con la que se presentan este tipo de lesiones varía en función de los autores; así Nitzan,6 encontró un 2%, Stanley un 3,05% y Nordenram, 7 reveló un 4,7%, sin embargo, hay estudios que no encuentran ningún caso o que muestran una incidencia inferior al 1%. Las lesiones en el cuello o corona dentaria pueden conducir a una caries con afectación dentinaria e incluso pulpar con las complicaciones habituales que esto puede implicar. Podemos encontrar también lesión periodontal distal al segundo molar, en aquellos casos de inclinación mesioangular u horizontal del tercer molar semierupcionado, en que se produce la impactación de alimentos generándose unos fondos de saco que favorecen por un lado la pericoronaritis y por otro la pérdida ósea del tabique que separa

presenta más en adultos en la cuarta y quinta década de la vida. No hay diferencia en distribución de sexo. Afecta con más frecuencia la zona molar de la mandíbula. (Regezi- Sciubba, segunda edición, pag, 379). 6 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6938880 7 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3473707

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el tercer molar del segundo, facilitando la aparición de bolsas y provocando una enfermedad periodontal a ese nivel (Romero, M. 2001). Otros dientes que pueden verse afectados son los del frente anterior, incisivos y caninos. La presión que ejerce el tercer molar inferior, según algunos autores daría lugar a apiñamientos anteriores. Actualmente se considera el apiñamiento anterior tardío como un proceso multifactorial dentro del cual el papel de la erupción del tercer molar inferior es secundario, lo que justificaría en muchos casos su extracción por causas ortodóncicas (López, A. 1994). La autora de esta tesis considera accidente mecánico la marcada inclinación hacia lingual de la corona de los segundos molares mandibulares, debido a que el tercer molar mandibular ejerce un obstáculo al enderezamiento fisiológico que se produce en los segundos molares tras su erupción. Mucosos Son las ulceraciones y lesiones hiperqueratósicas producidas por los decúbitos provocados por la corona del diente enclavado sobre la mucosa lingual o vestibular. (Donado, M. 2005). Estas úlceras, generalmente crónicas, generadas por el microtrauma repetido, pueden ser origen de displasias epiteliales de mayor o menor gravedad que pueden degenerar en un carcinoma “in situ”( Laskin DM. 1987). Este hecho es muy raro y discutido pero no es aconsejable esta irritación constante, además de que, normalmente, esta ulceración es motivo de preocupación por parte del paciente y puede ocasionar sintomatología: dolor y quemazón. (Gay, C. 1999). Óseos 38

La erupción del tercer molar, al igual que produce lisis radicular o coronaria del diente adyacente, puede originar lisis ósea en la región alveolar distal del segundo molar (Donado, M. 2005). Los terceros molares mandibulares retenidos condicionan una zona de debilidad ósea a nivel del ángulo mandibular, lo que para algunos autores aumenta la posibilidad de fracturas yatrógenas o traumáticas (Lee JT 2000)8. Articulares La erupción parcial de un tercer molar mandibular (en mesioversión) induce una modificación relativamente rápida de la oclusión, con la aparición de interferencias que llevan a una situación de sobrecarga a los músculos y ligamentos de la articulación temporomandibular, con la consiguiente aparición de dolor, sobre todo de

tipo

muscular, y chasquidos al obligar a funcionar al complejo cóndilo-menisco en una mala situación mecánica.(Romero, M. 2001). Raustia y Oikarinen afirman que la erupción del tercer molar puede simular los signos y síntomas de una disfunción de la articulación temporomandibular y en un estudio realizado comprueban que la exodoncia de los terceros molares provoca un incremento en el rango de los movimientos de máxima apertura y lateralidades en los pacientes intervenidos.9 Protésicos Como accidente mecánico se puede considerar el desplazamiento o la rotura de una prótesis removible a causa de la desinclusión de un tercer molar en un sujeto desdentado total o parcial. Hay que tener en cuenta que la prótesis en funcionamiento provoca 8 9

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11988927 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1820835

39

reabsorción de la cresta ósea y sirve de estímulo para la erupción del molar retenido (Donado, M. 2005). Accidentes nerviosos

Los terceros molares inferiores se encuentran inmersos en

una auténtica zona de

encrucijada anatómica, en íntima relación con importantes plexos vasculares y nerviosos, y con una destacada presencia de terminaciones del sistema nervioso vegetativo autónomo, lo que justifica que puedan observarse fenómenos nerviosos o vasomotores en relación con el proceso eruptivo de estos dientes. Su aparición, se produce de manera más marcada en sujetos distónicos vegetativos con un proceso irritativo de evolución lenta y difícil como una pericoronaritis crónica o un granuloma marginal (Goaz PW. 1995). Pueden aparecer en forma de alteraciones sensitivas (algias, cefalalgias) o motoras (parálisis faciales, blefaroptosis, blefarospasmos). Otros síntomas de etiología poco clara relacionados con la disodontiasis del tercer molar inferior son alteraciones sensoriales como acúfenos, disminución de la agudeza auditiva, trastornos secretores como hipersialorrea o asialia y alteraciones del volumen de la parótida o tumefacciones pasajeras de esta glándula o la submaxilar. Pueden presentarse también trastornos tróficos con zonas eritematosas de hipertermia cutánea y sobre todo placas de pelada del cuero cabelludo y barba (Gay, C. 1999) (Donado, M. 2005). Indicaciones de la exodoncia del tercer molar inferior

Indicar o no la remoción de un diente incluido es una necesidad frecuente en la clínica diaria. Varios aspectos deben llevarse en consideración para obtener el diagnóstico correcto del diente en cuestión, y entre ellos se destaca: la edad del paciente, la

40

proximidad con estructuras nobles, el grado de dificultad en la exodoncia y el espacio disponible en el arco dentario.( Medeiros,PJ 2006) A lo largo de la historia, esta intervención ha ido evolucionando. Históricamente, la práctica de exodoncia profiláctica de los terceros molares estaba ampliamente aceptada, especialmente previa a la era de los antibióticos. En la primera mitad del siglo XX, la extracción quirúrgica de los terceros molares impactados era competencia de unos pocos especialistas y se realizaba generalmente en caso de síntomas evidentes. El progreso tecnológico en el campo médico desembocó en una marcada mejoría de las técnicas

quirúrgicas,

con

la

introducción

de

micromotores

quirúrgicos,

ortopantomógrafos y anestésicos locales más efectivos y la sedación farmacológica; de este modo en las décadas 50 y 60, la cirugía del tercer molar estaba muy extendida. Durante el mismo período, apareció el primer esquema de seguro médico y dental. En los años siguientes, el número de cirujanos orales aumenta considerablemente, y también el número de operaciones de remoción de terceros molares con motivos profilácticos (Flick, WG. 1999) En 1993 la Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales organizó un taller sobre el manejo de pacientes con terceros molares (AAOMS, 1994), del que resultó un protocolo de indicaciones. En 1997, la Facultad de Cirugía Dental del Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra, publicó una guía dental para el manejo de los terceros molares impactados (Peterson LJ 1993). Las últimas tendencias buscan una racionalización de esta intervención, siendo múltiples los estudios que tratan de asentar una uniformidad con respecto al diagnóstico y terapéutica de la exodoncia de los terceros molares. Recientemente, Adeyemo en 2006, realizó una revisión de la

41

literatura, donde recomienda la reducción de la exodoncia profiláctica estandarizada. (Adeyemo WL, 2006) Así, sugiere que todos los pacientes con terceros molares retenidos

deberían ser

evaluados individualmente con un plan de tratamiento individual, no sujeto a un protocolo estandarizado. Finalmente, concluye que la extracción de estos terceros molares debería tener unas indicaciones médicas, quirúrgicas o patológicas bien definidas. El extraer o no un tercer molar mandibular, es probablemente una de las decisiones de tratamiento a las que se enfrenta la profesión dental con más frecuencia. Mientras que diagnosticar la exodoncia de terceros molares asociados con patología es a menudo sencillo, la decisión de extraer terceros molares asintomáticos es mucho más conflictiva. Así Lysell y Rohlin (1988), en un estudio basado en un cuestionario, identificaron que el 27% de los terceros molares inferiores eran extraídos por razones profilácticas. 10 Más recientemente, Brickley, Shepherd y Mancini (1993), en un estudio realizado en Cardiff, concluyeron que el 23% de los dientes programados para extracción no tenían una indicación válida para cirugía. Además, dos tercios de los terceros molares sin problemas habían sido recomendados para exodoncia. 11 Un estudio posterior demostró que sólo el 59% de los terceros molares programados para cirugía tenían indicaciones válidas. 12 En 1995 en el Eastman Dental Hospital se realizó un estudio que indicaba que más de la mitad de los pacientes que se sometían a exodoncia de terceros molares inferiores no tenían indicaciones adecuadas para dicho tratamiento.13 10

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3135340). http://www.nature.com/bdj/journal/v175/n3/abs/4808228a.html 12 (http://www.nature.com/bdj/journal/v180/n7/full/4809044a.html 11

42

También era una práctica recomendada la de extraer todos los terceros molares en caso de que uno de ellos produjese patología. El argumento para esto, es evitar el riesgo de morbilidad aumentada que puede acompañar futuras anestesias si los dientes retenidos desarrollaban indicaciones patológicas de extracción. Actualmente, la literatura sugiere que la exodoncia profiláctia de terceros molares continua siendo universalmente practicada, especialmente en Europa y Estados Unidos (Werkmeister R, 2005). Por lo tanto de las investigaciones antes mencionadas se producen un elevado volumen de extracciones de terceros molares sin justificación aparente. La exodoncia de terceros molares presenta una serie de complicaciones postoperatorias, algunas de las cuales pueden constituir un riesgo importante para el paciente, y que podrían ser eliminadas en aquellos casos en los que la extracción no está indicada. La importancia de realizar una adecuada planificación para estas intervenciones tiene relevancia también en el plano económico, sobre todo en los casos en los que se realiza la extracción con anestesia general. Clásicamente las indicaciones de exodoncia de terceros molares inferiores se clasifican del siguiente modo: Exodoncia preventiva o profiláctica.

La justificación de la exodoncia profiláctica de terceros molares ha sido debatida durante muchos años. Esta extracción profiláctica ha sido indicada como una terapéutica beneficiosa para el paciente, ya que evitará la aparición de complicaciones de naturaleza quística o infecciosa.

No obstante, en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar

correctamente sin complicaciones e incluso ser útil como pilar de una prótesis o anclaje ortodóncico, especialmente si falta el primer o el segundo molar. 13

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7718526

43

Por tanto, la extracción profiláctica de los terceros molares no debe ser considerada como una terapéutica rutinaria sin hacer antes una evaluación cuidadosa de las indicaciones reales y la relación coste-beneficio (Chaparro, A. Pérez S. 2005) Por otra parte, la posibilidad de que los terceros molares causen cambios patológicos en el futuro ha sido exagerada. (Sheperd JP, Brickley M. 1994). Muchos terceros molares retenidos

pueden, ocasionalmente, erupcionar de manera normal y, en ocasiones,

muchos terceros molares retenidos nunca causan problemas clínicamente importantes. Debido a que no existen evaluaciones experimentales de la exodoncia profiláctica a largo plazo, una anestesia general para extraer un tercer molar inferior sintomático no es suficiente justificación para exodonciar al mismo tiempo los otros terceros molares libres de patología (Effectiveness Matters, 1999). En resumen podemos definir 2 grupos: los que defienden la exodoncia profiláctica y sus detractores. Los que están a favor de la exodoncia profiláctica afirman (Preston E. 1999).

a. Todos los terceros molares son potencialmente patológicos, por tanto, su exodoncia profiláctica reduce o elimina los riesgos de futura enfermedad. b. La presencia de terceros molares puede causar apiñamiento. c. La exodoncia durante la adolescencia y en jóvenes adultos reduce los riesgos de complicaciones intra y postoperatorias, con respecto a los pacientes adultos.

Las alegaciones de los que no apoyan la exodoncia profiláctica son las siguientes:

44

a. Aunque los terceros molares suponen un riesgo de condición patológica, el riesgo es relativamente pequeño en comparación con los riesgos de las complicaciones intra y postoperatorias, y el coste innecesario de la extracción. b. Aunque algunos investigadores han mostrado asociación estadística de los terceros molares y el apiñamiento anterior tardío, la asociación no es lo suficientemente fuerte como para que corran ese riesgo los pacientes. c. Aunque estudios han demostrado que la morbilidad es reducida cuando los terceros molares impactados asintomáticos son extraídos durante la adolescencia o en adultos jóvenes, el coste-riesgo-beneficio no justifica su exodoncia rutinaria. La decisión de extraer terceros molares inferiores profilácticamente, depende del balance entre la posibilidad de los molares de generar patología en el futuro, las ventajas de la cirugía a edades más tempranas y los riesgos en aquellos casos que necesiten exodoncia. Exodoncia por infección.

La pericoronaritis es la indicación más común para cirugía del tercer molar y, principalmente, ocurre en adolescentes y adultos jóvenes, y menos frecuentemente en personas mayores. Existe consenso acerca de la indicación de exodoncia de terceros molares inferiores en caso de pericoronaritis recurrentes. Sin embargo, aparece controversia sobre el protocolo de actuación cuando un tercer molar inferior ha presentado un único episodio de infección pericoronal. Las tendencias actuales sugieren un tratamiento conservador, considerando más adecuado sustituir el tratamiento quirúrgico por un seguimiento adecuado del proceso agudo.14

14

http://www.nature.com/bdj/journal/v180/n7/full/4809044a.html

45

Motivos ortodónticos.

Desde el comienzo de la especialidad de ortodoncia (Preston, E 1999), la presencia de los terceros molares se pensó responsable de apiñamiento tardío de los dientes anteroinferiores, porque con frecuencia se observaba que coincidía con el momento de erupción de los terceros molares y se intentó concluir una relación causa-efecto entre estos dos fenómenos. Se pensaba que el vector de fuerzas de la erupción de los terceros molares empujaba contra los segundos molares, causando la migración mesial de los dientes posteriores. El resultado era la pérdida de espacio y el apiñamiento. Numerosos estudios que pretendían probar esta hipótesis no encontraron asociación entre ambos acontecimientos. Aunque sigue siendo motivo de controversia, el consenso actual indica que la exodoncia profiláctica de los terceros molares para estabilizar el tratamiento ortodóncico está injustificada.15 Para algunos autores, el tercer molar mandibular constituye un factor determinante en el desarrollo del apiñamiento incisivo, concluyendo que la extracción de los mismos resulta beneficiosa en casos de apiñamiento inicial severo (Lindquist, B 1982). Sin embargo, otros autores se sitúan en el extremo opuesto, y consideran, de forma categórica, que los terceros molares no juegan un papel importante ni decisivo en la aparición de estas anomalías (Bishara SE. 1999) Por tanto, será indicada la exodoncia de terceros molares inferiores por motivos ortodóncicos en discrepancias óseodentarias, como ayuda en el mantenimiento o retención de los resultados obtenidos con tratamientos ortodóncicos u ortopédicos, o bien cuando el ortodoncista necesita distalar los sectores posteriores de la arcada dentaria (Gay, C 1999).

15

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9175290

46

Motivos prostodóncicos y restaurativos.

La presencia de prótesis con bases muco-soportadas puede estimular la erupción de dientes impactados en áreas aparentemente edéntulas, debido al estímulo propioceptivo que provoca la prótesis, en estas situaciones la sintomatología más habitual suele ser dolor persistente en la encía y el tratamiento indicado es la exodoncia del tercer molar retenidos(Romero, M 2001). Estará indicada también la exodoncia de terceros molares inferiores cuando sea necesario el acceso al margen disto-gingival del segundo molar para realizar una obturación o colocar una prótesis (Gay, C 1999). La idea de mantener los terceros molares, en caso de pérdida de los molares anteriores a él, para ser utilizados como pilar de prótesis fija contraindica la exodoncia, salvo que los terceros molares hayan sufrido procesos infecciosos de repetición (Romero, M 2001). Motivos periodontales.

La infección crónica destruye el hueso y, a menudo, esta destrucción afecta también a la zona adyacente del segundo molar (Gay, C 1999), la cual no regenera después de la exodoncia del tercer molar, con lo que en muchas ocasiones se produce una bolsa periodontal severa con un defecto infraóseo, que en ocasiones puede llegar a provocar la pérdida del segundo molar (Romero, M. 2001). Hay estudios que revelan una incidencia de alrededor del 1% de periodontitis o de marcada reducción de hueso alveolar en la superficie distal del segundo molar entre jóvenes adultos. Es difícil comparar la incidencia de tasas de enfermedad en diferentes estudios que no usan las mismas definiciones para una misma condición, o en los que los grupos de edad estudiados son diferentes. En cualquier caso, es de esperar un aumento de la 47

profundidad de la bolsa periodontal a medida que aumenta la edad y en casos de higiene oral pobre.16 Cuando el control de una periodontitis no puede ser el correcto en la cara distal del segundo molar inferior, bien sea porque el paciente no puede realizar una buena higiene de esta zona o porque el tercer molar inferior tiene bolsas profundas, entonces estará indicada la exodoncia del mismo. En casos de mesoversión o posición horizontal del tercer molar inferior, la extracción deberá efectuarse lo antes posible y, en todo caso, antes de los 25 años. De esta forma se produce la regeneración espontánea, en la mayoría de los casos, sin necesidad de emplear técnicas de regeneración tisular (Gay C, 1999). Presencia de otra patología asociada.

Estará indicada la extracción del tercer molar inferior en casos en los que presente patología asociada, como quistes o tumores o incluso en ocasiones lesiones malignas. La asociación de patología quística y tumoral con dientes incluidos es bien conocida. La sintomatología va a ser tardía, por lo que la presencia de radiolucidez compatible con lesión quística va a constituir motivo para su exodoncia. Aunque los que proponen la exodoncia profiláctica han basado sus argumentos en la posiblilidad de que se desarrolle un quiste o un tumor en estos molares, si están retenidos, un repaso minucioso a la literatura muestra que la incidencia de quistes y tumores en terceros molares impactados es aparentemente baja (Adeyemo WL. 2006).

16

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1458360

48

Keith (Keith DA. 1976) relató una incidencia de quistes dentígeros sobre los terceros molares impactados del 1,6%, mientras que Alattar y cols. 17 y Mourshed18 obtuvieron un 1% y 1,4%, respectivamente. La retención

severa de terceros molares mandibulares es considerada un factor

predisponente para la formación de quistes19. Actualmente, los relativamente pequeños porcentajes de quistes y tumores asociados con estos molares, no justifican su exodoncia profiláctica. (Adeyemo WL. 2006) Otras indicaciones.

Cuando el paciente tiene que ser irradiado por presentar una patología neoplásica de la región cérvicofacial. Generalmente se suele recomendar la exodoncia de terceros molares previa a un tratamiento radioterápico, con el objeto de prevenir el desarrollo de osteorradionecrosis (Romero MM, 2001). Sin embargo, existen matices, ya que algunos estudios20, considerando que la tasa de complicaciones postoperatorias en la extracción de terceros molares es mayor en estos pacientes, tratan de detallar las indicaciones de exodoncia en pacientes con cáncer, reduciendo la exodoncia profiláctica de terceros molares parcialmente erupcionados o potencialmente retenidos, a casos en los que exista un potencial aumentado de los riesgos y dificultades asociados con el tratamiento posterior al cáncer o en caso de que el abordaje del tercer molar interfiera con el tratamiento para el cáncer. En fracturas del ángulo de la mandíbula, en las cuales la presencia del tercer molar impide su correcta reducción e inmovilización y por tanto, su posterior consolidación.21

17

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6935602 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14179875 19 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15878516 20 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7936582 21 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11988927 18

49

La posibilidad de fractura del ángulo mandibular en presencia de terceros molares inferiores impactados se ha considerado como indicación de exodoncia, en ocasiones, especialmente, en adultos y adolescentes que practican deportes de contacto (Adeyemo WL. 2006). Sin embargo, esta indicación resulta muy controvertida, teniendo en cuenta que, hay estudios que apoyan su exodoncia como prevención de la fractura del ángulo de la mandíbula; y otros en cambio, están en contra ya que, sostienen la teoría de que la inclusión de este molar evita, en mayor porcentaje del que produce las fracturas del ángulo, las fracturas de cóndilo, mucho más complejas en su tratamiento (Zhu S-J, 2005).

En casos en los que los terceros molares inferiores impidan un cirugía reconstructiva u ortognática.( AAOMS.. 1994) En casos en que los terceros molares inferiores puedan estar relacionados con patología de ATM22. En cualquier caso, las indicaciones de exodoncia de terceros molares por este motivo representan un 1%. Complicaciones postoperatorias tras la cirugía del tercer molar inferior.

Tras la extracción de un tercer molar inferior siempre aparecen, en mayor o menor grado, inflamación, dolor y trismus. Inflamación, Dolor y Trismus.

Inflamación. Cuando se lesiona un tejido, ya sea por bacterias, un traumatismo, sustancias químicas, calor u otros fenómenos, éste libera múltiples sustancias que producen cambios secundarios en los tejidos. El complejo de cambios tisulares se denomina inflamación (Guyton AC, 1996). 22

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1820835

50

En opinión, la actuación del cirujano sobre los tejidos blandos y duros a la hora de la extracción del tercer molar inferior supone un traumatismo, de manera que, la inflamación resulta ser una constante en el postoperatorio de esta intervención. Cuando a nivel periférico se establece una lesión tisular, se ponen en marcha una serie de mediadores de la inflamación, que serán los desencadenantes de los síntomas, entre los cuales, se encuentra el dolor. Existen unos mediadores químicos celulares, es decir, que se liberan desde las células dañadas, y otros mediadores plamáticos, procedentes del torrente sanguíneo (Peñarrocha M, 1996) (Tabla 1).

MEDIADORES QUÍMICOS DE LA INFLAMACIÓN

Mediadores Celulares

Mediadores Plasmáticos

     

Histamina Serotonina Prostaglandinas Leucotrienos Interleucinas Factor activador de plaquetas

  Bradicinina

Tabla 1. Mediadores de la inflamación Fuente: Elaborador por Gabriela Figueroa

Por lo general, se produce un grado variable de inflamación de la zona submaseterina y submaxilar (Gay, C. 1999). Esta inflamación va aumentando teniendo su punto máximo entre las 48-72 horas después de la intervención (Seymour A, 1983). Tras la cirugía del tercer molar inferior, si no existe ninguna complicación infecciosa, la inflamación disminuye, generalmente, a partir del tercer o cuarto día del postoperatorio (Donado, M. 2005). La inflamación tras la exodoncia del tercer molar inferior no encuentra un momento máximo bien definido, si bien en el caso del dolor la mayoría de los autores localizan su 51

punto máximo en el día de la intervención, no aparece consenso para la inflamación postquirúrgica. Así, algunos autores coinciden en que la inflamación máxima sucede entre las 24-48,

23

horas del postoperatorio y comienza a decrecer entre el segundo y

quinto día, haciéndolo de manera progresiva. Según Pollman 24, la situación prequirúrgica de los tejidos no se alcanza hasta el décimo días tras la cirugía. Tratamiento de la inflamación. Para minimizar esta inflamación, es aconsejable que el paciente se aplique una bolsa de hielo, durante las 6-8 horas siguientes a la intervención, y a intervalos de 20-30 minutos. Algunos autores aconsejan la aplicación de una monodosis de corticoides intramusculares o inyectada en la zona operatoria inmediatamente después de finalizada la extracción. Parece ser, que esto controla mejor el edema, el trismo y el dolor postoperatorio, pero no existen estudios clínicos que lo demuestren25. En

general,

salvo

contraindicación

o

alergias,

se

prescribirá

un

analgésicoantiinflamatorio no esteroideo.

Dolor: La inflamación y el dolor son dos signos clínicos que se manifiestan de forma paralela, íntimamente relacionados, y que obedecen a una misma fisiopatología. Se trata de un dolor postquirúrgico de tipo agudo, consecuencia de; la estimulación nociceptiva resultante de la agresión quirúrgica, la distensión ligamentosa, los espasmos musculares, las lesiones nerviosas y, en general, todas aquellas situaciones que tienen que ver con

23

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2691542 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6409829 25 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0278239110800412 24

52

maniobras realizadas durante el acto operatorio. Se caracteriza por estar asociado a una tensión psíquica, tener unas connotaciones psicológicas importantes y ser autolimitado (Miranda A. 1992). Esta sensación va a tener una duración en el tiempo, no superando, por lo general, una semana y decayendo con el paso de los días hasta su desaparición (Algobera MA. 1996). Tres son los niveles de integración del dolor posquirúrgico: nivel periférico, representado por la lesión tisular; nivel medular, representado por la recogida de la sensibilidad nociceptiva y su transmisión; y nivel central, que constituye la percepción a nivel del córtex cerebral de la sensación dolorosa (Peñarrocha M. 1996) . El dolor posquirúrgico comienza inmediatamente tras cesar el efecto anestésico, y se estabiliza al alza durante el primer día (Seymour A, 1983). En función del grado de inflamación, el segundo y tercer día pueden ser los de mayor dolor. Cuando éste aparece tras las primeras 24 horas, o aumenta en los días siguientes, podemos hablar de dolor posquirúrgico tardío, secundario siempre a alguna de las complicaciones habituales: infección, alveolitis, hemorragia o lesión neural (Goldberg, 1985). Son varios los factores que inciden en el dolor posquirúrgico (Tabla 2), los más importantes son aquellos que ocasionan un mayor grado de lesión tisular, y por lo tanto, de inflamación. El análisis de algunos de estos factores será objeto de nuestro estudio y lo discutiremos más adelante.

FACTORES RELACIONADOS CON EL DOLOR POSTOPERATORIO Edad del paciente Grado de dificultad de la cirugía Tiempo total de la intervención 53

Inexperiencia del cirujano Tiempo total de ostectomía Cuantía del despegamiento mucoperióstico Grado de ansiedad del paciente Tabaquismo Administración no pautada del analgésico

Tabla 2. Factores relacionados con el dolor postoperatorio. Fuente: Elaborador por Gabriela Figueroa

En el postoperatorio de la cirugía del tercer molar inferior, las sensaciones algógenas26 tienen punto de partida en la mucosa bucal, el periostio y el hueso, y no sólo son consecuencia del traumatismo producido durante el acto quirúrgico, sino que influye la flora bacteriana residente en la herida postoperatoria en el estado de dolor, pudiendo producir diversos grados de accidentes infecciosos (Algobera A. 1996). Tratamiento del dolor.

26

Las sustancias algógenas inducen la activación de los terminales nociceptivos aferentes, produciendo potenciales de acción que se propagan hacia el sistema nervioso central (SNC) a través de la médula espinal.

54

Hemos concretado que el dolor que se produce tras la cirugía oral se debe, fundamentalmente, a la lesión tisular y al proceso inflamatorio acompañante. Una de las principales controversias en cirugía oral se sitúa en la necesidad o no, de realizar un tratamiento preventivo mediante fármacos de tipo analgésico y antiinflamatorio. Para minimizar los posibles efectos secundarios de estos medicamentos, parece sensato inclinarse por la pauta de iniciar la medicación tras la cirugía, o las 4-6 horas, una vez finalizado el efecto anestésico de la intervención. El dolor posquirúrgico aparece tras la cirugía oral, como consecuencia de los fenómenos inflamatorios que acompañan la lesión tisular ocasionada, de manera que el tratamiento de ambas complicaciones será paralelo. La utilización de diversos analgésicos antiinflamatorios (AINES) se ha mostrado eficaz en el control postoperatorio del dolor, y en el tratamiento de la inflamación y el trismo. Aunque una dosis inicial fuerte es el mejor sistema para el control postoperatorio inmediato, se aconseja continuar, aproximadamente, con la mitad de la dosis, pautada regularmente. El ibuprofeno es uno de los fármacos más utilizados y sobre el que existen más estudios controlados de su eficacia27. Guarinos y cols( Guarinos J, 1994), propusieron una pauta de tratamiento del dolor y la inflamación tras cirugía oral, que se refleja en la Tabla 3. Estos autores realizaron una revisión de la literatura especializada, y comprobaron que la administración de fármacos analgésicos-antiflamatorios, debe comenzar en el mismo momento de la cirugía, para que sus efectos se manifiesten antes del cese de la anestesia local, previniendo de esta forma, la síntesis de mediadores de la inflamación y dolor.

27

http://www.nature.com/bdj/journal/v166/n4/abs/4806746a.html

55

INTENSIDAD DEL

PROTOCOLO TERAPÉUTICA

DOLOR/DIFICULTAD QUIRÚRGICA

Dolor leve/ Cirugía simple

Pauta 1: Paracetamol, 650-1000mg/8h,PO Pauta 2: Ibuprofeno 200mg/8h,PO Pauta 1: Ibuprofeno 400mg/8h,PO

Dolor moderado / Cirugía complicada

Pauta 2:Asociar al ibrupofeno: Metamizol,500mg/6-8h, PO o IM Codeína,30mg/8h,PO

Dolor intenso/Cirugía Complicada

Ibuprofeno: 400-600mg/8h, PO asociado a Metamizol: 500-2000mg/8h, PO o IM

Si se asocia a inflamación intensa

Metilprednisolona: 20-80mg/24h, IM Dexametasona: 8-24mg, IM

PO: Via oral; IM: Via Intramuscular Tabla 3. Dolor y farmacología Fuente: Elaborador por Gabriela Figueroa

Por lo tanto, la administración pautada de analgésicos (no a demanda del paciente), es la mejor manera de controlar el dolor postoperatorio. Trismus El tercer síntoma importante dentro de la tríada de complicaciones posquirúrgicas del tercer molar inferior es el trismus o dificultad para la apertura bucal, que constituye una abolición más o menos importante del movimiento de apertura mandibular que imposibilita la apertura de la boca (Gallas, M. 1997).

56

Los procesos que pueden desencadenar esta constricción mandibular temporal son variados y suelen ser agrupados en causas generales y locales. Entre las generales encontramos entidades como el tétanos, rabia, encefalitis, alteraciones cerebrales de tipo neoplásico o degenerativo e intoxicaciones alimentarias. Entre las causas locales del trismo tenemos los traumatismos, infecciones, y tumores a nivel de la A.T.M o su vecindad, además su aparición prácticamente constante en el postoperatorio de la exodoncia quirúrgica del tercer molar inferior (Algobera M, 1996). Sin embargo, para explicar la patogénesis del trismus, la etiología puede ser debida a problemas orgánicos o neurógenos2829. La etiopatogénesis orgánica (Gallas M, 1997) incluye alteraciones o patologías localizadas en la A.T.M y sus vecindades; fracturas óseas a ese nivel; hematomas, abscesos y tumores; y la anquilosis fibrosa u ósea de la A.T.M consecuencia de un traumatismo, inflamación o inmovilización prolongada. La etiopatogenia neurógena incluye aquellos estados patológicos con un incremento del tono muscular o espasmo de los músculos de la masticación. La etiopatogenia del trismus no ha sido definitivamente establecida, a pesar de que puede ser explicada parcialmente por un mecanismo reflejo. Algunos autores consideran la percepción del dolor esencial en la patogénesis del trismus, considerando al trismus únicamente como un reflejo antiálgico30. Sin embargo, el mecanismo etiopatogénico del trismus es probablemente más complejo, pues el trismus no siempre se asocia a dolor (Gallas, M. 1997).

28

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3536195

30

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3926668

57

También, puede desencadenarse un trismus iatrogénico durante la anestesia troncular del nervio dentario inferior 31. Otra causa, probablemente más frecuente, es la disodontiasis del tercer molar o el trismus posquirúrgico tras la exodoncia de los terceros molares32. De acuerdo con la mayoría de los autores, el trismus o disminución de la apertura bucal aparece entre las 24-48 horas después de la intervención quirúrgica

33

. Sin embargo,

otros trabajos indican que es a partir del tercer día cuando el trismus comienza a recuperarse. Existe consenso al afirmar que el restablecimiento del trismus continúa después de la retirada de los puntos34. Tratamiento del trismo. A medida que el dolor y la inflamación ceden, irá disminuyendo el trismus, que se beneficia del uso de los AINEs que se emplean para el control del dolor y la inflamación. Los relajantes musculares no son eficaces y además se deben evitar los movimientos mandibulares bruscos y forzados porque son perjudiciales para la musculatura (Gay, C.1999) Ante la presencia de un trismus severo, hay que estar alerta porque puede estar ocultando un cuadro inflamatorio excesivo con edema importante, o un proceso infeccioso que pueda llegar a comprometer la vida del paciente, por lo que en estos casos es más prudente remitir al paciente a un centro hospitalario si el cuadro no cede(Romero M. 2001).

31

http://www.nature.com/bdj/journal/v166/n4/abs/4806746a.html http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1288/00005537-196508000-00003/abstract 33 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/402319 34 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/402320 32

58

Otras complicaciones

Existe un grupo de complicaciones postoperatorias que aparecen en menor porcentaje, bien de manera inmediata o de manera tardía, que describimos a continuación: Hemorragia. Durante las 24 primeras horas tras la exodoncia del tercer molar es normal, y así ha de advertirse al paciente, que aparezca un ligero sangrado que rezuma del alvéolo, controlable mediante presión con una gasa. Cualquier alteración de esta situación, tanto en cantidad de sangre como en tiempo durante el que persiste el sangrado, debe ser consultada por el paciente con el profesional. El 99% de las hemorragias postextracción se debe exclusivamente a causas locales (Gay, C. 1999):

a) Lesiones traumáticas mucosas u óseas. b) Persistencia de un resto radicular (ápice) o de un granuloma apical. c) Aparición de fenómenos infecciosos. d) Anomalías en la formación estructural del coágulo. 6. Vasodilatación secundaria producida por la adrenalina como efecto rebote contenida en la solución anestésica.

El 1% restante de hemorragia (Gay, C. 1999) se produce en presencia de patología de base preexistente, que hace que los fenómenos hemorrágicos sean más difíciles de tratar. Hematoma. Es la colección sanguínea que diseca los planos faciales o el periostio, y que se traduce clínicamente por la aparición de tumefacción. A la palpación manifiesta una masa de 59

consistencia dura y confiere a la piel de la cara un color típico “cardenal”, azulado al principio, para ir cambiando hacia tonalidades marrones y amarillentas en el plazo de una a dos semanas, tras las que la piel recobra su coloración norma (Romero M, 2001). Es más frecuente en las mujeres y en la edad avanzada, ya que se relaciona con la fragilidad capilar, la elasticidad del tejido y alteraciones de la crasis sanguínea (Romero M, 2001.) La gravedad del problema viene relacionada con su posible sobreinfección. Aparición de vesículas herpéticas o aftas. En ocasiones, en el labio, vestíbulo bucal u otras zonas bucofaciales, aparecen vesículas herpéticas o aftas, producidas por el estrés psicológico y el propio acto quirúrgico (Gay, C, 1999). En muchos casos suponen la reactivación de una situación latente. Reacciones medicamentosas. En ocasiones el tratamiento postoperatorio que administramos produce reacciones adversas en el paciente, pudiendo producir intolerancia digestiva (dolor gástrico o abdominal, vómitos...) o manifestaciones alérgicas menores a los medicamentos prescritos (Hamilton WJ, 1973). Alveolitis seca. La alveolitis seca u osteítis alveolar, es la primera condición inflamatoria en frecuencia que puede aparecer tras la exodoncia de un tercer molar con una incidencia del 30%, con un intervalo del 14 al 68%42 128. Por edades, alcanza un pico en la tercera y cuarta década de la vida, intervalo de edad que coincide con el período cronológico en el que

60

se efectúan, más frecuentemente, las extracciones de los terceros molares retenidos (Chiapasco M, 2004). En su etiopatogenia se han barajado múltiples factores como la técnica quirúrgica, el tabaco35, factores hormonales36, el uso de distintos fármacos, factores nutricionales, mala higiene, entre otros. Sin embargo, las mayores evidencias apuntan hacia trastornos en la organización del coágulo en el lecho alveolar del diente extraído y al papel de la flora microbiana de la cavidad oral37, especialmente al género Treponema, como los responsables directos de la lisis prematura del coágulo y por tanto de la alveolitis seca. Se caracteriza por un cuadro clínico que se inicia entre el segundo y cuarto día tras la exodoncia, y que consiste en la aparición de dolor en la zona de extracción, habitualmente intenso y que no se acompaña de los signos habituales de infección, como son la inflamación gingival y la supuración. Suele presentar una halitosis intensa de olor muy peculiar. A la exploración clínica, se aprecia un alveolo dentario sin coágulo o con restos necróticos y de alimentos, desprendiendo fuerte olor y muy doloroso a la palpación vestibular o lingual (Seymour RA, 1982). Infección. La infección tras la extracción de los terceros molares es la segunda condición inflamatoria más frecuente con tasas entre el 1,2% al 27%, aunque la mayoría de los estudios describen tasas por debajo del 5%

38

, lo que ha llevado al debate acerca de la

necesidad de profilaxis antibiótica rutinaria en la exodoncia de los terceros molares inferiores. También se han descrito infecciones tardías, aquellas que se presentan

35

http://www.dental-health-index.com/drysockets.html http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0266435684900238 37 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2290636 38 http://www.nature.com/bdj/journal/v202/n8/abs/bdj.2007.326.html 36

61

aproximadamente un mes tras las extracciones, aunque estas complicaciones suelen aparecer con menor frecuencia 39. En el origen de la infección tras la extracción del tercer molar, igual que en el apartado anterior, cabe considerar una pericoronaritis o un absceso dentario previos (Gay, C, 1999). Formación de secuestros. La exodoncia del tercer molar inferior presenta el riesgo de formación de secuestros que pueden llegar a infectarse y provocar la supuración de la herida quirúrgica. La causa de esta mayor prevalencia en la exodoncia de los terceros molares inferiores; radica en las peculiaridades del hueso mandibular, la realización de mayor o menor ostectomía practicada muchas veces con poca refrigeración, y la existencia de fracturas o fisuras de hueso alveolar o septal debido a las maniobras de luxación del molar (Romero, M. 2001)

Estudio radiológico: Introducción:

La radiología es la especialidad médica que se ocupa de generar imágenes del interior del cuerpo mediante diferentes agentes físicos (rayos x, ultrasonidos, campos magnéticos, etc.) y de utilizar estas imágenes para el diagnóstico y, en menor medida, para el pronóstico y el tratamiento de las enfermedades. También se le denomina genéricamente radiodiagnóstico o diagnóstico por imagen. La radiología debe distinguirse de la radioterapia, que no utiliza imágenes, sino que emplea directamente la radiación ionizante (Rayos X de mayor energía que los usados para diagnóstico, y también radiaciones de otro tipo), para el tratamiento de las 39

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17174771

62

enfermedades (por ejemplo, para detener o frenar el crecimiento de aquellos tumores que son sensibles a la radiación).40 Uso de la radiografía en Odontología:

La utilización de los estudios radiológicos es una parte integral de la práctica dental clínica, ya que se precisa de algún tipo de esta exploración en la mayoría de

los

pacientes. Como resultado, las radiografías se suelen considerar como la principal ayuda diagnóstica del clínico. La imagen final capturada puede describirse como un cuadro bidimensional constituido por una serie de sombras blancas, negras y grises superpuestas. La comprensión de la naturaleza de esta imagen en escala de grises y la interpretación de la información que contiene requiere un conocimiento de lo siguiente: a) Las densidades radiográficas b) Los tejidos anatómicos tridimensionales: la forma, la densidad y el espesor de los tejidos del paciente, sobre todo de los más duros, deben afectar también a la imagen radiográfica. c) Las limitaciones impuestas por una imagen bidimensional y la superposición. Calidad de la Imagen Radiográfica

La calidad global de la imagen y la cantidad de detalles que se aprecian en una imagen radiográfica dependen de varios factores, entre los que se incluyen: a. Contraste: la diferencia visual entre las sombras negras, blancas y grises. b. Geometría de la imagen: las posiciones relativas de la película, el objeto y la cabeza del tubo de rayos X. c. Nitidez y resolución de la imagen. 40

http://es.wikipedia.org/wiki/Radiolog%C3%ADa

63

Sombras radiográficas

a. Las zonas blanca o radiopaca de una imagen representa las diversas estructuras densa del objeto, las cuales han frenado completamente el paso del haz del rayos x. b. Las zonas negras o radiotransparentes representa aquellas áreas donde el haz de rayos x ha atravesado el objeto sin ningún tipo de impedimento. c. Las áreas grises representa las zonas donde el haz de rayos X se ha visto frenado el algún grado. Localización radiográfica del tercer molar inferior retenido

Durante la evaluación preoperatoria, se debe examinar el diente a extraerse, de manera cuidadosa para estimar la dificultad de la extracción. Raramente el examen clínico de un diente incluido podrá proporcionar informaciones relevantes, por lo tanto la evaluación radiográfica será fundamental para la ejecución de una cirugía segura y rápida. Para que las radiografías puedan ser bien exploradas, deberán tener exposición correcta, penetración y angulación adecuadas y buen contraste. Las radiografías, obviamente, deberán estar disponibles durante el acto operatorio. Las radiografías periapical y panorámica de los maxilares son suficientes para la exodoncia de un elemento retenidos. Deberá observarse la relación del diente incluido con los dientes adyacentes y las estructuras nobles como haces vasculonerviosos, senos maxilares, fosas nasales y la región basilar de la mandíbula. Radiografía periapical:

La radiografía periapical provee informaciones más precisas y detalladas del diente, de su morfología radicular y del área circunvecina, además de ser una técnica práctica y más económica (Imagen 1). Sin embargo, cuando se le ejecuta de forma incorrecta, ésta 64

podrá influenciar de manera significativa en el procedimiento quirúrgico. Es decir, las inclinaciones verticales y horizontales durante la toma radiográfica deberán estar correctas para evitar errores en su lectura. Además, algunos pacientes pueden no soportar la colocación de la película radiográfica en determinadas situaciones, como ocurre más comúnmente en los terceros molares inferiores. A través de las películas periapicales, podemos también definir la localización vestibulopalatina o vestibulolingual de los dientes incluidos, realizándose tres tomas radiográficas en tres planos horizontales diferentes (ortogonal, mesial y distal). En caso de que la movilización del diente incluido acompañe la movilización de incidencia radiográfica, indica que ese elemento se encuentra por el lado palatolingual. En caso de que el diente “se movilice” en sentido opuesto al del cono del aparato, éste deberá estar situado en el lado vestibular La radiografía panorámica:

La radiografía panorámica generalmente es la primera radiografía solicitada (imagen 2). Esta toma radiográfica permite evaluar la cantidad de elementos retenidos, el grado de impacción de estos dientes, eventuales patologías asociadas y estructuras nobles adyacentes. Para evaluación de los terceros molares retenidos, creemos que sólo la radiografía panorámica sea suficiente. La radiografía oclusal:

Frecuentemente la radiografía oclusal se solicita en asociación con las radiografías periapical o panorámica (imagen 3). La película oclusal provee informaciones adicionales en cuanto a la extensión y posición vestibulolingual de los dientes incluidos. La rutina radiográfica para la cirugía de los dientes incluidos no incluye la utilización de las radiografías con cortes tomográficos o las tomografías computarizadas. Tales 65

recursos, además que no son económicos y rápidos, no incrementan informaciones relevantes a los casos de rutina. Radiografía postoperatoria:

Se debe considerar la necesidad de radiografías posoperatorias inmediatas en tres situaciones particulares: fracturas óseas y/o dentarias transoperatorias, sospecha de desplazamiento del diente incluido durante la extracción y extracción de dientes incluidos asociados a odontomas. (Medeiros,PJ 2006) Clasificación para terceros molares retenidos

Existen varias clasificaciones para los terceros molares que en general siguen los siguientes criterios:

a. Posición del Tercer Molar con relación al segundo molar b. Características del espacio retromolar c. Angulo del eje longitudinal del diente d. Cantidad de tejido óseo, o mucoso que cubre el diente retenido. e. Relación del Tercer Molar con la rama mandibular (Específico para terceros molares inferiores).

Winter clasifica los Terceros Molares con relación a su posición con respecto al eje longitudinal del segundo molar:

a.

Vertical

b.

Meso angulado

c.

Disto angulado

d.

Horizontal

e.

En vestíbulo versión

f.

En linguo versión

g.

Invertido 66

Pell y Gregory, considera los siguientes parámetros, para clasificar los terceros molares inferiores retenidos:

a. Relación del tercer molar con la rama ascendente mandibular:

El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular Clase I

es mayor que el

diámetro mesiodistal del tercer molar. El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular es menor que el diámetro

Clase II

Clase III

mesiosdistal del tercer molar El tercer molar está parcial o totalmente dentro de la rama ascendente mandibular. Fuente: Elaborado por Gabriela Figueroa D

b. Profundidad relativa del tercer molar:

La parte más alta del tercer molar está en el mismo Posición A

nivel o por encima del plano de la superficie oclusal del segundo molar. La parte más alta del tercer molar está entre la línea

Posición B

oclusal y la línea cervical del segundo molar. La parte más alta del tercer molar está en el mismo

Posición C

nivel o por debajo del plano de la línea cervical del segundo molar. Fuente: Elaborado por Gabriela Figueroa D

c. Posición del tercer molar inferior en relación al eje axial del segundo molar: PELL Y GREGORY

67

WINTER

LIBRO: MARTÍNEZ, Jorge. Cirugía Oral y Maxilofacial. Pág. 178

68

MARTÍNEZ, Jorge. Cirugía Oral y Maxilofacial. Pág. 179-180

69

Estudio de la posición y situación de los terceros molares

La autora de esta tesis junto con la guía del Tutor Cirujano consideran que para lograr un excelente estudio sobre la posición y situación de los terceros molares retenidos, se deberá conocer en primer lugar el significado actual de estas palabras. Son términos que se usan indistintamente para ubicar un diente en el espacio y en relación con los restantes dientes en la arcada correspondiente. El término Situación se refiere al asiento o lugar que ocupa un diente en relación con los dientes próximos a él y con el hueso que lo alberga. En este caso hay una clara referencia al desplazamiento, el nivel o la profundidad del propio diente. (Donado, 2005) El término Posición señala la actitud o postura de un diente respecto a su eje mayor. Tiene, pues un significado de alineamiento o inclinación. (Donado, 2005) Dentro del estudio radiográfico, es una regla indispensable saber qué puntos se deben considerar al estudiar una radiografía panorámica, enfocándose en el órgano dentario a estudiar, en este caso el tercer molar. Puntos a observar:

1) Eje longitudinal del órgano dentario 2) Eje longitudinal del segundo molar con relación al eje longitudinal del tercer molar. 3) Relación de la cara distal del tercer molar en relación al borde anterior de la rama de la mandíbula 4) Cantidad de hueso entre la raíz del tercer molar. 5) Forma de la corona del tercer molar. 6) Relación de la raíz del tercer molar con el conducto dentario inferior. 70

7) Cantidad de tejido óseo que está separando la cara distal del segundo molar con la cara mesial del tercer molar. 8) Cantidad de hueso que está en la cara distal del tercer molar. 9) Punto de contacto entre el segundo y tercer molar 10) Presencia de ligamento periodontal. 11) Clasificación del tercer molar 12) Clasificación del segundo molar 13) Forma de la raíz del segundo molar 14) Forma de la corona del segundo molar 15) Conducto dentario inferior.

Fuente: Elaborado por Gabriela Figueroa D

71

Estudio retrospectivo y comparativo de género: Estudio retrospectivo:

Los estudios retrospectivos se realizan basándose en observaciones clínicas, o a través de análisis especiales, estos revisan situaciones de exposición a factores sospechosos, comparando grupos de individuos enfermos (casos), con grupos de individuos sanos (controles). A partir de la frecuencia observada en cada uno de los grupos expuestos al factor en estudio se realiza un análisis estadístico. Si luego de haber realizado un análisis estadístico de los datos, se logra determinar la presencia del factor en estudio, entonces se puede realizar una asociación entre dicho factor y la enfermedad. Básicamente se puede decir que este tipo de estudios busca las causas a partir de un efecto que ya se presentó. Los estudios retrospectivos parten de un efecto y regresan a buscar la causa. Es como si fuésemos hacia atrás, por esto es retrospectivo. Hay algo que debemos tener claro y es que toda investigación realizada con datos del pasado no es un estudio retrospectivo, ya que no se debe enfatizar en la fecha que esto sugiere sino en la secuencia con la que el investigador observa los diferentes fenómenos del estudio. Los estudios de casos y controles aparecen con mucha frecuencia en la literatura médica, su realización es económica además de rápida, puesto que se utiliza información ya recolectada, sin embargo, con mucha frecuencia es el investigador quien va coleccionando los casos y los controles. Este tipo de estudio nos permite medir diversos factores como por ejemplo: la proporción de casos con el factor, proporción de controles con el factor, proporción de 72

casos sin el factor, proporción de controles sin el factor, fuerza de asociación entre las variables, precisión de la fuerza de asociación, entre otras. Además posee las siguientes ventajas: son bien rápidos, de bajo costo, fáciles desde el punto de vista metodológico, se logra profundizar en el estudio de variables, son de mucha utilidad a la hora de estudiar enfermedades raras. Pero como es normal en todo estudio, también existen desventajas, tales como: con frecuencia están sujetos a sesgos (errores que afectan las observaciones de una investigación), mide solo de manera indirecta el riesgo de la enfermedad, generalmente estudian una o muy pocas variables y son inapropiados para medir variables intermedias o modificadas en el tiempo41. Estudio comparativo:

Un papel básico de la epidemiologia es la comparación. Se compara la enfermedad entre distintos grupos de personas, en una misma región geográfica y en un mismo lapso, para ver las características de las personas expuestas al riesgo. Se compara la enfermedad entre varias regiones en un mismo periodo, para ver su comportamiento geográfico. Se compara la enfermedad en la misma región de acuerdo con el paso del tiempo, y de acuerdo con épocas y estaciones del año, para seguir la tendencia secular y las variaciones clínicas y estacionales de una enfermedad. Se compara también la exposición al riesgo con estos mismos parámetros para ver variación y evolución con respecto a la misma enfermedad. Esto permite destacar los grupos con mayor exposición a los factores de riesgo. Se realizan, además, comparaciones entre grupos para destacar la relación entre un factor antecedente o posible causa, más frecuente en grupos de estudio que en grupos 41

http://www.monografias.com/trabajos5/retropros/retropros.shtml

73

control, y un factor subsiguiente, o efecto o enfermedad, investigado como consecuencia de lo anterior. En general para las comparaciones de variables epidemiológicas es importante tener en cuenta las circunstancias siguientes: 1, Número de grupos a comparar: Si se trata únicamente de la variación dentro de un mismo grupo o si se trata además de comparación entre dos o más grupos, independientes o relacionados. 2. Número de variables en juego: Puede tratarse de una sola, dos o más variables. En caso de dos o más, es importante localizar la variable subsiguiente y la o las variables antecedentes. La variable antecedente puede ser alguna característica, o atributo de la persona, tiempo, lugar o algún factor de riesgo que se analiza. La variable antecedente es aquella cuya variación puede traer o implicar un cambio en la variable subsiguiente o efecto. 3. Unidad de medida empleada para las variables: Se debe tener en cuenta la naturaleza de las variables, es decir, si son cualitativas o cuantitativas, y aquellas si son discretas o continuas, igualmente determinar el nivel de medida sea nominal, ordinal, interval o de razón. La utilidad de esta observación es para el grado de precisión en la inferencia que se quiere hacer del estudio. 4. Similitud de los grupos de estudio y de control: Con respecto a las características demográficas y otras, según la finalidad del estudio que se realiza. La importancia de la similitud de los grupos de estudio y de control radica en que, en el momento de hacer la comparación, la diferencia que se nota en el efecto se debe únicamente a la presencia, la ausencia o a la variedad del factor de riesgo en cada uno 74

de los grupos, y no a factores diferentes, ya que dichos factores tienen la misma distribución tanto en grupos de estudio como en grupos control. La falta de similitud puede originar inferencia errónea en las conclusiones del estudio. (Kahl. Martin Colimon)

Idea a defender Con el análisis retrospectivo – comparativo de la situación y posición que adoptan los terceros molares retenidos, mediante un estudio radiográfico detallado, se logrará conocer la incidencia y frecuencia de retención que aparecen en las mujeres y hombres de 18 a 30 años en la ciudad de Ambato. Variable independiente:

Conocer en que género es más frecuente la retención del tercer molar inferior. Variable dependiente:

Determinar el grado de dificultad de las retenciones según los resultados obtenidos.

75

CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

3.1.

Modalidad de la investigación En esta investigación se utilizó las dos modalidades principales:

Cualitativa: Porque en esta investigación se valoró las características de la posición y situación de los terceros molares retenidos inferiores, en comparación a los dos géneros, en las edades comprendidas entre los 18 y 30 años.

Cuantitativa: Porque los datos obtenidos de las en el estudio radiográfico se utilizaron para ser cuantificados estadísticamente y obtener resultados claros.

3.2.

Tipos de investigación En esta investigación se utilizó la investigación bibliográfica y de campo.

Bibliográfica: En la presente tesis se realizó una investigación bibliográfica para la elaboración del marco teórico, la cual arrojó información suficiente para poder conocer conceptos fundamentales de la investigación y su problema.

Campo: Esta investigación se aplica en el marco metodológico a través del estudio radiográfico de un número específico de radiografías de pacientes de 18 a 30 años con presencia del tercer molar inferior retenido, de igual manera se obtendrá información al entrevistar a personas peritos en esta área, obteniendo así criterios de expertos.

76

3.3.

Población y muestra

3.3.1. Selección de la Población

Se realizó un estudio retrospectivo, entre enero de 2005 y diciembre de 2010, de 394 pacientes que acudieron a diferentes clínicas y consultorios dentales privados de la ciudad de Ambato para la extracción de terceros molares inferiores. A todos los pacientes se les realizó una ortopantomografía. Los criterios de inclusión y exclusión de las radiografías en el estudio fueron los siguientes: Criterios de inclusión.

Pacientes de ambos sexos y edad comprendida entre los 18 a 30 años en el momento de la intervención. Pacientes que precisan la extracción quirúrgica de un tercer molar inferior con anestesia local. Pacientes con buen estado de salud general.

Criterios de exclusión.

Pacientes con extracción previa del tercer molar inferior Pacientes que presentaron un solo tercer molar, derecho o izquierdo.

77

POBLACIÓN: Radiografías

Nº

de

pacientes

hombres

y

394

mujeres de 18 a 30 años retención del tercer molar inferior Odontólogos

30

Total

424

3.3.2. Muestra

Para calcular la muestra en la presente investigación, se realizó de la siguiente manera:

Muestra

población ( población 1) error2 1

POBLACION

POBLACIÓN-1

ERROR

ERROR ²

DENOMINADOR

MUESTRA

394

393

0,05

0,0025

1.97

200

3.4.

Métodos, técnicas e instrumentos

3.4.1. Métodos y técnicas: 3.4.1.1.

Métodos teóricos de la investigación:

ANÁLISIS Y SÍNTESIS

Análisis: Permite analizar los conceptos generales de las retenciones de terceros molares según su poción y retención y relacionarlo con cada uno de los casos individuales presentes en la ciudad de Ambato.

78

Síntesis: Estudiando cada uno de los casos individuales de retenciones de terceros molares que se presentaron en la ciudad de Ambato, se conceptualizará la retención más frecuente en general presente en la ciudad de Ambato.

INDUCTIVO DEDUCTIVO:

Inductivo: este procedimiento del método insiste en la importancia de partir de estudio de casos específicos, existen casos particulares de retenciones dentaria a nivel de la cavidad bucal, entre los dientes que sufren retención con más frecuencia son: terceros molares mandibulares, caninos superiores, terceros molares maxilares y premolares inferiores, de todos estos el caso que se presenta con mayor frecuencia es la retención del tercer molar mandibular. Deductivo: Con el estudio radiográfico de la retención del tercer molar mandibular, no se encontrará únicamente la retención de este único órgano como caso general, sino se logrará observar otros casos de retenciones dentarias presentes en la cavidad bucal.

HISTÓRICO-LÓGICO

Para conocer la evolución del fenómeno desde la antigüedad, cuando los terceros molares siempre erupcionaban y no eran las únicas últimas piezas dentarias que nuestros ancestros tenían, por la presencia de un cuarto molar. Pero en la actualidad es conocida la teoría de la reducción terminal (involución) desaparición del tercer molar en la especie humana.

79

dentaria que señala la futura

3.4.1.2.

Métodos y técnicas empíricas:

OBSERVACIÓN DIRECTA:

La observación que permitió una buena percepción planificada, dirigida a un fin, y generalmente prolongada de los terceros molares en las radiografías panorámicas que fueron el objeto de estudio de la presente tesis. Permitió observar las relaciones del tercer molar con las demás estructuras.

ENCUESTA:

Se realizó a Odontólogos y Cirujanos Orales especialistas en esta área. Los cuales arrojaron excelentes respuestas para saber en qué género se presenta mayor retención del tercer molar inferior y cuál es la posición y situación más frecuente en estos. 3.4.2. INSTRUMENTOS:

Radiografía y negatoscopio: Las radiografías panorámicas corresponde a la primera radiografía diagnóstica de pacientes sanos, sin ningún tipo de malformaciones general y maxilofacial, sin exodoncias de ningún tercer molar y sin tratamiento ortodóncico previo al examen radiográfico. Con la ayuda del negatoscopio que es una pantalla luminosa sobre la que se colocan las radiografías para observarlas por transparencia, es la manera de realizar el estudio radiográfico. Guías

de

observación: Se realizó una guía de observación ordenada de todas las

características a observar en la radiografía y de esta manera recolectar los datos de cada una de ellas. Guía de encuesta: Se utilizó para la recolección de los datos obtenidos en la encuesta, en este caso a los odontólogos generales y cirujanos orales especialistas en esta área. 80

3.5.

Recolección de la información: El procedimiento a seguir es:

Aplicación de los instrumentos Codificación de datos Tabulación de la información en el programa Excel Presentación de los datos (mediante gráfico de barras, circulares y cuadros) 3.5.1. Interpretación de resultados. 3.5.1.1.

Observación:

Se procede a tabular los datos obtenidos de la observación radiográfica según sexo y edad, de pacientes de 18 a 30 años de edad de la ciudad de Ambato.

81

DATOS DE OBSERVACIÓN RADIOGRÁFICA DE SEXO FEMENINO

Grupo de edad de 18-19-20 años:

CLASIFICACIÓN DE WINTER

CLASIFICACIÓN DE WINTER CUADRANTE DERECHO Frecuencia

Porcentaje

Mesioangular

12

50%

Vertical

5

21%

Horizontal

4

17%

Vestibuloangular

3

12%

TOTAL

24

100%

Vertical

Horizontal

Vestibulo

12% 17%

50% 21%

CLASIFICACIÓN WINTER

CLASIFICACIÓN WINTER CUADRANTE IZQUIERDO Frecuencia

Porcentaje

12

50%

Mesioangular

Mesioangular

Vertical

7

29%

Horizontal

2

8%

Vestibuloangular

3

13%

TOTAL

24

100%

Clase I

1

4%

Clase II

14

58%

Clase III

9

38%

TOTAL

24

100%

Horizontal

Vestibulo

13%

50% 29%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CUADRANTE DERECHO Porcentaje

Vertical

8%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

Frecuencia

Mesioangular

Clase I

Clase II

Clase III

4% 38% 58%

82

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CUADRANTE IZQUIERDO Frecuencia

Porcentaje

Clase I

0

0%

Clase II

16

67%

Clase III

8

33%

TOTAL

24

100%

Clase I

Clase II

Clase III

0% 33%

67%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CUADRANTE IZQUIERDO Frecuencia

Porcentaje

Posición A

2

8%

Posición B

5

21%

Posición C

17

71%

TOTAL

24

100%

Posición A

21% 71%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CUADRANTE DERECHO Porcentaje

Posición A

2

8%

Posición B

5

21%

Posición C

17

71%

TOTAL

24

100%

Posición C

8%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

Frecuencia

Posición B

Posición A

Posición B 8% 21%

71%

83

Posición C

Grupo de edad de 18-19-20 años: Según Winter (unificado) Frecuencia Porcentaje Mesioangular

24

50%

Distoangular

0

0%

Invertido

0

0%

Vertical

12

25%

Horizontal

6

12%

Linguoangular

0

0%

Vestibuloangular

6

13%

TOTAL:

48

100%

GRÁFICO Nº 1

18-19-20 años Winter 50%

25% 13%

12% 0%

0%

0%

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

En el gráfico Nº 1 la inclinación más frecuente es Mesioangular con un 50%, seguida por la vertical con un 25%, la Vestibuloangular 13% y

la horizontal 12%, mientras que las

posiciones Distoangular, invertido y lingual en este grupo de edad no existen y se presentan con el 0%. 84

Grupo de edad de 18-19-20 años: Según Pell y Gregory (unificado) Frecuencia

Porcentaje

Clase I

1

2%

Clase II

30

63%

Clase III

17

35%

TOTAL

48

100%

GRÁFICO Nº 3:

18-19-20 años Pell y Gregory 63%

35%

2%

clase I

clase II

Clase III

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

El gráfico Nº3 que representa la retención del tercer molar en la rama de la mandíbula, se presenta con mayor frecuencia la Clase II con un 63%, es decir el tercer molar está retenido parcialmente en la rama de la mandíbula, la clase III se presenta en un 35% y la clase I con un 2%.

85

Grupo de edad de 18-19-20 años: Según Pell y Gregory (unificado) Frecuencia Porcentaje Posición A

5

10%

Posición B

8

17%

Posición C

35

73%

TOTAL

48

100%

GRÁFICO Nº 2:

18-19-20 años Pell y Gregory 73%

10%

Posición A

17%

Posicion B

Posicion C

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

En el gráfico Nº 2 según Pell y Gregory que mide la profundidad tomando en cuenta el segundo molar la Posición que se presenta con mayor frecuencia es la Posición C, es decir se presenta un mayor número de retención más profunda, mientras que la posición B se presenta en un17%, y la posición A en un 10%. 86

Grupo de edad de 21-22 años:

CLASIFICACIÓN DE WINTER CLASIFICACIÓN DE WINTER CUADRANTE DERECHO Mesioangular

Vertical

Horizontal

Frecuencia Porcentaje Mesioangular

2

15%

Vertical

8

62%

Horizontal

3

23%

TOTAL

13

100%

62%

CLASIFICACIÓN DE WINTER

CLASIFICACIÓN DE WINTER

CUADRANTE IZQUIERDO Frecuencia

Porcentaje

Vestibuloangular

1

8%

Vertical

8

61%

Linguoangular

1

8%

Horizontal

3

23%

TOTAL

13

100%

15%

23%

Vestibuloangular

Vertical

lingu angular

Horizontal 8%

23% 8% 61%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY

CUADRANTE DERECHO Frecuencia

Porcentaje

Clase I

1

8%

Clase II

7

54%

Clase III

5

38%

TOTAL

13

100%

Clase I

Clase II

Clase III

8% 38% 54%

87

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CUADRANTE IZQUIERDO Frecuencia

Porcentaje

Clase I

0

0%

Clase II

6

46%

Clase III

7

54%

TOTAL

13

100%

Clase I

46% 54%

CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY

CUADRANTE DERECHO Porcentaje

Posición A

6

46%

Posición B

4

31%

Posición C

3

23%

TOTAL

13

100%

Posición A

Posición A

5

39%

Posición B

3

23%

Posición C

5

38%

TOTAL

13

100%

Posición C

46%

31%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CUADRANTE IZQUIERDO Porcentaje

Posición B

23%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

Frecuencia

Clase III

0%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

Frecuencia

Clase II

Posición A

Posición B

38%

39%

23%

88

Posición C

Grupo de edad de 21-22 años: según Winter Frecuencia Porcentaje Mesioangular

2

8%

Distoangular

0

0%

Invertido

0

0%

Vertical

16

61%

Horizontal

6

23%

Linguoangular

1

4%

Vestibuloangular 1

4%

TOTAL

100%

26

GRÁFICO Nº4

21-22 años Winter 61%

23% 8%

0%

4%

0%

4%

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS En el Gráfico Nº 4 la posición más frecuente según la clasificación de Winter es la vertical con un 61%, seguida por la horizontal con un 23%, y se presentan en bajo porcentaje la mesioangular con un 8%, la linguangular y la vestibuloangular que son posiciones raras con un 4%, mientras que la distoangular e invertido no se presenta en esta edad.

89

Grupo de edad de 21-22 años: según Pell y Gregory (unificado) Frecuencia Porcentaje Clase I

1

4%

Clase II

13

50%

Clase III

12

46%

TOTAL

26

100%

GRÁFICO Nº5

21-22 años Pell y Gregory 50%

46%

4%

clase I

clase II

Clase III

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS En el gráfico Nº 5 la clase II se presenta en un 50%, y la clase III en un 46% que no existe mucha diferencia, es decir que casi toda la población de este grupo de edad presentan los terceros molares retenidos parcial o completamente dentro de la rama de la mandíbula. Mientras que la clase I su presencia es mínima con un 4%.

90

Grupo de edad de 21-22 años: según Pell y Gregory (unificado) Frecuencia Porcentaje Posición A

11

42%

Posición B

7

27%

Posición C

8

31%

TOTAL

26

100%

GRÁFICO Nº6

21-22 años Pell y Gregory 42% 31%

27%

Posición A

Posicion B

Posicion C

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS En el gráfico Nº6 la posición A toma un buen lugar con un 42%, es decir que se encuentran fuera de la rama, seguidos por la posición C con un 31% y la posición B con un 27%, que representa a la cuarta parte de la población con los terceros molares inferiores parcialmente retenidos.

91

Grupo de edad de 23-24 años:

CLASIFICACIÓN DE WINTER

CLASIFICACIÓN DE WINTER

CUADRANTE DERECHO Frecuencia

Porcentaje

Distoangular

1

6%

Mesioangular

2

12%

Vertical

7

41%

Horizontal

7

41%

TOTAL

17

100%

Distoangular

Mesioangular

Vertical

Horizontal 6%

12%

41% 41%

CLASIFICACIÓN DE WINTER

CLASIFICACIÓN DE WINTER

CUADRANTE IZQUIERDO Frecuencia

Porcentaje

Distoangular

1

6%

Invertido

1

6%

Mesioangular

2

12%

Vertical

7

41%

linguangular

1

6%

Horizontal

5

29%

TOTAL

17

100%

Clase I

4

6%

Clase II

12

71%

Clase III

1

23%

TOTAL

17

100%

12% 41%

Mesioangular Vertical

6%

lingu angular Horizontal

CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY

CUADRANTE DERECHO Porcentaje

Invertido

29%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

Frecuencia

Distoangular

6% 6%

Clase I

Clase II 6% 23%

71%

92

Clase III

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY

CUADRANTE IZQUIERDO Frecuencia

Porcentaje

Clase I

4

23%

Clase II

12

71%

Clase III

1

6%

TOTAL

17

100%

Clase I

23% 71%

CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY

CUADRANTE DERECHO Porcentaje

Posición A

10

59%

Posición B

6

35%

Posición C

1

6%

TOTAL

17

100%

Clase III

6%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

Frecuencia

Clase II

Posición A

Posición B

Posición C

6% 35% 59%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY

CUADRANTE IZQUIERDO Frecuencia

Porcentaje

Posición A

9

39%

Posición B

5

23%

Posición C

3

38%

TOTAL

17

100%

Posición A

Posición B

Posición C

18% 53% 29%

93

Grupo de edad de 23-24 años: según Winter (unificado)

Frecuencia Porcentaje Mesioangular

4

12%

Distoangular

2

6%

Invertido

1

3%

Vertical

14

41%

Horizontal

12

35%

Linguoangular

1

3%

Vestibuloangular 0

0%

TOTAL

100%

34

GRÁFICO Nº7

23-24 años Winter 41% 35%

12%

6%

3%

3%

0%

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

En el gráfico Nº7 según Winter la posición que se presenta en primer lugar es la vertical con un 41%, posición que se sigue consiguiendo mientras la edad aumenta, seguida por la 94

horizontal con un 35%, que también es una parte representativa en este grupo de edad, la posición Mesioangular con un 12%, se encuentra en tercer lugar, mientras que en los grupos anteriores se presentaba en primer plano; la Distoangular que es una posición infrecuente se presenta con un 6%, y por último con bajo porcentaje la posición Linguoangular e invertida con 3% que es un caso exclusivo y raro, y la Vestibuloangular con un 0%

Grupo de edad de 23-24 años: según Pell y Gregory

Frecuencia Porcentaje Clase I

8

23%

Clase II

24

71%

Clase III

2

6%

TOTAL

34

100%

GRAFICO Nº8

23-24 años Pell y Gregory 71%

23% 6%

clase I

clase II

95

Clase III

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

En el gráfico Nº 8 la clase II es la más frecuente con un 71% de la población, es decir que la mayor parte de la población de 23 a 24 años se presentan parcialmente retenidos en el hueso de la rama ascendente de la mandíbula; seguida por la clase I con 23% que tiene los terceros molares fuera de la rama de la mandíbula y la clase III con un 6% completamente retenidos.

Grupo de edad de 23-24 años: según Pell y Gregory (unificado)

Frecuencia Porcentaje Posición A

19

56%

Posición B

11

32%

Posición C

4

12%

TOTAL

34

100%

GRÁFICO Nº9

23-24 años Pell y Gregory 56%

32%

12%

Posición A

Posicion B

96

Posicion C

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

El gráfico Nº9 presenta una posición A con el 56 %, lo cual dicta que el tercer molar se encuentra a nivel de la cara oclusal del segundo molar, mientras que una población más pequeña presenta la posición B con el 32% y la posición C con el 12% que significa que los terceros molares se encuentran más profundos en relación al segundo molar.

Grupo de edad de 25-26 años:

CLASIFICACIÓN DE WINTER

CLASIFICACIÓN DE WINTER

CUADRANTE DERECHO Frecuencia

Porcentaje

Mesioangular

4

25%

Vertical

5

31%

Horizontal

7

44%

TOTAL

16

100%

Mesioangular

44%

Mesioangular

7

44%

Vertical

6

37%

Horizontal

3

19%

TOTAL

16

100%

25%

CLASIFICACIÓN DE WINTER

CUADRANTE IZQUIERDO Porcentaje

Horizontal

31%

CLASIFICACIÓN DE WINTER

Frecuencia

Vertical

Mesioangular

Vertical

Horizontal

19% 44% 37%

97

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY

CUADRANTE DERECHO Frecuencia

Porcentaje

Clase I

2

13%

Clase II

13

81%

Clase III

1

6%

TOTAL

16

100%

Clase I

13%

81%

CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY

CUADRANTE IZQUIERDO Porcentaje

Clase I

5

31%

Clase II

10

63%

Clase III

1

6%

TOTAL

16

100%

Clase I

Posición A

4

25%

Posición B

8

50%

Posición C

4

25%

TOTAL

16

100%

Clase III

31% 63%

CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY

CUADRANTE DERECHO Porcentaje

Clase II 6%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

Frecuencia

Clase III

6%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

Frecuencia

Clase II

Posición A

Posición B

25%

25%

50%

98

Posición C

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY

CUADRANTE IZQUIERDO Frecuencia

Porcentaje

Posición A

6

37%

Posición B

6

38%

Posición C

4

25%

TOTAL

16

100%

Posición A

Posición B

25%

38%

Grupo de edad de 25-26: según Winter (unificado) Frecuencia Porcentaje Mesioangular

11

35%

Distoangular

0

0%

Invertido

0

0%

Vertical

11

34%

Horizontal

10

31%

Linguoangular

0

0%

Vestibuloangular 0

0%

TOTAL

100%

32

99

Posición C

37%

GRÁFICO Nº10

25-26 años Winter 35%

34% 31%

0%

0%

0%

0%

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

El gráfico Nº 10 presenta resultados casi semejantes, la posición Mesioangular con un 35%, la vertical con 34% y la horizontal con un 31%, esto significa que en este grupo de edad existe mujeres con un buen o mal crecimiento de la mandíbula para el posicionamiento de los terceros molares, siendo la mejor posición la vertical que aparentemente la tiene solo una tercera parte de la población estudiada. Mientras que las demás posiciones en este grupo de edad se presentan con el 0%

100

Grupo de edad de 25-26: según Pell y Gregory (unificado)

Frecuencia Porcentaje Clase I

7

22%

Clase II

23

72%

Clase III

2

6%

TOTAL

32

100%

GRÁFICO Nº11

25-26 años Pell y Gregory 72%

22% 6%

clase I

clase II

Clase III

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

En el gráfico Nº 11 la retención del tercer molar según la rama de la mandíbula se presenta con más frecuencia la clase II con un 72%, seguido por la clase I con un 22%, es decir parcialmente dentro de la rama ascendente y la clase III con un 6%, completamente retenidos. 101

Grupo de edad de 25-26: según Pell y Gregory (unificado)

Frecuencia Porcentaje Posición A

10

31%

Posición B

14

44%

Posición C

8

25%

TOTAL

32

100%

GRÁFICO Nº12

25-26 años Pell y Gregory 44% 31% 25%

Posición A

Posicion B

Posicion C

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

En el gráfico Nº12 la posición B vuelve a tener un primer lugar con 44% que representa la profundidad del tercer molar bajo la cara oclusal del segundo molar,

seguida por la

posición A con un 31% que es una buena parte de la población femenina, con el tercer molar a nivel de la cara oclusal segundo molar y por último la posición C con el 25%, que

102

representa a la cuarta parte de la población con el tercer molar en una posición más profunda del nivel cervical del segundo molar.

Grupo de edad de 27-28 CLASIFICACIÓN DE WINTER

CLASIFICACIÓN DE WINTER

CUADRANTE DERECHO Frecuencia

Porcentaje

Mesioangular

2

14%

Distoangular

1

7%

Vertical

7

50%

Horizontal

4

29%

TOTAL

14

100%

Mesioangular

2

14%

Distoangular

1

7%

Vertical

7

50%

Horizontal

4

29%

TOTAL

14

100%

Clase I

1

7%

Clase II

13

93%

Clase III

0

0%

TOTAL

14

100%

7%

CLASIFICACIÓN DE WINTER Mesioangular

Distoangular

Vertical

Horizontal 14%

29%

7% 50%

CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY

CUADRANTE DERECHO Porcentaje

Horizontal

50%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

Frecuencia

Vertical

29%

CUADRANTE IZQUIERDO Porcentaje

Distoangular 14%

CLASIFICACIÓN DE WINTER

Frecuencia

Mesioangular

Clase I

Clase II 0% 7%

93%

103

Clase III

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY

CUADRANTE IZQUIERDO Frecuencia

Porcentaje

Clase I

2

14%

Clase II

12

86%

Clase III

0

0%

TOTAL

14

100%

Clase I

14%

86%

CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY

CUADRANTE DERECHO

Posición A

Porcentaje

7

50%

Posición A

Posición B

7

50%

Posición C

0

0%

TOTAL

14

100%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

Porcentaje

Posición A

7

50%

Posición B

7

50%

Posición C

0

0%

TOTAL

14

100%

50%

CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY

CUADRANTE IZQUIERDO Frecuencia

Posición C

0% 50%

Posición B

Clase III

0%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

Frecuencia

Clase II

Posición A

Posición B

Posición C

0% 50%

104

50%

Grupo de edad 27-28 años: Según Winter (unificado) Frecuencia Porcentaje Mesioangular

4

14%

Distoangular

2

7%

Invertido

0

0%

Vertical

14

50%

Horizontal

8

29%

Linguoangular

0

0%

Vestibuloangular 0

0%

TOTAL

100%

28

GRÁFICO Nº13

27-28 años Winter 50%

29%

14% 7% 0%

0%

0%

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

En el gráfico Nº 13 la posición vertical según Winter toma el primer lugar con el 50% de la población, es decir que a mayor edad mayor es el número de mujeres que presentan una 105

posición más vertical, la horizontal se presenta con un 29%, y la Mesioangular con el 14 % la cual sigue disminuyendo en número de mujeres, y con poca presentación la Distoangular con 7%, posición que es muy rara en nuestro medio, mientras que las posiciones restantes no se presentan en esta edad.

Grupo de edad 27-28 años: Según Pell y Gregory (unificado)

Frecuencia Porcentaje Clase I

3

11%

Clase II

25

89%

Clase III

0

0%

TOTAL

28

100%

GRÁFICO Nº14

27-28 años Pell y Gregory 89%

11%

clase I

0% clase II

Clase III

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

En el gráfico Nº 14 la retención del tercer molar en la rama de la mandíbula más frecuente es la clase II con el 89% de la población, lo cual nos permite conocer que existen mujeres que presentan sus terceros molares inferiores verticales y con clase II, mientras que la clase 106

I que representa al tercer molar fuera de la rama de la mandíbula solo el 11% de las mujeres, y la clase III está ausente favorablemente, puesto que es una posición muy compleja.

Grupo de edad 27-28 años: Según Pell y Gregory (unificado)

Frecuencia Porcentaje Posición A

14

50%

Posición B

14

50%

Posición C

0

0%

TOTAL

28

100%

GRÁFICO Nº15

27-28 años Pell y Gregory 50%

50%

0% Posición A

Posicion B

Posicion C

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

El gráfico Nº15 los resultados son equitativos para la posición A y posición B con el 50% cada una de ellas, es decir que la mitad de la población presenta el tercer molar a nivel de la cara oclusal de segundo molar, mientras que la otra mitad lo presenta bajo la cara oclusal y posición C está ausente en este grupo de edad. 107

Grupo de edad de 29-30 años. CLASIFICACIÓN DE WINTER

CLASIFICACIÓN DE WINTER

CUADRANTE DERECHO Frecuencia

Porcentaje

Mesioangular

1

5%

Distoangular

2

11%

Invertido

1

6%

Vertical

13

72%

Horizontal

1

6%

TOTAL

18

100%

Mesioangular

2

11%

Vertical

15

83%

Horizontal

1

6%

TOTAL

18

100%

Clase I

14

78%

Clase II

3

17%

Clase III

1

5%

TOTAL

18

100%

5%

11%

CLASIFICACIÓN DE WINTER Mesioangular

Vertical 6%

Horizontal

11%

83%

CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY

CUADRANTE DERECHO Porcentaje

Horizontal

72%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

Frecuencia

Vertical

Invertido

6%

CUADRANTE IZQUIERDO Porcentaje

Distoangular

6%

CLASIFICACIÓN DE WINTER

Frecuencia

Mesioangular

Clase I 17%

Clase II

Clase III

5%

78%

108

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY

CUADRANTE IZQUIERDO

Clase I

Frecuencia

Porcentaje 11%

Clase I

15

83%

Clase II

2

11%

Clase III

1

6%

TOTAL

18

100%

Posición A

Posición A

15

83%

Posición B

2

11%

Posición C

1

6%

TOTAL

18

100%

11%

Posición A

15

83%

Posición B

3

17%

Posición C

0

0%

TOTAL

18

100%

Posición C

6%

CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY

CUADRANTE IZQUIERDO Porcentaje

Posición B

83%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

Frecuencia

6%

CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY

CUADRANTE DERECHO Porcentaje

Clase III

83%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

Frecuencia

Clase II

Posición A

Posición B

0% 17%

83%

109

Posición C

Grupo de edad de 29-30 años: según Winter (unificado)

Frecuencia Porcentaje Mesioangular

3

8%

Distoangular

2

5%

Invertido

1

3%

Vertical

28

78%

Horizontal

2

6%

Linguoangular

0

0%

Vestibuloangular 0

0%

TOTAL

100%

36

GRÁFICO Nº 16

29-30 años Winter 78%

8%

5%

6%

3%

110

0%

0%

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

En el gráfico Nº 16 claramente se observa que la posición más frecuente en este grupo de edad es la vertical con el 78%, siendo una posición que se alcanza mientras aumenta la edad. Tan solo el 8% son Mesioangular que es un porcentaje muy pequeño a comparación de los otros grupos de edad, el 6% de mujeres presentan horizontales, y el resto de posiciones se presentan con porcentajes muy bajos.

Grupo de edad de 29-30 años: según Pell y Gregory (unificado)

Frecuencia Porcentaje Clase I

29

81%

Clase II

5

14%

Clase III

2

5%

TOTAL

36

100%

GRÁFICO Nº 17

29-30 años Pell y Gregory 81%

14% 5%

clase I

clase II

111

Clase III

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

En el gráfico Nº 17 la clase que con más frecuencia se presenta es la clase I, con el 81%, es decir es más favorable, debido a que el tercer molar no se presenta retenido en la rama de la mandíbula en la mayor parte de la población de 29-30 años. Y se presenta una clase II con el 14% de mujeres que presentan el tercer molar parcialmente retenido en la rama ascendente y clase III con el 5% representando un menor número de población.

Grupo de edad de 29-30 años: según Pell y Gregory (unificado)

Frecuencia Porcentaje Posición A

30

83%

Posición B

5

14%

Posición C

1

3%

TOTAL

36

100%

GRÁFICO Nº 18

29-30 años Pell y Gregory 83%

14% 3%

Posición A

Posicion B

112

Posicion C

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

En el gráfico Nº 18 la posición A con respecto a la cara oclusal del segundo molar se presenta en un 83% a nivel se este. Mientras que la posición B con un 14% bajo el nivel de la cara oclusal y la posición C con el 3% que representa a una pequeña parte de la población con el tercer molar profundo.

DATOS DE OBSERVACIÓN RADIOGRÁFICA DE SEXO MASCULINO

Grupo de edad 18-19-20 años: CLASIFICACIÓN DE WINTER

CLASIFICACIÓN DE WINTER

CUADRANTE DERECHO Frecuencia

Porcentaje

Mesioangular

9

41%

Vertical

7

32%

Horizontal

6

27%

TOTAL

22

100%

Mesioangular

27%

Mesioangular

14

64%

Vertical

4

18%

Horizontal

4

18%

TOTAL

22

100%

41%

CLASIFICACIÓN DE WINTER

CUADRANTE IZQUIERDO Porcentaje

Horizontal

32%

CLASIFICACIÓN DE WINTER

Frecuencia

Vertical

Mesioangular

Vertical

Horizontal

18% 18%

113

64%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY

CUADRANTE DERECHO

Clase I

Frecuencia

Porcentaje

Clase I

5

23%

Clase II

15

68%

Clase III

2

9%

TOTAL

22

100%

23%

68%

CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY

CUADRANTE IZQUIERDO Porcentaje

Clase I

6

27%

Clase II

13

59%

Clase III

3

14%

TOTAL

22

100%

Clase I

Posición A

8

36%

Posición B

7

32%

Posición C

7

32%

TOTAL

22

100%

Clase III

27% 59%

CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY

CUADRANTE DERECHO Porcentaje

Clase II

14%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

Frecuencia

Clase III

9%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

Frecuencia

Clase II

Posición A

Posición B

32%

36%

32%

114

Posición C

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY

CUADRANTE IZQUIERDO Frecuencia

Porcentaje

Posición A

6

27%

Posición B

7

32%

Posición C

9

41%

Total

22

100%

Posición A

Posición B

Posición C

27%

41%

32%

Grupo de edad de 18-19-20 años: Según Winter (unificado)

Frecuencia

Porcentaje

Mesioangular

23

52%

Distoangular

0

0%

Invertido

0

0%

Vertical

11

25%

Horizontal

10

23%

Linguoangular

0

0%

Vestibuloangular

0

0%

44

100%

TOTAL

115

GRÁFICO Nº 19

18-19-20 años Winter 52%

25%

0%

23%

0%

0%

0%

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

En el gráfico Nº 19 la posición más frecuente es la Mesioangular con el 52% de la población masculina de 18-19-20 años. Seguida por la vertical con el 25% que representa a la cuarta parte de la población y se considera posición ideal y la horizontal con el 23%. Las posiciones restantes no se presentan en esta edad.

Grupo de edad de 18-19-20 años: Según Pell y Gregory (unificado)

Frecuencia Porcentaje Clase I

11

25%

Clase II

28

64%

Clase III

5

11%

TOTAL

44

100%

116

GRÁFICO Nº 20

18-19-20 años Pell y Gregory 64%

25% 11%

clase I

clase II

Clase III

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

En el gráfico Nº 20 la clase II según la rama ascendente de la mandíbula es la más frecuente con el 64%, es decir que los terceros molares se encuentran parcialmente retenidos en la rama de la mandíbula, seguida de la clase I con el 25% que representa al tercer molar fuera de la rama ascendente y la clase III con el 11% que es una población pequeña.

Grupo de edad de 18-19-20 años: Según Pell y Gregory (unificado)

Frecuencia

Porcentaje

Posición A

14

32%

Posición B

14

32%

Posición C

16

36%

TOTAL

44

100%

117

GRÁFICO Nº 21

18-19-20 años Pell y Gregory 36%

32%

32%

Posición A

Posicion B

Posicion C

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

En el gráfico Nº 21 la posición más frecuente en relación con la cara oclusal del segundo molar es la posición C con el 36% de la población, esto indica que el tercer molar en hombre de este grupo de edad se presenta en mayor profundidad, es decir bajo la parte cervical del tercer molar. Enseguida continúa la posición A y B con el 32% cada una de ellas, que representa al tercer molar en a nivel oclusal o bajo la cara oclusal del segundo molar.

Grupo de edad de 21-22 años: CLASIFICACIÓN DE WINTER

CLASIFICACIÓN DE WINTER

CUADRANTE DERECHO Frecuencia

Porcentaje

Mesioangular

3

19%

Vertical

5

31%

Horizontal

8

50%

TOTAL

16

100%

Mesioangular

Vertical

19% 50% 31%

118

Horizontal

CLASIFICACIÓN DE WINTER

CLASIFICACIÓN DE WINTER

CUADRANTE IZQUIERDO Frecuencia

Porcentaje

Mesioangular

4

25%

Invertido

1

7%

Vertical

5

31%

Linguoangular

1

6%

Horizontal

5

31%

TOTAL

16

100%

Clase I

4

25%

Clase II

10

62%

Clase III

2

13%

TOTAL

16

100%

Clase I

3

19%

Clase II

12

75%

Clase III

1

6%

TOTAL

16

100%

Horizontal

25%

7%

CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY Clase I

Clase II

Clase III

13% 25%

62%

CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY

CUADRANTE IZQUIERDO Porcentaje

linguangular

6%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

Frecuencia

Vertical

31%

CUADRANTE DERECHO Porcentaje

Invertido

31%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

Frecuencia

Mesioangular

Clase I

Clase II 6% 19%

75%

119

Clase III

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY

CUADRANTE DERECHO Frecuencia

Porcentaje

Posición A

8

50%

Posición B

6

37%

Posición C

2

13%

TOTAL

16

100%

Posición A

50% 37%

CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY

CUADRANTE IZQUIERDO Porcentaje

Posición A

7

44%

Posición B

4

25%

Posición C

5

31%

Total

16

100%

Posición C

13%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

Frecuencia

Posición B

Posición A

Posición B

31%

44%

25%

Grupo de edad de 21-22 años: Según Winter Frecuencia

Porcentaje

Mesioangular

7

22%

Distoangular

0

0%

Invertido

1

3%

Vertical

10

31%

Horizontal

13

41%

Linguoangular

1

3%

Vestibuloangular

0

0%

32

100%

TOTAL

120

Posición C

GRÁFICO Nº 22

21-22 años Winter 41% 31% 22%

0%

3%

3%

0%

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS En el gráfico Nº22 la posición según en eje longitudinal del tercer molar más frecuente es la horizontal con el 41% de la población de 21-22 años, seguida por la posición vertical (posición más favorable) con el 31% y la Mesioangular con el 22%, mientras que la invertida y linguangular que son posiciones raras con el 3%, sin embargo se presentan a esta edad y las no mencionadas con el 0% de la población. Grupo de edad de 21-22 años: Según Pell y Gregory (unificado) Frecuencia Porcentaje Clase I

7

22%

Clase II

22

69%

Clase III

3

9%

TOTAL

32

100%

121

GRÁFICO Nº 23

21-22 años Pell y Gregory Series1 69%

22% 9%

clase I

clase II

Clase III

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: En el gráfico Nº23 al igual que en el Nº22 también existe un predominio en la clase II, es decir que la mayoría de pacientes de 21-22 años presentan los terceros molares parcialmente retenidos en la rama mandibular, seguidos por una población más pequeña con clase I con el 22% que presentan al tercer molar fuera de la rama y clase III con 9% con retención completa del tercer molar. Grupo de edad de 21-22 años: Según Pell y Gregory (unificado) Frecuencia Porcentaje Posición A

15

47%

Posición B

10

31%

Posición C

7

22%

32

100%

TOTAL

122

GRÁFICO Nº 24

21-22 años Perll y Gregory 47%

31% 22%

Posición A

Posicion B

Posicion C

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS En el gráfico Nº24 la posición A se presenta en primer lugar con el 47% de la población que presentan a los terceros molares a nivel de la cara oclusal del segundo molar, seguidos por la posición B con el 31% y la posición C que presenta a los terceros molares en una profundidad mayor se presenta con el 22%.

Grupo de edad de 23-24 años:

CLASIFICACIÓN DE WINTER

CLASIFICACIÓN DE WINTER

CUADRANTE DERECHO Frecuencia

Porcentaje

Mesioangular

4

33%

Vertical

3

25%

Horizontal

5

42%

TOTAL

12

100%

Mesioangular

Vertical

33%

42%

25%

123

Horizontal

CLASIFICACIÓN DE WINTER

CLASIFICACIÓN DE WINTER

CUADRANTE IZQUIERDO Frecuencia

Porcentaje

Mesioangular

4

33%

Vertical

3

25%

Horizontal

5

42%

TOTAL

12

100%

Mesioangular

25%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CUADRANTE DERECHO Porcentaje

Clase I

7

58%

Clase II

5

42%

Clase III

0

0%

TOTAL

12

100%

Clase I

Clase I

3

25%

Clase II

8

67%

Clase III

1

8%

TOTAL

12

100%

Clase III

42% 58%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CUADRANTE IZQUIERDO Porcentaje

Clase II 0%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

Frecuencia

Horizontal

33%

42%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

Frecuencia

Vertical

Clase I

Clase II 8% 25%

67%

124

Clase III

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY

CUADRANTE DERECHO Frecuencia

Porcentaje

Posición A

6

50%

Posición B

6

50%

Posición C

0

0%

TOTAL

12

100%

Posición A

50%

Posición A

6

50%

Posición B

5

42%

Posición C

1

8%

Total

12

100%

50%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CUADRANTE IZQUIERDO Porcentaje

Posición C

0%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

Frecuencia

Posición B

Posición A

Posición B

Posición C

8%

50% 42%

Grupo de edad de 23-24 años: Según Winter Frecuencia Porcentaje Mesioangular

8

33%

Distoangular

0

0%

Invertido

0

0%

Vertical

6

25%

10

42%

Linguoangular

0

0%

Vestibuloangular

0

0%

24

100%

Horizontal

TOTAL

125

GRÁFICO Nº 25

23-24 años Winter 42% 33% 25%

0%

0%

0%

0%

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS En el gráfico Nº25 la posición que se relaciona con el eje longitudinal del tercer molar con respecto a los otros órganos dentarios más frecuente en este grupo de edad es la horizontal con el 42% de la población, seguida

por la Mesioangular con el 33% que sigue

disminuyendo en cada grupo de edad y la vertical con el 25%, mientras que el resto de la población no se presenta en este grupo de edad. Grupo de edad de 23-24 años: Según Pell y Gregory (unificado) Frecuencia Porcentaje Clase I

10

42%

Clase II

13

54%

Clase III

1

4%

TOTAL

24

100%

126

GRÁFICO Nº 26

23-24 años Pell y Gregory 54% 42%

4%

clase I

clase II

Clase III

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS En el gráfico Nº26 la clase que con mayor frecuencia se presenta es la clase II con el 54%, es decir más de la mitad de la población presentan los terceros molares parcialmente retenidos en la rama de la mandíbula; seguida por una población muy representativa clase I con el 42% que tienen los terceros molares fuera de la rama mandibular, y una población mínima con el 4% que tiene clase III. Grupo de edad de 23-24 años: Según Pell y Gregory (unificado) Frecuencia Porcentaje Posición A

12

50%

Posición B

11

46%

Posición C

1

4%

24

100%

TOTAL

127

GRÁFICO Nº 27

23-24 Pell y Gregory 50%

46%

4%

Posición A

Posicion B

Posicion C

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS En el gráfico Nº27 con respecto a la cara oclusal del segundo molar se presenta una posición A más frecuente con el 50% de la población es decir a nivel de segundo molar, seguidas por la posición B de igual manera con una población grande del 46% que tienen a los terceros molares bajo la cara oclusal del segundo molar, mientras que la posición C solo se presenta con el 4%. Grupo de edad de 25-26 años:

CLASIFICACIÓN DE WINTER CUADRANTE DERECHO Frecuencia

Porcentaje

Mesioangular

6

40%

Invertido

1

7%

Vertical

5

33%

Horizontal

3

20%

TOTAL

15

100%

CLASIFICACIÓN DE WINTER Mesioangular

Invertido

20%

Vertical

40%

33%

7%

128

Horizontal

CLASIFICACIÓN DE WINTER

CLASIFICACIÓN DE WINTER

CUADRANTE IZQUIERDO Frecuencia

Porcentaje

Mesioangular

6

40%

Vertical

5

33%

Horizontal

4

27%

TOTAL

15

100%

Mesioangular

27%

Clase I

6

40%

Clase II

7

47%

Clase III

2

13%

TOTAL

15

100%

40%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CUADRANTE DERECHO Porcentaje

Horizontal

33%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

Frecuencia

Vertical

Clase I

Clase II

Clase III

13% 40% 47%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CUADRANTE IZQUIERDO Frecuencia

Porcentaje

Clase I

1

6%

Clase II

13

87%

Clase III

1

7%

TOTAL

15

100%

Clase I

Clase II 7%

6%

87%

129

Clase III

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CUADRANTE DERECHO Frecuencia

Porcentaje

Posición A

5

33%

Posición B

6

40%

Posición C

4

27%

TOTAL

15

100%

Posición A

Posición B

27%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CUADRANTE IZQUIERDO Porcentaje

Posición A

4

27%

Posición B

5

33%

Posición C

6

40%

Total

15

100%

33%

40%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

Frecuencia

Posición C

Posición A

Posición B

27%

40%

33%

Grupo de edad de 25-26 años: Según Winter (unificado) Frecuencia Porcentaje Mesioangular

12

40%

Distoangular

0

0%

Invertido

1

3%

Vertical

10

34%

Horizontal

7

23%

Linguoangular

0

0%

Vestibuloangular

0

0%

30

100%

TOTAL 130

Posición C

GRÁFICO Nº 28

25-26 años Winter 40%

34% 23%

0%

3%

0%

0%

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS En el gráfico Nº28 la posición según Winter que se basa en el eje longitudinal del diente más frecuente en este grupo de edad es la Mesioangular con el 40%, seguidas por la posición vertical con el 34%, y la horizontal que tomaba los primeros lugares en los grupos anteriores en este se presenta en el 23% de la población. La posición invertida que es muy rara en este medio se presenta en una mínima parte de la población con el 3%, y el resto de posiciones con el 0% Grupo de edad de 25-26 años: Según Pell y Gregory (unificado) Frecuencia Porcentaje Clase I

7

23%

Clase II

20

67%

Clase III

3

10%

TOTAL

30

100%

131

GRÁFICO Nº 29

25-26 años Pell y Gregory 67%

23% 10%

clase I

clase II

Clase III

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS En el gráfico Nº29 la clase más frecuente respecto a la rama ascendente de la mandíbula es la clase II con una población muy grande, aproximadamente del 67% que presentan sus terceros molares parcialmente retenidos en la rama de la mandíbula, seguida por la clase I con el 23% que tienen sus molares fuera de la rama ascendente de la mandíbula, y la Clase III con el 10% que indica que un número pequeño de la población de esta edad tiene al tercer molar completamente dentro de la rama mandibular. . Grupo de edad de 25-26 años: Según Pell y Gregory (unificado) Frecuencia Porcentaje Posición A

9

30%

Posición B

11

37%

Posición C

10

33%

TOTAL

30

100%

132

GRÁFICO Nº 30

25-26 años Pell y Gregory 37% 33%

30%

Posición A

Posicion B

Posicion C

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS En el gráfico Nº30 los resultados son casi imparciales, la población se encuentra dividida con diferencias mínimas según la cara oclusal del segundo molar, la posición B con el 37% bajo el nivel de la cara oclusal del segundo molar, seguida de la posición C con el 33% con mayor profundidad y la posición A con el 30% a nivel del segundo molar. Grupo de edad de 27-28 años: CLASIFICACIÓN DE WINTER

CLASIFICACIÓN DE WINTER

CUADRANTE DERECHO

Vertical

Frecuencia

Porcentaje

9

53%

Vertical

Horizontal

47% 53%

Horizontal

8

47%

TOTAL

17

100%

133

CLASIFICACIÓN DE WINTER

CLASIFICACIÓN DE WINTER

CUADRANTE IZQUIERDO Frecuencia

Porcentaje

Mesioangular

4

24%

Vertical

8

47%

Horizontal

5

29%

TOTAL

17

100%

Mesioangular

47%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CUADRANTE DERECHO

Clase I

Porcentaje

9

53%

Horizontal

24%

29%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

Frecuencia

Vertical

Clase I

Clase II

Clase III

0% 47% 53%

Clase II

8

47%

Clase III

0

0%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CUADRANTE IZQUIERDO Frecuencia

Porcentaje

Clase I

7

41%

Clase II

9

53%

Clase III

1

6%

TOTAL

17

100%

Clase I

Clase II

Clase III

6% 41% 53%

134

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CUADRANTE DERECHO

Posición A

Frecuencia

Porcentaje

Posición A

11

65%

Posición B

5

29%

Posición B

Posición C

6%

29% 65%

Posición C

1

6%

TOTAL

17

100%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CUADRANTE IZQUIERDO Frecuencia

Porcentaje

Posición A

8

47%

Posición B

8

47%

Posición C

1

6%

Total

17

100%

Posición A

Posición B

Posición C

6%

47% 47%

Grupo de edad de 27-28 años: Según Winter (unificado) Frecuencia Porcentaje Mesioangular

4

12%

Distoangular

0

0%

Invertido

0

0%

Vertical

17

50%

Horizontal

13

38%

Linguoangular

0

0%

Vestibuloangular

0

0%

34

100%

TOTAL

135

GRÁFICO Nº 31

27-28 años Winter 50% 38%

12% 0%

0%

0%

0%

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS En el gráfico Nº31 la posición más frecuente es la vertical que al igual que el sexo femenino aumenta la verticalidad mientras aumenta la edad, está presente en la mitad de la población con el 50%, seguida por la horizontal con el 38% que es una parte muy representativa de la población y la Mesioangular con el 12% que disminuye mientras aumenta la edad Grupo de edad de 27-28 años: Según Pell y Gregory (unificado) Frecuencia Porcentaje Clase I

16

47%

Clase II

17

50%

Clase III

1

3%

TOTAL

34

100%

136

GRÁFICO Nº 32

27-28 años Pell y Gregory 47%

50%

3%

clase I

clase II

Clase III

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS En el gráfico Nº32 la mitad de la población presenta clase II que indica que el tercer molar está parcialmente retenido en la rama ascendente, seguida por la clase I con el 47% que es una posición más favorable durante las cirugías por estar fuera de la rama de la mandíbula, y la clase III con el 3% que es una representación mínima que presenta retención completa del tercer molar. . Grupo de edad de 27-28 años: Según Pell y Gregory (unificado) Frecuencia Porcentaje Posición A

19

56%

Posición B

13

38%

Posición C

2

6%

34

100%

TOTAL

137

GRÁFICO Nº 33

27-28 años Pelll y Gregory 56% 38%

6%

Posición A

Posicion B

Posicion C

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS En el gráfico Nº 33 la posición A es la más frecuente y favorable debido a que se encuentra a nivel de la cara oclusal del segundo molar, con el 56% de la población, seguida por la posición B con el 38% bajo el nivel de la cara oclusal y la posición C con el 6% que representa una población mínima con el tercer molar muy profundo en el interior del hueso. Grupo de edad de 29-30 años:

CLASIFICACIÓN DE WINTER

CLASIFICACIÓN DE WINTER

CUADRANTE DERECHO Frecuencia

Porcentaje

Invertido

2

11%

Vertical

8

45%

Horizontal

8

44%

TOTAL

18

100%

Invertido

Vertical

Horizontal

11% 44% 45%

138

CLASIFICACIÓN DE WINTER

CLASIFICACIÓN DE WINTER

CUADRANTE IZQUIERDO Frecuencia

Porcentaje

Mesioangular

1

5%

Vertical

14

78%

Horizontal

3

17%

TOTAL

18

100%

Mesioangular

17%

78%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CUADRANTE DERECHO Porcentaje

Clase I

7

39%

Clase II

8

44%

Clase III

3

17%

TOTAL

18

100%

Clase I

Clase I

10

56%

Clase II

8

44%

Clase III

0

0%

TOTAL

18

100%

Clase III

39%

44%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CUADRANTE IZQUIERDO Porcentaje

Clase II

17%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

Frecuencia

Horizontal

5%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

Frecuencia

Vertical

Clase I

Clase II

Clase III

0%

44% 56%

139

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CUADRANTE DERECHO Frecuencia

Porcentaje

Posición A

10

56%

Posición B

2

11%

Posición A

Posición B

Posición C

33% 56% 11%

Posición C

6

33%

TOTAL

18

100%

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY

CUADRANTE IZQUIERDO Frecuencia

Porcentaje

Posición A

11

61%

Posición B

5

28%

Posición C

2

11%

Total

18

100%

Posición A

Posición B

Posición C

11% 28% 61%

Grupo de edad de 29-30 años: Según Winter (unificado) Frecuencia Porcentaje Mesioangular

1

3%

Distoangular

0

0%

Invertido

2

5%

Vertical

22

61%

Horizontal

11

31%

Linguoangular

0

0%

Vestibuloangular

0

0%

36

100%

TOTAL 140

GRÁFICO Nº 34

29-30 años Winter 61%

31% 3%

0%

5%

0%

0%

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

En el gráfico Nº34 se observa claramente que la poción más frecuente en la edad de 29-30 años es la vertical, posición más favorable y que se va alcanzando mientras la edad va aumentado, mientras el resto de posiciones va tomando un segundo plano a esta edad, esto se debe al mayor crecimiento horizontal de la mandíbula, por lo que existe mayor espacio para la erupción del último molar. A la posición vertical le sigue la horizontal que también tiene una parte muy grande de la población en todos los grupos de edad.

Grupo de edad de 29-30 años: Según Pell y Gregory (unificado) Frecuencia Porcentaje Clase I

17

47%

Clase II

16

45%

Clase III

3

8%

TOTAL

36

100%

141

GRÁFICO Nº 35

29-30 años Pell y Gregory 47%

45%

8%

clase I

clase II

Clase III

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

En el gráfico Nº35 en relación con la rama ascendente de la mandíbula un resultado casi similar, de la clase I con el 47% de la población que presenta el tercer molar fuera de la rama de la mandíbula y la clase II con el 45% con retención parcial del tercer molar en la mandíbula, mientras que en la clase III solo se presenta en el 8% de las personas de 29-30 años con completa retención.

Grupo de edad de 29-30 años: Según Pell y Gregory (unificado) Frecuencia Porcentaje Posición A

21

58%

Posición B

7

20%

Posición C

8

22%

36

100%

TOTAL

142

GRÁFICO Nº 36

29-30 años Pell y Gregory 58%

Posición A

20%

22%

Posicion B

Posicion C

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

En el gráfico Nº 36 la posición más frecuente según la cara oclusal del segundo molar es la posición A con el 58% de la población, es decir que la mayoría de personas de 29-30 años presentan los terceros molares en una posición muy buena para las cirugías a las que se someten debido a que se encuentra a nivel del segundo molar, mientras que la posición C se presenta con el 22% con mayor retención por su profundidad y la posición B con el 20% bajo el nivel de la cara oclusal.

143

3.5.1.2.

Encuesta:

Se procede a tabular las encuetas realizadas a 30 odontólogos de la ciudad de Ambato, quienes realizan con frecuencia intervenciones quirúrgicas de los terceros molares. Pregunta Nº 1: ¿Realiza Usted cirugía de terceros molares?

Si No TOTAL

FRECUENCIA PORCENTAJE 22 73% 8 27% 30 100%

ODONTÓLOGOS Si

No

27%

73%

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

El gráfico nos muestra que aproximadamente el 73% de los odontólogos encuestados en la ciudad de Ambato realizan cirugías de terceros molares, mientras que el 27% no lo hace, pero sin embargo en su consulta si se realiza cirugías, pero son realizadas por otros cirujanos contratados.

144

Pregunta Nº 2: ¿Solicita Ud. estudios radiográficos, como requisito para una cirugía de terceros molares? FRECUENCIA PORCENTAJE 30 100% 0 0% 30 100%

Si No TOTAL

ODONTÓLOGOS Si

No

0%

100%

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: Afortunadamente el 100% de los odontólogos encuestados si piden estudio radiográfico a los pacientes, previo a la cirugía de terceros molares, para que el tratamiento sea más eficaz y garantizado. Pregunta Nº 3: ¿Qué tipo de estudio radiográfico pide Usted previo a una cirugía de terceros molares? RX

FRECUENCIA

PORCENTAJE 9 30% 11 37%

Periapical. Panorámica Panorámica-periapical Ocluso-periapical Bite wing 3D Otras

TOTAL 145

7

23%

2 0 1 0 30

7% 0% 3% 0% 100%

ODONTÓLOGOS Periapical.

Panorámica

Panorámica-periapical

Ocluso-periapical

Bite wing

3D

3% 7% 0% 30% 23% 37%

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

El gráfico muestra que el 37 % de los odontólogos piden la radiografía panorámica previo a la cirugía de terceros molares, el 23% solicitan una combinación de radiografías, en este caso una panorámica y una periapical, el 30% trabaja únicamente con las radiografías periapicales que muestran un panorama reducido del tercer molar, el 7% pide una combinación de radiografías oclusal y periapical para saber si el órgano dentario se encuentra hacia vestibular o hacia lingual. Y tan solo el 3% de los odontólogos realiza radiografías en tercera dimensión para mejorar su diagnostico.

Pregunta Nº 4:

¿Con su experiencia, quién presenta más retenciones dentarias?

SEXO

FRECUENCIA

PORCENTAJE

Hombre

10

33%

Mujer

15

50%

Igual

5

17%

30

100%

TOTAL

146

ODONTÓLOGOS Hombre

Mujer

Igual

17% 33%

50%

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

El gráfico indica que el 50% de la población que se somete a cirugía de terceros molares corresponde al sexo femenino. Mientras que solo el 33% es de sexo masculino. El 17% de los odontólogos refieren que atiende en su consulta a ambos sexos por igual.

Pregunta Nº 5:

¿Cuál es la edad de los pacientes que acuden con más frecuencia a su consulta para exodoncia de terceros molares?

EDAD

FRECUENCIA

PORCENTAJE

18-19-20

8

27%

21-22

8

27%

23-24

5

17%

25-26

2

6%

27-28

5

17%

29-30

2

6%

30

100%

TOTAL

147

ODONTÓLOGOS 18-19-20

21-22

23-24

25-26

27-28

29-30

6% 27%

17%

6% 17%

27%

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

En el gráfico se puede observara claramente que el 27% de los odontólogos atienden más a jóvenes de 18 a 22 años, refieren que a esta edad las personas que se someten a intervenciones para extracción de terceros molares son por motivos ortodóncicos. Mientras que el resto de la población que son grupos de edades que tienen bajos porcentajes en atención clínica, refieren que acuden a consulta principalmente por presencia de dolor.

Pregunta Nº 6:

Cuál es la posición que con más frecuencia ha observado Usted en los pacientes que se realizan la cirugía de terceros molares.

POSICIÓN

FRECUENCIA PORCENTAJE Mesioangular 47% 15 0 0% Distoangular Invertido 0 0% 9 28% Vertical 8 25% Horizontal 0 0% Linguoangular 0 0% Vestibuloangular 32 100% TOTAL 148

ODONTÓLOGOS Mesioangular

Distoangular

Invertido

Horizontal

linguo-angular

vestibuangular

Vertical

0% 0% 25% 47%

28%

0% 0%

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

El gráfico muestra la respuesta de la pregunta Nº 6, e indica

que la mayor parte de

odontólogos que realizan cirugías de terceros molares retenidos refieren que la posición más frecuente que han atendido en consulta para exodoncia quirúrgica es la mesioangular, seguida por la vertical con el 28% de los odontólogos y la horizontal que realizan el 25% de los odontólogos.

3.6.

CONCLUSIONES:

o La marcada inclinación mesial de la corona del tercer molar inferior en la rama ascendente es indicativo de la tendencia de este diente a ser retenido o Los jóvenes de 18 a 22 años, de ambos sexos son las personas que con más frecuencia acuden a consulta para exodoncia de los terceros molares. o Gran parte de los odontólogos de la ciudad de Ambato realizan cirugías de terceros molares en sus consultorios dentales. o La posición más frecuente que se observa en ambos sexos a temprana es la posición Mesioangular. 149

o La posición Distoangular que se refiere a la Angulación que toma el tercer molar con respecto a su eje longitudinal

es un caso muy raro, pero existen sus

excepciones, y en este estudio se presentó más en el sexo femenino. o La posición invertida es un caso muy especial, que se presentó con mayor frecuencia en el sexo masculino. o La retención del tercer molar está asociado con un componente de crecimiento vertical y horizontal de la mandíbula.

3.7.

RECOMENDACIONES o Es necesario que Odontólogos y estudiantes de la carrera de odontología se aseguren un excelente tratamiento en el área de cirugía oral para los pacientes, con un buen examen clínico y radiográfico. o La información descrita en esta investigación será beneficiosa para todos los odontólogos que realizan cirugías de terceros molares. o Es fundamental conocer las diferentes posiciones que toma el tercer molar retenido en hueso mandibular y de esta manera se logrará saber que la posición C que corresponde a la profundidad del tercer molar con respecto a la cara oclusal del segundo molar representa mayor desafío para los cirujanos dentistas. o Al realizar el estudio radiográfico del tercer molar, no únicamente se debe observar el órgano dentario a tratar, sino también su alrededor, refiriéndose a elementos anatómicos de importancia, (nervios, vasos) así como hueso y segundo molar adyacente.

150

CAPÍTULO IV

4. MARCO PROPOSITIVO

4.1.

Tema: Estudio radiológico retrospectivo y comparativo de la situación y posición que adoptan los terceros molares inferiores retenidos en hombres y mujeres de 18 a 30 años de la ciudad de Ambato en el periodo 2005-2010

4.2.

Introducción: El estudio radiológico retrospectivo y comparativo es aquel que se basa principalmente en reconocer un problema que ha existido por un largo período de tiempo tanto en hombre como en mujer, pero su presentación varía con la edad. Se procede a la recopilación de estudios radiográficos de ambos sexos de diferente edad y se compara el problema de los distintos grupos de personas, en una misma región geográfica y en un mismo lapso de tiempo, para ver las características de cada grupo de edad.

4.3.

Objetivo general: Desarrollar un levantamiento epidemiológico retrospectivo y comparativo

de la

incidencia de las malas posiciones y situaciones de los terceros molares inferiores retenidos para conocer en que sexo es más frecuente este tipo de problema y determinar el grado de dificultad según los resultados arrojados.

4.4.

Descripción de la propuesta: La propuesta para solucionar el problema descrito consiste en desarrollar un documento comparativo que muestre la posición y situación más frecuente que toma el tercer molar 151

inferior retenido en pacientes hombres y mujeres de 18 a 30 años, orientados a ayudar a todos los Odontólogos y estudiantes de la carrera de Odontología a poner más empeño en saber utilizar el estudio radiográfico como ayuda diagnostica y mejorar la calidad de atención de cada paciente. 4.4.1. Estudio comparativo por sexo y grupo de edad de la posición y situación que adoptan los terceros molares inferiores retenidos Estudio radiológico de hombres y mujeres del grupo de 18-19-20 años. HOMBRES MUJERES Mesioangular 52% 50% Distoangular 0% 0% Invertido 0% 0% Vertical 25% 25% Horizontal 23% 12% Linguoangular 0% 0% Vestibuloangular 0% 13% TOTAL 100% 100%

COMPARACIÓN - WINTER HOMBRES

MUJERES

52%50%

25%25%

23% 13%

12% 0% 0%

0% 0%

0% 0%

152

0%

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: Podemos observar en el gráfico que la posición mesioangular en hombres (52%) resulta ligeramente mayor en relación a las mujeres que es del 50%. Seguida de la posición vertical que tanto en hombres y mujeres es del 25%. Además podemos observar que hay una marcada diferencia en relación a la posición horizontal, que en hombres es el 23% y en mujeres el 12%. Existe un contraste en la posición Vestibuloangular donde predomina en las mujeres con el 13%. HOMBRES MUJERES 25% 2% 64% 63% 11% 35% 100% 100%

Clase I Clase II Clase III

COMPARACIÓN PELL Y GREGORY HOMBRES

MUJERES

64% 63% 35%

25%

11%

2% clase I

clase II

153

Clase III

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: Al observar este gráfico podemos notar que hay equilibrio entre ambos sexos en la clase II, hombres y mujeres de 18 a20 años, presentan el tercer molar parciamente retenido en la rama de la mandíbula, el sexo masculino tan solo sobrepasa al femenino con 1% de diferencia, seguidos por la clase III en la que las mujeres tiene mayor porcentaje de presentación es decir que el 35% de las mujeres tienen el tercer molar dentro de la rama de la mandíbula, mientras que el hombre solo el 11%, pero en la clase I los hombres sobrepasan a las mujeres, puesto que la cuarta parte de ellos presenta a los terceros molares fuera de la rama de la mandíbula.

Posición A Posición B Posición C

HOMBRES MUJERES 32% 10% 32% 17% 36% 73% 100% 100%

COMPARACIÒN PELL Y GREGORY HOMBRES

MUJERES 73%

32%

36%

32% 17%

10%

Posición A

Posición B

154

Posición C

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: El gráfico nos presenta un predominio de la posición C en mujeres con el 73% mientras que en hombres se presenta en tan solo el 36% de la población, es decir que los terceros molares en la mayor parte de mujeres se encuentran bajo la parte cervical del segundo molar. La posición B sobresale más en hombres con el 32% y mujeres con el 17%, es decir se encuentran en una profundidad más baja de la cara oclusal del segundo molar, debido a la falta de espacio retromolar; de igual manera se presenta con gran porcentaje en la posición A, el 32% de los hombres presenta los terceros molares a nivel de cara oclusal, mientras que las mujeres solo un pequeño porcentaje lo tiene a ese nivel. Estudio radiográfico de hombres y mujeres de 21-22 años:

HOMBRES MUJERES Mesioangular

22%

8%

Distoangular

0%

0%

Invertido

3%

0%

Vertical

31%

61%

Horizontal

41%

23%

Linguoangular

3%

4%

Vestibuangular

0%

4%

100%

100%

TOTAL

155

COMPARACIÓN - WINTER HOMBRES

MUJERES 61% 41%

31% 23%

22% 8% 0% 0%

3% 4%

3% 0%

0%

4%

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: En el gráfico se observa claramente la gran diferencia que existe en este grupo de edad según Winter, en mujeres existe un predominio de la posición vertical con el 61% en relación a los hombres que es el 31%, a esta posición le sigue en frecuencia la horizontal en hombres un 41% y en mujeres un 23%. También se puede observar que la posición mesioangular en hombres es de un 22% muy sobre de las mujeres que es de apenas un 8%. El resto de posiciones se presentan por debajo del 4%.

clase I clase II Clase III

TOTAL

HOMBRES MUJERES 22% 4% 69% 50% 9% 46% 100% 100% 156

COMPARACIÓN - PELL Y GREGORY HOMBRES

MUJERES

69% 50%

46%

22% 9%

4%

clase I

clase II

Clase III

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: Este gráfico muestra claramente que la clase II en hombres tiene una prevalencia con el 69%, sobre las mujeres que es del 50%, es decir que en los hombres, no hay un espacio suficiente para que erupcionen los terceros molares en una posición adecuada. También se puede observar que hay una marcada diferencia en clase III donde hay un predominio de las mujeres con el 46% sobre apenas un 9% de las mujeres. En un pequeño porcentaje de la población masculina presenta una clase I con el 22% y la población femenina es de un 4%.

Posición A Posición B Posición C

TOTAL

HOMBRES MUJERES 47% 42% 31% 27% 22% 31% 100% 100%

157

COMPARACIÓN PELL Y GREGORY HOMBRES 47%

MUJERES

42% 31%

Posición A

27%

Posición B

31% 22%

Posición C

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: La posición A en hombres es de un 47%, observándose muy poca diferencia de las mujeres que es de 42%, es decir que el espacio retromolar en este grupo de edad es lo suficientemente amplio para que los terceros molares se ubiquen a nivel de la línea oclusal. En este grupo de estudio la posición B tanto en hombres y en mujeres no tiene mucha diferencia, con un rango de 4 puntos porcentuales, mientras que en la posición C la diferencia aumenta a favor de las mujeres con un 9% más que en hombres. Estudio radiológico de hombres y mujeres de 23-24 años:

HOMBRES MUJERES Mesioangular 33% 12% 0% 6% Distoangular 0% 3% Invertido 25% 41% Vertical 42% 35% Horizontal Linguoangular 0% 3% 0% 0% Vestibuangular TOTAL 100% 100% 158

COMPARACIÓN-WINTER HOMBRES

MUJERES 41%

33%

42% 35%

25% 12%

6% 0%

0%3%

0%3%

0%0%

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: En este cuadro hay un predominio de la posición horizontal para los hombres en un 42% mientras que en las mujeres la posición que predomina es la vertical en un 41%, a su vez la posición mesioangular en los hombres es del 33%. El resto de posiciones no mencionadas tienen porcentajes muy bajos.

Clase I Clase II Clase III

TOTAL

HOMBRES MUJERES 42% 23% 54% 71% 4% 6% 100% 100%

159

COMPARACIÓN PELL Y GREGORY HOMBRES

MUJERES

71% 54% 42% 23% 4%

clase I

clase II

6%

Clase III

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: Los resultados que arroja este cuadro son muy relevantes para la clase II en las mujeres de un 71%, mientras que para el grupo de los hombres la clase II se presenta con el 54%. En la clase I el predominio es para el grupo de los hombres con un 42% mientras que para las mujeres es del 23%. Demostrando que los terceros molares en las mujeres se encuentran parcialmente erupcionados, mientras que en los hombres de esta edad los terceros morales inferiores encuentran el espacio necesario para erupcionar en la mandíbula en relación a las mujeres. En la clase III podemos observar que es menos frecuente con porcentajes que oscilan entre el 6% para las mujeres y 4% para los hombres, que se encuentran dentro de la rama de la mandíbula.

Posición A Posición B Posición C

TOTAL

HOMBRES MUJERES 50% 56% 46% 32% 4% 12% 100% 100%

160

COMPARACIÓN PELL Y GREGORY HOMBRES

50%

MUJERES

56% 46% 32% 12% 4%

Posición A

Posición B

Posición C

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: En el análisis de este cuadro la posición A en mujeres es del 56% y en hombres del 50%, determinando que los terceros molares en la mitad de la población de ambos sexos se encuentran a nivel de la línea oclusal. En tanto que la posición B el 46% se presenta en hombres y en hombres el 32% bajo la línea oclusal del segundo molar, mientras que la posición es un porcentaje menor en este grupo el cual corresponde a las mujeres en un 12% y en los hombres en un 4%, donde el tercer molar no llega a la línea oclusal. Estudio de hombres y mujeres del grupo de 25-26 años: HOMBRES MUJERES Mesioangular 40% 35% 0% 0% Distoangular 3% 0% Invertido 34% 34% Vertical 23% 31% Horizontal Linguoangular 0% 0% 0% 0% Vestibuangular 100% 100% TOTAL 161

COMPARACIÓN WINTER HOMBRES 40% 35%

MUJERES

34% 34%

0%0%

31% 23%

3%0%

0%0%

0%0%

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS: La posición mesioangular en este cuadro predomina en los hombres en un 40%, sobre las mujeres en un 35%, seguida por la posición vertical cuyos resultados en porcentaje son igual para ambos sexos presentándose con un 34%. En un porcentaje menor la posición horizontal predomina para las mujeres con un 31% y para los hombres con un 23%. El resto de posiciones no se presentan en este grupo de edad.

HOMBRES MUJERES Clase I

23%

22%

Clase II

67%

72%

Clase III

10%

6%

100%

100%

TOTAL

162

COMPARACIÓN PELL Y GREGORY HOMBRES

67%

MUJERES 72%

23% 22% 10%

clase I

clase II

6%

Clase III

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: En este grupo observamos que la clase II predomina en ambos sexo con pequeña diferencia, con el 72% en las mujeres y en los hombres con el 67%, es decir que la mayor parte de los terceros molares en este grupo de edad se encuentran parcialmente retenidos en la rama ascendente; en la clase I el grupo de los hombres sobrepasa a las mujeres con un punto porcentual, determinando que el 22 al 23% de la población tiene el espacio suficiente para ubicarse correctamente en la mandíbula. HOMBRES MUJERES Posición A

30%

31%

Posición B

37%

44%

Posición C

33%

25%

TOTAL

100%

100%

163

COMPARACIÓN - PELL Y GREGORY HOMBRES

MUJERES

44% 37%

33%

30% 31%

Posición A

25%

Posición B

Posición C

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: El sexo masculino predomina ligeramente en la posición B con el 44% sobre las mujeres que tienen un 37%, es decir que los terceros molares inferiores en este grupo se encuentran por debajo de la línea oclusal, seguidos por la posición A cuyo resultado son similares para los dos grupos, se puede notar claramente que la posición C tiene porcentajes elevados en relación con los otros grupos de edad, para los hombres un 33% y para las mujeres un 25%, es decir que los terceros molares inferiores en esta edad por debajo de cervical del segundo molar con más frecuencia. Estudio comparativo de hombres y mugres del grupo de 27-28 años: HOMBRES MUJERES Mesioangular

12%

14%

Distoangular

0%

7%

Invertido

0%

0%

Vertical

50%

50%

Horizontal

38%

29%

Linguoangular

0%

0%

Vestibuangular

0%

0%

100%

100%

TOTAL

164

COMPARACIÓN WINTER HOMBRES

MUJERES

50% 50% 38% 29%

14% 12%

7% 0%

0%0%

0%0%

0%0%

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: En este grupo de edad la posición vertical es igual para hombres y mujeres con el 50% de la población, seguido por la posición horizontal que es mayor en hombres con el 38% y en mujeres menos, con el 29%. Es decir que en esta edad los terceros molares se ubican de mejor manera en ambos sexos. Mientras que la posición mesioangular que era la de mayor predominio en el primer grupo de edad ahora se presenta en menor porcentaje, 12% en hombres y 14% en mujeres.

HOMBRES MUJERES Clase I

47%

11%

Clase II

50%

89%

Clase III

3%

0%

100%

100%

TOTAL

165

COMPARACIÓN PELL Y GREGORY HOMBRES

MUJERES

89%

50%

47% 11%

3%

clase I

clase II

0%

Clase III

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS:

En este grupo de edad la mayoría de mujeres con el 89% en relación con los hombres con un 50% se encuentran parcialmente retenidos en la rama de la mandíbula. Mientras que los hombres la clase I ocupan el primer lugar con el 47%, mientras que en las mujeres con el 11%, la clase III no se presenta en mujeres de esta edad, pero en los hombres se presenta con un 3%. HOMBRES MUJERES Posición A

56%

50%

Posición B

38%

50%

Posición C

6%

0%

TOTAL

100%

100%

166

COMPARACIÓN PELL Y GREGORY HOMBRES 56%

50%

MUJERES

50%

38%

6%

Posición A

Posición B

0%

Posición C

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: En este gráfico la posición A y B tiene un gran porcentaje de presentación en ambos sexos, en la posición A superan los hombres con un 56% y las mujeres con el 50%, en la posición B las mujeres ganan con el 50% mientras que los hombres tiene el 38%, y la posición C, e mujeres no se presenta y en hombres solo con el 6% de la población. Es decir que la mitad de la población de ambos sexos se presenta parcialmente retenida en profundidad, o se presentan a nivel del segundo molar. Estudio comparativo de hombres y mujeres de 29-30 años: HOMBRES MUJERES Mesioangular

3%

8%

Distoangular

0%

5%

Invertido

5%

3%

Vertical

61%

78%

Horizontal

31%

6%

Linguoangular

0%

0%

Vestibuangular

0%

0%

100%

100%

TOTAL

167

COMPARACIÓN WINTER HOMBRES

MUJERES

78% 61% 31% 3%8%

0%5%

6%

5%3%

0%0%

0%0%

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: En este gráfico se observa claramente que al aumentar la edad la posición vertical cada vez va tomando el primer lugar, con el 78% en mujeres y el 61% en los hombres, seguida de la posición horizontal con el 31% en hombres y el 6% en mujeres. El resto de las posiciones casi no se presentan en esta edad, con bajos porcentajes de la posición mesioangular.

HOMBRES MUJERES Clase I

47%

81%

Case II

45%

14%

8%

5%

100%

100%

Clase III

TOTAL

168

COMPARACIÓN PELL Y GREGORY HOMBRES

MUJERES

81%

47%

45%

14%

clase I

8%

clase II

5%

Clase III

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: En este grupo de edad la clase I toma el primer lugar en ambos sexos, con un predominio en el sexo femenino del 81%, y el sexo masculino con el 47%, mientras que la clase II que está en segundo lugar es mayor para los hombres con el 45% y las mujeres con el 14%, mientras que la clase III disminuye notoriamente con el 8% en hombres y el 5% en las mujeres. HOMBRES MUJERES Posición A

58%

83%

Posición B

20%

14%

Posición C

22%

3%

TOTAL

100%

100%

169

COMPARACIÓN PELL Y GREGORY HOMBRES

MUJERES

83% 58%

20%

22% 14% 3%

Posición A

Posición B

Posición C

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: De igual manera en este gráfico la posición A toma el primer lugar en hombres y mujeres, con mayor predominio en mujeres con el 83% y en hombres con el 58%, es decir que más de la mitad de la población de ambos sexos presentan lis terceros molares a nivel de la cara oclusal del segundo molar, mientras que un cuarto de la población de ambos sexos se presentan bajo la línea oclusal del segundo molar 4.4.2.

Estudio comparativo por sexo de la posición y situación que adoptan los terceros molares inferiores retenidos. HOMBRES MUJERES Mesioangular

23%

27%

Distoangular

3%

0%

Invertido

1%

2%

Vertical

47%

38%

Horizontal

22%

32%

Linguoangular

1%

1%

Vestibuangular

3%

0%

100%

100%

TOTAL

170

COMPARACIÓN WINTER HOMBRES

MUJERES

47% 38%

27%

32%

23% 3%

0%

22%

2% 1%

1% 1%

0% 3%

ANÁLISIS INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: Al recopilar los datos obtenidos en este estudio en ambos sexos sin tomar en cuenta la edad, se ha obtenido los siguientes resultados: la posición vertical es la que predomina en ambos sexos, presentándose con el 47% en hombres y el 38% en mujeres, seguida de la posición horizontal, con el 32% en mujeres y el 22% en hombres, y la posición mesioangular ocupa el tercer lugar en frecuencia de aparición con un 27% en mujeres y un 23% en hombres. Las restantes posiciones según Winter son poco frecuentes en ambos sexos. HOMBRES MUJERES Clase I

24%

34%

Clase II

59%

58%

Clase III

17%

8%

TOTAL

100%

100%

171

COMPARACIÓN PELL Y GREGORY HOMBRES

MUJERES 58%

34%

59%

24%

8% 17%

Clase I Clase II Clase III

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: La clase II de acuerdo al sexo es la que predomina en el estudio, es decir que los terceros molares inferiores se encuentran parcialmente retenidos en la rama ascendente de la mandíbula en ambos sexos, con el 59% para hombres y el 58% en mujeres. La clase I de acuerdo al sexo es la que le sigue en frecuencia, refiriendo que la cuarta parte de población masculina con el 24% el tercer molar inferior no está retenido en la rama de la mandíbula, mientras que más de la cuarta parte de la población femenina con el 34% tampoco el tercer molar está dentro de la rama. Y con menor frecuencia se presenta la clase III, es decir que menos de la cuarta parte de la población de acuerdo al sexo presenta el tercer molar completamente dentro de la rama de la mandíbula, con un mayor porcentaje en hombres con el 17% y en mujeres con el 8%. HOMBRES MUJERES Posición A

44%

45%

Posición B

29%

33%

Posición C

27%

22%

100%

100%

TOTAL

172

COMPARACIÓN PELL Y GREGORY HOMBRES

MUJERES

45% 44% 33% 22%

29% 27%

Posición A Posición B Posición C

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: En este cuadro podemos notar que la posición A para ambos sexos es la predominante, arrojando resultados similares con la diferencia de un punto porcentual, es decir que los terceros molares inferiores se presentan a nivel de la línea oclusal, en hombres con el 44% y en mujeres con el 45%,

la posición B ocupa el segundo lugar en frecuencia con un

predominio del 33% en mujeres y el 29% en hombres, determinando que los terceros molares se encuentran en bajo la línea oclusal. Y por último tenemos la posición C, que demuestra que los terceros molares inferiores también tienen un porcentaje alto representando el 27% en hombres y el 22% en mujeres, lo que quieres decir que una buena parte de la población de ambos sexos presenta el tercer molar por debajo de cervical del segundo molar.

173

4.4.3. Movimiento de la posición y situación del tercer molar inferior en relación a la edad.

MOVIMIENTO DE LA POCISIÓN SEGÚN LA EDAD SEXO MASCULINO 25

20

15 Mesioangular Vertical

10

Horizontal

5

0 18-19-20

21-22

23-24

25-26

27-28

29-30

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: En este cuadro podemos observar la prevalencia de las tres posiciones más frecuentes en el sexo masculino, cuyos resultados nos indica que la posición mesioangular en los hombres jóvenes de 18 a 20 años, se presenta con mayor frecuencia, disminuyendo de manera considerable entre los 21 a 24 años, y se presenta un repunte de esta posición entre los 25 a 26 años, y termina descendiendo la frecuencia de esta posición hasta los 30 años. La posición vertical es frecuente en la mitad de la población en estudio, pero toma a partir de los 24 años un aumento considerable de esta posición siendo más frecuente en los hombres de 30 años. Mientras que la posición se mantiene en todos los grupo de edad que corresponde al sexo masculino.

174

MOVIMIENTO DE LA POCISIÓN SEGÚN LA EDAD SEXO FEMENINO 30

Título del eje

25 20

Mesioangular

15

Vertical

10

Horizontal vestibuangular

5 0 18-19-20 21-22

23-24

25-26

27-28

29-30

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: En este cuadro podemos determinar que los resultados son aproximadamente similares a los del sexo masculino, pudiéndose notar que la posición mesioangular presenta la misma frecuencia a la edad de 18 a 20 años, disminuyendo notablemente a los 21 y 22 años, pero vuelve a incrementarse a la edad de 25 a 26 años, y termina disminuyendo a los 30 años. La posición vertical se mantiene hasta los 26 años y toma un repunte considerable a partir de esta edad, llegando a su máximo a los 30 años. La frecuencia de la posición horizontal se mantiene entre los 18 a 28 años, disminuyendo a uno o dos puntos porcentuales al llegar a los 30 años. Nótese algo importante en este cuadro, que la posición Vestibuloangular tiene una frecuencia de aparición importante a la edad de 18 a 22 años.

175

MOVIMIENTO DE LA CLASE EN RELACIÓN A LA RAMA DE LA MANDÍBULA - MASCULINO 30

FRECUENCIA

25 20 Clase I

15

Clase II 10

Clase III

5 0 18-19-20 21-22

23-24

25-26

27-28

29-30

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: La clase II en varones presenta un perfil muy alto en todas las edades manteniendo su frecuencia en primer lugar hasta los 30 años, es decir que la mayor parte de terceros molares en el sexo masculino se encuentran parcialmente retenidos en la rama de la mandíbula. La clase I es la que le sigue en frecuencia, manteniéndose estable hasta los 26 años, y toma un ligero repunte hasta alcanzar los 30 años. Afortunadamente la clase III es poco frecuente en todo el grupo de estudio.

176

MOVIMIENTO DE LA CLASE EN RELACIÓN A LA RAMA DE LA MANDÍBULA - FEMININO 35

FRECUENCIA

30

25 20

Clase I

15

Clase II

10

Clase III

5 0 18-19-20 21-22

23-24

25-26

27-28

29-30

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: En las mujeres la tendencia cambia, para la clase I es poco frecuente hasta los 28 años, y a partir de esta edad toma un repunte importante en su aparición hasta alcanzar su pico a los 30 años; a diferencia de clase II que a la edad de 18 a 20 años es la más frecuente disminuyendo a ligeramente a los 22 años, para luego mantenerse entre los 23 y 28 años, cayendo notablemente su frecuencia a los 30 años. La clase III en mujeres aparece entre los 18 a 23 años, y a partir de esta edad su frecuencia es poco relevante hasta los 30 años.

177

MOVIMIENTO DE LA CLASE EN RELACIÓN A LA LINEA OCLUSAL DEL SEGUNDO MOLAR - MASCULINO 25

Título del eje

20 15

Posición A posición B

10

Posición C 5 0 18-19-20 21-22

23-24

25-26

27-28

29-30

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: Este gráfico nos demuestra claramente que la posición A en los hombres se presenta en la mayor parte de la población y toma un repunte de su frecuencia de aparición a partir de los 25 años hasta los 30 años. La posición B mantiene su frecuencia disminuyendo ligeramente a partir de los 28 años. La posición C tiene altos y bajos en su frecuencia de aparición, altos en los 18 años, bajos perfil en los 23, alcanza un pico a los 25 años, vuelve a decaer a los 28 años y aumenta ligeramente su frecuencia a los 30 años.

178

MOVIMIENTO DE LA CLASE EN RELACIÓN A LA LINEA OCLUSAL DEL SEGUNDO MOLAR - FEMENINO 40 35 Título del eje

30 25

Posición A

20

posición B

15

Posición C

10 5 0 18-19-20 21-22

23-24

25-26

27-28

29-30

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: La posición A en las mujeres tiende a aumentar con la edad notándose claramente que su pico más alto es a los 30 años; la posición B se mantiene igual en los primeros grupos de edad, presentándose un ligero aumento a la edad de 25 a 28 años, decayendo con gran fuerza a la edad de 30 años. Mientras que la posición C que a la edad de 18 a 20 años toma el primer lugar desciende notalmente con variaciones de picos hasta los 30 años, desapareciendo por completo.

179

4.5.

CONCLUSIONES:

Los terceros molares son los dientes que con más frecuencia sufren el fracaso de su erupción ya sea por causas mecánicas, embriológicas o generales. Cualquier diente puede sufrir la interrupción de su proceso eruptivo, provocando su retención parcial o total dentro de los procesos maxilares. Según la clasificación de Winter en la presente investigación la posición más frecuente que se presenta en los jóvenes adultos de 18 a 22 años es la Mesioangular. La posición mesioangular y horizontal son más frecuentes en los pacientes adultos jóvenes. Los adultos de 29 a 30 años, hombres y mujeres presentan una mejor posición del tercer molar en la mandíbula, siendo su mayor frecuencia la posición vertical según Winter. Se concluye que la posición según Winter a la edad de 18 a 20 años más frecuente es la meosiangular, la cual va cambiando mientras aumenta la edad, terminado a los 29 a 30 años con la posición vertical, que es más favorable. Según la presente investigación la posición más frecuente en ambos sexos es la vertical con el 38 al 47%, seguida por la horizontal en mujeres con el 32% y la posición Mesioangular en hombres con el 27%. Pell-Gregory clasifica a la retención de los terceros molares de dos formas, según la rama de la mandíbula (clase I, II, y III) y según la cara oclusal del segundo molar (posición a, B, C); según esta clasificación se concluye que: o En jóvenes de 18 a 22 años la clase II que corresponde a la retención en la rama de la mandíbula es la más frecuente en ambos sexos. o A manera que aumenta la edad, los terceros molares también toman una mejor posición, siendo esta clase I a los 29 a 30 años.

180

4.6. 

RECOMENDACIONES: No dejar que este documento sea solo parte de los libros de una biblioteca, sino más bien que sea publicado y difundido sus resultados que son de interés para todos los odontólogos afines al campo de la Cirugía Oral.



En la mandíbula el tercer molar inferior puede ocupar diversas posiciones en relación con las estructuras anatómicas vecinas, lo cual debe ser estudiado radiográficamente antes de llevar a cabo el tratamiento quirúrgico oportuno. Desde el punto de vista anatómico, se deben explorar diferentes variables en la ortopantomografía del paciente, tales como: la posición y profundidad del tercer molar inferior, el tamaño de su corona, el número y forma de sus raíces, la textura del hueso de recubrimiento, la angulación del segundo molar, la proximidad y relación con el nervio dentario inferior del tercer molar y la posible presencia de algún tipo de lesión patológica asociada al tercer molar inferior Se recomienda realizar una valoración de la dificultad quirúrgica en la extracción de terceros molares, para diseñar un plan de tratamiento con el objetivo de minimizar las complicaciones



El estudio de la presencia de terceros molares retenidos y de la posición de estos dientes es de gran importancia para determinadas especialidades, como ortodoncia, odontología legal, odontopediatría, y cirugía, así como también facilita la comunicación entre los profesionales y el planeamiento quirúrgico que envuelve tales dientes. Se deben realizar las extracciones lo más temprano posible para evitar cualquier tipo de maloclusión, desbalance, interferencia, trastornos periodontales, pericoronaritis y trastornos de la ATM.

181

Para todos los odontólogos y estudiantes de la carrera de odontología, sepan que es muy trascendental hablar claro con el paciente, informarle los problemas que producen tener un tercer molar retenido en su cavidad oral.

182

4.7.

BIBLIOGRAFÍA:

LIBROS: 1. CHIASPASCO,

Mateo.

Tácticas y Técnicas en Cirugía Oral. Editorial:

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190

5. ANEXOS

191

ANEXO 1 PERFIL DE TESIS

UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE ODONTOLOGÍA TESIS PREVIA LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO TÍTULO: Estudio radiológico retrospectivo y comparativo de la situación y posición que adoptan los terceros molares inferiores retenidos en hombres y mujeres de 18 a 30 años de la ciudad de Ambato en el periodo 2005-2010 AUTORA: Srta. Gabriela Elizabeth Figueroa Díaz ASESOR: Dr. C. Fernando de Jesús Castro Ambato- Ecuador

2011 192

PERFIL DE TESIS PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA A nivel mundial el tercer molar es el diente que con mayor frecuencia presenta alteración en su erupción, debido a su facilidad de retención por diversos factores etiológicos. Este tema es controversial ya que el tercer molar tiene aspectos tanto positivos como negativos para el odontólogo general, pues estos dientes pueden ser empleados para reemplazar el primer o segundo molar perdido o como pilar de una prótesis o pueden causar diversos problemas como retención de alimentos, pericoronaritis, apiñamiento etc. Para el especialista en Ortodoncia o Cirugía es de gran polémica el saber si es necesario extraer o dejarlos que erupcionen completamente con éxito. Todo esto conduce a realizar estudios sobre la predicción de la erupción del tercer molar sobre radiografías panorámicas ya que es el estudio más usado por los odontólogos y especialistas para diagnósticos y planificación previa a la decisión de extraerlos, el uso de este estudio se ha masificado en nuestro medio en virtud de la accesibilidad, costo y el sin número de oportunidades de identificar estructuras, detalles morfológicos, posiciones dentarias, patologías, entre otros, que esta radiografía brinda. La retención de dientes permanentes es un hallazgo clínico común que puede involucrar a cualquier diente en la arcada. Los dientes que sufren de retención con más frecuencia son: terceros mandibulares, caninos superiores, terceros molares maxilares y premolares inferiores. Dachi and Howell en un estudio de 3,874 series radiográficas encontraron que en 16.7% de los casos presentaban retención de los terceros molares maxilares y mandibulares 42 Mead, en su estudio, encontró que en 1,462 casos con retenciones dentales, el 89.2% tenían retención de terceros molares, y únicamente el 0.4% presentaban retención de los segundos molares.

42

“Manejo de un Segundo Molar Mandibular Parcialmente Retenido con un Resorte Australiano de Paralelización.” Pag, 2

193

Otros autores como, Karmer, Williams y Aitasalo et.al. Encontraron que el diente con mayor frecuencia de retención son los terceros molares y no reportaron ningún caso de retención de los segundos molares. La retención unilateral es más común que la retención bilateral, y más frecuente en la mandíbula, más en hombres que en mujeres, y generalmente del lado derecho. En cuanto al sexo, Ries Centeno considera que existe un ligero predominio en la mujer en comparación con el hombre; Santamaría y Landa encuentran el 64% de los casos en la mujer frente al 36% en el hombre; Winter describe un 48.4% para el sexo femenino y el 51.5% para el masculino43. El Dr. George Kruger (2000) menciona: El hombre es sometido a una constante evolución, en la actualidad el hombre moderno presenta un perfil más vertical a causa de que la cantidad de piezas dentales a disminuido, debido a que este ha modificado su alimentación consumiendo una dieta más blanda y refinada, por el contrario en etapas prehumanas la dieta del hombre era totalmente primitiva, por lo cual le resultaba necesario un aparato masticatorio más poderoso necesitando una mayor cantidad de piezas dentales; por esta razón los maxilares se deslizaban hacia adelante presentando un perfil donde la frente era retruida y el maxilar protruido. Es por lo anterior que el hombre moderno presenta mayores cantidades de piezas retenidas. Los terceros molares retenidos son causantes de una serie de afecciones mucosas, linfáticas, nerviosas y tumorales, por lo que resulta necesaria su remoción quirúrgica. 44 En junio del 2006 se realizó un estudio en Lima, donde se examinaron radiográficamente 100 terceros molares indicados para extraer, y se tomó registro de las historias respectivas para

43

http://odontologia.iztacala.unam.mx/20coloquio/CARTELES/1308%20Cartel.htm Relación entre los factores anatómicos, fisiológicos, higiénicos y patológicos no personales y la alveolitis en pacientes sometidos a cirugía de terceros molares en el servicio de cirugía maxilofacial del hospital méxico, en el período de abril a julio del 2006. Pag 1-2 44

194

obtener las clasificaciones de Pell-Gregory y Winter. Se encontró con mayor frecuencia la posición mesioangular con un 55% seguido de la posición vertical con un 26%.45

En Ecuador no se han realizado estudios que muestren las malas posiciones que adoptan los terceros molares en hombre y mujeres, sin embargo clínicamente se ha observado que en Ambato en el centro de la ciudad las personas presentan mayor retención dentaria que aquellas que habitan en los campos o alrededores del centro del país. Pero se presenta la necesidad de una documentación científica de este problema que sea de utilidad para el servicio de salud odontológica en el cantón, orientada por los siguientes componentes: PROBLEMÁTICA CIENTÍFICA: Las retenciones de terceros molares inferiores es un fenómeno muy frecuente en la actualidad, pero no existen estudios y documentación que muestre las malas posiciones y situaciones más habituales que estos adoptan en hombres y mujeres de 18 a 30 años en la ciudad de Ambato. PROBLEMA CIENTÍFICO: ¿Cuál es la situación y posición que adoptan los terceros molares inferiores retenidos entre hombres y mujeres de 18 a 30 años en la ciudad de Ambato? OBJETO DE ESTUDIO: Epidemiologia y radiología del tercer molar

45

Posición de terceros molares.

http://odontologia.iztacala.unam.mx/20coloquio/CARTELES/1308%20Cartel.htm

195

CAMPO DE ACCIÓN: Estudio radiográfico y comparativo de género de la posición y situación de tercer molar inferior retenido en pacientes de 18 a 30 años en la ciudad de Ambato. OBJETIVO GENERAL: Desarrollar un levantamiento epidemiológico retrospectivo y comparativo

de la

incidencia de las malas posiciones y situaciones de los terceros molares inferiores retenidos para conocer en que género es más frecuente este tipo de problema y determinar el grado de dificultad según los resultados obtenidos.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Determinar los referentes teóricos que orienten un estudio epidemiológico, radiológico y comparativo sobre terceros molares retenidos Caracterizar la posición y situación epidemiológica de los terceros molares inferiores retenidos en hombres y mujeres de 18 a 30 años de la ciudad de Ambato. Documentar un estudio comparativo de la posición y situación más frecuente del tercer molar inferior retenido en pacientes hombres y mujeres atendidos en el 2005 – 2010. IDEA A DEFENDER Con el análisis retrospectivo – comparativo de la situación y posición que adoptan los terceros molares retenidos, mediante un estudio radiográfico detallado, se logrará conocer la incidencia y frecuencia de retención que aparecen en las mujeres y hombres de 18 a 30 años en la ciudad de Ambato. 196

o Variable independiente: Conocer en que género es más frecuente la retención del tercer molar inferior. o Variable dependiente: Determinar el grado de dificultad de las retenciones según los resultados obtenidos. POBLACIÓN Y MUESTRA: Muestreo probabilístico – estratificado: 

Radiografías de mujeres de 18 a 30 años.



Radiografías de hombres de 18 a 30 años.

Se cuenta con 394 radiografías panorámicas. Se tomará una muestra equitativa, 50% de hombre y 50% de mujer. Fórmula:

Muestra

población ( población 1) error2 1

Muestra

Muestra

394 (394 1) 0.052 1 394 (393) 0.0025 1

Muestra

394 1.98

Muestra 199

197

MÉTODOS TEÓRICOS DE LA INVESTIGACIÓN: ANÁLISIS Y SÍNTESIS Análisis: Permite analizar los conceptos generales de las retenciones de terceros molares según su poción y retención y relacionarlo con cada uno de los casos individuales presentes en la ciudad de Ambato. Síntesis: Estudiando cada uno de los casos individuales de retenciones de terceros molares que se presentaron en la ciudad de Ambato, se conceptualizará la retención más frecuente en general presente en la ciudad de Ambato.

INDUCTIVO DEDUCTIVO: Inductivo: Existen casos particulares de retenciones dentaria a nivel de la cavidad bucal, entre los dientes que sufren retención con más frecuencia son: terceros molares mandibulares, caninos superiores, terceros molares maxilares y premolares inferiores, de todos estos el caso que se presenta con mayor frecuencia es la retención del tercer molar mandibular. Deductivo: Con el estudio radiográfico de la retención del tercer molar mandibular, no se encontrará únicamente la retención de este único órgano como caso general, sino se logrará observar otros casos de retenciones dentarias presentes en la cavidad bucal.

HISTÓRICO-LÓGICO Para conocer que en la antigüedad los terceros molares siempre erupcionaban y no eran las únicas últimas piezas dentarias que nuestros ancestros tenían, por la presencia de un cuarto molar. Pero en la actualidad es conocida la teoría de la 198

reducción terminal (involución) dentaria que señala la futura desaparición del tercer molar en la especie humana. MÉTODOS Y TÉCNICAS EMPÍRICAS: OBSERVACIÓN DIRECTA: La observación va a permitir una buena percepción planificada, dirigida a un fin, y generalmente prolongada de los terceros molares en las radiografías panorámicas que son el objeto de estudio de la presente tesis. Permitirá observar las relaciones del tercer molar con las demás estructuras. ENCUESTA: Para conocer la experiencia de los especialistas en esta área y saber en qué género se presenta mayor retención del tercer molar inferior. INSTRUMENTOS: Radiografía y negatoscopio: Las radiografías panorámicas corresponde a la primera radiografía diagnóstica de pacientes sanos, sin ningún tipo de malformaciones general y maxilofacial, sin exodoncias de ningún 3 molar y sin tratamiento ortodóncico previo al examen radiográfico

Guías de observación: Para recolección de los datos observados. Guía de encuesta: Para la recolección de los datos obtenidos al entrevistado.

ESQUEMA DE CONTENIDO 1. INTRODUCCIÓN AL TERCER MOLAR INFERIOR 1.1. CONDICIONES EMBRIOLÓGICAS DE LOS TERCEROS MOLARES INFERIORES 1.2. CONDICIONES ANATÓMICAS DE LOS TERCEROS MOLARES INFERIORES 199

1.3. ACCIDENTES CLÍNICO-PATOLÓGICOS PRODUCIDOS POR EL TERCER MOLAR INFERIOR 1.3. a. Accidentes infecciosos 1.3. b. Accidentes tumorales 1.3. c. Accidentes mecánicos 1.3. d. Accidentes nerviosos 1.4. INDICACIONES DE LA EXODONCIA DEL TERCER MOLAR INFERIOR 1.4. a. Exodoncia preventiva o profiláctica 1.4. b. Exodoncia por infección 1.4. c. Motivos ortodóncicos 1.4. d. Motivos prostodóncios y restaurativos 1.4. e. Motivos periodontales 1.4. f. Presencia de otra patología asociada 1.4. g. Otras indicaciones 1.5. COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO POSTOPERATORIO TRAS LA CIRUGÍA DEL TERCER MOLAR INFERIOR 1.5. a. Inflamación, dolor y trismus 1.5. b. Otras complicaciones 1.6. ESTUDIO RADIOGRÁFICO: 1.6.a. Introducción 1.6.b. Uso de la radiografía en odontología 1.6.c. Clasificación de Pell y Gregory 1.6.d. Clasificación de Winter. 1.6.e. Estudio de la posición y situación del tercer molar inferior retenido 1.7. ESTUDIO RETROSPECTIVO Y COMPARATIVO DE GÉNERO 200

1.7.a. Estudio retrospectivo 1.7.b. Estudio Comparativo

APORTE TEÓRICO: En la presente investigación se incluirá conceptos básicos y necesarios tales como: levantamiento epidemiológico, estudio retrospectivo, tercer molar, estudio radiográfico, estudio comparativo, estudio comparativo de género, retención dentaria, posición dentaria, situación dentaria, clasificación de Winter, clasificación de Pell y Gregory SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA: Con esta investigación se logrará ampliar los conocimientos a estudiantes y profesionales en el área de odontología, se conseguirá conocer el mayor tipo de retención dentaria, y con esto los cirujanos-odontólogos cometerán la menor cantidad de errores durante la práctica de exodoncia quirúrgica para la remoción de los terceros molares. NOVEDAD En Ecuador y en especial en la ciudad de Ambato donde se va a realizar esta investigación, no existe fuentes documentales que demuestren la existencia de un estudio de este nivel, un estudio radiológico comparativo de género sobre la posición y situación que adoptan los terceros molares mandibulares en pacientes de 18 a 30 años de la ciudad de Ambato

201

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en:

http://jorthod.maneyjournals.org/cgi/content/full/26/2/149 12) Flick, WG. (1999) The third molar controversy: Framing the controversy as a public health policy issue. En: Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. Disponible en: http://www.joms.org/article/S0278-2391%2899%2990285-9/abstract 13) Gallas M. (1997) Valoración de la relación entre el estrés quirúrgico y el trismus en la exodoncia del tercer molar retenido. En: Tesis Doctoral. Universidad de Santiago de

Compostela,

disponible

en:

http://www.mastesis.com/tesis/valoracion+de+la+relacion+entre+el+estres+quirurgico +y+el+tr:59258 203

LIBROS: 1) Chiaspasco M. (2004) Tácticas y Técnicas en Cirugía Oral. Editorial: Masson. España. Segunda edición. 2) Donado, M.. (2005) Cirugía Bucal. Patología y Técnica. Editorial: Masson. Barcelona – España. Tercera edición. 3) Gay C, Berini L. (1999) Cirugía Bucal. Ediciones Ergon S.A. Madrid–España. Primera edición. 4) Guyton AC, Hall JE. (1996). Tratado de Fisiología Médica. Editorial: Mc Graw- HillInteramericana de España. Madrid – España 5) Martínez J. (2009) Cirugía Oral y Maxilofacial. Editorial: Manual Moderno, S. A. de C.V. México, D. F. 6) Medeiros,PJ (2006) . Cirugía de dientes incluidos, extracción del tercer molar. Editorial: Amolca. Venezuela. 7) Miranda A. (1992) Dolor postoperatorio: estudio, valoración y tratamiento. Editorial: Jims. Barcelona - España. 8) Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR, Tucker MR. (1993) Contemporary oral and maxillofacial surgery. Editorial: Mosby. Estado Louis-Estados Unidos 9) Romero MM, Gutierrez JL (2001).El Tercer Molar Incluido. Editorial: Intigraf. Madrid-España LINKOGRAFÍAS: 1) http://odontologia.iztacala.unam.mx/20coloquio/CARTELES/1308%20Cartel.htm 2) http://www.nature.com/bdj/journal/v175/n3/abs/4808228a.html 3) http://www.nature.com/bdj/journal/v180/n7/full/4809044a.html 4) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11988927 5) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14179875 204

6) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15878516 7) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1820835

205

ANEXO 2 GUÍA DE OBSERVACIÓN

206

ANEXO 3

UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES ENCUESTA REALIZADA A LOS ODONTÓLOGOS GENERALES Y CIRUJANOS ORALES ESPECIALISTAS EN ESTA ÁREA

1. ¿Realiza Usted cirugías de terceros molares? Si

No

2. ¿Solicita Ud. estudios radiográficos, como requisito para una cirugía de terceros molares? Si

No

3. ¿Qué tipo de estudio radiográfico pide Usted previo a una cirugía de terceros molares? Periapical. Panorámica Oclusal Bite wing 3D Otras: ……………….. 4. ¿Con su experiencia, quién presenta más retenciones dentarias? Hombre Mujer 5. ¿Cuál es la edad de los pacientes que acuden con más frecuencia a su consulta para exodoncia de terceros molares?

207

18-19-20 21-22 23-24 25-26 27-28 29-30 6. Cuál es la posición que con más frecuencia ha observado Usted en los pacientes que se realizan la cirugía de terceros molares.

208

ANEXO 3:

IMÁGENES:

Imagen 1:

La imagen Nº 1 muestra una pericoronaritis que se considera un accidente infeccioso dentro de la patología que produce en tercer molar

Fuente: MARTÍNEZ, Jorge. Cirugía Oral y Maxilofacial. Editorial Manual Moderno. Primera edición. México. 2009 Imagen 2: En la imagen Nº 2 se muestra una radiografía periapical, con la retención del tercer molar en la mandíbula.

209

Fuente: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2009/art2.asp Imagen 3: En la imagen Nº 3 se muestra un ejemplar de radiografía panorámica, con la que se tiene una vista más amplia del maxilar inferior y sus relaciones.

Fuente: http://diagnomax.blogspot.com/2009/10/radiografias-panoramicas.html

210

ANEXO 4:

RADIOGRAFÍAS: Las radiografías panorámicas que se muestran a continuación son radiografías especiales que formaron parte del estudio. En ellas se podrá observar el tercer molar y su posición según Pell y Gregory y la clasificación según Winter. A) RADIOGRAFÍAS SEXO MASCULINO:

Radiografía Nº 1

Descripción: - CUADRANTE DERECHO: o Órgano dentario N° 48 o Winter: Invertida o Pell y Gregory:  Clase: III  Posición: C - CUADRANTE IZQUIERDO: o Órgano dentario N° 38 o Winter: Vertical o Pell y Gregory:  Clase: I  Posición: A FUENTE: Radiografía propiedad de: Dr. Edgar Olmedo 211

Radiografía Nº2:

Descripción: -

CUADRANTE DERECHO: o Órgano dentario N° 48 o Winter: horizontal o Pell y Gregory:

-



Clase: II



Posición: B

CUADRANTE IZQUIERDO: o Órgano dentario N°37 o Winter: distoangular o Pell y Gregory: 

Clase: I



Posición: C

o Órgano dentario N° 38 o Winter: Invertido o Pell y Gregory: 

Clase: III



Posición: C

FUENTE: Radiografía propiedad de: Dr. Carlos López 212

Radiografía Nº 3:

Descripción:

-

CUADRANTE DERECHO: o Órgano dentario N° 48 o Winter: vertical o Pell y Gregory:

-



Clase: I



Posición: A

CUADRANTE IZQUIERDO: o Órgano dentario N° 38 o Winter: vertical o Pell y Gregory: 

Clase: I



Posición: A

FUENTE: Radiografía propiedad de: Dr. Richard Altamirano.

213

Radiografía Nº 4:

Descripción:

-

CUADRANTE DERECHO: o Órgano dentario N° 48 o Winter: horizontal o Pell y Gregory:

-



Clase: II



Posición: A

CUADRANTE IZQUIERDO: o Órgano dentario N° 38 o Winter: Invertido o Pell y Gregory: 

Clase: II



Posición: B

FUENTE: Radiografía propiedad de: Dr. Edgar Olmedo 214

Radiografía Nº 5

Descripción:

-

CUADRANTE DERECHO: o Órgano dentario N° 48 o Winter: Mesioangular o Pell y Gregory:

-



Clase: I



Posición: A

CUADRANTE IZQUIERDO: o Órgano dentario N° 38 o Winter: Vertical o Pell y Gregory: 

Clase: II



Posición: B

FUENTE: Radiografía propiedad de la Clínica Dentalez 215

B) RADIOGRAFÍAS DE MUJERES: Radiografía Nº1:

-

CUADRANTE DERECHO: o Órgano dentario N° 48 o Winter: Mesioangular o Pell y Gregory:

-



Clase: II



Posición: A

CUADRANTE IZQUIERDO: o Órgano dentario N° 38 o Winter: Mesioangular o Pell y Gregory: 

Clase: II



Posición: A

FUENTE: Radiografía propiedad de la Clínica UNIANDES 216

Radiografía Nº 2:

-

CUADRANTE DERECHO: o Órgano dentario N°48 o Winter: Horizontal o Pell y Gregory:

-



Clase: II



Posición: A

CUADRANTE IZQUIERDO: o Órgano dentario N°38 o Winter: Vertical o Pell y Gregory: 

Clase: I



Posición: A

FUENTE: Radiografía propiedad de la Clínica UNIANDE

217

Radiografía Nº 3:

-

CUADRANTE DERECHO: o Órgano dentario N° 48 o Winter: Vertical o Pell y Gregory:

-



Clase: I



Posición: A

CUADRANTE IZQUIERDO: o Órgano dentario N°38 o Winter: Vertical o Pell y Gregory: 

Clase: I



Posición: A

FUENTE: Radiografía propiedad de la Clínica Dental Paz

218

Radiografía Nº 4:

-

CUADRANTE DERECHO: o Órgano dentario N°48 o Winter: Mesioangular o Pell y Gregory:

-



Clase: II



Posición: B

CUADRANTE IZQUIERDO: o Órgano dentario N°38 o Winter: Horizontal o Pell y Gregory: 

Clase: II



Posición: B

FUENTE: Radiografía propiedad de: Gabriela Figueroa 219

Radiografía Nº 5:

-

CUADRANTE DERECHO: o Órgano dentario N°48 o Winter: Vestibuloangular o Pell y Gregory:

-



Clase: III



Posición: C

CUADRANTE IZQUIERDO: o Órgano dentario N°38 o Winter: Mesioangular o Pell y Gregory: 

Clase: III



Posición: C

FUENTE: Radiografía propiedad de: Dra. Martha López. 220