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ARTÍCULO CIENTÍFICO

Factores predictivos de dificultad en la extracción del tercer molar incluido (2ª parte).

Cortell-Ballester, Isidoro1 Silvestre-Donat, Francisco Javier2 Colaborador del Diploma en Odontología médico-quirúrgica hospitalaria. Departamento de Estomatología de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Valencia. Unidad de Estomatología del Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia. 1

Profesor Titular deEstomatología. Director del Diploma en Odontología médico-quirúrgica hospitalaria. Departamento de Estomatología de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Valencia. Jefe de la Unidad de Estomatología del Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia. 2

Correspondencia: Dr. Francisco Javier Silvestre-Donat Clínica Odontológica Universitaria C/ Gascó Oliag 1. 46010-Valencia.

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Resumen Objetivos: Describir los índices de dificultad de la extracción quirúrgica de los terceros molares incluidos que existen en la literatura, así como analizar las diversas variables que según los autores pueden influir en el grado de dificultad de dicha extracción quirúrgica. Material y Método: Se llevó a cabo una búsqueda actualizada en la base de datos MEDLINE/Pubmed, EMBASE así como en el Indice Médico Español. Resultados: La extracción del tercer molar es el procedimiento quirúrgico más común de la Cirugía Bucal. Diversos autores han estableciendo unas escalas de puntuación en función de diversas variables clínicas y radiográficas, con la finalidad de determinar preoperatoriamente la dificultad quirúrgica. Estos índices pueden resultar de

Introducción.

En la primera parte de este trabajo, se describieron las diversas variables clínicas y radiológicas que determinan grado de dificultad de la extracción quirúrgica de los terceros molares inferiores (1-16). En esta segunda parte, se describen los índices de dificultad elaborados por diferentes autores para predecir dicha dificultad preoperatoriamente y se lleva a cabo un análisis de las variables que los autores consideran más importantes a la hora de realizar la intervención quirúrgica. Índices de dificultad para la exodoncia de terceros molares incluidos.

El primer índice de dificultad que analizaremos es el que fue establecido por Pedersen (16). A partir de las clasificaciones de Pell y Gregory junto con la de Winter. En éste, las variables estudiadas son: la relación espacial - mesioangular, horizontal, vertical y distoangular - ; la profundidad - nivel A, B y C - y el espacio disponible - clase I, clase II, clase III- .

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utilidad para la estandarización de criterios y procedimientos en la práctica clínica diaria. Conclusiones: En la practica de la cirugía bucal sería de gran utilidad determinar preoperatoriamente la dificultad quirúrgica de la extracción de los terceros molares, para la planificación correcta del tratamiento, reducción del tiempo operatorio y disminución de las complicaciones intra y postoperatorias. No obstante, al revisar la literatura se observa una gran variabilidad de criterios respecto a las variables a estudiar y que pueden influir en la dificultad de la extracción. En nuestra opinión los índices descritos deberían ser sometidos a pruebas de validación previas a su aceptación para uso clínico. Palabras clave: Extracción tercer molar, factores predictivos, clasificación dificultad quirúrgica.

A cada una de estas variables se les asigna, respectivamente, un valor de 1 a 4, según su influencia en la dificultad de la extracción y se suman todos los valores, obteniéndose así la siguiente predicción de dificultad: muy difícil - de 7 a 10 -; moderadamente difícil - de 5 a 7 - y poco difícil - de 3 a 4 -(tabla 1). Como se puede observar, las puntuaciones totales con las que se juzga la dificultad, están basadas en la anatomía local y en radiografías, aunque, según diferentes autores, el índice nunca ha estado verdaderamente aceptado. El segundo índice descrito, establecido por Cáceres y cols. (17), contempla las siguientes variables: la altura mandibular 1-30mm, 31-34mm, 35-39mm -; el ángulo hacia distal del 2º molar - 1-59º, 60-69º, 70-79º, 80-89º, + de 90º -; el tamaño del folículo dentario - 0mm, 0-1mm, + de 1mm -; la forma y desarrollo de las raíces - menos de 1/3, de 1/3 a 2/3, más de 2/3 y curvatura favorable, más de 2/3 y curvatura desfavorable, más de 2/3 y curvatura compleja -; la posición - vertical, O

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mesioangular, horizontal y distoangular -; el recubrimiento óseo - sin recubrimiento, cúspide distal cubierta, cúspide mesial cubierta, totalmente cubierto- y el espacio desde distal del 2º molar hasta rama ascendente - mayor diámetro mesiodistal del cordal, igual diámetro mesiodistal del cordal, menor diámetro mesiodistal del cordal -. Igual que en el índice anterior a cada variable se le asigna, respectivamente, un valor, - de 0 a 4- y se suman los valores. En este caso, se obtiene una puntuación de dificultad quirúrgica de 1 a 16 puntos sin que se diferencien subgrupos para clasificar la dificultad de extracción de los cordales (tabla 2). El tercer índice de dificultad que describiremos, es una escala numérica de dificultad quirúrgica establecida por Peñarrocha y cols. (18). En esta escala las variables estudiadas son: el grado de inclinación - vertical, mesial y otras -; la profundidad - ligera, moderada y profunda -; la relación con la rama ascendente - clase I, clase II y clase III; distancia de Winter - menos de 5mm, de 6-10mm, más de 10mm -; la inclinación del 2º molar - centrado, mesial, distal -; la radiotransparencia pericoronal mayor de 3mm, de 1 a 3 mm, no existe -; la presencia de espacio pericoronal - mayor de 1mm, 1mm y no existe -; el área coronal - menor de 90mm2, de 90 a 110mm2 y mayor de 110mm2; la longitud de la raíz - hasta 10mm, de 11 a 15mm, mayor de 15mm - y el tipo de raíz - germen, única o varias fusionadas, dos o más paralelas o convergentes, dos o más divergentes o anómalas-. A cada una de estas variables se les asigna un valor de 0 a 2 y se suman. La puntuación obtenida servirá para establecer la siguiente escala de dificultad: escasa dificultad si la puntuación es entre 0 y 5, dificultad media si resulta entre 6 y 10 y gran dificultad si la suma es mayor de 10 puntos (tabla 3). El cuarto y último índice a describir, es O

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la escala de dificultad clínico-radiológica para la extracción de terceros molares establecida por Romero Ruiz y cols. (3). En este índice, las variables estudiadas son: la relación espacial - mesioangular, horizontal/transversal, vertical y distoangular -; la profundidad - nivel A, B y C -; el espacio disponible - clase I, II y III-; la integridad de hueso y mucosa - recubierto parcialmente por mucosa, recubierto parcialmente por hueso y mucosa, totalmente cubierto por mucosa pero no por hueso, cubierto por mucosa y parcialmente por hueso y totalmente cubierto por mucosa y hueso -; las raíces - más de 2/3/fusionadas, más de 2/3/separadas o menos de 1/3, más de 2/3/múltiples; y el tamaño del folículo - de 0 a 1mm o 0mm -. Igual que en todos los índices anteriores, a cada variable se le asigna, respectivamente una puntuación - de 1 a 5 - , se suman todos los puntos y, en este caso, esta suma es dividida por la mitad obteniéndose la siguiente escala de predicción: muy difícil, cuando la puntuación está entre 7 y 10, difícil si resulta entre 5 y 7 y poco difícil si el valor final está entre 3 y 4 puntos. La misma escala esta descrita, por los mismos autores, para los cordales superiores, obviando la relación con la rama ascendente y el tamaño del folículo (tabla 4). Valoración del grado de dificultad en la planificación del tratamiento.

Con los datos obtenidos en la historia clínica, la exploración, la radiología y sabiendo el estado general del paciente, programaremos el acto operatorio. Decidiremos, el tipo de anestesia a utilizar, el colgajo a realizar y la necesidad de osteotomía y odontosección. Decidiremos cada uno de estos puntos en función del grado de dificultad que presenta el tercer molar, teniendo en cuenta los índices de dificultad expuestos en el punto anterior (7). Además de éstos, López Arranz (5) destaca la importancia 35

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de valorar los dientes vecinos, es decir, la presencia o no del primer y segundo molar. Si ambos molares están presentes, constituirán un contrafuerte importante para la extracción del tercer molar. En caso de ausencia de uno de ellos, se pierde esta posibilidad de apoyo y por consiguiente deberemos variar la técnica. Respecto a la integridad anatómica de dichos molares es importante valorar si presentan caries, obturaciones o rehabilitaciones protésicas, que contraindican siempre un apoyo sobre los mismos. La forma y disposición de las raíces también son muy importantes, puesto que, un segundo molar bien implantado y con las raíces separadas, puede ser eventualmente punto de apoyo para la extracción de un tercer molar mientras que otro con raíces cónicas y fusionadas no lo es nunca. Santamaría y Arteagoitia (8) analizan las variables radiológicas de significación clínica en la extracción de los terceros molares impactados; sobre 14 variables iniciales, llegan a la conclusión de que la profundidad de la inclusión y la anchura del ligamento periodontal son las más relacionadas con el tiempo empleado en realizar la extracción, mientras que Berge y Boe (19) demuestran que la tumefacción es mayor cuanto mayor es la duración de la intervención, de ahí la importancia de una correcta planificación previa. Para Yuasa y cols. (20) las variables más importantes para valorar el grado de dificultad en la extracción de cordales mandibulares son, el nivel C de profundad, clase III y raíces voluminosas o la combinación de los tres factores, todos detectables mediante ortopantomografía. Para Renton y cols. (21) además de las variables estudiadas clásicamente, hay otros factores que influyen en la dificultad de la extracción de los terceros molares como, la etnia, la edad avanzada y el peso del paciente.

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Por último Gay Escoda y cols. (7), agrupan la dificultad quirúrgica de acuerdo con criterios propios de la técnica operatoria, teniendo en cuenta todos los factores ya comentados y que influyen a este respecto. Esta clasificación de Parant modificada, es útil para valorar el grado de dificultad desde el punto de vista clínico. Encontraremos las extracciones de clase I, extracciones con forceps y botadores; clase II, extracciones con ostectomía; clase III, extracciones con ostectomía y odontosección en el cuello dentario; clase IV, extracciones con ostectomía y odontosección de las raíces; clase V, extracciones complejas y, por último, clase VI, extracciones con técnicas especiales. Algunos terceros molares pueden estar en posiciones frecuentemente heterotópicas y precisarán técnicas especiales, a menudo con vías de abordaje extrabucal o cutáneo (8). Discusión y Conclusiones.

Del análisis de los índices de dificultad descritos anteriormente, se desprende la necesidad de aumentar y mejorar las variables contempladas en el índice propuesto por Pedersen (16). Así, Cáceres y cols. (17) añaden a éstas, los siguientes parámetros: altura mandibular, inclinación hacia distal del 2º molar, tamaño del folículo dentario y forma y desarrollo de las raíces. Peñarrocha y cols. (18) suman las variables siguientes: la radiotransparencia pericoronal, el espacio pericoronal, la distancia de Winter, el área coronal y subdividen el tamaño y forma de las raíces en dos parámetros diferenciados, longitud de la raíz por un lado y el tipo de raíz por otro, siendo de esta manera, el índice que más variables tiene en cuenta para la predicción de la dificultad quirúrgica. Además añaden el tiempo de osteotomía como indicador de dificultad quirúrgica, siendo, evidentemente, mayor cuanta mayor es la dificultad de la extracción. La

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escala que proponen Romero Ruiz y cols. (3) presenta la peculiaridad de añadir una variable diferente, la integridad del hueso y la mucosa que recubre el tercer molar, valorando como mínima la dificultad, si el diente sólo está recubierto por mucosa y máxima cuando está totalmente cubierto por mucosa y hueso. Aún entendiendo que el análisis del grado de dificultad resulta fundamental para la correcta planificación del acto operatorio, así como para la estandarización de protocolos, es importante indicar que para García-García y cols. (22) en un estudio realizado sobre 166 extracciones de cordales concluyeron que, la clasificación de Pell y Gregory tiene una baja sensibilidad, es decir, una gran proporción de casos difíciles no son detectados, considerándola poco útil clínicamente. Para Renton y cols. (21) además de las variables estudiadas clásicamente, hay otros factores que influyen en la dificultad de la extracción de los terceros molares, tales como, la etnia, la edad avanzada y el peso del paciente. Por tanto, consideramos importante el análisis de otras variables independientemente de los puntos contenidos en los índices anteriores. Por ejemplo, para Santamaría y Arteagoitia (8) las variables radiológicas más importantes para valorar la dificultad de la extracción del tercer molar, sobre 14 variables estudiadas, son la profundidad de la inclusión y la anchura del ligamento periodontal. Para López Arranz, (5) en el momento de la extracción, es muy importante valorar la presencia y el estado de los dientes vecinos. Para Bui y cols. (23) los factores más importantes que influyen en la aparición de complicaciones después del tratamiento son, el aumento de la edad, una historia médica complicada, y la posición del tercer molar con respecto al nervio dentario inferior, al margen del resto de variables. También Benediktsdottir y cols. (10)

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encuentran, además de que los pacientes de edad avanzada presentan mayor riesgo de un tiempo prolongado de intervención, y que las mujeres presentan mayor dolor postoperatorio y mayor riesgo de alveolitis seca, que la exposición del nervio dentario durante la cirugía, está asociado con un riesgo aumentado de dolor postoperatorio e infección generalizada. La técnica de paralelización radiográfica, para establecer la relación entre el nervio dentario y el cordal se presenta como una prueba fácil de realizar, económica y de alto valor para la planificación del acto operatorio. Dos radiografías intrabucales, colocando el cono a +10º y a -10º respecto al plano horizontal, serán necesarias para identificar dicha relación. Si en la proyección a -10º la superposición de ambas estructuras casi no varía, la relación es íntima; si el conducto asciende es que discurre por vestibular y si desciende es que se sitúa por lingual. Según Susarla y cols. (9) existe una gran correlación positiva entre las variables que los cirujanos consideran importantes para determinar la dificultad de la extracción del tercer molar y aquellas que resultan las más importantes en la duración de la misma. Por tanto el análisis del grado de dificultad resulta fundamental con vistas sobre todo a establecer nuestra competencia respecto al acto quirúrgico concreto, optando por realizarlo nosotros o diferirlo al especialista. Así mismo, los índices descritos en este trabajo deberían ser sometidos a pruebas de validación para determinar tanto la homogeneidad de los resultados obtenidos con cada uno de ellos, así como la reproducibilidad de los mismos para establecer la dificultad de la extracción de los terceros molares inferiores así como su correlación clínica posterior. Comprobando así, su validez y su fiabilidad.

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PARÁMETROS

PUNTUACIÓN

VARIABLE

VALOR

RELACIÓN ESPACIAL Mesioangular Horizontal/transversal Vertical Distoangular

1 2 3 4

ALTURA MANDIBULAR 1-30mm 31-34mm 35-39mm

0 1 2

ÁNGULO HACIA DISTAL DEL 2º MOLAR 1-59º 60-69º 70-79º 80-89º + de 90º

0 1 2 3 4

PROFUNDIDAD Nivel A Nivel B Nivel C

TAMAÑO DEL FOLÍCULO DENTARIO 0 mm 0-1mm + de 1mm

2 1 0

RELACIÓN CON LA RAMA/ ESPACIO DISPONIBLE Clase I Clase II Clase III

FORMA Y DESARROLLO DE LAS RAÍCES Menos de 1/3. De 1/3 a 2/3. Más de 2/3 y curvatura favorable. Más de 2/3 y curvatura desfavorable. Más de 2/3 y curvatura compleja.

2 1 1 2 3

POSICIÓN Vertical. Mesioangular. Horizontal y distoangular.

0 1 2

RECUBRIMIENTO ÓSEO Sin recubrimiento. Cúspide distal cubierta. Cúspide mesial cubierta. Totalmente cubierto.

0 1 2 3

ESPACIO DESDE DISTAL DEL 2º MOLAR A RAMA ASCENDENTE Mayor diámetro mesiodistal del cordal. Igual diámetro mesiodistal del cordal. Menor diámetro mesiodistal del cordal. PUNTUACIÓN DE DIFICULTAD QUIRÚRGICA

1 2 3

1 2 3

NDICE DE DIFICULTAD Muy difícil Moderadamente difícil Poco difícil

7-10 5-7 3-4

Tabla 2. Índice de Cáceres y Cols.

0 1 2 1-16

Tabla 1. Indice de dificultad de la extracción quirúrgica de Pedersen.

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PARÁMETROS

PUNTUACIÓN

GRADO DE INCLINACIÓN Vertical. Mesial. Otras.

0 1 2

PROFUNDIDAD Ligera. Moderada. Profunda.

0 1 2

RELACIÓN CON LA RAMA ASCENDENTE Clase I. Clase II. Clase III.

0 1 2

DISTANCIA WINTER Menos de 5mm De 6-10mm Más de 10mm

0 1 2

INCLINACIÓN DEL 2º MOLAR Centrado Mesial Distal

0 1 2

RADIOTRANSPARENCIA PERICORONAL Mayor de 3mm 1-3mm No existe

0 1 2

PRESENCIA DEL ESPACIO PERICORONAL Mayor de 1mm 1mm No existe

0 1 2

ÁREA CORONAL Menor de 90mm2 90-110mm2 Mayor de 110mm2

0 1 2

LONGITUD DE LA RAÍZ Hasta 10mm 11-15mm Mayor de 15mm

0 1 2

TIPO DE RAÍZ Gérmen, única o varias fusionadas Dos o más paralelas o convergentes Dos o más divergentes o anómalas

0 1 2

ÍNDICE DE DIFICULTAD Escasa dificultad Dificultad media Gran dificultad

0-5 6-10 Mayor de 10

VARIABLE

VALOR

RELACIÓN ESPACIAL Mesioangular Horizontal/transversal Vertical Distoangular

1 2 3 4

PROFUNDIDAD Nivel A Nivel B Nivel C

1 2 3

RELACIÓN CON LA RAMA /ESPACIO DISPONIBLE Clase I Clase II Clase III

1 2 3

INTEGRIDAD DE HUESO Y MUCOSA Recubierto parcialmente por mucosa Recubierto parcialmente por hueso y mucosa Totalmente cubierto por mucosa, pero no por hueso Cubierto por mucosa y parcialmente por hueso Totalmente cubierto por mucosa y hueso RAÍCES Más de 2/3, fusionadas Más de 2/3, separadas o menos de 1/3 Más de 2/3 múltiples

1 2 3 4 5

1 2 3

TAMAÑO DEL FOLÍCULO 0-1mm 0mm

1 2

ÍNDICE DE DIFICULTAD (suma dividida por la mitad) Muy difícil Difícil Poco difícil

7-10 5-7 3-4

Tabla 4. Índice de Romero Ruiz y cols. *La misma clasificación es usada para el 3er molar superior obviando la relación con la rama ascendente y el tamaño del folículo.

Tabla 3. Índice de Peñarrocha y Cols.

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BIBLIOGRAFÍA

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