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• ArmandoVillavicencioCalcina

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INSTITUCIÓN EDUCATIVA “LUIS AGUILAR ROMANÍ” C.U. “JUSTICIA, PAZ Y VIDA” EL TAMBO – HUANCAYO TELEFONO 241608 – EMAIL [email protected]

FICHA DIAGNOSTICA INTEGRAL DEL ESTUDIANTE – 2017

Foto fot I.- DATOS DEL ESTUDIANTES:

1.1. Apellidos y Nombres:_________________________________________________ Edad:_________ Sexo: F ( ) M ( ) 1.2. Grado:_______ Sección:________

Turno: _____________Tutor: ____________________________________________

1.3. Fecha de Nacimiento: Día ____Mes____Año _____

DNI N° ________________________________________________

1.4. Domicilio:_____________________________________________

Distrito:_________________ Telef:______________

1.5. En caso de emergencia a quien acudir:______________________

Teléf. ______________________________________

II.- ASPECTO FAMILIAR: PARENTESCO

APELLIDOS Y NOMBRES

EDAD

GRADO DE INSTRUCCION

OCUPACION

N° TELEF / CEL. ACTUAL

Padre Madre Hermanos

2.1 Con Quien Vives:

Ambos Padres ( ) Solo Madre ( )

Solo Padre ( )

Hermanos ( )

Abuelos ( )

Solo ( )

Otros ( )_____________________________________________________________________________________________ 2.2 Las Relaciones Familiares en tu Hogar Son: Armoniosa ( )

Regularmente armoniosa ( )

Conflictivas ( )

Violentas ( )

2.3 Que problemas presenta tu hogar: Violencia Familiar ( ) Escasa Comunicación ( ) Económicos ( ) Problemas de salud ( ) Otros

_________________

2.4 Tienes dificultades para comunicarte con tu familia por: Falta de tiempo de tus Padres ( ) Desinterés ( ) Falta de Comprensión ( ) Temor ( ) No hay Dificultades ( ) 2.5 Tus Padres Consumen Alcohol: Si ( ) Diario ( )

No ( )

Con qué Frecuencia:

Semanal ( )

Mensual ( )

2.6 Cuando haces tus tareas escolares quienes te apoyan: Papá ( ) Mamá ( )

Hermanos ( )

Familiar ( )

Amigos (

)

Solo ( )

Prof. Particular ( )

2.7 ¿A quién acudes cuando tienes problemas? Papa y Mamá (

) Papá ( ) Mamá ( ) Hermanos ( )

Amigos ( ) A Nadie ( ) Otro ______________________

2.8 ¿Te castigan o maltratan en tu hogar? Si ( )

No ( )

¿Quién? Y ¿Por qué? _________________________________________________________________

2.9 ¿Cómo te llevas con tus hermanos? Bien ( ) Mal ( ) Regular ( ) ¿Por qué? ________________________________________________________________

III. ASPECTO LABORAL Y ECONÓMICO: 3.1 Tu padre trabaja No ( )

SI ( ) permanente ( ) eventual ( ) Pensionista ( ) Donde________________________________

3.2 Tu Madre trabaja No ( )

SI ( ) permanente ( ) eventual ( ) Pensionista ( ) Donde_______________________________

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3.3 Ingreso Familiar Mensual: Menos de 600 ( )

601 A 800 ( )

801 A 1000 ( ) 1000 a + ( )

3.4 En que prioriza sus ingresos de tus padres: Alimentación (

) Vivienda

(

) Educación. (

3.5 Condición Del Alumno: Trabajas: Si (

) No (

) Otros. _______________________________________________ ) Porque. __________________________________________________

Lugar___________________________________ Ocupación ___________________Horario ________________________

IV. ASPECTO VIVIENDA: 4.1 Tenencia: Propia ( )

Alquilada ( ) Alojados ( ) Familiar ( ) Pensión ( ) Otros _________________________________

4.2 ¿ A que distancia se encuentra la institución educativa de tu casa : Menos de 1 Km ( )

2 Km y 3 km ( ) Más de 4 km (

4.3 Nº de Habitaciones:_____________________ Servicios: 4.4 Tienes internet en tu casa.

SI ( )

) Tiempo mínimo para trasladarte _________________ Agua ( )

Luz ( )

Desagüe ( )

NO ( )

V. ASPECTO DE SALUD: 5.1 Presentas dificultades físicas en la: Visión ( )

Auditiva ( )

Físico ( ) Verbal ( ) Cardiaca ( ) Otros ____________________________________

¿Sufres de una enfermedad que requiere tratamiento? ¿Cuál?___________________________________________________ 5.2 ¿Tomas algún medicamento ?_____________________________________________________________________________ 5.3 Estas asegurado en: Si ( ) No (

) En ESSALUD (

) Seguro Escolar SIS (

) Otro ( ) ________________________

5.4 Consumes sustancia psicoactivas con qué frecuencia Alcohol Droga Cigarro Terokal

: Una vez : Una vez : Una vez : Una vez

a la semana ( ) Cada 15 días ( a la semana ( ) Cada 15 días ( a la semana ( ) Cada 15 días ( a la semana ( ) Cada 15 días (

) ) ) )

Una vez al mes Una vez al mes Una vez al mes Una vez al mes

( ) Nunca ( ( ) Nunca ( ( ) Nunca ( ( ) Nunca (

) ) ) )

VI. ASPECTO PSICOSEXUAL 6.1 ¿Quién te informa sobre sexualidad? Papa y Mamá (

) Papá ( ) Mamá ( ) Hermanos ( )

6.2 ¿Tienes enamorado ( a) ? Si ( ) No ( ¿Cómo Describirías tu relación? Bueno ( 6.3 ¿Has tenido relaciones sexuales?

Si (

6.4 ¿Utilizas algún método anticonceptivos?

Amigos ( )

Nadie ( ) Otro _______________________

) Desde Cuando ______________________________________________ ) Malo ( ) Regular ( ) No ( Si (

)

)

) No (

) ¿Cuál?________________________________________

VII. ALIMENTACIÓN: 7.1. ¿A veces vienes al Colegio sin desayunar T. Mañana? Si ( ) No ( ) ¿Por qué? _________________________________ 7.2. ¿A veces vienes al Colegio sin almorzar T tarde?

Si ( ) No (

) ¿Por qué?___________________________________

7.3. ¿Los productos que preparan en el cafetín escolar son adecuados? Si ( ) No ( ) ¿Por qué?______________________ 7.4. ¿Qué te gustaría que preparen en el cafetín escolar? ________________________________________________________

VIII. ASPECTO ACADÉMICO: 8.1 ¿Eres nuevo en la institución? Si (

) No ( )

8.2 ¿De qué institución vienes?_____________________________________________________________________________ 8.3 ¿Por qué te trasladaron ?________________________________________________________________________________ 8.4 Eres alumno repitente: No ( )

Si ( ) ¿por

qué?____________________________________________________________ 8.5 ¿Haz elaborado tu horario de estudio?:

Si ( ) No ( )

¿Cumples? Si ( ) No ( )

8.6 ¿Cumples con tus tareas y trabajos del colegio?: Si ( ) No ( ) ¿Por qué? _____________________________________

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8.7 ¿Te distraes con facilidad cuando estas en el salón de clases? Si ( ) No ( ) 8.8 ¿Te pones nervioso(a) en el momento de dar examen y no logras responder? Si ( ) No ( ) 8.9 ¿Tienes dificultades para recordar lo hecho en clases? 8.10 ¿Tienes temor al exponer?

Si ( ) No ( )

SI ( ) NO ( ) ¿Por qué? _______________________________________________

8.11 ¿Qué haces en tu tiempo libre ? Sales con los amigos ( ) Vas al internet ( ) Vas a las discotecas ( ) Haces deporte ( ) Lees ( ) otros__________ 8.12 En qué casos utilizas al internet Tareas (

) Chatear / Facebook (

) Jugar (

)

Buscar información (

)

IX .ASPECTO EMOCIONAL: 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9

Sientes que nadie te quiere SI ( ) NO ( ) ¿Tienes dificultad para relacionarte con tus compañeros(as)? SI ( ) NO ( ) ¿Cuándo tienes problemas te comienza doler la cabeza, brazo u otros? SI ( ) NO ( ) ¿Cuándo te molestan te es difícil controlar tus impulsos? SI ( ) NO ( ) Frecuentemente interrumpes las clases SI ( ) NO ( ) Te sientes ansioso(a) ante ciertas situaciones o eventos SI ( ) NO ( ) Tienes dificultades para obedecer las instrucciones o indicaciones SI ( ) NO ( ) Eres muy perfeccionista, te molestas cuando no te salen bien las cosas SI ( ) NO ( ) Haz sufrido algún problema psicológico que perjudica tu relación social SI ( ) NO ( ) Describe el problema. _____________________________________________________________________________

X. ASPECTO SOCIAL: 10.1 Llegas tarde constantemente SI ( ) NO ( ) ¿porque? _______________________________________________ 10.2 Te evades del colegio SI ( ) NO ( ) ¿por qué?_________________________________________________ 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7

Cuando no te gusta las clases o no entiendes al profesor(a) te evades del aula SI ( ) NO ( ) Te divierte cuando molestan o fastidian a un compañero SI ( ) NO ( ) No ingresas al colegio por ir al: internet ( ) juegos electrónicos ( ) tragamonedas ( ) Te han invitado alguna vez alcohol, drogas u otras sustancias dañinas SI ( ) NO ( ) Lo más divertido en el internet es: chatear ( ) jugar ( ) buscar información ( ) pornografía ( )

XI. ASPECTO PERSONAL: 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8

Frecuentemente tus compañeros no te brindan afecto y comprensión SI ( ) NO ( ) Has pensado en quitarte la vida SI ( ) NO ( ) Cuando tienes problemas los compartes con: ___________________________________________________________ Continuamente tienes problemas y has pensado irte de tu casa. SI ( ) NO ( ) Qué carrera profesional te gustaría estudiar?___________________________________________________________ Que valores son importantes para ti.__________________________________________________________________ Haz sufrido algún tipo de acoso y/o abuso sexual SI ( ) NO ( ) Recibiste tratamiento__________________________ Tienes una persona que es tu ejemplo de vida SI ( ) NO ( ) Quien.__________________________________________

XII. TUS HABILIDADES:_ 12.1 ¿Qué deporte practicas? _____________________________________________________________________________ 12.2 Practicas: teatro ( ) canto ( ) declamación ( ) danzas folclóricas ( ) danzas modernas ( ) Pintura ( ) dibujo ( ) manualidades ( ) otro: específica. __________________________________________________ 12.3 ¿Perteneces a alguna institución o club de deporte, teatro, danza, pintura u otros? ¿Cual ?__________________________________________________________________________________________ XIII .TUTORÍA 13.1 Sugiere temas que te gustaría tratar en tutoría: _________________________________________________________ 13.2 Como te gustaría que fueran las clases de tutoría: Video taller ( ) Dinámica grupal ( ) Talleres Debate ( ) Expositiva ( ) Talleres Vivenciales ( ) Otros _____________ 13. ¿Cómo te gustaría que sea tu tutor(a). ?__________________________________________________________________

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C.U JPV ________ de ______________ del 2017

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