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• Renzo Buendia Quiñones

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Tipo de Documento de Identidad D.N.I.

FICHA ÚNICA DE MATRÍCULA

X 7

N°

Otro

C.E 4

8

5

6

6

Especificar 9

0

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

MORALES

AGUILA

SONIA

Fecha de Nacimiento

Día

Mes

Año

30

04

2004

Lugar de nacimiento: País

Perú

Departamento

AYACUCHO

Provincia Distrito

Lengua Materna

Sexo H

M

NINGUNO

Religión

CRISTIANA - CATOLICA

Tipo de Discapacidad(3)

AYAHUANCO

Certif. de discapacidad *

6 DI

DV

DM

Tiene:

6 SC

OT

No tiene:

X

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante

Día

Mes

Peso Talla

Edad

1.1.3 Estado de salud del Estudiante. Otros controles

Control de Peso - Talla Fecha

(Obligatorio para nivel inicial) Aspecto Actividad Levantó la cabeza Se sentó Gateó Psicomotriz Se paró Caminó Controló su esfínteres Habló las primeras palabras Lenguaje Habló con fluidez

Nacimiento Normal X Cesárea Con complicaciones Observaciones

Lugar que ocupa DA

(Registrar sólo N° de D.N.I. El código del Estudiante se anotará únicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este número será el único que utilizará durante su permanencia en el Sistema Educativo)

X No

1.1.1 Desarrollo del Estudiante

Segunda Lengua

HUANTA

Sí

SOLTERO

CASTELLANO

Número de hermanos

Nacimiento Registrado(2)

Estado Civi(1) X

Flag

1. Datos Generales del Estudiante 1.1 Datos Personales

N°de Matrícula generado por la Institución Educativa

Año de ingreso

Ministerio de Educación

Código modular de la Institución Educativa donde ingresó

Código del Estudiante

Fecha

Observaciones

Año

Día

Mes

Tipo de Año

Enfermedades sufridas Resultado

Edad Enfermedad aprox.

Control

Vacunas Edad aprox.

Alergias

Vacuna

Experiencias Traumáticas

Tipo de sangre

1.2 Datos del domicilio del Estudiante Año Dirección 2012 NAPATI

1.3 Datos de los padres Lugar C.P.NAPATI

Departamento JUNIN

Provincia SATIPO

Distrito RIO TAMBO

Datos

Teléfono

Padre

Madre

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Vive Fecha de Nacimiento Grado de Instruccion

MORALES JANAMPA FIDEL Si X Día Mes 28 10 PRIMARIA COMPLETA

PRIMARIA COMPLETA

Ocupación Vive con el Estudiante Religión

AGRICULTOR Si X No CRISTIANA - CATOLICA

AMA DE CASA Si X

No Año 1972

AGUILA QUISPE MARGARITA Si X Día Mes 15 06

No Año 1970

No

1.4 Datos de la situación laboral de los estudiantes que trabajan Año

Edad OB

EM

TI

Descripción de la actividad laboral (4) E/O TF TH Especificar

Horas Semanales de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. (4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar

Año

Edad OB

EM

TI

Descripción de la actividad laboral (4) E/O TF TH Especificar

Horas Semanales de trabajo

(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra. * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato válido sólo para fines estadísticos, no obligatorio para matrícula.

2. Datos de la Escolaridad del Estudiante 2.1 Matrícula

Datos

-

Años

2012

2013

2014

2015

20____

Nombre de la Institución Educativa

31824

Código Modular

0 6 9 2 5 9 0 0 6 9 2 5 9 0 0 6 9 2 5 9 0 0 6 9 2 5 9 0

Departamento

JUNIN

JUNIN

JUNIN

JUNIN

Provincia

SATIPO

SATIPO

SATIPO

SATIPO

Distrito

RIO TAMBO

RIO TAMBO

RIO TAMBO

RIO TAMBO

Instancia de Gestión Educativa Descentralizada

UGEL RIO TAMBO

UGEL RIO TAMBO

UGEL RIO TAMBO

UGEL RIO TAMBO

Nivel

PRIMARIA

PRIMARIA

PRIMARIA

PRIMARIA

Modalidad (1)

EBR

EBR

EBR

EBR

Forma (4)

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

Grado

PRIMERO

SEGUNDO

SEGUNDO

TERCERO

Sección

ÚNICA

--

UNICA

ÚNICA

Turno (5)

MAÑANA

MAÑANA

MAÑANA

MAÑANA

Situación final (6)

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R

Año Lectivo

X

31824

31824

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

31824

Programa (Sólo EBA) (2) Ciclo (Sólo EBA) (3)

X

X

P

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P

A RR D R P A RR D R P A RR D R P

X

Recuperación Pedagógica

2.2 Traslados Fecha Día Mes

Motivo del traslado Descripción

Año

Institucion Educativa de Destino Nombre

Código Modular

Vº Bº de Traslados Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrícula en la Institución Educativa y Fecha

Datos

-

Años

Fecha

2012

2013

2015

20____

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

01

03

2012

08

03

2013

10

03

2014

03

03

2015

VIVAS LORENZO ZENOBIO ARTURO

Apellidos y Nombres

2014

Día

VIVAS LORENZO ZENOBIO ARTURO

Cargo

VIVAS LORENZO ZENOBIO ARTURO

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

BRAVO CERRÓN ROSA MARÍA

DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA

4. Datos del Apoderado

Datos

-

Años

2014

2015

Apellido Paterno

MORALES

2012

MORALES

MORALES

Apellido Materno

JANAMPA

JANAMPA

JANAMPA

FIDEL

FIDEL

FIDEL

PADRE

PADRE

PADRE

Nombres Parentesco con el Estudiante

Fecha de Nacimiento

2013

Día

Mes

Año

28

10

1972

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

28

10

1972

28

10

1972

Grado de Instrucc.

PRIMARIA COMPLETA

PRIMARIA COMPLETA

PRIMARIA COMPLETA

Ocupación

AGRICULTOR

AGRICULTOR

AGRICULTOR

CP. NAPATI JUNIN/SAT

CP. NAPATI JUNIN/SAT

CP. NAPATI JUNIN/SAT

Domicilio Teléfono 5. Supervivencia de los Padres

Vive

2012

2013

2014

2015

Padre

Si

X

No

Si

No

Si

X

No

Si

X

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Madre

Si

X

No

Si

No

Si

X

No

Si

X

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

[1] Modalidad

: (EBR)Edu.Básica Regular, (EBR-AD)Edu.Básica Regular A Distancia. (EBA)Edu.Básica Alternativa, (EBE)Educación Básica Especial

[2] Programa

PA, Programa de Alfabetización (PA)

(de E.B.A.)

(PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bás.Alter. de Jóvenes y Adultos

[3] Ciclo

: Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado

[5] Turno

: (M) Mañana, (T) Tarde, (N) Noche

[4] Forma

: (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado

[6] Situación Final

: (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,

Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia

(RR) Requiere Recuperación, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperación, (P) Promovido