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• Jomy Yanes

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Ministerio de Salud Pública Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica

Ficha de investigación clínico epidemiológica DATOS DE LA UNIDAD

Diagnostico Inicial: 1

Nombre de la unidad que investiga………………………….………………………………………… 2

3

Ubicación Unidad:

Fecha de investigacion dia

II. Datos Identificacion del caso

Provincia 4

año

Parroquia

Nombre:

5 Primer Apellido

6

Canton

mes

Segundo Apellido 7

Edad

dia 9

Ocupacion

11

Lugar de residencia

mes

Primer Nombre

Sexo

Segundo Nombre

Estado Civil ……………….………………………………… 8

Escolaridad

H

M

…………………………………………………..

año

_____________________________________________________________

10

Provincia

Telef.: ……………………………………………………….

Canton

Parroquia

Direccion Exacta (Barrio, Localidad) 12

Nombre de la madre o responsable

13

Signos y Sintomas

Fecha Inicio de cuadro Clinico Hora

dia

mes

año

Fecha inicio de sintoma/signo relevante ………………………

Nº de dias

III. DATOS CLINICOS DEL CASO

Hora Adenopatias Alt. neurologicas nivel periferico Alt. neurologicas del nivel central Anorexia Apnea Artralgia Ascitis Cefalea

dia mes Escalofrios Espasmo muscular Estridor respiratorio Fiebre Ictericia Mialgias Nauseas/vómito Parálisis

Cianosis Convulsiones Deshidratacion Diarrea Dificultad Respiratoria Dolor Abdominal Dolor de garganta Erupcion

año Prurito Rigidez muscular Sangrados Tos Trismus Visión borrosa Oncocercoma Sudoracion nocturna

Otros Signos y Sintomas 14

Caracterizar el/los signos/sintomas más relevantes

15

Recibio tratamiento

Evolucion :

si

No

Mejoro

Especifique cual lugar donde recibio tratamiento

Unidades de Salud del MSP

Iguales Condiciones Empeoro 16

Hospitalizado:

Domicilio Farmacia

Si

No

Fecha de hospitalizacion:

Nº HCU…………………Servicio………………….. mes año 17 Ingreso a UCI SI NO

dia Nombre del hospital ………………………………………………………….. 18

Condición egreso:

VIVO

MUERTO

20

Antecedente vacunal

Si

No

BCG FA

Rota DPT

OPV dt

Otras Unidades del sector publico Unidades de Salud Privada

19 Fecha de fallecimineto

IV. Datos epidemiologicos del caso

dia

21

HB DT

Penta SRP

influenza SRP

Fecha de la ultima dosis Fuente de Informacion

24

Antecedente de

Animal

contacto con:

Metanol

año

Neumococo conjugado Neumococo polisacarido

SR Otras

22 Nº de dosis recibidas dia mes Tarjeta de vacunacion

23

mes

Desconoce

año Registro servicio salud

Verbal

persona sintomatica

Alimentos

Agua/suelos

Basurales

Metales Pesados

Solventes

Plaguicidas

Otros: …………………………………………………..

Ninguno

25 Lugar Geografico 26

Forma de Contacto

Fecha de contacto dia

mes

año

hora

Origen/tipo/nombre del objeto de contacto

27 En caso contacto con agua /alimentos, verifique su procedencia: Casa

Restaurante

28 Tipo de exposicion:

Calle

intencional suicida

Ocupacional

Accidental

si

visitas

si

Otras

Desconocida No

No

Otro: Reaccion adversa

Intencional Homicida

29 Antecedentes de transfusion sanguinea 30 Antecedentes de viaje,

Reunion Social

Embarazada

SI

Lugar

No

Semanas de gestacion

Fecha de estadia

Desde Hasta

VI. Clasifica cion final

V. Laboratorio

IV. DATOS EPIDEMIOLOGICOS DEL CASO

31 Caracterizar los factores de riesgos identificacdos:

32 Informacion de contactos periodo de incubacion y transmisibilidad

Nombre

Edad

33 Se tomo muestra de laboratorio

si

Enfermo

Relación con el caso

Sexo

No

Direccion domiciliaria/Telef. SI

Antes de dar tratamiento

si

Observaciones

No

34 Tipo de muestra 35 Reusltado de laboratorio 36 Diagnostico Definitivo

Confirmado por:

37 En caso aislado

Es parte de brote o epidemia

38 Actividades generales

Si

No

dia

mes

año

Laboratorio

Observaciones:

Visita domiciliaria

VII. Actividades de control ejecutadas

NO

Fecha de Inicio de sintomas

Busqueda activa de casos

Nº de casos sospechosos encontrados

Seguimiento de contacto

Fecha de último dia de seguimiento

39 Actvidades especificas

Si

No

dia

mes

año

Observaciones:

Vacunacion de bloqueo Profilaxis a los contactos Monitoreo rápido de cobertura

% de vacunados que se encontro

Tratamientode criadero de vectores Describa otras actividades de control realizadas

40 Responsable:

Nombre:

41 Fecha:

Firma dia

mes

año

clinica

Nexo