Cristhian vilca Otazu HCJS - CUSCO Ficha de Evaluación Neurorehabilitacion en el Adulto Antecedentes personales No
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Cristhian vilca Otazu
HCJS - CUSCO
Ficha de Evaluación Neurorehabilitacion en el Adulto
Antecedentes personales
Nombre:…………………………………………………. Fecha de Nacimiento:…………………………………………………………………………… Edad:
Sexo: F…… M…. Rut:
Estado civil:………………………………………………………………………………………. Dirección:…………………………………………………………………………………………. Con quien vive:…………………………………………………………………………………… Ocupación actual:……………………………………………………………………………….. Fecha Evaluación:……………………………………………………………………………….. Diagnostico Medico Actual: …………………………............................................................... ……………………………………………………………………............................................................. .............................. ……………………………………………………………………………………………………….
Historia Clínica
Anamnesis Remota Antecedentes mórbidos: ……………………………………………………………………............................................................. ........... ……………………………………………………………………............................................................. ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ............... Si presenta patología concomitante, conteste: Desde cuando (tiempo): Tipo de tratamiento:
Medico (Farmacológico): .
Quirúrgico: .
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Ortésico: .
Kinésico: …………………………………………………………………………….
Anamnesis Próxima Motivo de consulta: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………….. Objetivo del paciente para asistir a terapia: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ¿Siente dolor?
Sí……..
No…….
En caso de que el paciente sienta dolor, conteste:
Zona del dolor:………………………………………………………………………….
Frecuencia:
Solo en las mañanas:…… Solo en las noches:……. En cualquier momento del día: ……. En todo momento durante el día:…….
Intensidad
Escala de EVA
0 ….. 1…..
2…..
3…… 4…… 5……
¿Esta siendo tratado su dolor? Si…. Tipo de tratamiento:
No……
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…………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
Tratamientos Actuales:
Kinésico
Quirúrgico…….
Psicológico……
Terapia ocupacional: ….
Ninguno…….
……
Farmacológico….
Ortésico……
Escala FIM(TM) ITEM A. Alimentación (autocuidado 35 Pts.) B. Aseo Menor C. Aseo Mayor D. Vestuario cuerpo superior E. Vestuario cuerpo inferior F. Aseo perineal G. Manejo Vesical (control esfinteriano 14 Pts.) H. Manejo intestinal I. Cama – silla (transferencias 21pts) J. WC K. Tina o ducha L. Marcha/silla de ruedas (locomoción 14 pts) M. Escalas N. Comprensión (comunicación 14 Pts.) O. Expresión P. Interacción Social (cognición social 21 Pts. ) Q. Solución de problemas R. Memoria
Puntaje
Niveles de independencia FIM(TM) GRADO DE DEPENDENCIA NIVEL DE FUNCIONALIDAD Sin Ayuda 7. Independencia completa 6. Independencia modificada Dependencia modificada 5. Supervisión 4. Asistencia mínima (mayor 75% independencia) 3. Asistencia moderada (mayor 50% independencia) Dependencia completa 2. Asistencia máxima (mayor 25% independencia) 1. Asistencia total (menor 25% independencia)
Total: ….…Pts. Hábitos Tabaquismo Alcohol
si….. si…..
no…..
Cantidad……………………………….
no….
Cantidad………………………………
Otros: …………………………………………………………………………………………………
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Examen Físico Estado de conciencia: lucidez:…… Obnubilación: ….….
Sopor: ……..
Coma: ……..
Memoria: Remota: ………….. Reciente:……………. Confusión mental. Ninguna………. Un poco……… .Mucha………. Extrema……….. Falta de cooperación (la ayuda en el cuidado se convierte en una lucha constante) Ninguna……… Un poco……….. Mucha……… .Extrema…….. Depresión. Ninguna…….. .Un poco……… .Mucha………… Extrema……. Observaciones.................................................................................................... ..................................... Otras alteraciones: a. Alteración del esquema corporal (Heminegligencia): Si ( ) No ( ) b. Afasia Si ( ) No ( ) c. Apraxia o Dispraxia Si ( ) No ( ) d. Agnosia, Agnosognosia Si ( ) No ( ) e. Trastornos de la orientación témporo espacial Si ( ) No ( )
Actividad Limitada Dentro del Limite del dolor Dentro del limite de fatiga Posición Parado Sentado Acostado
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Por segmentos Corporales: Cabeza Mantenerla erguida Volverla a ambos lados Otras Tronco Agacharse, tocarse los pies, enderezarse Sentarse erguido, sostenido Sin sostén Hombros Elevar: Brazos adelante y
D
I
D
I
arriba hasta el nivel del hombro Brazos adelante y arriba sobre la cabeza. Brazos a los lados y arriba de la cabeza Brazos a los lados y arriba del nivel de los hombros Tomarse ambas manos detrás de la cintura. Tocar hombro opuesto a la mano. Llevar mano a la boca Codo Manos a los hombros, volver. Alcanzar objetos. Palma de la mano hacia arriba Palma de la mano hacia abajo (repetir rápidamente) Mantener brazo en posición media (escritura)
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Cristhian vilca Otazu Puño Antebrazo apoyado sobre
D
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I
la mesa. Palma hacia arriba – levantar la mano de la mesa Palma hacia abajo – levantar la mano de la mesa Palma hacia abajo – mover la mano hacia los costados. Manos Formar el puño. Abrir la mano para tomar
D
I
objeto grande Soltar voluntariamente. Oponer pulgar a cada dedo por turno. Repetir varias veces rápido Fuerza de la garra. movimientos de los dedos como si fuera a tocar el piano Pensión con la punta de los dedos
Inspección Por segmento: Extremidades superiores
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Observaciones:
Tronco y pelvis
Extremidades Inferiores
Marcha Se presenta marcha patológica: Si……. No…. De que tipo: ………………………………. Requiere Asistencia Si……. No………. De que tipo: ………………………………………..………………… Presenta Braceo Si……. No………. Observaciones: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………..
Manejo Silla de ruedas Desplazamiento en silla de ruedas………… Frena la silla……… Poner y quitar laterales……… Poner y quitar pedales………. Levantar / descargar presión en nalga……….
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Desplazarse en domicilio…………………….. Desplazamiento en rampa………………….. Abrir, atravesar y cerrar la puerta………….. Estado de la piel : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………… Estado anímico: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………
Evaluación sistema motor Valoración Reflejos Osteotendinosos Intensidad
0 no hay respuesta
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+ respuesta débil
++ respuesta normal
+++ hiperreflexia
++++ hiperreflexia y clonus
ROT
0
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+
++
+++
++++
Der
Der
Der
Der
Der
Izq
Izq
Izq
Izq
Izq
Bicipital Tricipital Braquioradial Rotuliano Aquiliano Evaluación reflejos superficiales Reflejos superficiales
0
+
++
+++
++++
Der
Der
Der
Der
Der
Izq
Izq
Izq
Izq
Izq
Cutaneo abdominal plantar Presencia de reflejos patológicos ROT
0
+
++
+++
Der
Der
Der
Der
Der
Izq
Izq
Izq
Izq
Izq
Babinsky Tónico cervical asimétrico Tónico cervical simétrico Tono muscular Tono Piramidal (espasticidad):
Muelle de navaja ( )
Derecha………
Izquierda……………
Derecha……..
Izquierda………….
Tono extrapiramidal (rigidez):
++++
Rueda dentada ( )
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Tubo de plomo
( )
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Derecha………. Izquierda……………..
En caso que el paciente presente espasticidad, la evaluaremos con la escala de Ashworth:
Evaluación rangos articulares
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Fuerza muscular Escala de Daniels M5
Fuerza normal contra resistencia máxima
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M4 M3 M2
Movimiento activo contra la gravedad y resistencia moderada Músculo vence la gravedad pero sin resistencia Músculo no vence la gravedad, pero efectúa algo de movimiento si anula la
M1 M0
gravedad Ligera contracción muscular (visible, palpable pero sin movimiento articular). Parálisis total (no contracción visible, ni palpable)
EESS
0
1
2
3
4
5
Der
Der
Der
Der
Der
Der
Izq
Izq
Izq
Izq
Izq
Izq
Flx codo Ext codo Prehension manos Abd dedos Opo. pulgar EEII
0
1
2
3
4
5
Der
Der
Der
Der
Der
Der
Izq
Izq
Izq
Izq
Izq
Izq
Flx cadera Ext cadera Add cadera Abd cadera Flx rodilla Ext rodilla Flx dorsal pie Flx plantar pie
Evaluación masas musculares a la palpación Clasificarla según consistencia normal, atrófica e hipertrófica.
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Extremidad superior derecha:
Brazo:
Antebrazo:
Extremidad superior izquierda:
Brazo:
Antebrazo:
Extremidad inferior derecha:
Muslo:
Pierna:
Extremidad inferior izquierda:
Muslo:
Pierna:
Evaluación sensibilidad superficial
Textura
Normal _______
Alterada_______
Temperatura
Normal _______
Alterada_______
Grafestesia
Normal _______
Alterada_______
Esterognosia
Normal _______
Alterada_______
Evaluación sensibilidad profunda
Discriminación entre 2 puntos
Normal _______
Alterada_______
Forma geométrica
Normal _______
Alterada_______
Peso
Pruebas especiales Coordinación de movimientos L: Logrado.
Normal _______
Alterada_______
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ML: medianamente logrado NL: no logrado Prueba índice nariz:
L…….
ML…….
NL……..
Prueba talón rodilla:
L…….
ML…….
NL……..
Mov. alternantes rápidos: L…….
ML…….
NL……..
Salto de la marioneta:
L………
ML……….
NL………
Brazos extendidos
L………
ML………..
NL……..
Copia de movimientos
L…….
ML……….
NL……..
Evaluación de pares craneanos: el paciente realiza varias pruebas, las cuales, de ser realizadas correctamente, indicarán indemnidad de la función nerviosa. A = afectada
NA= no afectada
I Olfatorio II Óptico III Oculomotor IV Troclear V Trigémino VI Abducente VII Facial VIII Auditivo IX Glosofaríngeo X Vago XI Accesorio XII Hipogloso Evaluacion Silla de Ruedas Tipo de Silla: Rigida Plegable Ruedas: Pequeñas Grandes
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Neumaticos Macizas Apoya Pies: Dobles o Plataforma Fijos o Móviles Apoya Brazos: Desmontables Abatibles Ajustables de altura Tubulares Sin apoya brazos
Frenos: Con zapata En tijera Con alargador En tambor Ancho de silla (pto más ancho de las caderas):_____________________________ Altura de los apoya pies: Angulo mayor_____________ Angulo menor_____________
Altura del respaldo: Buen control de tronco ( 2,5 cm bajo la escápula)______________ Poco o sin control:___________________ Propulsión: Tomada__________ Postura___________ Altura y posición de las ruedas: Punta de los dedos hasta eje de las ruedas traseras_____________ Más alto impulso en flexión____________________________Más bajo impulso en extensión________________________
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