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FICHA DE AVALIAÇÃO CONFIDENCIAL DA HUMANIVERSIDADE HOLÍSTICA Nome Completo

Data de Nascimento

Local Nascimento

Horário

Sexo

Estado Civil

Endereço

Bairro

Telefone

E-mail

Residencial

Comercial

Cel.

(

(

(

)

)

)

Escolaridade

Dados Gerais

Cep

Atividade Principal

Sim Não

1) Possui Filhos?

Quantos?

2) a. Está gestante?

Número de semanas?

b. Problemas em gestações anteriores?

(

) homens

(

) mulheres

Descreva:

3) Fuma?

Quantidade:

4) Outros vícios?

Especifique:

5) Pratica Atividades Físicas?

Quais?

Freqüência?

Quanto Tempo?

6) Dorme bem?

Quantidade de horas:

7) Usa lentes de contato? HABITOS ALIMENTARES (Especifique tipos de alimentos e Regularidade)

Manhã

Tarde

Quanto de líquidos ingere por dia: (

)litros

Noite

. Tipos de Líquidos: . Líquidos as Refeições?

Marque P (Preferido), S (Suportável) ou A (Aversão) Sabores: Sensações:

(

) Azedo (

) Vento

(

) Amargo (

) Calor

(

) Doce (

) Úmido

(

) Picante (

) Seco

(

) Salgado (

) Frio

Apresenta disfunções nos Sistemas

Sim Não . Há

. Especifique qual:

1) Sistema Urinário

quanto

(Pedra nos rins, cistite, etc)

Tempo:

Freqüência Urinária:

Coloração:

. Há

. Especifique qual:

2) Sistema Digestório

quanto

(diabetes, colesterol alto, gastrite, etc)

Tempo:

Intestino (preso, diverticulite, colite, etc)

Como é sua digestão: 3) Sistema Circulatório e Cardiovascular

. Há

. Especifique qual:

quanto

(varizes, inchaço, etc)

Tempo:

. Teve algum trauma/ lesão encefálica (tumor, edema, pancada com perda de memória ou desmaios, coágulos, derrames, etc) . Lesões coronárias (infartos, pontes, marcapasso, insuficiência cardíaca, etc) . Pressão: (

) alta

ou

)baixa

. Há

. Especifique qual:

4) Respiratório

quanto

(bronquites, renite, alergias, pneumonia, etc)

Tempo:

. Há

. Especifique qual:

5) Pele

quanto

(alergias, freiras, micoses, psoríase, vitiligo, etc)

Tempo:

. Há

. Especifique qual:

6) Ósseo/ Muscular

quanto

(dores, câimbras, cansaço, dormências, raturas, osteoporose, ostiopatia, prótese ou pino)

Tempo:

Lesões coluna vertebral (hérnia de disco, osteofito bico de papagaio, artrose, hiperlordose, escoliose, hipercifose) Postura Principal:

Sentada (

)

7) Sistema Genital (candidíase, leucorreia, amenorréia, disminorréia, próstata, impotência, ejaculação precoce, frigidez, TPM, etc)

Dinâmica (

)

. Especifique qual:

Em pé (

) . Há quanto Tempo:

. Especifique qual:

8) Outras enfermidades

. Há quanto

(hepatite, câncer,HIV, lupus)

Tempo:

Outras disfunções hereditárias? Cirurgias? Utiliza medicamentos? Você já usou algum método de tratamento alternativo?

Sim

Não

ESPECIFIQUE

Você está fazendo algum tratamento medico atualmente? Você faz acompanhamento medico habitual? Você esta sob tratamento psicológico ou psiquiátrico? Como você lida com o seu corpo? (tem inibição ao mesmo, tem alergia ao toque, sente repulsivamente ou algum tipo de restrição religiosa ou psicológica) _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________

Há algum evento traumático que seja importante relatar? _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________

Qual sua queixa principal? Há quanto Tempo? Como reage a este problema? _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE Pelo presente instrumento, declaro a quem possa interessar que minha participação nessa atividade corporal que se utiliza das técnicas orientais e ocidentais de tratamento é de minha livre e espontânea vontade e escolha e responsabilizo-me pelas informações aqui transmitidas como sendo a verdade. Comprometo-me a informar imediatamente o(s) ao terapeuta sobre qualquer alteração de saúde que ocorra durante minha participação neste trabalho corporal. Autorizo o tratamento recomendado me responsabilizando pelos dados aqui mencionados. ______________________, ______de _______________ de_________

Assinatura e R.G. (registro geral)

PESQUISA DO TERAPEUTA COMO ESTÁ A VIDA PESSOAL DO CLIENTE (Dia a dia, relacionamento afetivo, profissão, convívio social, amigos, família, auto-estima, autoconfiança,etc)

EMOCIONAL: Como você costuma se sentir em relação a essas emoções? YANG – PLENITUDE DE ENERGIA EMOCIONAL (estagnação)

MADEIRA (F, VB) ministro da defesa

FOGO (C, ID, CS, TA) ministro supremo

METAL (P, IG) ministro da justiça

ÁGUA (R, B) ministro do trabalho

TERRA (E, BP) ministro da economia

YIN – FALTA DE ENERGIA EMOCIONAL(vazio)

EQUILIBRIO

. Apatia . Falta de Garra . Insatisfação

Atitude

. Excitação . Arrogância . Histeria . Euforia . Hiper-atividade mental . Distraído/ Desligado

. Deprimido . Fadiga . Confusão Mental . Falta alegria . Falta Iniciativa . Desânimo . Emotivo

Criatividade

. Angustia . Intolerante . Sensível a criticas . Apego . Não se expõe

. Dific.e em relacionar-se . Humilhação . Melancolia . Tristeza . Dificuldade em respirar . Falta de vontade . Magoa

Gratidão/

. Inquieto . Imprudência . Autoritarismo . Detalhista . Age sem pensar . Impulsos Inconseq.

. Apego ao passado . Pessimismo . Medo . Insegurança . Falta de vontade . Falta de coragem . Não suporta pressão

Sabedoria/

. Ansiedade . Desconfiança exces. . Pensamentos Obses.

. Dific. digerir emoções . Sonolência . Preocupação . Depressão Física . Falta de memória

Centrado

. Raiva e Irritabilidade . Ciúme . Mau humor . Saco cheio . Ressentimento . Inveja

Correta

e alegria

Sentir-se pleno

coragem

AVALIACAO DA LINGUA 1º.

Projeção

2º.

3º.

4º.

5º.

6º.

7º.

8º.

9º.

10º .

11º .

12º .

. Boa (boa energia) . Pequena Projeção (energia baixa)

Movimento

. Língua tremula (angustia, raiva,

Cor

vento interno) . Rosa Normal . Púrpura (vermelho escuro, estagnação do sangue BP) .Vermelha, Fogo Interno . Cianótica (azulada, falta de assimilação oxigênio Pulmão . Pálida, Deficiência de energia

Marcas

. Fissuras ( falta na assimilacao de nutrientes pelo BP e ID) ou Excesso de Toxina . Marcas de dentes na lateral (retenção de líquidos BP) . Língua Geográfica(falha na assimilação de nutriente BP E ID) ou desarranjos cronicos . Pontos avermelhados (petequia), língua moranguinho (excesso fogo)

Saburra

. Branca (frio Interno) . Amarela (digestório)

ATENDIMENTOS Data 1º.

2º.

3º.

COMO O CLIENTE SE SENTE

PULSO

{C {F {R {C {F {R {C {F {R

{ ID {VB {B {ID {VB {B {ID {VB {B

{P {BP {CS {P {BP {CS {P {BP {CS

{IG {E {TA {IG {E {TA {IG {E {TA

TRATAMENTO UTILIZADO

Data 4º.

5º.

6º.

7º.

8º

9º.

10º.

11º.

12º

COMO O CLIENTE SE SENTE

PULSO

{C {F {R {C {F {R {C {F {R {C {F {R {C {F {R {C {F {R {C {F {R {C {F {R {C {F {R

{ ID {VB {B { ID {VB {B {ID {VB {B { ID {VB {B {ID {VB {B {ID {VB {B {ID {VB {B {ID {VB {B {ID {VB {B

{P {BP {CS {P {BP {CS {P {BP {CS {P {BP {CS {P {BP {CS {P {BP {CS {P {BP {CS {P {BP {CS {P {BP {CS

{IG {E {TA {IG {E {TA {IG {E {TA {IG {E {TA {IG {E {TA {IG {E {TA {IG {E {TA {IG {E {TA {IG {E {TA

TRATAMENTO UTILIZADO