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FIBROMIALGIA: DEFINICIÓN La fibromialgia se caracteriza por dolor e hipersensibilidad musculoesqueléticos, diseminados y crónicos. Aunque se defi ne principalmente como un síndrome doloroso, los pacientes con FM también suelen manifestar síntomas neuropsicológicos de fatiga, sueño no reparador, disfunción cognitiva, ansiedad y depresión. Las personas con FM padecen con más frecuencia de otros síndromes acompañados de dolor y fatiga, como síndrome de fatiga crónica, disfunción temporomandibular, cefalea crónica, síndrome de intestino irritable, cistitis intersticial/síndrome vesical doloroso y otros síndromes de dolor pélvico. La presencia de FM se acompaña de consecuencias negativas importantes para el funcionamiento tanto físico como social. EPIDEMIOLOGIA: En la clínica, el diagnóstico de FM se establece en cerca de 2% de la población y es mucho más frecuente en mujeres que en varones, con una proporción de alrededor 9:1. Hay factores culturales que son importantes para determinar si los pacientes con síntomas de FM buscarán atención médica. MANIFESTACIONES CLÍNICAS    

Dolor e hipersensibilidad El síntoma más frecuente en las personas con FM es el “dolor generalizado”. Casi siempre se ubica por arriba y debajo de la cintura, en ambos lados del cuerpo y abarca los huesos de la cabeza y el tronco (cuello, espalda o tórax). Este dolor es mal circunscrito, difícil de ignorar, intenso y reduce la capacidad funcional. Para establecer el diagnóstico de FM es necesario que haya existido dolor durante la mayor parte del día, la mayor parte de los días y cuando menos durante tres meses.

El dolor clínico de la FM se acompaña de una mayor sensibilidad dolorosa evocada. En la clínica, la manera de comprobar este fenómeno es con la exploración de puntos dolorosos donde el médico utiliza la uña del pulgar para aplicar una presión aproximada de 4 kg/m2 (o la presión necesaria para blanquear la punta de la uña), sobre ciertos puntos musculotendinosos Antes, los criterios de clasifi cación del American College of Rheumatology exigían que el paciente percibiera 11 de los 18 puntos como dolorosos para establecer el diagnóstico de FM. En la práctica, la hipersensibilidad es una variable continua y no es necesaria la aplicación estricta de un umbral categórico para los detalles diagnósticos. Los criterios más recientes eliminan la necesidad de tener puntos dolorosos y más bien se centran en síntomas clínicos como dolor generalizado y síntomas neuropsicológicos. En el entorno clínico, los criterios nuevos funcionan mejor que los antiguos de los puntos dolorosos. Sin embargo, parece que cuando se aplican los criterios nuevos en poblaciones, el resultado es una mayor prevalencia de FM y un cambio en la proporción entre géneros

Las personas con FM a menudo poseen generadores de dolor periférico que se consideran desencadenantes del dolor más diseminado atribuido a factores del sistema nervioso central. Es importante identificar en la anamnesis y exploración física los generadores potenciales del dolor, como artritis, bursitis, tendinitis, neuropatías y otras enfermedades infl amatorias o degenerativas Dos generadores más sutiles del dolor son la hipermotilidad articular y escoliosis. Además, algunos pacientes padecen también mialgias crónicas desencadenadas por infecciones o enfermedades metabólicas o psiquiátricas que sirven como detonadores de la FM. Tales trastornos casi siempre se tienen en cuenta dentro del diagnóstico diferencial de los pacientes con FM y una dificultad importante es distinguir entre la actividad constante de un trastorno desencadenante y la FM que ocurre como consecuencia de otra enfermedad que debe recibir tratamiento. Síntomas neuropsicológicos Fatiga, rigidez, trastornos del sueño, disfunción cognitiva, ansiedad y depresión. Estos síntomas están presentes en diferentes grados de intensidad en muchos de los pacientes con FM, pero no están en todos los pacientes ni en todo momento en un paciente determinado. La fatiga es muy frecuente en personas que reciben atención de primer nivel y en quienes fi nalmente se diagnostica FM. El dolor, la rigidez y la fatiga empeoran con el ejercicio o las actividades no acostumbradas (malestar general después del ejercicio). Los trastornos del sueño comprenden dificultad para conciliar el sueño, dificultad para permanecer dormido y despertar temprano. No obstante la molestia específica, los pacientes despiertan cansados. Algunos pacientes con FM satisfacen los criterios de síndrome de piernas inquietas y respiración anormal durante el sueño; en algunos casos también se confi rma apnea franca del sueño. Los síntomas cognitivos:lentitud para pensar, difi cultad para concentrarse, difi cultad para recuperar palabras y pérdida de la memoria de corto plazo. A menudo se acompaña de ansiedad y depresión y la prevalencia de trastornos del estado de ánimo en los pacientes con FM es cercana a 80%. Si bien no es necesario ni sufi ciente que exista depresión para diagnosticar FM, es importante buscar una depresión mayor y anhedonia. El análisis de los factores genéticos que probablemente predisponen a padecer FM revela vías neurobiológicas compartidas con los trastornos del estado de ánimo, lo que ofrece la base para suponer que existe comorbilidad. Enfermedades asociadas La FM a menudo coexiste con otras enfermedades musculoesqueléticas, infecciosas, metabólicas o psiquiátricas crónicas. La frecuencia de FM en la población general es de 2 a 5%, pero en los pacientes con enfermedades reumáticas, degenerativas o infl amatorias su frecuencia aumenta a 20% o más,

quizá porque estos trastornos sirven como generadores de dolor periférico que alteran las vías centrales del dolor. Asimismo, muchas enfermedades infecciosas, metabólicas o psiquiátricas crónicas que se acompañan de dolor musculoesquelético simulan la FM o sirven como detonadores de esta enfermedad. Consideraciones psicosociales Los síntomas de FM a menudo empiezan y se exacerban durante los periodos de estrés real o percibido. Esto refleja una interacción entre la fi siología central del estrés, la cautela excesiva o ansiedad y las vías centrales del dolor. Si se conocen los factores psicosociales que actualmente ocasionan estrés, se facilita el tratamiento del paciente porque muchos de los factores que exacerban los síntomas no se resuelven con estrategias farmacológicas Deterioro funcional Es fundamental valorar la repercusión de los síntomas de FM en el desempeño de las actividades cotidianas y las funciones del paciente. Para definir el éxito de una estrategia terapéutica, una medida esencial es el mejoramiento de la función. La valoración de la función incluye los dominios físico, mental y social. Para establecer las metas terapéuticas es conveniente reconocer de qué manera se ha deteriorado el desempeño de las funciones. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El dolor musculoesquelético es un síntoma tan frecuente que el diagnóstico diferencial de la FM es muy amplio.

Se realizan estudios radiográfi cos pero con moderación y sólo para diagnosticar artritis inflamatoria.

También se han vinculado diversos genes relacionados con el metabolismo, transporte y receptores de serotonina y otras monoaminas con la FM y otras enfermedades que se superponen. Juntas, las vías en las que se han identifi cado polimorfi smos en los pacientes con FM, confirman que diversos factores centrales regulan la fisiología que causalas manifestaciones clínicas de la FM. Las pruebas psicofísicas de pacientes con FM han mostrado alteración del procesamiento sensitivo del dolor aferente y alteración de las vías descendentes que controlan la inhibición de estímulos nocivos, lo que produce hiperalgesia y alodinia. ESTUDIO DEL PACIENTE La FM es frecuente y tiene consecuencias muy importantes en las actividades cotidianas del paciente y su calidad de la vida en términos de salud. Para mejorar el desenlace de la FM es fundamental establecer una relación de confianza con los pacientes, con el objetivo de comprender los factores involucrados, aplicar una estrategia terapéutica y elegir los tratamientos farmacológico y no farmacológico correspondientes.

TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Las personas con dolor crónico, fatiga y otros síntomas neuropsicológicos necesitan un contexto para comprender los síntomas que afectan de manera tan importante sus actividades y calidad de vida. Si se explican las bases genéticas, los factores desencadenantes y la fisiología dela FM puede ser más fácil para los pacientes aliviar la ansiedad y reducir el costo global de la atención de la salud. EL médico se concentra en mejorar la función y la calidad de vida, no sólo en eliminar el dolor. Una de las estrategias terapéuticas es el acondicionamiento físico; se anima al paciente a empezar con un ejercicio aeróbico moderado y avanzar en forma gradual pero constante. Los pacientes que han permanecido inactivos o que manifiestan malestar general después del ejercicio, deben empezar con ejercicio supervisado o dentro del agua. Los tratamientos que incorporan un mejoramiento de la función física con relajación como yoga y Tai Chi también son útiles. Los programas de ejercicio ayudan a reducir la hipersensibilidad y mejorar la autoeficacia. También son útiles las estrategias cognitivo conductuales que mejoran la calidad del sueño y reducen las conductas patológicas. ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS Es fundamental que el médico corrija otras enfermedades desencadenantes y defi na con claridad al paciente las metas terapéuticas de cada fármaco.

Por ejemplo, los glucocorticoides o antiinflamatorios no esteroideos son útiles para controlar los desencadenantes infl amatorios, pero no son efi caces para disminuir los síntomas de FM. En la actualidad, las estrategias terapéuticas con mayor éxito en la FM son las que tienen como objetivo las vías del dolor aferentes o descendentes. En el cuadro 396-3 se mencionan los fármacos cuya efi cacia se ha demostrado. Es importante evitar los analgésicos opiáceos en los pacientes con FM Se recomienda un solo fármaco para disminuir los síntomas múltiples. Por ejemplo, si dentro del complejo sintomático del paciente predominan el dolor y los trastornos del sueño, se debe utilizar algún fármaco que ejerza efectos tanto analgésicos como somníferos. Éstos comprenden antidepresivos sedantes, como amitriptilina, o ligandos alfa-2-delta, como gabapentina y pregabalina. Para las personas con fatiga, ansiedad o depresión, se utilizan fármacos con efectos analgésicos y antidepresivos/ansiolíticos como duloxetina o milnacipran.