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• sophia rios linares

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1 VISIÓN DE CONJUNTO

La terapia cognitiva conductual (TCC) se ha convertido en un enfoque de tratamiento eficaz y ampliamente utilizado para una variedad de afecciones psicológicas (Dobson y Khatri, 2000; Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer y Fang, 2012; Tolin, 2010), incluida la depresión, trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad, trastornos de abuso de sustancias, trastornos alimentarios y angustia de pareja. Sin embargo, la TCC es un concepto amplio y heterogéneo que representa una variedad de enfoques terapéuticos que enfatizan, en diversos grados, factores cognitivos, conductuales, emocionales, fisiológicos y ambientales en relación con los trastornos psicológicos (Forman y Herbert , 2009). Hay al menos 10 escuelas.eso puede identificarse bajo el paraguas de la TCC (David y Szentagotai, 2006). Uno de ellos está representado por el influyente enfoque cognitivo para comprender y tratar los trastornos psicológicos desarrollado por Aaron T. Beck (1963, 1976; AT Beck, Freeman y Associates, 1990) y su hija, Judith S. Beck (2005, 2011). Una suposición principal de su modelo es que http://dx.doi.org/10.1037/14691-001 Intervenciones conductuales en la terapia cognitivo-conductual: guía práctica para poner la teoría en acción,Segunda edicion, por RF Farmer y AL Chapman Copyright © 2016 por la Asociación Americana de Psicología. Todos los derechos reservados.

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El pensamiento distorsionado y disfuncional influye en el estado de ánimo y el comportamiento y que tales formas de pensamiento sesgadas son comunes a todos los trastornos psicológicos. La teoría asociada también sostiene que cada forma específica de trastorno psicológico se define por un conjunto único de distorsiones de pensamiento y creencias fundamentales subyacentes únicas a esa condición. Una implicación de este modelo es que las actividades terapéuticas deben orientarse hacia la promoción de realistas,pensamiento preciso y equilibrado y que la modificaciónde pensamiento, a su vez, producirá cambios asociados en el estado de ánimo y el comportamiento. Una suposición adicional de este modelo es que se requiere la modificación de las creencias o esquemas subyacentes para lograr un cambio terapéutico duradero (JS Beck, 2011). Las perspectivas cognitivas que tienen desarrollos informados en la TCC varían en el grado en que el ambiente es visto como un determinante del pensamiento, la emoción y la acción. Algunas teorías cognitivas, por ejemplo, enfatizan un ambiente construido cognitivamente sobre el ambiente físico como el determinante principal de la emoción y el comportamiento (por ejemplo, Mahoney, 1991). Otros modelos destacan el papel de conceptos como los esquemas, que se consideran estructuras cognitivas centrales para la evaluación e interpretación de experiencias que, en algunos casos, también predisponen a las personas a trastornos emocionales y de comportamiento (por ejemplo, JE Young, Rygh, Weinberger & Beck, 2014). Otras teorías cognitivas orientadas colocan al entorno en pie de igualdad con las percepciones del yo o del entorno como determinantes del comportamiento yemoción (por ejemplo, Bandura, 1986). A diferencia de los modelos que enfatizan las propiedades predisponentes o causales de las construcciones cognitivas, la teoría del comportamiento y la terapia generalmente evitan atribuir a los conceptos mentales un papel causal en el comportamiento y, en cambio, ponen un énfasis primario en el entorno físico (Baum, 2005). Desde una perspectiva conductual, el pensamiento y la respuesta emocional son ejemplos de comportamiento y están sujetos a muchas de las mismas influencias que los comportamientos más observables. Más adelante en este capítulo, destacamos varios determinantes primarios del comportamiento desde una perspectiva conductual (que se detallan en detalle en el Capítulo 2), así como los diversos orígenes de las terapias cognitivas y conductuales. Quizás debido a sus diferentes orígenes y teorías frecuentemente conflictivas con respecto a los determinantes del comportamiento, ocasionalmente ha habido un matrimonio incómodo entre estas dos tradiciones de psicoterapia. De hecho, el término terapia de comportamiento cognitivo incorpora varios puntos de vista que pueden, enveces, ser contradictorio o incluso incompatible. 4 intervenciones conductuales en terapia cognitiva conductual

Muchos recursos excelentes describen intervenciones terapéuticas orientadas cognitivamente orientadas a la modificación de evaluaciones, actitudes, creencias subyacentes y esquemas (por ejemplo, AT Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979; JS Beck, 2011; Quemaduras, 1980; Dobson, 2010; Leahy, 2003; JE Young et al., 2014). Aunque tocamos la terapia cognitiva y las técnicas de cambio cognitivo

visión de conjunto

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a lo largo de este libro,destacamos y enfatizamos principalmente la teoría, justificación y aplicación de intervenciones conductuales dentro de la TCC. Aunque las intervenciones cognitivas y conductuales en ocasiones pueden estar reñidas en relación con los supuestos y objetivos terapéuticos, también nos esforzamos por resaltar áreas de compatibilidad e instancias en las que la integración es deseable o posible. COMPORTAMIENTO INTERVENCIONES EN TCC: SUPUESTOS SUBYACENTES Y CARACTERÍSTICAS COMUNES En esta sección, proporcionamos una visión general de las perspectivas de comportamiento sobre anormalidades y trastornos psicológicos. También revisamos brevemente varios de los supuestos subyacentes asociados con la terapia conductual y las intervenciones conductuales. Luego discutimos algunas de las características principales que diferencianterapias conductuales de otros enfoques. Opiniones conductuales sobre la anormalidad Dentropsicología y psiquiatría, predominan los modelos de anormalidad "desviados" o "defectuosos" (Farmer y Nelson-Gray, 2005; Martell, Addis y Jacobson, 2001). Es decir, las personas que tienen trastornos psicológicos o que muestran comportamientos problemáticos a menudo se consideran desviadas o anormales, principalmente en función de lo que presumiblemente tiene. Dentro de la terapia cognitiva, por ejemplo, las personas con trastornos psicológicos a menudo se consideran que tienen esquemas desadaptativos que sirven como núcleos psicológicos de trastornos conductuales y emocionales (AT Beck et al., 1990; JE Young et al., 2014). Dentro de los enfoques de modelos médicos, se presume que las enfermedades o los procesos biológicos disfuncionales subyacen a los síndromes psiquiátricos (Charney, Sklar, Buxbaum y Nestler, 2013). Dentro de los modelos psicodinámicos, la calidad, la integración, y la diferenciación del yo interno y otras representaciones mentales y la relativa madurez de los mecanismos de defensa defensivos internos se consideran etiológicamente relevantes para los trastornos psicológicos (Kernberg, Selzer, Koenigsberg, Carr y Appelbaum, 1989). En cada caso, el presunto defecto interno que tiene la persona (por ejemplo, esquemas desadaptativos, neuroquímica aberrante, relaciones malévolas internalizadas del yo y del objeto) es el objetivo de la terapia; se supone que esta anomalía interna debe cambiarse, eliminarse o modificarse en esquemas desadaptativos, neuroquímica

aberrante, relaciones malévolas internalizadas del yo y del objeto) están destinados a la terapia; se supone que esta anomalía interna debe cambiarse, eliminarse o modificarse en esquemas desadaptativos, neuroquímica aberrante, relaciones malévolas internalizadas del yo y del objeto) están destinados a la terapia; se supone que esta anomalía interna debe cambiarse, eliminarse o modificarse ende alguna manera si la persona ya no es desviada o desordenada. Teoría del comportamientoy la terapia tienen una visión diferente. Dentro de las tradiciones conductuales, se evita en gran medida la búsqueda de causas internas de conducta. Aunque se reconoce que las dotaciones genéticas pueden predisponer a los individuos a responder de ciertas maneras cuando las características situacionales relevantes

están presentes (Skinner, 1971, 1989), la tradición conductual se refiere principalmente a lo que uno hace y los contextos dentro de los cuales ocurre el comportamiento (RO Nelson y Hayes, 1986b; Nelson-Gray y Farmer, 1999). Además, desde la perspectiva del comportamiento, las nociones de lo que constituye normalidad y anormalidad se encuentran en las normas, valores y prácticas culturales. La cultura proporciona el contexto para hacer referencia a qué comportamientos son aceptables o valorados y cuáles son desviados (Baum, 2005). Las nociones de lo que son comportamientos normales o anormales ocasionalmente cambian a medida que cambian los valores y prácticas culturales.hora. A mediados de 1800 en los Estados Unidos, por ejemplo, la Asociación Médica de Louisiana produjo un informe que proponía una enfermedad mental exclusiva de los esclavos negros llamada drapetomanía, o una manía para buscar la libertad, lo que hizo que los esclavos huyeran de sus amos (Zimbardo Y Gerrig, 1996). Del mismo modo, antes de mediados de la década de 1970, tanto la Asociación Estadounidense de Psiquiatría como la Asociación Estadounidense de Psicología consideraban la homosexualidad como una forma de trastorno mental (Morin y Rothblum, 1991). Desde una perspectiva conductual, los determinantes de lo que podría considerarse un comportamiento anormal no son diferentes de los determinantes que configuran y mantienen el comportamiento normal. Lo que se considera "psicopatología" en algunos sectores a menudo se ve desde una perspectiva conductual como un "problema en la vida", o una respuesta justificable a entornos disfuncionales o estresantes, que pueden verse exacerbados por repertorios conductuales inadecuados para responder o hacer frente a Los problemas de la vida. De hecho, la evidencia sugiere que la aparición de al menos un episodio de un trastorno mental mayor al final de la edad adulta temprana es la regla más que la excepción para las personas en la población general (Farmer, Seeley, Kosty, Olino y Lewinsohn, 2013; Moffitt et al., 2010). De acuerdo con tales datos, Intervenciones conductuales dentro de la TCC: descripción y aplicación Algunas personas tienen reacciones desagradables a términos como terapia conductual, modificación del comportamiento o conductismo. Como lo señalaron Martell et al. (2001), dichos términos tienden a "llamar asociaciones con ratas, laberintos, M & Ms, y una obsesión por predecir y controlar las acciones de las personas" (p. Xxv). Aunque a veces es fácil entender cómo pueden haberse producido estas reacciones, también es cierto que estas reacciones son a menudo el resultado de un profundo malentendido de la teoría del comportamiento y los enfoques conductuales

de la terapia (Todd y Morris, 1983). Al igual que Martell y colegas (2001), le pedimos que si tiene ideas preconcebidas sobre la teoría del comportamiento y la terapia, las suspenda por el momento porque la teoría y la terapia del comportamiento contemporáneo podrían nosé lo que crees que es.

Un enfoque en el comportamiento y su contexto Las perspectivas de comportamiento se asocian con una serie de suposiciones sobre el individuo, el contexto en el que vive y los factores que influyen en su comportamiento. Como se sugirió anteriormente, los trastornos psicológicos desde una perspectiva conductual se definen por el comportamiento, que ocurre tanto dentro del individuo (a veces llamado comportamiento encubierto) como como acciones abiertas que pueden ser observadas por otros (o comportamiento abierto). Las perspectivas de comportamiento sobre los trastornos psicológicos están más relacionadas con las relaciones funcionales que existen entre el comportamiento de una persona y el entorno que estableceEl contexto para tal comportamiento. Dentro de algunas formas de teoría del comportamiento, la contingencia de tres términos representa la unidad básica de análisis (Skinner, 1969). Cuando se aplica a la terapia conductual, el concepto de contingencia de tres términos se refiere a la interacción de la persona con su entorno e incluye tres elementos: la ocasión dentro de la cual ocurre el comportamiento, el comportamiento en sí mismo y las consecuencias que siguen al comportamiento. Cuando los terapeutas conductuales intentan desarrollar hipótesis sobre el comportamiento, a menudo se usa este marco. El primero de estos tres elementos, los antecedentes del comportamiento, incluye condiciones o estímulos que establecen la ocasión para que ocurra el comportamiento. Las condiciones o estímulos antecedentes pueden incluir personas, lugares, objetos o eventos específicos. Entre los factores que influyen en si una persona se involucrará en una forma particular de comportamiento en un entorno dado es el historial de aprendizaje de la persona para tal comportamiento en condiciones similares. Es decir, si antes se realizó una determinada forma de comportamiento en situaciones similares, y si dicho comportamiento dio como resultado resultados reforzados, entonces es más probable que el comportamiento ocurra de manera comparableambientes futuros El segundo de estos tres elementos, el comportamiento, se refiere a todo lo que una persona hace. Esto incluye no solo el comportamiento que otras personas pueden observar potencialmente a otra persona, como hablar o realizar algún otro movimiento físico, sino también comportamientos encubiertos. Los comportamientos encubiertos son esos comportamientosque ocurren "dentro de la piel" o en el interior, y al menos son observables o notables por la persona dentro de la cual ocurren. Tales comportamientos encubiertos incluirían pensamientos, emociones y sensaciones físicas. El último elemento de la contingencia de tres términos, las consecuencias, se refiere al efecto que produce el comportamiento.

Técnicamente hablando, el comportamiento se refuerza si las consecuencias que siguen al comportamiento aumentan la probabilidad de que ese comportamiento vuelva a ocurrir en futuras ocasiones. Por el contrario, un comportamiento se castiga si las consecuencias que siguen disminuyen la probabilidad de quecomportamiento nuevamente en situaciones futuras similares. Un enfoque en por qué las personas actúan como lo hacen Cuando los clínicos orientados al comportamiento hablan deEn función de la conducta, básicamente hablan de por qué las personas se comportan como lo hacen.

Funcionalismo se basa en los principios evolutivos darwinianos (Farmer y Nelson-Gray, 2005; Rachlin, 1976). En la teoría evolutiva darwiniana, la estructura física de una especie particular está determinada por su función asociada. La selección natural implica la selección de las estructuras físicas más adaptativas sobre la base de las propiedades funcionales asociadas con esa estructura, es decir, aquellas asociadas con la mejora de la aptitud genética. En el comportamientoteoría,el comportamiento de un individuo que es funcional en contextos ambientales particulares (es decir, produce consecuencias de refuerzo) se selecciona o se hace más probable, mientras que el comportamiento que no es funcional (es decir, no produce consecuencias de refuerzo) no se selecciona o, con el tiempo , se extingue. DentroSegún el análisis funcional o selectivo del comportamiento humano, el comportamiento está determinado en gran medida, si no exclusivamente, (Hull, Langman y Glenn, 2001). Para que ocurra la selección, debe haber variación a lo largo de alguna dimensión porque la ausencia de variación impide la posibilidad de selección diferencial. En la teoría del comportamiento, las formas de comportamiento producidas por un individuo varían, y algunas unidades de comportamiento se seleccionan porque tienen más éxito que otras (Baum, 2005). Del mismo modo, la selección de replicadores culturales (por ejemplo, costumbres, reglas, valores) implica el proceso de selección que actúa sobre las variaciones y la transmisión de prácticas seleccionadas de un miembro de un grupo a otro a través de procesos de transferencia de comportamiento como la imitación, modelado, refuerzo para seguimiento de reglas y disposición de contingencias sociales (Baum, 2005; Schneider, 2012). Esas prácticas culturales que demuestran ser las más beneficiosas o mejoran el estado físico tienden a ser retenidas por una cultura a lo largo del tiempo. El determinismo ambiental es el proceso general asociado con la selección de variaciones en el comportamiento de un individuo durante su vida y enprácticas culturales durante generaciones sucesivas (Skinner, 1981). Los relatos conductuales también se asocian a menudo con el concepto de contextualismo. Los enfoques contextuales para el estudio del comportamiento enfatizan cómo los eventos y el comportamiento se organizan y vinculan de manera significativa (es decir, "el acto en contexto"). El contextualismo, entonces, se ocupa principalmente del contexto dentro del cual se incrusta el comportamiento o del flujo contextual en el queel comportamiento ocurre (Hayes, Hayes, Reese y Sarbin, 1993). Características comunes entre las evaluaciones de comportamiento El enfoque de las terapias contemporáneas varía de acuerdo con la teoría subyacente y los presuntos mecanismos de cambio de

comportamiento. Las terapias interpersonales, por ejemplo, tienden a centrarse en el comportamiento social y las relaciones con los demás. Las terapias cognitivas se centran en pensamientos automáticos, suposiciones subyacentes y esquemas. Las terapias humanísticas tienden a enfatizar las experiencias inmediatas, las emociones y la provisión de validación por parte del terapeuta para estas experiencias y emociones. Las terapias psicodinámicas enfatizan la historia

material, representaciones mentales de uno mismo y de otros, y el uso de mecanismos de defensa particulares. Las terapias biológicas generalmente enfatizan las funciones neuroquímicas y la actividad del neurocircuito. Cada forma de terapia apunta a lo que se entiende a través de la teoría asociada como el determinante más central o la causa del comportamiento problemático. En consecuencia, los tipos de intervenciones utilizadas y los medios a través de los cuales se realizan varían considerablemente entreEstas clases generales de terapias. Las terapias de comportamiento contemporáneas se preocupan principalmente por los contextos dentro de los cuales ocurre el comportamiento problemático del cliente. Esto se debe a que los terapeutas conductuales ponen énfasis en los antecedentes y consecuencias potencialmente modificables asociados con el mantenimiento del comportamiento problemático (Follette, Naugle y Linnerooth, 2000). Los terapeutas conductuales también sonEl repertorio conductual del cliente se basa en la idea de que algunos clientes muestran comportamientos problemáticos porque aún no han aprendido formas de acción alternativas y más adaptativas. En el caso de los déficits conductuales, por ejemplo, un terapeuta orientado a la conducta podría tratar de enseñar nuevas conductas que puedan reemplazar o sustituir las conductas problemáticas. Los terapeutas conductuales también evalúan la motivación de un cliente para el cambio. Generalmente, un terapeuta conductual piensa en el concepto de motivación de manera algo diferente que los terapeutas de otras orientaciones. En lugar de ver la motivación como un impulso interno o alguna otra fuerza interna que hace que las personas actúen, los terapeutas conductuales están más inclinados a ver la motivación como un estado o condición resultante de eventos ambientales (una idea que desarrollaremos más completamente en el próximo capítulo cuando describamos el establecimiento de operaciones y reglas). Cuando se ve de esta manera, la motivación es modificable, algo que puede aumentarse o disminuirse como resultado de las manipulaciones ambientales. En la evaluación del comportamiento de los clientes, varias características asociadas con Se evalúa y evalúa el contexto funcional del comportamiento (Farmer y Nelson-Gray, 2005; Hayes, Strosahl, Bunting, Twohig y Wilson, 2004). Entre estas se encuentran las siguientes áreas: 7 7Los

antecedentes del comportamiento problemático.¿Hay situaciones en las que ocurren conductas problemáticas con frecuencia? ¿Existen antecedentes internos comunes que preceden inmediatamente a tal comportamiento? ¿Qué señales ambientales se han asociado previamente

con el refuerzo del comportamiento y, en consecuencia, el comportamiento ocasional cuando está presente en las situaciones actuales? ¿Existen reglas verbales que gobiernen el comportamiento problemático (p. Ej., "Si me hago vomitar después, puedo comer este helado y no subir de peso")? ¿Existen operaciones de establecimiento que aumentan el valor de refuerzo de ciertos comportamientos (por ejemplo, participación en prácticas de dieta demasiado restrictivas como una operación de establecimiento para episodios de atracones posteriores)?

7 7Las

7

7

consecuencias del comportamiento problemático.¿Cuáles son las consecuencias que siguen al comportamiento problemático? ¿Las consecuencias a corto plazo son similares o diferentes de las consecuencias a largo plazo? ¿Las consecuencias positivas de refuerzo (gratificantes) son instrumentales en el mantenimiento del comportamiento, o las consecuencias negativas de refuerzo (alivio) influyen más en el comportamiento? 7El historial de aprendizaje del cliente en relación con los comportamientos problemáticos actuales.¿Qué factores en el pasado del cliente moldearon y establecieron los comportamientos que el cliente busca cambiar? ¿Son estos factores dealguna influencia hoy? 7El repertorio conductual actual del cliente.Una evaluación integralmentdel repertorio conductual del cliente cubriría cuatro dominios de respuesta: conductas motoras manifiestas, pensamientos e imágenes mentales, emociones y sensaciones fisiológicas. 7 7 Comportamientos abiertos.¿Qué formas toman los comportamientos problemáticos del cliente? ¿El cliente muestra habilidades efectivas de afrontamiento, sociales y de resolución de problemas? ¿Es el repertorio conductual de la persona lo suficientemente grande como para permitir la posibilidad de responder con flexibilidad en situaciones comunes? ¿Predominan los repertorios de afrontamiento de evitación? ¿Hay excesos de comportamiento problemáticos (p. Ej., Abuso de sustancias, juegos de azar, conducta sexual de riesgo)? 7 7Pensamientos¿Está la persona plagada de evaluaciones negativas de sí mismo, del mundo o del futuro? ¿La persona confunde las evaluaciones de eventos y objetos con los eventos y objetos reales ("Soy una mala persona" versus "Estoy teniendo la evaluación de que soy una mala persona, pero pensar que esto no necesariamente lo hace así?" )? ¿Se fusionan experiencias como las emociones y los pensamientos evaluativos sobre esas experiencias (p. Ej., "La ansiedad es mala y debe evitarse")? ¿Está el cliente preocupado por el pasado o por posibilidades futuras anticipadas? ¿Puede el cliente estar plenamente en el momento presente y responder de la manera más efectiva posible a lo que está ocurriendo? 7 7EmocionesHace¿El cliente experimenta excesivamente

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emociones negativas? ¿Son apropiadas las experiencias emocionales expresadas por el cliente en situaciones en las que se muestran (p. Ej., Son restringidas, exageradas, intensas o excesivas)? ¿Es el cliente altamente emocionalmente reactivo o plano en su capacidad de respuesta emocional? 7 Sensaciones o respuestas fisiológicas.¿Ciertas respuestas fisiológicas definen parte de un patrón de respuesta más amplio (p. Ej., Enrojecimiento o sudoración mientras también se experimenta ansiedad)

emociones)? ¿El cliente asocia la actividad fisiológica normal con resultados catastróficos (p. Ej., Un aumento de la frecuencia cardíaca se asocia con un ataque cardíaco inminente, la falta de aliento se asocia con asfixia, sentimientos de plenituddespués de una comida se asocian con engordar)? 7 7La motivación del cliente para el cambio.¿Indica el cliente una disposición o motivación para cambiar su comportamiento? ¿Puede el cliente articular valores u objetivos personales? ¿Es el comportamiento actual del cliente consistente con sus valores u objetivos? ¿Es consciente el cliente de los posibles resultados asociados con patrones poco saludables decomportamiento y, si es así, ¿esto afecta el comportamiento del cliente? Decisiones en cuanto a qué intervenciones conductuales son apropiadas, se deciden individualmente para cada cliente dados los resultados asociados con las evaluaciones de estas áreas. Es decir, la teoría del comportamiento y la terapia sugieren que los factores que influyen en el comportamiento varían de un individuo a otro. Aunque dos personas pueden tener patrones de comportamiento problemáticos similares, se reconoce que los factores que explican estos problemas de comportamiento probablemente difieran. Varias tipologías de alcoholismo, por ejemplo, sugieren al menos dos subtipos distintos. Un tipo se caracteriza por personas que muestran rasgos dependientes de ansiedad, consumo excesivo de alcohol versus episodios continuos y estilos de afrontamiento evitativos, y el otro tipo se ejemplifica por una edad temprana de inicio, consumo excesivo de alcohol continuo versus episodio y participación en agresivo o agresivo comportamiento criminal cuando está intoxicado (Wulfert, Greenway, & Dougher, 1996). Mientras que la forma de comportamiento problemático puede parecer la misma entre los miembros de ambos grupos (p. Ej., Consumo excesivo de alcohol), los factores de mantenimiento hipotéticos asociados con cada subtipo (procesos de refuerzo negativo en el primero y procesos de refuerzo positivo en el segundo) sugieren diferentes funciones funcionales. propiedadesasociado con el mismo comportamiento entre individuos. Características comunes entre las intervenciones conductuales En los capítulos 4 a 10, discutimos intervenciones conductuales específicasen mayor detalle Hay una serie de características generales de las intervenciones conductuales (Farmer y Nelson-Gray, 2005; O'Leary y Wilson, 1987; Spiegler y Guevremont, 2010), algunas de las cuales comparten otras escuelas de terapia, incluidas las

siguientes: orientación empírica, como se refleja en su fundamento en las ciencias básicas del comportamiento, el uso de estrategias de intervención empíricamente respaldadas y el uso de evaluaciones continuas del comportamiento del clienteiors dirigidos al cambio terapéutico. 7Colaboración terapeuta-cliente, en el que el cliente es un participante activo en el proceso terapéutico y el cliente y el terapeuta

7 7Una

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trabajar juntos para desarrollar una formulación del problema del clienteáreas y un plan de terapia basado en esta formulación. 7 7Una orientación activa, en el que se alienta activamente a los clientes a hacer algo sobre sus áreas problemáticas en lugar de solo hablar sobre ellos. 7 7Un enfoque flexible, en el que las hipótesis sobre las áreas problemáticas del cliente se someten a pruebas y evaluaciones continuas, con la formulación general del cliente y las actividades terapéuticas correspondientes modificadas y ajustadas según lo amerite la nueva información.ción u observaciones. 7 7 Un énfasis en las relaciones ambiente-comportamiento.con clientes descrito en términos de lo que hacen; es decir, las acciones que realizan y los pensamientos, emociones y sensaciones físicas que experimentan. Estas acciones se conceptualizan aún más con referencia a los contextos situacionales dentro de los cuales ocurren. 7 7Un enfoque de tiempo limitado y presente, en el que el tiempo asignado para la terapia varía de acuerdo con la naturaleza y la gravedad de las áreas problemáticas abordadas en la terapia, con énfasis en la situación actual de uno en lugar del pasado. 7 7Un problema y enfoque de aprendizaje, en el que se buscan soluciones a comportamientos problemáticos, con estas soluciones a menudo orientadas a enseñar comportamientos nuevos o adaptativos, cambiar aspectos de entornos disfuncionales o proporcionar información relevantesobre comportamientos de interés. 7 7Un énfasis en los procesos de cambio y aceptación., en el que las intervenciones que promueven el cambio terapéutico se llevan a cabo en un contexto que transmite la valoración del cliente y fomenta el desarrollo de la autovalidación del cliente y la adopción de un enfoque sin prejuicios sobre la experiencia de los pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales a medida que ocurrir.

UNA VISIÓN GENERAL DE LA HISTORIA DE LA TERAPIA DE COMPORTAMIENTO Y LAS INTERVENCIONES DE COMPORTAMIENTO DENTRO DE LA TCC

Una revisión de la historia del movimiento de terapia conductual establece un contexto para comprender el papel fundamental de las intervenciones conductuales en la TCC. Las siguientes secciones ofrecen una breve descripción de la historia del movimiento. Se proporcionan informes más detallados en otros lugares (Dobson y Dozois, 2001; Farmer y Nelson-Gray, 2005; Hayes, 2004a; Kazdin, 1978; O'Donohue, 1998).

Teorías básicas de aprendizaje Las raíces teóricas de las intervenciones conductuales contemporáneas se encuentran en los fundamentos de las teorías modernas del aprendizaje. A finales de 1800 y principios de 1900, fisiólogos rusos como Ivan Sechenov, Vladimir Bechterev e Ivan Pavlov investigaron los procesos reflexivos y de condicionamiento. Este cuerpo de investigación se convirtió en el paradigma de aprendizaje denominado condicionamiento clásico o respondiente. La idea básica detrás del condicionamiento clásico es que algunos estímulos ambientales, cuando se presentan de una manera particular, producen una respuesta reflexiva, innata (o no aprendida). Por ejemplo, cuando se golpea un martillo de goma justo debajo de la rótula (estímulo no condicionado o UCS), se produce una respuesta reflectante (que en este caso sería una respuesta no condicionada o UCR). El reflejo es una respuesta innata e innata al tipo de estímulo.ulación que produce un golpe de martillo de goma contra la rodilla. En el caso del condicionamiento clásico, Pavlov (1927) y sus colegas demostraron que un objeto o evento neutral, cuando se empareja o asocia repetidamente con el UCS, adquirirá ciertas propiedades de estímulo con el tiempo (es decir, este estímulo previamente neutral se convertirá un estímulo condicionado o CS). Este CS, a su vez, generará una respuesta (es decir, una respuesta condicionada o CR) en algunas circunstancias que parece bastante similar al UCR producido por el UCS. Pavlov y sus colegas demostraron que las RC a menudo ocurrían en presencia de estímulos que se parecían o eran similares a los CS de alguna manera, un proceso llamado generalización. Además, Pavlov descubrió que si el CS se presentaba repetidamente sin el UCS, el CR eventualmente desaparecería. Este proceso se denominó extinción. En contextos clínicos, los procesos de condicionamiento clásico son quizás más evidentes en las respuestas emocionales condicionadas que algunos clientes han adquirido a los eventos de estímulo que, en la superficie, parecen bastante neutrales. Esto es quizás más evidente en el caso de las reacciones emocionales a las señales de estímulo relacionadas con el trauma. Lo que se convierte en un evento traumático para un individuo a menudo se puede considerar como un SCU que, en el momento del trauma original, provoca una serie de respuestas reflexivas o no aprendidas (UCR), como el miedo. Por definición, las personas con trastorno de estrés postraumático tienen fuertes reacciones emocionales, o CR, a eventos u objetos (CS) que de alguna manera son similares a los que estaban presentes en el momento en que ocurrió el evento traumático original. A pesar de que estas CS, o señales relacionadas con el trauma, ya no están directamente

asociadas con el UCS original,sin embargo, continúan provocando CR que se ven y se sienten como los UCR originales. Los procesos de condicionamiento clásico se han sugerido de manera similar en la adquisición de algunas fobias (Merckelbach, Arntz y deJong, 1991). A fines del siglo XIX y principios del siglo XX en los Estados Unidos, también comenzaron a realizarse investigaciones experimentales sobre los procesos de aprendizaje, comenzando con la investigación doctoral de Edward Thorndike (1898). En su investigación con

Thorndike demostró que las latencias de tiempo para mostrar comportamientos de escape que permiten el acceso a los alimentos (por ejemplo, tirar de un lazo de alambre para abrir una puerta) disminuyeron gradualmente y de manera constante durante las pruebas sucesivas. Al explicar sus observaciones, Thorndike propuso que fueron las consecuencias asociadas con las acciones de los gatos las que determinaron si tales acciones se fortalecerían. Si una respuesta típicamente resultara en una recompensa, en este caso, acceso a los alimentos, entonces se fortalecería. Sin embargo, esas acciones que no resultaron en recompensa se debilitarán con el tiempo. En la teoría de Thorndike, conocida como la ley del efecto, el proceso de aprendizaje y los comportamientos asociados.están influenciados por las consecuencias que siguen al comportamiento. BF Skinner desarrolló y refinó la teoría del comportamiento instrumental de Thorndike, lo que resultó en una teoría operante del comportamiento. Skinner (1938) definió un operante como una unidad de comportamiento que opera en el medio ambiente produciendo consecuencias. Mientras que en el condicionamiento clásico un evento de estímulo (S) provoca una respuesta (R), o S  R, en el condicionamiento operante, se enfatizó el concepto de selección por consecuencia (C), o R  C . Es decir, Skinner sugirió que gran parte del comportamiento que muestran las personas se selecciona y se forma en el transcurso de la vida por las consecuencias que produce ese comportamiento. Skinner consideraba la selección por consecuencia como una forma de selección ontogenética. Además de los procesos de selección ontogenética, Skinner (1981) propuso que el comportamiento humano es también el resultado de procesos de selección filogenética (o selección darwiniana o natural) y procesos de selección cultural (o la selección de prácticas culturales basadas en sus consecuencias asociadas). Un elemento central común asociado con cada forma de selección (filogenética, ontogenética y cultural) es la teoría de la evolución. Como sugiere Skinner (1981), el comportamiento humano es el producto conjunto de (i) las contingencias de supervivencia responsables de la selección natural de la especie y (ii) las contingencias de refuerzo responsables de los repertorios adquiridos por sus miembros, incluyendo (iii) las contingencias especiales mantenidas por un entorno social evolucionado. (En última instancia, por supuesto, todo es una cuestión de selección natural, ya que el condicionamiento operante es un proceso evolucionado, del cual las prácticas culturalesson aplicaciones especiales). (pág. 213)

Cuando se aplica a los relatos del comportamiento humano, la teoría de

la selección por consecuencia sugiere que los efectos producidos por el comportamiento influyen directamente en el comportamiento futuro (véase también Biglan, 2003). Varias de las intervenciones conductualesLas opciones descritas en este libro se basan en este principio básico. Aplicaciones tempranas de las teorías del aprendizaje al cambio de comportamiento Aunque las primeras observaciones empíricas que se convirtieron en modernasla teoría del aprendizaje se remonta a finales de 1800 y principios de 1900, no fue hasta

A principios de la década de 1960, las intervenciones terapéuticas basadas en principios conductuales comenzaron a tener una influencia generalizada. Sin embargo, hubo algunos esfuerzos iniciales para aplicar la teoría del aprendizaje al cambio de comportamiento. Los ejemplos incluyen el trabajo deMary Cover Jones (1924), quien demostró que el miedo de un niño a un animal podría disminuir a través de métodos de contracondicionamiento, en los que el estímulo temido (en este caso, un conejo) se combina con un estímulo positivo (en este caso, el comida favorita del niño). El método de campana y almohadilla para tratar la enuresis desarrollado por Mowrer y Mowrer (1938) es otro ejemplo, al igual que el tratado de Andrew Salter (1949) de larga duración sobre métodos de terapia basados en el condicionamiento pavloviano. Sin embargo, estos primeros esfuerzos para traducir los principios conductuales y la teoría moderna del aprendizaje en técnicas de cambio de comportamiento no tuvieron un impacto inmediato en la investigación y la práctica clínica. El surgimiento de la terapia conductual Transcurrieron más de 50 años entre los primeros estudios experimentales sobre procesos básicos de aprendizaje y los comienzos formales del movimiento de terapia conductual. A fines de la década de 1950, tuvieron lugar importantes desarrollos simultáneos en tres países, cuyo conjunto anunció los inicios de la terapia conductual (Kazdin, 1978). En 1958, Joseph Wolpe, un psiquiatra que trabaja en Sudáfrica, publicó el primer protocolo de tratamiento manual. El tratamiento se basó en el principio de cambio de comportamiento que denominó inhibición recíproca, que, a su vez, se basaba en la teoría del comportamiento pavloviano y huliano. Wolpe sugirió que la ansiedad o los estados neuróticos podrían reducirse o eliminarse combinando la experiencia de ansiedad con un estado de sentimiento incompatible, como la relajación.y su teoría subyacente asociada. Hans Eysenck (1959), psicólogo en Inglaterra, publicó un artículo que introdujo el término terapia conductual a un público amplio. (Aunque Lindsley, Skinner y Solomon [1953] así como Lazarus [1958] publicaron trabajos antes de Eysenck que usaban el término terapia conductual, la difusión de estos trabajos fue más restringida). Esto fue seguido en 1960 con la publicación de una edición. libro que describe una serie de métodos de tratamiento, como la desenfundación, la práctica negativa y la terapia de aversión (Eysenck, 1960). Evidente entre estas técnicas de tratamiento fue la influencia de la teoría del aprendizaje pavloviano, especialmente las nociones de condicionamiento clásico y extinción. Este libro fue el primero en reunir diversas

aplicaciones de tratamiento bajo el nombre de terapia conductual. En 1963, Eysenck estableció la revista Behavior.Investigación y terapia, la primera revista profesional de su tipo. En los Estados Unidos, a fines de los años 50 y principios de los 60, se estaban aplicando técnicas conductuales basadas en los principios skinnerianos de condicionamiento operante.

desarrollado y evaluado. Se aplicaron principios y métodos de aprendizaje operativo.a la conducta de los niños (Bijou y Baer, 1966), las personas con discapacidades del desarrollo (Lovaas, Freitag, Gold y Kassorla, 1965) y las personas con psicosis(AyllonY Michael, 1959). A mediados de la década de 1960, el término modificación del comportamiento se aplicaba ampliamente a la práctica de aplicar los principios de aprendizaje para producir un cambio de comportamiento (por ejemplo, Krasner y Ullmann, 1965; Ullmann y Krasner, 1965). La década de 1970 también fue testigo del surgimiento de tecnologías de evaluación del comportamiento para complementar los enfoques de modificación del comportamiento (Ciminero, Calhoun y Adams, 1977; Goldfried y Kent, 1972; RO Nelson, 1977). El surgimiento de la TCC Aunque las primeras manifestaciones de la terapia cognitiva se pueden encontrar en elEl trabajo de George Kelly (1955), Albert Ellis (1957) y Aaron T. Beck (1963), no fue hasta los años 1970 y 1980 que la TCC contemporánea se estableció firmemente y ganó un impulso considerable. La teoría del aprendizaje social de Bandura (1977), más tarde denominada teoría cognitiva social (Bandura, 1986), elevó los procesos cognitivos simbólicos a determinantes del comportamiento. En su teoría del determinismo recíproco, por ejemplo, el comportamiento, los factores cognitivos y las influencias ambientales interactúan recíproca y continuamente y se influyen mutuamente. Para su concepto de autoeficacia, Bandura propuso que las creencias de un individuo acerca de su eficacia personal, o la capacidad de realizar con éxito el comportamiento de afrontamiento, eran determinantes de si se demostraría tal comportamiento. El movimiento de la teoría del aprendizaje social estuvo influenciado no solo por los principios fundamentales del aprendizaje, sino también por los principios derivados de la investigación básica en psicología experimental y social (O'Donohue, 1998). En este momento, la "revolución cognitiva" estaba en marcha dentro de la psicología académica, y los médicos e investigadores buscaron incorporar mediadores cognitivos del aprendizaje en sus modelos de comportamiento anormal. Al hacerlo, se hizo un mayor uso de construcciones hipotéticas no observables para explicar el comportamiento. Aunque esto ya era una característica de algunas teorías de aprendizaje (por ejemplo, Wolpe, Eysenck), el uso de construcciones o procesos no observables o no manipulables para explicar el comportamiento generalmente fue evitado por aquellos desde una perspectiva de aprendizaje operante (por ejemplo,

Skinner). Comenzando a fines de la década de 1970, comenzó el interés por las terapias conductuales.menguar. Un factor que contribuyó a esto fue la revolución cognitiva, ahora firmemente establecida y altamente influyente dentro de la psicología académica. Otra fue la publicación de varios trabajos académicos innovadores que describieron terapias nuevas e innovadoras que consisten en gran medida en intervenciones de reestructuración cognitiva (ver Dobson y Dozois, 2001, para una revisión), incluido el manual de tratamiento de AT Beck y colegas (1979) titulado Terapia cognitiva. de la depresión Del mismo modo, alrededor de este tiempo, una serie de

Se estaban empezando a publicar libros influyentes sobre TCC (por ejemplo, Mahoney,1974; Meichenbaum, 1977). Una característica definitoria de las terapias cognitivas, tanto histórica como actual, es el fuerte énfasis en la mediación cognitiva del comportamiento, específicamente, cómo los individuos interpretan su mundo, se ven a sí mismos o piensan sobre el futuro (AT Beck et al., 1979) . Los conceptos cognitivos centrales, como los pensamientos automáticos, los sesgos de procesamiento, las creencias centrales y los esquemas, a menudo se usan para explicar las variaciones en las emociones y el comportamiento, y son objetivos centrales del tratamiento en muchas terapias cognitivas. Desde la perspectiva de la terapia cognitiva, las tareas terapéuticas primarias implican ayudar a los clientes identificando su forma de pensar idiosincrática y modificando los procesos de pensamiento a través del examen racional y la lógica (por ejemplo, examinando la evidencia a favor o en contra de un pensamiento, evaluando el significado que uno asocia a un particular pensamiento, Hacia la próxima generación de terapias cognitivas y conductuales Las últimas dos décadas han sido testigos del surgimiento de una nueva generación de terapias cognitivas y conductuales (Hayes, 2004b). Esta última generación representa una notable evolución teórica sobre las generaciones anteriores y se ha aplicado a fenómenos que recibieron relativamente poco énfasis en las iteraciones previas de la TCC. Por ejemplo, muchos enfoques de nueva generación, como la terapia de aceptación y compromiso (ACT; Hayes, Strosahl y Wilson, 2012) y la terapia de conducta dialéctica (DBT; Linehan, 1993a, 2015) enfatizan factores como la emoción y el lenguaje. ACT, DBT y otras TCC recientes también incorporan principios, técnicas y prácticas de atención plena y aceptación en el marco de la terapia (Hayes, Follette y Linehan, 2004; Segal, Williams y Teasdale, 2002). Énfasis en la identificación y clarificación de valores.El catión en ACT y en las relaciones interpersonales en DBT, la psicoterapia analítica funcional (Kohlenberg y Tsai, 1991) y la terapia de pareja conductual integradora (Jacobson y Christensen, 1996) también representan nuevas incorporaciones a los marcos tradicionales de TCC. Del mismo modo, los investigadores y clínicos orientados al comportamiento han incorporado a sus modelos la importante función simbólica del lenguaje. Entre otras funciones, el lenguaje proporciona a las personas experiencias emocionales sin exposición a eventos físicos reales u objetos representados por palabras (Forsyth y Eifert, 1998). Por ejemplo, la frase "tarántula grande y peluda" a menudo es suficiente para

producir cierta incomodidad emocional en una persona con fobia a las arañas. Las emociones en los humanos están estrechamente ligadas al lenguaje (Forsyth y Eifert, 1998), como lo demuestra el emparejamiento frecuente de la experiencia emocional (ansiedad) con la evaluación de esa experiencia ("es mala"), de modo que

los dos se vuelven funcionalmente equivalentes ("la ansiedad es mala"). Nuevas teorías de cognición y lenguaje orientadas al comportamiento han surgido en los últimos años (por ejemplo, Hayes, Barnes-Holmes y Roche, 2001), al igual que las terapias vinculadas a esto.perspectiva emergente (Hayes et al., 2012). Otra característica clave que distingue a esta generación más reciente de enfoques de generaciones anteriores es su enfoque colectivo en el contexto, ampliamente definido, en el que se produce el comportamiento (por ejemplo, Biglan y Hayes, 1996; Martell et al., 2001). Es decir, comparativamente se pone menos énfasis en la modificación del entorno físico para alterar el comportamiento o en la modificación del contenido de comportamientos, pensamientos y emociones particulares para promover el cambio terapéutico. Por el contrario, en estas nuevas formas de TCC, se pone un mayor énfasis en la modificación de los contextos en los que se experimentan estas respuestas. Por ejemplo, los enfoques basados en la atención plena alientan a los clientes a experimentar sus pensamientos desde un contexto dentro del cual los pensamientos son considerados simplemente como pensamientos, no verdades literales o representaciones no calificadas de la realidad. Similar,ser cambiado o eliminado a uno en el que tales experiencias sean aceptadas, valoradas y utilizadas de forma adaptativa. En conjunto, esta última generación de TCC aborda de manera más amplia el rango de la experiencia humana y, al hacerlo, profundiza en áreas y principios de cambio no reconocidos previamente o abordados sistemáticamente en terapias conductuales y cognitivas más tradicionales. MIRANDO HACIA EL FUTURO Este libro está destinado a servir como referencia general, y nuestro objetivo principal es ofrecer una presentación informativa y fácil de entender sobre la teoría básica y las aplicaciones esenciales de las intervenciones conductuales dentro del marco de la TCC. En el curso de nuestra presentación, proporcionamos una descripción de la teoría y la práctica de la terapia conductual para adultos que esperamos sea útil y accesible para estudiantes y médicos con diversos grados de capacitación conductual. Nuestro objetivo es proporcionar una idea de cómo los terapeutas con una perspectiva conductual piensan sobre un cliente, sus áreas problemáticas y el proceso terapéutico. Finalmente, esperamos que los lectores encuentren que las intervenciones conductuales descritas en este libro son adiciones útiles a susarmamento terapéutico.

Los capítulos 2 y 3 de este volumen tratan sobre la evaluación del comportamiento, la formulación de casos y la planificación del tratamiento. Dentro de estos capítulos, describimos los principios, objetivos y estructura de las sesiones de evaluación inicial. Al hacerlo, delineamos los objetivos, procesos y aplicaciones de los enfoques de evaluación del comportamiento utilizados en el desarrollo de una formulación de casos y

explique cómo los datos de estas evaluaciones informan la selección del tratamiento y la evaluación del resultado de la terapia. También resumimos los elementos principales de una formulación de caso conductual de las áreas problemáticas del cliente y describimos los procedimientos y las consideraciones asociadas con el desarrollo y la exploración deformulación con el cliente. Los capítulos 4 a 10 detallan intervenciones conductuales específicas que incluyen indicaciones para su aplicación, pasos asociados con su implementación y marcadores del cambio terapéutico resultante. El Capítulo 4, por ejemplo, describe varias estrategias utilizadas en la terapia conductual para aumentar o disminuir los comportamientos clínicamente relevantes al cambiar el entorno. Los procedimientos discutidos en este capítulo involucran principalmente la alteración de los antecedentes oconsecuencias que ocasionan comportamientos clínicamente relevantes. En el Capítulo 5, describimos ejemplos de estrategias de intervención conductual para alterar los patrones de pensamiento. Dentro del capítulo, se hace hincapié en las propiedades funcionales de los modos de pensamiento perjudiciales en lugar de la modificación del contenido de pensamiento distorsionado o inexacto. El Capítulo 6 describe un conjunto de intervenciones diseñadas para ayudar a los clientes a aprender cómo participar en comportamientos particulares de una manera efectiva y flexible para lograr objetivos o mejorar la calidad de vida. El énfasis aquí está en cambiar los comportamientos mediante el desarrollo de habilidades. Varios tratamientos contemporáneos orientados a la TCC incluyen el entrenamiento de habilidades como un componente clave del enfoque de tratamiento general dado que las intervenciones basadas en habilidades han demostrado efectividad para una variedad de problemas clínicos. El Capítulo 7 se basa en este capítulo anterior haciendo hincapié en las habilidadesintervenciones comúnmente utilizadas para mejorar la efectividad interpersonal. Los siguientes tres capítulos destacan principalmente las intervenciones para problemas con el estado de ánimo y las emociones. En el Capítulo 8, describimos un enfoque conductual para la terapia de la depresión que está ganando un apoyo empírico más amplio como una terapia efectiva para una variedad de problemas clínicos, la activación conductual. En este capítulo, no solo describimos la activación conductual como una técnica terapéutica, sino que también la usamos como una oportunidad para ilustrar varias perspectivas conductuales sobre los trastornos psicológicos. El Capítulo 9 describe un marco de intervención para reducir la respuesta emocional injustificada y desadaptativa y las tendencias conductuales correspondientes. Las intervenciones basadas en la exposición implican exponer al cliente a

estímulos que provocan una respuesta emocional y bloquear las tendencias de acción que son consistentes con la respuesta emocional no deseada o indeseable. Aunque las intervenciones de exposición se usan con mayor frecuencia y quizás sean más efectivas para problemas clínicos relacionados con la ansiedad y el miedo, también se aplican cada vez más a otros problemas clínicos y experiencias emocionales. En el capítulo 10, describimos las intervenciones de regulación emocional para ayudarclientes en tolerar o hacer frente a emociones incómodas. El Capítulo 11 describe técnicas e intervenciones para navegar los desafíos terapéuticos que se encuentran comúnmente. Dentro de ese capítulo,

Desarrollamos un marco de comportamiento para pensar y responder al comportamiento que interfiere con el tratamiento en el contexto terapéutico. Finalmente, en el Capítulo 12, discutimos consideraciones y enfoques para cerrar la terapia, enfatizando la importancia de abordar los problemas de terminación periódicamente a lo largo de la terapia y tan pronto como la etapa de planificación del tratamiento. También describimos los beneficios potenciales de agregar una fase de continuación y sesiones de refuerzo después de la conclusión de la fase aguda de la terapia como un medio para reducir la probabilidad de recaída y recurrencia del problema, respectivamente. En el curso de esta discusión, también describimos varias estrategias de intervención.para la prevención de recaídas. RESUMEN La TCC se considera cada vez más como el tratamiento de elección para una amplia variedad de afecciones psicológicas y trastornos psiquiátricos. Los elementos teóricos que distinguen los enfoques de terapia conductual de los de otras escuelas de terapia incluyen los siguientes: 7 Mientras que la mayoría de las escuelas de terapia enfatizan las causas internas del comportamiento, la teoría del comportamiento y la terapia ponen énfasis en elentorno

como comportamiento.

el

principal

determinante

del

7 La teoría y la terapia del comportamiento se basan en principios de determinismo y funcionalismo, en los cuales el comportamiento que es funcional (es decir, produce consecuencias de refuerzo) se selecciona o se vuelve más probable con el tiempo, mientras que el comportamiento que no es funcional (es decir, no produce resultados de refuerzo) no está seleccionado. 7 En la terapia conductual, la contingencia de tres términos (es decir, los antecedentes del comportamiento, el comportamiento en sí mismo y las consecuencias que el comportamiento produce) a menudo constituye el nivel básico de análisis y sirve como guía para la selección de la intervención, la aplicación y evaluación.