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GOBIERNO REGIONAL DE HUANCAVELICA GERENCIA SUB REGIONAL CHURCAMPA UNIDAD OPERATIVA RED DE SALUD CHURCAMPA

EXPERIENCIA EXITOSA EN LA OPERATIVIZACION DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD – MAIS BFC EN LA UORSCH

PRESENTADO POR :  LIC. ENF. THOMAS ANIBAL ALVARADO VARGAS DIRECTOR DE LA UORSCH  OBST. EDITH MARIEL RAMIREZ QUISPE RESP. ES SALUD FAMILIAR – UORSCH  LIC. ENF. EDUARDO BEDRIÑANA FIGUEROA COORD. DE EQUIPO DE CAMPO DE MMN - SSLP

CHURCAMPA – HUANCAVELICA PERU - 2015 RESPONSABLE DE ESSF - UORSCH : OBST. EDITH MARIEL RAMIREZ QUISPE

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INTRODUCCIÓN La Unidad Operativa Red de Salud Churcampa y la Dirección Regional de Salud (UORSCH) viene desarrollado una EXPERIENCIA denominada OPERATIVIZACION DEL “MODELO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD” bajo un concepto de derecho a la salud y que ha venido desarrollándose en nuestra jurisdicción en estrecha colaboración de Medicus Mundi Navarra (MMN) y aliados de salud correspondientes. La UORSCH viene desarrollado una EXPERIENCIA denominada OPERATIVIZACION DEL “MODELO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD” bajo un concepto de derecho a la salud, y que ha venido desarrollándose en nuestra jurisdicción en estrecha colaboración con Medicus Mundi Navarra (MMN) y aliados de Salud correspondientes. Es una experiencia acumulada de 03 años mediante un convenio realizado entre la DIRESA HUANCAVELICA, Unidad Operativa Red de Salud Churcampa - UORSCH y Medicus Mundi Navarra (MMN) partiendo de reconocer que la salud es un derecho fundamental y que las estrategias sanitarias verticales o la focalización en determinados grupos de población no logran un impacto importante en las condiciones de vida de las poblaciones ni mejoran la calidad y cobertura de los servicios. Por ello la UORSCH y la ONG Medicus Mundi Navarra (MMN), con la participación y aquiescencia de los gobiernos y colectivos implicados, se ha planteado que para garantizar el derecho a la salud y resolver los problemas en Salud de la población de la Provincia Churcampa es necesario construir un modelo de atención y gestión integrales e incluyentes. Esta experiencia está recogida en una excelente publicación que describe doce claves para transformar los sistemas de salud partiendo del primer nivel de atención¹, en esa perspectiva la presente experiencia trata de sistematizar en este documento.

¹“Claves para la transformación de los sistemas de salud en América Latina. Bolivia, Guatemala y Perú: tres experiencias, una sola acción integral e incluyente en atención primaria en salud”. Medicusmundi Navarra 2013, descargable en su web.

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EXPERIENCIA EXITOSA EN LA OPERATIVIZACION DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD – MAIS BFC EN LA UORSCH I. RESPONSABLES DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LA EXPERIENCIA Unidad Operativa Red de Salud Churcampa y la Dirección Regional de Salud Huancavelica bajo un convenio de Cooperación Interinstitucional con Medicus Mundi Navarra y Salud Sin Límites Perú.

II. TÍTULO DE LA EXPERIENCIA Operativización del nuevo Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad (MAIS BFC).

III. ORGANIZACIONES PARTICIPANTES     

Unidad Operativa Red de Salud Churcampa. Dirección Regional de Salud Huancavelica Medicus Mundi Navarra Salud Sin Límites Perú. Soluciones Prácticas a través de Medicus Mundi Navarra

IV. ÁMBITO País Perú, Región Huancavelica, Provincia de Churcampa, Unidad Operativa Red de Salud Churcampa ( 35 establecimientos de Salud ).

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V. PÚBLICO OBJETIVO

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

     

44, 989 personas de las siguientes etapas de vida 1.- Etapa de vida niño: 15, 141 personas 2.- Etapa de vida adolescente: 6,185 personas 3.- Etapa de vida joven: 8,772 personas 4.- Etapa de vida adulto: 11,701 personas 5.- Etapa de vida adulto mayo: 3, 190 personas 6.- Gestantes: 1,762 personas 6947 familias 166 comunidades 11 gobiernos locales 100 IIEE de nivel inicial 119 IIEE de nivel primaria 39 IIEE de nivel secundaria

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VI. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL  Contribuir en la mejora de las condiciones de salud y la calidad de vida de la población de Churcampa y proyectar estas mejoras a la región Huancavelica; extendiendo y consolidando la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad. OBJETIVOS ESPECÍFICOS  Implementar el nuevo Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad en los establecimientos de la jurisdicción de la unidad Operativa Red de Salud Churcampa.  Contribuir en la consolidación de la operativización del Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad en Churcampa y en la Región Huancavelica, extendiendo la experiencia a otras zonas rurales y urbano marginales del Perú.  Promover la intersectorialidad y la participación social en el cuidado de la salud de la población de Churcampa.  Fortalecer las competencias del Recurso Humano en Salud de la jurisdicción de la red de salud Churcampa.  Capacitar a los Agentes Comunitarios de Salud y Agentes de la Medicina Tradicional.  Reorientar los servicios de salud del primer nivel de atención.  Fortalecer las competencias de los gobiernos locales para el abordaje de las determinantes sociales de la salud.  Impulsar el respeto a los derechos a la salud, interculturalidad y género.

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ACTIVIDADES 1. Formación, asesoría y acompañamiento técnico a los equipos básicos de salud para desarrollar el MAIS BFC en todos los establecimientos de la red Churcampa. 2. Implementar tácticas y herramientas innovadores para la operativización del MAIS BFC en la jurisdicción de la Red de salud Churcampa. 3. Monitoreo de la implementación del MAIS BFC en Churcampa con los actores sanitarios de los niveles nacional, regional y la cooperación técnica. 4. Acompañamiento técnico para el desarrollo de capacidades en atención integral de la salud individual, familiar y comunitaria de los Agentes Comunitario de Salud (ACS) y Terapeutas Tradicionales (TT) vinculados a los EESS. 5. Acompañamiento técnico para el fortalecimiento de los Consejos de Desarrollo Comunal (CONDECO) en las comunidades priorizadas 6. Talleres de diálogo Intercultural en salud para la mejora del servicio, la articulación de la medicina académica y tradicional, sistema de referencia y contrareferencia comunal 7. Asesoría y acompañamiento técnico en la formación en el MAIS BFC del personal de salud de la región Huancavelica u otras zonas, que hayan solicitado la extensión de la experiencia de Churcampa, con financiamiento público o de otras fuentes. 8. Desarrollo del aplicativo de la ficha familiar e individual y articularlo al HIS y otros como un solo sistema a través de una interface. Sistema de Información en Salud Familiar y Comunitaria (SISFAC) 9. Intercambio técnico de experiencias, herramientas e instrumentos en torno a la atención integral e incluyente entre las diferentes Regiones, con el fin de profundizar sobre las lecciones aprendidas, y generar conocimiento. 10. Sistematización y difusión de los primeros avances de la operativización del MAIS BFC en la Provincia de Churcampa. 11. Adquisición y Distribución de carpetas familiares, cartones de visión y plan de salud de la familia, formateria para la atención integral por Etapas de Vida para la implementación de Salud Individual

VII. CONTEXTO DE LA EXPERIENCIA Y LÍNEA DE BASE La provincia de Churcampa, se encuentra en la región Huancavelica, entre los valles interandinos centrales del Perú. Presenta pisos ecológicos que varían entre los 2000 y 4850 m.s.n.m. La provincia cuenta con establecimientos de salud del Primer Nivel de Atención, gestionados por la Unidad Operativa Red de Salud Churcampa, está constituido por dos Microredes, cinco centros de salud y 30 puestos de salud. La distribución de los establecimientos según categoría es como sigue: 72% (25) corresponde a la categoría I-1; el 14% (5) corresponde a la categoría l-2; el 11% (4) a categoría I-3 y el 3% (1) a la categoría I-4. El nuevo Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad ha sido publicado el 4 de junio de 2011 con la RM Nº 464/MINSA. Sin embargo, a nivel de la provincia de Churcampa se desconocía de la existencia de dicho documento. La intervención en salud estaba muy centrada en la salud recuperativa y muy fragmentada entre las diferentes estrategias sanitarias. Por otro lado, la intersectorialidad y la participación social no tenían como prioridad la salud, si bien existía la intersectorialidad no estaba impulsando acciones orientadas a vulnerar los determinantes sociales de la salud, sino su fortalecimiento obedecía a acciones

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puntuales como la organización de la Feria regional agropecuaria, artesanal y folklórica (FAGRO). Por su parte, las competencias del Recurso Humano en Salud de la jurisdicción de la Red de Salud Churcampa, no estaba fortalecida para adoptar este nuevo modelo de atención. Su formación universitaria con enfoque biomédico había transformado al primer nivel de atención con énfasis en la salud recuperativa, cuando en realidad debe impulsar la salud preventiva, generando una cultura de prevención en las personas, familias y comunidades. Sumado a ello, los términos de referencia del recurso humano contratado no estaban adecuados al nuevo modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad. Del mismo modo, los Agentes Comunitarios de Salud y Agentes de la Medicina Tradicional no estaban fortalecidos para el trabajo con las familias y la comunidad. Su dedicación principal ha sido trabajar con personas que presentaran algún daño, especialmente estaban siguiendo a la madre gestante y al niño; descuidando las otras etapas de vida. Los servicios de salud del primer nivel de atención, tenían fuerte énfasis en la salud recuperativa, descuidando la atención integral, por tanto su actuar ha sido más en intramuro. Si bien los gobiernos locales, según el artículo 80 de la Ley Orgánica de Municipalidades, tienen como función trabajar por la Atención Primaria y el desarrollo humano; sin embargo, su desempeño ha estado centrado más a infraestructura. LÍNEA DE BASE

Las tendencias de los indicadores van en forma positiva

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VIII. MODELO DE INTERVENCIÓN DE LA EXPERIENCIA

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1.- El Modelo de intervención nace desde una perspectiva de derechos (derecho a la salud) y de la responsabilidad de los Gobiernos Locales y, con el propósito de contribuir desde el primer nivel de atención a transformar el cambio de estilos de vida saludables en la población de la provincia de Churcampa, que concomitante a este se desarrolla en concordancia con las políticas nacionales de Salud. 2.- El diseño de la experiencia asume a la salud como un derecho humano fundamental y plantea una reconceptualización de la salud para confrontar el modelo biomédico hospitalario dominante, centrado en la atención a la enfermedad. Incorpora el carácter socialmente determinado de la salud y la enfermedad, y operacionaliza categorías claves para el desarrollo de un modelo integral e incluyente al incorporar los enfoques de género, pertinencia intercultural y armonía con el medio ambiente. 3.- La experiencia asume los valores y principios de la Atención Primaria en Salud Renovada (APS-R) y los atributos de las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) planteados por la OPS/OMS a partir de la evaluación de la experiencia de Alma Ata. Pero además enriquece el planteamiento de la APS-R al introducir y operacionalizar los enfoques de género, pertinencia intercultural y armonía con la naturaleza, y al desarrollar un ejemplo concreto y eficiente de APS-R. 4.- Desde el punto de vista operativo esta experiencia reconoce tres niveles de acción claramente interrelacionados: Individuo, Familia y Comunidad; en los cuales se actúa sobre los determinantes de la salud y la enfermedad. Esas acciones se ordenan en programas de atención y tácticas operativas que garantizan la integralidad realizando acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación en forma complementaria en todos y cada uno de los ciclos de vida. 5.- El proceso se desarrolla con una amplia participación de los actores involucrados, particularmente las comunidades, haciendo de la participación social uno de sus ejes centrales. Esta propuesta de participación supera los conceptos utilitarios que hegemonizan las experiencias de participación social, y además promueve una acción intersectorial amplia y efectiva. 6.- Desarrolla un modelo de vigilancia socio cultural que supera la clásica vigilancia epidemiológica y el tradicional enfoque de riesgos. Al mismo tiempo se acompaña con el desarrollo de un sistema de información muy sólido que garantiza los insumos para una comprensión adecuada y una permanente evaluación de la situación de salud. 7.- La experiencia asume como tarea de gran importancia la formación y capacitación del personal profesional y técnico a cargo del desarrollo de las políticas y acciones de salud, promoviendo la constitución de equipos comprometidos y poli funcionales, con elevada capacitación técnica, en el marco de un concepto eficiente y participativo de la gestión. 8.- Para el desarrollo de la implementación se plantea un reordenamiento territorial y una reorganización del primer nivel de atención que garantice el funcionamiento de las redes de atención, la adscripción de la población y el funcionamiento de los mecanismos de referencia y contra referencia.

IX. RESULTADOS 1.- Antes de la experiencia ¿Cómo era la atención de salud en el establecimiento antes del programa integral de atención a las familias? El trabajo del equipo de salud estaba centrado en el intramuro a resolver necesidades de salud sentidas (morbilidades). Lo poco que hacían en extramuro estuvo dirigido a visitas de seguimiento individual de niños o gestante que no habían acudido a su cita oportunamente. Por otro lado, la concepción de atención integral de salud era confundida con campañas de

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atención médica; es decir, los equipos de salud se organizaban por perfil profesional (médicos, enfermeras, obstetras, técnicos, odontólogos, etc) y desarrollaban la atención de salud en la comunidad a la cual acudían principalmente las personas con morbilidades. Los equipos de salud conocían muy poco a las familias, por ende el entorno donde vivían las personas que les atendían con el daño; por ejemplo, un niño menor de tres años con desnutrición, principalmente era atendido en el intramuro y no en su entorno familiar en la cual se desarrolla el proceso de salud-enfermedad. Es decir, las intervenciones de salud no estaban orientadas a vulnerar los determinantes sociales de la salud con participación social e intersectorialidad. Sobre este punto a los equipos de salud les hemos planteado la siguiente reflexión: De que nos sirve curar o recuperar enfermos, si vamos a tener que devolver al mismo lugar donde los enfermó; esta reflexión ha servido muchísimos para el cambio de paradigmas y animarlos a desarrollar acciones en el extramuro y reorientar los servicios de salud.

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2.- Después de la experiencia ¿Qué cambios en el establecimiento trajo consigo el programa integral de atención a las familias? El equipo de salud ha organizado y gestionado su establecimiento de salud para reorientar la intervención hacia lo extramural. Al realizar la sectorización geosociosanitario de las comunidades de su jurisdicción; al realizar el censo con la ficha familiar que recoge información no solo de los integrantes de la familia, sino de la vivienda y entorno; al realizar la valoración de las familias por riesgo alto, mediano y bajo; organizar las carpetas familiares y ubicarlas en la unidad de admisión; identificar las viviendas de las familias, se han preparado para hacer una intervención efectiva en la unidad familiar y comunal. Los equipos de salud vienen interviniendo a las familias implementando el Plan de Atención Integral a Familia (PAIFAM), visión y plan de salud de la familia; instrumentos que permiten vulnerar los riesgos identificados con corresponsabilidad de las familias y sus organizaciones comunitarias; es decir, en el marco de participación social e intersectorialidad.  Comunicadores locales sensibilizados y capacitados en enfoque del MAIS BFC divulgan a través de los medios locales.  Usuarias empoderadas, conocedoras de sus deberes y derechos en salud.  Abogacía continua a Autoridades para que apoyen la estrategia.  Sistema de referencia y contra referencia comunitario y de EE.SS operativo.  Sistema de vigilancia comunal en proceso.  Inducción permanente al personal que se integra a los Establecimiento y a la Red de Salud a través de la educación Permanente en Salud (EPS).  Involucramiento de los otros sectores de la provincia en el cuidado integral de la Salud.  Identificación de líderes en los diferentes espacios para que pueden dar sostenibilidad a las estrategias implementadas.  Plan de estímulos a los ACS a través de los Gobiernos Locales, como principales actores en la sostenibilidad del trabajo extramural.  Intercambio como estímulo en el cambio de actitudes y aplicación de estrategias en los EESS de origen.  Extender el MAIS BFC hacia otras redes y Regiones .  Perseverar en sensibilizar al personal renuente (nombrados) a la práctica.  Retroalimentación al interior de la Red de Salud con Medicus Mundi Navarra sobre el proceso de operativización del MAIS BFC.  Desarrollo anual de los VI Módulos del Programa de Formación en Salud Individual, Familiar y Comunitaria a recursos humanos que se integran a la Red de salud Churcampa (SERUMS, CAS, PPR, etc.)

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RESULTADOS DEL AVANCE DE LAS TACTICAS Y HERRAMIENTAS DEL PROCESO DE OPERATIVIZACION DEL MAIS BFC Unidad de Medida

TACTICAS /HERRAMIENTAS

TOTAL

Avance

2012

2013

2014

dic. 2014

14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

21 33 1455 33 1455 255 1455 33 33 255 255 0 33 33

0 127 4933 2 4933 381 4933 2 2 381 381 0 26 26

100% 96% 92% 100% 92% 9% 92% 100% 100% 9% 9% 0% 36% 36%

59

0 0 0

33 33 33

26 26 26

36% 36% 36%

258

34

34

34

40%

258

34 4 0 0

34 5 2 2

34 2 2 2

40% 100% 36% 36%

33 0 33 33 33 33 0 33

2 0 2 2 2 2 1 2

100% 0% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Implementación de Educación Permanente en Salud (EPS)

EESS

Sectorización geosociosanitaria concertada

Comunidad

Censo con ficha familiar

Familia

Base de datos en SISFAC

EESS

Organización de la carpeta familiar

Familias

6388

Identificación de viviendas

Familias

636

Valoración del riesgo familiar

Familias

6388

Programación extramural

EESS

35

Polifuncionalidad

EESS

35

Visita familiar integral

Familia

636

Implementación visión y plan de salud familiar

Familia

636

Ingreso en SISFAC riesgo vulnerados en la familia, vivienda y entorno

Familia

0

CONDECO ( Consejo de Desarrollo Comunal) conformado

Comunidad

59

CONDECO con diagnóstico, visión y plan de trabajo aprobado

Comunidad

59

CONDECO inscrito en el Registro Unico de Organizaciones Sociales (RUOS)

Comunidad

59

CONDECO con resolución de alcaldía inscripción en RUOS

Comunidad

59

Plan de trabajo del CONDECO implementado

Comunidad

Fortalecimiento del CONEI (Consejo Educativo Institucional) para acciones de promoción de la salud TOTAL DE IE 258 (inicial 100, primaria 119, secundadria 39) IIEE Elaboración y ejecución del plan anual de trabajo de la Institución Educativa en base a la Matriz de indicadores de evaluación de instituciones educativas para el desarrollo sostenible IIEE

Avance gradual por años

35 EE SS 166 Comunidades 6947 familias 35

Conformación del comité multisectorial

Municipio

11

Ordenanza municipal de creación del municipio saludable

Municipio

11

Elaboración y ejecución del plan de trabajo del comité multisectorial EESS organizado para la atención integral e integrada con pertinencia intercultural

Municipio

11

EESS

35

POA del EESS elaborado

EESS

35

Sala situacional con énfasis en salud familiar implementada

EESS

35

Proyecto de mejora continua elaborado

Sistema de referencia y contrareferencia en funcionamiento

EESS EESS EESS EESS

35 35 35 35

Listado de AMT-ACS y síndromes culturales publicados en el EESS

EESS

35

0 0 0 0 0 0 34 0

EESS

35

33

0

1

100%

EESS

35

0

33

2

100%

EESS

35

0

33

2

100%

EESS

35

0

33

2

100%

EESS

35

0

33

2

100%

EESS

35

33

0

1

100%

Ambientes garantizan la atención integral e integrada por etapas de vida Historias clínicas individuales evidencian la atención integral e integrada

Historias clínicas de la etapa de vida niño evidencian la atención integral e integrada Historias clínicas de la etapa de vida adolescente evidencian la atención integral e integrada Historias clínicas de la etapa de vida jóven evidencian la atención integral e integrada Historias clínicas de la etapa de vida adulto evidencian la atención integral e integrada Historias clínicas de la etapa de vida adulto mayor evidencian la atención integral e integrada Historias clínicas de la gestante evidencian la atención integral e integrada

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DIFICULTADES Resistencia al cambio del personal de salud debido al Paradigma Biomédico. Alta rotación (renuncias, cambio de gestión, disminución del numero de plazas para SERUMS) de profesionales de la salud. Concepción errónea sobre abordaje de la Salud de los Funcionarios Públicos Poco apoyo de las autoridades sanitarias de la Región y Provincia. Comunidad poco consciente de su participación en el cuidado de la Salud Ausencia de Políticas de retención de recursos humanos . Financiamiento de la Intervención en Salud a través de Programas Presupuestales de manera fragmentada Financiamiento orientado a la salud individual y enfocado al daño. El Seguro Integral de Salud no reconoce atenciones de salud preventivo promocionales de la persona y familias extramurales. Demora en las ejecuciones presupuestales. Débil cultura organizacional en los establecimientos de salud. Paradigmas de algunos trabajadores de salud. Oferta de recursos humanos con competencias para desarrolla el MAIS BFC. Ausencia de políticas de retención de recursos humanos. Sobrecarga de funciones y responsabilidades.

LECCIONES APRENDIDAS 1.- La existencia de un sólido marco político conceptual es indispensable para el desarrollo de un modelo integral e incluyente en Salud. No es posible desarrollar una propuesta operativa coherente si no se tiene claro el marco teórico subyacente. La Implementación de la experiencia desarrolla a partir de la combinación de enfoques y categorías conceptuales con estrategias y prácticas operativas, las cuales se expresan en los diversos momentos de la vida social y el ciclo vital, que se traduce en una experiencia muy positiva con logros a nivel conceptual y práctico.

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Uno de los problemas que confronta el desarrollo de modelos de salud integrales e incluyentes es la inadecuada comprensión de los conceptos de integralidad y universalidad. Estos muchas veces se confunden y contradicen con concepciones que no son universales ni integrales tales como la promoción de paquetes básicos con unas pocas prestaciones, el fomento de programas verticales que afectan la organización general de los servicios de salud o la atención basada en el aseguramiento individual perdiendo de vista aspectos de equidad y la atención sanitaria desde una perspectiva amplia de salud pública. Una concepción sistémica y holística dentro de la organización de los ministerios de salud resulta más eficaz y eficiente que los intentos parciales que trabajan sólo con una, o algunas partes, de los modelos de atención y/o de gestión. La experiencia de desarrollo del modelo integral e incluyente nos enseña que es necesario repensar la salud desde una perspectiva que incorpore nuevas categorías, al mismo tiempo que confronte el modelo biomédico centrado en la enfermedad y el hospital así como a las tendencias neoliberales que pretenden mercantilizar la salud. Particularmente resalta la importancia de reconceptualizar la salud e incorporar los aportes del nuevo paradigma de la ciencia que rompen las fronteras de la monodisciplina y la del conocimiento occidental como la única verdad. Esto último enriquece, integra y acerca la atención institucional a la sabiduría ancestral de los pueblos y comunidades. 2.- Para desarrollar un modelo de salud integral e incluyente es indispensable formar y capacitar al personal que estará a cargo de su desarrollo y a los otros actores. Usualmente el personal de salud está formado bajo una concepción de atención individual a la enfermedad. El desarrollo de un modelo integral e incluyente implica aprender nuevos conceptos y prácticas y desaprender los viejos esquemas fragmentados y verticales de atención. Para ello ha sido vital el desarrollo de programas de formación y capacitación que superen los viejos paradigmas biomédicos e incorporen esta nueva forma de entender la salud como proceso dinámico, dialectico, histórico, determinado por las condiciones de vida y trabajo, y además como derecho humano y social fundamental. La existencia de un personal comprometido y dispuesto a trabajar por la salud de su población es sin duda producto del desarrollo de los programas de formación y capacitación permanente y continua, y al acompañamiento del proceso. La experiencia demuestra que una de las claves del éxito de un modelo integral e incluyente es la capacitación y formación integral y permanente de los Recusrsos Humanos en salud. 3.- Es importante superar los enfoques utilitarios de la participación social promoviendo una participación real y activa que incorpore a las comunidades a todas las etapas del desarrollo, desde su diseño hasta su evaluación, en el marco de una construcción consensuada del mismo. Los enfoques dominantes de participación son aquellos que llaman a las comunidades a colaborar instrumentalmente sólo en algunas etapas de desarrollo del proceso, incorporando a las comunidades, y a otros actores, e involucrándolos en todo el proceso. Esto deviene del acertado diseño programático al definir intervenciones extramuros familiares y comunitarias, que establecen una relación directa de la población para una atención sanitaria integral y acerca a los actores, líderes, etc… a los trabajadores de salud. Además la formación y capacitación de los líderes sociales, de las organizaciones comunitarias y de las autoridades locales ha sido vital para su empoderamiento y participación. Sin la participación real y activa de los RESPONSABLE DE ESSF - UORSCH : OBST. EDITH MARIEL RAMIREZ QUISPE

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actores sociales claves para la salud no es posible tener éxito. La apropiación del modelo por parte de las comunidades es uno de los elementos estratégicos de mayor importancia. Esta no se habría desarrollado si no se hubiera trabajado con pertinencia intercultural, desde la sabiduría de los pueblos, así como incorporando aspectos de equidad en la participación desde una acertada y real perspectiva de género. 4.- La intersectorialidad y la articulación intersectorial es posible si se convoca y construye una alianza de pares con el resto de los sectores de la sociedad. La acción intersectorial, indispensable para la integralidad en salud es posible sólo cuando se construye una sólida alianza con el resto de los sectores de la vida social que inciden sobre la salud, por ende cuando el sector salud también apoya el desarrollo de esos otros sectores. La intersectorialidad desarrollada en las comunidades piloto donde se ha trabajado es expresión de un esfuerzo que permite incorporar efectivamente a otros sectores de la vida social a las actividades sanitarias e incorpora al sector salud a las actividades del resto de la comunidad. La intersectorialidad ha sido posible en las comunidades pilotos ya que se ha incorporado efectivamente a otros sectores de la vida social a las actividades sanitarias. 5.- La introducción y operativización del concepto de pertinencia intercultural y la complementariedad de la “medicina tradicional originaria”, con sus prácticas y saberes ancestrales, con la “medicina occidental académica” ha sido una de las claves del éxito de la implementación, ya que ha permitido superar la inadecuada articulación con los modelos tradicionales de salud y la subordinación y discriminación de terapeutas Tradicionales y populares por la medicina occidental. 6.- No basta con que el Derecho a la Salud esté enunciado en las políticas, es necesario eliminar las barreras y obstáculos de tipo económico, cultural o geográfico que dificultan la universalización de ese derecho. En muchas oportunidades la existencia de un modelo de “cobro por servicios”, también denominado “gasto de bolsillo”, choca y contradice el carácter integral e incluyente del modelo propuesto y dificulta la concreción del derecho a la salud. La experiencia desarrollada permite ver cómo es posible vencer esos obstáculos y hacer real el derecho a la salud. Para ello son instrumentos claves el reordenamiento territorial y la reorganización de la red de servicios garantizando el acceso equitativo de personas, familias y comunidades, así como la inclusión plena de los conceptos de género, pertinencia interculturalidad y armonía con la naturaleza. La denominación genérica de “Terapeutas tradicionales y Populares” incluye diversas formas de accionar en salud desde la perspectiva originaria, tales como, comadronas, parteras, hueseros, hierberos, sanadores, etc. 7.- La importancia de una propuesta consistente de Horizontalización programática. La experiencia señala que la mayoría de los modelos de atención aún están basados en programas o estrategias verticales que se presentan en el primer nivel de atención en forma fragmentada y con baja o nula coordinación. La “Horizontalización programática” es básica y permite la coordinación e interacción entre los diferentes programas y ello garantiza la concreción de la integralidad. Superar los modelos basados en programas o estrategias verticales es fundamental. 8.- La importancia de un nuevo concepto de vigilancia en salud. Se ha desarrollado una propuesta de “vigilancia socio cultural” que supera con creces el modelo tradicional de vigilancia epidemiológica centrado en daños y factores de riesgo. La vigilancia socio cultural incorpora el seguimiento de determinantes sociales, ambientales y culturales de la salud y la enfermedad, así como permite la vigilancia de elementos de pertinencia

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intercultural que están ausentes en el modelo tradicional. Además este modelo de vigilancia va acompañado de un Sistema de Información que garantiza los insumos necesarios para la toma de decisiones y para una adecuada comprensión de la dinámica sanitaria. 9.- Reordenamiento territorial. El desarrollo de un modelo integral e incluyente en salud requiere de un reordenamiento territorial y una reorganización de los niveles de atención para la conformación de redes integradas de servicios de salud (RISS). En ese reordenamiento (a través de una detallada sectorización) y reorganización, son factores claves para el éxito : la adscripción de la población a un establecimiento, el conocimiento detallado de la comunidad y la familia a través del croquis y mapeo, el censo, un análisis detallado de la situación de salud y la vigilancia socio cultural… Su fortaleza se levanta sobre un sistema integrado de niveles de atención que funciona con coherencia y calidad y cuenta con los mecanismos de referencia y contra referencia funcionales para la solución integral de los problemas de salud de la comunidad. 10.- Importancia de la voluntad política y su expresión mediante un financiamiento justo y oportuno para el éxito de cualquier modelo de atención. En esta perspectiva la experiencia desarrollada permite observar un comportamiento desigual, ya que en algunas de las áreas piloto se ha logrado un buen apoyo y participación de los niveles de gobierno local, intermedio y nacional, lo que garantiza un financiamiento adecuado para llevar adelante la experiencia transformadora. Sin embargo hay experiencias en las cuales la ausencia de un apoyo político adecuado, sobre todo de los niveles distritales, se expresa en dificultades para la obtención de los recursos necesarios, particularmente financieros, generando tensiones y carencias financieras para el modelo. Ello hace evidente la estrecha relación entre voluntad política, financiamiento y desarrollo del MAIS BFC.

X. RETOS Y LIMITACIONES ¿Qué satisfacción personal ha experimentado?  Contacto permanente con la población, familias y organizaciones comunitarias.  Involucramiento de las familias en el cuidado de la salud  El poblador aumenta su confianza en el personal de salud  Mejora de su desempeño sujeto a evaluación  Aliviar su salud mental al interactuar con las familias, han aprendido la regla: si vas a trabajar con la familia, ve sin desayunar, porque sus alimentos van a compartir contigo. ¿Diría que es fácil o difícil la implementación de este programa? ¿Por qué? Creemos que no es cuestión de fácil o difícil; sino, consideramos que debe haber el encuentro entre lo político-normativo y técnico operativo. Para ello se requiere que el sector asuma su rol rector como tal, implemente políticas para reorientar los servicios de salud, la formación de recursos humanos con la metodología de educación divergente (teoría y práctica), horizontalice las estrategias sanitarias para intervenir en la persona, familia, comunidad, IIEE y Municipios.

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XI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ¿Qué sugerencias daría al personal de salud de los establecimientos que implementarán el programa de atención integral de salud basado en familia y comunidad? Tiene que haber un programa de fortalecimiento de capacidades del personal de salud para implementar el trabajo. Este fortalecimiento tiene que ser con la educación divergente y no como se viene haciendo actualmente de manera virtual. Es todavía una dificultad cambiar los paradigmas biomédicos en los profesionales de la salud, sobre todo del personal médico, con un fortalecimiento de capacidades y un acompañamiento en campo estas dificultades son posibles de ser resueltos. La organización del recurso humano en el primer nivel de atención no tiene que ser por perfil profesional, sino su trabajo tiene que ser polifuncional y trabajo en equipo. Otra de las recomendaciones y lecciones aprendidas es que se requiere capacitar no solo a los actores internos (personal de salud), sino también a los actores externos (autoridades, agentes comunitarios de salud, agentes de la medicina tradicional, organizaciones comunitarias y sociales de base, etc).

CONCLUSIONES : La Implementación del MAIS BFC se viene desarrollando en la Red de Salud Churcampa en convenio con la ONG Medicus Mundi Navarra (MMN y se concibe como una propuesta para fortalecer el primer nivel de atención, promoviendo la transformación y fortalecimiento del sistema de salud, y se construye desde una perspectiva que tiene como ejes ordenadores al concepto de salud como derecho universal para toda la población, en el marco de una comprensión integral del proceso salud-enfermedad, incorporando los enfoques de género, pertinencia intercultural y armonía con el medio ambiente. Asume además, los valores y principios de la Atención Primaria en Salud Renovada (APS-R) y los atributos de las redes integradas de servicios de salud (RISS). Desde el punto de vista operativo el MAIS BFC reconoce tres niveles de acción: Individuo, Familia y Comunidad; en los cuales trata de actuar sobre los determinantes sociales, económicos, culturales, geográficos y políticos de la salud y la enfermedad. Esas acciones se ordenan en tres programas de atención con tácticas operativas claramente definidas e internalizadas garantizando la atención integral, realizando acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación en forma complementaria, en todos y cada uno de los ciclos de vida. PERTINENCIA El desarrollo del Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y ComunidadMAIS-BFC responde con certeza a las políticas y prioridades de salud del gobierno del Perú y satisface las expectativas y necesidades de la población. La asistencia técnica brindada por La red de Salud Churcampa y MMNP - SSLP en la Provincia de Churcampa ha sido fundamental para cumplir con las estrategias del modelo y facilitar el levantamiento del censo, la identificación y análisis de los determinantes sociales de la salud, la mejora de las fichas familiares y otros instrumentos. Con ello se ha fortalecido al personal de salud permitiéndole un mejor conocimiento de la realidad y elevando su capacidad de responder con estrategias y herramientas adecuadas. Podemos señalar que la aplicación del MAIS-BFC se corresponde y satisface las premisas de la APS renovada, y los atributos de la propuesta de Redes Integradas de Servicios de Salud

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(RISS) de la OPS, que en el Perú se vienen diseñando con el nombre de Redes Integradas de Atención Primaria de Salud–RIAPS. EFICIENCIA En las zonas de desarrollo del MAIS-BCF observamos centros y puestos de salud bien organizados, con infraestructura y dotación adecuadas, personal sanitario entrenado, con mística y compromiso, además, con comunidades satisfechas y participando activamente. La gestión de los recursos humanos es adecuada de la Red Churcampa, quienes nos encargamos de la capacitación, supervisión y evaluación del desempeño de los mismos. En relación a este último punto, si bien se disponen de indicadores y metas en los establecimientos de salud, la capacidad de análisis debe ser fortalecida mediante una adecuada retroalimentación. EFICACIA La implementación del modelo MAIS-BFC pareciera tener un impacto muy positivo en la vida y la salud de la comunidad. A pesar de no contar con instrumentos cuantitativos que permitan medir ese impacto, fue posible observar niveles significativos de participación, y el reiterado señalamiento de que ha mejorado su salud y que se han reducido las patologías y problemas que afectaban tradicionalmente a esas áreas. El modelo es integral por que combina acciones de promoción, prevención y atención, para todos los ciclos de vida, hombres y mujeres, incluyendo intercambios educacionales tanto en el servicio como en las visitas familiares, incorporando las creencias y prácticas populares. En la Provincia de Churcampa el desarrollo de la política MAIS-BFC garantiza el derecho a la salud ya que por la situación socio-económica el 100% de la población está incluido en el SIS lo cual asegura la atención de salud, la cual es considerada disponible, accesible, y de calidad. La población percibe los servicios de salud como eficientes e integrales. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos realizados y los avances en la zona de intervención, el modelo no garantiza plenamente el derecho a la salud y el acceso universal gratuito al primer nivel de atención a toda la población, ya que la política nacional de salud no garantiza la gratuidad sino a las personas afiliadas al SIS, el resto de la población debe pagar, lo que constituye un obstáculo económico que contradice el concepto de derecho y los principios de universalidad del modelo propuesto. Para hacer efectivo el derecho a la salud a nivel nacional, sería necesario eliminar los cobros directos, y generar mecanismos de inclusión de la población no afiliada al SIS a los esquemas de una atención integral con gratuidad. El proyecto MMN – PSSL ha contribuido con la implementación del Sistema de Información de Salud Familiar y Comunitaria-SISFAC que permite a los establecimientos de salud de Churcampa tener información oportuna para tomar decisiones sanitarias para las familias y comunidades. El sistema emite alertas cuando una familia ingres a en una situación de riesgo, automatiza los planes integrales de salud familiar–PAIFAM y las visitas de salud familiar integral. El MAIS-BFC es un modelo de atención coherente, con gran consistencia en sus aspectos teórico conceptuales, sin embargo, se requiere revisar y profundizar operativamente la implementación de los conceptos de pertinencia intercultural, género y medio ambiente, así como las estrategias dirigidas al continuo de vida, ya que se notan algunas inconsistencias en su operativización, que deben ser superadas. Ello puede deberse a una inadecuada comprensión de esas categorías, las que a veces son asumidas con criterios reduccionistas, lo que dificulta su concreción en las estrategias y tácticas del modelo.

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IMPACTO La Implementación del MAIS-BFC de viene desarrollando en la Red de salud de Churcamp, sin embargo, el trabajo aún no está finalizado y requiere acompañamiento técnico y operativo para garantizar que el modelo logre alcanzar su madurez, ganar sustentabilidad y sea percibido como modelo nacional a desarrollar en el marco de las políticas de salud y no solamente como una estrategia operativa. Las coberturas de atención en los EESS de la red Churcampa han crecido incidiendo positivamente en mayor prevención de enfermedades y en los resultados en morbilidad y mortalidad. El trabajo realizado por MMNP y SSLP ha contribuido al fortalecimiento del Sistema de Salud, alcanzando impactos positivos en el derecho y nivel de salud de la población. VIABILIDAD La operativización del MAIS-BFC implementada es viable técnicamente. Los trabajadores de la Red de Salud están capacitados y motivados para la aplicación del MAIS-BFC, pero existe siempre el riesgo de la frecuente rotación de personal que atenta contra la viabilidad del proyecto. Desde el punto de vista financiero se requiere para su operativización un financiamiento adicional, al menos del 10% del presupuesto para la Red, que permita complementar las estrategias individual, familiar y comunitaria del MAIS-BFC. A nivel de Red de salud el per cápita estimado es de 205 soles (US$ 73) y para operativizar el MAIS BFC se dispone aproximadamente de 173 (U S$ 62), por tanto, la brecha sería de 32 soles (US$ 11). En el estudio de “Estimación inicial de la unidad per cápita del primer nivel de atención Perú, elaborado por MINSA y OPS en 2011-2012 “el cálculo per cápita fue de 184,12 soles (US$ 65,7). A nivel de las autoridades locales se ha implementado la operativización del modelo donde existe el apoyo político para expandir la propuesta al resto de sus áreas de competencia. Para ello deben inyectar recursos para fortalecimiento de los recursos humanos y para acciones necesarias de la operativización del modelo. El nudo crítico para la implementación del modelo lo constituyen las tensiones existentes entre un modelo integral e incluyente para el primer nivel, y una reforma con propuestas centradas en la atención a la enfermedad en el resto de los niveles. Por lo tanto es necesario hacer una revisión más detallada del impacto de esa reforma en la integralidad y universalidad del modelo diseñado para el primer nivel de atención y la atención primaria, y un mayor compromiso del nivel central para el impulso del MAIS-BFC a nivel local. APROPIACION Los grados de apropiación de los diferentes actores involucrados e n la implementación del MAIS-BFC es más alta en los niveles locales, municipales, redes y regionales, que el nivel nacional. Todos los actores regionales y locales conocen y valoran la propuesta. Los expertos de la cooperación internacional y otros expertos entrevistados están satisfechos y convencidos que el MAI S-BFC es un modelo exitoso que debería extenderse a nivel nacional por ser más ventajoso para la salud de la población. REPLICABILIDAD Los resultados del desarrollo del MAIS-BFC en la Red de Salud Churcampa permiten recomendar su replicabilidad en todo el Perú; y pudiera ser útil y generar

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lecciones interesantes para otros países interesados en el desarrollo de modelos de atención integrales e incluyentes. La implementación adecuada del MAIS-BFC a nivel nacional necesita superar el carácter parcial no universal del SIS, y remover los obstáculos económicos para el acceso a los servicios, constituidos fundamentalmente por el cobro a la población no SIS. La Red de Salud de Churcampa manifiesta: “Se han conseguido logros y no se debe desmayar en estos procesos de implementación, y hay que continuar trabajando, profundizar lo que se viene haciendo, para que el MAIS-BFC sea realmente un modelo nacional en todos los ámbitos”. El MAIS-BCF ha logrado desarrollar en la red de salud Churcampa un modo de atención que combina los enfoques teóricos de la APS-R con un enfoque que se expresa en los diversos espacios de la v ida social: la familia, la comunidad y el propio individuo. Pero así como el enfoque de la APS requiere ser complementado y enriquecido con los enfoques de género, pertinencia intercultural y armonía con el ambiente, igualmente el MAIS-BFC, que contiene esos elementos en su marco conceptual, se debe hacer esfuerzos en esta operativización, sobre todo en los componentes de pertinencia intercultural, género y armonía con el ambiente. El MAIS-BFC satisface y enriquece el planteamiento de APS renovada y tiene un doble aporte: uno de tipo político conceptual al asumir la renovación de la atención primaria en el marco de un modelo de atención integral que busca transformar el sistema de salud, y el segundo de tipo práctico donde puede mostrar experiencias de formación de personal, manuales operativo, protocolos de acción y de atención y territorios donde el derecho a la salud se convierte en realidad concreta.

RECOMENDACIONES Consolidar el proceso iniciado en la Provincia y la Región Huancavelica . Para finalizar esta experiencia evidencia que para resolver los problemas de fondo de los sistemas de salud y superar las inequidades, logrando el cumplimiento efectivo del derecho a la salud, es necesario desarrollar modelos públicos, universales, integrales e incluyentes, que superen las estrategias aisladas y verticales o los programas focalizados en determinados grupos de población, como única vía para hacer que el sueño de salud para todos y todas se convierta en realidad concreta.

A continuación se muestra una de las sistematizaciones de los 35 EE SS de la RED DE salud Churcampa.

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SISTEMATIZACION DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD – MAIS BFC EN LA UORSCH

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