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• Rose Mary Perez Lopez

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RESUMEN EXAMEN DE TITULO 2017

Enfermeras: Carolina Vera y Sandra Salgado.

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en chile, producto de los diferentes factores de riesgo como la hipertensión, arterial, DM, dislipidemia, tabaquismo, Obesidad, Consumo de alcohol y sedentarismo, afectando a hombres y mujeres. Es por esto que a partir del año 2009, el ministerio de Salud ha promovido que se realicen evaluaciones del riesgo global de presentar un evento cardiovascular. HTA: Fisiopatología

Epidemiologia

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La PA se define como la fuerza ejercida por la sangre contra la pared arterial. La hta es la elevación persistente de la PA, mayor o igual a 140/90mmHg. Esta constante elevación va debilitando la pared del vaso, ocasionando lesiones vasculares a nivel sistémico y sobre todo en los vasos de menor diámetro. - Afecta órganos nobles como: cerebro, corazón y riñón. - Tiene relación con el desarrollo de EVC, IAM, insuf renal, Enf arterial periférica. Hay dos tipos: - Esencial o primaria: se desconoce la causa y es el tipo más frecuente con un 95%. - Secundaria: Se conoce su causa, solo es un 5 a 10%, estas causas pueden ser: ACO, feocromocitoma, aldosteronismo primario, síndrome Cushing, apnea obstructiva del sueño, Coartación aortica, hipotiroidismo. -

Factores de Riesgo Síntomas Diagnostico

TTO

Hta es el principal factor de riesgo para enfermedades cerebrovasculares y coronarias. En chile, la primera causa de muerte es la enfermedad isquémica del corazón, a la que se atribuye este factor de riesgo en un 47%. Prevalencia: 33.7% en personas mayores a 17 años y más, siendo más frecuente en hombres. El país cuenta con un PCV desde el año 2005

Dieta alta en sal, grasa o colesterol. Condicionantes crónicos como: problemas renales, hormonales, diabetes, dislipidemia, sedentarismo, ACO, estrés, tabaco, alcohol, sobrepeso y obesidad. Es silenciosa, por lo que el tamizaje de perfil de PA es trascendental, puede presentarse: cefaleas, tinitus y mareos. Se confirma: 2 o más visitas o mediciones de PA. Perfil de PA: Al menos 2 mediciones en cada brazo, separadas de 30 segundos, en dias distintos, en menos de 15 dias entre las 2 tomas de PA. Si los resultados difieren por más de 5mmHg, se deben tomar mediciones adicionales hasta estabilizar valores. La PA se debe medir con 30 minutos de reposo previo, sin café, alcohol, cigarro ni ejercicios físicos. Se clasificara como HTA: cuyo promedio de las mediciones es mayor o igual a 140/90mmHg. Instrumento estándar: Esfigmomanometro de mercurio y fonendoscopio. Se pueden reemplazar por automáticos o semiautomáticos debidamente calibrados cada 6 meses. Es una patología GES y sus tiempos son: 45 días para confirmar el diagnóstico desde la sospecha, 45 días como máximo para la atención con un especialista según indicación médica del cesfam y 24 horas como máximo para recibir tto farmacológico desde el diagnostico.

PROGRAMA CARDIOVASCULAR: Enfocado en disminuir el riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovascular, a través de una evaluación completa de los factores de riesgo modificables como: Tabaco, dislipidemia, diabetes, obesidad, sedentarismo. La meta para HTA con - RIESGO ALTO (con comorbilidades diabetes y/o nefropatía ) PA menor a 130/80 - OBJETIVO TERAPEUTICO: Menor a 140/90mmHg. - ADULTO MAYOR: Objetivo menor a 140/90mmHg, ya que aumenta la rigidez de las paredes arteriales (pseudohipertension). Tto HTA + RCV BAJO: cambio estilo de vida y esperar 3 MESES ANTES DE LOS FARMACOS. Tto HTA + RCV MODERADO: 1 FARMACO (monoterapia) Tto HTA + RCV ALTO: Terapia Combinada. Al inicio se debe controlar al paciente de 7 a 14 dias hasta lograr la meta. Luego según el riesgo CV se van realizando los controles. Si al cabo de 3 meses con tto farmacológico no se logra disminuir la PA, se requerirá otro fármaco para disminuir la PA. Ojo que los IECA PROTEGEN LA FUNCION RENAL.

Seguimiento

RAMS: IECA (enalapril): tos, cefalea, rash, nauseas, hiperkalemia, hipotensión. RAMS: ARA 2 (losartan): astenia, fatiga, mareos, hiperkalemia, hipotensión. RAMS: Diuréticos (furosemida): hipocalemia, hipomagnesemia, e hiponatremia. Beta- bloqueadores (atenolol): 4°linea, ya que aumenta la incidencia de DM. Son de indicación en pacientes HTA con Angina. RAMS: bradicardia, aumento del colesterol total, triglicéridos, y disminución de HDL, cefalea, alteración del sueño, insomnio, depresión. De por vida, la frecuencia de los controles es de acuerdo al Riesgo cardiovascular: RCV alto: Control cada 3 meses. Moderado: Control cada 6 meses. RCV bajo: Control cada 12 meses. Test de adherencia al tto farmacológico: MORISKY GREEN LEVINE: 4 preguntas, si la respuesta es no a las 4: adherente  Si la respuesta es sí a una o más preguntas: no adherente 

Valoración Integral: - Antecedentes familiares de HTA, enfermedades cardiovasculares. - Identificar factores de riesgo asociados y disminuirlos. - Evaluar comorbilidades - Anamnesis y valoración física Y antropométricas, IMC, peso, ICC,

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Hábitos Exámenes de laboratorio: hematocrito, creatinina, orina completa, glicemia, uricemia, perfil lipídico, potasio plasmático y ECG. Medir el riesgo CV absoluto o global: que se definen como la probabilidad de un individuo en tener un evento cardiovascular en los próximos 10 años. (las tablas de RC van desde los 35 hasta los 74 años).

Educación: Dieta y ejercicio aeróbico (dieta hipo sódica, según la OMS: menor a 5 gr/día= una tapa bic) - Ejercicios de 30-60 minutos por 3 a 5 veces por semana (camina rápida, trote, andar en bicicleta) - OH: 21 vasos Hombres, 14 vasos en Mujeres a la semana, constituye un aumento de PA y daño hepático. - Moderar el consumo de Café o cafeína (coca-cola), 5 tazas o más: aumenta en 1 a 2mmHg. - Terapias de relajación: disminuyen 10mmHg sistólica. - Las complicaciones: infarto, ACV, HTA refractaria: Resistente a tto antihipertensivo: es mayor o igual a 140/90 persistente a pesar de 3 o más fármacos + diuréticos. Causas: - Falta de adherencia al tto - HTA delantal blanco - Fenómeno de Osler - Expansión de volumen extracelular (edema por exceso de na, poco diurético, insuf renal crónica, hiperaldosteronismo) - Drogas - HTA secundaria

Crisis hipertensiva: URGENCIA: no hay riesgo vital. - Resolución en 1 día, tto ambulatorio y oral de titulación rápida. - HTA mayor a 180/110 sin aumento a corto plazo de la morbi- mortalidad. Tto en horas o días.

EMERGENCIA: HAY RIESGO VITAL: asociado a daño u órganos blancos: cerebro, riñón, retina, corazón, etc. PA de tal magnitud que la vida del paciente o la integridad de los órganos blancos están amenazados. Es rápidamente progresivo. Manejo hospitalario, tto EV. - Síntomas agudos: en corto plazo aumenta la morbi-mortalidad.

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Síntomas y signos: disnea, cefalea, tinitus, visión borrosa, enrojecimiento, Tto: 25mg sublingual, repetir en caso necesario.

Causas: - HTA con PAD mayor a 130mmHg no complicada - HTA asociada a insuf cardiaca, angina estable, crisis isquémica transitoria. - HTA severa en transplantado. - Infarto cerebral. Cuidados: - Siempre una valoración detallada, hábitos de vida, tto farmacológico. - El captopril sublingual se puede administrar máximo 75mg. Su presentación es en tabletas de 25mg. - Evaluar PA cada 15 a 30 minutos por el tiempo de acción del captopril. - Como segunda opción puede ser el nifedipino de 10mg y seguir controlando la PA, signos y síntomas del paciente. - Educación y seguimiento en cesfam según indicación médica.

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HTA mayor a 180/110. Requiere bajar inmediatamente la PA para evitar mayo daño. Daño orgánico: ACV, Hemorragia en retina, edema pulmonar, IAM, Traslado inmediato a SU.

Causas: - Asociada a insuf. Ventricular izquierda aguda - Insuf. Cardiaca aguda - Hemorragia intracraneal - TEC, Eclampia, feocromocitoma, - Crisis HTA después de consumir cocaína, drogas. - Aneurisma Disecante. Prevención general de ambas: control de la hipertensión, adherencia l tratamiento, evitar automedicación y consumo de drogas.

Cuidados: - Valoración detallada (en caso de emergencia con los familiares en lo posible), Glasgow, Exámenes de Lab, ECG (Hipertrofia VI) - Tto farmacológico - Reposo absoluto - Oxigenoterapia según necesidad - BHE, Sonda Foley según indicación medica - Educación al alta y seguimiento en cesfam según indicación médica.

Programa cardiovascular: - Objetivo: disminuir la morbilidad y mortalidad por ECVS, otorgando prevención y tto oportuno y efectivo. Las enfermedades cardiovasculares son el resultado de un proceso patológico inflamatorio, complejo y prevenible, la ateroesclerosis. Las placas ateroescleróticas se forman de lípidos, células inflamatorias y musculares, tejido conectivo y depósitos de calcio. Las placas ateroescleróticas - Estables: asintomáticas a menor que la estenosis exceda el 70 a 80%, produciendo claudicación intermitente y angina de pecho. - Inestables: menor nivel de estenosis (30% a 60%), más vulnerables a fisuras, propensas a complicaciones agudas como angina inestable, IAM, ataque cerebrovascular, muerte súbita.

Las patologías cardiacas con la principal causa de muerte. 27% del total de las defunciones en el año 2011 Causa de muerte en chile dentro de las enfermedades cardiovasculares que son la 1 causa. 1: enfermedades cerebrovasculares y son prevenibles según la OMS 2: Enfermedades coronarias por isquemia IAM 3: Enfermedades arterias, arteriolas y capilares. Factores de riesgo: MAYORES: - MODIFICABLES: HTA, DIABETES, DISLIPIDEMIA, TABACO, ENFERMEDAD RENAL ETAPA 3B-5 Y/O ALBUMINURIA MODERADA A SEVERA PERSISTENTE. - NO modificables: edad mayor a 45 años en hombres y mayor o igual a 55 años en mujeres, sexo masculino y mujer postmenopausia, antecedentes personales de ECV prematura en familiar de 1° grado en hombres menores a 55 años y en mujeres menores a 65 años. CONDICIONANTES y modificables: - Obesidad con IMC mayor o igual a 30kg/m2 - Obesidad Abdominal CC mayor o igual a 90 en hombres y CC mayor o igual a 80 en mujeres. - Triglicéridos mayor o igual a 150mg/dL. - Sedentarismo - HDL < 40. Riesgo CARDIOVASCULAR: Probabilidad de una persona, de tener una enfermedad cardiovascular en un plazo definido entre 5 y 10 años. Riesgo cardiovascular: La escalas de riesgo incluyen los siguientes criterios: sexo, edad (35 y 74 años), PA, colesterol total, Colesterol HDL para estimar el riesgo.

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Menor a 5% : BAJO, objetivo: LDL menor a 130 y PA menor a 140/90 Entre 5 y 9%: MODERADO, objetivo: LDL menor a 100 y PA menor a 140/90 Mayor o igual a 10%, Con 1 o más criterios clínicos: ALTO, Objetivo: LDL menor a 70 ó disminuir mas del 50%, Hemoglobina Glicosilada menor a 7% y PA menor a 140/90. Pero si ERC: si RAC es mayor a 30mg/g la meta es menor a 130/80mmHg. En las personas de 80 años o más, la meta de hemoglobina glicosilada debe ser individualizada de acuerdo a las características clínicas de las personas. En las personas de 80 años o más, la meta es menor a 150/90 de PA, pero mayor a 120/60mmHg.

Factores que incrementan el riesgo CV estimado: la presencia de 1 o más de estos factores, subirá una categoría de riesgo a la estimada por las tablas. - Antecedentes de ECV prematura en familiares de primer grado en menores de 55 años en hombres y menor a 65 años en mujeres. - Síndrome metabólico definido por la presencia de 3 o más de los siguientes criterios: A: obesidad abdominal: en hombres mayor o igual a 90, en mujeres mayor o igual a 80. B: presión arterial mayor o igual a 130/85mmHg o en tto con antihipertensivos. C: Triglicéridos mayor o igual a 150mg/dl o en tto con hipolipemiantes D: HDL menor a 40mg/dl en hombres y menor a 50mg/dl en mujeres. E: glicemia de ayuna mayor o igual a 100mg/dl o en tto. CRITERIOS DE riesgo cardiovascular ALTO: 1: Enfermedad cardiovascular ateroesclerótica documentada: - IAM, angina inestable/inestable, antecedente de angioplastia y/o bypass aortocoronario - ACV isquémico o ataque cerebrovascular isquémico transitorio - Enfermedad aórtica ateroesclerótica (aneurisma aortica abdominal), enfermedad renovascular, enfermedad carotinea. - Enfermedad arterial periférica. 2: Diabetes mellitus 3: Enfermedad Renal Crónica: - Albumina moderada o severa (persistente) - ERC etapa 3b-5 4: Hipertensión arterial refractaria: - Paciente que no logra la meta terapéutica con el uso de 3 o más fármacos antihipertensivos en dosis máxima recomendada, de diferentes familias y acciones complementarias, uno de los cuales es un diurético. - Paciente que logra la meta terapéutica con la combinación de 4 fármacos antihipertensivos. 5: Dislipidemia Severa: Colesterol LDL mayor o igual a 190mg/dl Insuficiencia cardiaca: Es la incapacidad de mantener la perfusión tisular adecuada, que resulta de cualquier anormalidad estructural o funcional que compromete el llene o l eyección ventricular. Puede resultar de alteraciones del pericardio, del miocardio, de los vasos coronarios, de las válvulas, de los grandes vasos o de ciertas anormalidades metabólicas. El termino disfunción ventricular izquierda asintomática, se refiere a la presencia de disfunción ventricular izquierda, habitualmente fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) inferior a 40% en ausencia de síntomas o signos de IC. Epidemiologia: No se dispone de cifras nacionales pero basándose en cifras internacionales se estima que la prevalencia de esta enfermedad asciende a un 3% de la población. Su prevalencia e incidencia aumentan de forma progresiva con la edad, además tiene una alta tasa de letalidad con una sobrevida a 5 años de 50% (efectuado el diagnostico).

Signos y síntomas: Disnea de esfuerzo progresiva, disnea paroxística nocturna, ortopnea, fatigabilidad, edema vespertino de EEII, aumento de peso, distensión venosa yugular, tercer ruido, desplazamiento del choque de la punta, soplos de insuficiencias valvulares, crepitaciones pulmonares, derrame pleural, hepatomegalia, ascitis, palidez y frialdad de piel, cianosis, sincope. La IC se clasifica según los sgtes parámetros: -Tiempo de evolución de la enfermedad: En la IC aguda los síntomas y signos ocurren habitualmente en el transcurso de las primeras 24 hrs y en la IC crónica los síntomas o signos ocurren en días o semanas. -Síntomas predominantes: En la IC izquierda predominan los síntomas y signos de congestión pulmonar o bajo gasto cardiaco (disnea en sus diferentes presentaciones o fatigabilidad), en la IC derecha predominan los síntomas y signos de congestión sistémica (edema, hepatomegalia, distensión venosa yugular), en la IC global o congestiva se presentan síntomas y signos combinados de congestión pulmonar y sistémica. -FEVI: Existen 2 grupos claramente establecidos la IC con FEVI reducida menor o igual al 40% (ICFER) y la IC con FEVI preservada mayor o igual 50% (ICFEP). Sin embargo entre ellos existe una zona gris o grupo intermedio, comprendido entre las FEVI 41 Y 49% que no tiene una definición muy clara, pero cuyas características en general están más cerca del grupo 2. -Capacidad funcional (CF): Basada en las limitaciones que impone la enfermedad en relación con el desarrollo de actividad física. Se utiliza la clasificación funcional de la asociación de cardiología de Nueva York. Clase Funcional I II III IV

Limitaciones de la actividad física Sin limitaciones para la actividad física habitual. Limitación leve de la actividad física habitual (provoca disnea). Limitación marcada de la actividad física habitual. Esfuerzos menores causan síntomas. Incapaz de realizar actividad física sin síntomas o síntomas en reposo.

Clasificación de la IC en estadios evolutivos: Estadio Características A En riesgo de IC, pero sin enfermedad cardiaca o síntomas de IC B Presenta enfermedad cardiaca, pero sin síntomas de IC C Presenta enfermedad cardiaca, con síntomas previos o actuales de IC D IC refractaria a terapias habituales, requiere intervenciones especializadas Exámenes Diagnósticos: Uno de los objetivos principales en la evaluación inicial de la IC, es la identificación de las anormalidades funcionales y estructurales presentes en esta enfermedad, para lo cual debe efectuarse una evaluación clínica, con historia y examen físico completo y luego exámenes complementarios que incluyen ECG, Ecocardiograma, radiografía de tórax, test de esfuerzo. También se debe realizar exámenes de

laboratorio que incluyen: hemograma, función renal y hepática, glicemia, electrolitos plasmáticos, albumina, ácido úrico, orina completa y función tiroidea. Tratamiento: La base del tto es B-bloqueadores, diuréticos y enalapril. Los objetivos incluyen prevenir la aparición y la progresión de la enfermedad, reducir las tasas de mortalidad y hospitalizaciones, aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida. Los ttos disponibles en la actualidad consideran: -TTo no farmacológico: prevención, tto adecuado de factores de riesgo CV, alimentación saludable, ejercicio regular. -Tto eléctrico (DAI-TRC): DAI: desfibrilador automático implantable, TRC: Terapia de resincronizacion cardiaca. -Tto quirúrgico (cirugía de revascularización, reconstrucción ventricular, cirugía valvular mitral, asistencia circulatoria mecánica y trasplante cardiaco). Criterios de hospitalización: 1) Todo paciente con IC aguda que se presenta hipotenso y/o con signos de mala perfusión. 2) Pcte con IC aguda normotenso, evaluar la presencia de: incremento rápido de peso, antecedentes previos de descompensación de IC, antecedentes de FEVI disminuida, NUS o creatinina elevadas, hiponatremia, ECG con signos de isquemia o infarto, elevación de troponinas. 3) Pcte hipertenso con IC se debe hospitalizar si su respuesta inicial a tto con vasodilatadores y diuréticos es inefectiva, o si presenta los sgtes factores que se asocian a mortalidad: Hipoxemia, O2 para saturar sobre 92%, diuresis inadecuada en relación a terapia depletiva, NUS y/o nivel de creatinina elevado, troponinas elevadas. Valoración: Antecedentes, historia clínica, estilos de vida, exámenes, valoración física: según falla cardiaca. Falla izquierda: Falla derecha Palidez, frialdad a distal, llene capilar enlentecido, Presión venosa yugular elevada, hepatomegalia, reflujo hepato-yugular, ascitis, cianosis periférica, crepitaciones pulmonares, derrame pleural y edema maleolar blando.-Buscar la presencia de soplos que orienten auscultación de tercer ruido, con o sin galope. a insuficiencias y/o estenosis valvulares. SINDROME CORONARIO AGUDO: Es cualquier afección que repentinamente detenga o reduzca en forma considerable el flujo de sangre al corazón. Cuando la sangre no puede fluir al corazón, el miocardio puede dañarse. El IAM y la angina inestable son síndromes coronarios agudos. AIM corresponde a la 1° causa de muerte dentro de las enfermedades cardiovasculares La mortalidad es mayor en hombre que en mujeres en todas las edades, y aumenta progresivamente con la edad. Tiene una sobrevida de 50%. IAM: Se produce obstrucción de la arteria coronaria secundaria a trombosis oclusiva por una placa de ateroma, se produce ausencia del flujo sanguíneo al miocardio y desarrolla isquemia grave, que progresa en el tiempo hasta la necrosis transmural del musculo cardiaco, produce daño progresivo que se traduce en arritmias, IC, rotura del miocardio y muerte. En un periodo de 3 horas la necrosis compromete al 75% de la pared del miocardio, a las 6 horas se completa la necrosis y se produce la muerte.

Epidemiologia: Es la primera causa de muerte 36 x 100.000 habitantes. Grupo de mayor incidencia los mayores de 80 años, es mayor en hombres que mujeres. Prevalencia: Tabaco 39,5%, sedentarismo 85,9%. Factores de riesgo: Sedentarismo (89,2%), tabaco (39,5%), dislipidemia (35,4%), HTA (33,7%), obesidad (22%), DM (4,2%). Sexo masculino y edad mayor de 55 a 60 años. Antecedentes de cardiopatía coronaria y Enfermedad Vascular Arterial previa. Sexo femenino post menopausia. Signos y síntomas -Dolor torácico opresivo y retro esternal por más de 20 minutos. -Irradiación hacia el cuello, mandíbula, hombro, región epigástrica o interescapular. -Disnea, fatiga, mareos, sincope (síntomas atípicos en pctes AM, diabéticos o mujeres). Exámenes diagnósticos: ECG de 12 derivadas (Se observa un aumento del segmento ST 0,2 mv o más en derivadas V2 – V3 o bloqueo completo de rama izquierda en V1 – V6), exámenes de laboratorio troponina (T-I), mioglobina, CKMB, CK TOTAL. Las CK-MB: aumentan de 4 a 8 horas hasta 20 horas y normalizan a las 36 horas. Las Troponinas: son más sensibles y específicas que las CK-MB, aumentan a las 6 horas del IAM y se mantienen altas de 7 a 14 días. Tratamiento: Se debe restablecer el flujo coronario del vaso ocluido, hay dos formas de reperfusión: 1) Farmacológica: fibrinólisis. (es más efectiva dentro de las primeras 3 horas), actualmente se usa el telecteplase: lisa el coágulo. 2) Mecánica: Angioplastia y bypass coronario

Se utiliza antiagregante plaquetario oral como el AAS 500mg y clopidrogel 300mg (los dos tienen distintos tipos de receptores) en menores de 75 años. La fibrinólisis es la primera opción de tto, se administra telecteplase, el fin del fármaco es lisar el coagulo y restaurar el flujo entre 30 y 50%. En las primeras 3 horas hay mayor efectividad. Los riesgos son hemorragia, la más grave es la intracraneal en el primer día de tto, y las arritmias ventriculares. Las contraindicaciones absolutas: hemorragias, ECV isquémicas menores a 6 meses, hemorragia activa, hemorragias GI menores a 6 semanas, alteración de la coagulación, cirugía o trauma menor a 2 semanas, traumatismo craneano o facial grave menor a 3 meses, neurocirugías menor a 6 meses, neoplastia intracraneana o malformaciones arteriovenosas. Las contraindicaciones relativas: sospecha clínica de disección aortica, crisis isquémica transitoria menor a 6 meses, RCP menor a 2 semanas, puntos vasculares no compresibles, embarazo o parto menor a 1 semana, ulcera péptica activa, terapia anticoagulante oral con TACO, hta refractaria (mayor a 180/110). Criterios de reperfusión a de 90 a 120 minutos (hora ½ a 2 horas iniciada la trombolisis):

-Desaparición o disminución del dolor. -Descenso del supradesnivel del segmento ST (mayor al 50%). -Alza precoz de las enzimas miocardicas. -Arritmias de reperfusión. Angioplastia coronaria: Se realiza en pctes con IAM menores a 12 hrs de evolución. Tiene que ser un hospital especializado que cuente con programa de cardiología intervencionista permanente, profesionales con experiencia al menos 75 angioplastias al año, también un equipo de apoyo con experiencia y laboratorios que realicen al menos 200 angioplastias por año.Los beneficios es que se logra la permeabilización en un 90% del vaso, disminuye la mortalidad y el reinfarto, disminuye la IC. Angioplastia de rescate: pctes que no responden a la fibrinólisis dentro de los 90 minutos. Post infarto se les da aspirina 75 a 100mg al días + clopidrogel 75mg + anticoagulante de preferencia de bajo peso molecular (enoxaparina) disminuye la muerte y el preinfarto y la isquemia refractaria. Betabloqueadores solo oral, IECA para mantener controlada la presión arterial. Valoración Física: Anamnesis: PA, Pulsos, EKG, 2 vías de grueso calibre, restricción alimentaria, reposo, o2 sat > 90% Cuidados de enfermería: - ECG continúo, PA no invasiva, 2 vías venosas de grueso calibre, Para el dolor nitroglicerina sobre 100 de P° sistólica, se puede repetir hasta 3 veces, 0,6mg, Reposo absoluto las primeras 12 a 24 hrs, Oxigenoterapia para saturar mayor a 90%, Insuficiencia arterial y venosa Educar al paciente sobre las medidas preventivas: dieta saludable, control de patologías crónicas, ejercicio frecuente, control del peso, cese del hábito tabáquico, pruebas preventivas de PA, colesterol. Seguimiento en APS. ACV Y AVE ES LO MISMO

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: Cualquier anormalidad cerebral producto de un proceso patológico que compromete los vasos sanguíneos e interrumpa la irrigación cerebral. Se dividen en 2: 1.- Isquémico: Trombotico (originada por un trombo o placa de ateroma, se caracteriza por síntomas focales que se desarrollan rápidamente), embólico (trombo formado en un lugar proximal, viaja e impacta una arteria intracraneana, las fuentes más frecuentes son el corazón, y las arterias aorta y carótida interna, la causa más frecuente es la FA), lacunar (oclusión de una arteria terminal por una placa de ateroma, produce un infarto de menor envergadura). 2.- Hemorrágico: Extradural o epidural (post-traumatico), subdural (post-traumatico), Subaracnoideo, Intraparenquimatosa, intraventricular (50% son intraparenquimatosos que por su proximidad drena a ventrículo inmediatamente).

Epidemiología: Segunda causa de muerte en chile con una tasa de 52 por cada 100.00 habitantes, el ACV isquémico es la causa más frecuente con un 65% de todos los eventos cardiovasculares. El 18% de las personas quedan con una dependencia moderada o severa a los 6 meses después de un infarto cerebral. La tasa de incidencia es de 130 por 100.000 habitantes año, 93% de los casos se produce en personas mayores de 45 años, edad promedio de 66,5 años y 56% de ellos en hombres. ES una patología GES en mayores de 15 años y la hemorragia cerebral en todas las edades están incluidas en el GES. Factores de riesgo: HTA, tabaquismo, DM, obesidad, sedentarismo, consumo de drogas, antecedentes de enf. Cardiovascular, dislipidemia, edad, placas ulceradas en la aorta, anticonceptivos orales, alcohol, factores hereditarios. Signos y síntomas: -ACV isquémico izquierdo: Afasia, hemiparesia D°, déficit sensitivo Hemisferio Cerebral D°, déficit campo visual D°, alteración mirada conjugada D°, disartria, dificultad en la lectura, escritura y calculo. -ACV isquémico D°: Negligencia del espacio visual I°, déficit del cuerpo visual I°, déficit sensitivo HCI°, alteración mirada conjugada I°, extinción de estimulo HCI°, disartria, desorientación espacial. -ACV isquémico tronco posterior: Déficit motor o sensitivo en los 4 miembros, ataxia de EE o de la marcha, disartria, alteraciones conjugación de la mirada, nistagmos, amnesia, déficit bilateral campo visual. Déficit motor, sensitivo, o ambas, otras alteraciones motoras (ataxia, incoordinación, temblor), alteraciones del lenguaje, otras disfunciones corticales (amnesia, agnosia, apraxia, confusión, demencia), vértigo, mareos, crisis epilépticas, compromiso de conciencia, cefalea, nauseas y vómitos, signos meníngeos. Disfagia (más frecuente complicación), alteraciones visuales, alteración del control postural (motoras, sensoriales y cognitivas), alteración de la marcha, activación de EESS, afasia, apraxia del habla, disartria. -HSA: Cefalea intensa brusca, nauseas/vómitos, confusión, irritabilidad, pérdida de conciencia, déficit neurológicos focales, signos meníngeos, fotofobia. -HIC: La pérdida de conciencia y el coma son síntomas comunes de la hemorragia cerebral severa, cefalea, dolores musculares (cuello, hombro), náuseas y vómitos, apatía, letargo, alteraciones en la visión, hipoestesia, hemiplejia, ataxia, afasia. Exámenes Diagnósticos: TAC (sin contraste), RMN, punción lumbar, angiografía, hemograma, VHS, perfil bioquímico, ELP, TTPK, TP INR, enzimas cardiacas, ECG.

Consideraciones especiales: Evitar cualquier maniobra o elemento que aumenta la PIC, evitar hiperglucemia (mayor a 160 mg/dl), evitar hipotensión, mantener un buen flujo sanguíneo cerebral, evitar hipertermia, evitar complicaciones médicas, medidas de prevención de caídas, evitar infecciones. Tratamiento: Si se ha descartado H. intracerebral dar AAS 250mg por una vez. En los fibrinoliticos se da Actilyse (activador del plasminógeno recombinante), se utiliza IV o intrarterial en una dosis de 0,9mg/kg un 10% en bolo y el resto en infusión continúa por una hora, dosis máxima de 90mg, debe administrarse 4,5 horas de iniciado los síntomas. El paciente se debe hospitalizar en UTAC, unidad especializada y con rehabilitación. Se debe iniciar rehabilitación durante las primeras 24 horas de la hospitalización. En los primeros 7 días, debe ser a los menos 45 minutos al día. Antes del alta se debe educar sobre los factores de riesgo: tabaco, alimentación, actividad física y alcohol. Farmacológico:

-Endarterectomía carotidea de emergencia: Se realiza con el fin de extirpar la placa de las arterias, está recomendada en pctes sin complicaciones generales y que llega precozmente al hospital, con un TAC de cerebro negativo y una ecografía carotídea que muestra un ateromatosis de la carotidea interna complicada con un trombo. -Craniectomía descomprensiva: Se realiza en infartos cerebelosos con efecto de masa, en infartos hemisféricos que comprometen al menos todo el territorio de la arteria cerebral media. Cuidados: Primeras horas frente a la sospecha de un ACV: Control estricto de signos vitales (mantener monitorizado). ABCD -Antecedentes mórbidos, medicamentos utilizados, alcohol, drogas, etc. -Aplicación de la escala de Glasgow y escala de Cincinnati (sonrisa, alzar brazos, decir nombre, si 1 de estos signos es anormal la probabilidad de ataque cerebral es del 72%)). -Coordinar y tomar exámenes de apoyo de laboratorio e imagenología (HGT, hemograma, VHS, perfil bioquímico, ELP, TTPK, INR, creatinina y uremia, ECG, TAC/RNM). -BHE, Manejo de la hipertensión si PAS>220 y PAD>120, Control de hiperglicemia, uso de insulina si glicemia es mayor a 200mg/dl, evitando que descienda de 140mg/dl. -Manejo de la hipertermia, Manejo del dolor. -Régimen 0 las primeras 24 hrs. -Mantener normovolemia: infundir S.F 0,9% (control de natremia). -Prevención de complicaciones: UPP, TVP, IAAS, convulsiones, edema cerebral, caídas. -Aplicar medidas de confort de acuerdo a su movilidad. -Aplicar medidas de seguridad (barandas en alto, cama baja, etc).

-Realizar prevención de UPP, limitar el decúbito en el lado afectado. -Propiciar ambiente tranquilo. -La rehabilitación debe ser precoz, intensa y multidisciplinaria, todos los días, varias veces, así mejora el pronóstico. Problemas de enfermería -Alteración de la perfusión tisular cerebral R/C accidente cerebrovascular isquémico M/P ataxia, déficit sensitivo, disartria. -Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad física, alteración de la sensibilidad. Intervenciones: valoración de riesgo con escala de braden o norton, antecedentes de UPP anteriores, valoración de la piel y zonas de apoyo, presencia de edema, eritema, humedad o sequedad de la piel, realizar cambios de posición cada 2hrs, uso de colchón antiescaras, uso de protección en puntos de apoyo, lubricación de la piel. -Riesgo de cansancio del rol del cuidador R/C inexperiencia del cuidador y cambio de roles. Intervenciones: Apoyo al cuidador principal, determinar nivel de conocimientos, aceptación del rol, habilidades interpersonales, capacidades de autocuidado, apoyo a la familia, valorar reacción emocional de la familia frente a la enfermedad, valorar red de apoyo social, identificar capacidades de la familia para implicarse en el cuidado, realizar intervención educativa, de acuerdo a necesidades, apoyo emocional, relación de ayuda, intervención en crisis, reconocimiento y expresión de emociones, derivación a APS en caso necesario, valorar signos y síntomas de cansancio del rol del cuidador (escala zarit). Otros diagnósticos según la gravedad del paciente: -Deterioro de la deglución, Riesgo de nivel de glicemia inestable, Estreñimiento, Trastorno del patrón de sueño, Deterioro de la movilidad física. -Riesgo de desuso R/C inmovilidad, desmotivación, Déficit de actividades recreativas, Déficit de autocuidado: alimentación, baño, uso de inodoro, vestido, Trastorno de la percepción sensorial: visual, Deterioro de la memoria, Deterioro de la comunicación verbal, Interrupción de los procesos familiares, Desempeño ineficaz del rol, Deterioro de la interacción social, Baja autoestima situacional, Riesgo de infección R/C hospitalización superior a 72 hrs. -Riesgo de aspiración R/C deterioro de la deglución. -Riesgo de caídas R/C hemiparesia izquierda. Neutropenia Es el resultado de una disminución en la producción de neutrófilos (menor de 2000/mm3) o un aumento en la destrucción de dichas células. Los neutrófilos son esenciales en la prevención y la limitación de una infección bacteriana. Un paciente con neutropenia presenta un mayor riesgo de infección, de fuentes tanto endógenas como exógenas.

El riesgo de infección aumenta en proporción a la disminución en el recuento de neutrófilos El riesgo también aumenta según el tiempo durante el cual persista la neutropenia, incluso si es leve. Por el contrario, aunque sea grave no provoca infección si la duración de la primera es breve. Síntomas y signos: no hay hasta que el paciente presenta una infección, es decir aparece fiebre. La fiebre no siempre está presente, sobre todo si el paciente está con tto de corticoides. TTO: -

Suspensión de medicamentos Corticoesteroides Uso de factores de crecimiento (aumenta la producción de neutrófilos) Disminuir o detener la dosis de quimio o radioterapia En casos de Hospitalización: exámenes: hemocultivo, urocultivo, RX tórax, cultivo de secreciones, Uso de antibióticos de amplio espectro.

Cuidados de enfermería: educación, toma de exámenes, evaluar riesgo de infección, medidas asépticas estrictas, CSV con énfasis en temperatura. Valoración física. Los condilomas es la infección sexual más frecuente en chile.

Trombocitopenia: < a 50.000 PLAQUETAS, en esta situación no dar por ningún motivo anticoagulantes, se suspenden hasta que el paciente logre un recuento plaquetario en rango normal. Hay una deficiencia en la producción de plaquetas por el modulador principal que es la trombopoyetina, No confundir con la seudotrombocitopenia: que es la adherencia de las plaquetas a los leucocitos cuando se recoge la muestra con el anticoagulante EDTA. Se altera la hemostasia, adhesión, agregación y liberación plaquetaria. Causas: gestacional, fisiológica, infección viral (Drogas, VIH, HCV), daño hepático, quimioterapia, alcohol, tiazidas, coagulación intavascular diseminada (CID), HEPARINA: en hospitalizados al 3 y 10 día, ATB: vancomicina, piperacilina.

Síntomas y signos: sangrado de mucosas, equimosis, menstruación prolongada, petequias y púrpura, fatiga, anemia, hematomas inusuales y con golpes muy leves, síntomas de sangrado persistente en caso de cortes u otras heridas, sangrado de las mucosas, sangrado de nariz frecuentes o muy severos, hemorragias en cualquier localización (por lo general en el tejido gingival o menorragia en mujeres Diagnóstico: Exámenes de lab: TTP- TTPK, protrombina, plaquetas, Tto: sólo si hay hemorragias o plaquetas menos de 20.000: prednisona 60mg día, inmunoglobulinas E.V, inmunosupresores, esplenectomía. Los corticoesteroides son el tto inicial estandarizados para pacientes con trombocitopenia, ya que previenen la destrucción de las plaquetas en el paciente. El primer tto es la prednisona hasta que el recuento plaquetario aumente. Inmunoglobulinas: son usadas para desensibilizar al sistema inmunológico, se recomienda para pacientes con alto riesgo de sangrado o que tienen una cirugía programada para poder aumentar el recuento de plaquetas. No administrar AAS e AINES: ya que alteran la hemostasia y aumenta el riesgo de sangrado. Cuidados de enfermería: evitar los aines (ibuprofeno, anticoagulantes, Evita el hilo dental cuando el recuento es inferior a los 50.000, No usar maquinas con hojas de afeitar, solo eléctricas. Coagulación: la protrombina se transforma en trombina y esta aumenta la formación de trombos. Todos los factores de la coagulación se producen a nivel hepático: por lo que un paciente con falla hepática: que no puede producir los factores de la coagulación, va a SANGRAR MAS. Educar a los pacientes: Cuando mido la TP (tubo celeste) valor en %: mide la vía extrínseca Cuando mido la TTPK O TTPA (tubo celeste) valor en segundos N: 30 A 45 segundos) : mide la vía INTRINSECA Diabetes mellitus Trastorno metabólico de etiología múltiple, caracterizada por hiperglicemia crónica, debido a alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas, debido a defectos en la secreción de insulina, acción de la hormona o ambos. Produciendo daño en diversos órganos: retina riñones corazón, sist. Nervioso periférico. CARACTERISTICAS Fisiopatológica

Diabetes mellitus tipo 1 Deficiencia absoluta de secreción de insulina, ya que hay una destrucción autoinmune total de las células beta-

Diabetes mellitus tipo 2 (la más frecuente) Deficiencia parcial en la producción de insulina, por una ineficiencia de las células pancreáticas b. Langerhans. La expansión de los adipositos viscerales, conlleva a a un aumento en la

Epidemiologia y ges

Factores de riesgo

Exámenes diagnósticos

pancreáticas. Dependencia vital de insulina exógena.

secreción de AGL, causantes de la resistencia la insulina. Estos acidos grasos, alteran la unión de la insulina a su receptor, alternando la acción de esta hormona. Hay una lipotoxicidad, glicotoxicidad, factor condicionante de la disfunción de la celula beta. La resistencia a la insulina se traduce a un estrés oxidativo crónico en la mitocondria, POR LO QUE LA CAPACIDAD PARA GNERAR ENERGIA SE REDUCE. exceso de especies reactivas del oxígeno (ROS) LA INSULINO RESISTENCIA, va a provocar una hiperinsulinemia, a su vez aumenta la producción de acidos grasos libres ocasionando una dislipidemia, disminuyendo el HDL, aumentando el LDL Y TG, llevando a un mayor riesgo cardiovascular por ateroesclerosis.

AFECTA DEL 10 AL 15% de los diabéticos. Causa autoinmune (90%), idiopática 10% Incidencia de 6,58 por 100.000 habitantes por año. En menores de 5 años no hay diferencia en sexo. Mayores de 15 hay un aumento de probabilidad en mujeres. Grupo etario con la tasa más alta de 10-14 años. Anticuerpos anti islotes ICA (+)

MINSAL PREVALENCIA DE 9,4% Aumento en personas mayores de 44 años y aún más en el grupo etario de mayor prevalencia 45 a 64 años. El 50% de lso diabéticos tipo 2 llega a una nefropatía.

-

Principalmente con el cuadro clínico Glicemia al azar mayor a 200mg/dl + síntomas asociados. 2 glicemias en ayuno mayor a 126mg/dl. Marcadores inmunológicos de la destrucción autoinmune de la

Obesidad ( facilita la resistencia la insulina), (22%), IMC mayor o igual a 25, parientes de 1 grado, sedentarismo, HTA, Hipercolesterolemia, triglicéridos mayor o igual 250mg/DL, estados de insulino resistencia y enfermedades cardiovasculares, -

-

Síntomas clásicos y una glicemia al azar mayor a 200mg/dl Glicemia en ayuna mayor a 126 y se confirma con una segunda glicemia mayor a 126. Glicemia mayor a 200 2 horas después a una carga de glucosa (75gr diluido 250cc), suspender hiperglicemiantes, como corticoides y tiazidas 5 días antes de la prueba. PTGO: (100 -125 de glicemia)

Signos y síntomas

Tto

Complicaciones

Prevención

célula beta pancreática. Disminución de la libido. Hiperglicemia, poliuria, polidipsia, baja de peso, polifagia en algunos casos, visión borrosa. Insulinoterapia, alimentación saludable, auto monitoreo, ejercicio bajo supervisión médica), seguimiento, apoyo psicosocial. Autocontrol de 4 a 6 veces al día. Organización de diabetes juvenil, organizada por padres. Complicaciones más graves: hiperglicemia con cetoacidosis, síndrome hiperosmolar no cetosico. A largo plazo: nefropatía, retinopatía, neuropatía, cardiopatía como IAM, ACV, articulaciones de charcot, amputaciones, ulceras pie diabético, No existe prevención

Disminución de la libido. Hiperglicemia, poliuria, polidipsia, baja de peso, polifagia en algunos casos, visión borrosa. 1 línea, hipoglucemiantes. Insulinoterapia, alimentación saludable, auto monitoreo, ejercicio bajo supervisión médica), seguimiento, apoyo psicosocial. Autocontrol de 4 a 6 veces al día. organización de diabetes juvenil, organizada por padres. Complicaciones más graves: hiperglicemia con cetoacidosis, síndrome hiperosmolar no cetosico. Complicaciones tardías: Microvasculares: neuropatía, retinopatía y nefropatía. Macrovasculares: cardiovasculares, cerebrovasculares.

Controlar los factores de riesgo La actividad física puede disminuir en un 40% el riesgo de presentar diabetes tipo 2. Según la universidad de chile.

Educación a un paciente con insulinoterapia: -

Educar sobre las complicaciones de la diabetes mellitus La administración de la insulina debe ser previo a la alimentación, sólo por media hora y no más para prevenir la hipoglicemia Sitios de rotación: cara lateral del muslo, abdomen, y evitar la lipodistrofia. Evitar puncionar en lugares con lipodistrofia ya que no permite la absorción de la insulina. Con agujas mayor o igual a 8mm en angulo de 45 grados No se debe eliminar la burbuja de aire de la jeringa No se debe agitar la insulina, solo rotar en 180 grados, 20 ciclos es lo recomendado para homogenizar la insulina. Preguntar siempre las dosis de insulina y corroborar con la indicación médica, reforzar la técnica, cuidados y almacenamiento de la insulina en caso de ser necesario en cada control cardiovascular. Promover el autocontrol de glicemia, de 4 a 6 veces al día y educar los valores normales y de alerta. Almacenamiento en la segunda bandeja del refrigerador y no en la puerta del refrigerador

-

Temperatura de almacenamiento de 2 a 8 grados Celsius Si se mezclan, primero se debe cargar la cristalina y luego la NPH La eliminación de las agujas puede ser en un tarro de café y que cuando se llene, se debe dejar con cinta sellado y con la señalización de que son agujas. Los pacientes deben saber los síntomas y signos de la hipoglicemia: palidez, irritabilidad, confusión, Deben saber cómo manejar la hipoglicemia: azúcar franca y esperar 5 minutos, En caso de urgencia, deben saber dónde acudir según su red de salud. Revisar fecha de vencimiento de las cintas en el hemoglucotes y no puncionar el dedo índice ni pulgar con el fin de evitar la pérdida de la sensibilidad por múltiples punciones, no usar alcohol, puncionar la cara lateral del dedo.

Pie diabético: -

Cuidados del pie diabético, 15% de los pacientes con dm presentará ulceraciones en el pie.

Cuidados del pie diabético: -

-

Adecuado control de la diabetes Educación sobre técnica, horarios, almacenamiento de insulinoterapia para fomentar la adherencia al tto, manejo adecuado de En la curación es importante considerar el volumen de suero fisiológico, ya que un volumen excesivo ocasiona plasmólisis celular, lo que retarda el proceso de cicatrización. En presencia de m.o, la clorhexidina se debe administrar durante 3 días seguidos, se debe diluir 3 gotas de clorhexidina con 10cc de suero fisiológico. Antes de su administración se debe asegurar la asistencia a curación por parte del paciente. , se debe aplicar la clorhexidina de 1 a 3 minutos y enjuagar bien, ya que los restos producirán toxicidad en el tejido granulatorio. Evaluar la adherencia al tratamiento de su diabetes, ya que afecta la cicatrización directamente Evaluar la sensibilidad con monofilamento según sea el riesgo de estimación de ulceración

-

En pacientes con pie diabético infectado, se debe pedir evaluación de médico de turno para iniciar tto con ATB. Educar sobre alimentación saludable Educar sobre la autoevaluación diaria, con espejo para mirar la zona plantar. Promover los cuidados diarios como: no estar cerca de temperaturas extremas, evitar las duchas por mucho tiempo, secar prolijamente los pies y entre medio de los dedos, evitar usar calzado apretado, usar los calcetines con las costuras al revés para evitar daño de la piel por el roce de las costuras.

TIROIDES Tiroides está localizada en la parte inferior del cuello y delante de la tráquea. - El tejido tiroideo está compuesto por múltiples folículos que producen hormonas tiroideas, que regulan el metabolismo corporal: - Función primaria, producir, almacenar y liberar las dos hormonas tiroideas en cantidades suficientes: tiroxina (t4) la triyodotironina (t3). - La tiroides utiliza yodo para producir las hormonas, combinándolo con el aminoácido tirosina. - Se almacenan en los folículos y son transportadas por proteínas de cada célula cuando el cuerpo lo necesita. - Regulan la función de los órganos, de su desarrollo, crecimiento, generación de energía y de calor de cada órgano. - Colesterol, memoria, todo. Características Fisiopatología

HIPOTIROIDISMO GES 15 años y más La disminución progresiva de las concentraciones de T3 Y T4 provocando un aumento de la TSH, que estimula el crecimiento o el aumento del tamaño compensador de la

HIPERTIROIDISMO O tirotoxicosis, es un síndrome clínico que se deriva de los efectos metabólicos del exceso de hormona tiroidea a nivel celular, como consecuencia de la

tiroides en un intento de producir cantidades suficientes de la hormona. La falta de la hormona tiroidea produce un trastorno difuso en el funcionamiento orgánico, altera casi todas las formas de metabolismo de lípidos, como la elevación del colesterol y los triglicéridos, por lo que se produce un aumento de la frecuencia y gravedad de la hipertensión y de las arteriopatias coronarias, sobre todo en pacientes de edad avanzada. Es reversible con el adecuado tto hormonal.

Epidemiologia

Factores de Riesgo Exámenes Síntomas y signos

hiperactividad de la tiroides o como respuesta secundaria a una estimulación y en el asa de retroalimentación del eje hipófisis- hipotálamo. La enfermedad de Graves (bocio toxico difuso), es la forma más frecuente de hipertiroidismo 60 al 70% de los casos clínicos. Sus características fundamentales son: - Tirotoxicosis - Aumento de tamaño de la tiroides o bocio - Oftalmopatia - Dermopatia

Afecta mayormente a mujeres entre 30 y 60 años, La prevalencia en chile es del 19.4% en ambos sexos según la ENS 2009-2010. Falta de yodo en la dieta,

Trastornos autoinmunitarios, en especial a la anemia perniciosa, la diabetes mellitus insulinodependiente, la miastenia graves, la artritis reumatoide.

Clínico y exámenes de laboratorio.

Clínica y laboratorio.

Son en su mayoría compatibles con el envejecimiento, como : Estreñimiento, intolerancia al frío, retraso psicomotor, disminución de la tolerancia al esfuerzo, que pueden pasar inadvertidos. El estado mental y las respuestas emocionales, como la letargia y la depresión, son signos de presentación habituales. Flatulencia, aumento de peso, y retención de líquidos. Edema en cara, manos y piernas, pérdida del tercio externo de las cejas, debilidad generalizada, fatiga, calambres, bradicardia sinusal e hta diastólica. Conducta tranquila, concentración difícil y depresión. Oligomenorrea o menorragia. Laboratorio: aumento de la TSH, disminución de la T3 Y T4,

Pérdida de peso pese a la hiperfagia, -

-

dolor o calambres abdominales, diarrea, diaforesis, intolerancia al calor, manchas por aumento de pigmentación, dermopatia grave por engrosamiento de la piel, fatigabilidad fácil, debilidad muscular, temblor fina, taquicardia, palpitaciones, HTA sistólica, disnea al esfuerzo, ansiedad y nerviosismo, insomnio, problemas de la concentración, disminución de la libido, edema

ANEMIA, elevación del colesterol y triglicéridos e Hipoglicemia.

Levotiroxina: isómero sintético de T4, pura, estable y económica. Semivida de 8 días, dosis diaria de 100 a 200 ug V.O 1 vez al dia en AYUNA. Tto

Puede adm IV.

periorbitario, perdida de la visión. SNC: aumenta la exitablidad neuronal y la irritabilidad. Objetivo: reducir la excesiva secreción hormonal, farmacoterapia, quirúrgico, tratamiento con yodo reactivo. -

Fármacos anti tiroideos: inhiben selectivamente la incorporación de yoduro a la hormona metabólicamente activa y pueden emplearse como tto de elección. La principal ventaja de estos medicamentos es que no lesionan la glándula en su fase inicial. Yoduro que inhibe la liberación de hormonas tiroideas, dosis de 5 a 10 gotas vía oral de 2 a 3 veces por día. Rams (intenso sabor salado, irritación gastrointestinal. Cirugía: la tiroidectomía suele ser el tto de elección para los pacientes con grandes bocios, mujeres gestantes o a las que rechazan el tto con yodo sódico. Principales problemas pos cirugía: efectos de la anestesia, EDEMA, HEMORRAGIA, INFECCION Y LESIONES DE lOS NERVIOS LARÍNGEOS Y HASTA UN 35% DE LOS PACIENTES PRESENTAN HIPOCALCEMIA TRANSITORIA.

Complicaciones

Si no se trata, ocurre una alteración generalizada del sistema metabólico: síndrome MIXEDEMA (edema generalizado.

La hiperactividad metabólica puede originar ansiedad aguda e insomnio, provocando incluso psicosis en algunos sujetos. Existe la crisis tirotóxica en donde presenta el fracaso total a la tolerancia del cuerpo al exceso crónico de hormonas, acentuando el

hipermetabolismo y excesiva respuesta adrenérgica puede llevar a ICC y al shock cardiogénico.

Cuidados de enfermería

Historia cuidadosa, síntomas y signos, se debe valorar: energía, apetito, hábitos intestinales, fortaleza, tono muscular. Ciclo menstrual, humor o concentración, la exploración física incluye los signos vitales, peso, respiración y palpación tiroidea, que está típicamente aumentando de forma simétrica con una suave consistencia elástica. - Piel: seca, áspera, amarilla, edema.

La agranulositosis es un efecto adverso grave que puede aparecer en algunos enfermos durante los primeros tres meses de tto. Para el tto con yodo sérico, se necesita previo, emplear radioterapia anti tiroidea para reducir los depósitos glandulares de la hormona y a la cantidad de isótopo necesaria. Los fármacos se suspenden 5 a 7 días antes de comenzar este tto.Puede presentarse tiroiditis por radiación de 5 a 14 días después del tto. Aunque es raro que suceda.

SÍNDROME METABOLICO: Consiste en la acumulación de factores de riesgo cardiovasculares que se caracterizan por resistencia a la insulina, obesidad abdominal, triglicéridos altos y colesterol HDL bajo, hipertensión arterial y un estado pro inflamatorio y pro coagulante. La importancia de este síndrome radica principalmente en su relación a la patología cardiovascular ya que confiere mayor riesgo de infarto al miocardio y ACV. El tener el síndrome metabólico implica mayor riesgo cardiovascular que cada uno de los factores individuales. Epidemiología: En Chile la prevalencia (2003) es del 22,6%. Signos y síntomas: DM2, ECV ateroesclerosis, hígado graso, acantosis nigricans, SOP (síndrome de ovario poliquistico). Diagnóstico: Si presenta 3 o más de los sgtes factores: -Obesidad abdominal: Hombres mayor o igual a 90 y mujeres mayor o igual a 80 -Triglicéridos: Mayor o igual a 150mg/dl o en tto. -C-HDL: Hombres menor a 40 mg/dl, mujeres menor a 50 mg/dl o en tto. -P. Arterial: Mayor o igual a 130/80 mmhg o en tto. -Glicemia: Mayor o igual a 100 mg/dl o en tto.

Tratamiento: Consiste en la modificación de los estilos de vida, la pérdida de peso es fundamental, la alimentación saludable y la actividad física regular. Se debe controlar el peso corporal, la glicemia, presión arterial y el colesterol.

ENFERMEDAD PARATIROIDES (HIPERPARATIROIDES): Las glándulas paratiroides son glándulas del sistema endocrino que se encuentran en el cuello detrás de la glándula tiroidea. Controlan los niveles de calcio, fosforo y vitamina D y también la masa ósea. La función principal de la PTH es mantener estable los niveles de calcio en la sangre (8,510,5), la disminución de la calcemia, en particular del calcio iónico, estimula la producción y secreción de PTH. El calcio permite la conducción normal de las corrientes eléctricas a lo largo de los nervios y también es el responsable de la contracción muscular. Cuando el nivel de calcio es alto o bajo las glándulas paratiroides lo detectan y producen menos o más hormona paratiroidea (PTH). La PTH hace que el calcio de los huesos se libere al torrente sanguíneo (los huesos renuncian al calcio). El hiperparatiroidismo se define como el síndrome clínico que determina síntomas y signos específicos derivados del aumento de la resorción ósea e hipercalcemia por el aumento de la PTH. Puede ser: -Primario: Las causas son adenoma único y adenomas múltiples. Generalmente se presentan en el contexto de un síndrome de neoplasia endocrina múltiple u otros síndromes familiares. Se debe sospechar frente a un paciente que debuta a una edad más temprana o que tiene historia familiar de HPP, hiperplasia, cáncer. -Secundario: Es consecuencia de una hipocalcemia crónica secundaria a insuficiencia renal crónica, mala-absorción intestinal, raquitismo o drogas como la fenitoína, fenobarbital o laxantes, que producen una disminución de la absorción intestinal del calcio. El estimulo continuo sobre las paratiroides determina hiperplasia glandular. -Terciario: Es una condición en la cual la hiperplasia paratiroidea secundaria a la hipocalcemia crónica se vuelve utónoma y se desarrolla hipercalcemia. Epidemiologia: Incidencia de 21,6 casos x 100.000 habitantes al año (1993 y 2001), mostrando una incidencia mayor en mujeres con 28,4 versus los hombres 13,8. Signos y síntomas: -Neuropsiquiatricos: Fatiga, pérdida de memoria, depresión, psicosis, somnolencia, parestesia. -Neuromusculares: Debilidad, mialgias.Gastrointestinales: Dolor abdominal, nauseas, vómitos, constipación, úlcera GD, pancreatitis. -Óseas: Dolor óseo, osteoporosis, osteítis fibrosa (huesos débiles y deformes), reabsorción subperiostal. -Renales: Hipercalciuria (excreción urinaria de calcio superior a 4mg/kg en 24 hrs), poliuria, polidipsia, nefrolitiasis, nefrocalcinosis (exceso de calcio en los riñones).HTA.Artralgias.Queratopatía en banda (depósito de calcio en la parte central de la córnea). -Es característico el acortamiento del intervalo QT del ECG. La hipercalcemia aguda puede evolucionar rápidamente a un coma con

deshidratación severa y arritmias cardiacas del tipo de las bradiarritmias (bloqueos de rama, bloque aurículo-ventricular completo o paro cardiaco). Exámenes diagnósticos: Exámenes de laboratorio. Tratamiento: El HPP sintomático tiene indicación de tto quirúrgico (requiere una hospitalización breve). El HPP asintomático no tiene indicación quirúrgica excepto en pacientes menores de 50 años con densitometría ósea menos a -2,5 en cualquier sitio y /o fractura previa por fragilidad, clearence de creatinina menor a 60 ml/min, calcemia mayor a 1 mg/dl sobre el límite normal alto, estos pacientes son sometidos a seguimiento anual (calcemia, creatinina y densitometría ósea). En los pctes en los cuales no es posible realizar seguimiento en forma adecuada, también se deberá considerar la indicación quirúrgica, y se debe mantener un nivel de vitamina D sobre 20 ng/dl. En algunos casos está indicado realizar tto medico con terapias antireabsortivas (estrógeno, bifosfonatos o calcimiméticos que reducen la calcemia y la PTH y aumentan el fósforo). En el caso de una hipercalcemia sintomática y severa se deben iniciar las siguientes medidas: -Aumento de la excreción renal de calcio: Mediante infusión de solución salina para expandir el volumen extracelular y utilización de un diurético de asa como la furosemida para bloquear el transporte. -Inhibición de la reabsorción ósea: los agentes que pueden bloquear la actividad osteoclástica son bifosfonatos (útil en la hipercalcemia asociada a patología tumoral) y calcitonina. -Inhibición de la absorción intestinal de calcio: Corticoides son útiles en las patologías en que aumenta la absorción intestinal de calcio. -Diálisis: Útil en pacientes con insuficiencia renal o cardiaca congestiva que no pueden ser sometidos a sobrecarga de volumen.

HIPOPARATIROIDISMO: Disminución o pérdida de la acción de la PTH con la consecuente alteración de los mecanismos de la homeostasis cálcica que resulta en hipocalcemia e hiperfosfatemia. Causas: Destrucción o remodelación del tejido paratiroideo con reserva secretora inadecuada: Hipoparatiroidismo post quirúrgico o autoinmune, radiación, depósito de metales (fierro, cobre), metástasis. -Alteración reversible de la secreción o acción de PTH con función secretora conservada: Hipomagnesemia, hipermagnesemia, activación del CaSR (mutaciones, anticuerpos). Signos y síntomas: -Neuromusculares: Signos de Chvostek (espasmo facial especialmente en la comisura labial) y trousseau (espasmo muy doloroso del carpo), parestesias, tetania (espasmos en la musculatura estriada de las EE), convulsiones (focal, petit mal, grand mal), fatiga, ansiedad, calambres, espasmo laríngeo, espasmo bronquial.

-Neurológicos: Signos extrapiramidales por calcificación de ganglios basales (alteración en la calidad de los movimientos, del tono muscular, aparición de temblores), calcificación de corteza cerebral o cerebelo, trastornos de personalidad, deterioro intelectual, cambios EEG inespecíficos, parkinsonismo, coreoatetosis (movimiento incontrolados e involuntarios en varias zonas), aumento presión intracraneal. -Estado mental: Confusión, desorientación, irritabilidad, psicosis. -Cambios ectodérmicos: Piel seca, uñas quebradizas, pelo grueso y ralo, alopecia, eczema atópica, dermatitis exfoliativa, psoriasis, impétigo herpetiforme, hipoplasia esmalte dental, raíces premolares acortadas, retraso de la erupción dental, caries. -Oftalmológicas: Catarata subcapsular, papiledema. -Cardiacas: Intervalo QT prolongado en ECG, disnea, insuficiencia cardiaca congestiva, cardiomiopatía. Tratamiento: El objetivo es mantener la calcemia cercana a 8,5 mg/dl y la calciuria menos a 400 mg/día. El tto se basa en la suplementación del calcio en forma de carbonato o citrato de calcio y vitamina D. En la hipocalcemia aguda el objetivo es aumentar la calcemia en 2-3mg y se utiliza gluconato de calcio, además se inicia calcio y vitamina D oral.

Enfermedades respiratorias: VALORACION GENERAL EN PACIENTES CON ENFERMEDADDES RESPIRATORIAS: Estertores: ruidos de burbujeo de baja tonalidad producidos por la presencia de abundantes secreciones en la vía aérea proximal, que se pueden oír sin fonendoscopio. Sibilancias: semejante a un silbido a mayor turbulencia al paso del aire en zonas obstruidas. Fisioterapia respiratoria: 3 terapias de movilización para secreciones pulmonares: 1 drenaje postural: movilización de secreciones a través de la gravedad. 2 percusión torácica y 3 vibración para aumentar la eliminación de las secreciones. En el adulto mayor: los alveolos disminuyen el área de intercambio gaseoso y se pierde la elasticidad, disminuye la fuerza de músculos respiratorios, disminuye la movilidad de costillas, por calcificación cartílagos costales, disminuye la capacidad de difusión del oxígeno, hipoventilación frente a fármacos.

Exámenes que debemos evaluar: - Imágenes: RX tórax, TAC torax, resonancia magnética - Endoscópicas: broncoscopia - Estudio de líquido pleural: toracocentesis - Pruebas funcionales respiratorias: espirometria y oximetría de pulso - Estudio del esputo y secreción: cultivo y antibiograma, citológico, panel viral, aspirado nasofaríngeo - Pruebas cutáneas: tuberculina: mantoux - Pruebas séricas: gasometría arterial, hemograma, PCR, hemocultivos, pruebas de coagulación, función renal. CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA Cuidados generales: - Posición fowler o semi fowler para fomentar la eliminación de secreciones y el intercambio gaseoso. - Hidratación y las nebulizaciones con solución fisiológica. - Aspiración de secreciones, las complicaciones son atelectasia y las infecciones. - Siempre pedir ayuda a kinesiólogo para movilización de secreciones, aspiración de secreciones. Etc.

Cuidados de la oxigenoterapia: - Administrar oxigeno humidificado, nunca rellenarlo - Administración de oxigeno temperado - Los dispositivos como mascarilla, nariceras y nebulizaciones son individuales y de uso exclusivo - Siempre se debe revisar la fuente proveedora de oxígeno - Administrar oxígeno humidificado, nunca rellenarlo - Administrar oxigeno templado - Los dispositivos como mascarillas, nariceras y nebulizaciones son de uso individual y exclusivo. - Siempre revisar fuente proveedora de oxigeno - Explicar el procedimiento al paciente y la familia, - Controlar signos vitales con énfasis en saturación de oxígeno, FR, - Exámenes de gases arteriales SIM - Se utiliza agua bidestilada y no sf ya que el sf precipita y ocasiona ulceración y heridas en la mucosa - Se debe colocar el paciente en posición fowler, cuello con leve extensión

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El frasco humidificador debe estar con agua bidestilada hasta 2/3 del frasco o el nivel señalizado. Se debe comprobar el sistema con la presencia de burbujeo en humidificador, salida de flujo a través del dispositivo, Se debe observar la comodidad y tolerancia de la persona. Controlar la ansiedad del paciente y función respiratoria. Proteger los sitios de apoyo, de acuerdo al sistema seleccionado, evitando la formación de úlceras por presión.

Aerosolterapia: administración de aerosol pulverizado directo al árbol bronquial - Se debe usar la cámara para permitir la disolución del medicamento, sino queda en tráquea sin efecto para el paciente. - Mejora la movilización de las secreciones. - Permeabiliza las vías aéreas Nebulización: Administración de un medicamento saturado en vapor de agua a través de una corriente de aire u oxígeno, logrando así, fraccionar y pulverizar las partículas para ser inhaladas. Neumotórax: drenar el aire como objetivo: La tráquea se desplaza al lado contrario del neumotórax, por la presencia de aire en la cavidad pleural. Hemotórax: presencia de sangre en la cavidad pleural Complicaciones de las cirugías pulmonares: EMPIEMA: pus en el espacio pleural, complicaciones tardías: fiebre. El tto es drenar ese pus.

Cuidado de drenajes pleurales: - comprobar y mantener la hermeticidad del sistema - observar la frecuencia respiratoria del paciente. - Complicaciones como : disnea, cianosis, asimetría del tórax - Se debe mantener siempre 2 pinzas Kelly en la unidad de la persona. - Comprobar y mantener la permeabilidad del sistema: - Favorecer el drenaje por gravedad - Observar la oscilación - El sistema mantenerlo sin acodaduras. - Observar siempre las características del drenaje y llevar un registro en la ficha del paciente. - Estimular ejercicios respiratorios y movilización en cama y deambulación según indicación médica. - La ausencia de la oscilación puede deberse a que el tubo esta acodado o esta obstruido o que el pulmón ya se reexpandió - Realizar curaciones estériles del sitio de inserción, observar signos de infección, - Nunca fijar el tubo a la cama

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Mantener el drenaje bajo el nivel de inserción, para promover el drenaje por gravedad.

V/Q = 0 (V Disminuye)

V/Q = Infinito (Q Disminuye)

Neumonía

Embolias

Shunt

Vasoconstricción Pulmonar

EPOC

Fibrosis

CUADROS RESPIRATORIOS: Las iras son eventos de alta frecuencia en la población, pueden ser causadas por diversidad de agentes infecciosos, siendo los más importantes los virus y luego las bacterias. SBO: SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO: Obstrucción bronquial aguda menor a 2 semanas, generalmente de etiología viral en invierno. Causa: VRS, para influenza, adenovirus, mycoplasma, rinovirus. Es el principal motivo de consulta, causa viral más importante. Principal causa de mortalidad infantil (IRA BAJA). Síntomas y signos: tos de intensidad variable, fiebre moderada, polipnea, sibilancias audibles, dificultad respiratoria, apnea en lactantes menores a 3 meses. VRS: VIRUS RESPIRATORIO SINCICIAL Principal ira baja, y de las hospitalizaciones es de lactantes. Incubación de 5 dias, en invierno por alrededor de 8 semanas. Contacto a través de secreciones respiratorias, tos, estornudo, manos o fómites contaminados hasta 6 horas. Factores de riesgo: lactantes prematuros menores a 32 semanas. , cardiopatías, enfermedades respiratorias, defectos inmunológicos, LM menor a 3 meses, escolaridad materna menor a 8 básico, sala cuna. Síntomas y signos: taquipnea, disnea, quejidos, retracción costal, decaimiento, tos, fiebre por más de 2 dias, vómitos. Prevención: evitar contaminación dentro de la casa, evitar frio, humedad y cambios bruscos de temperatura, lavado de manos. Tto: manejo de síntomas.

INFLUENZA ESTACIONAL: incubación hasta 5 días, cuadros más graves en grupos vulnerables, se transmite por gotita. Síntomas y signos: fiebre mayor a 38, cansancio, mialgias, debilidad, dolor articular, tos, congestión nasal, diarrea, vómitos. Prevención: lavado de manos, vacuna, uso adecuado de pañuelos, estornudar adecuadamente. Tto: hidratación, antipiréticos, reposo y control de visitas. INFLUENZ HUMANA H1N1 Incubación hasta por 4 dias, contagio desde el primer día de síntomas hasta 7 dias después, contagio por gotita, más afectado en rango de 5 a 19 años. Rango desde 3 meses hasta 86 años. Síntomas y signos: fiebre, tos, odinofagia, congestión nasal, cefalea, mialgias, dificultad respiratoria. Prevención: cubrirse la boca con pañuelo al estornudar o toser y eliminar, lavado de manos frecuente. TTO. Consultar SU, evitar contagio, hidratación, antiviral. NAC Proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso contraído en la comunidad. 30% de los egresos hospitalarios por NAC son Adultos mayores. Síntomas y signos: CEG, tos, disnea, sensación febril, calofríos, sudoración, mialgias, odinofagia, rinorrea, En adulto mayor: síntomas inespecíficos, anorexia, decaimiento, descompensación de enfermedades de base. Prevención: vacuna antineumococica en mayores de 65 años, no fumar, evitar la exposición al aire contaminado.

EPOC: Fisiopatología

Es un proceso patológico que se caracteriza por una limitación crónica al flujo aéreo que no es totalmente reversible. Esta limitación es progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partículas o gases nocivos, principalmente a tabaco, consecuencias pulmonares o sistémicas. El término EPOC engloba la bronquitis crónica y el enfisema pulmonar. La bronquitis crónica se define por criterios clínicos: tos y expectoración durante más de 3 meses al año y durante más de 2 años consecutivos, siempre que se haya descartado otras causas como hiperplasia de glándulas mucosas. Enfisema es caracterizado por la destrucción de las paredes alveolares y la perdida de la elasticidad de los bronquiolos. En el epoc, la principal causa es el tabaco en un 90%, ocasionando una activación de los radicales libres, quienes destruyen el colágeno de la arquitectura alveolar y del parénquima alveolar. Este alveolo se vuelve fibrótico por una constante cicatrización, donde se traduce a espacio muerto, en donde no hay intercambio gaseoso, limitando entonces el flujo aéreo del paciente. Además frente a esta injuria en el parénquima hay una constante inflamación y remodelación estructural lo que genera aumento en la secreción de glándulas de moco y disminución de la función ciliar.

De acuerdo a las normas técnicas del programa de control de las enfermedades respiratorias del adulto en chile, la espirometria sirve para clasificar a los pacientes con EPOC. Etapa A: vef1 mayor o igual a 50% del valor esperado Etapa B: vef1 inferior al 50%. Otra etapificación: Sistema de estatificación GOLD para la severidad de EPOC: MODIFICADA EN NORMA era ESTACIONAL 2013. Etapa

Características en VEF 1

Exacerbaciones

Etapa I o Leve

IGUAL O MAYOR del 80 %

Menores de 3 al año

Etapa II o Moderado

ENTRE 50 Y 79%

Menores de 3 al año

Etapa III o severo

ENTRE 30 Y 49%

3 o más al año

Etapa IV o muy severo

MENOR DE 30% o falla respiratoria crónica.

3 o más al año

VEF 1: VOLUMEN Espiratorio Forzado dentro del primer segundo.

Epidemiologia

Incremento mundial - Es la segunda causa de invalidez, ya que en etapas avanzadas vuelve invalidantes a los pacientes. - Gran impacto económico- social, ya que requiere de recursos sanitarios complejos y es de mal pronóstico vital. - En chile mueren 1800 personas aprox al año (4 a 5 al día) - Su frecuencia va en aumento - Es mayor en el sexo femenino.

GES

CRITERIO DE INCLUSION A GES: síntomas respiratorios por más de 6 meses y que posean demostración espirométrica de obstrucción bronquial irreversible con VEF1/CVF (capacidad vital forzada); menor a 70% y VEF1 menor a 80%. Post broncodilatador. Más importantes es el tabaco en un 90%, no solo los fumadores activos si no también los pasivos. Existe una predisposición individual, genética, dado que solo 10 a 20% de los fumadores desarrolla la enfermedad. - También a exposición domiciliaria a humo de leña o a la inhalación laboral de polvos inorgánicos. Lo importante es que es prevenible y tratable.

Factores de riesgo

Diagnostico

Historia clínica: estados iniciales asintomático o mínimos. Diagnostico Precoz: De acuerdo a las normas técnicas del programa de control de las enfermedades respiratorias del adulto en chile. Debe solicitarse una espirometria en todo fumador sintomático mayor a 35 años, con el objetivo de detectar la enfermedad en etapa asintomática. Los criterios diagnósticos son los señalados para la sospecha de EPOC. Exámenes: confirmación: espirometria post uso de broncodilatador (ANUAL) Complementarios: Rx tórax para excluir otras patologías, hemograma para identificar anemia o policitemia y el IMC, GSA. Electrocardiograma y ecocardiograma para evaluar cor pulmonar. La radiografía de tórax es un examen de mucho valor para excluir otras causas que confunden con EPOC (secuelas de tuberculosis, tumores, etc.), para determinar la presencia de hiperinflación (diafragmas planos, costillas horizontales, etc.), para detectar complicaciones asociadas (neumotórax, neumonía, etc.) y excluir cardiopatías y cáncer pulmonar. Sin embargo, no existe una alteración radiológica característica de EPOC.

Tos crónica productiva en las mañanas y luego todo el día, sin relación con grado de obstrucción del flujo aéreo, expectoración mucoide, siendo el volumen diario menor a 60ml/día, respiración con labios fruncidos, caquexia. Síntomas y signos

La disnea es la principal causa de consulta en los pacientes EPOC, deben ser cuantificadas desde un comienzo. Disnea progresiva a lo largo de la evolución de la enfermedad hasta limitar las actividades de la vida diaria. La disnea ocurre por una hiperinflación pulmonar. GRADOS DE LA DISNEA:

Tratamiento

Los objetivos son evitar la progresión de la enfermedad, mejorar los síntomas, mejorar la tolerancia al ejercicio, prevenir y tratar las complicaciones, prevenir y tratar las exacerbaciones, reducir la mortalidad. LOS FARMACOS BRONCODILATADORES Y LA ACTIVIDAD FÍSICA, SON LA BASE DEL TTO, mejorando la disnea en reposo. Es muy importante la actividad física de estos pacientes, ya que la inactividad progresiva aumenta el riesgo de exacerbaciones y la disnea. Además uno de los factores de riesgo de deterioro funcional acelerado y mal pronóstico es la desnutrición por lo que necesita evaluación constante. Cese al habito de fumar, corregir broncoespasmo con broncodilatadores como beta 2 adrenérgicos y parasimpáticos (bromuro de ipatropio), corticoides que revierten la inflamación, fluidificación de secreciones con una óptima hidratación. Tto de las infecciones en forma precoz con ATB amplio espectro. La oxigenoterapia domiciliaria continua es la única intervención que ha demostrado prolongar la vida de los pacientes con epoc. -

La oxigenoterapia es baja de 0,5 a 1 litro por minuto. Vacunación anti influenza, vacunación antineumocócica Rehabilitación respiratoria Apoyos sociales existentes Ventilación mecánica no invasiva

Farmacología: - Broncodilatadores: acción corta: salbutamol (100puff) máximo 12 puff diarios. , y bromuro de ipatropio. Su efecto es a los 10 minutos y se prolonga por 6 horas. - Rams: en adulto mayor: temblor muscular y taquicardia con poca repercusión general. También hipokalemia en pacientes usuarios de diuréticos. -

Broncodilatadores de acción prolongada: 12 a 24 horas, salmeterol y tiotropia. Anticolinérgicos: bromuro de ipratropio que bloquea los receptores de acetilcolina en el musculo liso bronquial, broncodilatador, inicio de acción a los 20 minutos y se prolonga hasta por 8 horas. Rams: escasamente se puede presentar sequedad bucal y sabor metálico.

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Hay evidencias minsal que los de acción prolongada son más efectivos por presentar protección nocturna de los síntomas.

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Corticoides (antinflamatorios): oral, ev, inhalatorios: corticoides inhalados en terapia de combinación con B2: fluticasona + salmeterol y budesonida + formoterol.

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No está indicada la terapia antitusiva ni ATB profiláctico. Tampoco están indicadas las nebulizaciones para terapia crónica dado por su mayor costo, necesidad de mantención de la asepsia adecuada, riesgo de infecciones y altas dosis del fármaco que suele administrarse, esto aumenta las reacciones adversas. Se reserva para los pacientes críticos.

Flujograma minsal: - El paciente con Epoc sintomático se debe evaluar la severidad. Si es leve-moderado y está estable se controla en APS en programa ERA. - El paciente grave o inestable (vef1 menor a 50%) se debe evaluar en atención secundaria en donde se evalúan sus comorbilidades, luego de su rehabilitación se deriva e APS a la sala ERA. - Deberán permanecer en Atención secundaria los pacientes inestables, con comorbilidades severas o descompensadas, con oxígeno dependientes. Control inadecuado, esteroides orales, intolerancia a la terapia y con antecedentes de hospitalización. La derivación de la EPOC desde la atención primaria al nivel secundario se recomienda para las siguientes situaciones: 1.- Presencia o sospecha de insuficiencia respiratoria. 2.- Sospecha de cáncer pulmonar. 3.- Deterioro clínico y funcional progresivo (caída acelerada del VEF1, incremento de la disnea, Aparición de edemas, alteraciones sensoriales, etc.). 4.- Más de 2 exacerbaciones en el último año que requieran de una intervención sanitaria Compleja (esteroides orales, visitas de urgencia, hospitalización). ¿Qué acciones se deben realizar durante el tratamiento ambulatorio de la exacerbación? 1. Evaluar la gravedad de la crisis (reconocer riesgo vital). 2. Identificar comorbilidades descompensadas (TEP, ICC, Neumonía, Neumotórax, etc.). 3. Administrar oxígeno a flujos bajos: 0,5-1 l/min. 4. Aerosolterapia con broncodilatadores presurizados de dosis medida en dosis plena (eficacia similar a nebulizadores, pero con menos efectos colaterales): salbutamol 400µg cada 20 minutos por 3 veces. 5. Corticoides sistémicos por vía oral (sólo intravenosos en caso de no poder usar la vía oral), ya que poseen eficacia similar (Nivel de Evidencia 2) y deben ser usados por 7 días: prednisona 40 mg/día. 6. Antibióticos: Amoxicilina (alternativa Macrólidos) ante sospecha de infección bacteriana. La observación en la consulta debe mantenerse durante al menos 2 horas, hasta demostrar la respuesta terapéutica o la indicación den hospitalización. En caso de respuesta favorable en el manejo de la exacerbación se debe: 1. Entregar indicaciones terapéuticas por escrito, incluyendo esteroides orales.

2. Revisar y educar en la técnica de inhalación. 3. Referir a control médico identificando el lugar de destino. 4. Asegurar la disponibilidad de los medicamentos Complicaciones

A medida que progresa, se compromete la musculatura esquelética (atrofia), el sistema cardiovascular (hipertensión pulmonar, cardiopatías), hematológico (poliglobulia), sistema neurológico (deterioro de sistema nervioso central secundario a hipoxemia crónica), impactando en la calidad de vida de quienes la padecen. Exacerbaciones de la EPOC: incremento agudo de las manifestaciones respiratorias, que se presentan con frecuencia crecientes a medida que avanza EPOC. Principales causas de descompensaciones EPOC: - Infección viral o bacteriana, bronquial o pulmonar - Inhalación de contaminantes - Uso inadecuado o abandono de medicación - Insuficiencia cardiaca izquierda - Embolia pulmonar - Neumotórax

PROGRAMA

AVNIA: PROGRAMA NACIONAL DE ASISTENCIA VENTILATORIA NO INVASIVA DOMICILIARIA en adultos con - hipoventilación crónica, diurna o nocturna, secundaria a patología Bronquial Obstructiva, neuromusculares o de caja torácica Programa nacional de Oxigenoterapia: nivel secundario de salud y APS salas ERA. Ley de Urgencia Cuidados paliativos y alivio del dolor. La oxigenoterapia domiciliaria: para pacientes con EPOC portadores de insuficiencia respiratoria crónica (PO2 menor a 55mmhg ó entre 55 y 60mmHg, si presenta poliglobulia o cor pulmonar. - retarda el compromiso cardiovascular - duplica las expectativas de vida y mejora la calidad de vida - disminuyen las hospitalizaciones - produce una disminución de la disnea y de los síntomas angustiosos y depresivos, entre otros. La oxigenoterapia ambulatoria crónica (> 15 horas al día) está indicada en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica.

Condiciones personales, de un tutor familiar y del entorno que permitan el uso de esta técnica sin peligro de accidentes. El responsable es la atención secundaria. La rehabilitación respiratoria beneficia a pacientes en todas las etapas de la EPOC, mejorando la tolerancia al ejercicio y reduciendo la disnea. Al ingresar a un programa rehabilitación, Recibe La educación y correcta nutrición son además necesarias durante la rehabilitación. Un programa multidisciplinario de cuidados para la EPOC dirigidos a optimizar la capacidad física y social de los pacientes y la adquisición de mayor autonomía. La vacunación contra la influenza debe ser administrada anualmente, tanto en mayores de 65 años como en pacientes portadores de afecciones crónicas, entre las que sobresale la EPOC por su gran riesgo de hospitalización y complicaciones durante los períodos invernales Asociados al incremento de infecciones por virus Influenza. La vacuna contra el neumococo, principal agente etiológico de las neumonías adquiridas en el medio comunitario, en estudios de riesgo-beneficio recientes ha demostrado utilidad en inmuno-competentes portadores de afecciones crónicas, Principalmente si han requerido de hospitalizaciones por neumonía, La vacuna Polisacárido 23 valente, se encuentra disponible en Chile para todos los pacientes de 65 y más años, por 1 sola vez.

Valoración Aspecto general: - Compromiso del estado general, cómo se siente, su sensación subjetiva del estado de salud, que le preocupa. Apoyo familiar y social, Quien lo cuida, Gestión para obtención de beneficios y subvenciones, Valoración de ambiente y redes de apoyo, Estado de conciencia, Piel y mucosas, Estado higiénico general con énfasis en las vías respiratorias, Estado nutricional, Deambulación, disnea al esfuerzo, Antecedentes de exposición a factores de riesgo, Antecedentes de problemas respiratorios, Antecedentes mórbidos Patrón respiratorio: - Frecuencia respiratoria aumentada, espiración prolongada, tipo, profundidad, ritmo (hay una respiración acidotica o de Kussmaul porque retienen CO2), - uso de musculatura accesoria: retracción intercostal, supraclavicular y subesternal. - Disnea de esfuerzo, nocturna, paroxística, ortopnea clásico en epoc - Cianosis central o periférica, - hipocratismo digital, aleteo nasal. - Tórax en tonel - Disminución del murmullo pulmonar

-

enflaquecimiento Valorar la expectoración densa o líquida, hidratación. Tos seca: ira alta (viral), Tos productiva (IRA baja), Post prandial (aspiración) Auscultación pulmonar: ruidos adventicios: estertores y sibilancias. CSV con énfasis en frecuencia respiratoria, saturación, uso de musculatura accesoria, yugulares ingurgitadas por cor pulmonar, Tos efectiva o no, si elimina secreciones Dedos hipocráticos por la acumulación de la hemoglobina

Problemas de enfermería: - Falta de conocimientos sobre la oxigenoterapia, Gestión ineficaz de la salud, Intolerancia a las actividades diarias - Disnea, Presencia de secreciones, Se debe enseñar todo al cuidador: SIGNOS DE ALARMA, TABAQUISMO: Consejería antitabaco: averiguar, aconsejar, acordar, ayudar y acompañar. Cuidados de paciente con EPOC - Educación sanitaria: beneficios del ejercicio, - Información sobre las complicaciones - Reconocimiento y manejo inmediato de las reagudizaciones - Conocimiento adecuado de la técnica inhalatoria - Consejería antitabaco: informar lo que afecta el tabaco al epoc: Al detener el consumo de tabaco no se recupera la reducción previa del VEF1 pero si se declina gradualmente el VEF 1 y vuelve a ser el mismo que la de los no fumadores. - Si va a fumar que no sea cerca del galón de oxígeno. - Se debe evaluar las características del hogar para el oxígeno domiciliario, Educar al paciente sobre el uso de la Aero cámara para sus óptima medicación de medicamentos inhalados. NEUMONIA: GES: NAC en adultos de 65 años y más. Fisiopatología

Epidemiologia

Es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso adquirido en el medio comunitario, incluye a pacientes de casas de reposo, con cuadro compatible, cuando se presenta dentro de las 2 primeras semanas del ingreso a ese lugar. Tipos: Neumonía irritante: aspirativa Neumonía infecciosa: - NAC Neumonia adquirida en la comunidad - Neumonía nosocomial - Neumonía asociada a ventilación mecánica Etiología: 2/3 de los casos es por S.Pneumoniae 33,3% : virus para influenza 1-2-3, virus de la influenza A-B, Clamidia Pneumoniae, Mycoplasma Pneumoniae, Hemofilus Influenzae Es más frecuente en los adultos mayores de 75 años, en periodos de otoño e invierno y el ministerio de salud realiza una vigilancia en estos virus de brotes epidémicos en otoño-invierno.

- Tiene una alta letalidad. - Tasa de mortalidad de 20,8 por 100.000 en población general y de 199 por 100.00 en adulto mayor de 65 años. - Incidencia de 7.3 Tabaquismo, desnutrición, alcoholismo, EPOC, insuficiencia renal e inmunodeficiencia.

Factores de riesgo Diagnostico

PRINCIPALMENTE Clínico, RX tórax como para descartar otras patologías

Síntomas y signos

Tos, expectoración, fiebre, diaforesis, dolor torácico, presencia de crépitos y alteraciones en signos vitales, mialgias, odinofagia, rinorrea, alteración de conciencia, dolor tipo puntada de costado.

Tratamiento

El tratamiento debe ser iniciado inmediatamente sin esperarla radiografia de torax, solo la clinica basta. Ya que un retardo en el tto antibiótico se asocia a un mayor riesgo de complicaciones y muerte. Una vez diagnosticado se debe entregar ATB por 48 horas y evaluar su respuesta, si es adecuada se completara por 7 días. ATB de acuerdo a clinica y etiología aisalada - aislamiento del germen - Cultivo de secreción, hemocultivos periféricos, panel viral, aspirado nasofaríngeo - Lab: GSA, Hemograma, VHS (velocidad de eritrosedimentacion), PCR.

Flujograma de minsal: El CURB 65 C: confusión mental U: urea mayor a 7mmol/l (equivalente a BUN mayor a 23mg/dl) R: Frecuencia respiratoria mayor o igual a 30/min B: Presión arterial sistólica (B) menor a 90 o diastólica menor o igual a 60mmHg. 65: edad mayor o igual a 65 años. - CURB 65 0 A 1: Manejo ambulatorio en donde se solicitara RX tórax, exámenes complementarios de lab, iniciar tto ATB para primeros 2 dias y control 48 horas. - CURB 65 2: corta estadia en sala ERA, solicitar EXtorax, exámenes e iniciar tto ATB. - CURB 65 3 o más: Hospitalizar para manejo clínico ingreso a unidad de paciente crítico. Complicaciones

Evaluación de la gravedad de la NAC Existen múltiples modelos predictores de gravedad de la NAC, dentro de los más utilizados son: - PSI: propuesto por la asociación americana del tórax.

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observaciones

PROGRAMA

Cuidados de enfermería en pacientes con influenza en hospitalización.

CURB-65 Y CRB-65 propuesto por la sociedad británica de tórax, es el criterio de severidad de NAC para su manejo. A nivel nacional se creó el índice pronostico (PI) para evaluación de gravedad, en donde se establece un criterio pronóstico de riesgo de mortalidad, esquema de puntuación, apoyo y orientación al juicio clínico.

Brotes de virus respiratorios en invierno: influenza humana o pandémica Reservorio: secreción respiratoria de enfermo o convaleciente Excreción viral: 3 a 5 días inicio de síntomas. Contagio: toser, estornudar, hablar Las gotitas alcanzan un metro de distancia Ingresa el m.o por aparato respiratorio superior y conjuntivas. Vacunación en APS contra la influenza en todos los pacientes mayores a 65 años. Vacunación contra streptococcus pneumoniae, indicada en adultos mayores a 65 años, este año se cambia la normativa (1 vez en toda la vida), si no la ha recibido, debe ser indicada al finalizar e tto ambulatorio de la NAC. -

Hospitalizar en sala individual (sino ) cohorte 1 metro de distancia Todos los que ingresan a la sala deben usar las precauciones indicadas de gotita: mascarilla, Equipos de uso exclusivo Limitar el número de visitas (tanto personal como visitas) Traslado de muestras: mantener precauciones estándar Limpieza ambiente, eliminación de desechos, utensilios domésticos y ropa sucia, en forma habitual Mantención aislamiento: persistencia de síntomas, luego precauciones estándar. El personal de salud se debe proteger en pacientes confirmados y sospechosos

NAC ATS: sociedad americana de tórax. I: menor a 60 años, sin comorbilidad y sin necesidad de hospitalización II: mayor a 60, con comorbilidad y sin necesidad d hospitalización III: Cualquier edad que requiere hospitalización IV: Cualquier edad que requiere UCI, NAC grave. Valoración Aspecto general: - Compromiso del estado general - Es muy importante la anamnesis en los pacientes con NAC y se debe preguntar por antecedentes de contacto con pacientes sintomáticos respiratorios: vómitos o aspiración de cuerpo extraño, uso de inmunosupresores o antibióticos recientes - Evaluar si se vacuno contra la influenza y la neumococica. - cómo se siente, su sensación subjetiva del estado de salud, que le preocupa. - Apoyo familiar y social - Quien lo cuida, Gestión para obtención de beneficios y subvenciones, Valoración de ambiente y redes de apoyo - Accesibilidad a sapu, teléfono (ambulancia, Piel y mucosas), Estado higiénico general con énfasis en las vías respiratorias

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Estado nutricional, Deambulación, disnea al esfuerzo, Antecedentes de exposición a factores de riesgo Antecedentes de problemas respiratorios Antecedentes mórbidos

Valoración física de neumonía: - Mialgias, odinofagia, rinorrea, fiebre, abundante expectoración, sudoración, taquicardia o FC mayor a 100/min, polipnea, crepitaciones, disnea, tos, alteraciones sensoriales, sudoración, escalofríos. - Adulto mayor: deterioro cognitivo, incontinencia urinaria, trastornos de la marcha, caídas y descompensación de enfermedades crónicas. Cuidados neumonía - Educación sobre las medidas de aislamiento al personal de salud, visitas, familia y paciente. - CSV con énfasis en temperatura - Profilaxis antirretroviral SIM - Cese del hábito tabáquico - Regreso a actividades de la vida diaria - Educar la importancia de completar el tto de ATB - Vacunación - Controles programados

TUBERCULOSIS (TBC) es de notificación obligatoria y GES: Todas las edades Fisiopatología

Es una enfermedad transmisible, endémica de presencia mundial.

Epidemiologia

El objetivo de chile para el 2020 es la eliminación como problema de salud pública alcanzando una tasa de incidencia menor a 5/100 mil habitantes. - Actualmente constituye una emergencia sanitaria mundial para la OMS. - Todos son beneficiarios de las actividades PROCET, independiente de nivel socio-económico, todo, gratuitas y sin copago. Existen 3 niveles: Central: Depto. de enfermedades transmisibles PROCET que realiza la vigilancia epidemiológica a nivel nacional, abastecimiento de insumos, asesorar y supervisar al equipo técnico. Intermedio: SEREMI, vigilancia en regio epidemiológica, enviar listado de casos notificados al ETT del servicio de salud los primeros 3 días del mes siguiente.

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Factores de riesgo

Diagnostico

Síntomas y signos

Tratamiento

Supervisar lab, aquí hay una unidad de tuberculosis que planifica y es el interlocutor entre el nivel ministerial y el equipo técnico de tuberculosis.

Local: red asistencial de salud, directores de cada servicio (control de la tuberculosis. - También se disponen de laboratorios de referencia nacional para la tuberculosis. Poblaciones migratorias, Coinfeccion TBC/VIH-SIDA, hacinamiento, lugares mal ventilados, disminución del sistema inmune, tabaco, OH, situación de calle, poblaciones cautivas (privados de libertad, hogares de ancianos, hospederías, etc.), extranjeros de países de alta endemia de tuberculosis, pueblos indígenas, personas con problemas de alcoholismo y drogadicción, y contactos de TBC. A estas personas se debe hacer dos baciloscopías y dos cultivos. Cultivo de esputo: - baciloscopia 2 muestras, 1 enseguida y la otra a primera hora del día siguiente, sin lavarse los dientes y en ayuno. - Se deben refrigerar - Se deben trasladar en cajas térmicas - Se deben manipular con guantes - Mientras se toma la muestra, el personal de salud debe tener una mascarilla de protección. Pruebas cutáneas (PPD), Rx tórax, Recuento leucocitario, TAC Tos crónica con esputo sanguinolento en etapa más avanzada, diaforesis, aumento de la temperatura por la tarde, dolor torácico por las constante expectoración, estertores, disnea, hemoptisis, pérdida de peso.

Quimioprofilaxis: - administración de isoniacida en personas con riesgo de desarrollar TBC. Primaria: PPD negativo, prevenir infección Secundaria: PPD positivo para prevenir enfermedad. TTO: Aps DEBE CONTAR CON UN Libro de Registro de Exámenes Bacteriológicos de Tuberculosis, en donde se anota, la fecha de cada muestra de baciloscopia recibida y su resultado con los datos de cada paciente. El laboratorio enviará los Informes de los resultados de las baciloscopías al lugar de petición del examen en un plazo máximo de 48 horas de recibida la muestra. Sin embargo, si la baciloscopía resulta positiva, el laboratorio informará de inmediato a la enfermera del Nivel Local para proceder a la ubicación del paciente y a su citación a control médico para el inicio del tratamiento La administración del tratamiento será de preferencia ambulatoria, lo más cercano al domicilio o lugar de trabajo del

paciente, y siempre estrictamente supervisada, es decir, directamente observada por personal de salud capacitado. Los medicamentos utilizados en Chile para el tratamiento de la tuberculosis sensible son: Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E) y Estreptomicina (S) Se realizará la prueba de VIH a todos pacientes con tuberculosis, previo consentimiento informado. Los menores de 18 años deben tener el consentimiento de los padres para realizarse la prueba. En todos los esquemas utilizados para el tratamiento de la tuberculosis presumiblemente sensible, se distinguirá una Fase Inicial, con administración diaria de las dosis (FI), y una segunda Fase de Continuación, con dosis intermitentes administradas tres veces por semana, los días lunes, miércoles y viernes (FC). Esquema Primario de tratamiento con 50 dosis HRZE diario (dos meses) y 48 dosis de HR trisemanal (cuatro meses) con una duración total de 6 meses (Tabla 1). *Para pacientes entre 45 y 70 Kg. En pacientes con pesos fuera de este rango deberán ajustarse las dosis por kilo de peso. En el caso que se utilice la presentación de fármacos en Dosis Fijas Combinadas (DFC) el esquema de tratamiento será el siguiente: fase diaria de rifampicina 4 comprimidos al día: 50 dosis en total. Y la fase trimestral con rifampicina, isoniacida 4 comprimidos, 48 dosis en total. Ojo que la rifampicina tiñe la orina de rojo, por lo que se debe educar al paciente. Y en las embarazadas debe evitarse el uso de Streptomicina Se practicará una baciloscopía y cultivo mensualmente. Todos los laboratorios de tuberculosis llevarán un registro de los casos positivos y el control bacteriológico mensual. En caso de RAM la conducta será suspender todos los medicamentos y referir al médico neumólogo de referencia del Nivel Secundario, para que en este nivel se realice el descarte del medicamento causante. El médico tratante en el nivel secundario adaptará los esquemas alternativos según el o los fármacos necesarios de sustituir por la RAM. En caso de hepatitis no deberá emplearse más la Pirazinamida. Las reacciones adversas a medicamentos antituberculosos deben notificarse en el Formulario de Notificación de sospecha de reacciones adversas a medicamentos del Instituto de Salud Pública. - Se practicará radiografía de tórax en los casos de tuberculosis pulmonar al iniciar el tratamiento, sin que deba retrasarse el inicio de éste en espera de este examen. La radiografía también debe realizarse al finalizar el tratamiento para evaluar la

evolución de las lesiones radiológicas y la presencia de secuelas. PROGRAMA

PROCET: programa de salud pública de alcance nacional, descentralizado, cuyas normas y operaciones técnicas se deben cumplir en todos los niveles de salud. TBC MINSAL Medidas de control: vacunación de BCG, Localización de casos, estudio de contactos, quimioprofilaxis Localización de casos: Contactos intradomiciliarios: personas que viven con el caso índice. Contactos habituales extradomiciliaros: personas que por condiciones de carácter laboral, escolar, de vecindad, de actividad social o familiar, mantengan formas de relaciones frecuentes con el caso índice (más de 6 horas diarias) CONTACTO: toda persona que vive bajo el mismo techo o comparte actividades diarias con el caso indice. BACILIFERO: persona que tiene baciloscopia + y que esta contagiante. ABANDONO: es la instancia que cumple un mes, se debe reiniciar el tto a partir de cero. FRACASO AL TTO: si al cabo de 4 meses aun mantiene baciloscopias + pese a tto. INASISTENTE: falta a un dia, se deben buscar las estrategias para rescatarlo a la brevedad. ALTA por termino de tto o inactivo: a los 6 meses con baciloscopia negativa. Localización de casos: - Menores de 4 años: Rx torax y PPD - 5 A 14 AÑOS: Rx tórax, PPD y baciloscopia - 15 años y más : baciloscopia (si es negativa y persistente sintomatología clínica RX). - en mayores de 50 años la pesquisa debe ser complementada con radiografía de tórax. - Pesquisa mediante baciloscopia y cultivo a todo caso con tos y expectoración por 10 dias o mas dias. - El número minimo de contactos normados por caso índice es 3 - Los resultados del estudio deben quedar registrados en la ficha epidemiológica. En APS: considerar la sala ERA tanto en pesquisa, para obtener muestras de buena calidad, ya que no sirve solo la saliva del paciente. Vacunación: BCG en el recién nacido, obligatoria en Chile en los servicios de neonatología en los servicios públicos y privados. La dosis es 0,5 Ml. SE VACUNA: Recién nacidos con peso igual o mayor a 2000 gramos, antes de egresar de la maternidad, Menores de un año no vacunados al nacer, Contactos de pacientes con tuberculosis pulmonar confirmados co2n bacteriología, menores

de 5 años, no vacunados con BCG, al término de la quimioprofilaxis. La vacuna BCG está contraindicada en las siguientes situaciones: a. Recién nacidos con menos de 2000 gramos de peso. b. Recién nacido de madre con tuberculosis activa. c. Recién nacido de madre VIH (+) (hasta tener el recuento de CD4). d. Niños con enfermedades cutáneas extensas infectadas o que comprometan el sitio de punción. En niños que no presentan brote de BCG (cicatriz) solo se debe asegurar que esté registrada la vacunación. Si es así, se debe considerar a estos niños como inmunes. En el caso de no existir brote de BCG y tampoco registro de la administración de la vacuna en un niño menor de 4 años de edad, corresponde aplicar la vacuna. Son sujetos de quimioprofilaxis: a. Los recién nacidos de madre con tuberculosis pulmonar bacilífera (baciloscopía o cultivo positivo), hayan o no recibido BCG al nacer y sin evidencia clínica ni radiológica de enfermedad tuberculosa. b. Los niños menores de 15 años, contactos de casos de tuberculosis pulmonar bacilífera (baciloscopía o cultivo), sin evidencia clínica ni radiológica de TBC activa. c. Personas infectadas con VIH con evidencia de infección TBC (PPD≥5 o IGRA+), previo descarte de una TBC activa por el especialista neumólogo de referencia del Programa de Tuberculosis. d. En grupos especiales de cualquier edad con evidencia de infección reciente: viraje tuberculínico en los últimos 2 años, evaluado por el antecedente de PPD previo o igual 95% y normoventilación (PaCO2 entre 35 y 40 mmHg), evitando tanto la hipoventilación (hipercapnia, vasodilatación cerebral y aumento de PIC) como la hiperventilación (riesgo de isquemia por vasocontricción cerebral y disminución del FSC, especialmente en las primeras horas de evolución de una lesión cerebral).

Circulación y control de la hemorragia: -Restitución de la volemia: Establecer 2 vías venosas periféricas con bránulas de grueso calibre (14-16FR), preferir venas de las EESS y evitar utilizar venas que crucen sitios lesionados, utilizar soluciones salinas isotónicas como el SF 0,9% (el uso de ringer lactato no se recomienda por su baja osmolaridad, también están contraindicadas las soluciones glucosadas salvo en caso de hipoglicemia ya que favorecen la aparición del edema cerebral y aumentan el daño por isquemia cerebral), la reanimación con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de presión arterial aceptables, esto es: PAM no menor a 80 mmhg y recuperar pulsos de características normales. -Control de la hemorragia: Recordar que las heridas de cuero cabelludo (scalps) son fuente importante de hemorragias, un pcte no debe ser trasladado apresuradamente sin al menos lograr una hemostasia adecuada de heridas que sangran activamente. Daño Neurológico: -Escala de Coma de Glasgow: Todos los pctes deben ser evaluados mediante la escala de Glasgow con énfasis en la respuesta motora (para observar descerebración y decorticación). Es importante realizar la evaluación una vez que el pcte ha sido reanimado adecuadamente (manejando el ABC).

-Evaluación pupilar: En ausencia de un trauma ocular, la presencia de una anisocoria mayor a 2 mm con una midriasis unilateral es indicativa de compromiso del III par craneano y se debe asumir secundaria a una herniación uncal, lo que representa una urgencia desde el punto de vista neurológico. Algoritmo de manejo en pctes con GCS 15:

Factores de riesgo: -Antecedentes del accidente: Mecanismo de alta energía, muerte de uno de los accidentados, sospecha de lesión penetrante de cráneo. -Antecedentes del pcte: Edad >65 años, epilepsia, tto anticoagulante oral o coagulopatía previa, antecedente de enfermedad neuroquirúrgica previa, alcoholismo crónico, abuso de drogas, pcte sin apoyo social. -Elementos de la anamnesis: Pérdida de conciencia > a 5 minutos, cefalea intensa y progresiva, vómitos explosivos, presencia de convulsiones, amnesia pre y postraumática (lacunar). -Hallazgos del examen físico y neurológico: Presencia de déficit neurológico, presencia de otorragia o rinorraquia, signos de fractura de base de cráneo (ojos de mapache hematoma periorbital-signo de battle hematoma retroauricular), agitación psicomotora. -Estudio radiológico: Presencia de fractura de cráneo. Signos de Alarma: Deterioro progresivo de conciencia y/o disminución de GCS > o igual a 2 pts, signos de focalidad neurológica, cefalea progresiva, vómitos explosivos recurrentes, agitación psicomotora, convulsiones.

Algoritmo de manejo de pctes con GCS 13-14 ptos:

Algoritmo de manejo de pctes con GCS 9-12pts:

Algoritmo de manejo de pctes con GCS < o igual 8:

Manejo médico quirúrgico del TEC grave: -Posición de la cabeza: Mantener en 30° de inclinación en pctes hemodinámicamente estable, en línea media, evitando la rotación y la flexoextensión del cuello (mejoran el retorno venoso a través de las venas yugulares). -Garantizar euvolemia y evitar hipotensión: Con aporte de SF 0,9% y /o componentes hemáticos según necesidad, en caso de hipotensión se podrían utilizar drogas vasoactivas y en caso de requerirse el fármaco de primera elección es la noradrenalina. Se debe garantizar una PAM > o = a 80 mmhg. La dopamina y la adrenalina no son aconsejables porque aumentan en forma simultánea el flujo sanguíneo cerebral. -Optimizar aporte de O2 cerebral: Mantener niveles de hemoglobina > o = a 10gr/dl, SaO2 > o = a 95%, normocapnia, evitar valores de PaCO2 < 35 mmhg. -Analgesia/sedación: Tanto la agitación como el dolor generan HIC, por lo que deben ser manejados desde la etapa inicial del TEC. Se sugiere no utilizar metamizol en bolo por el riesgo de hipotensión. -Control de la glicemia: La hiperglicemia aumenta el daño neuronal en condiciones de isquemia, se recomienda evitar glicemias > de 180 mg/dl. -Control de natremia: La hiponatremia incrementa el contenido de agua cerebral y con ello la PIC.

-Control de la hipertermia: La hipertermia constituye un factor de daño secundario en el TEC que empeora el pronóstico y prolonga la estadía hospitalaria. Se debe mantener la T° central bajo 38°C en forma estricta. -Anticonvulsivantes: Se recomienda el uso profiláctico durante 7 días (fenitoína, ácido valproico, levetiracetam). -Nutrición: Se recomienda iniciar nutrición enteral precoz y evaluación para GTT según la condición clínica. Considerar nutrición parenteral total en pctes en que no sea posible el uso de la vía enteral. -Kinesioterapia: Se recomienda iniciar precozmente KTP motora y respiratoria en todos los pctes. Monitoreo: Oximetría de pulso, capnografia, ECG continuo, FC, FR, T°, PA continua, diuresis horaria, PIC (rango normal de 10 a 20 mmhg), PPC rango normal 80mmhg (PPC=PAM-PIC/ se debe evitar una PPC < de 50 mmhg), saturación venosa yugular (permite información global del aporte y consumo de O2 cerebral, se debe evitar una caída sostenida