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• Arelis Carmelino Alegre

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INTRODUCCIÓN Las enfermedades de transmisión sexual (ETS), conocidas desde tiempos muy antiguos, se encuentran en la actualidad entre las causas más frecuentes de morbilidad a nivel mundial, y muestran un acelerado crecimiento en las últimas décadas, por lo que siguen siendo un problema persistente en el mundo1. Si bien la magnitud exacta de este problema es desconocida, la información actual muestra que las ETS, en su conjunto, se encuentran entre las cinco causas más importantes de años perdidos de vida productiva sana, en países en vías de desarrollo. Las ETS constituyen un importante problema de salud pública por su prevalencia alta, su transmisión perinatal, las complicaciones que originan y por el reconocimiento actual de su función facilitadora en la transmisión del virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Asimismo, estudios recientes han demostrado que el diagnóstico y tratamiento oportunos de las ETS constituyen una estrategia fundamental de la lucha contra la diseminación del VIH/SIDA. El VIH epidémico ha alterado dramáticamente el campo de las ETS, la presentación clínica y las características de otras ETS. La denominación de ETS, responde a su principal forma de transmisión: las relaciones sexuales. No obstante, la infección puede ocurrir en neonatos, debido a transmisión intrauterina, durante el parto o a través de la lactancia materna. Algunas ETS pueden transmitirse también por la vía sanguínea, como ocurre con la sífilis, la hepatitis B y la infección por el VIH. A pesar de existir tratamientos curativos para la mayoría de las ETS desde hace más de 40 años, éstas permanecen como un importante problema de salud pública. Se estima que en el mundo actual se infectan con una ETS diariamente cerca de 685 000 personas y se asume que cada año podrían ocurrir 330 millones de casos nuevos a nivel mundial. La información recibida de diferentes países indica que la mayor proporción de casos de ETS ocurre en personas de 15 a 49 años y que existe una mayor vulnerabilidad biológica y social en la mujer para contraer una ETS. A pesar de existir un subrregistro importante en el número de casos de ETS en los países en desarrollo, se reconoce que ciertas áreas geográficas como África, Asia y Latinoamericana, particularmente la zona del Caribe, tiene una prevalencia elevada, sobre todo en la era del SIDA (décadas del 80 y 90). En el Perú, desde el año 97, se aprecia que paulatinamente se incrementa anualmente los casos detectados de ETS (Figura 1). Este subrregistro tiene varias explicaciones: elevada proporción de casos asintomáticos, servicios de salud no accesibles, escasa búsqueda de servicios de salud y limitado reporte de casos.

Figura 1. ETS atendidas en el MINSA

SITUACIÓN DE LAS ETS EN EL PERÚ En el Perú, el sistema de vigilancia epidemiológica tiene diferentes limitaciones que no permiten estimar la magnitud de las ETS. Sin embargo, la información proveniente de diversos estudios transversales -realizados la mayoría en la ciudad de Lima- evidencia la elevada frecuencia de estas enfermedades, lo que contrasta con la escasa demanda de servicios. Esta situación es explicada por la inadecuada percepción de riesgo, la falta de reconocimiento de los síntomas, el carácter asintomático de muchas ETS, y la carencia de servicios de ETS accesibles, aceptables y de calidad. La integración de los servicios de ETS en el primer nivel de atención y la creación de centros modelo de atención de ETS ayudarán a revertir esta situación. Estas evidencias, y otras, demuestran que la mayoría de las ETS tienen una prevalencia mayor en determinados grupos poblacionales, y que las estrategias de prevención de ETS deben dirigirse a estos grupos si se quiere ser eficaz en el control de las mismas. El sistema de Vigilancia Centinela en mujeres gestantes y el Programa de Eliminación de Sífilis Congénita, de reciente implementación, han permitido tener una mejor visión del problema de la sífilis congénita. - La prevalencia de sífilis en las mujeres gestantes, que supera el 2% en la mayoría de las ciudades importantes del país, hace prever la existencia de un terreno fértil para el desarrollo de diversas epidemias de ETS y en particular del VIH (Figura 2).

- Además, se ha observado un incremento de los casos de sífilis congénita. En el Instituto Materno Perinatal de Lima, que atiende aproximadamente al 30% de los nacimientos institucionalizados de Lima, se ha registrado en los últimos años un aumento en el diagnóstico de sífilis congénita de dos por 1000 nacidos vivos, en 1992, a 3,8 por 1000 nacidos vivos, en 1996 (Figura 4).

Figura 2: RPR reactivas en gestantes: años 1992-2000

DEFINICIÓN Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) alguna vez llamadas enfermedades venéreas, son un conjunto de enfermedades producidas principalmente por bacterias, virus y hongos, que tienen en común la transmisión por vía sexual. Es decir, son transmitidas desde una persona a otra, durante las relaciones sexuales (vaginales, anales y orales).

Si la persona no recibe tratamiento adecuado y oportuno, las ETS pueden producir complicaciones y secuelas graves, incluso comprometer diversos sistemas del organismo. La presencia de lesiones y secreciones en piel y mucosas, de algunas de estas enfermedades, aumentan en la persona las posibilidades de adquirir y transmitir el virus del SIDA (VIH) por vía sexual. Una persona que tiene una enfermedad de transmisión sexual puede ser parte de una cadena de transmisión sin desearlo y sin saberlo. IMPACTO DE LAS COMPLICACIONES Los impactos social, económico y de salud que generan las complicaciones derivadas de las ETS suelen ser graves. En los hombres Puede producirse infertilidad como resultado de una uretritis o de una epididimitis, como suele ocurrir en las infecciones por gonococo o clamidia. Del 10 al 30% de los hombres con uretritis gonocócica que no han recibido tratamiento alguno desarrollarán epididimitis, y de éstos, del 20 al 40% pueden presentar infertilidad. En las mujeres Las consecuencias derivadas de las ETS y otras infecciones del tracto reproductivo son más severas y frecuentes. Como un alto porcentaje de infecciones son asintomáticas, no se busca servicios de salud a tiempo para prevenir las complicaciones. Estas complicaciones pueden ser: enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), embarazo ectópico, infertilidad, complicaciones durante el embarazo, cáncer de cuello uterino.

Una de las complicaciones más importantes es la infertilidad, que resulta de cicatrices producidas en las trompas de Falopio después de una gonorrea, infección por Clamidia y, probablemente, una vaginosis bacteriana que inicialmente produjeron una HP se reconoce que entre el 55% y 85% de las HP puede culminar en infertilidad y que una EIP aumenta siete a diez veces más la posibilidad de un embarazo ectópico. Las consecuencias adversas durante el embarazo incluyen: aborto, muerte intrauterina y peso bajo al nacer (debido a parto prematuro o a retardo del crecimiento intrauterino). En el neonato Por contagio de la madre gestante durante el embarazo o durante el momento del parto. Entre las infecciones neonatales más frecuentes están las oculares producidas por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis, las que pueden culminar en ceguera. Del 30% al 50% de los niños expuestos a gonorrea durante el parto, y sin tratamiento preventivo, desarrollará oftalmía neonatorum. De los niños afectados que no reciben tratamiento adecuado, 1% al 6% desarrollará daños irreparables en la visión. La sífilis, ocasiona un amplio espectro de manifestaciones en el recién nacido, con alteraciones morfológicas o fisiológicas que condicionan un índice elevado de mortalidad.

Uretritis No Gonocócica Síndrome clínico producido por uretritis que no son producidas por Neisseria Gonorrhoeae. Corresponden al 40 a 50% de las uretritis. Los patógenos más frecuentes de UNG son la Chlamydia Tracomatis (CT) y Mycoplasmas genitales. En un 30% de los casos no se encuentra el agente etiológico. CT se ha asociado a uretritis, proctitis y conjuntivitis en ambos sexos, con epididimitis en el hombre, y con cervicitis mucopurulenta, salpingitis aguda, bartolinitis y el Sd. de Fitz Hugh Curtis en la mujer. También puede asociarse a artritis séptica. La coinfección con N. Gonorrhoeae es frecuente, y en general, si bien puede comprometer los mismos órganos, las manifestaciones clínicas producidas por CT suelen ser menos sintomáticas y muchas veces asintomáticas. La infección asintomática en mujeres puede provocar daño tubario e infertilidad. Los mycoplasmas que con mayor frecuencia infectan el aparato genital son el Mycoplasma Genitalium y el Ureaplasma Urealyticum (UU). Ambos pueden adquirirse como colonización al momento del parto, sin embargo menos del 10% de pre-púberes están colonizados con Ureaplasmas. En EEUU los Ureaplasmas se encuentran en cultivos vaginales del 50% de las pacientes atendidas en el sector privado y 80% de las mujeres atendidas en el sector público de salud. Epidemiología La tasa de UNG se ha mantenido relativamente estable desde 1994, con un valor actual de 5.1 casos por 100000 habitantes. La edad pico de la infección por CT es la adolescencia tardía y primeros años de la tercera década. El uso de anticonceptivos orales y la ectopía cervical son factores de riesgo para infección por CT.

Patogenia CT es un patógeno intracelular obligado de tamaño pequeño. Poseen un ciclo de vida en el que el cuerpo elemental, que es la forma pequeña inactiva, extracelular, infectante, invade la célula del huésped. Luego se reorganiza como cuerpo reticular, forma grande intracelular, metabolicamente activa. Las manifestaciones clínicas de la infección derivan de la toxicidad directa por estallido celular y de la respuesta inmune, siendo ésta última la responsable del daño tubario después de infecciones repetidas. El Ureaplasma Urealyticum pertenece a la familia Mycoplasmataceae, género Ureaplasma. Es procariota, carece de pared celular y por lo tanto resistente a antimicrobianos beta lactámicos del tipo penicilina y cefalosporinas. Se adhiere fuertemente a células epiteliales y libera enzimas capaces de metabolizar la úrea, sustrato esencial para su crecimiento. Su papel en uretritis es controvertido, ya que se ha aislado en pacientes con y sin uretritis. Sin embargo pacientes con una primera UNG no clamidial tienen una alta concentración de UU, una descarga uretral más abundante y purulenta, y tienen una respuestamicrobiológica y clínica adecuada al tratamiento antibiótico. El M. Genitalium es un organismo móvil, con propiedades biológicas y estructurales similares a las de M. Pneumoniae. Con técnica de PCR se ha aislado con mayor frecuencia en pacientes con UNG que sinuretritis. Se ha aislado en el 20% de grupos de mujeres atendidas en policlínicos de ETS. Es más frecuente enpacientes homosexuales y con SIDA. Se encuentra con mayor frecuencia en hombres con UNG persistente o recurrente.

Otros microorganismos responsables de UNG son: • Bacterias: H. Influenzae, Streptococcus Agalactiae, Gardnerella Vaginalis, E. Coli, Clostridium Dificille, Corynebacteria, Bacteroides Ureolyticus, Salmonella Enteritidis, Shigella, Fusobacterias. • Virus: Herpes Simplex, Citomegálico, Adenovirus, Papiloma Humano • Parásitos: Trichomonas Vaginalis, Esquistosomas. • Hongos: Cándida Albicans Clínica El comienzo de los síntomas suele ser insidioso, por lo que el paciente consulta con frecuencia en forma tardía. El período de incubación va de 2 a 3 semanas. Clásicamente se describe una secreción uretral escasa de tipo muco-serosa, fundamentalmente matinal. Hay leve disuria y prurito y escasa congestión del meato uretral. Puede ir desde un cuadro asintomático a un cuadro similar a la uretritis gonocócica. De acuerdo a la evolución se distinguen tres entidades clínicas: • Aguda: menos de un mes de síntomas y sin tratamiento previo • Persistente: no varía la sintomatología después de una semana de tratamiento • Recurrente: reaparición de los síntomas en las seis semanas siguientes al término del tratamiento antibiótico, sin mediar reexposición. Las causas de recurrencia y persistencia son no cumplimiento del tratamiento, reexposición a pareja sexual no tratada, asociación con otros gérmenes y presencia de UU resistente a tetraciclinas. Complicaciones Rara vez se complica con tratamiento adecuado, y consisten en epididimitis, prostatitis, Sd. Reiter (CT), proctitis, cervicitis mucopurulenta, proceso inflamatorio pelviano, infertilidad de causa femenina y masculina, conjuntivitis y uretrofobia.

Diagnóstico Se basa en tres pasos: • Anamnesis y examen físico concordante Frotis uretral para gram y cultivo de N. Gonorrhoeae: la UNG se demuestra por: • Ausencia de diplococos gram negativo intracelulares • Al menos 4 PMN por campo de inmersión 1000X • Cultivos de gonococo negativos • Exámenes para CT y UU específicos La muestra uretral debe obtenerse al menos después de 4 horas de la última micción, idealmente en la mañana, y a 4-6 cm del meato urinario. El estudio de CT se realiza principalmente mediante inmunoflurescencia directa con un 90% de sensibilidad, y no necesita viabilidad del germen. Actualmente se cuenta también con PCR, con un 95% de sensibilidad. El cultivo es caro y complejo por lo que no se realiza en clínica. El estudio de UU se realiza con cultivos en medios enriquecidos, y requiere de hasta 5 días de crecimiento. La PCR posee alta sensibilidad y especificidad. Diagnóstico Diferencial Con Uretritis no ETS ITU, Sd. Reiter, Kawasaky, anomalías anatómicas, tumores, cuerpos extraños, irritación química por jabones, preservativos y espermicidas, trauma uretral, uretrofobia, uretritis polipoídea secundaria a cateterizaciones, cristaluria y litiasis urinaria. Tratamiento      

Azitromicina 1 g VO DU o Tetraciclina 500 mg VO c/6 h por 7 días o Doxiciclina 100 mg VO c/12 h por 7 días Mujeres embarazadas o lactancia Azitromicina 1 g VO DU o Eritromicina 500 mg VO c/6 h por 7 días

Recurrencia y persistencia Metronidazol 2 g VO DU o 500 mg c/12 h por 7 días + eritromicina 500 mg VO c/6 h por 7 días

TRICOMONIASIS o TRICHOMONIASIS UROGENITAL Trichomonas vaginalis es un protozoo unicelular flagelado, actualmente incluido en el phylum Parabasalia, un grupo de organismos flagelados microaerofílicos. Se le ubica en el tracto urogenital del humano. Trichomonas tenax y Pentatrichomonas hominis se han asociado a patología bucal y respiratoria, e intestinal, respectivamente. Las infecciones de transmisión sexual (ITS) constituyen un severo problema de salud pública a nivel mundial. Los agentes causales incluyen bacterias, virus, hongos y protozoos. Dan lugar a un gran número de complicaciones y secuelas; además, existe una importante correlación entre las ITS y la infección por el VIH. Las vulvovaginitis infecciosas son una causa muy frecuente de consulta ginecológica y pueden agruparse en función de los agentes patógenos involucrados: Vaginosis bacteriana, un síndrome polimicrobiano asociado a disminución de lactobacilos y a altas concentraciones de organismos anaerobios, entre ellos Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp., Mycoplasma sp., Prevotella sp. yMycoplasma hominis; candidiasis vulvovaginal, ocasionada por Candida albicans y otras especies; tricomoniasis (sín. trichomonosis, trichomoniasis) vaginal, cuyo agente causal es Trichomonas vaginalis, el agente no viral de transmisión sexual más frecuente. Las manifestaciones clínicas de estas infecciones pueden ser similares y carecen de signos o síntomas patognomónicos, por lo que es importante realizar el diagnóstico diferencial. Epidemiología Vaginitis, cervicitis y uretritis por T. vaginalis constituyen algunas de las enfermedades de transmisión sexual más conocidas en el mundo; se estima que entre 120 - 180 millones de mujeres sufren la infección anualmente en el mundo. La tricomoniasis también puede ser transmitida a neonatos al paso por el canal de parto infectado: Alrededor de un 2 - 5% de los productos femeninos nacidos de madres infectadas desarrollan vaginitis. También pueden presentarse manifestaciones respiratorias. Cabe señalar que en el año de 2011, se reportaron en la república mexicana 94 casos de tricomoniasis en menores de un año de edad. Patogenia No se conocen bien los factores que intervienen en la patogenicidad de este microorganismo es evidente que los factores propios del huésped son importantes en la determinación de la gravedad de los síntomas, ya que la menstruación y el embarazo con frecuencia despiertan episodios de tricomoniasis. La patogenicidad de T. vaginalis es variable, pues algunas cepas más patógenas que otras para los animales. Se ha encontrados cierta correlación entre la patogenicidad observada experimentalmente y la gravedad de los síntomas en los

sujetos en los que se aislaron las cepas en cuestión. No se sabe si eso es consecuencia de alguna propiedad inherente a la cepa o de una adaptación del organismo a un proceso inflamatorio intenso. Los estudios realizados en cultivos de tejidos indican que T. vaginalis precisa de un estrecho contacto físico de las células de los vertebrados para provocar signos de toxicidad. Los estudios hechos con microscopio electrónico en biopsias de muestras tomadas del ser humano muestran que se producen un contacto estrecho entre el tricomonádido y las células del epitelio vaginal. No es fácil establecer T. vaginalis en la vagina de animales de experimentación. Clínicas En otro lugar del presente informe, se hace una descripción clínica de la vaginitis causada por T. vaginalis. En el varón, T. vaginalis suele hallarse en la uretra y también puede alojarse en los anejos del tracto genital. La infección del varón tiene importancia epidemiológica (en la sección relativa a la uretritis no gonocócicas se examina con más detenimiento la intervención de T. vaginilis en la uretritis sintomática)

Vaginitis por T. vaginalis. Abundante secreción purulenta. CDC.

T. vaginalis. "Cérvix en fresa". CDC.

Transmisión. Es una infección de transmisión es sexual. Aunque se ha indicado la posibilidad de transmisión no venérea, no existen casos bien documentados.

Morfología. T. vaginalis se presenta como trofozoito, aerotolerante anaeróbico amitocondriado. Se desarrolla adecuadamente en las condiciones microaeróbicas de la vagina. Se reproduce por división binaria, y no se han identificado formas de resistencia (quistes u otras) aunque a nivel experimental se han detectado formas denominadas seudoquistes (Afzan et al., 2012; Lewis. 2010; Benchimol. 2008). Tiene forma oval (se describe como una pera). Presenta 4 flagelos anteriores libres derivados de un complejo cinetosomal; un quinto flagelo corre posteriormente, formando una membrana ondulante, asociado a una estructura denominada costa. En su interior se aprecian un gran núcleo (5 cromosomas), aparato parabasal, retículo endoplásmico, aparato de Golgi, axostilo central y costa (estructuras de sostén las 2 últimas). Se han observado vacuolas, partículas y, con menor frecuencia, bacterias, leucocitos y eritrocitos en citoplasma. Cuenta con hidrogenosomas, organelos sin DNA, involucrados en la producción de H2. SEM. Trofozoíto T. vaginalis. BIODIC

Ciclo biológico

Diagnóstico El pH de la secreción vaginal normal oscila ente entre 3.8 y 4.2. Un pH mayor a 4.5 se observa en aproximadamente 80 % de las mujeres con vaginosis bacteriana y tricomoniasis. La determinación del pH no es de utilidad en la vaginitis debida a Candida, ya que se conserva dentro de límites normales. Diagnóstico diferencial: Vaginosis bacteriana Infecciones por Candida spp. Vulvovaginitis de etiología no infecciosa. Debe realizarse un tamizado de los pacientes con trichomonosis para la búsqueda de otros patógenos de transmisión sexual, entre ellos Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y el virus de la inmunodeficiencia humana. Tratamiento El metronidazol es la primera opción. Con una dosis única de 2 g o un tratamiento de 7 días se obtiene alrededor de un 90% de curaciones. El CDC estima un 2.5 - 5 % de resistencia a este fármaco y considera como una opción el tinidazol, un nitroimidazólico de 2a. generación, 2 g/DOU. Evidentemente, es necesario que el tratamiento de los compañeros sexuales sea simultáneo.

PREVENCIÓN Los siete consejos siguientes pueden ayudarle a prevenir las enfermedades de transmisión sexual: 1. Use los condones cada vez que tenga relaciones sexuales. Los condones, usados de manera correcta, no son 100 por ciento seguros, pero disminuyen considerablemente, el riesgo de contraer enfermedades de trasmisión sexual. 2. Si además de usar un preservativo o condón, usted usa un lubricante, asegúrese o K - Y jelly. Evite usa lubricantes a base de aceite así como aceite de petróleo (Vaselina), lociones, aceites para masajes o aceites para bebés, porque pueden debilitar el material del que está hecho el condón. 3. Lave el área genital con jabón y agua después de tener relaciones sexuales. Esto podría ayudar a eliminar parásitos pomo pulgas púbicas y otros gérmenes. 4. Orine después de tener relaciones sexuales. Esto podría ayudar a eliminar algunos gérmenes que han entrado al tracto urinario –o a las vías urinarias. 5. Evite tener relaciones sexuales durante la menstruación. Las mujeres infectadas con el VIH son más propensas a trasmitir el virus durante este período y las mujeres que no están infectadas con el VIH son más susceptibles a contraer enfermedades venéreas cuando están menstruando. 6. Evite usar duchas vaginales porque elimina la mayoría de bacterias naturales protectoras de la vagina y aumentan el riesgo de contagio de enfermedades venéreas. 7. Evite tener sexo anal. Si usted lo prefiere, use condón, El recto y el ano tienen muchos gérmenes que podrían causarle enfermedades venéreas en hombres y mujeres. La boca y los genitales femeninos o masculinos NO deben estar expuestos a ningún objeto o parte del cuerpo que ha estado en contacto con el ano o el recto.

CONCLUSIONES Las ETS siguen siendo un problema de salud pública frecuente en Perú y el mundo. Si bien el mayor uso del preservativo por temor al SIDA ha disminuido su incidencia, continúan viéndose con frecuencia. Un gran problema lo constituye la condición de infección asintomática, que es la principal fuente de propagación de la enfermedad. Es estrictamente necesario que las políticas de gobierno se comprometan con la educación sexual de nuestros jóvenes desde la niñez, de manera instructiva y no punitiva. Por otra parte es fundamental la participación de la familia en el refuerzo de la educación, para que así disminuya definitivamente este problema perfectamente prevenible. De igual importancia es el rol del médico que además de ser un terapeuta debe ser un educador.

BIBLIOGRAFÍA -Mallqui Osorio Marisela. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ETS. DERMATOLOGÍA PERUANA - VOL. 10, Suplemento Nº 1, DICIEMBRE 2000 -Dr. Gonzalo Eymin, Dr. Félix Fich. Enfermedades de Transmisión Sexual. Julio 2003. En : http://escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/pdf/EnfTransmisionSexual.pdf - Grupo Científico de la OMS. Uretritis no Gonocócica y otras Enfermedades de Transmisión Sexual Importantes para la Salud Pública. Organización Mundial de la Salud, 1981. -UNAM. Departamento de microbiología y parasitología. En: http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/parasitologia/tricomoniasis.html -The Patient Education, Inc. Enfermedades de Transmisión Sexual. 2010 En: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/tutorials/sexuallytransmitteddiseasesspanish/hp07 91s5.pdf