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• Cristofer Patricio Ruiz

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Ética quirúrgica La ética médica incorpora principios, virtudes y valores

inherentes

a

la

ciencia

médica;

su

complejidad ha incrementado exponencialmente en la última mitad del siglo pasado debido a los nuevos desarrollos científicos, médicos y tecnológicos que pueden sobrepasar la comprensión de cómo y cuándo utilizarlos. (1) La incorporación de la ética en el ejercicio de la medicina tiene una larga tradición que se inicia en la Grecia clásica con el Juramento Hipocrático, que fue el referente ético médico en Occidente por muchos siglos, y ha sido continuado en épocas posteriores con la Oración de Maimónides del siglo XII, las normas de ética del Royal College of Physicians de Inglaterra en 1543, las normas regulatorias del ejercicio médico en el Protomedicato de Nueva España en 1628, la obra de John Gregory Observations on the Duties and Offices of a Physician and on the Method of Prosecuting Enquiries in Philosophy de 1770, el Code of Medical Ethics de Thomas Percival de 1806, el Código de Ética de la American Medical Association en 1847, y finalmente los múltiples documentos escritos a lo largo del Siglo XX por países, instituciones y universidades, sobresaliendo por su amplia aceptación internacional la Declaración de Ginebra, el Código Internacional de Ética Médica, el Código de Nuremberg y la Declaración de Helsinki, promulgados por la Asociación Médica Mundial en la segunda mitad del siglo pasado. (2) Dentro de la ética médica se encuentran los 4 principios fundamentales que se aplicaran y abarcaran dentro de todas las especialidades medico quirúrgicas, estos son:

Autonomía: Es la capacidad de las personas de deliberar sobre sus finalidades personales y de actuar bajo la dirección de las decisiones que pueda tomar. Todos los individuos deben ser tratados como seres autónomos y las personas que tienen la autonomía mermada tienen derecho a la protección. Beneficencia: “Hacer el bien”, la obligación moral de actuar en beneficio de los demás. Curar el daño y promover el bien o el bienestar. Es un principio de ámbito privado y su no-cumplimiento no está penado legalmente. No-maleficencia: Es el primum non nocere. No producir daño y prevenirlo. Incluye no matar, no provocar dolor ni sufrimiento, no producir incapacidades. No hacer daño. Es un principio de ámbito público y su incumplimiento está penado por la ley. Justicia: Equidad en la distribución de cargas y beneficios. El criterio para saber si una actuación es o no ética, desde el punto de vista de la justicia, es valorar si la actuación es equitativa. Debe ser posible para todos aquellos que la necesiten. Incluye el rechazo a la discriminación por cualquier motivo. Es también un principio de carácter público y legislado. (3) Historia ética quirúrgica Desde la antigüedad han existido regulaciones para el ejercicio de la cirugía. En la antigua Babilonia, las tenían para las compensaciones que se debían pagar por los cuidados quirúrgicos y los castigos que se imponían cuando los cirujanos cometían errores. Por ejemplo, en el Código de Hamurabi, si un paciente moría durante una operación, al cirujano se le cortaba una mano. También se encuentran regulaciones en la Edad Media y de ellas derivan la creación del Colegio Real de Cirujanos de Inglaterra que: establece un vínculo entre la corona y los cirujanos ingleses, reglamentado sus actos. Algo semejante sucede en los Estados Unidos con el American College of Surgeon La Cirugía es una práctica moral y todo cirujano debe poseer en su armamentarium un compás moral para poder guiar de manera efectiva sus acciones. Un requisito previo e indispensable es la diligencia o competencia quirúrgica que todo cirujano debe desplegar en su actividad asistencial y académica. Básicamente un cirujano debe ser competente en el arte y la ciencia de la Cirugía y ser confiable desde el punto de vista ético y moral. En las actuales circunstancias, todo cirujano debe ser un modelo ético para sus colegas, los cirujanos en formación y la sociedad en que desempeña su actividad.

La Cirugía reconoce las siguientes características únicas:  Daña antes de curar  Es invasiva y penetra el cuerpo del paciente  La toma de decisiones se realiza generalmente en circunstancias de incertidumbre  Está sujeta a errores, riesgos, accidentes, complicaciones y secuelas. Las cuestiones vinculadas al “cómo tratar” son cuestiones de la ciencia médica, mientras que aquellas del “porqué tratar” son materia de la Ética basada en los principios de la filosofía moral. (4) El estudio de la ética médica y quirúrgica requiere la comprensión de la responsabilidad en una determinada situación, que además no garantiza llegar satisfactoriamente a esa meta. Por tanto, una práctica ética adecuada es componente esencial de la mejor práctica quirúrgica. La ética quirúrgica es particular a situaciones específicas en la práctica, en ella, los principales recursos de los cirujanos son la experiencia operativa, los marcos referenciales de pensamiento y juicio, así como lxos valores morales. Una de las características del pensamiento quirúrgico es: “lo opero o no lo opero”. Para lograr un análisis de los dilemas éticos en la práctica, primero trataremos el fundamento científico del proceso y modelos de la toma de decisiones tomando como marco de referencia a la medicina conductual o medicina del comportamiento, y además abordaremos someramente el área de competencias y habilidades de ejecución llevadas a cabo durante los actos quirúrgicos. La evidencia empírica respecto al análisis ético basado en la medicina del comportamiento es un área novedosa que no ha sido lo suficientemente evaluada en los diferentes ámbitos nacionales e internacionales. (1) Es importante tener presente que el cirujano no trata sólo cuerpos humanos, trata pacientes que son seres humanos. Estos recurren al cirujano porque están padeciendo, sintiendo, imaginando, sufriendo e incluso llegan con miedo y tristeza por algo que amenaza su integridad. Tienen limitaciones e impotencias por las que buscan ayuda, la que el cirujano debe estar presto a proporcionar. Dicha ayuda debe ser prestada con actitudes y decisiones de profundo significado ético, sin olvidar nunca que el paciente en

su libre albedrío, selecciona a un médico para que le resuelva sus problemas, por lo que como cirujano no puede fallarle; es más, no debe fallarle. (5) Obligaciones del cirujano Deben existir ciertas reglas éticas para realizar esta evaluación, para mantener la integridad profesional, y la integridad moral de la medicina.  Ejercer la cirugía con capacidad lo que significa conocimiento científico, capacidad técnica, y humanismo. Esto último se refiere a la buena comunicación con el enfermo y su familia principalmente.  Buscar siempre el beneficio del paciente y hacer el menor daño posible, él le confía su cuerpo y queda enteramente vulnerable a sus actuaciones. Acepta, es cierto, algún sufrimiento para curarse, (por ejemplo: quimioterapia).  Evitar la interpretación fraudulenta de los conocimientos médicos, para obtener beneficios.  Fidelidad a la relación que el tratamiento crea con sus pacientes, para lo que se requiere una gran disciplina a donde muchas veces tiene que sacrificar sus intereses personales en favor del cumplimiento de su deber La conducta del cirujano Un cirujano debe ganarse la confianza de sus pacientes utilizando la empatía, la congruencia y la aceptación positiva, logrando que sus pacientes sientan que son respetados en su dignidad y condición humana. Es muy importante que el cirujano haga a un lado las actitudes mesiánicas que lastiman profundamente a sus pacientes y a sus familiares. La cirugía se llena de ética cuando el cirujano ha llegado tanto al enfermo que él le dice palabras como “Doctor, después de Dios usted”. Esas palabras obligan a una sola respuesta: un acto quirúrgico no sólo lleno de destrezas, sino de la su blimidad que se encuentra en un acto litúrgico y que debe aplicarse por igual a todos los pacientes sean de instituciones de atención a la salud pública, de seguridad social, de medicina de prepago o privados. El cirujano debe cuidar la situación económica de su paciente valorando la posible magnitud de gastos, y al plantear una cirugía siempre debe ofrecer alternativas de atención en la medicina de asistencia social, o asesorar con relación a los seguros de gastos médicos. Dadas las limitaciones económicas que vivimos en nuestros países, sería poco

ético poner en peligro un patrimonio familiar por la terquedad de llevar a cabo un acto quirúrgico con atención privada, cuando se tiene la posibilidad de una atención de seguridad social. La ética en las relaciones entre colegas cirujanos es de observancia obligatoria. Hay que recordar que las relaciones deben estar basadas en un sentimiento de solidaridad, respeto, lealtad, asistencia, confraternidad, para compartir conocimientos al servicio de los pacientes, de las instituciones y de la sociedad. Los cirujanos están obligados a una ayuda recíproca y a la asistencia mutua, como cuando se solicita la comparecencia de un colega para opinar en situación de diagnóstico difícil, para asesorar la toma de decisiones, para ayudar a resolver una situación de complicación intra o perioperatoria o del entorno familiar. En Cirugía hay circunstancias especiales como la sustitución de un cirujano por otro por causas de fuerza mayor, sin que esto signifique abandono del paciente. La sustitución debe efectuarse con un cirujano de experiencia equiparable, y el cirujano sustituto debe entender que se solicita su presencia para ese momento y caso específico. Lo que no es éticamente aceptable es la sustitución de un cirujano por otro en un acto quirúrgico con el afán de engañar, haciéndolo sin conocimiento y consentimiento del paciente y/o sus familiares. Un cirujano actúa con ética cuando considera que su capacidad, en destreza o conocimiento de las técnicas modernas, está por debajo de lo que se necesita en un caso quirúrgico determinado. Lo ético es entonces proponer o invitar a otro cirujano que tenga las destrezas necesarias, y estar dispuesto a colaborar en el acto quirúrgico si el enfermo o sus familiares están de acuerdo con ello, o más aún si ellos lo solicitan. (2) El cirujano responsable En los tiempos que corren es evidente que la relación cirujano-paciente se ha deteriorado por múltiples factores: la necesidad de solventar situaciones económicas, el desempeño en múltiples instituciones, la competencia exagerada, la insatisfacción profesional en los sistemas de atención en la medicina de seguridad (exigencias de alto rendimiento), en los de asistencia social (falta de recursos), la burocratización de los servicios, y por si faltara algo, la influencia perjudicial de las aseguradoras y terceros pagadores.

Actualmente es importantísimo que el cirujano actúe con pleno conocimiento de que su responsabilidad legal, tanto desde el punto civil como penal, constituye un imperativo jurídico y social que obliga, como a todos los profesionales, a responder ante las autoridades competentes por los perjuicios cometidos con sus actos voluntarios o involuntarios en el ejercicio de su ciencia, arte, oficio o profesión. Su responsabilidad no es sólo de no producir un daño (iatrogenia) sino también de no incumplir el contrato, porque no hay que olvidar que todo acto quirúrgico representa, legalmente, un contrato entre cirujano y paciente o su representante legal. Este contrato se realiza entre un profesional (cirujano) que se compromete a ofertar un servicio técnico (cirugía) a favor de un cliente (paciente), el que, a su vez, se compromete a colaborar y a cubrir unos honorarios claramente estipulados. La cirugía innecesaria La cirugía innecesaria propiamente dicha es la que se efectúa sin beneficio del paciente, que va en contra del principio de no-maleficencia (al no considerar las consecuencias de los daños y agresiones, y que puede incluso complicarse), que va en contra del principio de justicia (al incurrir en dispendio inadecuado de recursos) y violenta muchas veces normas como el consentimiento informado (incluyendo la veracidad). Los factores más comunes que contribuyen a la realización de cirugías innecesarias son, entre otros, los siguientes:

Competencias y habilidades de ejecución del cirujano El Real Colegio Austral-asiático de Cirujanos ha definido nueve

competencias

que

requiere un cirujano; ellas son: 1. experiencia médica, 2. juicio y toma de decisiones, 3. experiencia técnica, 4. profesionalismo, 5. promoción de la salud, 6.

comunicación,

7. colaboración y trabajo en equipo, 8. gestión y liderazgo 9. formar parte del equipo de docencia e investigación. Estas competencias son relevantes porque de éstas se deriva el comportamiento de los cirujanos hacia sí mismos, hacia sus colegas y hacia los usuarios de sus servicios.

La cirugía es una clara sucesión de causas (patología quirúrgica) y efectos (actos quirúrgicos). La relación paciente-médico adquiere dimensiones de gran impacto si se obtiene un éxito, y por demás perturbadoras si se presentan complicaciones dada la definitiva agresión física del cirujano sobre el cuerpo de un paciente. (1) Consentimiento informado y Confidencialidad El consentimiento informado (CI) es la expresión práctica del principio de autonomía, una de las más importantes reglas que norman el ejercicio moderno de la Medicina. El CI debe ser un acercamiento franco apoyado en una relación médico- paciente sólida, que conduzca a la toma de las mejores decisiones en pro de restablecer la salud del sujeto. Además, debe ser un proceso dinámico y continuo, lo que facilitará la cooperación durante el proceso de la atención médico-quirúrgica. El CI debe obtenerlo el cirujano que va a llevar a cabo el procedimiento caso contrario el cirujano se pone en una situación peligrosa ya que sin lugar a dudas es él la única voz autorizada para hacer todas las revelaciones que el enfermo debe escuchar. En esencia este proceso lo que trata es de tomar decisiones compartidas, con participación activa del enfermo (beneficencia vs autonomía), alejándose de la forma paternalista clásica de la atención médica. Obviamente que el procedimiento de obtener el CI es diferente según se trate de una emergencia grave que amenace inmediatamente la vida del sujeto, una urgencia que permita tener una conversación razonable antes de tomar una decisión, o una acción programada en la que se puede tener todo el tiempo para dar información y permitir que el paciente o sus familiares lo mediten y resuelvan. La confidencialidad es algo que está íntimamente relacionado con la privacidad. Es, en realidad, el límite que ponemos para que otras personas puedan invadir nuestro cuerpo, nuestros pensamientos o nuestros sentimientos. Estos conceptos se están volviendo difíciles de mantener en un mundo donde los medios de comunicación se saltan e irrespetan todas las limitaciones. En algunos lugares esta privacidad la consideran una propiedad legal. La relación entre los cirujanos y sus pacientes tiene que estar basada en la confianza, ya que. Esta relación tiene que estar basada en una declaración de confianza. Los pacientes asumen que los datos suministrados a su médico no se harán públicos y estarán

adecuadamente protegidos en su documento médico. Los médicos deben contar en sus oficinas y en las instituciones donde trabajan con métodos que garanticen la privacidad de esos documentos. (6)

Bibliografía 1. Rodríguez. Toma de decisiones y dilemas éticos en cirugía. Cirujano General. 2011 Abril Junio ; 33(2). 2. Arroyo. Reflexiones éticas en la práctica de la cirugía. Revista chilena de cirugia. 2008 Agosto ; 60(4). 3. Almiñana M, Balagué , Castro C, Llor C, Marquet R, Morera R, et al. Los 4 principios básicos de Bioética. Sociedad catalana de medicina familiar y comunitaria. 2002 Octubre. 4. Alberto F. Etica y CirugÍa en el siglo XXI. Cirugía española. 2015; 6(93). 5. Torres. Etica y Cirugía. In El Ejercicio atual de la medicina ; Mexico DF. p. 1-10. 6. Arrea C. Etica Quirúrgica. AMC. ; 41(1).