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ESTUDIO DEMOGRÁFICO Y SOCIOECONÓMICO PLANILLA Nº ____________ FECHA:

I. UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA COMUNIDAD ESTADO:

MUNICIPIO:

PARROQUIA:

SECTOR:

NOMBRE DE LA COMUNIDAD: DIRECCIÓN:

II. DATOS PERSONALES DEL JEFE DE FAMILIA NOMBRES:

__________________________________________________________

C.I.Nº: ________________

V-

APELLIDOS: TELÉFONOS:

(

ESTADO CIVIL

)

(

Soltero(a)

Casado(a)

Sin instrucción

Divorciado(a)

Viudo(a)

Bachiller

Quincenal

Mensual

SEXO:

M

F

PROFESIÓN / OFICIO

Básica

TRABAJA

Técnico medio

Técnico superior Universitario

CLASIFICACIÓN DEL INGRESO: Diario Semanal

EDAD:

E-

GRADO DE INSTRUCCIÓN

Concubino(a)

)

FECHA DE NACIMIENTO:

ACTUALMENTE _______________________________________

SI

NO

Indique a que se dedica

Post Grado

Por trabajos realizados

INGRESO MENSUAL:

Bs.

III. CARACTERÍSTICAS DEL GRUPO FAMILIAR Nº 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

APELLIDOS Y NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

SEXO

C.I.

EDAD

PARENTESCO

GRADO DE INSTRUCCIÓN

INGRESO MENSUAL

PROFESIÓN OFICIO

IV. SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA ¿Dónde Trabaja?

Ingreso Familiar:

Institución pública

Privada

Por Cuenta Propia

Buhonería

Comercial

Ninguno

Otro

¿Realiza alguna actividad comercial dentro de la vivienda?

Menos de 200.000

600.001 a 2.000.000

200.001 a 600.000

Ventas de:

2.000.001 o más

Refrescos

Dulces

Helados

Empanadas

Cervezas

Hielo

Otro

¿Tiene cuenta Bancaria? ¿Tiene Tarjeta de Crédito? ¿Tiene Cesta Ticket?

SI

NO

SI

NO

SI

NO

V. SITUACIÓN DE LA VIVIENDA Tipo de Vivienda: Quinta

Forma de Tenencia:

Casa

Propia

Alquilada

Prestada

SI Apartamento

Rancho

Compartida

Tipo de Paredes:

Terreno Propio: NO

Otro

Invadida

Platabanda

Asbesto

Tejas

Nevera

Cocina

Zinc

Cartón

Otro

Madera

Zinc

Otro

Camas

Aire Acondicionado

¿Tiene Animales Domésticos en la Vivienda? SI

Condiciones de Salubridad:

Bahareque

Traspasada Otro

Enseres de la Vivienda:

Sin frisar

Asociado: Barraca

Tipo de Techo:

Frisada

NO

SI

NO

Ventilador

Gabinete

Limpia

Muebles

Perro

Pájaros

Gato

Utensilios de Cocina

Gallinas

Patos

Cochinos

T.V.

Sucia

Medianamente Limpia Medianamente Sucia Presencia de Insectos y Roedores:

Otro

Moscas

Hormigas

Cucarachas

Ratones

Otros

VI. SALUD Existe en su Núcleo Familiar Personas que Padezcan de: Cáncer Hepatitis Hipertensión

Diábetes Leucemia

SIDA Epilepsia Asma

Corazón Tuberculosis

¿Necesita Usted Alguna Ayuda Especial para Familiares y Enfermos en su Hogar? SI

¿Cuál es?

NO

Situación de Exclusión Niños de la Calle ¿Cuántos? Discapacitados ¿Cuántos? Tercera Edad ¿Cuántos?

Indigentes ¿Cuántos? Enfermos Terminales ¿Cuántos?

Otros:

VII. SERVICIOS Aguas Blancas: Acueducto Camión Pila Pública Del Río Tiene Medidor: SI

NO

Aguas Servidas:

Sistema Eléctrico:

Gas:

Cloacas Pozo Séptico Letrinas Al aire Libre

Bombona

Depositadas en Bolsas Otros

No Posee

Tubería

Electrificado Público Planta Eléctrica Propia No Tiene Tiene Medidor: SI

NO

Aseo Urbano

Televisión

Containers

Radio

Bajante

Prensa

Camión

Internet

Quema

Alternativos

Al aire Libre

Otros

Otros

Servicios Comunales:

Transporte:

Recolección de Mecanismos de Basura: Información: Propio Privado

Público Otros Telefonía:

Domiciliaria No Posee

Celular

Mercado Bodega Farmacia Escuelas

Abastos Iglesias Plazas/Parques Preescolar Liceos

Centro de Salud Casa Comunal

Canchas Otros

VIII. PARTICIPACIÓN COMUNITARIA ¿Existen Organizaciones Comunitarias? SI

NO

SI

¿Participa usted en alguna de ellas? SI

¿Participa algún Miembro de la Familia? NO

¿Crée Usted que en la actualidad el pueblo esta interviniendo en las decisiones sobre cómo debe invertirse los recursos de su comunidad?

NO

SI

NO

¿Cuáles Misiones se Están Implementando en la Comunidad? Ribas

Sucre

Mercal

Idetidad

Barrio Adentro

Vivienda

¿Tiene información sobre la propuesta e creación de Consejos Comunales?

¿Esta de Acuerdo, que según la constitución, es ahora el pueblo organizado quien debe tener el protagonismo y el poder para decidir sobre como invertir el presupuesto de su comunidad?

SI

NO

¿Estaría dispuesto(a) a apoyar y participar en la creación de un Consejo Comunal en su Comunidad?

SI NO De crearse un Consejo Comunal en su Comunidad ¿En cuál área de trabajo le gustaría participar? (marque tres)

SI

NO

Contraloría y Seguimiento

Relaciones Públicas y Medios

Seguridad Ciudadana

Infraestructura, Vivienda y Servicios Públicos

Formación y Ciencia Ideológica

Elaboración de Proyectos

Alimentación y Nutrición

Educación Cultura y Tecnologia

Salud, Deporte y Saneamiento Ambiental

Ejecución de programas y Las Misiones

IX. SITUACIÓN DE LA COMUNIDAD En orden de importancia ¿Cuáles cree Ud. son los principales problemas y debilidades de su comunidad?

X. DATOS DEL ENCUESTADOR

Nombres y Apellidos:

En orden de importancia ¿Cuáles cree Ud. son las principales potencialidades y ventajas que tiene la comunidad?

Nº Cédula de Identidad:

Firma:

Otros