Estructura y Procesos Familiares
ESTRUCTURA Y PROCESOS FAMILIARES Para proporcionar una asistencia sanitaria desde una orientación fami
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ESTRUCTURA Y PROCESOS FAMILIARES Para proporcionar una asistencia sanitaria desde una orientación familiar es imprescindible que el médico sea capaz de evaluar qué papel desempeña la dinámica familiar tanto en la salud como en la enfermedad de sus miembros. La misma capacidad exigida en el médico para organizar y valorar los signos de la enfermedad física en orden a realizar un diagnóstico apropiado, igualmente se aplica a los procesos emocionales, relacionales e históricos del paciente y su familia. Realizar este proceso sin contar con la ayuda de un marco en el cual entender a la familia puede ser un trabajo agotador. Doherty y Baird fueron los primeros en conceptualizar y dar nombre a la evaluación y la orientación sobre atención primaria sanitaria desde un enfoque familiar en su histórico volumen, publicado en 1983, Fami1y Therapy and Fami1y Medicine (1). Otros profesionales de la medicina de familia han desarrollado instrumentos de diagnóstico y métodos de evaluación que se pueden aplicar a la atención primaria. Éste es el caso del APGAR familiar (2), el círculo familiar (3), y el PRACTICE. El genograma familiar (5,6), tomado del ámbito de la terapia familiar, es una herramienta esencial en la evaluación de las familias. La evaluación de la familia empieza desde el primer momento en que entramos en contacto con un paciente en cualquier visita de rutina, e implica tener en cuenta los factores relacionales a la hora de abordar los problemas médicos Esta primera evaluación mínima puede ir seguida de una sesión con la familia para valorar la situación con más profundidad. Por ejemplo, si el médico detecta problemas matrimoniales o establece un vínculo hipotético entre los síntomas de diferentes miembros de la familia, su valoración de la situación puede determinar la conveniencia de convocar una sesión familiar para evaluar la situación mas a fondo. El enfoque familiar de la atención primaria sitúa a la familia sobre un continuo que va desde un mínimo (ej., las visitas individuales de rutina de los pacientes), a un máximo (1,. ej., la convocatoria de una sesión familiar), según lo exijan las necesidades del paciente.
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Conceptos de la teoría familiar sistémica En este capítulo queremos presentar e ilustrar con ejemplos de casos clínicos los conceptos de la teoría familiar sistémica que pueden ser de ayuda para el médico al permitirle organizar sus ideas respecto a las familias, identificar su estructura, reconocer las pautas y procesos de interacción, y captar la evolución de la familia en el tiempo.
La familia 1. La familia como sistema. Aplicando la teoría sistémica concebimos la familia como algo mas que la suma de sus partes. La familia esta organizada por estructuras y procesos interpersonales que la habilitan para mantener su estabilidad y su capacidad de adaptación a un tiempo. ¿Quiénes son los miembros que componen la familia del paciente? Teniendo en cuenta las necesidades cotidianas, ¿a qué personas considera el paciente como familia? 2. Estabilidad familiar. La estabilidad familiar es un proceso interpersonal mediante el cual la familia se esfuerza por mantener el sistema en un equilibrio emocional (como sucede, p. ej., en el caso de una madre que a pesar de sufrir una importante discapacidad, continúa haciéndose cargo de sus hijos). ¿Qué hace la familia para mantener el equilibrio y garantizar la seguridad de sus miembros? Si ocurre un cambio demasiado rápido, ¿qué puede suceder con la estabilidad familiar? 3. Cambio familiar. El cambio familiar es el proceso interpersonal por el cual la familia se adapta, se modifica o adopta una organización diferente. ¿Qué hace la familia para facilitar los cambios necesarios? Si el cambio no se produce con la suficiente rapidez, ¿qué puede sucederle a la familia? 4. Contexto relacional del síntoma. Los síntomas manifiestos forman parte de un amplio contexto familiar y psicosocial, de modo que síntomas y contexto se influyen mutuamente. Una intervención biomédica puede bastar para suprimir la sintomatología de algunas enfermedades agudas y limitadas al individuo. Pero en muchos problemas médicos el contexto relacional es importante en el tratamiento.
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¿En qué modo influyen los síntomas del paciente sobre la familia? ¿En qué modo influye la familia sobre los síntomas del paciente? El Sr. Prado, un obrero industrial de 42 años, visitó al Dr. M porque, en los últimos dos meses, sufría dolores en el pecho con mayor frecuencia de lo habitual. En su historial figuraba que sufría de una angina crónica estabilizada, que, con anterioridad, se había conseguido controlar mediante medicación. El reconocimiento médico no reveló ninguna alteración en su presión sanguínea, su estado físico ni en su electrocardiograma. El Dr. M aumentó la dosis de medicación, ordenó una prueba de resistencia física y concertó una visita para la semana siguiente. En las siguientes visitas, el Sr. Prado manifestó que sus dolores en el pecho eran menos frecuentes pero que aún le resultaban molestos. El Dr. M le explicó que su prueba de estrés había dado unos resultados ligeramente anormales, que no diferían de los obtenidos en anteriores pruebas, y le recomendó la prescripción de una nueva medicación. El paciente se mostró de acuerdo con el plan del médico, pero todavía se le veía afligido. El Dr. M decidió investigar qué más ocurría en la vida del Sr. Prado. Descubrió que en los últimos seis meses su esposa había empezado a trabajar limpiando casas para poder ganar algún ingreso extra. El hijo del Sr. Prado, de 1 7 años, trabajaba con su madre cuando acababa su jornada en la escuela secundaria. El Sr. Prado parecía irritado por lo ocupada que estaba su mujer y por el poco tiempo de que disponía para estar con su hijo. Sentía que su principal apoyo provenía de su hija María, de 21 años, que trabajaba y vivía en una ciudad cercana. Ella venía a visitarles a casa los fines de semana. Tres meses antes, María les anunció que se había comprometido. Aunque el Sr. Prado apreciaba al novio de su hija, pensaba que había tomado la decisión de casarse demasiado pronto. Le preocupaba su futuro. El Dr. M comentó que había quedado muy impresionado por el modo en que los miembros de la familia se preocupaban y ayudaban unos a otros y sugirió la conveniencia de realizar una sesión con toda la familia puesto que esto podría serle de ayuda tanto a él como a su paciente. La conversación que el Dr. M mantuvo con la familia del Sr. Prado le permitió situar los síntomas en un contexto relacional mas amplio. El equilibrio emocional de la familia (estabilidad familiar) se había visto perturbado por los numerosos cambios sufridos y por la anticipación de otros que ocurrirían pronto: el nuevo empleo de la Sra. de Prado, la inminente graduación del hijo y el compromiso de Maria. El Sr. Prado acusaba la presión de todas estas transiciones y sus síntomas bien podrían ser un signo de
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que su familia tenía dificultades para encontrar su rumbo en medio de todos estos cambios (cambio familiar). El Dr. M invitó a la familia a investigar el modo en que su propio funcionamiento como unidad intervenía en el mantenimiento o la desaparición de los síntomas del Sr. Prado (familia como sistema).
Estructura familiar 5. Jerarquía. La jerarquía refleja el modo en que el poder y la autoridad se distribuyen dentro de la familia (8). Por lo general los padres tienen mayor autoridad que sus hijos, y de ahí que se sitúen por encima de ellos en la jerarquía familiar. ¿Quién esta a cargo del sistema familiar? ¿Está la jerarquía claramente definida y es funcional (padres a cargo de sus hijos), o está invertida (son los hijos quienes controlan a sus padres)? 6. Límites. Los limites definen funcionalmente diferentes subgrupos en la familia como son el subsistema marital, el subsistema fraterno, los abuelos, etc. ¿Qué subsistemas conforman la familia? ¿Tienen los subsistemas unos limites bien definidos y funcionales o, por el contrario, son difusos y problemáticos? ¿Cómo regula la familia la distancia y la proximidad emocional? 7. Asignación de roles familiares. Este proceso consiste en la asignación inconsciente de roles complementarios a los miembros de la familia. La función de los roles es mantener la estabilidad del sistema familiar (por. ej., la madre se encarga de la disciplina, el padre de la educación). ¿Qué funciones asumen los distintos miembros de la familia y cómo se relacionan entre silos diferentes roles? ¿Quién, dentro de la familia, es el experto en temas de salud y enfermedad? ¿Quién es el miembro que enferma con mas frecuencia? 8. El chivo expiatorio o paciente identificado portador del síntoma. El chivo expiatorio o paciente portador del síntoma es identificado por la familia como la fuente de sus problemas, acepta esa designación de la familia y, a través de sus síntomas, también refleja la disfunción de la familia como un todo.
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¿Tiene la familia un chivo expiatorio o paciente portador del síntoma? ¿Hasta qué punto reflejan sus síntomas los problemas de la familia como un todo? 9. Hijos parentalizados. El hijo parentalizado es un niño o niña, a menudo el mayor de los hermanos, que desempeña funciones parentales cuando uno de los padres, o ambos, renuncia a su rol (por ej., la hija mayor cocina y cuida de los niños a causa de una discapacidad crónica de la madre). ¿Alguno de los hijos de la familia ejerce funciones parentales? ¿Ha abdicado alguno de los progenitores, o ambos, de su rol? 10. Alianzas. Una alianza es una relación positiva entre dos miembros de una familia (1,. ej., la relación de cooperación entre la madre y el padre). ¿Qué alianzas importantes existen en la familia? ¿Cómo son vistas estas alianzas por los demás miembros de la familia? 11. Coalición. Una coalición es una relación que implica al menos tres personas, en la cual dos de ellas actúan en connivencia contra una tercera (13. ej., un padre y un hijo se enfrentan a la madre). ¿Qué coaliciones existen en la familia? ¿Quién se enfrenta a quién? El Sr. y la Sra. Prado, María, de 21 años, y Roberto, de 17, acudieron al encuentro que cl Dr. M les había propuesto. Después de que el médico les expusiera sus opiniones y los resultados de las pruebas, María fue la primera en hablar para expresar sus temores sobre la "larga duración" de los problemas de salud de su padre y culpó a su madre de no cuidar mejor de él. Roberto se disgustó con su hermana por atacar a su madre y salió en su defensa aduciendo que ésta trabajaba mucho y que tenía muchas cosas de las que ocuparse. La Sra. de Prado le dijo al médico que su marido se venía quejando de problemas de salud desde que ella lo conoció. Entonces el Sr. Prado declaró que los dolores en el pecho habían empeorado desde su última cita con el Dr. M. El Dr. M pudo darse cuenta de que la jerarquía interior de la familia se hallaba invertida. Maria cargaba con el mayor peso de la interacción familiar (hija parentalizada). Ella actuaba en coalición con su padre frente a su madre, al igual que Roberto formaba una coalición con la Sra.
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de Prado contra ella durante la reunión. No existe una relación de cooperación (alianza) en el matrimonio ante el estado de salud del marido. Esto se debe en parte a la indefinición de los límites generacionales que contribuyen a mantener la distancia entre el Sr. y la Sra. Prado. En lugar de formar subsistemas sólidos (el matrimonio y los hermanos), ambos hijos funcionan como protectores de sus padres. El Sr Prado es el miembro "enfermo" de la familia; Maria actúa como experta en salud; la Sra. de Prado hace el papel de esposa despreocupada y Roberto es su defensor (asignación de roles familiares). El padre des‐vía la atención de los conflictos familiares y la centra en sus (dolores en el pecho (miembro portador del síntoma).
Procesos familiares 12. Aglutinación. Las familias aglutinadas se caracterizan porque sus miembros tienen limites interpersonales difusos, poseen una limitada autonomía individual y un alto grado de reactividad emocional ( Ej., una madre que insiste en permanecer con su hijo adolescente durante una revisión física de éste y responde por él a las preguntas del médico). ¿Están los miembros de la familia excesivamente implicados entre sí? ¿"Sienten las sensaciones de los otros"? ¿Actúan de modo independiente sólo en contadas ocasiones? 13. Desligamiento Los miembros de las familias desligadas se mantienen distantes emocionalmente e insensibles a las necesidades de los demás (por. Ej., un marido que no informa a su mujer o a sus hijos de sus problemas de salud). ¿Se produce una escasa respuesta emocional entre los miembros de la familia? ¿Están distantes o aislados unos de otros? 14. Triangulación. La triangulación se da cuando una tercera persona es atraída hacia un sistema diádico con el objeto de reducir la ansiedad o el conflicto existente entre esas dos personas (por. ej., en lugar de discutir acerca de los problemas que existen en su relación, unos padres expresan su descontento marital en una discusión que versa sobre el cuidado de sus hijos). ¿Los miembros de la familia, ¿tratan abiertamente entre sí de sus asuntos personales? O, por el contrario, ¿se sirven de una tercera persona cuando surge un conflicto emocional entre dos de ellos? 15. Patrones familiares. los patrones familiares redundantes son secuencias ordenadas de interacciones que reflejan la dinámica familiar (13. ej., si uno de los cónyuges persigue al otro,
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este último se retira; cuando un padre sufre una depresión, sus hijos tratan de animarlo, pero si aún se muestra más deprimido, acabarán por sentirse frustrados). ¿Qué secuencia de conductas se esta utilizando para solventar el dilema familiar en que se hallan? Este patrón redundante ¿hace que la situación mejore o, por el contrario, la empeora? Si la empeora, ¿qué otros comportamientos pueden interrumpir las conductas redundantes? Después de comentar sus problemas de salud, el Sr. Prado hizo saber a su esposa lo disgustado que estaba por el poco interés que ésta mostraba ante la próxima boda de su hija. El paciente informó al Dr. M que su hija le solía comentar a menudo lo "dolida" que se sentía por este aparente desinterés de su madre. El Sr. Prado había desarrollado con su hija una relación muy estrecha que con el tiempo había sustituido al apoyo emocional que su esposa le negaba (aglutinación). En lugar de discutir su sentimiento de abandono con su mujer, él se enfadaba con su esposa por su "falta de interés" en los planes de boda de la hija (triangulación). El Dr. M les hizo ver que siempre que los miembros de la familia se enfadaban, desplazaban su atención al tema de la salud de un tercer miembro (patrón redundante familiar).
La familia a través del tiempo 16. El ciclo vital familiar. El ciclo vital familiar es el proceso normal de evolución de la familia (empieza con el matrimonio y sigue con el embarazo, el nacimiento y crecimiento de los niños y su abandono del hogar, la jubilación y, finalmente, la muerte), que implica tareas específicas correspondientes a las diferentes etapas evolutivas. ¿En qué etapa evolutiva se halla la familia? ¿Cuáles son las tareas importantes que es preciso realizar en ese estadio? 17. Proceso de proyección familiar. El proceso de proyección familiar supone la transmisión de una generación a otra de temas, conflictos no resueltos, roles y tareas (por. ej., los varones de las sucesivas generaciones de la familia no acuden al médico por problemas de salud). ¿Qué conflictos no resueltos en la anterior generación afectan a la familia en el presente?
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18. Coalición intergeneracional Denominamos coalición intergeneracional a aquella que tiene lugar entre miembros de distintas generaciones en contra de terceros (13. ej., una abuela y su nieta enfrentadas a la madre de esta última). ¿Existe evidencia de que miembros de diferentes generaciones actúen en coalición frente a un tercero? El Dr. M les comentó los múltiples cambios de importancia a los que la familia se enfrentaba (la graduación de su hijo, el nuevo empleo de la esposa, los planes de matrimonio de la hija) El matrimonio admitió que estos cambios les afectaban. Tenían esperanzas respecto al futuro de sus hijos, pero, al mismo tiempo, el hecho de que abandonaran el hogar les producía ansiedad. Continuaron esta conversación hablando largo y tendido acerca de la muerte de la madre del Sr. Prado, ocurrida cinco años antes. La señora Prado comentó que, aunque nunca antes hubieran tocado el tema, sabía que su esposo no había superado esa pérdida. La Sra. de Prado jamás se había llevado bien con su suegra. La familia Prado debía enfrentarse, en su desarrollo, a la etapa del "abandono del hogar" por parte de los hijos (ciclo vital familiar). Ambos hijos iban a marcharse, bien para asistir a la universidad, bien para casarse, durante los meses próximos. Esto incrementaba la presión a que el matrimonio se veía sometido ante la inminente situación de "nido vacío". La anticipación de estos cambios o pérdidas reactivaba en el Sr. Prado el duelo no resuelto por la muerte de su madre (proceso de proyección familiar). Los comentarios de la Sra. de Prado sobre el dolor que supuso para su esposo la muerte de su madre, y el escaso afecto que ella mostraba por su suegra, sugirieron al Dr. M la hipótesis de que quizá el Sr. Prado y su madre habían establecido una estrecha relación en la que excluía a su esposa (coalición intergeneracional). El caso del Sr. Prado ilustra el modo en que se pueden aplicar los conceptos de los sistemas familiares para entender mejor la conexión entre la sintomatología de un paciente y su familia. Sin estas herramientas conceptuales las interacciones de una familia pueden parecernos, en el mejor de los casos, confusas, y, en el peor, frustrantes. Aun cuando todos estos conceptos no se pueden aplicar a todas las familias, la teoría familiar sistémica puede proporcionar al médico un instrumento para organizar sus concepciones sobre cualquier familia. La información recogida al realizar la evaluación de una familia como sistema, analizando su estructura, sus procesos y su desarrollo en el tiempo, puede utilizarse posteriormente para diseñar un plan efectivo de tratamiento en colaboración con el paciente y su familia.
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Ciclo vital familiar ETAPAS DEL CICLO VITAL FAMILIAR Partida del hogar
Pareja
Embarazo y nacimiento de los hijos
Familia con niños pequeños
Familia con adolescentes Edad adulta y mediana edad
Decadencia de la familia
Muerte y Duelo
TAREAS PARA EL DESARROLLO Diferenciación de uno mismo en relación a la familia. Desarrollo de las relaciones íntimas con sus padres. Logro de una situación laboral propia. Establecer una relación de compromiso Reorganización de las relaciones con la familia extensa que incluya al compañero/a. Creación de un espacio para los niños en la familia. Saber ser padres al tiempo que esposos. Formación de un equipo parental. Establecimiento de nuevas relaciones con la familia extensa que tengan en cuenta los papeles de los padres y los abuelos. Desarrollo de una relación entre padres e hijos que permita al adolescente moverse dentro y fuera del entorno familiar. Reconsideración de asuntos relacionados con el matrimonio y los cuidados. Consideración de asuntos relacionados con la invalidez y muerte de los abuelos. Consideración del propio envejecimiento y mortandad. Mantenimiento de un dinamismo ante el declinar psíquico.
Afrontar la pérdida del cónyuge, de los hermanos o de los padres. Preparación para la muerte.
CONCEPTOS DE LOS SISTEMAS FAMILIARES La familia 1. La familia como sistema. ¿Quiénes son los miembros que componen la familia del paciente? Teniendo en cuenta las necesidades cotidianas, ¿a qué personas considera el paciente como familia? 2. Estabilidad familiar.
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¿Qué hace la familia para mantener el equilibrio y garantizar la seguridad de sus miembros? Si ocurre un cambio demasiado rápido, ¿qué puede suceder con la estabilidad familiar? Cambio familiar.
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¿Qué hace la familia para facilitar cambios necesarios? Si el cambio no se produce con la suficiente rapidez, ¿qué puede sucederle a la familia? Contexto relacional del síntoma.
¿En qué modo influyen los síntomas del paciente sobre la familia? ¿En qué modo influye la familia sobre los síntomas del paciente?
Estructura familiar 5. Jerarquía. ¿Quién está a cargo del sistema familiar? ¿Está la jerarquía claramente definida y es funcional padres a cargo de sus hijos), o está invertida (son los hijos quienes controlan a sus padres)? 6. Límites. ¿Qué subsistemas conforman la familia? ¿Tienen los subsistemas unos límites bien definidos y funcionales o, por el contrario, son difusos y problemáticos? ¿Cómo regula la familia la distancia y la proximidad emocional? 7. Asignación de roles familiares. ¿Qué funciones asumen los distintos miembros de la familia y cómo se relacionan entre sí los diferentes roles? ¿Quién, dentro de la familia, es el experto en temas de salud y enfermedad? ¿Quién es el miembro que enferma con más frecuencia? 8. El chivo expiatorio o paciente identificado portador del síntoma. ¿Tiene la familia un chivo expiatorio o portador del síntoma? ¿Hasta qué punto reflejan sus síntomas los problemas de la familia como un todo?
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Hijos parentalizados.
10.
¿Alguno de los hijos de la familia ejerce funciones parentales? e ¿Ha abdicado alguno de los progenitores, o ambos, de su rol? Alianzas.
11.
¿Qué alianzas importantes existen en la familia? ¿Cómo son vistas estas alianzas por los demás miembros de la familia? Coalición.
¿Qué coaliciones existen en la familia? e ¿Quién se enfrenta a quién?
Procesos familiares 12. Aglutinación. ¿Están los miembros de la familia excesivamente implicados entre sí? ¿”Sienten las sensaciones de los otros"? ¿Actúan de modo independiente sólo en contadas ocasiones? 13. Desligamiento. ¿Se produce una escasa respuesta emocional entre los miembros de la familia? ¿Están distantes o aislados unos de otros? 14. Triangulación. Los miembros de la familia, ¿tratan abiertamente entre sí sus asuntos personales? O, por el contrario, ¿se sirven de una tercera persona cuando surge un conflicto emocional entre dos de ellos? 15. Patrones familiares. ¿Qué secuencia de conductas se está utilizando para solventar el dilema familiar en que se hallan? Este patrón redundante, ¿hace que la situación mejore o, por el contrario, la empeora? Si la hace empeorar, ¿qué otros comportamientos pueden interrumpir las conductas redundantes?
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La familia a través del tiempo 16. El ciclo vital familiar ¿En qué etapa evolutiva se halla la familia? ¿Cuáles son las tareas importantes que es preciso realizar en este estadio? 17. Proceso de proyección familiar. ¿Qué conflictos no resueltos en la anterior generación afectan a la familia en el presente? 18. Coalición intergeneracional. ¿Existe evidencia de que miembros de diferentes generaciones actúen en coalición frente a un tercero? Extractado de: Susan McDaniel; Thomas Campbell y David Seaburn; Orientación Familiar en Atención Primaria; Springer‐Verlag‐Ibérica; Barcelona, 1998)