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Estructura de la Historia Clinica: 1. Datos generales Iniciales Sexo Edad Escolaridad Origen y procedencia Ocupación Estado civil Religión Iniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupación, estado civil

2. Motivo de consulta Es la razón por la que el paciente busca o es referido al servicio profesional. Es la preocupación que lleva a los padres de un niño a buscar consulta. Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y se hace referencia de quien informa y de su relación con el paciente. 3. Historia del problema actual Se refiere al curso del padecimiento, expuesto en el motivo de consulta, desde su inicio hasta el momento actual; cuándo y cómo empezó a manifestarse y a qué acontecimientos se asocia su aparición. 4. Historia personal (historia escolar y social) Datos del periodo pre, peri y postnatal (condiciones anteriores al embarazo, parto) Desarrollo psicomotor Lenguaje Alimentación Hábitos de sueño Historia o perfil social Relación del paciente con personas fuera del grupo familiar o escolar Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales

Historia escolar

Edad en la que inició en la escuela Adaptación Relación con los maestros y compañeros comportamiento 5. Personalidad básica Descripciòn de las caracterìsticas psicològicas del paciente de acuerdo a la informaciòn obtenida en la Anamnesis, entrevistas y observaciones realizadas 6. Historia familiar Estructura familiar (miembros que componen la familia y conviven con el paciente) Dinámica familiar (relaciones e interacciones que se establecen entre cada uno de los miembros y el paciente) Actitudes de la familia frente a otros ambientes del paciente Genograma Análisis de las pruebas aplicadas Antecedentes Aspectos médicos Psicológicos Obstétricos Traumáticos 7. Examen mental Resultado del examen mental (evaluación de las funciones psicológicas) Apariencia general y actitud Estado de conciencia Estado de ánimo Actividad motora Asociación y flujo de ideas y características del lenguaje Contenido de ideas Sensorium Memoria Pensamiento

existen mas aspectos para evaluar el examen mental estos están completos en un post anterior sobre el examen mental. 8. Impresión clínica Se formula luego del análisis de la información obtenida 9. Focalización 10. Jerarquización 11. Diagnóstico 12. Fundamentación de la impresión clínica o el diagnóstico 13. Plan de orientación psicológica a) Objetivo del tratamiento: Qué se persigue alcanzar mediante la atención, sobre qué aspectos o áreas y cómo se va a intervenir. Frecuencia y duración de las sesiones Además de la frecuencia y duración se debe incluir el tiempo estimado que durará el tratamiento b. Técnicas a emplear Técnicas elegidas de acuerdo a las características del caso y orientación terapéutica c. Abordamiento a nivel de los distintos ambientes del paciente Familiar Escolar Social 14. Fundamentación de la orientación psicológica 15. Conclusiones y recomendaciones

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA – Adultos H.C.Ps.No.

Prof. Fecha 1ra Consulta

I-DATOS DE FILIACIÓN Nombres: ……………………………………………………………………………………………. Ap.Paterno……………………………….…Ap.Materno………………………………. Fecha y lugar de nacimiento:…………………………………………………………………………… Lugar de residencia actual:……………………………………………………………………………. Edad: ……………………………………….Sexo:………………………………………………………. Educación: …………………………………Ocupación:……………………………………………… Estado Civil: ……………………………… Religión:………………………………….…………….. Teléfono:……………………………………Mail:……………………………………… Domicilio:………………………………………………………………………………… Informante:……………………………………………………………………………… Grupo Familiar: Vive con:……………………………………………………………………………… Nombre del conyugue…………………………………………Tel:..…………………………………… Hijos:…………………….….Sexo y Edades:………………………………………………………… Padres:………………………Edades:………………………………………………………………… Hermanos:………………….. Sexo y Edades:

II-PROBLEMA ACTUAL: 1- Solicitud de Consulta 2- Motivo de Consulta 3- Aspecto General 4- Tratamientos Actuales (Físicos, psicológicos, farmacológicos, etc) 5- Descripción del Problema Actual. Inicio, curso, síntomas. 6- Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusión en su vida social, riesgos para sí o los demás) 7- Hábitos de Alimentación 8- Hábitos de sueño (hs, etc) 9- Otros Hábitos III-ANTECEDENTES 1- Tratamientos Recibidos. (Físicos, psicológicos, farmacológicos, etc) Vinculo: Tipo: Fecha inicio/Fecha fin: 2- Antecedentes Familiares. (Físicos, psicológicos, farmacológicos, etc) Vinculo: Tipo: Fecha inicio/Fecha fin: IV- HISTORIA PERSONAL

1- Gestación 2- Edad de la Madre y del Padre al Nacer 3- Datos del parto (natural, cesárea, otros) 4- Adquisición del lenguaje 5- Cuándo comenzó a caminar 6- Alimentación Infancia 7- Crianza: Padre/Madre/Tutores 8- Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Infancia 9- Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de conducta, indisciplina): Dificultades académicas (cómo enfrentaba los exámenes) 10- Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Adolescencia 11- Experiencias durante la secundaria: recurso y apoyo, problemas conducta indisciplina): Dificultades académicas (cómo enfrentaba los exámenes) 12-Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Adultez 13- Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de conducta, indisciplina): Dificultades académicas V- PLAN DE ORIENTACIÓN PSICOLÓGICA 1- Objetivo del tratamiento (sobre qué aspectos o áreas y cómo se va a intervenir) 2- Frecuencia y duración de las sesiones. 3- Tiempo estimado que durará el tratamiento 4- Técnicas elegidas de acuerdo a las características del caso y orientación terapéutica 5- Fundamentación de la orientación psicológica

6- Conclusiones y recomendaciones VI- PSICO-DIAGNOSTICO 1- Resultados del Psicodiagnóstico 2- Fundamentación de la impresión clínica o el diagnóstico. 3- Descripción del cuadro/Diagnóstico 4- Conclusiones y recomendaciones Otras Observaciones.

I - ANAMNESIS - ENTREVISTA. CUESTIONARIO previo a la exploración.

Se preguntará por: 

¿Estudios realizados?



¿Se olvida de las cosas o de los nombres de las personas?



¿Le cuesta concentrarse?



¿Tiene dificultad para relacionarse con los demás?



Cuando se enfada responde agresividad hacia los demás?



¿Se encuentra a menudo triste sin saber por que o alguna vez ha pensado que no vale la pena seguir viviendo?



¿Nota a menudo sudoración o palpitaciones?



¿Oye o ve cosas que los demás no perciben?



¿Piensa que hablan mal de usted, le envidian o le persigen?



¿Padecece de insomnio o somnolencia diurna?



¿Toma medicamentos?, ¿cuáles?, ¿para qué?, ¿Toma drogas?,¿tipo?, ¿vía de administración?, ¿frecuencia?



¿Le han aconsejado ponerse bajo control médico o psicológico? o ¿esta bajo control médico (psiquiatra) o psicológico?.

A. INSPECCIÓN. Deberemos observar y valorar: 

Su conducta y aspecto general.



Su actividad motriz, nivel de vigilancia, orientación témporo-espacial.



Reacciones emocionales, lenguaje, memoria, capacidad intelectual



Contenido del pensamiento (alucinaciones, delirios, etc.)



Si existen signos de intentos de autolisis o de cirugía y traumatismos cráneoencefálicos.

B. EXPLORACIÓN PSICOMETRIA.

Debemos valorar:

1.

Valoración del Estado Cognitivo. El estado cognitivo se debería valorar a toda persona de 65 años o más. Existen dos pruebas para efectuar una valoración rápida, como son el MINI-Mental y el Cuestionario de Pfeiffer.

2.

Valoración del Desarrollo Intelectual. En el caso de las obtenciones se debe preguntar sobre el nivel de estudios que ha realizado y en aquellos casos en los que se intuya un bajo nivel cultural, se deberá valorar a través de la lectura de un texto, su nivel lector y de comprensión del lenguaje escrito. En aquellos casos en los que se detecte un déficit intelectual se deberá solicitar un informe favorable de un psiquiatra o psicólogo ya que un coeficiente intelectual (CI) entre 50 y 70 se considera apto para conducir si aporta el informe favorable, mientras que los que tengan un retraso mental con (CI) inferior a 50 no se admiten. Para el permiso de armas no se admite ningún tipo de retraso mental. No obstante existen unas baterías de tests para la valoración del CI : WISC-R y WAIS y otras para la valoración de la inteligencia: Domino D-48 y TIG que pueden ser de utilidad en caso de necesidad.

3.

Valoración de los Trastornos Mentales y de Conducta. En los casos que declaren o que se sospeche que padecen alguna enfermedad mental o algún trastorno de la personalidad estos deberán aportar un informe favorable de un psiquiatra o psicólogo para poder valorar su capacidad para la conducción. Ante la duda o sospecha de que el aspirante pueda tener uno de estos trastorno, se pueden recurrir a su valoración mediante la aplicación de pruebas psicológicas, siendo los más significativos: el CAQ que mide (depresión, agitación, paranoia, desviación psicopática, esquizofrenia, psicastenia, hipocondría, etc.), EPI que mide (neuroticismo y extroversión), 16PF que mide 16 dimensiones de la personalidad (entre ellos hipocondría) En el caso de los permisos de armas es de obligatoriedad el estudio de los trastornos de personalidad mediante pruebas que valoren prioritariamente: Neuroticismo, paranoia, agitación, fuerza del yo y complementariamente también, psicastenia y hipocondría. Existe el test de escala de la personalidad "EAE" de EOS que mide neuroticismo, paranoia, agitación y fuerza del yo, y la psicastenia y la hipocondría la mide el CAQ. En el caso de que sea preciso se puede complementar pasando el CAQ, EPI o 16PF.

4.

Valoración de las Aptitudes Perceptivo – Motoras.

5.

Descartar los Trastornos relacionados con SUSTANCIAS.

Consulta los Temas y patologías tratadas

en las Patologías Mentales. Trastornos cognitivos. Trastornos Psicológicos. Trastornos cognitivos. Trastornos Cognitivo Mínimo. Demencias: Trastornos Orgánicos. Clasificación de los Trastornos Mentales: CEI -10 Criterios de la OMS. Demencias Vasculares Instrumentos Psicométricos. Trastornos de la personalidad

Narcisista.

Trastornos de Personalidad. T. de Personalidad Grupo A: Paranoide, Esquizoide y Esquizotípico. T. de Personalidad Grupo B (1ª parte): Personalidad Antisocial y Límite. T. de Personalidad Grupo B (2ª parte): Personalidad Histriónico y T. de Personalidad Grupo C: Parte 1ª: Personalidad por Evitación o Fóbica T. de Personalidad Grupo C: Parte 2ª: Personalidad Dependiente y

Anancástica.

Psicoterapia Instrumentos Psicométricos de Personalidad. Test de Personalidad

Trastorno del Ánimo Depresión. Tratamiento de la Depresión. Distimia - Trastornos Distímicos. Trastorno Bipolar. Diagnóstico y Tratamiento del Trastorno Bipolar. Instrumentos Psicométrico para evaluar los Trastornos Orgánicos Trastornos Orgánicos Aptitudes perceptivo motoras Plantilla Test

HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS Nombre:

Edad:

Profesión:

Estado civil:

Telefono:

Fecha: Domicilio:

NºHªClinica:

1. MOTIVO DE CONSULTA:

2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:

3. ANTECEDENTES PERSONALES: 

3.1. Estado somático actual y pasado. Habitos de salud y dieta



3.2. Antecedentes de trastornos psiquicos

4. ANTECEDENTES FAMILIARES: 

4.1. Composición familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesión



4.2. Trastornos somáticos actuales y pasados relevantes



4.3. Antecedentes actuales y pasados de trastornos psiquicos

5. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES: 

5.1. Reacción y/o apoyo familiar al trastorno actual



5.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales



5.3. Problemas y satisfacción conyugal o de pareja



5.4. Problemas y satisfacción laboral-estudios

6. OTRAS OBSERVACIONES: 7. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS: **Nota: Este apartado puede servir de resumen de áreas implicadas recogidas a través de los apartados anteriores, o como guia para profundizar aún más en determinados aspec tos no recogidos anteriormente 







7.1. Area cognitiva: o

Preocupaciones más frecuentes y molestas

o

Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia

o

Ideación suicida. Actitud ante la vida.Ganas de vivir y razones de ello

o

Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones, delirios..)

o

Autovaloración personal:Aspectos mas positivos y negativos de si-mismo

o

Satisfacción con la imagen/aspecto corporal

o

Sueños y fantasias más frecuentes (agradables y desagradables)

o

Expectativas de tratamiento (a qué causa atribuye su malestar y cual cree que es la

o

intervención a desarrollar y el papel que le corresponde en la misma

7.2. Area afectiva: o

Estado de ánimo actual más frecuente

o

Principales temores actuales

o

Principales desencadeantes de ira actuales

o

Situaciones,actividades y personas con las que se siente más tranquilo y más alterado

o

Como suele expresar sus emociones más intensas (amor, ira..) y a quién

7.3. Area somática o

Preocupaciones respecto al funcionamiento fisico

o

Medicamentos consumidos durante los últimos seis meses

o

Problemas de habitos de salud: Ejercicio, dieta,peso, tabaco, alcohol y otras drogas

o

Enfermedades actuales: diagnósticos y tratamientos en curso

o

Sensaciones y molestias corporales

o

Satisfacción y problemas sexuales

7.4. Area interpersonal:



o

Relaciones, problemas y satisfacción laboral/estudios

o

Relaciones familiares: problemas y apoyos de quién-como

o

Relaciones de pareja: problemas y áreas de satisfacción

o

Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades

o

Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, médicos..)

7.5. Area conductual: o

Como afronta sus dificultades motivo de consulta: Que hace y evita al respecto

o

Habitos que desearia aumentar o disminuir

o

Actividades más gratificantes-reforzantes y desagradables-aversivas, actualmente

8. DIAGNOSTICO INICIAL 

Nota: Se puede profundizar aún más en el mismo mediante las guias multimodales de segundo orden



Eje I (Trastorno identificado: por ejemplo depresión, anorexia nerviosa..etc)



Eje II (Rasgos o tratornos de la personalidad. Caracter. Por ejemplo: obsesivo,histriónico, etc)



Eje III (Trastornos somáticos identificados. Por ejemplo: hernia discal)



Eje IV (Estres situacional agudo o crónico. Por ejemplo: Graves problemas de relaciónconyugal y situación de despido laboral vivida depresivamente)



Eje V (Grado de adaptación psicosocial. Por ejemplo: Bien adaptado socialmente con amigos y presencia de problemas con compañeros de trabajo)

HISTORIA CLINICA INFANTIL Fecha: Nombre del niño/a: Edad: Nombre de los padres: Domicilio: Teléfono: Curso escolar actual: Centro escolar: Nombre del tutor/a:

1. MOTIVO DE CONSULTA

 Descripción del problema por los adultos consultantes  Preguntarle al niño si sabe por qué le traen hasta aquí

2. IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA  ¿Cuando comenzó este problema?  ¿A qué lo atribuyen los familiares y el mismo niño?  ¿Como ha ido evolucionando?  ¿Como han intentado solucionarlo cada familiar?

3. ANTECEDENTES PERSONALES

 Estado somático del niño actual y enfermedades pasadas relevantes  Otros problemas emocionales anteriores del niño  Habitos de salud: comida, sueño, esfinteres, ejercicio...Problemas  Datos de embarazo y parto  Desarrollo psicomotor (primeros pasos,promeras palabras..)  Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos)  Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros niños y adultos)

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Composición familiar: componentes, parentesco,edades y profesión  Antecedentes somáticos actuales y pasados  Antecedentes psiquicos actuales y pasados  Problemas socioeconómicos  Problemas familiares y conyugales

5. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIÑO Y FAMILIARES

Nota: Permite ampliar la información anterior. Tiene subáreas para los familiares y el niño. A menudo, ecepto en casos de grave retraso en el desarrollo, es deseable la entrevista conjunta niño-adultos, y si es posible con el niño a solas después. Es importante explicar al niño que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos (p.e los padres); e informar a los padres previamente de ello.

5.1. Area cognitiva:  Padres:  Como describen el caracter del niño, su manera de ser  Con qué padre le identifican más (¿a quien se le parece más?)  A qué causa atribuyen los problemas cada padre  Que normas exigen cumplir al niño (p.e estudios, aseo..)  Cuales considera cada padre, que són las mayores virtudes y defectos de su hijo/a  Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro  Preguntar sobre si le observan algun retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor o dificultad escolar  Preguntar si el niño refiere preocupaciones-temores y de qué tipo  Niño/a:  Preguntarle que nos diga que tipo de niño/a es, que nos diga como es su manera de ser  Proyectos del niño: ¿Que te gustaria ser de mayor? .¿Que edad te gustaria tener?  ¿Que clase de cosas te gusta soñar o imaginar ?  Sexualidad: ¿Si volvieras a nacer te gustaria ser niño o niña..? .¿Pudes explicarme en que se diferencia un niño de una niña ?

 Contar algun sueño o pesadilla  Dibujar un niño y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre él/ella

5.2. Area afectiva:

 Padres:  Que cosas han observado que le dan más miedo, alegria, enfado y tristeza al niño/a  Como expresan su alegria y dijusto al niño (alabanzas, regalos, actividades conjuntas, etc)  Niño/a:  Pedirle que nos cuente que cosas le dán mas miedo, alegria, enfado y tristeza  Pedirle que nis haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un niño que está alegre, triste, asustado o enfadado ") y cuentame que le pasa, como se siente

5.3. Area somática:

 Padres:  Problemas de salud actuales del niño y tratamiento en curso  Pedirles que nis describan si hay problemas de sueño, alimentación o control esfinterial  Niño/a:  Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qué los achaca  Preguntarle si tiene problemas de sueño, comida o esfinteres  Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto

5.4. Area interpersonal:

 Padres:  Problemas familiares,conyugales, laborales y económicos  Como se relaciona el niño con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos, amigos y profesores.

 Con quién se lleva peor y mejor. ¿Que sucede en eso?  Niño/a:  Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos...  ¿Que te gustaria que cambiara de (cada padre, hermano...)?  ¿Tienes amigos/as? ¿Como se llaman? ¿Que te gusta hacer con ellos?  ¿Cuales son tus juegos preferidos? ¿Juegas con tus padres, hermanos...?

 ¿Celebran tus cumpleaños? ¿Como? ¿Quienes participan?  Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Después lo mismo con un amigo y el colegio.

5.5. Area conductual:  Padres:

 Qué conductas agradan mas y menos a los padres de su hijo/a y como actuan ante las mismas (castigos y premios)

 Actividades, juegos y personas preferidas del niño, segun cada padre  Niño/a:  Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/dijusta mas del colegio y que asignaturas se le dan mejor/peor; asi como se lleva o le parece su profesores

 Pedirle que nos cuente que actividades ,juegos y personas se los pasa mejor  Pedirle quer nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus preferidos y que les gusta de ellos

 Como y con quién celebra su santo y cumpleaños y si se lo pasa bien  Posibilidad de si tenemos jugetes a mano pedirle al niño que seleccione los Que desee y se invente una historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los personajes, que ocurre, que siente y piensa cada uno, y como terminará la historia).

6. DIAGNOSTICO

 Eje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional)  Eje III( Trastornos somáticos)  Eje IV( Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres)  Eje V (Adaptación psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos)

Bibliografia: Concepto de evaluación multimodal. Historias clínicas adultos e infantil  A. A. Lazarus : Terapia multimodal. Editorial IPPEM. 1981

 A. I. Romero y A. Fernandez : Salud mental. Formación continuada en atención  primaria. IDEPSA. Brystol-Myers, SAE, 1990.  DSM-IV .Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson , 1991.  J.Poch y A. Talarn : Entrevista psicológica e historia clínica. En J. Vallejo Ruiloba :  Introducción a la psicopatología y la psiquiatria. Ed. Salvat .1991.  Karl A . Slaikeau : Intervención en crisis. Manual Moderno. 1988