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• Pardo Hernan

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Contenido ESQUELETO AXIAL ....................................................................................................2 1.

HUESOS DE CRANEO Y CARA:...........................................................................2

2.

COLUMNA VERTEBRAL .......................................................................................4

TRONCO ....................................................................................................................36 ESQUELETO APENDICULAR ...................................................................................55 HOMBRO ....................................................................................................................55 CODO .........................................................................................................................83 LA MANO ...................................................................................................................98 LA MUÑECA .............................................................................................................115 LA CADERA .............................................................................................................131 RODILLA ..................................................................................................................154 TOBILLO...................................................................................................................182 El PIE ........................................................................................................................195

ESQUELETO AXIAL El esqueleto axial es aquel conformado por todos los huesos que se encuentran ubicados a lo largo del eje axial (línea longitudinal que pasa por el centro de gravedad del cuerpo); estando constituidos principalmente por: 

Cráneo (8 huesos) - Huesos del oído (3 huesos en cada oído) - Hioides (1 hueso)



Cara (14 huesos)



Columna vertebral (33 huesos)



Caja torácica: Esternón (1 hueso), costillas (24 huesos).

1.

HUESOS DE CRANEO Y CARA: Conformado en conjunto por

22 huesos, los cuales se apoyan en el extremo superior de la columna vertebral y abarcan dos subconjuntos, el cráneo y la cara. 1.1 HUESOS DEL CRÁNEO O CRANEALES: Estos huesos tienen como función formar la bóveda craneana, la cual tiene como función envolver y proteger el encéfalo, dicha bóveda está conformada por 8 huesos (Moore, 2010); los cuales son: (fig.): * Un hueso frontal ubicado en la región anterior del cráneo. * Dos huesos parietales ubicados en la región superior del cráneo. * Dos huesos temporales ubicados en la región lateral del cráneo. * Un hueso occipital ubicado en la región posterior del cráneo. * Un hueso esfenoides, el cual se ubica en la parte media de la base del cráneo y forma parte de la estructura interna profunda de la cara y las fosas nasales. * Un hueso etmoides, el cual se ubica por debajo del hueso frontal y anterior al esfenoides.

Existen otros huesos que hacen parte del cráneo como son:

*Hioides: Ubicado debajo de la raíz de la lengua, se suspende del hueso temporal, sirve de soporte de la lengua y de los músculos de la masticación y el habla. *Hueso del oído: Denominados de acuerdo a su forma: martillo, yunque y estribo.

FIG. (Moore, 2010)

1.2 HUESOS DE LA CARA: Son piezas óseas que se encargaran de formar la región facial por medio de 14 huesos, los cuales se ubican delante del cráneo a excepción del hueso vómer, el cual se ubica en la línea media de la cara (Moore, 2010); dichos huesos son: (fig.). 

El maxilar superior, es un hueso par que se encarga de forma el centro de la cara.



El malar o cigomático, es un hueso par que formara la región conocida como el pómulo.



Hueso lagrimal o unguis.



Los cornetes, son huesos pares que se ubican en la porción inferior de las fosas nasales.



El nasal, es un hueso par que forman la raíz y el dorso de la nariz.



El maxilar inferior o mandíbula, es una pieza móvil cuya principal tarea es la masticación.

(Moore, 2010) 2.COLUMNA VERTEBRAL: En el hombre, la columna vertebral funciona como un conjunto de unidades funcionales superpuestas, donde cada una actúa de manera independiente. Autores como (Miralles & Puig, 2000) la denominan raquis y presenta las siguientes funciones: 1. Proporcionar rigidez con el fin de soportar cargas axiales especialmente a la

cabeza, los miembros superiores y la caja torácica durante la realización de movimientos y actividades. 2. Proteger estructuras como es el caso del sistema nervioso central (médula,

meninges y raíces nerviosas). 3. Brindar movilidad y flexibilidad al tronco.

4. Permitir la inserción de los músculos del abdomen y el tórax, así como también

algunos músculos de los miembros superiores e inferiores. 5. Actuar como un dispositivo para la absorción de fuerzas de choque.

Dichas funciones logran que la columna sea una estructura fundamental en el mantenimiento de la postura y la locomoción. Presentando cualidades de resistencia y elasticidad, gracias a un sistema dinámico compuesto por elementos rígidos llamados vertebras y móviles constituidos por los discos intervertebrales (Miralles & Puig, 2000)

El correspondiente sistema rígido está conformado por 33 huesos llamados vértebras, las cuales tienen como principal característica su composición a partir de presentar diferente tamaño, pero con características similares. Por lo tanto, dicho raquis pude ser entendido como una estructura flexible la cual permite mantener el cuerpo en oposición a la gravedad, con el fin de poder mantener una posición erguida por medio de un equilibrio de fuerzas que generara una resistencia que luego se transformara en locomoción.

Autores como (Hamill, Knutzen, & Derrick, 2014) exponen el raquis como una estructura conformada por 33 vertebras, las cuales se encuentran distribuidas en 4 regiones: 

Columna cervical conformada por 7 vértebras cervicales.



Columna torácica o dorsal conformada por 12 vertebras torácicas o dorsales.



Columna lumbar conformada por 5 vértebras lumbares.



Columna sacro-coxígea conformada por 9 vértebras fusionadas (5 sacras y 4 coccígeas).

Del total de las estructuras que conforman el raquis, 24 de estas piezas presentan características de ser móviles o libres, lo que contribuye a presentar movilidad en el tronco. (fig.):

Si analizamos la composición del raquis desde la vista lateral, exploramos en dicha estructura una serie de curvaturas de naturaleza fisiológica, las cuales tienen como función mantener el equilibrio corporal y absorber las fuerzas de impacto que se produce realizan actividades como caminar, saltar, correr entre otras. Lo que proporciona en el raquis una movilidad y estabilidad 10 veces mayor, aumentando así la resistencia frente a la compresión axial (Lapierre, 2000).

En su parte superior o columna cervical se identifica un curvatura entrante o cóncava llamada LORDOSIS CERVICAL, dicha curvatura esta determina por la disposición de las 7 vertebras que conforman dicha región (C1-C7). La zona media se encuentra conformada por 12 vertebras (D1-D12) que dibujan una curvatura convexa llamada CIFIOSIS DORSAL, continuando en dirección caudal se encuentra la región lumbar la cual está conformada por 5 vertebras (L1-L5) describiendo una curvatura cóncava llamada LORDOSIS LUMBAR. La sumatoria de vertebras anteriormente expuestas corresponden a las 24 vertebras móviles que favorecen los movimientos de tronco (Miralles & Puig, 2000). Más caudal de la región lumbar encontramos dos regiones conformadas por vertebras soldadas las cuales carecen de movilidad entre estas. Una de las regiones es la sacra, la cual está conformada por 5 vertebras (S1-S5) y las coxígeas las cuales están formadas por 3 o 4 vertebras dependiendo de cada persona (Cx1-Cx4), dicha región demarcara una curvatura de naturaleza convexa llamada CIFIOSIS SACRA.

Una adecuada estática del raquis se condiciona gracias al adecuado acople de estructuras como es la morfología de los cuerpos vertebrales, la funcionalidad de los discos intervertebrales, la estructura ligamentosa y la integridad anatomofisiológica de la musculatura, lo anterior producto de un adecuado ajuste reflejo desde el control nervioso, encontrándose así el EQUILIBRIO POSTURAL (Sainz de Baranda & Andujar, 2006)

La pérdida en el acoplamiento de alguna de las anteriores estructuras mencionadas, genera cambios en las condiciones estáticas que tendrán consecuencias principalmente en las acciones y los movimientos del raquis; es posible que algunos de los cambios sean propios a la acción de la gravedad, actuando esta de forma perjudicial sobre las estructuras. Para evitar dicho efecto se generan entonces compensaciones a expensas de las estructuras móviles del raquis, provocando cambios perceptibles en las curvaturas raquídeas (Tribastone, 2001)

Disposición de raquis desde la vista frontal y lateral, con sus respectivas curvaturas. (Kapanji, 1998)

Desde el plano sagital el raquis las curvaturas fisiológicas demarcan amplios márgenes de normalidad. Al superarse dichos márgenes por exceso o por defecto se consideran deformidades del mismo. Dichas alteraciones podrían presentarse por incremento, disminución, abolición e incluso inversión de las curvas fisiológicas (Sainz de Baranda & Andujar, 2006). Estas desalineaciones suelen clasificarse en estructuradas y no estructuradas o posturales. Éstas últimas suelen ser variaciones posturales o “malas actitudes” más o menos exageradas, que incluso pueden variar en diferentes exploraciones. Las curvas raquídeas posturales son reductibles tanto activa como pasivamente.

La lordosis es la curvatura fisiológica a nivel cervical y lumbar, entendiendo que dichas curvas son las de mayor movilidad, su aumento anormal lleva a que se presenten deformidades y alteraciones posturales denominadas hiperlordosis, dicho aumento pude ser producto de la debilidad en la musculatura del tronco especialmente en la región antero-lateral del abdomen (Monasterio, 2008).

La cifosis es la curvatura fisiológica a nivel torácica y sacro, entendiendo que esta última es la que presenta mayor rigidez y aporta menor movilidad a la columna; es posible afirmar que el incremento en la curvatura mayor a 45⁰ puede llevar a una malformación del raquis, que hace que este pierda habilidad para moverse hacia adentro causando a su vez inclinación en la espalda y alteraciones posturales (Monasterio, 2008). Al aumento de la concavidad anterior de la curva torácica se le denomina HIPERCIFOSIS, al aumento de la concavidad posterior de la curvatura lumbar se le denomina HIPERLORDOSIS, a la disminución de las curvas fisiológicas dorso plano y a la aparición de cifosis lumbar o lordosis torácica se le denomina INVERSIÓN DE CURVATURAS.

En referencia a la hipercifosis, se trata de un incremento significativo de la convexidad posterior en la región dorsal, de frecuente su aparición durante el llamado estirón puberal y la adolescencia a causa de una posible adopción de posturas más asténicas desde la infancia y por una falta de atención hacia la postura correcta, presentando una normalidad que oscila entre 20ºy 40º; sin embargo, autores como (Santoja,F.; Martinez-Herrada,J., 1992) (Salminen, Oksanen, Mak, Pentti, & Kujala, 1993) (Serna, Santonja, & Pastor, 1996) determinan que la normalidad no sólo debe ser obtenida por criterios estadísticos, sino más bien en base a una justificación anatómico-fisiológica y evolutiva acerca de las posibles repercusiones que presentara el raquis tanto a mediado como a largo plazo.

Pudiéndose afirmar que es patológica la cifosis dorsal de más de 40º con afectación mínima de 4 ó 5 vértebras (Gómez, Santonja, Canteras, Sainz de Baranda, & Pastor, 2002) entendiendo que si no existe un adecuado tratamiento especialmente en un niño que se encuentre en crecimiento, dicha patología pueden transformarse a largo plazo en una deformidad estructurada que presentara dolor en la edad adulta (Kujala, Salminenn, Taimela, & Oksanen, 1993).

La hiperlordosis lumbar se presenta como una exageración de la ensilladura lumbar en bipedestación, se caracteriza por una basculación de la pelvis hacia delante, acompañado de un abdomen prominente y glúteos salientes, pero su curvatura dorsal es normal; siendo está más frecuente en el género femenino. Para (Santoja,F.; Martinez-Herrada,J., 1992) dicha patología presenta normalidad cuando la lordosis lumbar oscila entre 20º y 40º, entendiendo que si la curva lordótica es menor de 20º se habla de rectificación lumbar y si supera los 40º se denomina hiperlordosis lumbar. Autores como (López Jimeno, 1993.) (Santonja & Martínez, 1995) afirman que la hiperlordosis puede ser compensadora a una cifosis dorsal, siendo secundaria a la retracción del músculo psoas ilíaco (flexor de cadera), debilidad en el recto anterior del abdomen y luxación bilateral de caderas o a una coxa vara bilateral.

La cifolordosis es una exageración o incremento en conjunto de la cifosis dorsal y la lordosis lumbar, apreciándose en bipedestación un dorso redondeado y una exagerada lordosis lumbar.

El dorso plano o rectificación dorsal se refiere principalmente a la presencia de un raquis dorsal rectilíneo.

Desde el plano frontal se debe tener en cuenta que debe existir una alineación casi perfecta entre cada una de las vértebras, aunque es posible que existan ligera desviación que puedan considerarse como patológicas, dicha desviación se denomina escoliosis. Proviene del griego “skoliōsis” que significa curvatura, no

siendo considerada una enfermedad tridimensional; es definida como una curvatura lateral de la columna con rotación de las vértebras y alteración estructural de ellas.

Para autores como (Hamill & Knutzen, 2003) la posición de miembros inferiores y superiores modifica de forma significativa la postura del raquis. Acciones como la elevación de los brazos disminuye los grados de la curva torácica, mientras que la flexión de cadera pasiva disminuye la lordosis lumbar, produciendo una disminución del ángulo lumbosacro (Cailliet, 1988) (Kapanji, 1998); siendo posible encontrar efectos de compensaciones a expensas de los sectores móviles del raquis, provocando cambios perceptibles en las curvaturas raquídeas (Tribastone, 2001)

UNIDAD FUNCIONAL DEL RAQUIS La dinámica raquídea facilita la movilidad y orientación de tronco y cabeza en los diferentes planos del espacio. Para ello el raquis debe estar dotado de suficiente flexibilidad (Hamill, Knutzen, & Derrick, 2014), para (Netter, 2000) (Sainz de Baranda & Andujar, 2006) la unidad funcional parte de presentar dos divisiones tomadas a partir del ligamento longitudinal posterior, donde dicho punto de referencia genera dos zonas: la columna o pilar anterior y la columna o pilar posterior; Donde el pilar anterior soporta esencialmente fuerzas de compresión y el pilar posterior resiste las fuerzas de tensión.

Desde la división anterior de la columna, las vértebras son un conjunto de huesos que se encuentran superpuestos de forma coordinada, citándose con el término de vértebras tipo o típicas, debido a las características generales que las identifican; estas características son: el cuerpo, el arco vertebral y el agujero vertebral.

EL CUERPO: Formado por una masa cilíndrica que forma la parte anterior de las vértebras; su tamaño, forma y proporciones varían de acuerdo a cada una de las regiones de la columna. Por su estructura, los cuerpos vertebrales se hallan diseñados para soportar cargas de compresión, ofreciendo una geometría de

mayores dimensiones a medida que aumenta la magnitud de las fuerzas a soportar. Dicho cuerpo presenta una estructura 6 veces más rígida y 3 veces más grueso que el disco intervertebral; por lo tanto, las vértebras lumbares son más grandes y resistentes mientras que las torácicas son sustancialmente más resistentes que los cuerpos vertebrales cervicales (Peña Sagredo & Humbria Mendiola, 2002).

EL ARCO VERTEBRAL: Se encuentra localizado por detrás del cuerpo vertebral conformado por dos pedículos y dos láminas a partir de las cuales se proyectan las apófisis.

Los pedículos son barras cortas, gruesas y redondeadas que se proyectan hacia atrás desde el cuerpo, las láminas son continuación de los pedículos y se disponen de manera vertical dirigiéndose hacia atrás y a la línea media, donde se fusionan y continúan con la apófisis espinosa.

Las apófisis son prominencias óseas, donde su base suele ser más amplia que su vértice, presentando cada una siete apófisis que son: 

Dos apófisis transversas.



Dos articulares superiores, dos articulares inferiores.



Una apófisis espinosa.

La apófisis espinosa y las apófisis transversas actuaran como puntos de anclaje para los ligamentos de apoyo y los músculos, esto con la finalidad de incrementar la potencia del movimiento.

EL AGUJERO VERTEBRAL: Es un espacio que delimita el cuerpo vertebral en parte anterior y en su parte posterior el arco vertebral, el cual se une posteriormente a la base de la apófisis espinosa y lateralmente a los pedículos y las apófisis articulares. La superposición de dichos agujeros forma el canal vertebral, el cual

tiene como función alojar las meninges, la médula espinal y las raíces de los nervios raquídeos.

DESCRIPCIÓN ANATOMICA DE VERTEBRA CERVICAL (VISTA SUPERIIOR) 1. Cuerpo vertebral. 2. Proceso transverso. 3.Surco para nervio espinal. 4. Agujero transverso. 5.Pediculo. 6. Faceta articular superior. 7. Proceso articular superior. 8. Agujero vertebral. 9. Proceso espinoso. 10. Lamina vertebral. 11. Tubérculo posterior

del

proceso transverso. 12.

Tubérculo

anterior del

proceso transverso.

(Jara, 2007)

DESCRIPCIÓN ANATOMICA DE VERTEBRA CERVICAL (VISTA SUPERIIOR) 1. Cuerpo vertebral. 2. Faceta costal superior. 3. Pedículo. 4. Faceta costal transversa. 5.Lamina. 6. Proceso espinoso. 7. Faceta articular superior. 8.

Muesca

agujero

intervertebral. 9. Agujero vertebral.

(Jara, 2007) DESCRIPCIÓN ANATOMICA DE VERTEBRA LUMBAR (VISTA SUPERIIOR) 1. Cuerpo vertebral. 2. Proceso accesorio. 3. Proceso espinoso. 4. Lamina. 5. Proceso mamilar. 6.

Faceta

articular

superior. 7. Proceso transverso. 8. Pediculo. 9. Agujero vertebral.

(Jara, 2007)

Entre cada vértebra existen una estructura llamada discos intervertebrales, la cual tiene como funciones: facilitar y restringir los movimientos entre los cuerpos vertebrales y transmitir la carga de un cuerpo vertebral con el subsiguiente (Thompson & Floyd, 1996). Dicho disco intervertebral está formado por dos

estructuras; una resistente llamada anillo fibroso externo y una blanda de aspecto gelatinoso llamado núcleo pulposo.

El anillo fibroso se ubica en la parte externa del núcleo, el cual está formado por dos partes: 

Una interna que se encuentra unida por encima y por debajo a la lámina terminal vertebral.



Una externa que se inserta en el periostio y en el anillo epifisario del cuerpo vertebral. La lámina terminal, está constituida por cartílago hialino, el cual es permeable y se sitúa entre el disco y el cuerpo vertebral.

(Kapanji, 1998) (Luque, 2009)

Dicho anillo fibroso está formado por una sucesión de capas fibrosas concéntricas, las cuales se caracterizan por presenta oblicuidad entre cada una de las capas; dichas capas están formadas por fibras, las cuales se ubican verticalmente a la periferia y cuanto más se aproximan al centro, dichas capas adoptan una forma oblicua. En el centro, dichas fibras entran en contacto con el núcleo pulposo, el cual permanecerá encerrado en un compartimento inextensible, el cual estará formado

por las mesetas vertebrales por arriba y por abajo y el anillo fibroso (Kapanji, 1998) (Luque, 2009).

El núcleo pulposo es una sustancia gelatinosa compuesta por un 88% de agua, químicamente formado por sustancia fundamental a base de mucopolisacaridos, también se encuentran otras sustancias entre ellas sulfato de condroitina mezclado con proteínas, ácido hialurónico y querato-sulfato. Histológicamente el núcleo contiene fibras colágenas y células de aspecto condrocitario, células conjuntivas y raras aglomeraciones de células cartilaginosas, no presenta vasos sanguíneos ni nervios (Luque, 2009).

(Kapanji, 1998)(Luque, 2009)

Por lo tanto, el agua que se ubica en el centro del disco se encuentra en un estado de hiperpresión, lo que hace que se presente una máxima hinchazón en su capacidad, generando una tensión que repercute sobre las fibras del anillo. Gracias a ello, el disco intervertebral se encuentra en tensión permanente con el núcleo y como producto de ello generará una tensión entre las fibras del anillo conformando así un sistema de amortiguación.

Ahora bien, es importante analizar la estructuración que presentan las vértebras, estas se encuentran superpuestas coordinadamente, de manera que permita transformarse en unidades funcionales; para esto se requiere de una adecuada conjunción entre las superficies superiores e inferiores de los cuerpos vertebrales de las dos vértebras adyacentes, el tejido interpuesto (disco intervertebral) y las conexiones intervertebrales (ligamentos) (Norkin & White, 2006); el producto del adecuado

acoplamiento

de

estas

estructuras

se

recibe

el

nombre

de

ARTICULACIONES INTERVERTEBRALES, cuya función será generar movilidad de la columna especialmente los movimientos de flexión y extensión (Kapanji, 1998) (Thompson & Floyd, 1996) (Luque, 2009) (Norkin & White, 2006). Dichas articulaciones están reforzadas en su parte anterior por el ligamento longitudinal anterior limitando el movimiento de la extensión del cuello y posteriormente se encuentra el ligamento longitudinal posterior, el ligamento cervical posterior y el ligamento amarillo limitando el movimiento de flexión. LAS ARTICULACIONES CIGOAPOFISARIAS se encuentran formadas por las caras articulares (apófisis) superiores (derecha-izquierda) de una vértebra con la cara articulares inferiores de la vértebra superior adyacente; cada articulación presentando ligamentos que permite libertad en los movimientos y sus capsulas son reforzadas por el ligamento amarillo (Norkin & White, 2006).

Producto del adecuado acoplamiento de las articulaciones interapofisiarias, son los PILARES ANTERIOR Y POSTERIOR, donde el anterior cumple con el soporte estático del raquis y el posterior con funciones dinámicas (Kapanji, 1998).

Dado la verticalidad de las piezas del raquis, el PILAR ANTERIOR (estático) se encuentra formado por las vértebras y el PILAR POSTERIOR (motor o dinámico), donde el pilar anterior se encuentra comprendida por los cuerpos vertebrales, el disco intervertebral y los ligamentos longitudinales comunes anterior y posterior; mientras que el pilar posterior está constituida por los arcos vertebrales, las articulaciones intervertebrales, apófisis transversas y espinosas y sus ligamentos de unión; destacando el foramen o agujero intervertebral; siendo dicho pilar el responsable de los movimientos de la columna.

Dichos movimientos son producto de las 24 piezas móviles que se intercalan desde la base del cráneo hasta el sacro, cuentan con una serie de estructuras que tienen como función la estabilidad, la cual estará dada tanto por el pilar anterior y como por el posterior.

El pilar anterior cumple con la función estabilizadora gracias a: 

LIGAMENTO VERTEBRAL COMUN ANTERIOR: El cual se extiende desde la base del cráneo hasta el sacro uniendo la cara anterior de los cuerpos vertebrales.



LIGAMENTO VERTEBRAL COMUN POSTERIOR: El cual se extiende desde la base del cráneo (apófisis basilar del occipital) hasta el sacro uniendo la cara posterior de los cuerpos vertebrales.

El ajuste en las articulaciones intervertebrales serán producto del disco intervertebral y de dichos ligamentos.

El pilar posterior cumple con la función estabilizadora gracias a:



LIGAMENTO AMARILLO: Se caracteriza por ser muy denso y resistente, se inserta por arriba de la vertebra suprayacente y por debajo de la vertebra subyacente.



LIGAMENTO INTERESPINOSO: Se inserta entre las apofisis espinosas y se prolonga formando el ligamento SUPRAESPINOSO el cual se inserta en a cara superior de las apofisis espinosas.



LIGAMENTO INTERTRANSVERSO: Se inserta a cada lado de las apofisis transversas.



LIGAMENTO

INTERAPOFISIARIO:

Refuerza

las

articulaciones

interapofisiarias, dicho ligamento se subdivide en anterior y posterior.

Las funciones de los ligamentos en ambos pilares no son simples medios de unión y refuerzo, estos facilitan el movimiento minimizando el gasto energético muscular, ejecutando una eficaz protección medular y radicular, participando en la estabilidad raquídea actuando en sincronía con los músculos y funcionando como verdaderos refuerzos.

GENERALIDADES ANATOMICA DE COLUMNA. De acuerdo a temas expuestos con anterioridad, cabe recordar las características morfológicas de las vértebras y su relación directa con las funciones de acuerdo a cada segmento de la columna, entendiendo que en cada segmento se observan “ensambles” armónico que se vuelven progresivos y facilitan la movilidad del eje.

Por lo tanto, es importante entender que es el segmento cervical el más móvil gracias a su curvatura lordotica y a su articulación con el cráneo, cumpliendo con funciones como sostener la cabeza y asegurar la continuidad del sistema nervioso central.

Teniendo en cuenta lo propuesto por (Cailliet, 1988) la columna cervical se subdivide en dos segmentos: 

Segmento cervical superior, formado por la unión cráneo-cervical (hueso occipital, C1 y C2), encontrándose constituido por vértebras y articulaciones únicas.



Segmento cervical inferior conformado por vértebras y articulaciones típicas (C3 a C7).

Con referencia a la unión cráneo-cervical, es importante explicar que atlas (C1) y axis (C2) son vertebras atípicas, las cuales no presentan disco intervertebral y se encuentran unidas al cráneo principalmente al hueso occipital y a las otras vértebras cervicales por medio de los ligamentos cráneo-cervicales (Varcarcel, 2012) (Cailliet, 1988).

El atlas o C1 es llamada así debido al mítico gigante que llevaba la tierra sobre sus espaldas, haciendo un símil con dicha vertebra debido a que soporta el cráneo, presentando las siguientes características:

Carece de cuerpo y forma un anillo consistente, el cual presenta un arco anterior más corto y otro posterior más largo con dos masas laterales. El agujero vertebral es relativamente más grande (Varcarcel, 2012) (Santoja, 1996) (fig).

Su arco anterior está ligeramente curvado, el cual se encuentra formado por un tubérculo anterior el cual articula con el diente del axis (odontoides); sus masas laterales poseen carillas articulares (superiores e inferiores) y apófisis transversas, dichas apófisis se encuentran perforadas para el paso de la arteria vertebral. Las carillas articulares superiores son cóncavas, con orientación hacia arriba y adentro con el propósito de articular con los cóndilos occipitales, obteniendo que los movimientos de la cabeza se ejecuten a nivel de la articulación atlanto-occipital. Las

carillas articulares inferiores son semicirculares, cóncavas, con orientación abajo y atrás, las cuales articularan con las carillas superiores del axis. Su arco posterior es más curvado que el anterior, el cual presenta un pequeño tubérculo posterior que forma una apófisis espinosa rudimentaria (Kapanji, 1998) (Netter, 2000) (Varcarcel, 2012).

DESCRIPCIÓN ANATOMICA DEL ATLAS (VISTA SUPERIIOR) 1.Tubérculo anterior. 2. Faceta articular para odontoides. 3.Masa lateral 4.Agujero vertebral. 5.Arco posterior. 6. Tubérculo posterior. 7. Surco arteria vertebral. 8.Superficie articular para occipital. 9. Agujero transverso. 10. Proceso transverso. 11. Tubérculo ligamento transverso de atlas. 12. Arco anterior de atlas.

(Jara, 2007)

DESCRIPCIÓN ANATOMICA DEL ATLAS (VISTA SUPERIIOR) 1.Tubérculo posterior. 2. Arco posterior. 3. Agujero vertebral. 4.

Faceta

articular

para

odontoides. 5. Tubérculo anterior. 6. Arco anterior. 7. Superficie articular para axis. 8. Agujero transverso. 9. Proceso transverso.

(Jara, 2007)

El axis es llamado así gracias a la palabra latina que significa eje, dicha vertebra también conocida como (C2) o segunda vértebra cervical, es atípica porque su cuerpo presenta una apófisis en forma de diente o odontoides, la cual articula con el arco anterior del atlas (articulación atloido-axoidea) formando un pivote o eje para el movimiento de rotación de la cabeza.

Presenta dos carillas articulares con forma de hombrera, una carilla anterior ovalada, la cual se articula con la carilla inferior del atlas, mientras que su superficie posterior presenta una carilla posterior que se separa del ligamento transverso del atlas por una pequeña bolsa sinovial (Andujar & Santonja, 1992). Las apófisis espinosas están conformadas por dos tubérculos y el agujero vertebral del axis se caracteriza por ser más pequeño que el del atlas.

A cada lado del cuerpo se encuentran las apófisis articulares donde las superiores articulan con las apófisis adyacentes del atlas y las inferiores articularan con las carillas superiores de C3, las apófisis transversas son más pequeñas y más cortas

que las del atlas y presentan orificios para el ascenso de la arteria vertebral. (Andujar & Santonja, 1992).

DESCRIPCIÓN ANATOMICA DEL ATLAS (VISTA ANTERIOR) 1.Odontoides. 2. Faceta articular anterior para atlas. 3. Pedículo. 4. Masa lateral. 5. Proceso transverso. 6. Cuerpo del axis. 7. Faceta articular inferior para C3. 8. Faceta articular superior para C3. (Jara, 2007)

Según (Kapanji, 1998) (Santoja, 1996) el correcto ajuste de las vértebras es producto de tres articulaciones, dando como resultado una adecuada unión mecánica; estas son: 

Atloido-odontoidea, la cual se caracteriza por presentar la apófisis odontoides con función de pivote.



Atloido-axoidea, siendo estas articulaciones laterales, mediales y simétricas, estas se ajustan por medio de la cara inferior de las masas laterales del atlas con las superficies articulares superiores del axis.

DESCRIPCIÓN ANATOMICA DEL ATLAS (VISTA POSTERIOR) 1.Odontoides. 2. Faceta articular posterior para ligamento transverso del atlas. 3. Proceso transverso. 4. Proceso espinoso. 5. Proceso articular inferior. 6. Masa lateral. 7. Faceta articular superior para atlas

(Jara, 2007)

Con referencia al segmento inferior de la columna cervical, este se encuentra formado por las vértebras entre C3-C7, las cuales se caracterizan por presentar cuerpos más pequeños que las otras vértebras móviles y que aumentan su tamaño en dirección céfalo-caudal, siendo más ancho su diámetro transverso que el anteroposterior.

Las superficies superiores del cuerpo son cóncavas de un lado a otro y ligeramente convexas de adelante-atrás, los bordes laterales de la superficie superior del cuerpo se encuentran elevados, mientras que los de la inferior son biselados. La séptima vértebra cervical se caracteriza por ser más prominente, debido a que su apófisis espinosa es alargada y sobresale al flexionar la cabeza y el cuello (Varcarcel, 2012) (Santonja, 1993) (Santoja, 1996).

DESCRIPCIÓN ANATOMICA DE LA 7 VERTEBRA CERVICAL (C7) (VISTA POSTERIOR) 1.Cuerpo de vertebra. 2. Tubérculo anterior. 3. Tubérculo posterior. 4. Lamina. 5. Proceso espinoso. 6. Agujero vertebral. 7. Proceso articular inferior. 8. Proceso articular superior. 9. Pedículo. 10. Agujero transverso. 11. Surco para nervio espinal. 12. Proceso transverso.

(Jara, 2007)

ARTROLOGIA DE LA COLUMNA CERVICAL Las vértebras de la columna cervical se encuentran unidas entre sí por medio de los cuerpos y sus procesos articulares, estando en contacto unas con otras.

ARTICULACIÓN OCCIPITO-ATLOIDEA. Articulación sinovial de tipo elipsoidea (bicondilea doble), la cual presenta una capsula articular reforzada por ligamentos densos (anteriores, posteriores y laterales) y delgados (mediales). Presenta una membrana atlato-occipital posterior, la cual forma una lámina fibrosa ancha que va desde el foramen magno hasta el borde superior del arco posterior del atlas (Norkin & White, 2006) .

ARTICULACIÓN ATLATO-AXOIDEA. Para autores como (Latarjet & Ruiz, 2004) (Norkin & White, 2006) afirman que las articulaciones atlato-axoides son 3: dos laterales y una medial. 

ATLATO-AXOIDEA LATERAL: Articulación sinovial de tipo artrodia (plana), siendo derecha e izquierda, donde el cartílago articular determina las superficies articulares convexas para las dos superficies articulares.

Están unidas por las capsulas articulares las cuales están reforzadas por pequeños ligamentos como los atlanto-axoideo anterior y posterior. 

ATLATO-AXOIDEA MEDIAL: Articulación sinovial, de tipo trocoide donde sus superficies articulares están constituidas por dos elementos:

Anillo Atloideo: Es una es una formación osteofibrosa constituida por la cara posterior del arco anterior del atlas, el cual posee una carilla articular ovalada y en su parte posterior el ligamento transverso del atlas; dicho ligamento se une al borde del agujero occipital formando los fascículos longitudinal superior e inferior, los cuales forman el ligamento cruciforme del atlas.

Proceso odontoides del axis: Presenta dos carillas articulares una anterior para el arco anterior del atlas y una posterior para el ligamento transverso del Atlas.

Dichas articulaciones se encuentran unidas gracias a la membrana tectoria, la cual cumple con la función de mantener aseguradas y en contacto el atlas y el proceso odontoideo.

Con referencia a la columna cervical, esta presenta los siguientes ligamentos:

LIGAMENTOS

UBICACIÓN

LIGAMENTOS DE LOS CUERPOS VERTEBRALES LIGAMENTO LONGUITUDINAL ANTERIOR.

LIGAMENTO LONGUITUDINAL POSTERIOR.

A lo largo de la cara anterior de los cuerpos vertebrales. A lo largo de la cara posterior de los cuerpos vertebrales.

LIGAMENTOS DE LOS ARCOS VERTEBRALES LIGAMENTOS AMARILLOS

Entre las láminas.

LIGAMENTOS INTERESPINOSOS

Entre las apófisis espinosas.

LIGAMENTOS SUPRAESPINOSOS

A lo largo de los extremos posteriores de las apófisis espinosas.

LIGAMENTOS INTERTRANSVERSOS

Entre las apófisis transversas.

LIGAMENTO NUCAL *

entre la protuberancia occipital externa y la

apófisis espinosa de C7 *Corresponde a un ligamento supraespinoso que se ensancha hacia arriba. LA COLUMNA CERVICAL, SUS ARTICULACIONES Y SU MOVILIDAD.

Analizando segmentariamente el raquis, es posible exponer que el segmento cervical ocupa el primer tercio del total del raquis. Sus vertebras C1 y C2 no presentan disco intervertebral, las restantes vertebras (C3-C7) se caracterizan por presentar discos más gruesos en su parte delantera, dado dicha posición el núcleo pulposo se localiza más ventralmente respecto a las demás curvas del raquis; siendo esta una característica importante para la estructuración de la curvatura lordótica (Cailliet, 1988), siendo esto una razón importante para que dicha curva sea menos acentuada que la lumbar y con menor espesor en los discos. La séptima vértebra cervical (C7) presenta una apófisis espinosa palpable y visible a través de la región cervical.

En efecto, el funcionamiento de columna cervical en relación a los movimientos articulares, presentan una participación independiente especialmente por sus segmento superior e inferior, autores como (White & Pujanbi, 1990) afirman “que una vértebra puede moverse en relación con la adyacente en 6 direcciones diferentes (tres traslaciones y tres rotaciones) a lo largo de los tres ejes”. Esto siendo producto de los efectos de deslizamiento y basculación que repercute en las vértebras con un mayor movimiento articular especialmente para la columna en su conjunto (flexo-extensión, inclinación y rotación).

Con relación a la flexo-extensión, estos movimientos articular son ejecutados gracias a la acción de la articulación occipito-atloidea, producto del desplazamiento de los cóndilos del hueso occipital sobre las masas laterales del atlas.

Cuando se realiza el movimiento de flexión, los cóndilos occipitales se dirigen hacia atrás sobre el atlas produciendo distanciamiento entre el occipital y el atlas, acompañándose de una flexión de la articulación atloidoaxoidea; este movimiento se limita gracias a los ligamentos posteriores de la articulación occipitoatloidea y al ligamento cervical posterior.

En el movimiento de extensión encontraremos el mismo fenómeno, pero en sentido opuesto, realizándose un contacto entre el atlas, el occipital y el axis; dicho contacto hace que el movimiento articular llegue hasta un límite y su continuación sea a partir de un movimiento forzado (pasivo).

Las

articulaciones

atloidoaxoidea

y

atloidoodontoidea

acompañan

dichos

movimientos por medio de un rodamiento de las masas laterales del atlas sobre las superficies superiores del axis. Durante la flexión dichas masas ruedan hacia delante produciendo un espacio superior y en la extensión ruedan hacia atrás permitiendo un espacio inferior. Dichos espacios son fijados gracias al ligamento transverso, el cual tiene como función permitir cierta flexibilidad en la articulación atloidoodontoidea.

Para el segmento comprendido entre C3-C7 (segmento inferior), estas vertebras acompañan el desplazamiento de las articulaciones antes mencionadas, haciendo que el cuerpo de la vértebra superior se inclina y se desliza sobre el cuerpo de la inferior hacia atrás para el caso de la extensión y hacia adelante para la flexión; lo que produce que se estrechen los espacios entre las vértebras y se dirija el núcleo pulposo hacia delante en la extensión o hacia atrás en la flexión. El movimiento de extensión estará limitado por la tensión del ligamento vertebral o longitudinal común anterior y para la flexión no se dará desde los topes óseos sino desde las tensiones ligamentosas, especialmente por la cápsula de la articulación interapofisaria, el ligamento vertebral común posterior, amarillos, interespinosos, supraespinosos y el cervical posterior.

Cabe señalar que la flexión estará limitada por la articulación occipitoatliodea, con un promedio de 3,5° en comparación con los 21° de extensión, a nivel de C1-C6 la amplitud articular tanto para la flexión como extensión son aproximadamente iguales, entendiendo que el arco de movimiento para la flexión es mayor que la extensión gracias al movimiento de los segmentos vertebrales cervicales más bajos (Hamill & Knutzen, 2003) (Luque, 2009).

El movimiento de rotación desde su segmento superior es producto de un giro que realiza el occipital sobre el atlas (articulación occipitoatloidea), el cual hace que la articulación atloidoaxoidea rote y arrastre el atlas y este a su vez produzca un giro del axis, teniendo como punto fijo la odontoides. Por lo tanto, se debe entender que la articulación principal en este movimiento es la atloidoaxoidea, la cual generar tensión ligamentosa especialmente en el ligamento occipitoodontoideo lateral.

Las articulaciones atloidoaxoidea y atloidoodontoidea gracias a la posición fija que presenta el odontoides hacen que el anillo osteoligamentosos (atlas y el ligamento transverso) gire en sentido inverso a las manecillas del reloj, lo que produce un

desplazamiento de las articulaciones atloidoaxoidea tanto derecha como izquierda, producto de la unión mecánica que presentan.

Debido a dicha unión mecánica el movimiento de inclinación lateral será acompañado de una rotación, debido a un deslizamiento hacia adelante que hace el cóndilo derecho del occipital sobre el atlas, seguido de un enrollamiento del ligamento occipitoodontoideo lateral el cual se tensa en la odontoides y dicha tensión desplazará hacia la izquierda el cóndilo derecho del occipital; fenómeno que se realiza de igual manera, pero de manera invertida para la rotación contralateral.

estos movimientos de la columna vertebral que se producen de forma acompañada son dados gracias al acoplamiento que se realiza con otras zonas del raquis, definiendo movimiento de acoplamiento como aquel que se realiza alrededor de su eje o ejes lo cuales se adaptan con otro movimiento.

Es el caso de la rotación de la columna cervical, el cual se acopla con la inclinación lateral y/o con la flexión-extensión. Producto de lo anteriormente reseñado, la rotación (derecha-izquierda) es acompañada de la inclinación especialmente por las vértebras C2-C5 y en su caso por una flexión o extensión según la necesidad; por lo tanto, cabe explicar que será la flexo-extensión los únicos movimientos que no se asocian con otros. Dichos movimientos articulares acoplados reciben el nombre de CUPLAS.

Dichas CUPLAS se caracterizan por presentar una rotación del mentón, acercándolo al costado del movimiento de inclinación; entendiendo que, durante dichas ejecuciones el movimiento predominante ocurre principalmente en la inclinación cuando la superficie articular ejecuta una rotación sobre el plano coronal (envolvente) y una traslación (deslizante). La rotación y la traslación ocurren en direcciones opuestas dado al perfil convexo de los cóndilos occipitales y el perfil convexo de la superficie articular del atlas. La rotación (envolvente) sucede en

dirección de la inclinación y la traslación (deslizante) sucede en la dirección opuesta a la inclinación.

Características propias de las cuplas EN FLEXION

EN EXTENSIÓN.

CERVICAL SUPERIOR.

Rotación e inclinación son

Rotación

(occipital, atlas y axis)

contralaterales.

contralaterales.

Rotación e inclinación son

Rotación

ipsilaterales.

ipsilaterales.

CERVICAL INFERIOR

Rotación e inclinación son

Rotación

(C6-C7-T1*-T2*-T3*)

ipsilaterales.

ipsilaterales.

CERVICAL MEDIA. (C3-C4-C5)

e

inclinación

son

e

inclinación

son

e

inclinación

son

* Vertebras torácicas que se asocian a un movimiento del cuello.

Por lo tanto, es en la parte baja de la columna cervical (C3-C7) donde la inclinación lateral se acompañara de la rotación máxima hacia el mismo lado con un promedio de 19⁰ y en para la columna cervical superior dicha inclinación lateral se realizara en dirección opuesta a la rotación con un promedio de 4° desde el occipucio hasta C3 (Hamill & Knutzen, 2003) (Luque, 2009) (White & Pujanbi, 1990) (Norkin & White, 2006).

Después de todo lo anteriormente expuesto, es posible afirmar dicha tesis con los conceptos propuestos por (Norkin & White, 2006) (Magee, 2002) cuando afirman que “el patrón capsular que presenta la articulación occipitoatloidea genera una restricción principalmente para los movimiento de extensión e inclinación, mas no para os de flexión y la rotación, producto de un pequeño deslizamiento e inclinación generado por las articulaciones intervertebrales”.

Con referencia al movimiento de inclinación, son las articulaciones occipitoatloidea, atloidoaxoidea y atloidoodontoidea las encargadas de realizar movimientos que serán analizados desde dos concepciones: 

Desde el movimiento realizado entre el occipital y el atlas.



Desde el movimiento ejecutado entre el axis y la tercera vértebra cervical.

AL analizar los movimientos de estas articulaciones es posible concluir que existe muy poca amplitud de movimiento debido al desplazamientos que realizan los cóndilos occipitales cuando se aproximan a la odontoides. Entendiendo que al realizarse una inclinación hacia la derecha los cóndilos del occipital se desplazaran a la izquierda y viceversa.

Debido a lo anterior, es posible explicar que dichos movimientos son realizados por el segmento inferior de la columna cervical producto de la sumatoria de movimientos realizados en las articulaciones cigapofisiarias, estas tienen como función generar un movimiento de bostezo entre las articulaciones del mismo lado, las cuales se acompaña de un desplazamiento del núcleo pulposo hacia la convexidad de la curva produciendo una tensión en la capsula de la articulación cigapofisiarias del mismo lado. Autores como (Hamill & Knutzen, 2003) (Luque, 2009) afirman que la inclinación lateral siempre se acompaña de una rotación; por lo tanto la inclinación lateral promedio es de 46 ° y la rotación de 24°.

MOVILIDAD ARTICULAR CERVICAL La movilidad de la columna cervical presenta particularidades entendido a partir que los movimientos que son realizados en planos semejantes, pero con un sentido inverso, dichos movimientos son analizados especialmente desde los individuos sanos donde se presenta el mismo rango de movilidad articular. Es decir, bajo las mismas condiciones fisiológicas, la flexión es similar a la extensión, al igual que la inclinación lateral derecha y la inclinación lateral izquierda; idéntica similitud se halla con la rotación derecha respecto de la rotación izquierda. Factores como la edad, el sexo entre otros pueden afectar las condiciones fisiológicas frente a la movilidad articular.

Investigadores como (O´Driscoll & Tomenson, 1982) (Feipel, 1999.) (Castro, 2000) han estudiado los efectos de la edad en la amplitud articular en los movimientos de la columna cervical, coincidiendo en que existe una tendencia a la disminución del rango de movimiento articular con la edad; afirmando que existe un movimiento que permanece igual o aumenta como es LA ROTACIÓN, dicha situación es gracias a que la articulación atloidoaxoidea compensar la disminución de dicha rotación especialmente en el segmento cervical inferior; producto principalmente de la laxitud ligamentosa y el aumento en el contenido de agua en las estructuras anatómicas (Taboadela, 2007).

Autores como (Lantz, Chen, & Buch, 1999) (Cappuano-Pucci, 1991) (Youdas, Carey, & Garrett, 1991.) mostraron en sus estudios que a partir de emplear diferentes medios que permitieron medir la movilidad articular en sujetos a diferentes edades, dichos estudios arrojaron los siguientes datos:

(Lantz, Chen, &

(Cappuano-Pucci,

(Youdas, Carey, &

Buch, 1999)

1991)

Garrett, 1991.)

POBLACIÓN

n= 63

n= 20

n= 20

EDAD MEDIA

20-39 AÑOS

FLEXIÓN

60⁰ +/- 8⁰

51⁰ +/- 9⁰

40⁰ +/- 12⁰

EXTENSIÓN

56⁰ +/- 11⁰

70⁰ +/- 9⁰

50⁰ +/- 14⁰

INCLIN. DCHA

43⁰ +/- 8⁰

INCLIN. IZQU.

41⁰ +/- 7⁰

ROTAC. DCHA

72⁰ +/- 7⁰

ROTAC. IZQU.

73⁰ +/- 6⁰

20.5 AÑOS

59,1 AÑOS

22⁰ +/- 8⁰ 44⁰ +/- 8⁰

22⁰ +/- 7⁰ 51 +/- 11

71⁰ +/- 5⁰

49⁰ +/- 9⁰

Con referente al sexo (Taboadela, 2007) exponen que en general, las mujeres presentan una mayor movilidad articular que los hombres debido a una mayor laxitud ligamentosa. Autores como (Castro, 2000) y otros realizaron comparación de la movilidad articular frente a dos variables que fueron la edad y el sexo; encontrando diferencias significativas en movimientos como la inclinación y la flexoextensión. Para (Nilson, Hartvigser, & Christensen, 1996.) se encontraron

diferencias entre ambos géneros principalmente para el movimiento de inclinación, para (Dvorak, 1992.) su estudio mostro como las mujeres presentan un mayor rango de movilidad articular especialmente en edades entre 40-49 años presentando un mayor rango en todos los movimientos que los hombres (ver tablas).

Flexo-extensión cervical

(Nilson, Hartvigser,

(Dvorak,

(Castro,

1992.)

2000)

(Nilson, Hartvigser, &

&

Christensen,

Christense

1996.)

(Dvorak,

(Castro,

1992.)

2000)

n, 1996.) GENERO MUESTRA 20-29

VARONES

MUJERES

n= 31

n= 86

n=71

n= 59

n= 64

n= 86

129 +/- 6

153 +/- 20

148 +/- 18

128 +/- 12

149 +/- 12

152 +/- 15

128 +/- 8

141 +/- 11

135 +/- 26

120 +/- 12

156 +/- 23

141 +/- 132

110 +/- 6

131 +/- 19

129 +/- 21

114 +/- 10

140 +/- 13

125 +/- 13

111 +/- 8

136 +/- 16

116 +/- 14

117 +/- 19

127 +/- 15

124 +/- 24

116 +/- 19

110 +/- 16

133 +/- 8

117 +/- 15

AÑOS 30-39 AÑOS 40-49 AÑOS 50-59 AÑOS 60-69 AÑOS 70-79

102 +/- 13

121 +/- 21

AÑOS 80 + AÑOS

98 +/- 11

Rotación. (Nilson, Hartvigser,

(Dvorak,

(Castro,

1992.)

2000)

(Nilson, Hartvigser, &

&

Christensen,

Christense

1996.)

(Dvorak,

(Castro,

1992.)

2000)

n, 1996.) GENERO MUESTRA 20-29

VARONES

MUJERES

n= 31

n= 86

n=71

n= 59

n= 64

n= 86

174 +/- 13

184 +/- 12

161 +/- 16

174 +/- 13

182 +/- 10

160 +/- 14

166 +/- 12

175 +/- 10

156 +/- 32

167 +/- 13

186 +/- 10

150 +/- 15

161 +/- 21

157 +/- 20

141 +/- 15

170 +/- 10

169 +/- 14

142 +/- 15

158 +/- 10

166 +/- 14

145 +/- 11

163 +/- 12

152 +/- 16

139 +/- 19

146 +/- 13

136 +/- 18

154 +/- 15

126 +/- 14

AÑOS 30-39 AÑOS 40-49 AÑOS 50-59 AÑOS 60-69 AÑOS 70-79

121 +/- 14

135 +/- 16

AÑOS 80 +

113 +/- 21

AÑOS

Con todo y lo anterior, este trabajo se apoya en lo propuesto por (Norkin & White, 2006) (Taboadela, 2007) con la finalidad de proponer valores que permita cuantificar la movilidad articular del cuello, entendiendo que ambos valores son tomados a partir del “METODO DE CERO NEUTRO”, el cual fue propuesto en 1965 por el Comité para el estudio de la movilidad articular de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS: American Academy of Orthopaedic Surgeons), siendo publicado el libro “Método de medición y registro del movimiento articular” y por la Asociación para el Estudio de Osteosíntesis (AO) de Suiza, quienes lo publicaron por primera vez en 1966 en un boletín que terminó convirtiéndose en un pequeño manual para los profesionales implicados en el estudio del aparato locomotor.

Los valores propuestos son:

MOVIMIENTO DESCRIPCIÓN

AUTORES

ARTICULAR

VALORES EN GRADOS

FLEXIÓN.

(Norkin & White, Movimientos realizados en el plano

2006)

sagital alrededor del eje medial-

(Taboadela,

lateral

0- 40⁰ +/- 12⁰

0- 35⁰-45⁰

2007) (Norkin & White,

EXTENSIÓN.

0- 50⁰ +/- 14⁰

2006) (Taboadela,

0- 35⁰-45⁰

2007) INCLINACIÓN

Movimientos realizados en el plano (Norkin & White,

(DCHA-IZQUI.)

frontal alrededor

del eje antero-

posterior.

0- 22⁰ +/- 8⁰

2006) (Taboadela,

0-45⁰

2007) ROTACION

Movimientos realizados en el plano

(DCHA-IZQUI.)

transversal alrededor del eje vertical.

(Norkin & White, DCHA 0- 50⁰ +/- 11⁰ 2006) (Taboadela,

IZQUI 0- 50⁰ +/- 9⁰ 0- 60⁰-80⁰

2007)

La valoración cuantitativa en grados de dichos movimientos articulares se hace inevitable debido a la necesidad por interpretar una gran cantidad de acciones que se realizan en la cotidianidad (actividades de la vida diaria (AVD)) (actividades básicas cotidianas (ABC)), como tareas ocupacionales, deportivas y motrices. Es por ello que acciones como comer, leer, escribir, conducir, trotar, saltar, entre otras requieren de la ejecución de pequeños movimientos de flexo-extensión, rotación e inclinación; lo que en anteriormente expusimos como CUPLAS.

Cabe comprende que para tomar líquido de un vaso se requiere realizar movimiento de extensión de cuello, para leer el periódico a diario que se requieren realizar flexión de cuello, para utilizar el teléfono se requiere realizar inclinaciones y rotaciones de cuello y otra gran cantidad de acciones que requieren de mayor movimiento articular como es el caso de vestirse y bañarse (AVD)(ABC).

TRONCO Por: Mateo Presiga Correa, Brayan Steven Noriega, Faber Gonzalez La columna vertebral, el esternón y las costillas forman el esqueleto del tronco del cuerpo. (Tortora & Derrickson, 2013). Teniendo en cuenta lo anteriormente dicho por la columna vertebral, es importante recordar que las siete vértebras cervicales constituyen la estructura esquelética del cuello (Patton & Thibodeau, 2013), en este capítulo profundizaremos en las siguientes vértebras que son: las 12 vértebras torácicas que están localizadas en la parte posterior del pecho o región torácica, después de estas, las cinco vértebras lumbares que dan soporte a la parte baja de la espalda. Por último, debajo de las lumbares encontramos el sacro y el cóccix (Imagen.1). Imagen.1

(Tortora & Derrickson, 2013)

LA COLUMNA VERTEBRAL La columna vertebral pesa el 40% del peso corporal total y está formada por hueso y tejido conectivo; y esta dividía en segmentos, por esto hace que la columna funcione como una vara fuerte y flexible que gracias a las articulaciones entre las vértebras permiten los movimientos hacia adelante, hacia atrás y laterales de la columna. (Patton & Thibodeau, 2013). Por tanto, las columnas cervical, torácica y lumbar son móviles, mientas que las del sacro y coxis son lo contrario. (Tortora & Derrickson, 2013). Finalmente, mencionaremos como dato de información que la cabeza se encuentra en equilibrio de la parte superior de la columna, las costillas quedan suspendidas en la parte anterior, las extremidades inferiores están unidas en la parte inferior y la medula espinal queda en su interior. (Patton & Thibodeau, 2013). Autores como (Patton & Thibodeau, 2013) y (Tortora & Derrickson, 2013) mencionan a las vértebras que forman la columna vertebral como tipo de huesos irregulares1. En conjunto, la columna vertebral se articula con la cabeza, las costillas y los huesos iliacos, por otra parte, (Rasch & Burke, 1973) nos dice que las vértebras están separadas entre ellas mismas por unos discos de cartílago elástico, que son nombrados discos intervertebrales (inter-, entre) que se encuentran entre los cuerpos de las vértebras adyacentes y permiten el movimiento de la columna gracias a su elasticidad. En dichos discos tenemos: 1) una sustancia interna blanda, pulposa y elástica o en otra literatura se le llama masa deformable central que se denomina núcleo pulposo, que está rodeada por una capa densa y resistente de fibrocartílago que se denomina el anillo fibroso (Ver Imagen .2) Para que la columna vertebral pueda realizar los movimientos que conocemos (rotación o torsión, flexión – extensión, laterales y frontales); Los discos forman fuertes articulaciones que permiten diversos movimientos de la columna vertebral y absorben el impacto vertical.

1

Huesos irregulares. Son los que presentan formas complejas y distintos tamaños; además las proporciones de huesos esponjoso y compacto que presentan son variables.

Imagen.2 (Tortora & Derrickson, 2013) •Núcleo Pulposo: Ocupa la parte central del disco, contiene el 88% de agua, está formado por mucopolisacaridos, su contextura es gelatinosa y es el encargado de soportar o absorber el 75% de la carga.

•Anillo Fibroso: Ocupa la parte periférica del disco y está formado por capas fibrosas concéntricas, de manera que este limita la rotación entre vertebras Recordemos que cuando hablamos de discos intervertebrales nos referimos a las placas delgadas que separan una vértebra de otra. Cada disco forma un sistema amortiguador cartilaginoso cuya función es permitir el movimiento de las vértebras, estos a su vez están envueltos por ligamentos que ayudan a mantenerlas juntas, haciendo que estos discos permitan la flexibilidad de la columna y actuando como amortiguadores durante las actividades diarias como caminar, correr, saltar y girar. Las actividades que realizamos en el transcurso del día generan un impacto en los discos intervertebrales, pues estos se comprimen constantemente, suscitando una deshidratación del cartílago (por esta razón somos un poco más bajos en la noche); pero como al dormir los

discos soportan menos carga, estos tienen tiempo suficiente para rehidratarse, recuperando su tamaño natural (cervicales 3mm, dorsales 5mm y lumbares 9mm). Lo que pasa al envejecer es que ese líquido pulposo se solidifica, por ende, pierde elasticidad, haciendo que los discos ya comprimidos por la carga no puedan recuperar sus dimensiones normales. Teniendo en cuenta que los discos intervertebrales son avasculares, el anillo fibroso y el núcleo pulposo dependen de la irrigación de los cuerpos vertebrales para obtener oxígeno, nutrientes y para deshacerse de desechos. Por esta razón se recomienda realizar ejercicios de estiramiento como el yoga, ya que en esta práctica se descomprimen los discos y se incrementa la circulación general, por lo cual se acelera la captación discal de oxígeno y nutrientes, y la remoción de desechos. (Tortora & Derrickson, 2013) Regiones de la columna vertebral Las regiones de la columna vertebral son las que ya hemos mencionado anteriormente, que son: región cervical, torácica, lumbar, sacra y coccígea sabiendo que este es el orden descendente de la columna vertebral y que las vértebras estas enumeradas secuencialmente de arriba hacia abajo. La transición de una región a la siguiente -dice (Tortora & Derrickson, 2013)- no es abrupta sino gradual, característica necesaria para que las vértebras puedan articularse. Regiones vertebrales – Vertebras torácicas (Ver Imagen 3) 12 Pares de costillas se insertan en estas vertebras torácicas, por ende, podemos decir que esta característica distingue a estas vertebras del resto; por otro lado, se consideran que son más grandes y fuertes que las vértebras cervicales; las apófisis espinosas superiores son más alargadas y las apófisis espinosas entre las vértebras T11 y T12 son más cortas y anchas que las vértebras cervicales. Estas vertebras torácicas carecen de agujeros transversos y también tienen apófisis transversas más anchas y cortas que las cervicales. Las vértebras torácicas las podemos identificar fácilmente por sus facetas costales que son las superficies articulares para las costillas, estas superficies se llaman 1) facetas o 2) semifacetas. Autores como (Tortora & Derrickson, 2013) las denominan de esta manera: 1) Se forman cuando la cabeza de una costilla se articula con el cuerpo de una vértebra; 2) Se forma cuando la cabeza de una costilla se articula con los cuerpos de 2 vertebras. Podemos observar en la (Imagen 4) que T1 tiene una faceta superior para la primera costilla y una semifaceta inferior para la cabeza de la segunda costilla. Desde T2 hasta T8, en cada

lado de los cuerpos vertebrales hay una semifaceta superior y una semifaceta inferior debido a que de la segunda a la novena costillas se articulan con 2 vertebras adyacentes. Después T10, T11 y T12 presentan una faceta superior para las costillas 10,11 y 12. Imagen 3.

(Tortora & Derrickson, 2013)

Imagen .4

(Tortora & Derrickson, 2013) Regiones vertebrales – vértebras lumbares Las vértebras lumbares son las más fuertes y grandes de la columna vertebral, puesto que la región caudal de la columna soporta más peso corporal. Las apófisis articulas superiores están dirigidas medialmente en vez de hacia arriba, mientras que las apófisis articulares inferiores están dirigidas lateralmente en vez de hacia abajo. Las apófisis espinosas están bien ajustadas para que se puedan insertar los grandes músculos dorsales; las apófisis espinosas son cortas y romas; y se proyectan hacia atrás casi en línea recta. Estas vertebras lumbares están enumeradas del L1-L5 (Ver Imagen .5).

Imagen .5

(Tortora & Derrickson, 2013) Regiones vertebrales – Vertebras sacras y coxígeas El sacro está localizado en la región posterior de la cavidad pélvica y medial a los dos huesos de la cadera, el sacro es un hueso triangular que está formado por la unión de las cinco vertebras sacras (S1-S5). Autores como (Patton & Thibodeau, 2013) dicen que las vértebras sacras comienzan a fusionarse a partir de los 25 años, en cambio (Tortora & Derrickson, 2013) nos dicen que es entre los 16 y 18 años, y que el proceso está completo a los 30 años, donde forman un único hueso de forma de cuña. La concavidad anterior del sacro (Imagen .6. A) es suave y presentan cuatros líneas transversas que indican la unión del cuerpo de las vértebras. A los extremos de estas líneas transversas se encuentran 4 pares de forámenes sacros anteriores. La parte lateral del área superior del sacro se encuentra una superficie suave llamada Ala sacra, formada por la primera apófisis transversa de la vértebra sacra (S1). La superficie posterior es convexa y a lo largo de su línea media se encuentra la cresta sacra mediana formada por la fusión de las apófisis espinosas de las vértebras sacras superiores; crestas sacras laterales, formadas por la fusión de las apófisis transversas de las vértebras

sacras y cuatro pares de forámenes sacros posteriores que guardan relación con los forámenes sacros anteriores para permitir el paso de nervios y vasos sanguíneos. A los 2 lados del hiato sacro se encuentra un asta sacra que se conecta con el coxis por medio de ligamentos. La tuberosidad sacra se va unir con los huesos de la cadera para formar las articulaciones sacro-iliacas. Por otra parte, la articulación lumbosacra se forma por las apófisis articulares superiores del sacro que se articulan con las apófisis articulares inferiores de la quinta vértebra lumbar, y la base del sacro se articula con el cuerpo de la quinta vértebra lumbar. (Tortora & Derrickson, 2013). (Ver Imagen 6.B) Imagen. 6

(Tortora & Derrickson, 2013)

El coxis está formado por la fusión de cuatro vertebras coxígeas, enumeradas en la Imagen. 6 como Col 1- Col4. Anteriormente mencionamos que las dos astas del coxis se conectan con los ligamentos de las astas sacras. Estas largas astas del coxis están localizadas en la superficie dorsal del cuerpo del coxis. Las astas coxígeas son los pedículos y las apófisis articulares superiores de la primera vertebra coxígea. Se encuentran sobre las superficies

laterales del coxis y están formadas por una serie de apófisis transversas (Tortora & Derrickson, 2013). El siguiente Cuadro. 1 hace un resumen de las diferencias estructurales de mayor importancia que existen entre las vértebras cervicales, torácicas y lumbares. Cuadro.1

(Tortora & Derrickson, 2013)

TÓRAX El esqueleto del tórax está formado por el esternón, las costillas y, los cartílagos costales y los huesos de las vértebras torácicas. (Ver Imagen.7) Dicha caja torácica tiene una forma más angosta en su región superior y en su región inferior es más ancha. Finalmente, tenemos que

el tórax protege y encierra los órganos de las cavidades torácicas y abdominal superior, y brinda sostén a los huesos del miembro superior. Imagen.7

(Tortora & Derrickson, 2013) Esternón y costillas Los cartílagos costales unen las costillas con el esternón. (Tortora & Derrickson, 2013) El esternón es un tipo de hueso plano y angosto que se encuentra localizado en el centro de la pared torácica anterior, se sirve para proteger el corazón, los pulmones, la vena aorta o la vena cava, debido a que es un hueso rígido también sirve como soporte, el esternón ayuda a los pulmones debido a que ayuda a la expansión y contracción de la caja torácica durante la respiración, mide aproximadamente 15 centímetros de largo y 2 o 3 centímetros de ancho; y está formado por las siguientes tres partes: 

El manubrio, situado en la parte superior del esternón;



El cuerpo, parte media y más grande;



Apófisis xifoides, parte inferior y más pequeña. (Ver Imagen.8)

El manubrio presenta una depresión2 en la escotadura supraesternal, es decir en la superficie superior. El Ángulo esternal se forma por la unión de la parte superior, manubrio; y la parte media, el cuerpo del esternón. A los 2 lados de la escotadura esternal se encuentran las escotaduras claviculares, que van a formar las articulaciones esternoclaviculares cuando se articulan con los extremos mediales de las clavículas. El manubrio se articula con la clavícula y los dos primeros pares de las costillas, mientras que el cuerpo del esternón se articula con 2

Depresión. Movimiento en el cual una parte del cuerpo se mueve hacia abajo. (Tortora & Derrickson, 2013)

los cartílagos costales de las nueve costillas siguientes (2-10), siendo de forma directa o indirecta (Ver Imagen.9). Imagen.8

(Tortora & Derrickson, 2013)

Imagen.9

(Patton & Thibodeau, 2013) Las costillas, doce pares de costillas numeradas de 1 a 12, desde arriba hacia abajo, dan soporte estructural a los costados de la cavidad torácica3, esto, además de su tejido esponjoso les permite ser flexibles. Una de sus funciones principales es unir la columna vertebral con el esternón. Las costillas en su interior poseen medula ósea roja, lo que significa que producen células sanguíneas en su interior. Sirven para brindar protección a algunas de las estructuras más importantes que componen el cuerpo humano, como lo son el corazón y los pulmones, además de servir como soporte para todo nuestro cuerpo. Cada costilla se articula con su cuerpo y la apófisis transversa con su correspondiente vertebra torácica (Ver Imagen.11 y 12), exceptuando las costillas 11 y 12. Las costillas se alargan desde 1 a 7 y después se acortan hasta la 12. Tipos de costillas 

Costillas verdaderas, Los siete primeros pares se insertan en el esternón por medio del cartílago costal



Costillas falsas, estas costillas no se insertan en el esternón directamente, sino que los cartílagos de los pares de las costillas 8,9 y 10 se articulan entre sí y se insertan después con en el cartílago costal de los pares de la costilla 7.

3

Cavidad torácica. Cavidad ubicada por encima del diafragma que contiene las dos cavidades pleurales, el mediastino y la cavidad pericárdica. (Tortora & Derrickson, 2013)



Costillas flotantes, los cartílagos costales anteriores de las costillas 11 y 12 no se articulan con el esternón, sino que se articulan por detrás con las vértebras torácicas.

Después de haber leído los tipos de costillas, puede volver a leer apoyándose por la Imagen.9 para así tener una mayor compresión por lo anteriormente dicho. Las costillas las podemos clasificar debido a la manera en que estas presentan, cabeza, cuello, tubérculo y cuerpo (Ver imagen.10); pero las costillas flotantes carecen de cuello y tubérculo, estas son las únicas que presentan esta excepción. 

Cabeza: Esta es la que se articula con el cuerpo vertebral.



Tubérculo. Es la zona que se articula con la apófisis transversa.



Cuerpo: Es la parte que describe la curvatura de la pared torácica.



Cuello: Conecta la cabeza con el cuerpo se encuentra a nivel del tubérculo.

Imagen.10

Imagen. 11

Imagen.12

(Tortora & Derrickson, 2013) Cartílagos costales Franja de cartílago hialino, denominado cartílago costal; son prolongaciones de las costillas, pueden llegar

a ser muy flexibles y tienen un aspecto transparente ayudan mucho a la

respiración se sitúan en la parte anterior uniendo a las costillas de manera de directa o indirecta al esternón, formando los arcos costales. En conclusión, los cartílagos costales contribuyen a la elasticidad de la caja torácica y evitan que eventuales golpes sobre el tórax fracturen el esternón, las costillas o ambos. (Tortora & Derrickson, 2013) ARTICULACIONES DEL TRONCO

Es importante aclarar que mencionaremos las articulaciones del tronco en el orden de la clasificación estructural, es decir que empezaremos con las articulaciones cartilaginosas y después terminaremos con las sinoviales. Articulaciones cartilaginosas El primer tipo de articulación cartilaginosa es la sincondrosis 4 que está constituida por la primera costilla y el manubrio del esternón (sincondrosis costoesternal); después tenemos otro tipo de articulación cartilaginosa, llamada sínfisis5, que se encuentra en las articulaciones intervertebrales, como anteriormente mencionamos de los discos intervertebrales que absorben los impactos, es gracias al disco de fibrocartílago que es resistente y elástico. Los huesos de la columna vertebral poseen numerosos puntos de articulación entre ellos. En conjunto, estas articulaciones permiten una movilidad limitada de la columna vertebral, con una amplitud muy restringida. La articulación entre los cuerpos de vértebras adyacentes se clasifica como una articulación cartilaginosa. (Patton & Thibodeau, 2013) En la tabla. 1 resumimos los distintos tipos de articulaciones cartilaginosas del tronco. TIPOS

EJEMPLOS

CARACTERÍSTICAS MOVILIDAD ESTRUCTURALES

Sincondrosis

sincondrosis

Cartílago hialino que Anfiartrosis

costoesternal

conecta los huesos Escasa que se articulan

Sínfisis

Articulaciones entre Fibrocartílago los vertebrales

entre Anfiartrosis.

cuerpos los huesos que se Escasa articulan

Articulaciones sinoviales

4

Sincondrosis. Articulación caracterizada por la presencia de cartílago hialino entre los huesos articulares (Patton & Thibodeau, 2013) 5 Sínfisis. Articulación caracterizada por la presencia de una almohadilla o disco de fibrocartílago que conecta los dos huesos. (Patton & Thibodeau, 2013)

Las articulaciones sinoviales se dividen en 3 grupos principales: uniaxiales, biaxiales y multiaxiales6. En este caso solo nos detendremos en el último grupo para las articulaciones sinoviales del tronco. En las articulaciones multiaxiales tenemos 2 subtipos: Articulaciones de tipo rotula y articulaciones planas7 que en este el caso el segundo subtipo son las que nos importan. Es importante saber que las articulaciones planas son las menos móviles de las articulaciones sinoviales (Patton & Thibodeau, 2013). La tabla.2 nos mencionara las diferentes articulaciones planas del tronco. Tabla.2 SINOVIALES. MULTIAXIALES (ARTICULACIONES PLANAS) PARTE DEL TRONCO

HUESOS QUE SE ARTICULAN

Vertebral

Entre las apófisis articulares

Esternoclavicular

El manubrio del esternón con el extermo medial de la clavícula

Torácica

Cabezas de las costillas con los cuerpos de las vértebras Tubérculos de las costillas con las apófisis transversas de las vértebras

Nota: Los movimientos de las articulaciones planas Tabla.2 son movimientos de deslizamiento8 MOVIMIENTOS DEL TRONCO Las articulaciones intervertebrales (Tabla.3) y lumbosacras (Tabla.4) son las que producen los movimientos de flexión, extensión, flexión lateral y rotación de la columna vertebral (Figura.1). Adicionalmente, la articulación vertebrocostal (Tabla.5) genera un ligero deslizamiento; y la articulación esternocostal (Tabla.6) no genera movimiento entre el esternón y el primer par de costillas, pero entre el esternón y el segundo al séptimo par de costillas se da un ligero deslizamiento.

6

Articulaciones multiaxiales. Articulaciones que permiten el movimiento sobre tres o más ejes y en tres o más planos. (Patton & Thibodeau, 2013) 7 Articulaciones planas. Se caracterizan por superficies articulares relativamente planas que permiten movimientos de deslizamiento limitado en varios ejes. (Patton & Thibodeau, 2013) 8 Movimientos de deslizamiento. La superficie articular de un hueso se desplaza sobre la superficie articular de otro sin ningún tipo de movimiento angular o circular

Tabla.3 Intervertebral Componentes articulares

Clasificación Funcional

Estructural

Entre los cuerpos de las vértebras Anfiartrosis Cartilaginosa (Sínfisis) Entre los arcos vertebrales

Diartrosis

Sinovial (Artrodia)

Tabla.4 Lumbosacras Componentes articulares

Clasificación Funcional

Entre el cuerpo de la quinta vértebra lumbar y la base del

Anfiartrosis

sacro.

Estructural Cartilaginosa sínfisis

Entre las carillas articulares inferiores de la quinta vértebra

Diartrosis

lumbar y las carillas articulares superiores de la primera

Sinovial (artrodia)

vértebra sacra.

Tabla.5 Vertebrocostal Componentes articulares

Clasificación Funcional Estructural

Entre las carillas articulares de la cabeza de las costillas y las carillas articulares de los cuerpos de las vértebras adyacentes y los discos intervertebrales entre ellos.

Tabla.6 Esternocostal

Diartrosis

Sinovial

Componentes articulares

Clasificación Funcional

Estructural

Entre el esternón y

Sinartrosis entre el esternón y cartilaginosa (sincondrosis) entre el

los siete primeros

primer par de costillas;

esternón y el primer par de costillas y

pares de costillas.

Diartrosis entre el esternón y

sinovial (artrodia) entre el esternón y

del segundo al séptimo par

el segundo y el séptimo par de

de costillas

costillas.

Figura.1

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ESCUREDO RODRÍGUEZ, B., SÁNCHEZ SEGURA, J. M., BORRÁZ PÉREZ, F. X., & SERRAT SERRAT, J. (1995). ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DEL CUERPO HUMANO. ESPAÑA: Mc GRAW HILL. García-Porrero, J. A., & Hurlé, J. M. (2005). Anatomía humana. España: McGRAW-HILL INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S. A. U. Gil Santos, L., Beltrán , J. A., & Barrios Pitarque, C. (08 de 11 de 2013). Lesiones deportivas de la muñeca y mano. Obtenido de http://archivosdemedicinadeldeporte.com/articulos/upload/rev01_159.pdf Gowitzke, B., & Milner, M. (s.f.). Scientific Bases of Human Movement. Barcelona: Paidotribo. Guzmán, A. (2007). Manual de fisiología articular. Bogotá D.C: Editorial El manual moderno, S. A. de C. V. KAPADJI, A. I. (2007). FISIOLOGÍA ARTICULAR. MADRID: MEDICA PANAMERICANA. Patton, K., & Thibodeau, G. (2013). Anatomía y Fisiología. Barcelona: Elsevier. Rasch, P., & Burke, R. (1973). Kinesiología y Anatomía aplicada. Barcelona: El Ateneo, S.A. RONAN O´RAHILLY, M.D. (1986). ANATOMIA DE GARDNER. MEXICO: INTERAMERICANA McGRAW HILL. Saladin, K. S. (2013). Anatomia y fisiologia la unidad entre forma y función. Ciudad de México: McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V. Thibodeau, G. A., & Patton, K. T. (2007). Anatomía y fisiología. Madrid: Elsevier España, S.A. Tortora, G. J., & Derrickson, B. (2011). Principios de anatomía y fisiología. España: Panamericana. Tortora, G., & Derrickson , B. (2014). Principios de la Anatomia y Fisiologia . Mexico D.F.: Panamericana . Tortora, G., & Derrickson, B. (2013). Principios de anatomia y fisiologia. España: Panamericana.

ESQUELETO APENDICULAR HOMBRO Adrián Gustavo Suárez Buritica, Hernán Herrera Pardo, Óscar Andrés ángulo, Jesús Alberto Lugo. Está formado por las regiones llamadas cinturones. Uno es el cinturón escapular, donde se insertan los miembros superiores y el otro cinturón Pélvico, donde se insertan los miembros inferiores. 1. EXTREMIDADES SUPERIORES Está constituido por 64 huesos y están divididos en: HOMBRO. Se encuentran los siguientes huesos: - Clavícula(2) - Omóplato(2) BRAZO. Se encuentra el siguiente hueso: - Húmero(2) ANTEBRAZO. Se huesos:

encuentran

los

siguientes

- Cúbito(2) - Radio(2) MANO. Se encuentran los siguientes huesos: -

Carpo(16) metacarpo(10) Falanges(18)

2. EXTREMIDADES INFERIORES Está constituido por 62 huesoso y son los siguientes: CADERA. Se encuentra EL siguiente hueso: - Iliaco(2) MUSLO. Se encuentran el siguiente hueso: - Fémur(2) PIERNA. Se encuentran los siguientes huesos: - Peroné(2) - Tibia(2) - Rótula(2) PIE. Se encuentran los siguientes huesos: -

Tarso(16) Metatarso(10) Falanges(26)

EXTREMIDAD SUPERIOR. El miembro superior, igual que el inferior se articula con el tronco y presenta cuatro segmentos: cintura escapular, brazo, antebrazo y mano. Se caracteriza por su considerable movilidad. Mochos de sus movimientos dependen del sostén y la estabilidad que le proporcionan los músculos que tienen un origen extenso en las costillas y las vértebras. De aquí que se incluyan los músculos de la región pectoral y los músculos superficiales de la espalda en la descripción del miembro superior. (RONAN O´RAHILLY, M.D., 1986) HOMBRO:

Es la parte del cuerpo donde se une el brazo con el tronco. Está formado por la conjunción de los extremos de tres huesos: la clavícula, la escápula y el húmero; así como por músculos, ligamentos y tendones. La principal articulación del hombro es la que une la cabeza del húmero con la escápula, recibe el nombre de articulación escapulohumeral y presenta dos superficies articulares, una de ellas corresponde a la cabeza del humero que tiene forma semiesférica y la otra es la cavidad glenoidea de la escápula, estas superficies están recubiertos por cartílago que permiten un movimiento suave e indoloro.

1. Estructura general de la extremidad superior. La extremidad superior está diseñada para la manipulación y la actuación a distancia del tronco. La mano con todas las capacidades que pueden desarrollar, es mucha más eficaz si se aleja del tronco, en especial si el mecanismo para alejarse tiene una gran movilidad. La forma en que la extremidad superior conecta con el tronco también es importante y se basa en un mecanismo con múltiples articulación, conocidas como cintura escapular, que hace que

dicha extremidad tenga una amplia movilidad. BORRÁZ PÉREZ, & SERRAT SERRAT, 1995)

(ESCUREDO RODRÍGUEZ, SÁNCHEZ SEGURA,

2. Elementos óseos de la cintura escapular. La cintura escapular se origina en el manubrio esternal, y además del esternón, que es el punto del tórax donde se inserta en realidad la extremidad superior, existen como elementos óseos la clavícula, la escápula u omóplato y la epífisis proximal del húmero. A continuación hablaremos un poco de cada una de estas estructuras. (ESCUREDO RODRÍGUEZ, SÁNCHEZ SEGURA, BORRÁZ PÉREZ, & SERRAT SERRAT, 1995)

a. LA CLAVÍCULA: La clavícula se extiende del borde superior del manubrio del esternón al acromio de la escápula, y gracias a esto se une el tronco con el miembro superior. Este hueso, en sus dos tercios internos, es convexo hacia adelante, mientras que el tercio externo es cóncavo. Se puede determinar el lado al que pertenece una clavícula colocándola con el extremo redondeado hacia adentro, la concavidad de la curvatura adyacente hacia atrás y la cara lisa de la diáfisis (parte larga del hueso) hacia arriba. (RONAN O´RAHILLY, M.D., 1986). A pesar de que pasa por encima de las costillas 1ª y 2ª, no se articula con ninguna de ellas y no forma realmente parte de la caja torácica. La extremidad interna o esternal tiene una superficie articular para el fibrocartílago de la articulación esternoclavicular, que se interpone entre la clavícula y la escotadura clavicular del manubrio. Con frecuencia, esta superficie articular se prolonga hacia abajo, para articularse con el primer cartílago costal. (RONAN O´RAHILLY, M.D., 1986) La extremidad externa o acromial presenta una superficie articular para el borde interno del acromion. Por lo general, esta superficie mira un poco hacia abajo y afuera, por lo que la clavícula tiende a desplazarse por encima del acromion. La clavícula se puede fracturar en la unión del tercio medio con el externo como resultado de una caída sobre el hombro. (RONAN O´RAHILLY, M.D., 1986).

b. LA ESCÁPULA:

La escápula también llamada omóplato es un hueso grande, aplanado y triangular que se une al esternón por medio de la clavícula, se articula con el humero y se aplica a la cara posterolateral de la parte superior del tórax. Consta de un cuerpo, una espina que termina por fuera en el acromion y una apófisis coracoides. (RONAN O´RAHILLY, M.D., 1986) Se puede determinar el lado al que pertenece una escápula por lo siguiente: la cara cóncava es anterior; una gran saliente, la espina se proyecta a partir de la cara posterior y se extiende hacia afuera para formar el acromion, que junto con la cavidad glenoidea (superficie articular para el humero) corresponde a la porción superoexterna del hueso. (RONAN O´RAHILLY, M.D., 1986) La escapula es muy móvil, y por ello el hombro tiene gran amplitud de movimiento, pero en la posición anatómica este hueso se relaciona con las caras posteroexternas de la segunda a la séptima costilla. En esta posición, la cavidad glenoidea mira hacia adelante y afuera, y la abducción del brazo en el plano de la escápula lleva ésta hacia adelante y afuera. (RONAN O´RAHILLY, M.D., 1986)

c. EL HÚMERO:

El humero es el hueso del brazo y el hombro. Se articula con la escápula en el hombro y con el cúbito y el radio en el codo. Consta de una diáfisis, proximal y distal. El lado al que pertenece un húmero se puede determinar colocando el hueso con su extremidad redondeada hacia arriba, y los tubérculos, troquín o troquíter, separados por un surco, mirando hacia adelante con lo que la cabeza se orienta hacia adentro. (RONAN O´RAHILLY, M.D., 1986) La epífisis proximal o superior. Comprende la cabeza, el cuello anatómico y dos tuberculos, troquiter (tubérculo mayor) y troquín (tubérculo menor) separados uno del otro por la corredera o canal bicipital (canal intertubercular). La cabeza que es algo menos de la mitad de una esfera, mira hacia adentro, arriba y atrás. A veces se le puede apreciar en la parte superior de la axila. (RONAN O´RAHILLY, M.D., 1986) La epífisis distal o inferior. Está formada por la tróclea, el cóndilo, la epitróclea (epicóndilo medial) y el epicóndilo (epicóndilo lateral). La apitróclea apunta más o menos en la misma dirección que la cabeza del humero. No obstante, el eje principal de la epífisis distal forma un ángulo con el de la cabeza (en vista superior) la epitróclea es rugosa en su parte anterior y da origen a los músculos flexores del antebrazo. Por atrás de ella, en el canal epitrocleoolecraniano, se encuentra y puede palparse el nervio cubital (ulnar) (RONAN O´RAHILLY, M.D., 1986)

ARTICULACIÓN DEL HOMBRO

La articulación del hombro es una enartrosis, formada por la cabeza del humero y la cavidad glenoidea de la escápula. También se denomina articulación escapulohumeral o glenohumeral. (Tortora & Derrickson , 2014) Componentes Anatómicos.

a. Cápsula articular. Saco delgado y laxo que envuelve por completo la articulación y se extiende desde la cavidad glenoidea hasta el cuello anatómico del humero. Su región inferior es la zona más débil. (Tortora & Derrickson , 2014)

Articulación esternoclavicular. Se trata de una articulación en sillas, cuyas superficies articulares son: por la clavicula, la cara articular de su extremidad medial, oblinga y alargada, asi como cóncava en sentido sagital y convexa en el vertical por el torx, la incisura clavicular del manubrio esternal, que forma una superficie oblonga de eje mayor caudolatera y orientada en dirección craneolateral, es cóncava en sentido longitudinal y convexa en el dorsoventral. Su superficie se halla recubierta de cartílago hialino. (Anatomía integral, Patricia Herrera. 2008)

Disco articular. Es un cartílago elíptico con eje mayor caudolateral, mas grueso cranealmente en los bordes que en el centro. Divide a la articulación en una porción esternodistal otro discoclavicular, cada una con su sinovial independiente, aunque a veces comunicadas. (Anatomía integral, Patricia Herrera. 2008) Articulación acromioclavicular. Es una articulación plana, con una carilla articular elíptica, de eje mayor dorsoventral, plana y con orientación caudolateral en la clavicula; ocupa la cima de su extremidad lateral. Otra similar, pero orientada en sentido inverso, esta situada cerca del vértice y sobre el borde medial del acromion. Ambas superficies están recubiertas por una delgada capa de cartílago hiliano y prestan inserción, en su periferia, a un corto ligamento capsular, que a su vez es reforzado cranealmente por un ligamento acromioclavicular. (Anatomía integral, Patricia Herrera. 2008) Ligamento coracoclavicular. Esta formado por dos olanos ligamentosos: uno frontal y posteromedial, y otro parasagital y anterolateral, colocados de tal modo que constituyen un espacio angular de abertura ventromedial, ocupado por una bolsa serosa y a menudo por haces ligamentosos secundarios. (Anatomía integral, Patricia Herrera.2008) Ligamento anterolateral o trapezoideo. Se fija, por una base mayor, en la cara interior de la extremidad acromial de la clavicula, dorsolateral al tubérculo conoideo. Por su base menor se fija en el borde medial del proceso coracoideo, rebasando con mucho la inserción del conoideo. (Anatomía integral, Patricia Herrera. 2008) Ligamento coracoacromial. Consiste en una banda fibrosa ancha, pero mas en su inserción coracoidea, la que se efectua en la mitad distal del borde lateral del proceso coracoideo. De ahí sus fibras tienden a converger sobre el vértice acromial después de pasar a manera de puente sobre la articulación del hombro de la que se queda parcialmente separada por una bolsa serosa. (Anatomía integral, Patricia Herrera. 2008) Ligamento transverso superior (coracoideo). Pequeño puentecillo fibroso que transforma en orificio la incisura de la escapula. Ligamento transverso inferior (espinoglenoideo). También delgado, que va de la parte ventral de la base de la espina a la dorso-craneal del cuello, completando con él un orificio osteofibroso. (Anatomía integral, Patricia Herrera. 2008) Ligamento coracohumeral. Ligamento fuerte y ancho que refuerza la parte superior de la capsula articular y se extiende desde la apófisis coracoides de la escapula hasta el tubérculo mayor (Troquiter) del humero (Tortora & Derrickson , 2014) Ligamentos glenohumerales (de Morris o de Farabeuf), uno superior, otro medio y uno más inferior, están situados en la cara ventral de la capsula, con la cual se hallan tan adheridos que no se pueden disecar. Para observarlos es necesario hacerlo por transparencia, a través de la cara profunda de la capsula, después de haber seccionado la cabeza del humero. Morris denomina a tales ligamentos simplemente superior, medio e inferior; en cambio, Farabeuf los describió como con los nombres de

supraglenosuprahumeral, supragenoprehumeral y preglenoinfrahumeral. Medialmente se inserta en los tercios craneales del borde anterior del labro glenoideo y lateralmente en los tubérculos mayor y menor, así como en el cuello quirúrgico, respectivamente. Los ligamentos superior y medio limitan un espacio triangular de ángulos redondeados, que Weitbrecht describió con el nombre de agujero oval, el cual da paso a una prolongación de la sinovial que va a relacionarse con el tendón del subescapular. (Anatomía integral, Patricia Herrera. 2008) Ligamento transverso del humero. Lamina estrecha que se extiende desde el tubérculo mayor hasta el tubérculo menor del humero. El ligamento actúa como un retinaculo (banda de retención de tejido conectivo) que sostiene la cabeza larga del musculo bíceps braquial. (Tortora & Derrickson , 2014) Rodete glenoideo (labrum). Borde angosto de fibrocartílago que rodea el límite externo de la cavidad glenoidea para agrandar y profundizar levemente la cavidad glenoidea. (Tortora & Derrickson , 2014) Bolsas sinoviales. Existen cuatro bolsas sinoviales, asociadas con la articulación del hombro: la bolsa subescapular, la subdeltoidea, la subacromial y la subcoracoidea. (Tortora & Derrickson , 2014) FISIOLOGÍA DEL HOMBRO

El hombro, articulación proximal del miembro superior, es la más móvil de todas las articulaciones del cuerpo humano. (KAPADJI, 2007) Posee tres grados de libertad ( Fig. 2) lo que le permite orientar el miembro superior a los tres planos del espacio, merced a tres ejes principales: (KAPADJI, 2007) 1. Eje trasversal, incluido en el plano frontal: permite los movimientos de flexoextensión realizado en el plano sagital. (véase en la figs. 3 y 4). 2. Eje anteroposterior, incluido en el plano sagital: permite los movimientos de abducción (el miembro superior se aleja del plano de simetría del cuerpo) y aducción (el miembro superior se aproxima al plano de simetría) realizado en el plano frontal. (véase en la figs 7, 8, 9 y 10). 3. Eje vertical, dirige los movimientos de flexión y de extensión realizados en el plano horizontal, el brazo en abducción de 90°. Estos movimientos también se denominan flexoextensión horizontal. (véase en la figs. 17, 18 y 19). El eje longitudinal del humero 4 permite la rotación externa/interna del brazo y del miembro superior de dos formas distintas: (KAPADJI, 2007) 1. La rotación voluntaria (o también “rotación adjunta” de Mac Conaill) que utiliza el tercer grado de libertad (véase figs. 11, 12 y 13) y no es factible más que en

articulaciones de tres ejes (las enartrosis). Se debe a la contracción de los músculos rotadores; 2. La rotación automática (o también “rotación conjunta”) que aparece sin ninguna acción voluntaria en las articulaciones de dos ejes, o también en las articulaciones de tres ejes cuando se emplean como articulaciones de dos ejes. Se tratará más adelante a propósito de la “paradoja” de CODMAN. La posición anatómica se define como sigue: el miembro superior pende a lo largo del cuerpo, verticalmente, de forma que el eje longitudinal del húmero 4 coincide con el eje vertical 3. En la posición de abducción de 90°, el eje longitudinal 4 coincide con el eje tras versal 1. En la posición de flexión de 90°, coincide con el eje anteroposterior 2. (KAPADJI, 2007) Por lo tanto, el hombro es una articulación con tres ejes principales y tres grado de libertad, pudiendo coincidir el eje longitudinal del húmero con uno de los dos o situarse en cualquier posición intermedia para permitir el movimiento de rotación externa/interna. (KAPADJI, 2007)

LA FLEXOEXTENSION Y LA ADUCCIÓN.

Los movimientos de flexoextension (Figs. 3, 4, 5 y 6) se efectúan en el plano sagital (Plano A, fig. 20), en torno a un eje transversal (Eje I, Fig. 2): (KAPADJI, 2007)

 

Extensión : movimiento de poca amplitud, 45 a 50° ;; Flexión : movimiento de gran amplitud, 180° obsérvese que la misma posición de flexión a 180° puede definirse también como una abducción de 180°, próxima a la rotación longitudinal ( véase más adelante la paradoja de CODMAN) Con frecuencia, se utilizan, erróneamente, los términos de antepulsión para citar la flexión y retropulsión para describir la extensión. Esto se presta a la confusión con los movimientos del “muñón” del hombro en el plano horizontal (véase figs. 14, 15 y 16), por lo que es preferible no utilizarlos para referirse a los movimientos del miembro superior. (KAPADJI, 2007)

Los de aducción (Figs. 5 y 6) se llevan a cabo desde la posición anatómica (máxima aducción) en el plano frontal, pero son mecánicamente imposibles debido a la presencia del tronco. Desde la posición anatómica, la aducción no es factible si no se asocia con:  Una extensión (Fig. 5) : aducción muy leve;  Una flexión (Fig. 6) : la aducción alcanza entre 30 y 45° Desde cualquier posición de abducción, la aducción, denominada entonces “aducción relativa”, siempre es posible, en el plano frontal, hasta la posición anatómica.

LA ABDUCCIÓN

La abducción (figs. 7, 8, 9 y 10), movimiento que aleja el miembro superior del tronco , se realiza en el plano frontal ( Plano B, fig. 20), en torno al eje anteroposterior ( Eje 2, Fig.2). (KAPADJI, 2007) La amplitud de la abducción alcanza los 180°: el brazo queda vertical por arriba del tronco (Fig. 10). Dos observaciones: 

A partir de los 90° la abducción aproxima el miembro superior al plano de simetría del cuerpo, convirtiéndose en sentido estricto en una aducción.  La posición final de abducción de 180° también puede alcanzarse con un movimiento de flexión 180°. En cuanto a las acciones musculares y el juego articular, la abducción, desde la posición anatómica (Fig. 7), pasa por tres estadios: (KAPADJI, 2007) 1. Abducción de 0° a 60° ( Fig. 8) que puede efectuarse únicamente en la articulación glenohumeral; 2. Abducción de 60° a 120° ( Fig. 9) que necesita la participación de la articulación escapulotorácica; 3. Abducción de 120° a 180° (Fig. 10) que utiliza, además de la articulación glenohumeral y la articulación escapulotorácica, la inclinación del lado opuesto del tronco. Obsérvese que la abducción pura, descrita únicamente en el plano frontal, paralela al plano de apoyo dorsal, es un movimiento muy poco usual. Por el contrario, la abducción asociada a una determinada flexión, es decir la elevación del brazo en plano omóplato, formando un angulo de 30° por delante del plano frontal, en el movimiento fisiológico más utilizado especialmente para llevar la mano a la nuca o a la boca. (KAPADJI, 2007) Este plano corresponde con posición de equilibrio de los músculos rotadores del hombro. (Véase en la Fig. 22)

LA ROTACIÓN DEL BRAZO SOBRE SU EJE LONGITUDINAL.

La rotación del brazo en la articulación Glenhumeral. La rotación del brazo sobre su eje longitudinal (Eje 3, Fig 2.) puede realizarse en cualquier posición del hombro. Se trata de la rotación voluntaria o conjunta de las articulaciones con 3 ejes y 3 grados de libertad. Generalmente, esta rotación se mide en la posición anatómica del brazo que pende verticalmente a lo largo del cuerpo (Figs. 11, 12 y 13: visión superior). (KAPADJI, 2007) a) Posición anatómica: (Fig 11) Denominada de rotación interna/externa 0°: para medir la amplitud de estos movimientos de rotación, el codo debe estar necesariamente flexionado a 90° de forma que el antebrazo está entonces en el plano sagital. Sin esta precaución a la amplitud del movimiento de rotación interna/externa del brazo se añadiría la de los movimientos de pronosupinación del antebrazo. Esta posición anatómica, con el antebrazo en el plano sagital, se adopta de manera totalmente arbitraria. En la práctica, la posición de partida más utilizada, debido a que corresponde a los equilibrios de rotadores, es la de la rotación interna de 30° en relación a la posición anatómica, de modo que la mano de halla entonces delante del tronco. Podría denominarse posición anatómica fisiológica. b) Rotación externa: (Fig 12) su amplitud es de 80°, jamás alcanza los 90°. Esta amplitud total de 80° no se utiliza habitualmente en esta posición, con el brazo vertical a lo largo del cuerpo. Por el contrario, la rotación externa más empleada por lo tanto la más importante desde el punto de vista funcional, es el sector comprendido entre la posición anatómica fisiológica (rotación interna de 30°) y la posición anatómica clásica (rotación 0°). c) Rotación interna (Fig 13): su amplitud es de 100 a 110°. Para alcanzarla se requiere necesariamente que el antebrazo pase por detrás del tronco, lo que asocia cierto grado de extensión al hombro. La libertad de este movimiento es indispensable para que la mano pueda alcanzar la espalda. Es condición indispensable para poder realizar la higiene perineal posterior. En cuanto a los 90 primeros grados de rotación interna, se asocian ineludiblemente con una flexión de hombro mientras que la mano quede por delante del tronco. MOVIMIENTOS DEL MUÑÓN DEL HOMBRO EN EL PLANO HORIZONTAL. Estos movimientos ponen en juego la articulación escapulotorácica. Posición anatómica (Fig 14); Retroposición del muñón del hombro (Fig 15) y Anteposición del muñón del hombro (Fig 16). Obsérvese que la amplitud de la anteposición es mayor que la retroposición.

FLEXOESTENSIÓN HORIZONTAL Se trata del movimiento del miembro superior (Figs. 17, 18 y 19) en el plano horizontal (Plano C, Fig. 20) en torno al eje vertical, o más exactamente, en torno a una sucesión de ejes verticales, ya que el movimiento se realiza no sólo en la articulación glenohumeral ( Eje 4, Fig 2) sino también en la escapulotorácica.

a) Posición anatómica (Fig. 18): el miembro superior esta en abducción de 90° en el plano frontal. b) Flexión horizontal (Fig. 17), movimiento que asocia la flexión y la aducción de 140° de amplitud. c) Extensión horizontal (Fig. 19), movimiento que asocia la extensión y la aducción de menor amplitud, 30-40°.

EL MOVIMIENTO DE CIRCUNDUCCIÓN La circunducción combina los movimientos elementales en torno a tres ejes (Fig. 20). Cuando esta circunducción alcanza su máxima amplitud, el brazo describe en el espacio un cono irregular: el cono de circunducción. Su cúspide se sitúa en el centro teórico del hombro, su lado es igual a la longitud del miembro superior, pero su base, lejos de representar un cono regular, está deformado debido al tronco. El citado cono delimita en el espacio un sector esférico de accesibilidad, en cuyo interior la mano puede coger objetos sin desplazamientos del tronco, para llevárselos provisionalmente a la boca. El esquema muestra en rojo la trayectoria de las puntas de los dedos: se trata de las bases de circunducción, deformado por la presencia del cuerpo.

Los tres planos ortogonales de referencia (perpendiculares entre ellos) se cruzan en un punto localizado en el centro del hombro. Se denomina: 

Plano sagital a, o más bien para-sagital ya que el verdadero plano sagital pasa por el eje longitudinal del cuerpo. Se trata del plano de la flexion-extension;  Plano frontal b, paralelo al plano de apoyo dorsal, o coronal (denominado así por los anglosajones). Se trata del plano de aducción-abducción;  Plano trasversal c, perpendicular al eje del cuerpo. Se trata del plano de la flexoextension horizontal, es decir en el plano horizontal. Partiendo de la posición anatómica, miembro superior pendiente a lo largo del cuerpo, la trayectoria recorre sucesivamente los sectores III – II – VI – V – IV. Al interior del cono, el miembro superior puede explorar el sector I. los sectores VII y VII (sin representar en el esquema) son no obstante accesible gracias a la flexión del codo. De este modo, la mano puede alcanzar cualquier punto del cuerpo, lo que para el aseo nos sitúa en franca ventaja respecto a los animales. La flecha roja que continua la dirección del brazo, indica el eje del cono de circunducción, su orientación en el espacio se corresponde casi con la definida como posición funcional (Fig. 21) también es la posición del equilibrio de los músculos periarticulares, por lo que es la posición elegida como posición de inmovilización en el caso de fractura localizadas en la articulación del hombro y en el miembro superior. La citada posición se localiza en el sector IV, que merece denominarse sector de accesibilidad preferente. Responde a la necesidad de mantener las manos trabajando bajo control visual (Fig. 22). El cruce parcial y por delante de los dos sectores de accesibilidad de los miembros superiores obedece a la misma necesidad, permitiendo que ambas manos trabajen simultáneamente bajo control visual estereoscópico, que representa también la intersección, en un sector de 90°, del campo visual de los ojos. Los campos visuales y los sectores de accesibilidad se cubren pues casi exactamente del mismo modo. Es preciso puntualizar que esta disposición solo ha sido posible en el transcurso de la filogenia gracias al desplazamiento hacia abajo del agujero occipital, que es posterior en el cráneo de los cuadrúpedos. De este modo, la cara puede dirigirse hacia delante, con respecto a un raquis cervical vertical, y la mirada puede tener una dirección perpendicular al eje cuerpo, mientras que en los cuadrúpedos, la mirada se dirige al eje del cuerpo.

VALORACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS DEL HOMBRO

La valoración de los movimientos y de las posiciones en las articulaciones con tres ejes principales y tres grado de libertad, principalmente en lo que a la articulación del hombro se refiere, presenta dificultades, ya que existe ambigüedades. Por ejemplo, si se define la abducción como un movimiento de separación del miembro superior del plano de simetría del cuerpo, esta definición solo es válida hasta los 90° ya que, a continuación, el miembro superior se aproxima al plano de simetría: debería entonces denominarse aducción, no siendo el caso en la práctica, por respectar la continuidad del movimiento. La valoración de la rotación longitudinal todavía es un tema más arduo.

Si es sencillo valorar un movimiento en los planos de referencia, la cuestión se complica cuando se trata de los sectores intermedios. En este caso serían necesarias al menos dos coordenadas utilizadas, bien un sistema de coordenadas polares. En el sistema de coordenadas rectangulares (Fig. 23) se mide e ángulo de proyección del eje longitudinal del brazo P en al menos dos de los tres planos de referencia: frontal F, sagital S y transversal T. las coordenadas escalares, X, Y y Z, definen sin ambigüedad alguna el punto P en la esferas cuyo centro coinciden con el hombro. En este sistema es imposible poder tomar en cuenta la rotación longitudinal del brazo. El sistema de las coordenadas polares (Fig. 24) o acimutales, empleadas por los navegantes, permite valorar la rotación longitudinal del brazo. Como en el globo terráqueo, la posición del punto P se define mediante dos ángulos:  El ángulo (a) que se corresponde con la longitud; se trata del ángulo de antepulsion;  El ángulo (B) que se corresponde con la latitud; se trata del ángulo de flexión. Obsérvese que dos ángulos son suficientes. En lugar de B, podría haberse escogido el ángulo (Y), proyección en el plano frontal, que define también la latitud. La ventaja de este sistema es que gracias al ángulo (w), o ángulo de cap en la marina, puede conocerse la rotación longitudinal del brazo. Por lo tanto, este sistema de valoración es bastante más preciso y completo que el primero; en incluso el único que permite representar el cono de circunducción como una trayectoria cerrada en a superficie de la esfera, como el periplo circular de un barco sobre el globo terráqueo. Sin embargo, e utiliza menos en la práctica por la complejidad que entraña para cualquier profano de la navegación. Aun así, existe otro medio para valorar la rotación longitudinal del brazo en cualquier posición dada en relación a la posición anatómica. Se trata de emplear el artífice de vuelta a la posición anatómica por el meridiano (Fig. 25): a partir, por ejemplo, de la posición del brazo que permite peinarse. El codo debe recorrer el camino vertical directo hacia la posición anatómica es decir el meridiano del punto de partida. Si se ha tenido la precaución de no realizar rotación voluntaria alguna en el transcurso del movimiento de descenso del brazo, este se hallara en posición anatómica en la que puede valorarse la rotación longitudinal según los criterios habituales: esta próxima a la máxima rotación externa, es decir 30°. Se trata de un artificio que el autor de la presente obra ha creado personalmente.

LA “PARADOJA” DE CODMAN La maniobra de codman se efectúa (Figs. 26 a 30) como sigue: 

 

Partiendo de la posición anatómica (Fig. 26 perfil y Fig. 27 de espaldas), el miembro superior vertical a lo largo del cuerpo, la palma de la mano mirando hacia dentro, el pulgar dirigiéndose hacia delante Ad; En primer lugar, el miembro superior realiza un movimiento de abducción de 180° (Fig. 29); De este modo, vuelve a la posición inicial (Fig. 30) a lo largo del cuerpo con la palma de la mano mirando hacia fuera y el pulgar dirigido hacia atrás At. Esto lo describió codman como una paradoja, ya que ¿cómo explicar que debido a dos movimientos

sucesivos de abducción y de extensión, de 180° cada uno, se produzca un cambio de orientación de la palma de la mano de 180°? En realidad, se trata de una rotación inter automática del miembro superior sobre su eje longitudinal, que Mac conaill denomina rotación conjunta, como la que existe en las articulaciones de dos ejes y dos grados de libertad. Se explica por la geometría curva, como demostró Riemann, sobre una superficie esférica. Desde Euclides, se sabe que en un plano la suma de los ángulos de un triángulo es igual a “dos rectas”, es decir 180°. También se puede realizar el ciclo inverso: flexión de 180° y, a continuación, una aducción de 180°, pero los signos están invertidos y se obtiene una rotación externa de 180° si en una esfera ( por ejemplo una naranja....) se recorta un triángulo, formado por los dos meridiano 0° y 90°, y limitado abajo por el ecuador (Fig. 31), se obtiene una “pirámides” cuya base curva (Fig. 32) es triangular, pero en este caso, la suma de los ángulos del citado triangulo superior a 180°, ya que suma tres ángulo recto, es decir 270°. Imagínese ahora una experiencia de pensamiento, totalmente fantasiosa (Fig. 34) como le gustaba hacer a Einstein: el polo Sur delante, hacia el Norte, a lo largo del meridiano 90°. Una vez el polo norte, se vuelve a descender hacia el polo sur, siguiendo el meridiano 0°, pero sin girar 90°, andando como los cangrejos, de lado - ¡lo que, pensándolo bien es un tanto incómodo para recorrer 20.000 km! Y llegando al polo sur, después de grandes esfuerzo, la situación es de espalda a la posición de partida: ¡sin apenas darse cuenta sea efectuado una rotación sobre uno mismo de 180°! ¡Esta es la forma de experimentar la rotación conjunta de Mac conaill! En geometría curva es la suma de los dos triángulos trirectangulo (Fig.33), cuya suma de los ángulos de 6 veces 90°, es decir 540°, ¡sobre pasa en 180° el valor de 360° de la suma de los ángulos de los triángulos en el plano! ¡Aquí está la media vuelta realizada donde uno mismo! Aunque, normal, el hombro no funciona de esa forma, ya que tras realizar dos ciclos completos, debería ver “girado” 360° lo que es fisiológicamente imposible. Es el motivo por el cual el hombro, al igual que la cadera, es una articulación de tres ejes y tres grado de libertad: posee una rotación longitudinal voluntaria, la que Mac conaill denomina rotación ajunta. En definitiva, la articulación del hombro puede realizar ciclos sucesivos, hasta el infinito, como en natación, denominados ciclos ergonómicos, ya que a cada instante su rotación ajunta compensa y anula su rotación conjunta. La “paradoja” de codman solo se da cuando la articulación del hombro se emplea como una articulación de dos ejes donde la rotación ajunta no compensa la rotación conjunta. Puede afirmarse que la paradoja de codman es una falsa paradoja…. Pudiendo entonces entender por qué las articulaciones proximales de las extremidades tienen tres grados de libertad, de modo que no pueden verse limitadas por la rotación conjunta durante la orientación de la extremidad en el espacio.

MOVIMIENTO DE EXPLORACIÓN GLOBAL DEL HOMBRO En la práctica, algunos movimientos permiten una buena evaluación del funcionamiento del hombro, movimiento de la vida cotidiana peinarse, ponerse la manga de un suéter o de una camiseta, rascarse la nuca o la espalda…. Sin embargo, es posible emplear una maniobra, los anglosajones dirían una prueba: la prueba del punto triple o “triple point test”. Esta prueba se basa en la constancia de que, en el individuo normal, la mano puede alcanzar en la cara posterior del omoplato opuesto un punto triple por tres vías diferentes (Fig. 35). En el esquema se ha punteado en azul la trayectoria circunducción y las tres trayectorias posibles para alcanzar el triple punto:   

Azul claro, la vía anterior contralateral C, que pasa por el lado opuesto de la cabeza; En azul verde, la vía anterior homolateral H, que pasa por el mismo lado del hombro; En azul rojo, la vía posterior P, directamente hacia la espalda del mismo lado.

Los puntos alcanzados por la punta de los dedos en cada una de estas vías se identifica en cinco estadios, el estadio cinco es común a las tres vía: es el punto triple (punto rojo), localizado en el omoplato opuesto. La vía anterior contralateral (Fig. 36: de frente y Fig. 38: de espalda), comienza en la boca 1, continua por la oreja opuesta 2, la nuca 3, el musculo trapecio 4, y finalmente el omoplato 5. Evalúa la aducción (o flexión) horizontal. La vía anterior homolateral (Fig. 37: de espalda) pasa por lo mismo estadios, pero del mismo lado: la boca 1, la oreja 2, la nuca 3, el musculo trapecio 4, y el omoplato 5. Evalúa la rotación externa, que es máxima en el estadio 5. En el esquema se combinan las vías homolaterales y posterior. La vía posterior (Fig. 35), a partir de la posición O o la cara externa del muslo, comienza en el glúteo 1, continua por la zona del sacro 2, la zona lumbar 3, el ángulo inferior del omoplato 4, y finalmente el omoplato 5. Evalúa la rotación interna, que es máxima en el punto triple. El estadio inicial 1 es muy importante: es el mínimo imprescindible para poder llevar acabo la higiene perineal posterior, que condición la autonomía del individuo. En el esquema se combinan las vías contra lateral y posterior. El resultado de esta prueba depende evidentemente de la integridad de la articulación del codo. Por lo tanto, también es una forma de explorar globalmente la extremidad superior.

PATOLOGÍAS O LESIONES DEL HOMBRO (Tortora & Derrickson , 2014)

Lesión del manguito rotador: Es la distensión o desgarros de los músculos que componen el manguito rotador y es una lesión común entre los lanzadores de béisbol, los jugadores de voleibol, los que practican deporte con raqueta, nadadores y violinistas, debido a movimientos del hombro que implican circunducción vigorosa. También se desarrolla como resultados por el desgaste del uso, la edad, traumatismo, posturas incorrectas, levantamiento de peso mal realizado y movimientos repetitivos en algunos trabajos. En la mayoría de los casos se produce un desgarre del tendón del musculo supra espinoso, perteneciente al manguito rotador. Este tendón es el más susceptible al desgaste por el uso debido a su localización entre la cabeza del humero y el acromion de la escapula que comprimen el tendón durante los movimientos del hombro. (Tortora & Derrickson , 2014)

Luxación de hombro: la cabeza del humero se desplaza hacia abajo, donde la capsula articular esta menos protegida. Las luxaciones de la mandíbula, el codo, rodillas y la cadera son menos frecuentes. Las luxaciones se tratan con reposo, hielo, analgésicos, manipulación manual o cirugía después de usar un cabestrillo y fisioterapia. (Tortora & Derrickson , 2014)

El esguince acromioclavicular del hombro: Es una lesión que no compromete la articulación del hombro, si no acromio clavicular, que está formada por el acromion de la escapula y el extremo acromial de la clavícula. Este trastorno suele ser el resultado de un traumatismo vigoroso sobre la articulación, como cuando el hombro se golpea contra el piso en una caída. Las opciones terapéuticas son similares a las que se utilizan para tratar las luxaciones del hombro, aunque rara vez se requiere cirugía. (Tortora & Derrickson , 2014)

Desgarro de rodete glenoideo: El rodete fibrocartilaginoso puede separarse de la cavidad glenoidea, lo que determina que la articulación se trabe o se perviva como si se deslizara fuera de su sitio. En realidad el hombro puede luxarse como consecuencia de esta lesión. El rodete desgarrado debe volver a unirse quirúrgicamente a la cavidad glenoidea, con grapas y suturas. La articulación reparada es más estable. (Tortora & Derrickson , 2014)

Referencias ESCUREDO RODRÍGUEZ, B., SÁNCHEZ SEGURA, J. M., BORRÁZ PÉREZ, F. X., & SERRAT SERRAT, J. (1995). ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DEL CUERPO HUMANO. ESPAÑA: Mc GRAW HILL. García-Porrero, J. A., & Hurlé, J. M. (2005). Anatomía humana. España: McGRAW-HILL INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S. A. U. Gil Santos, L., Beltrán , J. A., & Barrios Pitarque, C. (08 de 11 de 2013). Lesiones deportivas de la muñeca y mano. Obtenido de http://archivosdemedicinadeldeporte.com/articulos/upload/rev01_159.pdf Gowitzke, B., & Milner, M. (s.f.). Scientific Bases of Human Movement. Barcelona: Paidotribo. Guzmán, A. (2007). Manual de fisiología articular. Bogotá D.C: Editorial El manual moderno, S. A. de C. V. KAPADJI, A. I. (2007). FISIOLOGÍA ARTICULAR. MADRID: MEDICA PANAMERICANA. Patton, K., & Thibodeau, G. (2013). Anatomía y Fisiología. Barcelona: Elsevier. Rasch, P., & Burke, R. (1973). Kinesiología y Anatomía aplicada. Barcelona: El Ateneo, S.A. RONAN O´RAHILLY, M.D. (1986). ANATOMIA DE GARDNER. MEXICO: INTERAMERICANA McGRAW HILL. Saladin, K. S. (2013). Anatomia y fisiologia la unidad entre forma y función. Ciudad de México: McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V. Thibodeau, G. A., & Patton, K. T. (2007). Anatomía y fisiología. Madrid: Elsevier España, S.A. Tortora, G. J., & Derrickson, B. (2011). Principios de anatomía y fisiología. España: Panamericana. Tortora, G., & Derrickson , B. (2014). Principios de la Anatomia y Fisiologia . Mexico D.F.: Panamericana . Tortora, G., & Derrickson, B. (2013). Principios de anatomia y fisiologia. España: Panamericana.

CODO

Por: Daniela Angel Agudelo, Juan Ruiz, Mateo Munera, Anderson Bossio El codo es una articulación que permite la unión del brazo con el antebrazo, conectando la parte distal del hueso húmero con los extremos proximales de los huesos cúbito y radio, el codo hace parte del esqueleto apendicular.9

Huesos del Codo  Húmero: Es el hueso más largo y más grande del miembro superior. Se articula en el plano proximal con la escápula y en el plano distal con el cúbito y radio. En la sesión de hombro se habló del extremo proximal debido a la importancia que tiene sobre dicha articulación por lo tanto acá se hará énfasis en el extremo distal. El extremo distal de húmero consiste en;  La cabeza del cóndilo, es un botón rodeado en la cara lateral del hueso, que se articula con la cabeza del radio.  La fosa radial es una depresión anterior por encima de la cabeza del cóndilo que se articula con la cabeza del radio cuando el antebrazo está en flexión.  La tróclea (polea), localizada medialmente respecto de la cabeza del cóndilo, es una superficie en forma de carretel que se articula con escotadura troclear del cúbito.  La fosa coronoidea (en forma de corona) es una depresión anterior que recibe la apófisis coronoides del cúbito, cuando el antebrazo está flexionado.  La fosa olocreana es una depresión posterior grande que recibe al olecranon del cúbito, cuando el antebrazo está extendido  El epicóndilo medial y el epicóndilo lateral son proyecciones rugosas a uno otro lado del extremo distal de humero, donde se insertan los tendones de la mayoría de los músculos del antebrazo. (Tortora & Derrickson, 2013)

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La función fundamental del esqueleto apendicular es el movimiento

(a) Vista anterior del húmero. (b) Vista posterior del húmero. (c) Vista anterior de los huesos del antebrazo: el radio y el cúbito

 Cúbito Es un hueso largo. Se encuentra localizado en la región medial (del dedo meñique) del antebrazo y es más largo que el radio. En el extremo proximal del cúbito se ubica:  El olécranon, que forma la prominencia del codo. Junto al olécranon, el hueso presenta una proyección anterior denominada apófisis coronoides, se articula con la tróclea humeral.  La escotadura troclear es una gran área curvada entre el olécranon y la apófisis coronoides, que forma parte de la articulación del codo.  La escotadura radial, es una depresión que se encuentra por fuera por debajo de la escotadura troclear, se articula con la cabeza del radio.  La tuberosidad del cúbito, se encuentra debajo de la apófisis coronoides donde se inserta el bíceps braquial. (Tortora & Derrickson, 2013)  Radio: Es un hueso largo. Se encuentra en la región lateral (del lado del pulgar) del antebrazo10 Su extremo proximal presenta:  Una cabeza con forma de disco que se articula con el capítulo (cóndilo) del húmero y con la escotadura radial del cúbito.  El cuello región más estrecha que se encuentra por debajo de la cabeza.  Tuberosidad del radio, punto de inserción de los tendones del músculo bíceps braquial se encuentra en la región anteromedial y por debajo del cuello  El cuerpo del radio se ensancha distalmente hasta formas una apófisis estiloides en la porción lateral del hueso, que puede palparse cerca del pulgar. (Tortora & Derrickson, 2013).

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A diferencia del cúbito, el radio es angosto en su extremo proximal se ensancha y en su extremo distal

Mediante las siguientes figuras se pretende tener un concepto claro y amplio de los conceptos expuestos anteriormente. A la altura de la porción inferior del húmero: dos superficies articulares (Fig.4, según Rouviére):  La tróclea humeral 2, en forma de polea o diábolo (Fig. 4), con una garganta 1 que se localiza en el plano sagital, entre dos “carillas” 2 convexas;  El cóndilo humeral, superficie esférica 3, situada por fuera de la tróclea.

El conjunto cóndilo-tróclea puede compararse a la asociación (Fig. 5) de un diábolo y de una bola, atravesados por un mismo eje T. Este eje representa-en una primera aproximación- el eje de flexoextensión del codo. Son necesarias dos observaciones:  El cóndilo no es una esfera completa, sino una hemiesfera (la mitad anterior de la esfera) “localizada” por delante de la porción inferior del húmero articulándose con la cúpula radial. En consecuencia, el cóndilo, al contrario que la tróclea, no existe en la parte posterior; se interrumpe en el extremo inferior del hueso sin ascender hacia atrás. Esta superficie no sólo permite flexoextensión, sino también la rotación longitudinal alrededor del eje L (flecha azul);  En el espacio situado entre el cóndilo y la tróclea (Fig. 5), existe una zona de transición 4, la superficie o corredera condilotroclear (Fig. 4), con forma de cono cuya base mayor se apoya en la carilla externa de la tróclea. Esta figura (Fig. 5) permite entender la parte interna de la articulación con un solo grado de liberta-la fexoextensión- mientras que su parte externa está dotada con dos grados de liberta: la flexoextensiónn y la rotación longitudinal. A la altura de la porción superior de los dos huesos del antebrazo, se localizan dos superficies correspondientes:  La gran cavidad sigmoidea del cúbito (Fig. 4) que se articula con la tróclea, de modo que su conformación es inversa, es decir que presenta una cresta roma longitudinal 10 que termina, por arriba, con el pico del olécranon 11, por abajo y por delante con el pico de la apófisis coronoide 12; a cada lado de la cresta, que corresponde a la garganta de la tróclea, se localizan dos vertientes cóncavas 13, que corresponde a las “carillas”

trocleares. La forma general de esta superficie articular es comparable a la superficie de una plancha de hierro ondulada (Fig. 5 de la que se hubiera tomado un elemento (doble flecha roja): una nervadura 10 y dos correderas 11.  La cúpula radial (Fig. 4), cara superior de la cabeza radial, cuya concavidad 14 posee la misma curva que el cóndilo 3 sobre el cual se adapta. Esta limita por un reborde 15 que se articula con la zona condilotroclear 4. Estas dos superficies constituyen un conjunto único gracias al ligamento anular 16 que las mantiene una contra otra. El acoplamiento de las superficies articulares: aparece de frente (Fig. 6) y de espaldas (Fig. 7). La visión anterior (Fig. 6: de lado derecho): muestra la fosita coronoidea 5 por arriba de la tróclea, y la fosita suprecondílea 6, la epitróclea 7 el epicóndilo 8. La visión posterior (Fig 7: lado izquierdo), muestra la fosita olecraniana 21 receptora del pico olecranon 11. En el corte verticofrontal de la articulación (Fig. 8, según Testut), puede observarse como la cápsula 17 constituye una sola cavidad articular para dos articulaciones funcionales: (Fig. 9: corte esquemático) 1. Las articulaciones de flexoextensión (en azul claro) con la interlinea trocleocubital 18 (Fig. 8) la interlínea cóndilo radial 19; 2. La articulación radiocubital proximal (en azul oscuro) es el caso de la pronosuspinación, completada por el ligamento anular del radio. También puede distinguirse el pico del olécranon 11 en la fosita olecraniana durante la extensión. (A.I. Kapandji)

Articulación del Codo La articulación del codo es una articulación de tipo gínglimo,11 formada por la tróclea y la cabeza del húmero, la escotadura troclear del cúbito la cabeza del radio  Componentes anatómicos  Cápsula articular. La porción anterior de la cápsula articular cubre la superficie anterior de la articulación del codo, desde las fosas radial y coronoidea del húmero hasta la apófisis coronoides del cúbito y el ligamento anular del radio. La zona posterior se extiende desde la cabeza del húmero, la fosa olocreneana y el epicóndilo lateral del húmero hasta el ligamento anular del radio, el olécranon del cúbito y la región del cúbito posterior a la escotadura  Ligamento colateral cubital Es un ligamento triangular grueso, que se extiende desde el epicóndilo medial del humero hasta la apófisis coronoides y el oléacron del cúbito. Parte de este ligamento profundiza la cavidad de la tróclea del humero.  Ligamento colateral radial. Es un ligamento triangular fuerte, que se extiende desde el epicóndilo lateral del humero hasta el ligamento anular del radio la escotadura radial del cúbito.  Ligamento anular del radio. Banda fuerte que rodea la cabeza del radio y la mantiene dentro de la escotadura radial del cúbito (Tortora & Derrickson, 2013)

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Las superficies convexas encajan en superficies cóncavas y funcionalmente son diartrosicas uniaxiales

 Articulación húmero radial: Tipo: es una enartrosis, aunque actuará como una condílea Superficies articulares: Cóndilo del húmero, fosa de la cabeza del radio Movimientos: flexión y extensión  Articulación Humerocubital: Tipo: es una tróclear Superficies articulares: Tróclea del húmero y la cavidad sigmoidea mayor. Movimientos: flexión y extensión  Articulación Radio cubital superior: Tipo: es una trocoide. Superficies articulares: cavidad sigmoidea menor y la circunferencia articular de la cabeza del radio, sostenida por el ligamento anular. Movimientos: flexión y extensión

La Fisiología del codo permite distinguir dos funciones distintas: Por un lado permite al miembro superior que se pueda doblarse o estirarse, multiplicando las posibilidades de orientación de la mano en el espacio. Es el codo de la flexión-extensión. Por otro, es en parte el centro de los movimientos que permiten al antebrazo girar sobre su eje; movimientos que aumentan más las posibilidades de la mano y afecta a la articulación radio cubital. Es el codo de la prono-supinación. (Blandine Calais-Germain V1) El hombre puede llevarse los alimentos a la boca gracias a la flexión del codo. Cuando se coge un alimento con extensión-pronación (Fig. 1), éste se lleva a la boca mediante un movimiento de flexión-supinación; en este sentido se puede afirmar que el músculo biceps braquial es el músculo de la alimentación. Podría afirmarse entonces que la flexión de la articulación del codo es fundamental para la función de la alimentación: un individuo con ambos codos bloqueados en extensión o en semiextensión sería incapaz de alimentarse por sí solo. El codo constituye junto con el brazo y el antebrazo un compás (Fig. 2) que posibilita la aproximación, hasta casi contactar, de la muñeca M1 al hombro H, cerca del cual casi contacta en M2, mientras que el codo se flexiona de C1 a C2 de modo que la mano alcanza entonces con facilidad la región deltoidea y la boca. En un montaje telescópico (Fig. 3) otra solución mecánica teórica puede plantearse, la mano no puede alcanzar la boca de ningún modo puesto que la longitud mínima entre la mano y la boca es la suma de la longitud L del segmento incluido en el tubo. Es necesaria una longitud mínima e que permita mantener la rigidez del montaje. En el caso dcl codo, la solución tipo "compás" es más lógica y mejor en comparación a la de tipo "telescópico", suponiendo que esta última sea biológicamente factible (A.I. Kapandji) Estos movimientos de flexión-extensión son muy importantes en la motricidad humana: una pérdida significativa de flexión es, efectivamente, un “hándicap” importante, pudiendo, si es bilateral, comprender la autonomía de un individuo, ya que le impedirían efectuar algunos actos de lo más cotidiano como alimentarse, peinarse, escribir, conducir. (Blandine Calais-Germain V2)

La Flexibilidad del Codo

 Flexibilidad Ósea Por lo general, la extensión no sobrepasa la acción que coloca los dos huesos uno a continuación del otro en línea recta. Este movimiento queda limitado por una cuestión ósea: el choque del olécrano en la parte de atrás de la base del húmero. (Hueco olecraniano) En ciertos individuos, por su constitución ósea, este hueco se encuentra más abajo. Los dos huesos, entonces, forman en extensión un ángulo abierto hacia atrás. Es el “recurvatum” del codo.

Esta disposición puede llegar a ser molesta en situaciones en que el codo debe soportar una fuerte carga (peso del tronco o incluso del cuerpo entero), puesto que en este caso, la hiperextensión tiende a acentuarse, poniendo en tensión, a veces dolorosamente, los elementos anteriores de la zona. Habrá pues que limitar activamente la hiperextensión, en los momentos de carga, mediante una contracción de los músculos anteriores (todos los flexores del codo que atraviesan la articulación, y más concretamente el braquial anterior el tríceps). La forma ósea del codo limita de igual forma los movimientos rotatorios, de forma especial durante la extensión, a que el olécrano está fuertemente pegado a la parte trasera de la paleta humeral.  Flexibilidad Ligamentosa La cápsula es poco tirante por detrás, lo cual permite el movimiento de flexión, y, por el contrario, más resistente por delante, frenando en parte la extensión. En los lados, unos ligamentos muy potentes limitan por completo los movimientos laterales. (Blandine Calais-Germain V2) Lesiones y enfermedades de codo Hay muchas cosas que pueden causar un dolor en el codo, El dolor de codo generalmente no es grave, pero debido a que usas el codo de tantas maneras, puede resultar muy frustrante.

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Tendinitis de codo Una causa común de lesión en el codo es la tendinitis, es provocada por una inflamación o lesión de los tendones que unen los músculos al hueso, que son los tejidos blandos que fijan el músculo al hueso y se da debido al exceso de uso o repetición. La tendinitis de codo es una lesión deportiva, con frecuencia por jugar tennis o golf. También puede ocurrir por un uso excesivo del codo. 

Epicondilitis lateral (codo de tenista) El epicóndilo es el área donde los músculos del antebrazo se unen al hueso lateral del codo, se da por el uso excesivo de estos músculos donde se ejecuta una extensión o rotación forzadas de los músculos de la muñeca o la mano. 

Epicondilitis media (codo de golfista) Una condición similar al codo de tenista, pero menos común. Se debe al uso excesivo de los músculos que se usan para cerrar el puño. 

Esguince de codo Es causado por un ligamento estirado o desgarrado en la articulación del codo, Generalmente se da esta lesión cuando una persona se cae sobre un brazo estirado o con golpe directo en el codo. 

Fractura de codo Cuando se da una fractura de codo, es debido a la fractura de uno o 3 de los huesos que conforman la articulación del codo. a menudo es a causa de una lesión, donde un ejemplo puede ser, una caída sobre la mano extendida con el codo flexionado. La osteoporosis también puede aumentar el riesgo de una fractura de codo. 

Osteocondritis disecante (Abreviado como TOD o DO)Es un trastorno el cual se forman grietas en el cartílago articular y el hueso subyacente subcondral, en otras palabras, el hueso que se encuentra debajo del cartílago de una articulación muere, y esto es debido a la falta de flujo sanguíneo, esto puede provocar un desprendimiento del hueso y el cartílago, lo que provocaría dolor y dificultad en el movimiento de la articulación. Este trastorno es más común en la rodilla, pero también puede ocurrir en los codos, rodillas y otras articulaciones. No se sabe con exactitud cuál podría ser la causa de este trastorno, un menor flujo sanguíneo en el extremo del hueso afectado podría ser el resultado de traumatismos reiterados (varias lesiones pequeñas no identificadas que dañan el hueso), puede haber un componente genético, lo que hace que algunas personas sean más propensas a este trastorno. 

Atrapamiento del nervio cubital (síndrome del túnel cubital) El atrapamiento del nervio cubital se da cuando el nervio cubital del brazo se comprime o se irrita.

El nervio cubital es uno de los 3 nervios principales del brazo. Va desde el cuello hasta la mano, y puede contraerse en varios lugares, como debajo de la clavícula o la muñeca. El lugar más común de compresión del nervio es detrás de la parte interna del codo. El adormecimiento u hormigueo de la mano o los dedos son síntomas comunes de este trastorno. Se desconoce con exactitud la causa exacta, pero el nervio cubital es especialmente vulnerable a la compresión en el codo porque debe viajar por un espacio angosto con muy poco tejido blando para protegerlo.

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LA MANO INTEGRANTES: ALEJANDRO MUÑOZ TOBÓN, TAYNER TOVAR MACEA, WILMAR FERNEY VALENCIA, WALTER ETHIEL VALOYES Arias (2012) afirma que: La disposición anatómica de la mano permite entender su gran versatilidad en la manipulación de objetos y ajustes posicionales de acuerdo a las necesidades en la ejecución de patrones funcionales. Correlacionar sus unidades arquitectónicas con el complejo biomecánico de cada una de ellas, permite entender que la función prensil de la mano depende de la integridad de la cadena cinética de huesos y articulaciones extendida desde la muñeca hasta las falanges distales, y que el compromiso de sus arcos longitudinales o transversales altera la morfología de la mano e implica la ruptura de un ensamblaje coordinado necesario para la realización de agarres de fuerza y de precisión” (p.14). HUESOS DE LA MANO La mano está constituida por 27 huesos: El carpo o muñeca tiene 8, el metacarpo o palma tiene 5 y los 14 huesos restantes son llamados huesos digitales: El carpo: Está compuesto por 8 huesos, en la parte superior se encuentran el semilunar, escafoides, piramidal y pisiforme; en la parte inferior se encuentran el trapecio, trapezoide, hueso grande y hueso ganchudo. La osificación del carpo es la siguiente:

1. Hueso grande y ganchudo: primer año de vida. 2. Piramidal: año y medio a los 4 años. 3. Trapecio y trapezoide: de los 3 a los 6 años. 4. Escafoides: de los 5 a los 6 años. 5. Pisiforme: de los 10 a los 14 años.

El metacarpo: Lo componen 5 huesos largos

Las características comunes de los huesos del metacarpo son: 1. Tienen cuerpo y dos extremidades. 2. Tienen forma de prisma triangular. 3. La extremidad superior es lisa y se articula con los huesos del carpo. 4. Su extremidad inferior tiene cabeza convexa y se articula con la primera falange. Los huesos que lo componen y su respectiva articulación: 1. Primer metacarpiano: Se articula con el trapecio. 2. Segundo metacarpiano: Es más largo, articula con el trapezoide, el trapecio y el hueso grande. apófisis de inserción al tendón del músculo del primer radial externo. 3. Tercer metacarpiano: Articula con el hueso grande. apófisis estiloides se inserta el músculo radial externo. 4. Cuarto metacarpiano: Articula con el hueso grande y con el hueso ganchudo.

5. Quinto metacarpiano: Articula con el hueso ganchudo. apófisis estiloides, se inserta al cubital posterior.

Falanges o huesos digitales: Se dividen en falanges, falanginas y falangetas; el dedo pulgar consta tan solo de 2 de estas (falange y falangeta), el resto de dedos tienen las 3 (falanges, falanginas y falangetas).

Articulaciones de la mano: Separados por la primera fila de los huesos del carpo, los cinco huesos metacarpianos (cuatro dedos y un pulgar) que se componen de pequeños huesos llamados falanges. Cada dedo tiene tres falanges (proximal, media, y distal), el pulgar tiene dos (proximal y distal). Los dígitos y sus rayos metacarpianos se numeran del uno al cinco, empezando por el pulgar Características Los metacarpianos y las falanges son huesos largos. Cada uno tiene una diáfisis. El extremo proximal o base de cada hueso tiene una superficie articular en forma conjunta con el hueso adyacente. El extremo distal o en la cabeza de cada hueso (con excepción de las falanges distales) también tiene una superficie articular. En las falanges distales, el extremo distal se llama el penacho, no tiene una superficie articular, pero proporciona una conexión para el tejido blando de la punta dígital. Las articulaciones de la mano y la muñeca tienen el nombre de los huesos que se conectan. Cada dedo tiene dos articulaciones interfalángica, distal y proximal. El pulgar tiene sólo una articulación interfalángica. Entre las falanges proximales y metacarpianas están los nudillos o articulaciones metacarpofalángicas.

Articulación radiocarpiana Parte proximal En esta articulación combinada, el radio se mueve alrededor del cúbito y debido a ello aumentan considerablemente las dimensiones de la epífisis distal del radio. Con la epífisis distal del cúbito sucede lo contrario, se retrasa en su desarrollo y queda más corta que la del radio, pero en ella se origina un disco cartilaginoso especial, el disco articular. La cavidad articular radiocarpiana está constituida por la cara articular carpiana del radio y el disco articular, y la cabeza articular por las caras proximales de los huesos de la primera fila del carpo, escafoides, semilunar y piramidal, unidos entre sí por ligamentos interóseos. Articulación mediocarpiana Parte distal Se encuentra entre la primera y segunda fila de los huesos del carpo, con exclusión del pisiforme que es un hueso sesamoideo. La cavidad articular está constituida por la cara distal de la primera fila del hueso del carpo forma de cabeza articular, compuesta por los huesos trapecio, trapezoide, grande y ganchoso. Los huesos del carpo están unidos uno con otros por ligamentos interóseos y en algunos lugares se articulan entre sí por caras articulares. Estas articulaciones se denominan intercarpiana, esta articulación también abarca las últimas articulaciones carpometacarpianas.

Cápsula Ambas articulaciones de las manos (la radiocarpiana y mediocarpiana) poseen cápsulas articulares independientes que se insertan en los bordes de sus caras articulares independientes que se insertan en los bordes de sus caras articulares respectivas. Para reforzar la cápsula radiocarpiana, se extiende por su lada radial y ulnar ligamentos accesorios: el ligamento colateral radiocarpiano que va desde el estiloideo del

radio al hueso escafoides, y el ligamento colateral ulnocarpiano que se extiende desde el proceso estiloides del cúbito a los huesos piramidal y pisiforme. En la cara palmar el, la articulación está reforzada por el ligamento radiocarpiano palmar que iniciándose ampliamente en el proceso esteroide y en el borde de la cara articular del radio se inserta por varios fascículos en los huesos escafoides, semilunar, piramidal y grande. Por su cara dorsal, la cápsula radiocarpiana está reforzada por el ligamento radiocarpiano dorsal. Huesos metacarpiano: Los huesos metacarpianos se articulan con la muñeca para formar cinco carpometacarpianos de las articulaciones. La primera articulación tiene una superficie que le permite moverse en todas direcciones. Esto le da al pulgar su libertad de movimiento: extensión y flexión (paralela a la palma de la mano), abducción y aducción (en ángulo recto con la palma de la mano), así como la rotación. Además, el primer metacarpiano se ha fijado en un ángulo de 90 grados desde el plano de los otros cuatro metacarpianos, de modo que el pulgar puede entrar en contacto con cada uno de los dedos. Esta oponibilidad del pulgar permite pellizcar, agarrar y manipular objetos de manera eficiente.

Músculos de la mano

Para el estudio de los músculos de la mano, suele dividirse ésta en región palmar (anterior) y en región dorsal (posterior). La región palmar, a su vez, está dividida en región tenar (músculos destinados al pulgar), región hipotecar (músculos destinados al meñique), y un grupo medio donde se encuentran los músculos interóseos y lumbricales. Músculos de la región palmar: son un total de 15, repartidos en grupos de cuatro para las diferentes regiones -tenar, hipotenar. Se suman a éstos, los asociados al flexor profundo de los dedos, llamados lumbricales, más tres en los espacios inter metacarpianos, denominados interóseos palmares, para la función muscular de los músculos de la mano se tomará como referencia la línea media o plano medio del cuerpo y no de la mano. Región o eminencia tenar: abductor corto del pulgar, flexor corto del pulgar, oponente del pulgar y aductor del pulgar.

Abductor corto del pulgar (separador corto del pulgar o abductor pollicis brevis) músculo plano que va del carpo a la falange proximal del pulgar; es el más superficial de la eminencia tenar.  Inserciones: sus inserciones proximales se dan en el retináculo flexor, en el tubérculo del escafoides y en el tubérculo del trapecio. Desde aquí se dirige a la articulación metacarpofalángica del pulgar en su cara lateral, y termina en el tubérculo lateral y faceta articular de la base de la falange proximal.  Acciones: abductor del pulgar, flexiona la articulación metacarpofalángica, y ayuda en la primera fase de la oposición del pulgar.  Inervación y vascularización: inervado por el nervio mediano, rama de T1. Irrigado por la rama palmar superficial de la arteria radial.

Flexor corto del pulgar. Músculo pequeño; tiene dos capas, una superficial que se encuentra hacia medial del abductor corto del pulgar, y otra profunda que se encuentra por debajo del mismo músculo. En ocasiones presenta un hueso sesamoideo en su tendón.  Inserciones: presenta dos inserciones proximales; la capa superficial se inserta en el retináculo flexor, en el tubérculo del trapecio y en la vaina del flexor radial del carpo. La capa profunda se inserta lateralmente en el trapezoide y medialmente en el grande. Entre las dos inserciones pasa el tendón del flexor largo del pulgar. Las dos capas se unen para terminar en la falange proximal del pulgar.

 Acciones: flexiona las articulaciones carpo-metacarpianas y metacarpo-falángicas. A través de esta función participa también en la oposición.  Inervación y vascularización: la inervación es compartida, ya que el nervio mediano llega a la capa superficial y el lunar llega a la capa profunda; ambas son ramas de T1. La Irrigación está a cargo de las ramas superficial y profunda palmares, ramas de la arteria radial Oponente del pulgar: Músculo pequeño y cuadrangular; está en un plano más profundo que el abductor corto del pulgar, que la capa superficial del flexor corto del pulgar, y lateral a la capa profunda del flexor corto del pulgar.  Inserciones: se inserta en el tubérculo del trapecio y en el borde lateral de la cresta del mismo hueso, así como en la parte anterolateral del retináculo flexor. Se dirige de manera oblicua hacia abajo y lateral hasta llegar a la cara lateral, superficie anterior de la diáfisis del primer metacarpiano.  Acciones: como su nombre lo indica, es oponente del pulgar y lo gira medialmente para cumplir esta función.  Inervación y vascularización: inervado por el nervio mediano, rama de T1. Irrigado por la rama palmar profunda de la arteria radial. Aductor corto del pulgar (aproximador del pulgar): Músculo más profundo y medial de la región tenar; se divide en dos fascículos que confluyen conjuntamente en la falange proximal del pulgar, donde frecuentemente se encuentra un hueso sesamoideo. En la inserción proximal, estos dos fascículos dejan un espacio por donde pasa la arteria radial.  Inserciones: el fascículo oblicuo se inserta en la cara anterior del hueso grande, en el trapezoide, y en las bases del segundo y tercer metacarpiano. El fascículo transverso se inserta en la cara anterior de la diáfisis del tercer metacarpiano; ambos fascículos se unen e insertan en el tubérculo medial, en la base de la falange proximal del pulgar.  Acciones: aductor del pulgar, participando en la oposición del mismo.  Innervación y vascularización: inervado por el nervio mediano, rama de T1. Irrigado por la rama palmar profunda de la arteria radial.

Región o eminencia hipotenar: palmar corto, aductor del meñique, flexor corto del meñique y oponente del meñique.

Palmar corto (palmar cutáneo): músculo inconstante, plano, fino y muy superficial; se encuentra en el tejido celular subcutáneo de la región hipotenar.  Inserciones: se inserta en el borde medial de la aponeurosis palmar y se dirige a la piel del borde medial de la mano.  Acciones: arruga la piel de la región hipotenar, ahonda la cavidad de la mano, y tensa la piel para ayudar a la mano cuando se agarran objetos.  Inervación y vascularización: inervado por el nervio cubital, rama de T1. Irrigado por la rama palmar superficial de la arteria ulnar.

Aductor del meñique (aproximador del meñique): Músculo superficial; se comporta como un músculo interóseo. Si se toma la línea media de la mano o la relación con el cuarto dedo, se puede considerar como separador del meñique.  Inserciones: su inserción proximal se da en el pisiforme y la expansión fibrosa del flexor ulnar del carpo; de aquí se dirige medialmente hacia abajo fijándose en un hueso sesamoideo, en el ligamento glenoideo de la articulación metacarpo-falángica y en la cara posterior de la base de la falange proximal del quinto dedo.  Acciones: aduce el quinto dedo, separándolo del cuarto (anular); ayuda en la flexión de la articulación metacarpo-falángica del quinto dedo. Así como los interóseos, ayuda también a la extensión de las falanges media y distal a través de la expansión del tendón extensor.  Inervación y vascularización: inervado por el nervio cubital, rama de T1. Irrigado por la rama palmar superficial de la arteria ulnar.

Flexor corto del meñique: músculo pequeño, fusiforme e inconstante.  Inserciones: las inserciones proximales se dan en el proceso unciforme o gancho del hueso ganchoso, en el retináculo flexor y en los arcos tendinosos entre el ganchoso y el pisiforme. La inserción distal se fija en la falange proximal del quinto dedo.  Acciones: flexiona el quinto dedo a través de la flexión de la articulación metacarpo-falángica.  Inervación y vascularización: inervado por el nervio cubital, rama de T1. Irrigado por las ramas palmar superficial y profunda de la arteria ulnar.

Oponente del meñique: musculo más profundo de los hipotecares; es plano, triangular y se encuentra por delante del quinto metacarpiano.  Inserciones: próximalmente se inserta en el gancho del ganchoso, en el retináculo flexor y en el ligamento entre el pisiforme y el ganchoso. Distalmente se fija a la cara medial de la diáfisis del quinto metacarpiano.  Acciones: como su nombre lo indica es oponente del quinto metacarpiano, haciendo rotación lateral y acercando hacia el pulgar el meñique.  Inervación y vascularización: inervado por el nervio cubital rama de T1. Irrigado por la rama palmar profunda de la arteria ulnar.

Lumbricales: son cuatro fusiformes, con tendón alargado en forma de lombriz (por eso el nombre de lumbricoides) y su inserción proximal se da en los tendones del flexor profundo de los dedos, a nivel metacarpiano. Se enumeran de lateral a medial del I al IV.

 Inserciones: los primeros dos lumbricales se insertan próximamente en la cara anterior y borde lateral de los tendones dirigidos a los dedos índice y medio respectivamente (unipeiniforme); los lumbricales tercero y cuarto se insertan proximalmente a lado y lado en los tendones flexores, semejando los pelos de una pluma (bipeiniforme). Todos los tendones se insertan en la cara lateral de la base de la falange proximal del siguiente dedo así: el primer lumbrical en el índice, el segundo en el medio, el tercero en el anular, y el cuarto en el meñique.  Acciones: flexores de la falange proximal y extensores de las dístales de los cuatro últimos dedos.  Inervación y vascularización: los dos más laterales son inervados por el mediano, y los dos más mediales por el ulnar; ramas de C8 y T1. Irrigados por el arco palmar superficial, producto de la anastomosis de las arterias ulnar y radial.

Interóseos palmares: son los músculos más profundos de la mano; son tres y se encuentran entre los metacarpianos, con excepción del primer espacio inter metacarpiano. Son pequeños y fusiformes; sus fibras son oblicuas de proximal a distal, dirigiéndose hacia las falanges proximales del segundo, cuarto y quinto dedo.

 Inserciones: se insertan en la cara lateral de los metacarpianos segundo, cuarto y quinto, terminando en la cara lateral de la base de la falange proximal del dedo respectivo así: el segundo con el índice, el cuarto con el anular y el quinto con el meñique.  Acciones: aproximan los metacarpianos al eje de la mano.  Inervación y vascularización: inervados por una rama profunda del nervio ulnar proveniente de C8. Irrigado por el arco palmar profundo, producto de la anastomosis de las arterias ulnar y radial.

Región posterior de la mano: en esta región sólo se describen los interóseos dorsales.

 Interóseos dorsales: ocupan los espacios interóseos de los metacarpianos; también se insertan a través de dos porciones que dan el aspecto de pelos de pluma (bipeiniforme).

 Inserciones: proximalmente se insertan en los bordes mediales y laterales de los metacarpianos, según donde se encuentren, así: el primero entre el primer y segundo metacarpiano, el segundo entre el segundo y tercer metacarpiano, el tercero entre el tercer y cuarto metacarpiano, y el cuarto entre el cuarto y el quinto metacarpiano. Distalmente se insertan terminando en la base de la falange proximal; el primero en la cara lateral del índice, el segundo en la cara lateral del dedo medio, el tercero en la cara medial del dedo medio, y el cuarto en la cara medial del cuarto dedo.  Acciones: separan a los metacarpianos del eje de la mano.  Inervación y vascularización: inervados por una rama profunda del nervio ulnar proveniente de C8. Irrigado por el arco palmar profundo, producto de la anastomosis de las arterias ulnar y radial.

EL PULGAR El pulgar tiene una posición estratégica en la mano, adaptada a su función, ya que es indispensable para realizar las pinzas pulgar-digitales con cada uno de los otros dedos, en particular el índice, y también para la constitución de una toma de fuerza con los otros cuatro dedos. Puede también tomar parte en las acciones asociadas a las presas que conciernen a la propia mano. Sin el pulgar, la mano pierde la mayor parte de sus posibilidades. El pulgar debe esta función eminente, por una parte, a su situación por delante de la palma y de los otros dedos (fig. 1) que le permite, en el movimiento de oposición, ir al encuentro de los otros dedos, en forma aislada o global, o separarse por el movimiento de contra-oposición para relajar la toma o sujeción. Por otra parte, su función la debe a su gran flexibilidad funcional en razón de la organización tan peculiar de su columna osteoarticular y de sus motores musculares.

La columna osteoarticular del pulgar (fig. 2) comprende cinco piezas óseas que constituyen el radio externo de la mano: - El escafoides (S), - El trapecio (T) que los embriólogos le hacen equivalente de un metacarpiano, - El primer metacarpiano (MI), - La primera falange (P 1), - La segunda falange (P2)' El pulgar no comprende anatómicamente más que dos falanges, pero, hecho importante, su columna se articula con la mano en un punto mucho más proximal que para los otros dedos. Su columna es, pues, netamente más corta y su extremidad no alcanza más que la parte media de la primera falange del índice. Esta es su longitud óptima puesto que: - más corto, como después de una amputación falángica, pierde sus posibilidades de oposición por insuficiencia de longitud, insuficiencia de separación e insuficiencia de flexión global; - más largo, cuando una malformación congénita le da tres falanges, la oposición fina

termino-terminal puede estar perturbada por la insuficiencia de flexión de la interfalángica distal del dedo al cual se opone. Las articulaciones de la columna del pulgar son cuatro: 1. La trapezoescafoidea (E.T.), artrodia que permite al trapecio realizar un corto desplazamiento hacia delante, se esboza un movimiento de flexión de escasa amplitud. 2. La trapeciometacarpiana (T.M.) dotada de dos grados de libertad. Silla de montar. 3. La metacarpofalángica (M.F.) que posee dos grados de libertad. Condilea. 4. La interfalángica (I.F.) que no tiene más que un grado de libertad. Troclear. En total CINCO GRADOS DE LIBERTAD necesarios y suficientes para realizar la oposición del pulgar.

ARTICULACIONES Las articulaciones de la columna del pulgar son cuatro: 1. Articulación trapezoescafoidea o escafotrapezoide: Es una artrodia con pequeños movimientos de deslizamiento.

2. Articulación trapezometacarpiana: Entre la cara inferior del trapecio y el extremo superior del primer metacarpiano, es una articulación en silla de montar o de encaje reciproco, con dos ejes y dos grados de libertad de movimiento, la cápsula posee cierta laxitud que permite cierta movilidad en el sentido de la rotación (fig. 3).

FIG. 3

Los movimientos esenciales que permiten al pulgar su orientación respecto a la mano se producen a nivel de la trapezometacarpiana. Dos ejes oblicuos entre sí dirigen los movimientos de antepulsión-retropulsión y aducción-abducción (figs. 4 y 5). La posición de referencia o neutra, para realizar dichos movimientos, es la posición A, se considera como la de reposo muscular, en la cual el pulgar queda en antepulsión de unos 40º y en abducción de unos 20º. La amplitud global de antepulsión-retropulsión oscila de 50º a 90º (fig.4). El movimiento de retropulsión, se produce cuando el metacarpiano se dirige hacia atrás, a la posición B. El movimiento de antepulsión, se produce cuando el metacarpiano se dirige hacia delante, a la posición C.

FIG. 4

FIG. 5

Los movimientos de aducción-abducción se efectúan en un plano próximo al de la palma de la mano. La amplitud global de abducción-aducción oscila de 40º a 50º (fig. 5). El movimiento de abducción se produce cuando el metacarpiano se separa, hacia la posición B. El movimiento de aducción, se produce cuando el metacarpiano se aproxima, pasando a la posición C. Se producen también movimientos de rotación automática cuando se producen movimientos simultáneos en los dos ejes. 3. Articulación metacarpofalángica: Entre la cabeza del primer metacarpiano, y la base de la falange proximal, es una articulación condílea, con dos ejes y dos grados de libertad de movimiento. Como ocurre con las metacarpofalángicas de los otros dedos, la superficie articular de la base de la falange se prolonga hacia delante con un fibrocartílago en cuyo

espesor se encuentran dos sesamoideos y también tienen dos ligamentos laterales laxos en extensión y que se tensan en flexión, como ocurre en las metacarpofalángicas de los cuatro últimos dedos, por las mismas razones no debe inmovilizarse esta articulación en extensión (riesgo de retracción y rigidez). Los movimientos de esta articulación son: flexión (de 75º a 80º) extensión (0º), pequeños movimientos de lateralidad, pero sin embargo posee un movimiento de rotación axial importantísimo, para la oposición del pulgar (fig. 6). FIGURA 6

4. Articulación interfalángica: Entre la cabeza de la falange proximal, y la base de la falange distal, es una articulación en troclear, que sólo posee un sentido de libertad de movimiento la flexoextensión, su estructura es similar a las interfalángicas de los otros dedos. La flexión es de 75º a 80º y la extensión si es activa de 5º a 10º, pero puede llegar a 30º de forma pasiva (fig 7). FIGURA 7

Dolor de muñeca: Causas

El síndrome del túnel carpiano es una causa muy común de dolor en la muñeca y la persona puede sentir dolor, ardor, entumecimiento u hormigueo en la palma de la mano, la muñeca, el dedo pulgar o en los dedos de las manos. El músculo del pulgar se puede debilitar, dificultando el agarre de las cosas. El dolor se puede extender hacia arriba hasta el codo. El síndrome del túnel carpiano se presenta cuando un importante nervio, llamado el nervio medio, resulta comprimido en la muñeca debido a la inflamación. Dicha inflamación puede ocurrir si usted: ●

Realiza movimientos repetitivos con su muñeca como digitar en el teclado de un computador, usar el ratón de un computador, jugar racquetball o balón mano, coser, pintar, escribir o utilizar una herramienta vibratoria.

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Está en embarazo, es menopáusica o tiene sobrepeso.

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Sufre de diabetes, síndrome premenstrual, insuficiencia de la tiroides o artritis reumatoidea.

El dolor en la muñeca acompañado de hematoma e hinchazón es a menudo un signo de una lesión. Los signos de una posible fractura incluyen articulaciones deformes e incapacidad para mover la muñeca, la mano o un dedo de la mano. Otras lesiones comunes pueden ser esguince, distensión muscular, tendinitis y bursitis. La artritis es otra causa común de dolor, inflamación y rigidez en la muñeca. Existen muchos tipos de artritis, incluyendo osteoartritis que se presenta con la edad y la sobrecarga, artritis reumatoidea que generalmente afecta a ambas muñecas y artritis psoriásica que acompaña la psoriasis. La artritis infecciosa es una emergencia médica. Los signos de una infección incluyen enrojecimiento y calor en la muñeca, fiebre por encima de 37.7º C (100° F) y enfermedad reciente. Otras causas comunes de dolor en la muñeca pueden ser: ●

Gota: esto ocurre cuando la persona produce demasiado ácido úrico (un producto de desecho en el cuerpo) que luego se deposita y forma cristales en las articulaciones, en lugar de ser excretado en la orina.

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Seudogota: es una afección en la cual el calcio se deposita en las articulaciones (por lo regular las muñecas y las rodillas), causando dolor, enrojecimiento e hinchazón.

Cuidados en el hogar ●

En caso del síndrome del túnel carpiano, es posible que sea necesario hacer ajustes en los ambientes y hábitos laborales como:

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Asegúrese que el teclado esté lo suficientemente bajo para que las muñecas no se tengan que doblar hacia arriba mientras escribe.

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Tome muchos descansos de la actividad que empeora el dolor. Al digitar, pare con frecuencia para descansar las manos, así sea sólo un momento. Asimismo, descanse las manos sobre los lados, no sobre las muñecas.

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Un terapeuta ocupacional le puede mostrar las formas de aliviar el dolor y la inflamación e impedir que el síndrome del túnel carpiano regrese.

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Los medicamentos de venta libre para el dolor, como ibuprofeno o naproxeno pueden aliviar el dolor y la inflamación.

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Diversas bases para el ratón, almohadillas para digitar, teclados divididos y férulas para muñecas (abrazaderas) están diseñadas para aliviar el dolor de muñeca. Algunas personas piensan que estos dispositivos los ayudan con sus síntomas y es posible que les interese ensayar varios tipos diferentes para ver si algunos ayudan.

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Es posible que sólo necesite utilizar una férula para muñeca en la noche mientras duerme, lo cual ayuda a reducir la hinchazón. Si esto solo no está funcionado, lleve puestas las férulas durante el día y aplique compresas frías o calientes periódicamente.

En caso de una lesión reciente:

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Descanse la muñeca y mantenla elevada.

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Aplique hielo en el área sensible e inflamada.

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Tome analgésicos de venta libre, como ibuprofeno o acetaminofeno (paracetamol).

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Use una férula durante varios días. Se pueden comprar en muchas farmacias y tiendas de suministros médicos.

En caso de artritis no infecciosa

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Haga ejercicios de flexibilidad y fortalecimiento todos los días y trabaje con un fisioterapeuta para conocer los mejores y más seguros ejercicios para su muñeca.

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Trate de hacer los ejercicios después de un baño o una ducha caliente, de tal manera que la muñeca esté caliente y menos rígida.

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NO realice ejercicios cuando la muñeca esté activamente inflamada.

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Asegúrese de descansar también la articulación de manera adecuada, ya que tanto el descanso como el ejercicio son importantes cuando usted tiene artritis.

Prevención

Para prevenir el síndrome del túnel carpiano:

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Ajuste el teclado de tal manera que no tenga que doblar la muñeca hacia arriba mientras escribe.

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Tome descansos frecuentes de actividades que requieran el movimiento de la muñeca.

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Trabaje con un terapeuta ocupacional.

Bibliografía: Arias López, Luz Amparo; Biomecánica y patrones funcionales de la mano. 2012. P.14. Maestrante Segundo Semestre – Maestría en Morfología Humana – Departamento de Morfología – Facultad de Medicina – Universidad Nacional de Colombia [email protected] Enlace virtual: file:///C:/Users/Valoyes/Downloads/Kinesiologia%20de%20la%20mano.pdf Enlace virtual: https://www.ecured.cu/Articulación_de_la_mano

Enlace virtual: https://www.youtube.com/watch?v=hD33XQU4Gyc

Enlace virtual: https://medlineplus.gov/spanish/handinjuriesanddisorders.html

Enlace virtual: https://www.merckmanuals.com/es-pr/hogar/trastornos-de-los-huesos,-Enlace virtual: articulaciones-y-músculos/trastornos-de-la-mano/introducción-a-los-trastornos-de-la-mano

Enlace virtual: https://es.slideshare.net/karlahernandez79230305/mano-60231826

Enlace virtual: https://munecaymano.wordpress.com/2017/05/11/primera-entrada-del-blog/

LA MUÑECA Camilo Zapata Ortiz-Juan Camilo Espinoza Tobón -José Manuel Parra Isaza- Daniel Restrepo

HUESOS DE LA MUÑECA La articulación de la muñeca está conformada por la parte distal del radio y del cúbito y la parte proximal de la mano llamado el carpo (Tortora & Derrickson, 2011)se compone de ocho huesos que se ordenan en dos filas, proximal y distal; cada una de ellas contiene cuatro huesos. Los

huesos de la fila proximal son de lateral a medial: escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme. Los huesos de la fila distal son trapecio, trapezoide, hueso grande y ganchoso. (García-Porrero & Hurlé, 2005)

(Thibodeau & Patton, 2007) A continuación, daremos una explicación de cada uno de los huesos de la muñeca:

1- CÚBITO: Es un hueso largo, que en posición anatómica se encuentra localizado en la región medial del antebrazo (Tortora & Derrickson, 2011), Al igual que el radio, posee un cuerpo y dos extremidades. El cuerpo tiene una silueta ligeramente curvada en forma de S muy tendida y consta de tres caras: anterior, posterior y medial (García-Porrero & Hurlé, 2005). En el extremo distal del cúbito se encuentra una apófisis estiloides medial. Las protuberancias óseas que se pueden palpar a cada lado de la muñeca son las apófisis estiloides del radio y el cúbito. (Saladin, 2013) 2- RADIO: Es un hueso largo que se localiza la región lateral del antebrazo (Tortora & Derrickson, 2011), el cuerpo es ligeramente cóncavo hacia dentro y se va haciendo más voluminoso de arriba abajo. En él se distinguen tres caras, anterior, posterior y lateral (García-Porrero & Hurlé, 2005). En sentido distal a la cabeza e inmediato a ésta, el radio tiene un pedículo más estrecho y luego se ensancha a una prominencia rugosa, la tuberosidad radial, en su superficie medial. Del aspecto lateral al medial, el extremo distal del radio tiene las siguientes características:  Una punta ósea, la apófisis estiloides, que puede palparse de manera proximal al pulgar.  Dos depresiones poco profundas (carillas articulares) que se articulan con los huesos escafoides y semilunar de la muñeca.  La muesca cubital, que se articula con el extremo del cúbito. (Saladin, 2013)

(Saladin, 2013)

CARPO: Con la excepción del pisiforme, que se sitúa en el plano ventral y se articula solamente con el piramidal, todos los demás huesos del carpo tienen una forma más o menos cúbica y presentan seis caras, de las cuales son articulares todas las que presentan un hueso vecino. 3- ESCAFOIDES: Es un hueso par, corto, tiene forma de barco. Es el primer hueso externo de la primera fila del carpo, con seis caras de las cuales tres son articulares:  Cara anterior: es rugosa y presenta el tubérculo del escafoides, palpable y a veces visible en el margen interno de la parte proximal de la eminencia tenar.  Cara superior: es articular para el radio.  Cara inferior (distal): es articular para el trapecio y el trapezoide.  Cara dorsal: es rugosa.  Cara lateral: presenta un surco por donde discurre la arteria radial, el canal de la arteria radial.  Cara medial: superficie articular para el semilunar y para el hueso grande. (GarcíaPorrero & Hurlé, 2005)

4- SEMILUNAR: Es un hueso de la muñeca llamado así porque tiene la forma de media luna con la concavidad mirando hacia abajo. Es un hueso, par, corto, con seis caras, de las cuales cuatro son articulares:  Cara superior: superficie articular para el radio.  Cara inferior: superficie articular para el hueso grande y el ganchoso.  Cara lateral: superficie articular para el escafoides.  Cara medial: superficie articular para el piramidal.  Cara anterior: rugosa.  Cara posterior: rugosa. (García-Porrero & Hurlé, 2005)

5- PIRAMIDAL: Es un hueso de la muñeca, par, corto, en forma de pirámide, con seis caras, de las cuales cuatro son articulares.  Cara superior: superficie articular para el disco de la articulación radiocarpiana y a través de éste para la cabeza del cúbito.  Cara inferior: superficie articular para el ganchoso.  Cara anterior: superficie articular para el pisiforme.  Cara posterior: rugosa, presenta la cresta del piramidal.  Cara externa: superficie articular para el semilunar.  Cara interna: muy estrecha y rugosa. (García-Porrero & Hurlé, 2005)

6- PISIFORME: es un hueso de la muñeca, par, Tiene forma ovoide y por su superficie dorsal se articula con el piramidal (García-Porrero & Hurlé, 2005). Es el cuarto hueso de la primera fila del carpo. A diferencia de otros huesos carpianos, el pisiforme es un hueso sesamoideo; no está presente al nacer, sino que se desarrolla entre los 9 y 12 años de edad dentro del tendón del flexor cubital del carpo. (Saladin, 2013)

7- TRAPECIO: Tiene 6 caras de las cuales cuatro son articulares  Cara superior: superficie articular para el escafoides.  Cara inferior: superficie articular para el primer metacarpiano.  Cara anterior: presenta un canal por donde discurren el tendón del flexor radial del carpo y, por fuera, el tubérculo del trapecio.  Cara posterior: rugosa.  Cara externa: rugosa.  Cara interna: por arriba superficie articular para el trapezoide y por abajo para la cara lateral de la base del segundo metacarpiano. (García-Porrero & Hurlé, 2005)

8- TRAPEZOIDE: El hueso trapezoide es un hueso de la muñeca, con seis caras de las cuales cuatro son articulares. Es el segundo hueso de la segunda fila del carpo:  Cara superior: superficie articular para el escafoides.  Cara inferior: superficie articular para el segundo metacarpiano.  Cara anterior: rugosa.  Cara posterior: rugosa.  Cara externa: superficie articular para el trapecio.  Cara interna: superficie articular para el hueso grande. (García-Porrero & Hurlé, 2005)

9- HUESO GRANDE: Dado su mayor tamaño respecto a los demás huesos del carpo y su morfología se distinguen en él un segmento superior, la cabeza, otro inferior, el cuerpo y, entre ambos, el cuello.

     

Cara superior: superficie articular para escafoides y semilunar. Cara inferior: superficie articular para las bases de los metacarpianos 2°, 3° y 4°. Cara anterior: rugosa. Cara posterior: rugosa. Cara externa: superficie articular para el escafoides por arriba y para el trapezoide por abajo. Cara interna: superficie articular para el ganchoso. (García-Porrero & Hurlé, 2005)

10- GANCHOSO: se denomina de esta forma por la protuberancia en forma de gancho de su cara anterior, sus caras:  Cara superior: superficie articular para el semilunar y una pequeña franja para el piramidal.  Cara inferior: superficie articular para las bases de los metatarsianos 4°y 5°.  Cara anterior: posee un gran relieve óseo, el gancho, que puede palparse en la palma de la mano a unos 2.5 cm distalmente del pisiforme, siguiendo una línea trazada entre este hueso y la base del dedo anular. Por fuera del gancho se sitúa la división del nervio cubital en su rama profunda y superficial.  Cara posterior: rugosa.  Cara externa: superficie articular para el hueso grande.  Cara interna: es realmente un borde libre que da al hueso forma de cuña. (GarcíaPorrero & Hurlé, 2005)

ARTICULACIONES DE LA MUÑECA Radiocubital inferior

Clase: diartrosis Género: trocoide o pivote SUPERFICIES ARTICULARES -cabeza del cubito -cavidad sigmoidea del radio -ligamento triangular se inserta en: su vértice: separando la cabeza de la apófisis estiloides del cubito y sobre el lado externo de esta apófisis. en su base: en el borde inferior de la cavidad sigmoidea del radio. ESTABILIZADORES -ligamento triangular aparte de ser una de las superficies articulares, también es el medio estabilizador más fuerte -capsula articular, delgada y laxa SINOVIAL Tapiza la cara profunda de la capsula articular La articulación radiocarpiana Se denomina radiocarpiana porque de los dos huesos del antebrazo, solo el radio se articula directamente con el carpo Clase: diartrosis Género: condilea SUPERFICIES ARTICULARES -Cavidad glenoidea antebraquial se conforma por: ⅔ la cara inferior del extremo inferior del radio ⅓ cara inferior ligamento triangular. ambas cubiertas por cartílago. -condilo carpiano, se conforma por las carillas articulares superiores del escafoides, semilunar y piramidal ESTABILIZADORES -Capsula articular -ligamentos anterior posterior lateral externo lateral interno SINOVIAL Recubre la cara profunda de la capsula, emitiendo varias prolongaciones Articulación carpiana

Comprende: Las articulaciones intercarpianas de la 1ra fila del carpo, y las articulaciones intercarpianas de la 2da fila del carpo. ARTICULACION DE LOS 4 HUESOS DEL CONDILO CARPIANO Clase: diartrosis Género: artrodias SUPERFICIES ARTICULARES Casi planas recubiertas por delgada capa de cartílago ESTABILIZADORES ESTÁTICOS tres ligamentos interóseos tres ligamentos palmares y dorsales SINOVIALES Son extensiones de la sinovial de la articulación radiocarpiana ARTICULACION DE LOS HUESOS DE LA SEGUNDA FILA ENTRE SI Clase: diartrosis Género: artrodias SUPERFICIES ARTICULARES Planas recubiertas por cartílago ESTABILIZADORES ESTÁTICOS tres ligamentos interóseos tres ligamentos palmares tres ligamentos dorsales SINOVIALES Son prolongaciones de la sinovial de la articulación mediocarpiana ARTICULACION MEDIOCARPIANA Une la primera fila a la segunda Clase: diartrosis Género: bicondilea SUPERFICIES ARTICULARES PARTE EXTRERNA - El condilo está formado por el escafoides - la cavidad está formada por el trapecio y el trapezoide PARTE INTERNA - La cavidad está formada por el escafoides semilunar y piramidal - el condilo está formado por el hueso grande y hueso ganchoso

ESTABILIZADORES ESTÁTICOS - capsula articular rodea los entornos de las superficies articulares, es muy laxa, - ligamentos palmares - ligamento dorsal - ligamento lateral interno - ligamento lateral SINOVIAL Recubre la cara profunda de la capsula articular y envía prolongaciones a todas las articulaciones del carpo excepto la pisipiramidal.

MOVIMIENTO DE LA ARTICULACIÓN Se trata de una articulación biaxial, es decir, que tiene la capacidad de moverse en dos planos en posición anatómica, los cuales son el plano sagital con los movimientos de flexión e hiperextensión y el plano frontal presentando los movimientos de flexión radial o abducción y la flexión cubital o aducción Flexión: es un movimiento que reduce el ángulo entre el hueso y la articulación, este movimiento en la muñeca se realiza en el plano sagital y en el eje transversal, La flexión palmar genera un movimiento con dirección ventral o anterior de la mano como segmento óseo integral, es decir, que la palma de la mano se acerque al antebrazo. Es un movimiento angular ya que demarca un ángulo en el espacio (Guzmán, 2007), en flexión activa el Angulo puede ser hasta de 90° (Thibodeau & Patton, 2007).

(Saladin, 2013) Las fuerzas motoras son los músculos flexor-cubital del carpo, flexor radial del carpo y palmar largo, que pueden ser ayudados por el flexor común superficial de los dedos, flexor común profundo de los dedos y flexor largo del pulgar. (García-Porrero & Hurlé, 2005)

(García-Porrero & Hurlé, 2005)

Hiperextensión: La hiperextensión es la extensión de la articulación más allá de la posición cero, se realiza en el plano sagital y en el eje transversal, en este movimiento La extensión genera un movimiento con dirección dorsal de la mano como segmento óseo integral, es decir, la palma se dirige hacia atrás. Es un movimiento angular ya que demarca un ángulo en el espacio (Guzmán, 2007), en flexión activa el Angulo puede ser hasta de 70° (Thibodeau & Patton, 2007).

(Thibodeau & Patton, 2007) Las fuerzas motoras de la hiperextensión son los músculos extensor radial largo del carpo, extensor radial corto del carpo y extensor cubital del carpo, que pueden ser ayudados por los extensores de los dedos (extensor de los dedos, extensor del índice, extensor de meñique, extensor largo del pulgar y extensor corto del pulgar).

(García-Porrero & Hurlé, 2005)

El freno de la flexo-extensión depende principalmente del tono de los antagonistas. Como ilustración de este hecho, se puede comentar que la flexión de la muñeca es más reducida cuando los dedos están flexionados debido al incremento de la tensión de los extensores. Los ligamentos intervienen como frenos del movimiento en las posiciones extremas. (García-Porrero & Hurlé, 2005) Abducción: Es el movimiento de un hueso o articulación alejándose de la línea media del cuerpo, el movimiento también es conocido como flexión radial, este movimiento se realiza en el plano frontal y en el eje anteroposterior, La extensión radial o abducción genera un movimiento con dirección lateral. Debido a que demarca un ángulo en el espacio se clasifica como un movimiento angular (Guzmán, 2007), dicho ángulo es aproximadamente de 20° (Thibodeau & Patton, 2007). La separación tiene menor amplitud (15°) porque en la articulación radiocarpiana sólo son posibles unos 6° ó 7° por el choque de la apófisis estiloides del radio contra el tubérculo del escafoides. (García-Porrero & Hurlé, 2005)

(Saladin, 2013) Las fuerzas motoras de la separación son el flexor radial del carpo y los músculos extensor radial del carpo largo y corto. (García-Porrero & Hurlé, 2005)

Aducción: Es la aproximación del hueso o la articulación a la línea media del cuerpo, también es conocido como flexión cubital, dicho movimiento es realizado en el plano frontal y en el eje anteroposterior, al igual que en la abducción la dirección del movimiento es lateral, es un movimiento angular (Guzmán, 2007) cuyo ángulo es aproximadamente de 55° (Thibodeau & Patton, 2007).

(Saladin, 2013)

(Thibodeau & Patton, 2007)

FRACTURAS DE LA MUÑECA Fractura del escafoides: Es la fractura más frecuente de la muñeca, tras las fracturas de la extremidad distal del radio (EDR), y también la más problemáticas, en los atletas. Concentra el 75 al 80% de todas las fracturas del carpo, siendo más habitual en los jóvenes entre los 15 a los 30años de edad 17. Este hueso presenta una superficie irregular y está casi totalmente recubierto por cartílago articular (más del 80% de su superficie), sin inserción muscular alguna, y, por lo tanto, pobremente vascularizado, presenta unas tasas de pseudartrosis (complicación más frecuente de estas fracturas) del 10-15%. Otra complicación no tan frecuente es la necrosis avascular del polo proximal. En ambos casos, la evolución natural es hacia la artrosis y el colapso carpal. Por ello, el único resultado aceptable tras una fractura escafoidea es la consolidación de la misma en posición anatómica18. De entrada, son difíciles de diagnosticar. A la exploración aparece un dolor en la muñeca que se acentúa con la presión en la tabaquera anatómica, la compresión axial del tercer radio y con la pronosupinación. Se acompaña de edema en dorso de la muñeca. El diagnóstico se basa en la clínica y en la exploración radiográfica. En caso de existir clínica sugestiva con una radiología negativa, lo sensato es tratarla con inmovilización enyesada como si estuviese fracturado, repitiendo nuevamente el estudio radiográfico entre los 10 días a 2 semanas. En caso de duda es de gran utilidad la TAC. Sin tratamiento, estas fracturas cuando están desplazadas y no consolidan evolucionan invariablemente hacia una artrosis de la muñeca en distinto grado en el 100% de los casos. Esta artrosis progresiva se conoce como muñeca SNAC (Scaphoid Non-union Avanced Collapse), con un patrón evolutivo idéntico a la muñeca SLAC (Scapholunate Avanced Collapse), de la que se diferencia solo por su etiología, en un caso, la fractura y la pseudartrosis escafoidea y en el otro, la disociación escafolunar. En general tienen peor pronóstico las fracturas con trazos verticales u oblicuos (por estar sometidas a estrés de cizallamiento) y las del polo proximal (por su peor vascularización y mayor riesgo de necrosis avascular).

Fractura del gancho del ganchoso: Las fracturas del gancho del ganchoso son raras. Representan del 2% al 4% de las fracturas del carpo19-22. Su mecanismo de producción se relaciona con: − La práctica de deportes, como son el tenis, golf, béisbol, hockey, y otros, que utilizan elementos empuñados (como raquetas, palos, bates, stick). − Traumatismo directo, tras una caída con apoyo sobre la palma de la mano y la muñeca en extensión. − Golpes repetitivos en la eminencia hipotenar, como ocurre en determinados deportes, como el golf, hockey y en menor grado cricket, o en determinadas patologías laborales “síndrome cubital del martillo neumático”. − En bateadores diestros, en general, la fractura asienta en el ganchoso de la mano no dominante23. El diagnóstico de esta fractura suele ser difícil, y la confirmación se realiza por estudios de imagen (radiología simple o TAC) (Figura 5). La ausencia de un correcto tratamiento realizado a tiempo predispone a la pseudoartrosis. El tratamiento consiste en la inmovilización con yeso o en la escisión quirúrgica del gancho. Intervención que permite una reincorporacion más rápida al deporte.

Fractura de estrés: Son el resultado de estrés repetidos sobre un hueso normal que rompen progresivamente las trabéculas en su interior, que acaban por debilitar y romper el hueso cortical. Aunque son más frecuentes en el miembro inferior, también pueden ocurrir en la extremidad superior en deportes que emplean elemento empuñados como raquetas, palas, bates, etc. Esguinces e inestabilidades carpianas: Se define inestable a toda muñeca que sea dolorosa e incapaz de soportar cargas fisiológicas en cualquier punto de su recorrido, presentando además un mal alineamiento estático o dinámico. En el carpo existen dos filas, una proximal y otra distal, ambas interconectadas por el escafoides. Se diferencian dos tipos de inestabilidades: − Disociativas. Aquellas en las que se producen desalineaciones de los huesos dentro de la misma fi la.

− No disociativas. Aquellas en la que no existe disrupción entre los huesos de la misma fi la que se comportan como una unidad. En la primera fi la del carpo diferenciamos dos patrones de inestabilidad disociativa24: − La inestabilidad escafolunar (Figura 6) por rotura del ligamento escafo-lunar y desviación hacia el dorso del semilunar (DISI). − La inestabilidad lunotriquetral o luno piramidal, por rotura del ligamento lunopiramidal y desviación hacia la palma del semilunar (VISI). Ambas se presentan con dolor en muñeca, y se diagnostican radiográficamente por la apertura de la interlineas escafolunar o lunopiramidal con radiografías de estrés. Para la escafolunar las pruebas de provocación de Watson, y el test del peloteo luno-piramidal para la luno-piramidal (Figura 7). Test de provocación de Watson, “scaphoid shift test”25. Si en una disociación escafolunar presionamos con el pulgar la tuberosidad del escafoides para impedir su flexión, y a la vez inclinamos radialmente la mano, provocaremos, aparte de un cierto dolor, una subluxación dorsal de su polo proximal; esta subluxación es típica de esta lesión, y un chasquido o “clunk” será audible. Test del peloteo luno-piramidal. Se explora colocando el pulgar de una mano sobre el pisiforme y el índice en la parte posterior del hueso piramidal. Con la otra mano, el pulgar sobre la parte delantera y el índice sobre el dorso del semilunar. Se efectúa un movimiento cizallante en el plano antero-posterior, si este es doloroso la prueba es positiva, y existe una disociación lunopiramidal.

Lesiones del Complejo: fibrocartilaginoso triangular (CFCT) El fibrocartílago triangular es el principal estabilizador de la articulación radiocubital distal, y sus lesiones son la causa más común de dolor en la vertiente cubital de la muñeca; su rotura plantea el diagnóstico diferencial con la tendinitis y subluxación del ECU, con el “impingement” ulno-carpiano, la artritis pisopiramidal y la perforación del fi brocartilago. Aunque no hemos encontrado claramente cuál es la epidemiología de las lesiones deportivas del CFCT en la bibliografía, ésta si sugiere que se debe sospechar una lesión del mismo ante un

dolor impreciso en la vertiente cubital de la muñeca o dolorimiento, asociado con un clic audible o palpable con la rotación del antebrazo26. La exploración clínica revela dolor asociado con la extensión de muñeca que aumenta aplicando una carga axial en la pronación y supinación resistida. Los síntomas se reproducen también con desviación cubital (se comprime CFCT) o desviación radial (elonga la rotura periférica) provocando tensión. La artrografía se ha convertido en la prueba estándar para el diagnóstico. El tratamiento es complejo y depende del tipo de desgarro, la presencia de inestabilidad o de la artritis en la articulación radiocubital distal, y la varianza cubital, entre otros hallazgos.

Bibliografía ESCUREDO RODRÍGUEZ, B., SÁNCHEZ SEGURA, J. M., BORRÁZ PÉREZ, F. X., & SERRAT SERRAT, J. (1995). ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DEL CUERPO HUMANO. ESPAÑA: Mc GRAW HILL. García-Porrero, J. A., & Hurlé, J. M. (2005). Anatomía humana. España: McGRAW-HILL INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S. A. U. Gil Santos, L., Beltrán , J. A., & Barrios Pitarque, C. (08 de 11 de 2013). Lesiones deportivas de la muñeca y mano. Obtenido de http://archivosdemedicinadeldeporte.com/articulos/upload/rev01_159.pdf

Gowitzke, B., & Milner, M. (s.f.). Scientific Bases of Human Movement. Barcelona: Paidotribo. Guzmán, A. (2007). Manual de fisiología articular. Bogotá D.C: Editorial El manual moderno, S. A. de C. V. KAPADJI, A. I. (2007). FISIOLOGÍA ARTICULAR. MADRID: MEDICA PANAMERICANA. Patton, K., & Thibodeau, G. (2013). Anatomía y Fisiología. Barcelona: Elsevier. Rasch, P., & Burke, R. (1973). Kinesiología y Anatomía aplicada. Barcelona: El Ateneo, S.A. RONAN O´RAHILLY, M.D. (1986). ANATOMIA DE GARDNER. MEXICO: INTERAMERICANA McGRAW HILL. Saladin, K. S. (2013). Anatomia y fisiologia la unidad entre forma y función. Ciudad de México: McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V. Thibodeau, G. A., & Patton, K. T. (2007). Anatomía y fisiología. Madrid: Elsevier España, S.A. Tortora, G. J., & Derrickson, B. (2011). Principios de anatomía y fisiología. España: Panamericana. Tortora, G., & Derrickson , B. (2014). Principios de la Anatomia y Fisiologia . Mexico D.F.: Panamericana . Tortora, G., & Derrickson, B. (2013). Principios de anatomia y fisiologia. España: Panamericana.

LA CADERA

Por: Jefferson Rondon Bustamante, Alejandro Velez Murcia, Julian Ramirez Osorio, Liliana González Bolivar

La cadera, también conocida como “articulación femoral acetabular” y “articulación coxofemoral”, es una de las articulaciones con mayor movilidad en el cuerpo, esto debido a su disposición multiaxial; de igual modo es estable por su arquitectura ósea, sus ligamentos y los músculos que la ayudan en el soporte. Las principales funciones que se destacan en esta, son la locomoción, que permite movimientos amplios como lo son correr, caminar de lado, saltar y realizar diferentes cambios de dirección; a su vez sostiene el peso del cuerpo, lo cual permitirá trabajar con diferentes tipos de cargas y dará una estabilidad en el espacio al ser humano. Esta estructura se podría definir de igual modo como un conector entre el tren superior y el tren inferior del cuerpo, permitiendo así el movimiento en diferentes planos y ejes.

Se clasifica como una articulación de tipo enartrósica, esferoidea o articulación a rótula esférica, formada por la cabeza del fémur, la cual se inserta con la cuenca del acetábulo de la cintura pélvica o cavidad cotiloidea. (fig 1)

fig 1. vista básica de la articulación de la cadera

La pelvis se encuentra formada por dos huesos planos, conocidos como huesos coxales y se presentan el derecho e izquierdo, los cuales se caracterizan por ser fuertes y amortiguadores,estos a su vez se unen por el sacro, que puede ser considerado como un alargamiento de la columna vertebral, y finalmente, bajo el sacro se encuentra el cóccix. (fig 2)

fig 2. Pelvis

fig 2.1. Vista anterior de una pelvis masculina

fig 2.2. Vista posterior de una pelvis masculina

Los huesos coxales están divididos a su vez en tres partes: Ilion, Isquion y Pubis (durante el crecimiento, estos son tres huesos claramente diferenciados, pero en la etapa de madurez se encuentran fusionados y forman un único hueso pélvico). Floyd, 2008 indica las divisiones de los huesos coxales en tres zonas, empezando desde el acetábulo: ● Dos quintas partes superiores: ilion ● Dos quintas partes posteriores e inferiores: isquion

● Una (Fig 3)

quinta

parte

anterior

e

inferior:

pubis.

Fig. 3. División de los huesos coxales en la cintura pélvica izquierda según Floyd (2008)

El Ilíaco, siendo el más grande de estos, brinda una zona extensa para la inserción de músculos, tendones y ligamentos. La prolongación de este hueso, empieza sobre la línea arqueada. El borde anterior del hueso lleva la espina iliaca anteroinferior a una altura mayor que la escotadura iliaca inferior, y sigue en este mismo sentido hasta la espina iliaca anterosuperior. Luego, toma una curva en sentido posterior y el borde superior sustenta la cresta iliaca (sector en relieve que marca la inserción de ligamentos y músculos.) La cresta iliaca finaliza en la espina iliaca posterosuperior. Este continua hasta la espina iliaca posteroinferior, el cual cuenta con una forma redondeada que sale y se encuentra situado a un nivel superior de la escotadura ciática mayor, lugar por la que ingresa el nervio ciático en la extremidad inferior. El Iliaco se fusiona con el isquion cerca del borde superior y posterior del acetábulo. El hueso Isquion es el más resistente de los huesos coxales; en una parte posterior al acetábulo, sobresale la espina ciática, que se prolonga en sentido superior hacia la escotadura ciática menor. El resto del isquion forma una eminencia maciza que gira en sentido medial e inferior, donde sobresale una protuberancia rugosa que forma el borde posterolateral, conocido como la tuberosidad isquiática (lugar que recibe el peso del cuerpo al estar sentados) y la rama del isquion es una estrecha extensión que se alarga hasta el punto de fusión con la rama inferior del pubis; el cual, por su parte anterior, en la espina púbica se da origen a la rama inferior, uniéndose a la rama superior del pubis, la cual está recorrida por la cresta del pubis en su cara anterosuperior, que sale en sentido medial desde la espina púbica. Las ramas del pubis y del isquion, dan forma al „foramen‟ o „agujero obturador‟, el cual está recubierto por una lámina de fibras de colágeno, que ofrecen una base sólida para la inserción de los músculos pélvicos en la cadera. El origen de la rama superior está en el borde anterior del acetábulo. En su interior, el pubis entra en contacto con el ilíaco y con el isquion. (Fig. 4) (Martini, Timmons y Tallitsch, 2009)

fig 4. Partes de los huesos coxales en la cintura pélvica izquierda

fig 4.1. Zona anterior y posterior en la cintura pélvica izquierda

El hueso sacro se compone de cinco vértebras fusionadas, articulaciones cartilaginosas que se compactan y forman soldaduras óseas entre estos huesos, denominándose sinostosis , la cual no presenta ningún tipo de movimiento (JO). Se ensanchan con la incorporación de grandes elementos costales y apófisis transversas que conforman masas laterales pesadas. El sacro presenta forma triangular y su vértice está en sentido inferior. La superficie auricular está situada en la zona lateral de esta estructura. Se articula con los huesos coxales mediante una cuña que se ubica en la región posterior, denominada la articulación sacroilíaca. Es una estructura que es cóncava y relativamente lisa, muestra un relieve de cuatro líneas transversas que separan las

cinco vértebras sacras (fig 5.1.a); El agujero sacro anterior corresponde a la parte anterior del agujero intervertebral, dirigiéndose en sentido lateral y anterior.

Fig 5.1.a. Vista anterior del hueso sacro

La superficie de la zona posterior del sacro (fig. 5.1.b) es convexa y muy irregular. Allí Se encuentran los agujeros sacros dorsales, y medial a ellos se cierra el conducto vertebral con las láminas fusionadas, denominado esto como el hiato del sacro; siendo una entrada inferior para el conducto vertebral, en función, puede emplearse para introducir anestesia en los dolores de parto y de este modo dormir los nervios del sacro (Palastanga, Field, Soames, 2000). En una vista posterior la cresta sacra media estará conformada por las reducidas apófisis espinosas; lateral a los agujeros sacros dorsales se percata las prominentes crestas sacras laterales, permitiendo un punto de inserción a los ligamentos sacroiliacos dorsales, y en un sentido inferior a los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso; Paralelamente a la cresta sacra media, se encuentran las crestas sacras intermedias que son las apófisis articulares fusionadas. Las apófisis articulares superiores de la vértebra sacra 1, son grandes y ovaladas; los tubérculos de las apófisis articulares permiten y forman las astas del sacro y se puede conectar con las astas del cóccix.

Fig 5.1.b. Vista posterior hueso sacro

En una vista lateral (fig 5.1.c), el hueso sacro es triangular y más estrecho por debajo. En la superficie de la parte superior se divide en una superficie auricular anterior lisa, recubierta de cartílago para articularse con una región similar del ilion, y una zona posterior rugosa que permite la inserción de tres grandes ligamentos sacroiliacos dorsales. La superficie superior, muestra un área central ovalada que hace parte de la superficie superior de la primera vértebra sacra. El promontorio del sacro hace parte del borde anterior. En el cuerpo del sacro hay alas formadas por la fusión de la apófisis transversa y costal de la primera vértebra sacra.

Fig 5.1.c. Vista lateral hueso sacro

El cóccix, es una estructura ósea terminal de la columna vertebral fusionada por tres o cinco vértebras coxígeas que conforman una estructura triangular de vértice inferior, constituido por ligamentos, articulaciones y discos intervertebrales (Leiserson, 2012) (fig 6). El cóccix se caracteriza por tener una cara anterior cóncava relativamente lisa que permite la inserción de los ligamentos, posee una cara posterior convexa; en su superficie dorsal las apófisis articulares se representan como una fila de tubérculos, en una base superior se forman las astas del cóccix que

se unen al sacro mediante una articulación fibrocartilaginosa (articulación sacro coccígea) para encerrar el quinto agujero intervertebral sacro; de igual modo está conformado por dos bordes laterales que permitirán la inserción de músculos y ligamentos.

Fig 6. Vista anterior cóccix

La pelvis en su totalidad es un anillo óseo, del cual los huesos coxales forman la zona anterior y la lateral, y el sacro junto con el cóccix forman la zona posterior. La estabilidad de la pelvis es aumentada por interconexiones que se presentan por una red de ligamentos que va desde los bordes laterales del sacro hasta la cresta iliaca, la tuberosidad isquiática, la espina ciática y la línea iliopectínea además de otros ligamentos que unen la zona posterior de las vértebras lumbares con el iliaco.

El orificio enmarcado por los límites inferiores de la pelvis (cóccix, tuberosidades isquiáticas y borde inferior de la sínfisis del pubis) se conoce como estrecho inferior de la pelvis. La forma de este estrecho marca claramente la diferencia en una pelvis de un hombre y la de una mujer; diferencias que se dan por las variaciones en el tamaño corporal y la masa muscular del sujeto. La pelvis femenina suele ser más lisa y ligera, además de tener menos huellas salientes para la inserción de músculos o ligamentos, dado por las mujeres ser generalmente menos musculosas que los hombres. Martini, Timmons y Tallitsch (2009) determinan algunos aspectos diferenciales en la pelvis femenina, por adaptaciones concretas para la maternidad (fig 8), como lo son: -

El estrecho inferior de la pelvis está ensanchado, en parte debido a la mayor separación existente entre las espinas ciáticas. La curvatura sobre el sacro y el cóccix es menor, mientras que en el hombre forma un arco hacia el estrecho inferior de la pelvis. El estrecho superior de la pelvis es más ancho y circular. La parte inferior de la pelvis es relativamente amplia.

-

El ilíaco llega más lejos en sentido lateral, pero no se extiende tan arriba por encima del sacro. El ángulo subpubiano está más abierto, pues supera los 100° en su parte inferior entre los huesos del pubis. (fig 8)

Estas modificaciones guardan 1) Sostener 2) Facilitar el paso del

una el recién

relación

con peso nacido en

Fig 8.(a) Pelvis masculina

Fig 8.(b) Pelvis femenina

ARTICULACIONES PRESENTES EN LA CADERA

las el

siguientes funciones: del feto. momento del parto.

La cintura pélvica formará las articulaciones de las extremidades inferiores originada en la zona del acetábulo, transfiriendo el peso corporal a los segmentos inferiores, mientras que la articulación con el tronco pertenece al hueso sacro. En la zona anterior de la pelvis, los huesos coxales están unidos para formar una estructura conocida como sínfisis púbica, una articulación cartilaginosa o articulación anfiartrodial que permitirá la amortiguación de las cargas generadas al correr, caminar y saltar. En la región posterior, el sacro se localiza entre los dos huesos de la pelvis y forma las articulaciones sacroilíacas. Floyd (2008) señala que hay potentes ligamentos que unen estos huesos para formar articulaciones rígidas de escaso movimiento. En estas articulaciones pueden producirse movimientos de tipo oscilatorio, como al andar o en la flexión de la cadera cuando estamos recostados sobre la espalda. Sin embargo, los movimientos suelen implicar a toda la cintura pélvica y las articulaciones de la cadera.

Para Palastanga, Field, Soames (2000) la articulación sacroilíaca es una articulación sinovial entre la superficie auricular del ilion y la superficie del ala del sacro. (fig 9) La superficie auricular del sacro es cóncava en su parte central, teniendo elevadas crestas por ambos lados, adversamente, la superficie auricular iliaca tiene una cresta central radicada entre dos surcos. Las regiones inferiores de las superficies articulares poseen la parte más ancha de la superficie sacra que se encuentra al lado de la pelvis. Dicha superficie está cubierta por cartílago hialino mientras que el cartílago de la superficie que corresponde al ilion es un tipo de fibrocartílago. Los autores anteriormente mencionados consideran que, al aumentar la edad, especialmente en hombres, la cavidad articular se desvanece gradualmente o en su totalidad, debido a las bandas fibrosas o adherencias fibrocartilaginosas que se encuentran en las superficies articulares. En las personas muy mayores, la articulación puede mostrar una fusión ósea parcial.

Fig 9. Articulación sacroilíaca y sínfisis del pubis

La sínfisis del pubis (fig. 9) es una articulación fibrocartilaginosa, lugar donde se encuentran los dos huesos púbicos especialmente cuando se hace actividad como caminar o correr sobre superficies irregulares, y facilita que la cintura pélvica funcione como un sistema de suspensión (JO). La mayor parte de la superficie articular del hueso está cubierta por una capa de cartílago hialino, que se une al cartílago del lado opuesto mediante un disco interpúbico fibrocartilaginoso, más grueso en las mujeres que en los hombres. Dicha articulación no presenta ningún movimiento en los huesos implicados, excepto, durante el embarazo, donde los ligamentos asociados se ablandan y permiten cierto grado de movimiento, generando como respuesta una separación en la sínfisis púbica aumentando la circunferencia de la abertura de la pelvis, lo que facilita la salida de la cabeza del feto por la cavidad pélvica (Palastanga, Field, Soames, 2000).

La articulación sacrococcígea (fig 9.1) es una articulación anfiartrosica, que se encuentra entre la última vértebra lumbar y el primer segmento sacro que está parcialmente rodeada por hebras fibrosas longitudinales conocidos como ligamentos sacrococcígeos. Los movimientos que genera esta articulación son los de flexión y extensión, que son de naturaleza pasiva al defecar y durante el proceso de parto.

Articulación sacrococcígea fig 9.1

ARTICULACIÓN COXOFEMORAL

La articulación coxofemoral (fig 9.2) es una articulación multiaxial sinovial que corresponde a una gran cantidad de amplios grados de movimientos que se desarrollan en varias actividades locomotoras (Palastanga, Field, Soames, 2000). Como se mencionó anteriormente es una articulación Enartrosica, perteneciente a las articulaciones diartrosicas; esto, debido a que un

acetábulo profundo del hueso pélvico sujeta con seguridad la cabeza del fémur formando las superficies articulares, dando la posibilidad de desplazarse en los tres planos: sagital, frontal y transversal; durante la posición erguida el peso del miembro inferior es transmitido a través del hueso coxal, a la cabeza y cuello del fémur. También tiene la capacidad de soportar ciclos de carga y movimientos a lo largo de toda la vida. Palastanga, Field, Soames, (2000) determinan la estabilidad de la articulación de la cadera por tres factores principales: ● La superficie articular, presente en este tipo de articulaciones debido al espacio que unen los dos extremos óseos. ● La fuerza de la cápsula articular y ligamentos involucrados. ● La inserción de los músculos que cruzan la articulación.

Superficies articulares

Acetábulo: También conocido como la cavidad cotiloidea o cotilo, es una superficie cóncava que está situado en la superficie exterior de los huesos pélvicos. Resulta de la fusión del iliaco, isquion y pubis. El centro de osificación secundario, resultado de esta fusión, se denomina cartílago trirradiado, tiene forma de “Y” (Brückl R, 1979). Presenta dos partes diferenciadas: una articular en forma de media luna (superficie semilunar) cuyos extremos o astas limitan por delante y por detrás la escotadura acetabular; la otra, más profunda y no articular, recibe el nombre de fosa acetabular, está rodeada por la superficie articular y se continúa por abajo con la escotadura acetabular (Villegas, 2015) (fig 9.2.a). El revestimiento cartilaginoso cubre solamente la parte articular de la cavidad cotiloidea. El rodete cotiloideo o rodete articular es una estructura fibrocartilaginosa que se inserta en el contorno óseo periférico del acetábulo; sus principales funciones son agrandar la profundidad de la cavidad cotiloidea, de esta forma aumenta la congruencia y la estabilidad articular (Ferguson SJ, 2000); de igual modo mejora la retención del hueso, aportando mayor movilidad a la articulación. Cumple igualmente con la función de sellado en la articulación coxofemoral , contribuyendo a mantener el vacío o presión negativa intraarticular (Ferguson SJ, 2000). El sellado de la articulación mantiene el líquido dentro de la articulación distribuyendo las fuerzas de contacto entre las superficies articulares y contribuyendo a la estabilidad de la articulación.

Fig 9.2.a acetábulo

a) Vista lateral b) Vista posterior . 1= borde acetabular. 2=superficie semilunar. 3=Fosa acetabular. 4= escotadura acetabular. 5= eminencia iliopectínea. 6= espina ilíaca anteroinferior. 7= rama superior del pubis. 8= rama inferior del pubis. 9= rama del isquion.

La cápsula articular (fig 9.2.b) es un manguito fibroso que conecta los márgenes del acetábulo con el fémur proximal. La cápsula articular de la cadera es la más potente de todo el organismo (Villegas, 2015). Compuesta por una cápsula fibrosa externa y una membrana sinovial interna que permite envolver y proteger la articulación de la cadera, y a su vez logra impermeabilizar y nutrir las superficies óseas reduciendo el choque entre dichas estructuras permitiendo ejecutar el movimiento más libre, gracias a un líquido producido por la membrana sinovial llamado (líquido sinovial). “Dicha membrana actúa como un amortiguador de impactos, alimenta a las diferentes células encargadas de fabricar los distintos tipos de tejidos existentes en las articulaciones y regenerarlas despues de algun trauma” (JO). La membrana sinovial (fig 9.2.b) abarca la superficie interna de la cápsula fibrosa y cubre el rodete acetabular. Dicha membrana secreta el líquido sinovial para lubricar y nutrir al cartílago, impidiendo que haya fricción entre las superficies de la articulación. No obstante, también permite al igual que la cápsula articular cumplir con la función de proporcionar al ser humano información propioceptiva de la articulación. Las partes más gruesas de la capa fibrosa de la cápsula forman los ligamentos pertenecientes a la articulación de la cadera que se distribuyen de forma espiral desde la pelvis hasta el fémur.

La cabeza femoral: Tiene forma redondeada con superficie lisa, representa los dos tercios de una esfera y está orientada oblicuamente hacia arriba, medialmente y hacia adelante (Latarjet & Ruiz-Liard, 1999). Su cabeza está recubierta por cartílago hialino más grueso en su parte superior que en la parte medial inferior y más grueso en el centro que en la periferia. “Tanto la cabeza del fémur como el acetábulo están compuestos de hueso esponjoso cubierto de una lámina fina de hueso compacto” (Palastanga, Field, Roger, 2000).

Componentes de la articulación coxofemoral fig 9.2.b

Características de la cadera durante el crecimiento

Para que el acetábulo presente un desarrollo normal durante el aumento de tamaño de la pelvis, es importante que exista un equilibrio entre los cartílagos acetabulares y trirradiados y el hueso adyacente. Durante la aparición de los centros secundarios de osificación del acetábulo (entre los 8 y 9 años), se da la formación de hueso en la periferia del acetábulo, lo que aumenta la profundidad y ayuda a darle un aspecto de una pequeña copa. “El acetábulo está compuesto por cartílago de la lámina epifisaria de crecimiento adyacente a los huesos, el cartílago articular en torno a la cavidad del acetábulo y en su gran mayoría, por el cartílago hialino. Este presenta una forma cóncava, por la presencia de la cabeza del fémur. (fig 10a). La profundidad del acetábulo aumenta durante el desarrollo, debido al crecimiento intersticial del cartílago acetabular, al crecimiento oposicional en la periferia de este cartílago y a la formación del nuevo hueso periostio en el borde del acetábulo.” (Palastanga, Field, Soames, 2000)

Los periodos de crecimiento intensivo limitado de la cadera suelen presentarse entre los 9 y 12 años en las mujeres y entre los 11 y 14 años en los hombres. Durante el crecimiento se produce la osificación (creación de nuevo material óseo) de la cabeza del fémur a un ritmo más rápido en anchura que en altura (fig 10b). Del mismo modo, el acetábulo también crece a mayor ritmo en cuanto a anchura que en la profundidad (fig 10b) hasta los 15 años.

fig 10 a. Acetábulo y extremo proximal de fémur

fig 10 b. Diagramas de crecimiento

ESTRUCTURAS TRABECULARES

Se encuentran dos estructuras trabeculares que parten de la región de la superficie auricular del hueso innominado; desde la parte superior de dicha superficie las trabéculas se encuentran en la superficie posterior de la escotadura ciática superior, desde aquí, se retiran hacia la cara inferior del acetábulo. Dicha estructura se alinea con una que se encuentra en el fémur, y que parte de la capa cortical de la cara lateral de la diáfisis de la cara inferior de capa cortical del cuello y parte inferior de la cabeza del fémur. De la parte inferior de la superficie auricular pélvica, surge una segunda estructura que se unen en la línea glútea superior y en este punto se desplazan lateralmente hacia la cara superior del acetábulo. Esta estructura se alinea con una que nace de la capa cortical de la cara media de la diáfisis femoral, y se extiende hasta la cabeza del fémur en su cara superior; esta se desarrolló como una respuesta a las fuerzas que se transmiten por la articulación.

Fig 11. Disposición estructura trabecular óseo del hueso innominado y de la porción superior del fémur.

Algunas de las deformaciones que se encuentran en la cadera, son conocidas como displasias coxales, donde las estructuras trabeculares se remodelarán para realinearse con los nuevos patrones de tensión que se presentan, es decir, transformaciones presentadas en el ángulo de la diáfisis y el cuello del fémur,lo cual aumenta la carga sobre la articulación de la cadera. La Coxa valga produce una rotación externa de la extremidad, con un ángulo mayor a 125° y la Coxa vara se presenta como una curvatura hacia abajo del cuello del fémur con un ángulo menor a 125°. (fig 12a) (fig 12b)

Fig 12a. Cambios en el ángulo de la inclinación en una coxa valga y coxa vara.

Fig 12b. articulaciones coxofemorales. (1= Articulación coxofemoral normal. 2= Coxa Vara. 3= Coxa Valga)

En el extremo superior del fémur, en su interior, se encuentran presentes dos estructuras trabeculares anexas, la primera llamada Huso Trocantéreo, que nace de la capa cortical de cara medial de la diáfisis. Se desarrolla como respuesta a las fuerzas ejercidas sobre el trocánter mayor con la contracción muscular. Y la segunda se encuentra dentro del trocánter mayor en su totalidad. LIGAMENTOS DE LA CADERA

En la cápsula articular de la cadera se encuentran 3 ligamentos intrínsecos, conocidos como: Ligamento Iliofemoral, Ligamento Pubofemoral y el Ligamentos Isquiofemoral. -

-

-

Ligamento Iliofemoral: Ubicado en la zona anterior y superior y con forma de “V”. Se dice que este es el ligamento más fuerte del cuerpo y el más importante en la articulación de la cadera; ya que es el encargado de prevenir la hiperextensión de la articulación de la cadera durante la posición erguida; asegurando la posición de la pelvis y del tronco. (fig 13) Ligamento Pubofemoral: Ubicado en la zona anterior e inferior; se combina con la parte medial del ligamento Iliofemoral, y se tensa durante la extensión y la abducción de la cadera. Este se encarga de prevenir la hiperabducción de la articulación de la cadera. (fig 13) Ligamentos Isquiofemoral: Ubicado en la zona posterior, es el más débil de los tres ligamentos y cruza en dirección superolateral hasta el cuello femoral, medial a la base del trocánter mayor. (fig 14)

Fig 13. Ubicación del lig. iliofemoral y del lig. pubofemoral

Fig 14. Ubicación del lig. Isquiofemoral

MOVILIDAD DE LA CADERA La articulación coxofemoral se destaca por su capacidad de moverse libremente en los ejes y planos; presentando en el plano sagital movimientos de extensión y flexión, en el plano frontal movimientos de abducción y aducción, en el plano transversal movimientos de rotación interna y externa, y la combinación simultánea de movimientos en los tres planos, conocida como circunducción. El grado de movimiento en la extensión y flexión de la articulación de la cadera, dependerá de la posición en la que se encuentre la rodilla; desde la posición anatómica la amplitud de la abducción es un poco mayor a la de la aducción; La rotación lateral es más potente que la rotación medial.

En la tabla 1 se ilustra el rango en grados de movimiento normal que puede alcanzar la cadera (este rango varía en cada individuo) y en la tabla 2 se presenta la rotación de la cadera en los diferentes planos.

Flexión 0° a 130°

Movimiento del fémur recto hacia adelante desde cualquier punto en el plano sagital hacia la pelvis.

Extensión o hiperextensión 0° a 30°

Movimiento del fémur recto hacia atrás desde cualquier punto en el plano sagital desde la pelvis.

Abducción 0° a 35°

Movimiento lateral del fémur en el plano frontal, hacia el lado alejado de la línea media.

Aducción 0° a 30°

Movimiento medial del fémur en el plano frontal, hacia la línea media.

Rotación externa 0° a 50°

Movimiento rotatorio lateral del fémur, en el plano transversal alrededor de su eje longitudinal, hacia la línea media;rotación lateral.

Rotación interna 0° a 45°

Movimiento rotatorio medial del fémur, en el plano transversal alrededor de su eje longitudinal, hacia la línea medial; rotación medial.

Tabla 1. Rango de movimientos de la cadera en grados. Manual de cinesiología estructural (Floyd,2008)

Rotación anterior de la pelvis o anteversión.

Movimiento anterior de la pelvis superior; la cresta iliaca se inclina hacia adelante en un plano sagital; inclinación anterior; se consigue con una flexión de cadera o extensión lumbar.

Rotación posterior de la pelvis o retroversión.

Movimiento posterior de la pelvis superior; la cresta iliaca se inclina hacia atrás en una plano sagital, se consigue con una extensión de la cadera.

Rotación lateral izquierda de la pelvis (inclinación)

La pelvis izquierda se mueve en el plano frontal hacia abajo en relación con la pelvis derecha. Se consigue con una abducción de la cadera izquierda y aducción de la derecha.

Rotación lateral derecha de la pelvis (inclinación)

La pelvis derecha rota hacia abajo o la pelvis izquierda hacia arriba; se consigue con una abducción de la cadera derecha y/o flexión lumbar lateral izquierda.

Rotación transversa izquierda de la pelvis

En un plano horizontal, se produce la rotación de la pelvis hacia el lado izquierdo del cuerpo. Se consigue con una rotación externa de la cadera derecha, movimiento interno de la cadera izquierda.

Rotación transversa derecha de la pelvis

En un plano horizontal, la cresta iliaca izquierda se mueve anteriormente en relación con la cresta iliaca derecha, que se mueve en dirección posterior.

Tabla 2. Rotación de la cadera en planos. Manual de cinesiología estructural (Floyd,2008) REFERENCIAS -

O, Marín, E. Fernandez, P. Dantas, P. Dantas, P. Rego, L. Perez. (2016). Anatomía y función de la articulación coxofemoral; Anatomía artroscópica de la cadera. Revista Española de Artroscopia y Cirugía Articular. Vol 23

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A. Canga. (2015). Ligamento redondo de la cadera: estudio anatómico, radiológico, funcional y molecular (Tesis doctoral). Universidad de Cantabria.Santander

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N. Palastanga, D. Field, R. Soames. (2007). Anatomía y movimiento humano, estructura y funcionamiento. Barcelona, España. Editorial Paidotribo.

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C. Sinnatamby. (2003). Anatomía de Last, regional y aplicada. Barcelona, España. Editorial Paidotribo.

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J. Weineck. (2004). La Anatomía Deportiva. Barcelona, España. Editorial Paidotribo.

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K. Moore, A. Dalley. (2006). Anatomía con orientación clínica. Madrid, España. Editorial Médica Panamericana.

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F. Martini, M. Timmons, R. Tallitsch. (2009). Anatomía Humana. Madrid, España. Pearson Educación S.A.

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R.T. Floyd (2008). Manual de cinesiología estructural. España. Editorial paidotribo.

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La anatomia humana y su sistematizacion para el movimiento, Jaime Ortiz

RODILLA

Por: Alexander Ramirez Avendaño, Leonardo Alvarez Serna, Juan José Piedrahita Muñeton 1. INTRODUCCIÓN La rodilla es la articulación más grande y compleja del cuerpo humano, por lo tanto, es una de las más importantes gracias a que desde un punto de vista funcional, a de conjugar dos objetivos casi excluyentes entre sí, como son la gran estabilidad y resistencia al peso que tiene que soportar y la movilidad suficiente para poder trasladarlo. Por otro lado, desde un punto de vista estructural está conformada por 3 tipos de componentes: articulares, óseos y de tejidos blandos. Dentro del siguiente documento, se mencionan los conceptos básicos acerca de la anatomía y la biomecánica de la rodilla, esto se realizará con la finalidad de facilitar los aprendizajes de sus generalidades dentro del campo. 2. ANATOMÍA DE LA RODILLA

La rodilla humana está construida normalmente con un cierto grado de valguismo. Ello significa que estando extendido el miembro inferior, los ejes del fémur y de la tibia no se continúan en línea recta, sino que forman un ángulo obtuso abierto hacia afuera (ángulo femorotibial). Con respecto a la articulación femorotibial puede decirse que el menisco articular la divide en 2 cámaras: la proximal o superior, que corresponde a la articulación femoromeniscal responsable de los movimientos de flexión y extensión de la pierna; y la distal o inferior, que corresponde a la articulación meniscotibial y permite los movimientos de rotación de la pierna. Como superficies articulares presentan los cóndilos femorales, estos son convexos en dirección anteroposterior y transversal, están recubiertos por un cartílago articular que se interrumpe bruscamente en los límites con la fosa intercondílea que los separa y con las regiones epicondíleas orientadas hacia los lados. El cóndilo externo es más largo que el interno, pero la convexidad del contorno anteroposterior es mayor en éste que en aquél. También se evidencia la superficie rotuliana del fémur, carilla articular de la rótula y meniscos femorales (estructuras cartilaginosas que actúan como cojinetes, amortiguando el

choque entre el fémur y la tibia). La cápsula articular es grande y laxa, y se une a los meniscos. Además de esto, otros anatomistas destacan la presencia de otras dos articulaciones secundarias:

La estructura de la rodilla está compuesta por: ·

Huesos (El fémur, la tibia y la rótula, aunque existe otro hueso que une la tibia sin entrar directamente en la articulación y que presenta muy poco movimiento cuando la rodilla se mueve, este hueso es el peroné).

·

Ligamentos (colateral tibial o interno y fibular o externo, transverso de la rodilla, meniscofemoral anterior y posterior, así como cruzados anterior y posterior)

·

Músculos y tendones (Permiten los movimientos de flexión y extensión, por esto se dividen en dos grupos, los extensores y los flexores).

Radiología simple Las proyecciones anteroposteriores, con la rótula al frente, y lateral, en flexión de 30º, constituyen el examen radiológico básico de la rodilla. Para la visualización de la articulación femororrotuliana se añade la proyección axial (distoproximal, paralela a la línea articular), con la rodilla flexionada entre 25 y 60º (recuérdese que la extensión completa son 0º). En proyección anteroposterior la rótula se superpone sobre la epífisis femoral, pudiendo valorarse su morfología irregularmente circular y su posición relativa con respecto a la tuberosidad anterior de la tibia y al eje del fémur. Colocar una marca radiopaca sobre el punto de palpación de la tuberosidad tibial puede ayudar a su identificación. En proyección lateral es más fácil y preciso medir la altura de la rótula, valorar su morfología lenticular y su relación con la tróclea femoral y determinar la profundidad del surco troclear. La proyección axial permite valorar la morfología

rotuliana (sus múltiples variantes anatómicas) y el surco troclear, y es la mejor proyección para estudiar las superficies articulares, el grosor del cartílago (indirectamente por la distancia entre el hueso compacto subcortical de ambos) y la posición relativa de la rótula con respecto a la superficie troclear del fémur, tanto en el plano lateromedial como en

rotación axial.

3. COMPONENTES DE LA RODILLA

3.1 ARTICULARES La articulación femorotibial está constituida por los cóndilos femorales y por los platillos tibiales. Según McConaill (Kaltenborn F, 2004) se clasifica como sinovial (posee cápsula articular y membrana sinovial), compuesta (dentro de la misma cápsula articular se encuentra el extremo distal del fémur y el proximal de la tibia y peroné), compleja (hay presencia de menisco), ovoide (cóndilos femorales convexos y platillos tibiales cóncavos) y modificada (presenta dos grados de libertad de movimiento). La articulación patelofemoral está conformada por la patela o rótula y por la tróclea femoral. Se clasifica como sinovial, compuesta, en silla ya que la tróclea femoral es cóncava en sentido medial y lateral y convexa en sentido superior e inferior. La patela es convexa en sentido medial y lateral y cóncava en sentido superior e inferior y no modificada porque presenta dos grados de libertad

3.2 ÓSEOS

3.2.1 FÉMUR: El fémur es el hueso más largo y fuerte del cuerpo humano; está compuesto por dos extremidades, una superior o proximal, la cual es una cabeza articular redondeada, que sobresale medialmente de un cuello corto, y la extremidad inferior, o distal, que es ampliamente abultada, hecho que provee una buena superficie de soporte para la transmisión del peso del cuerpo hacia el extremo superior de la tibia. Adicionalmente, el fémur presenta un cuerpo, casi cilíndrico, con una convexidad hacia delante, el cual posee tres caras y tres bordes; anterior, posterior y medial (Chaitow L, Walker J.2000). Esto le sirve de inserción para los músculos del muslo transmitiendo las líneas de carga o fuerza desde el tronco hasta la rodilla.

3.2.2 TIBIA: La tibia está ubicada medialmente en la pierna; se articula con el fémur y soporta el peso del cuerpo y lo transmite del fémur al pie (Behnke R, 2006). La tibia se encuentra orientada verticalmente y es más fuerte que el peroné que la acompaña.

En el extremo proximal se encuentran los platillos tibiales, interno y externo en los cuales se apoyan los cóndilos femorales los cuales proveen una superficie articular con el fémur, permitiendo tanto la transmisión del peso del cuerpo como las fuerzas de reacción del suelo (Chaitow L, Walker J.2000). en su extremo inferior se encuentra el maléolo interno del tobillo que junto con el maléolo externo encontrado en el peroné conforman una abrazada que soporta al astrágalo. También en su parte superior la tibia y el peroné forman una articulación prácticamente fija, está solo realiza movimientos de deslizamiento.

3.2.3 RÓTULA (PATELA): La rótula o patela, de forma triangular, plana y curvada, es el hueso sesamoideo más grande del cuerpo humano, el cual provee protección a la rodilla y constituye el mecanismo extensor de ésta. El extremo proximal de la rótula es la base y el extremo distal es conocido como ápex. La superficie posterior tiene una cara lateral y otra medial, las cuales se articulan con los cóndilos mediales y laterales del fémur, respectivamente. La faceta medial se subdivide en dos más: la lateral es más grande y más larga que la media y es cóncava, tanto en dirección longitudinal como medio lateral. El aspecto inferior de la patela articula con la parte superior de la tróclea femoral durante la extensión y el superior con la región posterior de la tróclea femoral en la flexión. La parte posterior de Biomecánica clínica de la rodilla / 11 la superficie de la patela promueve el movimiento y brinda estabilidad con el cóndilo femoral (Cook C, 2007)

3.3 TEJIDOS BLANDOS

3.3.1 MEMBRANA SINOVIAL: La membrana sinovial de la rodilla es la más extensa del cuerpo; en el borde proximal de la patela forma una larga bursa suprapatelar, entre el cuádriceps femoral y el cuerpo inferior del fémur. Ésta es, en la práctica, una extensión de la cavidad articular sostenida y atada al músculo genu-articular. A lo largo de la patela, la membrana sinovial se extiende bajo la aponeurosis del vasto medial, principalmente. Todas las partes de la membrana sinovial vienen del fémur y reviste la cápsula hasta la unión con los meniscos, cuyas superficies están libres de membrana.

3.3.2 CÁPSULA ARTICULAR: La cápsula fibrosa es compleja y está relacionada con el revestimiento sinovial. Tiene forma de manguito y rodea las articulaciones femorotibial y patelofemoral. Muchas veces, la bursa se continúa con la cápsula articular, la cual está aumentada por fuertes expansiones de los tendones de los músculos que rodean la articulación. La cápsula se une internamente a los cuernos de los meniscos y se conecta a la tibia por los ligamentos coronarios. La capsula de la rodilla está integrada por una cápsula posterior, una medial, una lateral y una anterior. La cápsula posterior tiene fibras verticales que se unen proximalmente a las márgenes posteriores de los cóndilos femorales y la fosa intercondilar; distalmente, al margen posterior de los cóndilos tibiales y del área intercondilar, y proximalmente, a la inserción distal de los gastrocnemios. Se encuentra reforzada por el ligamento poplíteo arqueado y el ligamento poplíteo oblicuo.

La cápsula medial está conformada por fibras que se unen al cóndilo femoral y tibial donde ésta se une con el ligamento colateral medial; se encuentra reforzada por expansiones de los músculos sartorio y semimembranoso. En la cápsula lateral, las fibras se atan al fémur por encima del músculo poplíteo, siguiendo el tendón hacia el cóndilo tibial y hacia la cabeza del peroné. La cápsula anterior se une con las expansiones del vasto medial y lateral, mientras se une al borde y al ligamento patelar. Allí, las fibras se extienden posteriormente al ligamento colateral y al cóndilo tibial.

3.3.3 BURSAS: Las bursas son estructuras que se ubican alrededor del tejido blando y las superficies articulares; tienen como función reducir la fricción, además de servir como cojín para amortiguar el movimiento de una estructura del cuerpo con otra. Las bursas que se encuentran en el complejo de la rodilla son: la superficial, localizada entre el tendón patelar y la piel y la profunda, entre el tendón patelar y la tibia. La bursa prepatelar, ubicada entre la piel y el aspecto anterior de la patela; y la bursa tibiofemoral, dispuesta entre la cabeza de los gastrocnemios y la cápsula articular. También existe una bursa entre el tendón de los músculos de la pata de ganso y el ligamento colateral medial, y una superficial, en los músculos de la pata

de ganso.

3.3.4 RETINÁCULOS: Los retináculos son estructuras que sirven para conectar la rótula al fémur, a los meniscos y a la tibia. Son dos: uno medial y uno lateral. El retináculo lateral es el más fuerte y grueso; se mezcla con el bíceps femoral para formar un tendón conjunto. Posee dos capas, una superficial y una profunda. Estas estructuras se orientan longitudinalmente con la extensión de la rodilla (Fulkerson JP, Gossling HR, 1980). La capa superficial contiene proyecciones de fibras del músculo vasto lateral y de la banda iliotibial; la capa profunda proviene del ligamento patelofemoral lateral y de las fibras profundas de la banda iliotibial. El retináculo medial es más delgado que el lateral y no interviene directamente sobre la posición de la patela con relación al fémur.

3.3.5 MENISCOS: Los meniscos son dos estructuras asimétricas de fibrocartílago con forma de semianillo o semicírculo que se interponen entre los cóndilos femorales y los platillos tibiales. Presentan mayor grosor en la zona periférica (8-10 mm), que en la parte central (0,5-1 mm) (Basas A, Fernández de la Peña C, Martín U. 2003) y se abren hacia la tuberosidad intercondilea. Cada menisco tiene un cuerno anterior y un cuerno posterior a través de los cuales se unen firmemente a la tibia. Accesoriamente, los meniscos se encuentran unidos al fémur y a la rótula. El menisco lateral es muy cerrado y se describe en forma de “O” o anillo completo, mientras que el menisco medial es más ancho y tiene forma de “C”. Existen uniones comunes para los dos y propias para cada uno de ellos, las cuales permiten la estabilidad del menisco durante los movimientos generados en la rodilla. El menisco medial presenta mayores restricciones a nivel capsular y ligamentario que el menisco lateral. Las uniones comunes son los ligamentos coronarios (expansiones de la cápsula articular que unen la periferia del menisco a los platillos tibiales), el ligamento transverso (une anteriormente los meniscos) y los ligamentos patelomeniscales (engrosamientos capsulares que unen directa o indirectamente los meniscos a la patela). Adicionalmente, el menisco medial tiene unión en el cuerno anterior con el ligamento cruzado anterior (LCA) y en el cuerno posterior con el ligamento cruzado posterior (LCP), mientras que el menisco lateral sólo se une en la parte posterior al LCP; contribuyendo, de esta manera, a la estabilidad anteroposterior de la rodilla. El

menisco medial está unido al

ligamento colateral medial (LCM), a la vez que el menisco lateral no presenta relación con el ligamento colateral lateral (LCL). Desde el punto de vista dinámico, a través de conexiones capsulares, el músculo poplíteo se une al menisco lateral, y el semitendinoso, al menisco medial (Nokin C, Levangie P. 2005). Los meniscos incrementan el área de superficie articular y brindan lubricación articular a través de la circulación forzada de fluidos durante actividades con o sin soporte de peso (Voight M),2007). Aunque los meniscos son considerados a vasculares, sus bordes periféricos son vascularizados por extensiones capilares de las arterias geniculados, superior e inferior, medial y lateral. Por esta razón, pequeños desgarros que ocurren en la periferia donde se recibe un adecuado aporte sanguíneo, pueden cicatrizar. Los meniscos pueden obtener nutrientes a través de fuerzas compresivas y de distracción que ocurren típicamente durante la cinemática de la rodilla en la marcha (Voight M),2007).

3.3.6 LIGAMENTOS: Los ligamentos colaterales son dos y refuerzan la cápsula articular en su aspecto medial y lateral. ·

El ligamento colateral medial (LCM) refuerza la cápsula articular en su parte medial y brinda un medio de unión al menisco medial. Es una resistente cinta fibrosa, triangular

y aplanada, de base anterior y de vértice anclado al

menisco medial. Este ligamento se

extiende desde el cóndilo medial del fémur hasta el extremo superior de la tibia con una orientación hacia abajo y adelante. Se encuentra reforzado por los tendones de la pata de ganso y las expansiones tendinosas del vasto medial del cuádriceps. El LCM presenta dos fascículos: uno superficial y uno profundo. El fascículo más profundo es un engrosamiento de la cápsula articular que se une al menisco medial. El fascículo superficial se une con la cápsula posterior y se separa del menisco y de la cápsula medial por una bursa. ·

El ligamento colateral lateral (LCL) se extiende desde el cóndilo lateral hasta el peroné y tiene una orientación oblicua hacia abajo y atrás. No presenta uniones con el menisco lateral y se encuentra reforzado por la fascia lata y las expansiones tendinosas del vasto lateral del cuádriceps.

Los ligamentos cruzados son dos ligamentos robustos, ubicados centralmente en la cápsula articular, por fuera de la cavidad sinovial. Son denominados cruzados porque se cruzan entre sí. ·

El ligamento cruzado anterior (LCA) se une al aspecto anterior de la espina de la tibia, pasa por debajo del ligamento transverso y se extiende superior y posteriormente para unirse en la parte posteromedial del cóndilo femoral lateral. Presenta dos bandas o fascículos: anteromedial y posterolateral que toman su nombre de acuerdo con el sitio de unión tibial.

·

El ligamento cruzado posterior (LCP) es más fuerte, más corto y menos oblicuo en su dirección que el LCA. Se fija en el área intercondílea posterior de la tibia y la extremidad posterior del menisco lateral. Se dirige hacia arriba, delante y adentro, ensanchandose para insertarse en la superficie lateral del cóndilo medial del fémur (Williams P. Anatomía de Gray, 2001). Presenta dos bandas o fascículos, al igual que el LCA, el posteromedial y el anterolateral; este último se considera el más importante.

·

El ligamento rotuliano es una banda plana, ancha y corta que se extiende desde el vértice de la rótula hasta la tuberosidad anterior de la tibia. Sus fibras superiores se continúan sobre la cara anterior de la rótula con las fibras del tendón del cuádriceps femoral.

·

El

ligamento

poplíteo

oblicuo

es

una

expansión

del

tendón

del

semimembranoso, cerca de su inserción en la tibia. Se confunde parcialmente con la cápsula fibrosa,

dirigiéndose hacia arriba y afuera para unirse con la parte lateral de la línea intercondílea y el cóndilo lateral del fémur (Williams P. Anatomía de Gray, 2001). ·

El ligamento poplíteo arqueado constituye un sistema de fibras capsulares en forma de “Y”, cuyo tronco está unido a la cabeza del peroné. La rama posterior se arquea medialmente sobre el tendón emergente del músculo poplíteo para insertarse en el borde posterior del área intercondílea de la tibia. La rama anterior, que algunas veces falta, se extiende hasta el epicóndilo lateral del fémur donde se une con la cabeza lateral del gastrocnemio (Williams P. Anatomía de Gray, 2001).

4. MÚSCULOS

Se verá una lista a continuación de los musculos que estan sujetos a la rodilla 4.1 MÚSCULOS FLEXORES ● Isquiotibiales 1. Bíceps femoral 2. Músculo semimembranoso 3. Músculo semitendinoso

● Músculo poplíteo

● Músculo sartorio

4.2 MÚSCULOS EXTENSORES ● Cuadriceps 1. Recto femoral 2. Vasto medial 3. Vasto lateral 4. Vasto intermedio

4.3 MÚSCULOS ROTACIÓN EXTERNA ● Tensor de la fascia lata ● Bíceps femoral 4.4 MÚSCULOS ROTACIÓN INTERNA ● Sartorio ● Semimembranoso ● Semitendinoso ● Recto interno ● Poplíteo

5. BIOMECÁNICA DE LA RODILLA

Es de gran relevancia entender el funcionamiento de la rodilla, teniendo en cuenta que es una de las articulaciones más importantes de la anatomía humana. A continuación, se explicará todo lo relacionado con el movimiento de dicha articulación teniendo presente lo anteriormente expuesto, no sin antes definir algunos conceptos que son necesarios para comprender de una forma más completa este tema:

Biomecánica

Según la American Society of Biomechanics, citada en Rosenberg, la biomecánica es el estudio de la estructura y función de los sistemas biológicos a través de métodos mecánicos. Considerada una especialidad multidisciplinaria utilizada por fisioterapeutas, deportólogos, ingenieros, ergónomos y educadores físicos, entre otros, quienes aplican los principios mecánicos de la física al cuerpo humano y describen movimientos y fuerzas desde las leyes de la mecánica.

Mecánica La mecánica es la parte de la física que estudia la evolución o el cambio de posición de los cuerpos en función del tiempo; cubre dos áreas básicas: la estática y la dinámica. La estática se encarga del estudio de los cuerpos en reposo o equilibrio como resultado de la fuerza que actúa sobre éstos; es decir, estudia la magnitud y la fuerza. La dinámica es el estudio de los cuerpos en movimiento; comprende la cinemática y la cinética.

Cinética La cinética se centra en las fuerzas que producen o cambian el estado de reposo o movimiento de una masa, viva o inerte.

Cinemática La cinemática estudia el movimiento sin tener en cuenta las fuerzas que lo producen. Incluye el desplazamiento, la aceleración y la velocidad. Se divide en osteocinematica y artrocinemática. La osteocinematica es el estudio del movimiento de los huesos en el espacio sin tener en cuenta los de las superficies articulares. Esta disciplina describe en los planos y ejes en que se realiza el movimiento. Los movimientos del hueso consisten en: • Spin o giro: es el movimiento en el que el hueso rota alrededor de un eje de

movimiento, el cual es perpendicular al plano de la superficie articular. • Balanceo: es todo movimiento que ocurre fuera del eje perpendicular al plano de

la superficie articular. • Deslizamiento: ocurre cuando una superficie se traslada sobre otra superficie

estacionaria. La artrocinemática estudia el movimiento intrínseco de la articulación, es decir, la relación entre dos planos articulares cuando se produce el movimiento, el cual puede ser de: giro, rodamiento o roll, deslizamiento y rock.

• El giro es el movimiento de una superficie articular en un mismo punto sobre otra

superficie articular alrededor de su eje mecánico. • El rodamiento o roll ocurre en articulaciones incongruentes, es decir, en superficies

con diferentes radios de curvatura. Consiste en que nuevos puntos de una superficie, toman nuevos puntos en otra. Ocurre en una superficie articular en el mismo plano del deslizamiento pero con diferentes ejes de

movimiento. El sentido del rodamiento de una superficie articular coincide siempre con el del movimiento del hueso, independientemente de que se mueva la superficie articular cóncava o convexa. • El deslizamiento ocurre en superficies congruentes, curvas o planas. Consiste en

que un punto de a superficie articular toma puntos nuevos en otra superficie articular. Generalmente este movimiento va combinado con rodamiento. La dirección del deslizamiento es opuesta al movimiento del extremo distal del hueso en donde se produce, lo cual se conoce como la ley de cóncavo-convexo. Un ejemplo de esta ley se evidencia en la extensión de la rodilla en la articulación tibiofemoral. Durante una cadena cinética abierta, la superficie cóncava constituida por los platillos tibiales se desliza anteriormente, es decir que el deslizamiento se da en la misma dirección que el extremo distal del hueso. • Rock es el movimiento que se da en la superficie articular y ocurre al final del giro

con diferentes ejes o con un eje que cambia de planos. Otros movimientos incluidos dentro de la artrocinemática son: la rotación conjunta, congruente e incongruente: • Rotación conjunta es, como su nombre lo indica, la que acompaña un balanceo,

pero no es un movimiento libre y se da en la misma articulación. • Rotación congruente es la que se da en articulaciones adyacentes o cercanas y

facilita los patrones funcionales. • Rotación incongruente es la que ocurre en una dirección contraria a la de la

articulación adyacente, resultante en patrones no funcionales de movimiento. Principalmente la rodilla cuenta con un solo grado de libertad de movimiento, esto es, flexión y extensión. Este movimiento permite a la rodilla regular la distancia de separación del cuerpo con el suelo, esto lo consigue acercando o alejando el extremo de la pierna a la raíz de la misma, es decir, acercando o alejando el glúteo. Además de este principal sentido de libertad, la rodilla cuenta, de manera accesoria, con un segundo sentido de libertad, que se presenta solamente en la flexión. Este movimiento es de rotación sobre el eje longitudinal de la pierna. La articulación de la rodilla desde el punto de vista mecánica es sorprendente ya que realiza dos funciones que pueden ser contradictorias. ·

Debe poseer mucha estabilidad cuando se encuentra en extensión

completa, en este punto es donde la rodilla soporta el peso del cuerpo. ·

Debe poseer gran movilidad en la flexión, a que durante la marcha debe proveer al pie una buena orientación.

5.1 EJES DE LA RODILLA Los movimientos de flexión y extensión de la rodilla se llevan a cabo sobre su eje transversal en el plano sagital, al mismo tiempo visto desde el plano frontal el eje transversal atraviesa los cóndilos femorales horizontalmente. Este eje al ser horizontal, forma un ángulo 81° con el fémur y de 93° con la pierna. Por esta razón cuando la rodilla se encuentra en flexión completa, el eje de la pierna no se posiciona exactamente detrás del eje del fémur. El eje del fémur no se encuentra, exactamente, en la prolongación del eje de la pierna, formando un ángulo obtuso hacia fuera de 170° a 175°, siendo este el valgus fisiológico de la rodilla. El eje mecánico del miembro inferior está compuesto por la línea recta que une los centro de las 3 articulaciones, cadera, rodilla y tobillo. Este eje se une con el eje de la pierna, por otro lado, el eje mecánico forma un ángulo de 6° con respecto al eje del fémur. El ángulo de valgus puede presentar variaciones patológicas, además de las variaciones sexuales, en las cuales éste ángulo es mayor en las mujeres debido a que la separación de las caderas es mayor en ellas. Esta separación forma un ángulo de 3° entre el eje mecánico y la vertical, línea perpendicular al eje transversal. Estas variaciones suceden sobre todo en la infancia, siendo el crecimiento que determina su corrección, sin embargo, pueden persistir en la vida adulta. Cuando el ángulo de valgus se invierte aparece el genu varum, es cuando las rodillas se encuentran arqueadas y muy separadas entre sí, vulgarmente se dice que la persona es patizamba; por el contrario, cuando el valgus se exagera se presenta el genu valgum, es cuando las rodillas se juntan demasiado y los tobillos se alejan presentando una forma de X exagerada en la persona, vulgarmente se dice que el sujeto es patituerto. Como se menciona anteriormente el segundo sentido de movimiento de la rodilla se presenta solamente en la flexión, ya que la estructura mecánica de la rodilla hace imposible este movimiento en la extensión, el eje de rotación de este movimiento es el eje longitudinal. Existe un tercer eje de movimiento en la rodilla, pero no supone un movimiento, es simplemente el eje en donde un pequeño desplazamiento lateral de la rodilla en flexión ocurre. Este movimiento no afecta a la rodilla, sin embargo, si transmite cierto movimiento al tobillo de 1 a 2 cm., de amplitud solamente en la flexión.

Figura 1 - Ejes de movimiento de la rodilla

5.2 FLEXIÓN Y EXTENSIÓN Este es el movimiento principal de la rodilla, tiene una amplitud que se debe medir desde una posición de referencia que se toma cuando el eje de pierna se encuentra en la prolongación del eje del fémur, es en este momento cuando el miembro inferior posee una máxima longitud. 5.3 EXTENSIÓN Es en este movimiento donde la cara posterior de la pierna se aleja del muslo, en realidad no hay una extensión absoluta de la pierna, sin embargo, si se alcanza una extensión máxima en la posición de referencia. Por otro lado, a partir de la máxima extensión se puede realizar un movimiento, de forma pasiva, de 5° a 10° de extensión, llamada hiperextensión. La extensión activa es cuando la rodilla se encuentra en extensión activa, no suele rebasar la posición de referencia, esto depende de la posición en la que se encuentre la cadera. De hecho, la extensión de la cadera, que ocurre previamente a la de la rodilla, prepara la extensión de ésta última.

La extensión relativa es un movimiento complementario para la extensión de la rodilla a partir de cualquier posición. Este es el movimiento normal de la rodilla durante la marcha; y es cuando el miembro en balanceo se adelanta para entrar en contacto con el suelo. 5.4 FLEXIÓN Este movimiento es el inverso de la extensión, en donde la cara posterior de la pierna se acerca a la parte posterior del muslo, en la flexión hay movimientos conocidos como flexión absoluta que ocurren a partir de la posición de referencia y movimientos de flexión relativa encontrados en cualquier posición de flexión. La flexión activa de la rodilla alcanza los 140°, solamente si la cadera ya está en flexión, pero solo alcanza 120° si la cadera está en extensión. Esto se debe a que los isquiotibiales no tienen la misma eficacia cuando la cadera esta en extensión. En la flexión pasiva, la rodilla es capaz de desarrollar 160°, permitiendo el contacto entre talón y nalga. Esto sirve como comprobación de la libertad de flexión de la rodilla. En condiciones normales la flexión solo es limitada por los músculos del muslo y de la pantorrilla.

Figura 1.1 FLEXIÓN Y EXTENSIÓN A) Posición de referencia B) Flexión activa C) Flexión pasiva

5.5 ROTACIÓN DE LA RODILLA Como se ha venido mencionando este movimiento solo ocurre durante la flexión y su eje de movimiento es el eje longitudinal de la rodilla. Esta rotación se puede medir cuando el sujeto se encuentra con flexión de 90° y sentado en el borde de una silla o mesa como las piernas colgando. Cuando la persona está en posición de referencia la punta del pie se encuentra un tanto abierta hacia fuera. La rodilla tiene tanto rotación interna como externa, la primera lleva la punta del pie hacia dentro durante la aducción del pie, esta rotación es de 30°, mientras que la segunda hace lo

contrario mandando la punta hacia fuera más de lo normal y esta ocurre durante la abducción del pie, la amplitud en esta rotación varía dependiendo de qué tan flexionada este la rodilla. Se dice que normalmente la flexión es de 40°, sin embargo, cuando la pierna se encuentra a 30° de flexión la rotación externa es de 32°; al mismo tiempo cuando la pierna esta en ángulo recto, 90° de flexión, la rotación externa presenta 42°.

La rotación de la rodilla tiene un movimiento pasivo que permite una rotación mayor. Para medirla el paciente se acuesta boca abajo con las rodillas a 90° de flexión, luego, se hace girar el pie de la persona de modo que la punta apunte hacia fuera y hacia dentro. Cuando se gira el pie hacia fuera se tiene un giro de 45° a 50° y cuando se gira hacia dentro se consiguen de 30° a 35° de giro. Por último, la rodilla cuenta con una rotación que se puede considerar como automática llamada rotación axial que se presenta de forma involuntaria e inevitable cuando se realizan los movimientos de flexión y extensión, sobre todo al final de la extensión y al comienzo de la flexión. Cuando la rodilla entra en extensión, existirá rotación externa, mientras que cuando se flexión la rotación será interna

Figura 1.2.- Rotación axial de la rodilla. a) Interna y externa, b) Pasiva, c) Automática

6. PATOLOGÍAS DE RODILLA La rodilla es la mayor articulación del organismo y se localiza en la parte central de los miembros inferiores sirviendo de unión entre el muslo y la pierna. A nivel óseo, está formada por los huesos del fémur, tibia y rótula. Entre el fémur y la tibia se encuentran dos estructuras fibrocartilaginosas con forma de semiluna llamados meniscos. En conjunto, permiten un movimiento de flexoextensión facilitado por la existencia de diferentes ligamentos y músculos que participan en la estabilización y movilidad de la articulación. Al movimiento de flexo extensión que posee la rodilla, se le suma una cierta capacidad de rotación cuando esta se encuentra en flexión. Este amplio rango de movilidad y su localización es lo que genera, en determinadas ocasiones, la aparición de diferentes lesiones asociadas a la actividad deportiva y/o procesos degenerativos o “artrosis” con el paso de los años.

● Lesiones meniscales ● Lesiones de ligamento cruzado anterior ● Síndrome femoropatelar ● Fracturas ● Lesiones Condrales ● Osteotomías ● Lesiones multiligamentosas ● Síndrome de Fascia Lata 6.1 Lesiones Meniscales Las roturas meniscales se producen con frecuencia en deportes como el fútbol, básquet, tenis o esquí. Aun así, se trata de una patología que puede presentarse en cualquier momento de la vida, pudiendo producirse con mecanismos de muy baja energía en los pacientes de mayor edad.

Las personas más jóvenes suelen lesionarse los meniscos durante la práctica deportiva. Mostramos algunas de las principales causas que pueden llevar a la lesión. • Un cambio repentino de dirección (giro). • Una posición de cuclillas o flexión forzada. • Una caída incorrecta tras un salto. • Menos frecuentemente, por un golpe directo. Las personas de más edad suelen padecer roturas degenerativas. Éstas se generan tras pequeños malos gestos sobre un menisco previamente desgastado, o simplemente por su uso a través de los años. 6.2 Lesiones de ligamento cruzado anterior Las lesiones del ligamento cruzado anterior suelen estar relacionadas a la práctica deportiva, fundamentalmente con aquellos deportes de pivotaje, como pueden ser el fútbol, básquet, esquí, rugby, etc. Los pacientes que tienen una rotura aguda del ligamento cruzado anterior pasan por una etapa inicial de dolor e inflamación, los cuales disminuyen tras las primeras semanas. Tras esas primeras semanas aparecen los síntomas de “fallo” o inestabilidad articular al realizar gestos de rotación durante actividades de la vida diaria. En aquellos pacientes que manifiestan síntomas de inestabilidad articular en las actividades de la vida diaria y/o en la práctica deportiva, el tratamiento indicado para este tipo de lesiones es el quirúrgico. El objetivo de la cirugía será reconstruir el LCA para devolver la estabilidad a la articulación y de esta forma prevenir el daño de otras estructuras (como los meniscos o el cartílago) y la consecuente aparición de artrosis. La técnica quirúrgica y los protocolos de rehabilitación han ido evolucionando con el paso de los años. A día de hoy los resultados funcionales de la reconstrucción artroscópica del LCA son excelentes en prácticamente todas las series publicadas en la bibliografía médica.

6.3 Síndrome femoropatelar Se manifiesta habitualmente con dolor en la cara anterior de la rodilla. Un dolor que se desencadena al subir y bajar escaleras, al permanecer mucho tiempo en cuclillas o al incorporarse el paciente tras permanecer sentado.

La aparición de dolor está relacionada con frecuencia a las actividades deportivas, a cambios en los hábitos de la vida diaria (subir escaleras o cuestas, etc.) y/o al aumento del peso corporal.

6.4 Fracturas Las fracturas de la rodilla se pueden producir por mecanismos de baja energía, en pacientes de mayor edad, o de alta energía, en casos como accidentes de tránsito o deportes de contacto. El enfoque del tratamiento dependerá de las características del paciente y el tipo de fractura. Cuando se realiza un tratamiento quirúrgico es muy frecuente asociar una artroscopia con el fin de controlar con mayor exactitud la reducción de la fractura y poder realizar la reparación de otras estructuras como pueden ser los meniscos, ligamentos, el cartílago articular, y también eliminar cuerpos libres y el hematoma producido por la fractura.

6.5 Osteotomía La osteotomía consiste en realizar un corte parcial en el hueso, ya sea en el fémur (como en los casos de genu valgo) o en la tibia (en los casos de genu varo) y en la adición o sustracción, dependiendo del caso, de una “cuña” de hueso para lograr la

corrección de la deformidad según la planificación preoperatoria. Una vez realizada la corrección, la osteotomía se fija con material de osteosíntesis.

6.6 Lesiones Multiligamentosas Cuando hablamos de lesiones multiligamentosas hacemos referencia a aquellos casos en los que se producen daños en más de un ligamento de la rodilla. Generalmente estos casos se dan como consecuencia de traumatismos de alta energía, como por ejemplo puede ocurrir en un accidente de tráfico.

6.7 Síndrome de Fascia Lata Son varios los factores que contribuyen a la aparición de éste síndrome, también llamado síndrome del corredor. El primer elemento es la sobrecarga, motivo por el cual afecta principalmente a corredores y ciclistas, ya que realizan un esfuerzo prolongado, en un mismo rango de flexión de la rodilla de manera repetitiva. Otro factor importante es la superficie sobre la cual se realiza la actividad física, ya que las pendientes y escaleras favorecen la aparición de este cuadro. Por último, y no menos importante, son los factores anatómicos, como son el pie plano, el genu varo, la rotación interna aumentada de la tibia sobre el fémur, excesiva rigidez de la cintilla iliotibial, así como una contractura del tensor de la fascia lata y el glúteo mayor.

7. REFERENCIAS GENERALES ·

Góngora García LH, Rosales García CM, González Fuentes I, Pujals Victoria N. Articulación de la rodilla y su mecánica articular. [artículo en línea]. MEDISAN 2003;7(2).

http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol7_2_03/san13203.htm ·

G. Doménech Rattoa, M. Moreno Cascalesa, M.A. Fernández-Villacañas Marína A. Capel Alemánb y P. Doménech Asensia “Anatomía y biomecánica de la articulación de la rodilla” A. Departamento de Ciencias Morfológicas. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia. B Servicio de Radiología. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.

·

María Claudia Panesso, María Constanza Trillos, Ingrid Tolosa Guzmán “Biomecánica clínica de la rodilla” -

Equilae-Unidad de Rodilla y Cirugía Artroscópica. Patologías de Rodilla

TOBILLO. Por: Juan Carlos Nuñez Agudelo, Juan pablo Ríos Sanchez, Julian Naranjo Osorio.

El tobillo es una articulación que permite la unión de la pierna y los huesos del pie, esta articulación asegura la transmisión de las fuerzas ejercidas sobre el miembro inferior en posición vertical y durante la locomoción.

Anatomía ● Peroné: Es también llamado fíbula, es un hueso de la parte inferior de la pierna, tiene como características principales ser largo, hueso par, asimétrico, formado por un cuerpo prismático circular con tres caras, tres bordes y dos extremos. o Epífisis proximal: Es la cabeza del peroné, donde presenta una cara articular para la tibia, una punta orientada a nivel superior (Ápice) y un cuello. o Diáfisis del peroné: Presenta tres caras (lateral, medial y posterior), separadas por tres bordes (anterior, interóseo y posterior) o Epífisis distal: Formado por el maléolo lateral, presenta una cara articular que se articula con la cara maleolar lateral del astrágalo.

(A) Cara posterior. (B) Cara interna. (C) Cara externa. (D) Cara anterior. Tomado de: Barragán (2009)

● Tibia: La tibia es el segundo hueso más largo del cuerpo humano después del fémur, está articulado en su parte superior con el fémur y la rótula, lateralmente con el peroné y en su parte inferior con el tobillo. o Epífisis proximal: Está formada por dos masas voluminosas llamadas cóndilo o tuberosidades medial y lateral de la tibia. ( Ruiz,2002) Es la que interviene para ser posible la articulación de la rodilla, el cual mantiene relación directa con el fémur. o Epífisis distal: Es la articulación del tobillo con la epífisis distal del peroné (Articulación tibioperoneoastragalina)

o Borde anterior: También llamado cresta de la tibia, por su parte inferior termina con el maléolo y por la superior con la tuberosidad anterior. o Borde externo: Inserta la membrana interósea. o Borde interno: Inserta la aponeurosis tibial.

A. Vista anterior

B. Vista posterior.

La tibia y el peroné están unidos por una membrana interósea y sindesmosis; esta última estabiliza la articulación tibioperoneoastragalina.

● Astrágalo: Es el hueso en la parte posterior del pie, se une con los dos huesos de la pierna (tibia y peroné) para formar la articulación del tobillo y es el causante de permitir el movimiento del tobillo hacia las direcciones arriba y abajo. Este hueso está formado por cuerpo, cuello y cabeza. o Cuerpo: es estrecho en el dorso y más ancho anteriormente. Superiormente tiene forma de polea e inferiormente es ligeramente cóncavo. Tiene superficies articulares lisas en sus partes superior, inferior, lateral y en la parte superior de sus superficies mediales. o El cuello: transcurre por delante y medialmente para expandirse en la cabeza, la cual se articula con la superficie posterior del escafoides. (Ruiz, 2009) o Cabeza: Se articula con la superficie posterior del hueso navicular ( Escafoides )

Articulación del tobillo. También llamada articulación talocrural, se establece entre el astrágalo y las extremidades inferiores de la tibia y el peroné. Esta articulación es de tipo bisagra (troclear) y es uniaxial, que permite únicamente movimientos de flexión y extensión.

La articulación del tobillo está formada por una cámara articular llamada supraastragalina compuesta por articulación tibioperoneoastragalina y tibioperonea. o Articulación tibioperonea: Es una articulación sindesmosis fibrosa que tiene muy poca movilidad, y aumenta la estabilidad de la parte inferior de la pierna. o Articulación Tibioperoneoastragalina: Es una articulación en bisagra verdadera, permite la flexión plantar y la flexión dorsal.

(A) Tibioperoneoastragalina

(B) Tibioperonea

● Superficies articulares: En la articulación del tobillo hay dos superficies articulares. o Superficie articular proximal: Se ubica en la parte distal de la tibia y el peroné, formando una pinza (pliegue sinovial), la cual consta de un sector medio y dos laterales. o Superficie articular distal: Es representada por la cara superior y laterales del astrágalo.

Ligamentos:

● Ligamento deltoideo: Une el astrágalo y el calcáneo con la tibia, se encuentra en parte interna del tobillo. ● Ligamento lateral externo: Está conformado por tres fascículos diferentes, une el astrágalo y el calcáneo con el peroné, se encuentra en la parte lateral de la articulación.

● Ligamento peroneoastragalino anterior: Está adherido al borde anterior del maléolo peroneo, se dirige hacia abajo y hacia adelante para insertarse en el astrágalo. ● Ligamento calcaneoperoneo: Surge del maléolo dirigiéndose hacia abajo y hacia atrás para insertarse en la cara externa del calcáneo. ● Ligamento peroneoastragalino posterior: Se origina en la cara interna del maléolo y se dirige horizontalmente hacia adentro y ligeramente hacia atrás para insertarse en el tubérculo posteroexterno del astrágalo. ● Ligamentos anterior y posterior: Son considerados simples engrosamientos capsulares, se insertan en el astrágalo. ● Ligamentos de la sindesmosis: son uno anterior y otro posterior, que mantienen la tibia y el peroné unidos.

Movimientos: ● Plantiflexión: Este movimiento también es conocido con los nombres de flexión plantar o plantarflexion. La plantarflexion implica

el aumento del ángulo formado entre el pie y la tibia. El incremento de dicho ángulo suele ser entre 30 y 60 grados.

Las situaciones más comunes donde se presencia la plantiflexión son cuando se suben escaleras, cuando se usan zapatos de tacón o en algunos ejercicios que ejercitan los músculos gemelos de las piernas, también se observa la plantiflexión cuando se dispara un balón con el empeine del pie o en muchos movimientos típicos del ballet. ● Dorsiflexión: Dorsiflexión o flexión dorsal es el movimiento que reduce el ángulo entre el pie y la pierna en el cual los dedos del pie se acercan a la espinilla. El rango de movimiento de la dorsiflexión indicado en la literatura es de 20° a 30°.

Lesiones en la articulación del tobillo: Los mecanismos de lesión mas comunes son traumatismos por torsión en valgo o varo (estos son indirectos y dan lugar a los esguinces y las fracturas maleolares) y traumatismos por compresión axial (también son indirectos y dan lugar a la fractura en la parte distal de la tibia a nivel supra maleolar) ● Fracturas: o Fracturas maleolares.

o Fracturas de pilón tibial

o Fractura del astrágalo

● Esguinces: Son las lesiones más comunes en la articulación del tobillo. Normalmente los ligamentos más afectados son los peroneoastragalino anterior y posterior y el

peroneocalcaneo y se ven dañados tanto los ligamentos como la capsula articular.

o Esguince grado l: Los ligamentos solo sufren una distensión. o Esguince grado ll: Los ligamentos sufren un desgarro parcial. o Esguince grado lll: Los ligamentos se rompen en su totalidad.

Bibliografía ● Cael, C. (2013). Anatomía Funcional. Estructura, función y palpación para terapeutas manuales. 1ª edición. Ed. Médica Panamericana. ● Thibodeau, G. A., & Patton, K. T. (1995). Anatomía y fisiología. Mosby-Doyma Libros,. ● Ruiz, J. (2002). Anatomía Topográfica. UACJ. ● Hernández, F. (2008). Diseño y construcción de prototipo neumático de prótesis de pierna humana. Universidad de las Américas. Puebla

El PIE David Alejandro Cadavid Escobar- Fredy Alexis Pulgarin Ocampo- Serafin Alberto Montoya Giraldo Considerada como una de las partes periféricas principales del cuerpo. Estructura anatómica utilizada para la locomoción. Anatómicamente, el pie es una variación de una misma estructura de cinco dígitos que es común a muchos otros vertebrados; es también una de las dos estructuras de huesos más complejas del cuerpo.

Funciones del pie:  Gestiona los contactos estáticos y dinámicos del cuerpo con el suelo  Lleva el peso del cuerpo  Proporciona plasticidad, firmeza, recepción y propulsión

Osteología del pie: Se compone de 26 huesos divididos en tres zonas: Tarso (7), Metatarso (5) y Falanges (14)

Tarso:   

Macizo óseo Ocupa la mitad posterior del pie Formado por 7 huesos cortos

Huesos del tarso: 1. Astrágalo: Es un hueso corto que forma parte de los 7 tarsos del pie humano. Une la pierna con el pie mediante las articulaciones con el maléolo peroneo o lateral, el maléolo tibial o medial y la carilla articular inferior. En el pie, forma articulación con 2 tarsos, el calcáneo y el navicular o escafoides. la función del astrágalo es transmitir todo el peso del cuerpo humano al pie.

(Astrágalo, vista superior)

(Astrágalo, vista inferior) 2. Calcáneo: Es un hueso del pie, corto, asimétrico, de forma cubica irregular, tiene seis caras: superior e inferior, lateral, anterior y posterior, de las cuales dos son más o menos articulares, este hueso constituye el talón del pie.

3. Escafoides: Hueso del pie, corto, par y asimétrico, tiene dos caras, anterior y posterior; dos bordes, superior e inferior, y dos extremos, externo e interno. Se encuentra en la cara interna de la segunda fila del tarso. Se articula con la cabeza del astrágalo por detrás, con las tres cuñas por delante y con el cuboides por fuera generando las articulaciones astragaloescafoidea, escafocuboidea y escafocuneal, siendo estas dos últimas pertenecientes al género de artrodias

(Vista antero-lateral)

(Vista lateral) 4. Cuboides: Es un hueso del pie, par, de forma irregular cubica, con seis caras: superior e inferior, laterales, anterior y posterior, de las cuales tres son articulares. Se encuentra en la parte externa de la segunda fila del tarso; se articula con el calcáneo, escafoides, tercera cuña y con los metatarsianos cuarto y quinto, siendo estas articulaciones de tipo atrodias. Este contribuye al soporte lateral del pie.

(Vista anteromedial)

(Vista postero-lateral) 5. Las Tres Cuñas: Son huesos cortos del pie, en número de tres para cada pie, 1,2 y 3 de dentro a fuera -Hueso cuneiforme medial (cuneiforme interno o primer cuneiforme): es el mayor de los huesos cuneiformes. Está situado en la cara medial del pie, anterior al hueso navicular y posterior a la base del primer metatarsiano. Es lateral al hueso cuneiforme intermedio. Se articula con cuatro huesos: el navicular, el hueso cuneiforme intermedio, y el primer y segundo metatarsianos. El músculo tibial anterior y el músculo peroneo lateral largo se insertan en el hueso cuneiforme medial.1 Posee 6 caras: 3 articulares y 3 rugosas. Lo que lo diferencia de los otros dos huesos cuneiformes.

(Vista postero-lateral)

(Vista antero-medial) -

Hueso cuneiforme intermedio (segundo cuneiforme): está situado entre los otros dos huesos cuneiformes (el medial y el lateral), y se articula con el navicular posteriormente y con el segundo metatarsiano anteriormente.

-

Hueso cuneiforme lateral (cuneiforme externo o tercer cuneiforme): situado en la primera fila frontal del tarso, entre el cuneiforme intermedio y el cuboides. Es de tamaño intermedio entre los otros dos huesos cuneiformes, teniendo también forma de cuña. En él se inserta el músculo tibial posterior y tiene su origen el músculo flexor corto del dedo gordo.

(Vista postero-medial)

(Vista antero- lateral)

Metatarso:  Está formado por cinco huesos largos.  Se denominan primero, segundo, tercero, cuarto y quinto metatarsianos.  Todos presentan base, cuerpo y cabeza.

Huesos Metatarsianos:

1. Primer metatarsiano: Es voluminoso y más corto que los demás. Su base presenta una superficie articular semilunar, cóncava y de eje mayor vertical, así como dos eminencias, una medial y otra lateral. La eminencia medial es llamada tubérculo medial, se sitúa en el borde posterior medial de este hueso. La eminencia lateral es llamada tuberosidad del primer metatarsiano, es más saliente que el anterior. El primer metatarsiano tiene huesos sesamoideos.

2. Segundo metatarsiano: Presenta una carilla articular pegada a la superficie articular. Se prolonga por atrás entre los cuneiformes interno y externo.

3. Tercer metatarsiano: Este se articula con la cuña número 3

4. Cuarto metatarsiano: Es el que le sigue al tercer metatarsiano. Se articula con el cuboides

5. Quinto metatarsiano: Es el que le sigue al cuarto metatarsiano. Tiene una pequeña protuberancia llamada apófisis estiloide.

Falanges:  Huesos largos, en número de tres para cada dedo (excepto el pulgar que solo tiene dos)  Denominados 1, 2 y 3 o falange proximal, media y distal respectivamente  Constan de un cuerpo y dos extremos

Huesos de las falanges: 1. Falange Distal: son los huesos localizados en los extremos de los dedos del pie, se articulan con las falanges mediales , constan de base y tuberosidad 2. Falange Medial: Son los huesos que articulan con la falange distal y la falange proximal (excepto en el dedo gordo que al carecer de distal solo articula con la proximal), consta base, cuerpo y cabeza 3. Falange proximal: Articulan con la falange medial y con su respectivo metatarsiano, consta de base, cuerpo y cabeza

ARTICULACIONES DEL PIE

ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA Esta estructura articular se encuentra dispuesta de manera profunda en la porción posterior interna del pie y por ello no es posible reproducir un plano que permita visualizar esta articulación de forma directa. Se encuentra conformada por tres segmentos óseos: la parte inferior del astrágalo, la parte superior del calcáneo y la porción posterior del escafoides. La articulación subastragalina la conforman dos porciones anatómicamente diferenciadas, una anterior y otra posterior las cuales trabajan funcionalmente como un conjunto. La estructura articular posterior está formada por la cara superior articular del calcáneo, que tiene forma convexa y se anida en la carilla cóncava inferior del astrágalo. Por su parte, la estructura articular anterior tiene forma convexa y está constituida por la cara anterior de la cabeza del astrágalo que se articula con la cara posterior del escafoides y la cara anterior del calcáneo unidas por el ligamento calcáneo-

escafoideo plantar. Ambas superficies articulares están recubiertas por cartílago hialino.

Clasificación de la articulación subastragalina como unidad funcional unitaria

Razón Criterio anatómico

En silla

Se considera compuesta por dos superficies articulares recíprocas entre sí, cóncavas en un sentido y convexas en el otro.

Sinovial

Posee cápsula articular propia.

Compuesta

Está constituida por tres superficies articulares.

Compleja

Presencia del ligamento interóseo

Criterio funcional

Razón

Uniaxial

Posee un grado de movimiento libre

Las dos porciones articulares mencionadas comparten una cápsula articular que se fija en los extremos de las superficies articulares que la constituyen. A causa de su constitución débil y su disposición no constituye el medio de unión preponderante de esta articulación, función que es desempeñada por los ligamentos, los cuales se deben considerar por separado para cada porción articular. Medios de unión de la articulación subastragalina posterior Ligamento calcáneo-astragalino externo: Parte en dirección oblicua y posterior desde la apófisis externa del astrágalo para insertarse en la cara externa del calcáneo. Ligamento calcáneo-astragalino interno: Se origina en el tubérculo interno del astrágalo y se inserta en la superficie interna del calcáneo. Ligamento calcáneo-astragalino interóseo: Se ubica entre las superficies inferior del astrágalo y la superior del calcáneo uniendo el surco astragalino con el surco calcáneo. Ligamento cervical: Se origina en la cara dorsal del calcáneo y se dirige en dirección oblicua hacia la porción lateral e inferior del astrágalo. Medios de unión de la articulación subastragalina anterior Ligamento astrágalo-escafoideo: Este ligamento se dirige de una ubicación proximal a una distal partiendo de la cara dorsal del cuello del astrágalo hasta la cara dorsal del escafoides. Ligamento calcáneo-escafoideo plantar: Se extiende desde la cara plantar del calcáneo hasta la cara plantar del escafoides en direcciones proximal a distal y lateral a medial. Ligamento en “Y” o bifurcado: Se origina en la porción anterior de la cara superior del calcáneo y se bifurca en dos fascículos: uno que se inserta en el escafoides, dispuesto de forma dorsal y lateral, mientras el segundo fascículo llega hasta la cara dorsal del cuboides.

ARTICULACIONES MEDIOTARSIANAS

En esta sección se incluye un conjunto de seis articulaciones conformadas por los cinco huesos del tarso. En efecto, las articulaciones calcáneo-cuboidea, calcáneoescafoidea, cubo-escafoidea, cuneo-escafoidea, cuneo-cuboideas e intercuneales poseen características anatómicas particulares, pero funcionan de manera integral y simultánea (Figura 45.)

Figura 45. Articulaciones mediotarsianas en neutro. Ligamentos dorsales (a) y ligamentos interóseos (b).

ARTICULACION CALCANEO-CUBOIDEA De tipo monoaxial, sinovial y “de silla”, Es la primera articulación del tarso y posee una disposición lateral y proximal; se encuentra conformada por los huesos calcáneo y cuboides. La articulación calcáneo-cuboidea está conformada por la cara anterior del calcáneo como superficie proximal y la cara posterior del cuboides como superficie distal; la primera tiene forma convexa en sentido transversal y forma cóncava en sentido mediolateral y se articula con la cara posterior del cuboides en una disposición recíproca. La articulación calcáneocuboidea cuenta con una cápsula articular propia que se fija en los extremos de las superficies articulares

del calcáneo y el cuboides. Se encuentra reforzada por los ligamentos calcáneocuboideo superior, calcáneo-cuboideo inferior –también conocido como “gran ligamento plantar”– y calcáneo-cuboideo plantar.

Ligamento calcáneo-cuboideo superior Este ligamento se dirige en dirección proximal a distal partiendo de la cara dorsal del calcáneo hasta insertarse en la cara dorsal del cuboides (Figura 45). Ligamento calcáneo-cuboideo inferior El gran ligamento plantar se origina en la porción posterior de la cara inferior del calcáneo y su inserción principal tiene lugar en la cara inferior del cuboides; además, envía algunos fascículos a los huesos metatarsianos laterales. El gran ligamento plantares la estructura más importante en la estabilidad del arco longitudinal del pie. Ligamento calcáneo-cuboideo plantar Presenta una disposición análoga al anterior, pero se diferencia en que las inserciones en las dos piezas óseas son más próximas a las superficies articulares comprometidas. Su función complementa la del gran ligamento plantar.

ARTICULACIÓN CALCÁNEO-ESCAFOIDEA La unión entre el calcáneo y el escafoides se considera como una estructura articular cuya principal función es dar soporte al arco plantar y, consecuentemente, aportar estabilidad a los movimientos del mediopie.

Se describen a continuación los dos ligamentos que, además de estabilizar, otorgan suficiente movilidad en la supinación y pronación del mediopie. Ligamento calcáneo-escafoideo Se extiende desde la cara plantar del calcáneo hasta la cara plantar del escafoides en direcciones proximal a distal y lateral a medial. Hace parte del ligamento bifurcado Ligamento calcáneo-escafoideo plantar Se origina medialmente en el sustentaculum tali del calcáneo y se inserta en la cara plantar del escafoides. La cara dorsal de este ligamento acuna la cabeza del astrágalo como superficie articular de la articulación subastragalina anterior.

ARTICULACIÓN CUBO-ESCAFOIDEA Es plana, sinovial y monoaxial. Es la articulación más importante de la porción media del pie o mediopie pues integra las porciones lateral y medial del pie concentrando en ella la movilidad del arco plantar. La articulación cubo-escafoidea está integrada por la cara lateral del escafoides como superficie medial que, con disposición plana, se une con la cara medial del cuboides como superficie lateral. Las estructuras que unen y estabilizan esta articulación son la cápsula articular y tres ligamentos cubo-escafoideos. Cuenta con una cápsula articular propia que se fija en los extremos de las superficies articulares del escafoides y el cuboides. Ligamento cubo-escafoideo plantar Une la cara plantar del cuboides con la cara plantar del escafoides en una disposición transversal. Ligamento cubo-escafoideo dorsal Se extiende de la cara dorsal del cuboides a la cara dorsal del escafoides en una disposición oblicua en direcciones proximal a distal y medial a lateral Ligamento cubo-escafoideo interóseo Siguiendo la disposición usual de los ligamentos interóseos, éste une las caras adyacentes de ambos huesos afirmando la estructura ósea del arco plantar

ARTICULACIÓN CUNEO-ESCAFOIDEA Es de carácter sinovial, monoaxial y ovalada. Constituye el eje del pie en su porción medial y fundamentalmente genera maleabilidad del arco del pie durante las distintas fases del apoyo plantar; así mismo, favorece el soporte de carga (peso corporal) en el transcurso de la fase de apoyo durante la marcha. La articulación cuneo-escafoidea consta de la cara anterior del hueso escafoides como segmento proximal, la cual tiene forma convexa e interactúa con las carillas articulares cóncavas de las cuñas como segmento distal. La cara articular del escafoides posee tres carillas articulares limitadas por crestas pequeñas que aseguran la congruencia de dichas carillas con cada una de las cuñas. La articulación cuneo-escafoidea cuenta con una cápsula articular que es compartida por las tres cuñas y el escafoides; ésta se fija en los extremos de las superficies articulares de los cuatro huesos en mención y se halla reforzada por seis ligamentos. Ligamentos plantares Se extienden desde la cara plantar del escafoides y se insertan en la cara plantar de cada una de las cuñas, por lo que se considera que tiene tres fascículos. Ligamentos dorsales Unen la cara dorsal del escafoides con la cara dorsal de cada una de las cuñas en una disposición oblicua y direcciones proximal a distal para las dos laterales y, en menor grado, para la medial

ARTICULACIONES CUNEO-CUBOIDEAS Articulación plana, sinovial y monoaxial. De forma análoga a la unión del escafoides con las cuñas (articulación cuneo-escafoidea), esta articulación constituye el puntal de sostén del pie en su porción lateral y es fundamental para generar firmeza del arco durante el apoyo plantar, considerando que favorece el soporte de carga en el transcurso de la marcha. La superficie lateral pertenece a la cara medial del hueso cuboides forma plana y la carilla articular lateral de la tercera cuña. Cuenta con cápsula articular como estructura continua de las cápsulas de las articulaciones intercuneales y la articulación cuneo-escafoidea, constituyéndose así una unidad capsular que estabiliza el mediotarso, junto con tres ligamentos que la refuerzan. Ligamento plantar Se extiende desde la cara plantar del cuboides hasta la cara plantar de la cuña medial.

Ligamento dorsal Va de la cara dorsal del cuboides a la cara dorsal de la cuña interna Ligamento interóseo Une las porciones rugosas de las caras adyacentes de los huesos involucrados

ARTICULACIONES INTERCUNEALES De carácter monoaxial, sinovial y plana. Aunque para algunas de las articulaciones del mediopie, las cuñas actúan como un solo segmento óseo, en fisiología articular se deben considerar como estructuras individuales puesto que generan algún grado de movimiento propio. Es la articulación de las cuñas entre si, a través de sus caras adyacentes de la siguiente manera: la cara medial de la tercera cuña con la cara lateral de la segunda cuña y, a su vez, la cara medial de la segunda cuña con la cara lateral de la primera. Todas son superficies articulares planas Cuenta con cápsula articular que se fija en todas las superficies articulares mediotarsianas constituyendo una unidad funcional como se mencionó en la articulación anterior. Está reforzada por seis ligamentos. Ligamentos plantares Son dos ligamentos plantares: el primero, se extiende desde la cara plantar de la cuña interna hasta la cara plantar de la cuña media. El segundo va de la cara plantar de la cuña media a la cara plantar de la cuña lateral. Ligamentos dorsales Son dos ligamentos dorsales: el primero se extiende desde la cara dorsal de la cuña interna a la cara dorsal de la cuña media. Por su parte, el segundo va de la cara dorsal de la cuña media a la cara dorsal de la cuña lateral Ligamentos interóseos Unen las porciones rugosas de las caras adyacentes de los huesos entre sí; el primero se extiende desde la cuña medial hasta la cuña media y, el segundo une la cuña media con la lateral

ARTICULACIONES TARSO-METATARSIANAS

Monoaxiales, ovaladas y sinoviales, Son articulaciones con una funcionalidad análoga a las articulaciones carpo-metacar-pianas de la mano. La porción distal de los huesos del tarso se articula con la base de los metatarsianos constituyendo la región de máxima concavidad en el arco plantar de conformación normal.

Se debe considerar los metatarsianos mediales constituidos por los tres primeros metatarsianos (I, II y III) y los metatarsianos laterales conformados por los metatarsianos cuarto y quinto (IV y V). En los huesos mediales, se asume la articulación de los huesos del tarso como superficie proximal de forma convexa los cuales se articulan a una superficie distal a través de la base de los metatarsianos como superficie cóncava. En los huesos laterales se considera el cuboides de forma cóncava, que se articula a la cara convexa de la base de los IV y V metatarsianos, respectivamente. El primer metatarsiano se articula con la primera cuña, El segundo metatarsiano con la cuña y en menor proporción con la tercera, El tercer metatarsiano con la tercera cuña y en mínima proporción con el cuboides, mientras que los IV y V metatarsianos se articulan con el cuboides. La disposición de estas carillas articulares determina las superficies que interactúan y por lo tanto los medios de unión que las estabilizan.

ARTICULACIONES INTERMETATARSIANAS De carácter monoaxial y ovalada. Corresponden a las articulaciones localizadas entre las carillas adyacentes laterales o mediales de la base de cada uno de los huesos metatarsianos. Éstos unidos por articulaciones convencionales y estabilizadas por su complejo ligamentario, constituyen la plataforma que soporta la mayor parte del peso del pie como estructura de sustento de carga del cuerpo humano. Se consideran como articulaciones intermetatarsianas las estructuras conformadas por la unión de las bases de los metatarsianos, estabilizadas por los ligamentos dorsales, plantares e interóseos. El primer metatarsiano es un hueso independiente

que no se articula con el segundo metatarsiano. En forma análoga a la mano, las cabezas de los metatarsianos están unidas entre sí por los ligamentos metatarsianos profundos.

ARTICULACIONES METATARSO-FALÁNGICAS De carácter biaxial, ovaladas y sinoviales, Corresponden a la base de los dedos del pie y prestan superficie de articulación a la base de las falanges proximales con las cabezas de los huesos metatarsianos de forma independiente; son articulaciones estables pero frágiles por la elasticidad requerida en las distintas fases de la marcha. Es la articulación que considera la cabeza de los metatarsianos de forma convexa que se articula con la base de las falanges proximales que son cóncavas.

ARTICULACIONES INTERFALÁNGICAS Articulación En silla, sinovial y monoaxial, Corresponde a la unión de las falanges proximal-media y media-distal de los dedos del pie. Aunque estructuralmente son análogas a las de los dedos de las manos, en los pies no se encuentra la destreza fina que se logra en los movimientos de los miembros superiores, lo que las hace articulaciones más selectivas en cuanto a movimiento. Como superficie proximal participa la cabeza de las falanges proximal o media, la cual posee una concavidad en sentido mediolateral, mientras que en sentido dorsoplantar presenta una convexidad; como superficie distal participa la base de la falange distal. La articulación interfalángica está conformada por superficies articulares recíprocas.

Funciones de las articulaciones del pie

-

Inversión: La inversión es un movimiento en el cual la superficie plantar del pie gira hacia la línea media del cuerpo, la inversión máxima en el pie es de 30º, si se supera, como, por ejemplo, en un esguince de tobillo, se pueden producir lesiones en los ligamentos o la fractura de un hueso.

-

Eversión: La eversión es el movimiento dentro de un plano de un segmento corporal, de modo que la parte distal se aleja de la línea media, Los músculos implicados en esto incluyen los peroneo largo, peroneo corto y anterior que están inervados por el nervio peroneo superficial. La eversión máxima es aproximadamente de 10°. Si este ángulo se excede.

-

Inserción: el lugar de fijación, como la de un músculo en el hueso que mueve.

Articulación subastragalina (ASA): permite el deslizamiento, rotación y participa en la inversión y eversión del pie. (la inversión es un movimiento producido en la articulación subastragalina). Referente a los grados de movimiento existentes en la ASA, sólo se pueden medir el componente en el plano frontal, es decir la inversión y la eversión, oscilando el movimiento de inversión entre 5º-50º con una media de 20º y el de eversión entre los 5º-26º con un promedio de 10º. Con estos datos se deduce que existe el doble de movimiento de inversión que de eversión. A pesar de estos amplios rangos de movimiento sólo se necesitan de 6º a 12º para el desarrollo de una marcha normal. Es muy importante destacar que durante la marcha la ASA se encarga de convertir un movimiento en el plano transverso, como es la rotación de la tibia, en movimientos del pie en el plano frontal.

Articulación calcáneocuboidea: es una de las articulaciones menos móviles en el pie humano. Las superficies articulares de los dos huesos son relativamente planas con algunas ondulaciones irregulares, que parecen sugerir movimientos limitados a una sola rotación y algo de traslación. Sin embargo, el cuboide gira hasta 25 ° alrededor de un eje oblicuo durante la inversión-eversión en un movimiento que podría llamarse involución-involución.

Articulacion tarsometatarsiana o lisfranc: Deben considerarse tres estructuras articulares dentro del complejo articular tarsometatarsiano: • Interna. Formada por la primera cuña y el primer metatarsiano.

•Media. Formada por la segunda cuña, segundo metatarsiano y tercera cuña y tercer metatarsiano. El segundo metatarsiano también se articula con la primera y tercera cuñas. •Externa. Formada por el cuboides y cuarto y quinto metatarsianos. Tiene una capacidad de movimiento de deslizamiento.

Articulación metatarsofalángicas: permiten los movimientos de FLEXIÓNEXTENSIÓN, mientras que la abducción-aducción, rotación y circunducción están limitadas. A su nivel se realizan fundamentalmente movimientos de flexo-extensión de los dedos, que tratan agarrarse a terreno para hacer más sólida la sujeción de la bóveda plantar. Por otra parte, es en estas articulaciones donde el pie estático o de apoyo adquiere el último impulso para despegarse del suelo y transformarse en dinámico durante la marcha. La extensión dorsal de la primera falange se realiza pasivamente en el momento de iniciar el despegue del suelo del pie. Debe alcanzar unos 30 o 40 grados. La flexión plantar se realiza por acción de un músculo muy potente. El flexor propio del dedo gordo, fundamentalmente para despegar el pie del suelo (el antepié) durante la marcha y especialmente al andar de puntillas o en la carrera. Esta articulación es asiento frecuente de deformidades (Hallux Valgus) o localización de enfermedades (gota, artrosis) altamente invalidantes.

Articulación interfalángica: Existen dos articulaciones interfalángicas en cada dedo (proximal y distal), salvo en el Hallux, donde solo hay una. Las articulaciones interfalángicas presentan un eje de movimiento articular transverso alrededor del cual se producen los movimientos de flexo extensión. Debemos aclarar que la posición neutra es aquella en la que las falanges están alineadas en el plano sagital. Desde esta posición solo se pueden realizar los movimientos de flexión y por lo tanto, la extensión solo será posible partiendo de una posición articular previa en flexión.

Articulación Inter metatarsiana: • Sus superficies articulares son las carillas adyacentes laterales o mediales de la base de cada metatarsiano, siendo el primero un hueso independiente que no se articula con el segundo, sólo por ligamentos

profundos. Sus medios de unión son los ligamentos plantar, dorsal e interóseo. Mismos movimientos del mediopie. Es una diartrosis ovalada ó en encaje.

Ligamento plantar: Este ligamento convierte la ranura en la superficie plantar del cuboides en un canal para el tendón del peroneo largo. El ligamento plantar largo hace puentes sobre, o más bien por debajo, del tendón del peroneo lateral largo - aquí está el tendón, yendo hacia su inserción en la base del primer metatarsiano. el ligamento plantar largo en la mayoría de las piezas presenta su inserción posterior, en cuanto a su inserción anterior varía al criterio hallado en la bibliografía consultada, éste se implanta en la tuberosidad del cuboides, pasando por debajo ó por encima a manera de puente del canal del tendón del peroneo largo, continuándose con los tendones de los músculos abductor del dedo gordo e interóseos. Ligamento metatarsiano tansverso profundo: Su función junto con el cabo transverso del músculo aductor del dedo gordo, imposibilitan que se produzcan la separación de la cabeza de los metatarsianos. Los tendones interóseos sobre los lados interno y externo de cada una de las articulaciones metatarsofalángicas a nivel de la expansiones. Esto presenta una disposición similar a los de la mano facilitando los movimientos de apertura de los dedos, mecanismo importante en el control de la postura estática del pie cuando permanecemos de pie.

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