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• Manlio Sauri Ojeda

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REVISIÓN

Equipo multidisciplinario en las Unidades de Rehabilitación Cardíaca. ¿Qué papel desempeñamos? A.M. GÓMEZ-GONZÁLEZa, A. MONTIEL-TRUJILLOb, R. BRAVO-ESCOBARc, O. GARCÍA-GÓMEZc, R. CORRALES-MÁRQUEZd, J.C. BRAVO-NAVASe, R. AGUILAR-JIMÉNEZf, R. COLLANTES-RIVERAg, B. GONZÁLEZ-JIMÉNEZh Y M. MARTÍNEZ-LAOh a

Facultativo especialista en el área de Rehabilitación. Coordinadora de la Unidad de Rehabilitación Cardio-Respiratoria del Servicio de Rehabilitación. bFacultativo especialista de área de Cardiología. Coordinador de la Sección de Cardiología Preventiva. cFacultativos especialistas de área del Servicio de Rehabilitación. dJefe en funciones del Servicio de Rehabilitación. eMédico de familia de atención primaria. Coordinador local. fFisioterapeuta hospitalario. gFisioterapeuta de atención primaria. hPsicólogas. Unidad de rehabilitación cardíaca. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. España.

Resumen.—Todas las intervenciones en rehabilitación cardíaca deben estar integradas en un proceso global multifactorial que incluye: valoración clínica y tratamiento médico para aliviar los síntomas, apropiada evaluación de los factores de riesgo cardiovascular, entrenamiento mediante ejercicio físico, educación y consejo para reducir los factores de riesgo y promover cambios saludables en el estilo de vida y concienciación de la persona para realizar un adecuado seguimiento y mantenimiento del cambio de estilo de vida con adherencia al tratamiento farmacológico. Aunque existe una gran heterogeneidad en la composición del equipo multidisciplinario de prevención secundaria y rehabilitación cardíaca, éste debería estar formado por: médicos (rehabilitadores, cardiólogos, médicos de familia, internistas, psiquiatras, nutricionistas, urólogos y médicos del deporte) y DUE (diplomados universitarios de enfermería), fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionales y trabajadores sociales. Para el buen funcionamiento del equipo debe existir una relación interdisciplinar con buena comunicación entre los distintos profesionales y definir las funciones de cada uno. A continuación se expone el papel que desempeña cada profesional integrado en el equipo de rehabilitación y la situación actual en España. Palabras clave: rehabilitación cardíaca, equipo multidisciplinario de rehabilitación cardíaca.

MULTIDISCIPLINARY TEAM IN CARDIAC REHABILITATION UNITS. WHAT ROLE DO WE HAVE? Summary.—All interventions in cardiac rehabilitation services should be integrated in a multifactorial comprehensive long-term process. These include clinical assistance and optimized medical or interventional treatment to relieve symptoms, appropriate cardiovascular risk evaluation, exercise training, education and counseling regarding risk reduction and lifestyle changes including the use of appropriate behavioral interventions and vocational counseling and adequate follow-up to assure long-term compliance and motivation for adherence to recommended lifestyle changes and pharmacological treatments. Although there is great heterogeneity in the composition of cardiac rehabilitation and secondary prevention multidisciplinary teams, the teams should be formed by: doctors (physiatrists, cardiologists, family doctors, internal medicine, psychiatrists, nutrition specialists, urologists, sport medicine) and nurses, physiotherapists, occupational therapists, psychologists and social therapists. In order for the team to work well, there should be an interdisciplinary relationship with good communication among the different professionals, the functions of each one being defined. Subsequently the role each professional forming a part of rehabilitation team has and the present situation in Spain are explained. Key words: cardiac rehabilitation, cardiac rehabilitation multidisciplinary team.

Correspondencia: A.M. Gómez González. Coordinadora de la Unidad de Rehabilitación Cardio-Respiratoria. Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Urbanización Campus Teatinos. Apartado 3091. 29010 Málaga. Correo electrónico: [email protected]

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INTRODUCCIÓN Inicialmente, las Unidades de Rehabilitación Cardíaca no existían, ya que la rehabilitación cardíaca fue de-

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TABLA 1. Factores de riesgo cardiovascular para cardiopatía isquémica Marcadores de riesgo

Factores de riesgo

Hábitos de vida

Edad Sexo masculino

Colesterol total elevado Colesterol HDL reducido Colesterol LDL elevado Tabaquismo Hipertensión arterial Diabetes e hiperglucemia Triglicéridos elevados Obesidad central Síndrome metabólico

Dieta rica en grasas saturadas y colesterol Dieta hipercalórica Sedentarismo Conducta tipo A Determinantes sociolaborales Estrés

HDL: lipoproteínas de alta densidad; LDL: lipoproteínas de baja densidad.

sarrollada en la década de los años sesenta (1960), al comprobarse los beneficios de la deambulación en los pacientes con cardiopatía isquémica, acortándose el período de reposo y convalecencia1,2. Posteriormente, con el mejor conocimiento de las enfermedades cardiovasculares, cuyo prototipo es la cardiopatía isquémica 1,3-5, y de los factores de riesgo cardiovascular (tabla 1), la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1964 6 define la rehabilitación cardíaca de una forma más integral, abarcando una serie de intervenciones físicas, psíquicas y sociales, para la recuperación del paciente cardiópata y su integración en la sociedad. Comienza a aparecer el término equipo multidisciplinario, ya que esta definición abarca algo más que el entrenamiento físico, como el control clínico y de los factores de riesgo, consejo nutricional, tratamiento psicológico, consejo vocacional, laboral y estudio de familiares de primer grado de pacientes con alto riesgo de cardiopatía isquémica 7. Así se refleja en una definición más reciente de la OMS en 1993 8: “la rehabilitación cardíaca es la suma coordinada de intervenciones requeridas para influir favorablemente sobre la enfermedad, asegurando las mejores condiciones físicas, psíquicas y sociales, para que los pacientes, por sus propios medios, puedan conservar o reanudar sus actividades en la sociedad de manera óptima. La rehabilitación no debe considerarse como una terapia aislada, sino que debe ser integrada en el tratamiento global de la cardiopatía, de la cual ésta forma sólo una faceta”. Numerosas Sociedades Científicas Cardiológicas (Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology1, The European Societies on coronary prevention 9, The American College of Cardiology, the American College of Physicians, The American Heart Association and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation 10 y la Sociedad Española de Cardiología 3) coinciden en que todas las intervenciones en rehabilitación cardíaca deben estar integradas en un proceso global multifactorial que incluye: valoración clínica y tratamiento médi-

co para aliviar los síntomas, apropiada evaluación de los factores de riesgo cardiovascular, entrenamiento mediante ejercicio físico, educación y consejo para reducir los factores de riesgo y promover cambios saludables en el estilo de vida y concienciación de la persona para realizar un adecuado seguimiento y mantenimiento del cambio de estilo de vida y adherencia al tratamiento farmacológico. Entre los objetivos inmediatos de las unidades de rehabilitación cardíaca tendríamos: conseguir la estabilización clínica del paciente, limitar los efectos fisiológicos y psicológicos de la cardiopatía y mejorar el estatus funcional global del paciente para mantener la independencia con énfasis en su calidad de vida. A largo plazo los objetivos son reducir el riesgo de aparición de futuros eventos coronarios, retrasar la progresión de la enfermedad arterioesclerótica y el deterioro clínico y reducir la morbilidad y mortalidad1. Por tanto, las Unidades de Rehabilitación Cardíaca constituyen la aplicación clínica de cuidados preventivos por medio de un equipo de profesionales multidisciplinario con un enfoque integral en la reducción del riesgo coronario y cuidados a largo plazo de pacientes con cardiopatía o de aquellas personas con múltiples factores de riesgo cardiovascular. EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO EN LAS UNIDADES DE REHABILITACIÓN CARDÍACA Como se ha mencionado anteriormente es necesario un enfoque multidisciplinario para un abordaje integral en la recuperación y prevención secundaria del paciente cardiópata. La composición del equipo dependerá de los objetivos del mismo 11 (tabla 2) y de los recursos económicos sanitarios disponibles. Independientemente de la composición del equipo, es indispensable para su correcto funcionamiento que exista una relación interdisciplinar, es decir, una estre-

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TABLA 2. Equipo multidisciplinario de rehabilitación cardíaca según los objetivos a cumplir Prescripción Evaluación

Monitorización del ejercicio

Cambios en el estilo de vida

Rehabilitador Cardiólogo Médico del deporte Internista Psiquiatra

Fisioterapeuta Técnico educación física

Enfermería Psicólogo Dietista Asistente social

Tomada de Coll Artés R, et al11.

TABLA 3. Implantación de los programas de rehabilitación cardíaca en el Sistema Nacional de Salud Hospital Virgen de la Victoria (Málaga) Hospital Virgen de Valme (Sevilla) Hospital Virgen Macarena (Sevilla) Complejo Hospitalario de León (León) Hospital Germans Trias i Pujol (Badalona) Hospital de la Santa Creu i Santa Pau (Barcelona) Hospital General de Cataluña (Barcelona) Hospital La Paz (Madrid) Instituto de Cardiología de Madrid (Madrid) Hospital General Gregorio Marañón (Madrid) Hospital Ramón y Cajal (Madrid) Hospital General de Valencia (Valencia) Tomada de Márquez-Calderón, et al12.

cha colaboración y coordinación entre todos los miembros del equipo, con disponibilidad y accesibilidad por parte de cada profesional en cualquier fase del programa. Existe una gran variabilidad en la composición de los equipos de rehabilitación cardíaca, pero, atendiendo a los objetivos de los programas de rehabilitación cardíaca (valoración clínica de la cardiopatía, factores de riesgo cardiovascular, valoración y entrenamiento físico, valoración y tratamiento psicológico y repercusión sociolaboral), el equipo debe estar formado por: 1. Médicos (rehabilitadores, cardiólogos, médicos de familia, internistas, psiquiatras, nutricionistas, urólogos y médicos del deporte). 2. DUE, fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionales y trabajadores sociales. Ésta sería la composición ideal de un equipo multidisciplinario de rehabilitación cardíaca, donde cada profesional interviene en un aspecto determinado de la cardiopatía y, juntos de forma coordinada, tratan al paciente de forma global logrando la reincorpora292

ción del enfermo cardiópata a su entorno sociolaboral con la adquisición de un nuevo estilo de vida más saludable. Pero la realidad no es así y, en un estudio diseñado por la Escuela Andaluza de Salud Pública junto con la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía, el Grupo de Trabajo de Rehabilitación Cardíaca de la Sociedad Española de Cardiología, representado por el Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme (Sevilla) y el Hospital General Universitario de Valencia, la Dra. Márquez-Calderón12 refleja la situación actual de la rehabilitación cardíaca y su implantación (tabla 3). En él se comprueba que el equipo de rehabilitación cardíaca está formado por un número de profesionales escaso y no uniforme (tabla 4). Los médicos más implicados son los cardiólogos (dos centros con un cardiólogo a tiempo completo, 7 centros con un cardiólogo a tiempo parcial y dos centros con más de un cardiólogo a tiempo parcial), seguidos de los rehabilitadores (un centro con un rehabilitador a tiempo completo y 6 centros con un rehabilitador a tiempo parcial). La implicación de médicos de familia y psiquiatras es excepcional. Los profesionales que más participan en los programas de rehabilitación cardíaca son los fisioterapeutas (4 centros tenían uno a tiempo completo, 6 centros al menos uno a tiempo parcial y un centro más de un fisioterapeuta a tiempo parcial), seguidos de los enfermeros (4 centros a tiempo completo, 4 centros con un enfermero a tiempo parcial y un centro con más de uno a tiempo parcial). Ninguno de los centros contaba con la participación de terapeutas ocupacionales. En la gran mayoría de los centros recogidos en el estudio se realiza entrenamiento físico. En 8 centros el profesional que se ocupaba del ejercicio físico era el fisioterapeuta, y en los otros dos el fisioterapeuta junto a un rehabilitador o un enfermero. El profesional encargado del apoyo psicológico era un psicólogo en 6 centros y un fisioterapeuta en 3 centros. Sólo un centro encuestado realizaba terapia ocupacional, llevada a cabo por una enfermera. Los profesionales que más participan en el consejo y la información son el cardiólogo y la enfermera, aunque 4 unidades contestaron que todos los profesionales de la unidad participaban. En cuanto al seguimiento de los problemas cardiológicos, terminada la fase II, era llevado a cabo por el cardiólogo específico de la unidad de rehabilitación en 5 centros y otro cardiólogo del hospital en 6 centros. Dos unidades hacían corresponsable al médico de familia. Tanto el seguimiento de los factores de riesgo como del ejercicio físico durante la fase II eran realizados, en más de la mitad de las unidades, por el cardiólogo de la unidad. Aunque sabemos que en la actualidad existen más centros de rehabilitación cardíaca 13, sigue existiendo esa diversidad en la composición de los equipos de rehabilitación cardíaca.

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TABLA 4. Profesionales en los programas de rehabilitación cardíaca N.º de profesionales por unidad

Profesionales Médicos cardiólogos a tiempo completo* Médicos cardiólogos a tiempo parcial Médicos rehabilitadores a tiempo completo* Médicos rehabilitadores a tiempo parcial Médicos de familia a tiempo completo* Médicos de familia a tiempo parcial Médicos psiquiatras a tiempo completo* Médicos psiquiatras a tiempo parcial Psicólogos a tiempo completo* Psicólogos a tiempo parcial Enfermeros a tiempo completo* Enfermeros a tiempo parcial Fisioterapeutas a tiempo completo* Fisioterapeutas a tiempo parcial Terapeutas ocupacionales a tiempo completo* Terapeutas ocupacionales a tiempo parcial Trabajadores sociales a tiempo completo* Trabajadores sociales a tiempo parcial Nutricionistas o dietistas a tiempo completo* Nutricionistas o dietistas a tiempo parcial Personal de apoyo administrativo y de secretaría a tiempo completo* Personal de apoyo administrativo y de secretaría a tiempo parcial

0 (%)

1 (%)

> 1 (%)

9 (81,8) 2 (18,2) 10 (90,9) 5 (45,5) 11 (100) 10 (90,9) 11 (100) 10 (90,9) 10 (90,9) 4 (36,4) 7 (63,6) 6 (54,5) 7 (63,6) 4 (36,4) 11 (100) 11 (100) 10 (90,9) 4 (36,4) 10 (90,9) 7 (63,6) 10 (90,9) 6 (54,5)

2 (18,2) 7 (63,6) 1 (9,1) 6 (54,5) 0( 1 (9,1) 0( 1 (9,1) 1 (9,1) 5 (45,5) 4 (36,4) 4 (36,4) 4 (36,4) 6 (54,5) 0( 0( 1 (9,1) 6 (54,5) 1 (9,1) 4 (36,4) 1 (9,1) 5 (45,5)

0( 2 (18,2) 0( 0( 0( 0( 0( 0( 0( 2 (18,2) 0( 1 (9,1) 0( 1 (9,1) 0( 0( 0( 1 (9,1) 0( 0( 0( 0(

*Dedicación de profesionales a tiempo completo en programas de rehabilitación cardíaca (RC). Tomada de Márquez-Calderón et al12.

Para un mejor entendimiento y, con posibilidades prácticas de crear unidades de rehabilitación cardíaca, podemos diferenciar la composición del equipo en dos formas:

COMPONENTES DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE REHABILITACIÓN CARDÍACA. FUNCIONES

1. Equipo “básico” de rehabilitación cardíaca, formado por cardiólogo, rehabilitador, médico de familia, enfermera, fisioterapeuta y psicólogo. Debe tener la facilidad y accesibilidad para la participación de otros profesionales en temas concretos, que requieran de su ayuda, como por ejemplo el caso del urólogo para temas de disfunción eréctil. 2. Equipo “complejo” de rehabilitación cardíaca formado por: cardiólogo, intensivista, rehabilitador, médico de familia, internista, psiquiatra, nutricionista, urólogo, médico del deporte, enfermera, fisioterapeuta, psicólogo, sexólogo y trabajador social. Es el equipo “ideal”. Abarca todos los profesionales que intervienen en la valoración del paciente cardiópata y sus repercusiones.

Aunque la rehabilitación cardíaca está integrada dentro de la Sección de Cardiología Preventiva y Rehabilitación Cardíaca, para su mejor entendimiento se puede diferenciar en dos secciones: cardiología preventiva o estudio de la cardiopatía y control de los factores de riesgo cardiovascular y rehabilitación cardíaca o tratamiento multidisciplinario que engloba el ejercicio físico, la psicoterapia y el aprendizaje de nuevos hábitos de vida más saludable.

Tanto de una como de otra forma es fundamental la coordinación entre todos los profesionales y el conocimiento de las funciones que corresponden a cada uno para el buen funcionamiento del equipo.

Papel del cardiólogo 1. Coordinar la Sección de Cardiología Preventiva14,15. 2. Valorar la cardiopatía: diagnóstico, estabilización clínica e indicación de rehabilitación cardíaca. 3. Estudiar los factores de riesgo: hábito tabáquico, diabetes, hipercolesterolemia, hipertensión arterial, sedentarismo, etc.; asesoramiento del ries-

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TABLA 5. Clasificación pronóstica del riesgo en la cardiopatía isquémica Riesgo

Características clínicas

Bajo

Resultados de las pruebas

Capacidad física

Killip I No infarto previo Asintomático

No signos de isquemia FE > 50 % Respuesta normal de la TA con el ejercicio No arritmias

> 7 METS

Killip I y II No infarto previo Sintomatología leve

Isquemia ligera con carga > 5 METS FE entre el 35-50 % Elevación ligera de TA con el esfuerzo Arritmias de bajo grado

> 5 METS

Killip II y III Infarto previo Sintomatología a baja carga

Isquemia severa (a baja carga, extensa y/o persistente) FE < 35 % Respuesta hipotensiva al esfuerzo Arritmias malignas

< 5 METS

Moderado

Alto

Killip I: no datos de insuficiencia cardíaca; Killip II: presencia de 3.º ruido y/o estertores húmedos bibasales; Killip III: edema pulmonar; Killip IV: shock cardiogénico; FE: fracción de eyección; METS: equivalentes metabólicos; TA: tensión arterial.

TABLA 6. Programa de educación sanitaria de rehabilitación cardíaca del Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga 1. Presentación del programa de educación sanitaria. Objetivos. Nociones básicas de anatomofisiología del corazón como bomba, de su sistema eléctrico y de la circulación coronaria. Introducción a la cardiopatía isquémica. Angina e infarto. Concepto de prevención. Factores de riesgo (Cardiólogo) 2. La hipertensión arterial como factor de riesgo. Medidas de prevención. Los lípidos como factor de riesgo. Medidas de prevención (Cardiólogo) 3. El tabaco, diabetes, obesidad y sedentarismo como factores de riesgo. Medidas de prevención (Rehabilitadora) 4. La dieta ¿qué podemos comer y qué no podemos comer? (Rehabilitadora) 5. El ejercicio físico ¿qué debe saber un cardiópata? (Fisioterapeuta) 6. Ansiedad, estrés y personalidad tipo A (Psicólogas) 7. Disfunción eréctil (Urólogo) 8. Incapacidad laboral. ¿Puedo trabajar? (Rehabilitadora)

go cardiovascular y estudio de familiares de primer grado. 4. Tratar de la cardiopatía y los factores de riesgo cardiovascular según protocolos consensuados por las diferentes Sociedades Cardiológicas. 5. Dar consejo sobre nuevos hábitos de vida saludable y la realización de rehabilitación cardíaca. 6. Estratificar el riesgo (tabla 5): solicita pruebas complementarias (ergometría y ecocardiografía) necesarias para la estratificación del riesgo y posterior inclusión en rehabilitación cardíaca. 294

7. Realizar el consentimiento informado para la inclusión en el programa de rehabilitación cardíaca y tests de calidad de vida previos al tratamiento. 8. Ser consultor de eventos cardiológicos durante el programa de rehabilitación: debe existir una comunicación directa entre todos los miembros del equipo y el cardiólogo para dar respuesta ante cualquier complicación cardiológica que requiera de su valoración. 9. Realizar protocolos de actuación cardiológica en conjunto con el equipo de rehabilitación, consensuados. 10. Fomentar la formación continuada, actualizaciones bibliográficas, asistencia a cursos y congresos de interés científico en cardiología preventiva y rehabilitación cardíaca junto al equipo de rehabilitación. 11. Participar junto con el equipo de rehabilitación cardíaca en la presentación del programa. 12. Participar activamente en el programa de educación sanitaria (tabla 6) de rehabilitación cardíaca. 13. Fomentar y asistir a las sesiones conjuntas con el equipo de rehabilitación cardíaca. 14. Valorar los resultados: seguimiento y evolución tras la finalización del programa. 15. Hacer un informe clínico, conjunto con el equipo de rehabilitación de propuesta laboral al alta y consejo laboral junto con normas de hábito saludable, dirigidos al paciente, médico de familia y equipo de valoración de incapacidad, si procede. 16. Coordinar con Atención Primaria la rehabilitación cardíaca extrahospitalaria y el seguimiento del paciente, una vez finalizado el programa de rehabilitación. 17. Colaborar con asociaciones de enfermos cardiópatas y ayudar para el correcto cumplimiento de la fase III. 18. Valorar la calidad del programa mediante criterios de equidad, eficacia y eficiencia.

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Papel del médico rehabilitador

Cardiólogo

Programa de cuidados médicos

Discapacidad

Reabilitación

Riesgo

1. Coordinar la sección de Rehabilitación Cardíaca16. 2. Valorar los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos para comenzar el programa de rehabilitación en fase I, de forma coordinada con el resto del equipo. En la fase II recibir los enfermos procedentes de la consulta de cardiología preventiva de la Unidad de Rehabilitación Cardíaca. 3. Realizar una valoración global del enfermo: desde el punto de vista cardiorrespiratorio, locomotor y neurológico con especial interés en otras patologías que pudieran influir como comorbilidad produciendo algún tipo de deficiencia o discapacidad con limitación en el ejercicio físico. 4. Confirmar la indicación de rehabilitación cardíaca o rechazo del paciente por contraindicación física de índole no cardiológica o psíquica. 5. Establecer el programa rehabilitador de forma individualizada, según los requerimientos del paciente. 6. Prescribir el ejercicio físico adecuado para el paciente, modificándolo y adaptándolo a cada momento evolutivo, según las limitaciones del mismo. 7. Prescribir otras terapias dentro del campo de la medicina física y rehabilitación, como ortesis, electroterapia, etc., para conseguir la recuperación del paciente y la realización del ejercicio físico de la forma más efectiva. 8. Diseñar un programa de ejercicio aeróbico como hábito de ejercicio extrahospitalario (generalmente programa de marcha) individualizado, con aplicación del límite de la frecuencia cardíaca para el entrenamiento físico (en función de la ergometría realizada y el riesgo del paciente). 9. Informar al paciente del programa de rehabilitación, objetivos, componentes, lugar, horario y duración. 10. Coordinar juntamente con el cardiólogo un programa de cuidados médicos (fig. 1) haciendo especial énfasis en el cambio del hábito de vida, con modificación en la dieta, el ejercicio físico que puede realizar y el cumplimiento del tratamiento farmacológico pautado. 11. Coordinar la valoración complementaria de otras especialidades, si fuera necesario, para el mejor control del paciente y efectividad en el programa de rehabilitación cardíaca. 12. Confirmar la estratificación del riesgo del paciente. 13. Coordinar los grupos de tratamiento en función del riesgo de los pacientes: por ejemplo, los enfermos de bajo riesgo se derivan al centro de salud para su tratamiento y los de medio y alto riesgo se tratan en el hospital.

Rehabilitador

Cardíaca

Fig. 1.—Interrelación cardiólogo-médico rehabilitador dentro del programa de rehabilitación cardíaca. Tomada de Pérez Romero de la Cruz16.

14. Coordinar y elaborar el programa de rehabilitación, atendiendo a sus aspectos más esenciales como ejercicio físico, psicoterapia y educación sanitaria, teniendo en cuenta a los restantes miembros del equipo y su disponibilidad horaria. 15. Realizar una supervisión médica durante las sesiones de entrenamiento físico en pacientes de medio y alto riesgo. 16. Coordinar y participar, junto con el equipo de rehabilitación cardíaca, en la presentación del programa hospitalario. 17. Coordinar y participar activamente en el programa de educación sanitaria de rehabilitación cardíaca. 18. Coordinar con Atención Primaria la rehabilitación cardíaca extrahospitalaria. 19. Facilitar la comunicación directa con todos los miembros del equipo de rehabilitación. 20. Coordinar y asistir a las sesiones conjuntas con el equipo de rehabilitación cardíaca. 21. Realizar protocolos de actuación en el programa de rehabilitación cardíaca, consensuados con el resto del equipo. 22. Fomentar la formación continuada, actualizaciones bibliográficas, asistencia a cursos, congresos de interés científico en cardiología preventiva y rehabilitación cardíaca, junto al equipo de rehabilitación. 23. Realizar un informe clínico conjunto, con valoración de secuelas y propuesta laboral al alta, con consejo laboral junto con normas de hábito saludable, tras una valoración del equipo de rehabilitación, dirigido al paciente, médico de familia y equipo de valoración de incapacidad, si procede. 24. Ser responsable de los recursos materiales de la sala de rehabilitación. 25. Colaborar con asociaciones de enfermos cardiópatas y ayudar al correcto cumplimiento de la fase III. 26. Valorar la calidad del programa, mediante criterios de equidad, eficacia y eficiencia.

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Papel del médico de familia 1. Ser coordinador local en Atención Primaria17: en las Unidades de Rehabilitación Cardíaca que están coordinadas con Atención Primaria, donde se realiza tratamiento en fase II de los enfermos de bajo riesgo, debe ser el coordinador de las actividades del programa de rehabilitación, en el centro de salud. 2. Ser el responsable ante cualquier evento que ocurra durante el entrenamiento físico en el centro de salud: aunque son pacientes de bajo riesgo y no necesitan de una supervisión médica directa, el médico de familia debe conocer y afrontar las posibles complicaciones que pueden aparecer con el ejercicio físico. 3. Tener una estrecha relación con el resto del equipo de atención primaria que interviene en rehabilitación cardíaca (fisioterapeuta, ATS, trabajador social, psicólogo y dietista). 4. Mantener los canales de comunicación con el nivel hospitalario: facilitar la comunicación directa con el resto del equipo hospitalario y asistir a las reuniones conjuntas. 5. Realizar protocolos de actuación en prevención de riesgo cardiovascular y conocer los protocolos consensuados del resto del equipo. 6. Recibir al grupo de trabajo: recibe a los pacientes de bajo riesgo que han sido derivados desde la consulta de rehabilitación cardíaca, que van a recibir tratamiento en el centro de salud. 7. Presentar el programa de rehabilitación cardíaca y al equipo: informar a los pacientes de las características del programa de rehabilitación, duración, horario y conocer a los miembros del equipo de Atención Primaria. 8. Coordinar el programa de educación sanitaria en Atención Primaria, haciendo partícipe al resto del equipo de Atención Primaria. 9. Colaborar con asociaciones de enfermos cardiópatas y ayudar para el correcto cumplimiento de la fase III. 10. Ser corresponsable del mantenimiento de nuevos hábitos de vida y cuidados tras la finalización del programa de rehabilitación. TABLA 7. Escala de Börg: escala de percepción subjetiva del esfuerzo que realiza el paciente Esfuerzo 6 7 8 9 10 11 12 13 296

Muy, muy suave Muy poco Poco Algo duro

Esfuerzo 14 15 Duro 16 17 Muy duro 18 19 Muy, muy duro 20

11. Valorar la calidad del programa, mediante criterios de equidad, eficacia y eficiencia. 12. Fomentar la formación continuada, actualizaciones bibliográficas, asistencia a cursos, congresos de interés científico en cardiología preventiva y rehabilitación cardíaca, junto al equipo de rehabilitación. Papel del fisioterapeuta 1. Realizar el programa de ejercicio físico pautado 9,18,19: enseñar y dirigir a los pacientes en el protocolo de ejercicio físico desde la fase I. 2. Monitorizar la frecuencia cardíaca tras cada fase del entrenamiento físico. 3. Ver la evolución de la respuesta al ejercicio: debe hacer un registro de la evolución del paciente durante el entrenamiento. 4. Monitorizar la Escala de Börg (tabla 7) al final de cada sesión: confirmar la intensidad del esfuerzo realizado según la percepción subjetiva del paciente. 5. Participar en el programa de educación sanitaria. 6. Tener una estrecha comunicación con el resto del equipo e informar de la evolución de los pacientes. 7. Asistir a las sesiones conjuntas con el equipo de rehabilitación cardíaca. 8. Realizar protocolos de ejercicio físico en el programa de rehabilitación cardíaca, consensuados con el resto del equipo. 9. Fomentar la formación continuada, actualizaciones bibliográficas, asistencia a cursos, congresos de interés científico en cardiología preventiva y rehabilitación cardíaca, junto al equipo de rehabilitación. 10. Colaborar con asociaciones de enfermos cardiópatas y ayuda para el correcto cumplimiento de la fase III. Papel de enfermería 1. Seleccionar a los pacientes aptos para el programa desde la Unidad Coronaria. 2. Dar información al paciente sobre su enfermedad, situación clínica y tratamiento para obtener su colaboración19-21. 3. Informar de las normas de adaptación progresiva en el hogar: ritmo de vida que debe llevar, la toma de los medicamentos, cómo usar la nitroglicerina en caso de dolor precordial, pautas dietéticas, conducción de vehículos, relaciones sexuales y abstinencia del hábito tabáquico. 4. Entrevistar al inicio de los ejercicios para detectar modificaciones o problemas que puedan indicar la suspensión de los mismos. 5. Tomar las constantes vitales, presión arterial y pulso, al inicio y final de cada sesión de entrenamiento físico.

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6. Valorar la correcta toma de la frecuencia cardíaca por el propio paciente. 7. Controlar el peso semanalmente. 8. Registrar el electrocardiograma basal completo, en caso necesario. 9. Detectar tempranamente signos de intolerancia al ejercicio. 10. Participar en la educación sanitaria. 11. Establecer protocolos de actuación consensuados con el resto del equipo de rehabilitación. 12. Elaborar un plan de cuidados individualizado y su evaluación posterior. 13. Participar en las reuniones del equipo: informar de la evolución de los pacientes, sobre todo en el control de los factores de riesgo cardiovascular y su adherencia al tratamiento. 14. Realizar el mantenimiento de los recursos materiales. 15. Fomentar la formación continuada, actualizaciones bibliográficas, asistencia a cursos, congresos de interés científico en cardiología preventiva y rehabilitación cardíaca junto al equipo de rehabilitación. 16. Colaborar con asociaciones de enfermos cardiópatas y ayudar en el correcto cumplimiento de la fase III. Papel del psicólogo 1. Información y asesoramiento psicológico para aceptar la enfermedad 22,23. 2. Utilizar pruebas psicológicas para la evaluación inicial y final. 3. Dar apoyo psicológico, en forma de terapia grupal, familiar o individual. 4. Aprender a utilizar los recursos psicológicos y entrenamiento de habilidades de afrontamiento. 5. Identificar y controlar estados de ansiedad. 6. Sesiones de autocontrol y relajación. 7. Participar en el programa de educación sanitaria. 8. Establecer protocolos de actuación psicoterapéuticos consensuados con el resto del equipo de rehabilitación. 9. Participar en las reuniones del equipo: informar de la evolución de los pacientes y de la necesidad de valoración especializada en casos necesarios. 10. Coordinar con otros equipos de salud mental, si fuera necesario, para la continuidad asistencial de aquellos enfermos que lo requieran, una vez finalizado el programa de rehabilitación. 11. Fomentar la formación continuada, actualizaciones bibliográficas, asistencia a cursos, congresos de interés científico en cardiología preventiva y rehabilitación cardíaca junto al equipo de rehabilitación. 12. Colaborar con asociaciones de enfermos cardiópatas y ayuda para el correcto cumplimiento de la fase III.

Papel del trabajador social 1. Conocer la realidad social del paciente 24. 2. Contribuir a la normalización del área social y familiar del paciente. 3. Dar apoyo social. 4. Orientar hacia alternativas que fomenten el cambio de las situaciones problemáticas: situaciones de baja laboral con incapacidad laboral y posible invalidez, situaciones de precariedad económica, conflicto familiar, eliminación de barreras arquitectónicas, etc. 5. Contribuir a la promoción y reinserción sociolaboral del paciente, analizando su puesto laboral. 6. Participar en el programa de educación sanitaria. 7. Participar en las reuniones del equipo: informar de la situación sociolaboral del paciente y de sus posibles alternativas sociales. Papel del nutricionista 1. Modificar el hábito alimenticio de los pacientes 25 para corregir la hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, diabetes, hipertensión arterial y obesidad. 2. Conseguir un nuevo estilo de vida mediante una dieta cardiosaludable. 3. Participar en el programa de educación sanitaria. 4. Participar en las reuniones del equipo, aportando su valoración y tratamientos dietéticos. Papel del terapeuta ocupacional 1. Conseguir una reeducación funcional 26: entrenamiento para la realización de esfuerzos o actividades mediante técnicas de ahorro energético, tanto para funciones recreativas como laborales. 2. Diferenciar entre actividades que requieran el uso de extremidades superiores (por su mayor índice de complicaciones cardiovasculares) y extremidades inferiores y su entrenamiento. 3. Controlar la frecuencia cardíaca en cada actividad. 4. Valorar la adaptación de los recursos necesarios para la realización de las actividades de la vida diaria en pacientes con afectación severa y eliminación de barreras arquitectónicas. 5. Participar en las reuniones del equipo. Papel del médico del deporte 1. Controlar y asesorar en el tipo de actividad deportiva27, una vez que el paciente ha finalizado el programa de rehabilitación cardíaca. 2. Dar apoyo en la fase III para el mantenimiento de la actividad física.

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Papel del médico de UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) 1. Indicar la estabilidad de la cardiopatía. 2. Coordinarse con el equipo de rehabilitación para la movilización precoz del cardiópata en la fase I. Papel del psiquiatra 1. Realizar la valoración psiquiátrica y el tratamiento de los pacientes que lo requieran, en coordinación con el equipo de psicología. Papel del internista 1. Realizar el estudio complementario de los factores de riesgo cardiovascular y su tratamiento. 2. Coordinarse con las pautas de tratamiento del equipo de rehabilitación. Papel del urólogo 1. Valorar la patología relacionada, sobre todo la disfunción eréctil. Tratamiento de la misma. 2. Participar en el programa de educación sanitaria. REQUERIMIENTOS DE LOS PROFESIONALES Formación específica en Prevención Secundaria y Rehabilitación Cardíaca. Los programas de formación de médicos especialistas en cardiología y medicina física y rehabilitación incluyen dichas actividades formativas 28,29. Además, los profesionales que estén relacionados con la terapia de ejercicio físico en rehabilitación cardíaca deben estar formados en reanimación cardiopulmonar. DIRECTOR MÉDICO COMO LÍDER DEL EQUIPO DE REHABILITACIÓN CARDÍACA Existe alguna controversia acerca de cuál es el médico idóneo como responsable del programa de rehabilitación cardíaca (¿cardiólogo?, ¿médico de familia?, ¿rehabilitador?). Según la American Heart Association y American Association for Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation15 el papel primordial del director médico es asegurar que el programa de prevención secundaria y rehabilitación 298

cardíaca sea seguro, global, coste-efectivo y apropiado para cada paciente de forma individualizada. El director médico debe ser experto en el manejo y prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular, en el entrenamiento físico y además tener experiencia en el entrenamiento físico de pacientes cardiópatas y demostrar cualidades personales como líder en la participación de un equipo multidisciplinario. Con ayuda de los miembros del equipo, el director médico debe supervisar y dirigir el programa, ocuparrse de la derivación de los pacientes, establecer los criterios de inclusión y exclusión, encargarse de la evaluación del paciente y desarrollo de los objetivos, además de la monitorización del programa y supervisión del ejercicio físico, mejorar la calidad y buscar estrategias de pago de las compañías aseguradoras. DISCUSIÓN La escasa y heterogénea implantación de estos programas puede tener varias explicaciones, entre las que cabe señalar 5,12,30: a) escaso interés y/o desconocimiento por parte de la administración y los médicos sobre la necesidad y/o los beneficios de los programas; b) pocas posibilidades de lucimiento profesional/personal en relación a otras parcelas de la Cardiología y de la Rehabilitación, dado que los beneficios logrados se “ven” menos; c) la escasa formación cardiológica que tienen los especialistas en rehabilitación y la escasa formación en rehabilitación que tienen los cardiólogos, y d) dificultad en la integración de médicos procedentes de diferentes especialidades en unidades funcionales multidisciplinares por la estructura de Servicios propia de nuestro sistema hospitalario. Aunque, en la actualidad, existe gran diversidad en la composición del equipo multidisciplinar de rehabilitación cardíaca, el interés en esta materia está aumentando y, debido a la evidencia científica demostrada 31,32 (reducción de la mortalidad cardíaca en un 26 % y mortalidad global en un 20 %), la Administración Pública 33,34 (Plan Integral de la Cardiopatía Isquémica, Procesos Asistenciales de la Junta de Andalucía) y Sociedades Científicas de Cardiología1,3,5 en general reconocen los beneficios de la prevención secundaria y rehabilitación cardíaca y, por tanto, los gestores deben potenciar, con un planteamiento global, el número de unidades de rehabilitación cardíaca en un futuro próximo. Betancor 30 propone dos posibles formas de organizar las unidades multidisciplinarias de rehabilitación cardíaca: 1. Una forma más conservadora porque distorsiona menos la estructura actual de los servicios, constituida por especialistas en rehabilitación y cardiología, con la asistencia de un psicólogo psiquiatra, un fisioterapeuta

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y un dietista que, manteniendo la dependencia actual a su servicio, desarrollen y sigan un protocolo de trabajo para la fase II de la rehabilitación cardíaca. Funcionaría en conexión con la asistencia primaria donde se realizarían acciones de refuerzo sobre los cambios en los hábitos de vida y control de los factores de riesgo. 2. La otra forma presenta mayores dificultades para su implantación aunque puede ser mucho más efectiva. Es la creación en todos los centros de una Unidad de Prevención Cardiovascular, tanto de prevención primaria como secundaria. Lo que se propone es integrar en unidades funcionales al conjunto de estos recursos para lograr una atención global e integradora de todas las intervenciones preventivas que han demostrado utilidad en la prevención cardiovascular. Sea de una o de otra forma, es necesaria la creación de equipos multidisciplinares de prevención secundaria y rehabilitación cardíaca para mejorar la calidad de vida en pacientes que padecen la primera causa de morbimortalidad en nuestro país.

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CONCLUSIONES Como antes se ha mencionado, el equipo ideal sería el que se ha denominado equipo “complejo” de rehabilitación, pero no es imprescindible disponer de todos los profesionales para comenzar con un programa de prevención secundaria y rehabilitación cardíaca. Lo que sí es imprescindible es abordar los cuatro aspectos fundamentales de dicho programa, por un lado el diagnóstico, tratamiento y estratificación correcta del paciente; por otro lado la valoración del paciente para su inclusión en el protocolo de ejercicio físico y monitorización, adaptándolo a su cardiopatía; en tercer lugar el aspecto psicoterápico y por último la prevención de los factores de riesgo cardiovascular mediante la educación sanitaria. Por tanto, una unidad de rehabilitación cardíaca se puede crear con el equipo “básico” de rehabilitación (cardiólogo, rehabilitador, médico de familia, enfermera, fisioterapeuta y psicólogo) y, posteriormente, según los recursos económicos y humanos, se irá complementando según las necesidades. Para el correcto funcionamiento de un equipo sí es fundamental la comunicación directa entre todos los profesionales y que cada miembro del equipo tenga asignada una función. Los autores declaran que no existe conflicto de intereses BIBLIOGRAFÍA 1.

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