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ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR EL AGUA 1. Introducción. En los países industrializados el 80% de la población presentan diferentes tipos de enfermedades debido a esta razón, la seguridad de la alimentación está considerada como un tema prioritario, por razones tanto sanitarias como económicas, el control efectivo de las enfermedades transmitidas por consumo de agua y alimentos debe basarse tanto en la evaluación de la información sobre los riesgos alimentarios como en la incidencia de estas enfermedades. Se define “Enfermedad Transmitida por Agua y Alimento” como toda enfermedad de naturaleza infecciosa o tóxica causada, o sospechada por el consumo de agua o alimentos y como “brote” como un incidente en el que dos o más personas padecen una enfermedad similar, después de la ingestión de agua o alimento proveniente de la misma fuente, y donde la evidencia epidemiológica implica al agua como el origen de la enfermedad. La falta de agua adecuada para el consumo se considera como una fuente directa de enfermedades, por lo que para proteger la salud no basta con tener agua, por tanto la capacidad del agua para transmitir enfermedades depende de su calidad microbiológica debido a la presencia de virus, bacterias o protozoarios. Las enfermedades transmitidas por el consumo de agua son en su mayoría producidas por el consumo de agua contaminada con desechos humanos, animales o químicos, estas pueden ser el cólera, la fiebre tifoidea, la disentería, etc. Los lugares que carecen de instalaciones de saneamiento apropiadas favorecen la rápida propagación de estas enfermedades debido a que las heces expuestas “a cielo abierto” contienen organismos infecciosos que contaminan el agua y los alimentos. Es necesario abordar la problemática de las enfermedades transmitidas por el agua, no solo desde el punto de vista clínico (medicinas, vacunas, etc.) sino también se debe buscar soluciones en la misma fuente u origen de las enfermedades.

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2. Objetivos. A continuación se describen los objetivos generales y específicos del presente trabajo. a. Objetivo General. •

Analizar la problemática de las enfermedades transmitidas por el agua.

b. Objetivos Específicos. •

Definir e identificar enfermedades transmitidas por el agua.

•

Clasificar los tipos de enfermedades transmitidas por agua

•

Identificar los efectos causados por las enfermedades transmitidas por el agua.

•

Analizar

la

situación

Boliviana

respecto

a

las

enfermedades

transmitidas por el agua.

3. Revisión Bibliográfica. De acuerdo a la literatura existen diferencias entre las enfermedades de transmisión hídrica y las de origen hídrico. Enfermedades de Transmisión Hídrica: Son aquellas en que el agua actúa como vehículo del agente infeccioso cuando los microorganismos patogénicos están en el agua, a través de las excretas de personas o animales infectados, causando problemas y trastornos notorios en el tracto digestivo del hombre y animales. Estas son enfermedades causadas por bacterias, virus, hongos, protozoarios y helmintos. (IRIARTE, Mercedes) Enfermedades de Origen Hídrico: Son aquellas causadas por determinadas substancias químicas, sean estas orgánicas o inorgánicas que estén presentes en el agua en concentraciones inadecuadas, en general superiores a las especificadas en las normas y guías que existen para aguas de consumo. (IRIARTE, Mercedes). Vamos a concentrarnos en las enfermedades de transmisión hídrica. Las enfermedades transmitidas por el agua son enfermedades producidas por "agua sucia" las causadas por el agua que se ha contaminado con desechos humanos,

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animales o químicos estas son enfermedades transmitidas por el agua como ser el cólera, fiebre tifoidea, shigella, poliomielitis, meningitis y hepatitis A y E. Los seres humanos y los animales pueden actuar de huéspedes de bacterias, virus o protozoos que causan estas enfermedades. Millones de personas tienen poco acceso a servicios sanitarios de evacuación de desechos o a agua limpia para la higiene personal. En lugares que carecen de instalaciones de saneamiento apropiadas, las enfermedades transmitidas por el agua pueden propagarse con gran rapidez. Esto sucede cuando excrementos portadores de organismos infecciosos (Bacterias, Virus o algas) son arrastrados por el agua o se lixivian en los manantiales de agua dulce contaminando el agua potable y los alimentos. La magnitud de la propagación de estos organismos infecciosos en un manantial de agua dulce determinado depende de la cantidad de excremento humano y animal que éste contenga. (Population Information Program) Las enfermedades diarreicas, las principales enfermedades transmitidas por el agua, prevalecen en numerosos países en los que el tratamiento de las aguas residuales es inadecuado. Los desechos humanos se evacuan en letrinas abiertas, canales y corrientes de agua, o se esparcen en las tierras de labranza. 3.1. Contaminación microbiológica del agua. Se considera un agua microbiológicamente segura a la que está libre de todo microorganismo patógeno (o capaz de causar enfermedades) y de bacterias características de la contaminación fecal. Aunque el agua tiene muchos usos beneficiosos, el uso doméstico (para beber, cocinar, limpiar y bañarse) es especialmente importante, debido a su relación con la enfermedad y la salud. La existencia de agua potable microbiológicamente insegura constituye un grave problema de salud pública en América Latina y el Caribe, pero se puede reducir la incidencia de enfermedades por contaminación microbiana del agua, si se suministra agua microbiológicamente salubre y se cuenta con mayor higiene personal y doméstica, y con una participación comunitaria más sólida. El término microbio o 3

microorganismo designa a organismos tan diminutos que no pueden observarse a simple vista. Las enfermedades transmitidas por el agua son básicamente función de la calidad de la misma. La calidad de las aguas de consumo humano es afectada por la contaminación orgánica, principalmente de desechos humanos, animales o químicos. Las enfermedades diarreicas son las principales enfermedades transmitidas por el agua, prevalecen en países en los que el tratamiento de aguas es inadecuado. Las enfermedades de origen hídrico se diseminan por la contaminación de los sistemas de agua potable, con la orina y las heces de animales o personas infectadas, las lixiviaciones de rellenos sanitarios, pozos septicos, tubos de alcantarilla de nivel industrial o domestico, pueden ocasionalmente contaminar las aguas de superficie. Esto ha sido el detonante de muchas enfermedades fecal – orales, como el cólera y la tifoidea, existen otras vías por las cuales puede transmitirse las enfermedades, por falta de higiene manoseo por comida infectada. Figura.1. Ciclo de contaminación

Fuente: World Health Organization

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Por otra parte, con el pasar del tiempo se han encontrado cada vez mayores cantidades de sustancias toxicas, productos químicos para la agricultura, fertilizantes, plaguicidas y desechos industriales (metales pesados) en cuerpos de agua. Este grupo de productos químicos están formados por una gran variedad de compuestos que pese a encontrarse en cantidades pequeñas se van bioacumulando en los seres vivos y acomplejando en los lechos cuerpos de agua, pudiendo causar enfermedades crónicas para animales y personas que hagan uso de estas aguas. Todos estas sustancias y los problemas que generan constituyen las enfermedades de origen hídrico. Se considera que muchas otras enfermedades —inclusive el tracoma, lepra, tuberculosis, tos ferina, tétanos y difteria— están vinculadas a la escasez de agua (también conocidas como enfermedades vinculadas a la falta de higiene) porque prosperan en condiciones de escasez de agua y saneamiento deficiente. Las enfermedades transmitidas a través de la ingestión de agua no tratada o alimentos contaminados pueden ser como: Diarrea, Fiebre Tifoidea, Hepatitis A, Cólera y otros que se detallaran más adelante. (Kant, 1997)

3.2. Bacterias transmitidas por el agua - Shigellae dysenteriae, que causa la disentería (diarrea sangrante), una enfermedad que se manifiesta con fiebres altas, síntomas tóxicos, retortijones, pujos intensos e incluso convulsiones. Esta enfermedad puede causar epidemias de gran magnitud, con altísimos índices de mortalidad, como la que se registró en América Latina entre 1969 y 1973, que causó más de 500 mil enfermos y 9 mil muertos. - Salmonella typhi, es un bacilo que causa la fiebre tifoidea, una enfermedad sistémica grave que puede dar lugar a hemorragia o perforación intestinal. Aunque el agente de la fiebre tifoidea puede transmitirse también por alimentos

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contaminados y por contacto directo con personas infectadas, la forma más común de transmisión es a través del agua. La fiebre tifoidea ha sido prácticamente eliminada de muchas partes del mundo, principalmente como resultado del desarrollo de métodos efectivos para tratar el agua. - Salmonella spp., agente de salmonelosis, enfermedad más frecuente que la fiebre tifoidea, pero generalmente menos severa. - Vibrio cholerae, agente etiológico del cólera, se transmite habitualmente a través del agua. Sin embargo, también puede transmitirse por consumo de mariscos u hortalizas crudas. La enfermedad ha sido prácticamente eliminada en los países desarrollados gracia a la eficaz potabilización del agua. - Escherichia coli, generalmente las cepas de E. coli que colonizan el intestino son comensales, sin embargo dentro de esta especie se encuentran bacterias patógenas causantes de una diversidad de enfermedades gastrointestinales. Dentro de los E. coli patógenos se incluyen: E. coli enteropatogénico, E. coli enterotoxigénico, E. coli enteroinvasivo, E. coli enterohemorrágico, E. coli enteroadherente, E. coli enteroagregativo. (Davipson, et. Al. 1992)

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Tabla 1. Principales bacterias transmitidas por el agua.

Bacterias

Fuente

Periodo de Incubación

Duración

Sintomas Clinicos

Salmonella typhi

Heces, Orina

7-28 días (14)

5 - 7 días

Fiebre, tos, nausea, dolor de cabeza, vómito, diarrea

Salmonella sp

Heces

8-48 horas

3 - 5 días

Diarrea acuosa con sangre

Shigellae sp.

Heces

1 - 7 días

4 - 7 días

Disentería (diarrea con sangre), fiebres altas, síntomas tóxicos, retortijones, pujos intensos e incluso convulsiones

Vibrio Cholerae

Heces

9 - 72 horas

3 - 4 días

Diarrea Acuosa, vómito, deshidratación

V. Cholerae No.-01

Heces

1 - 5 dias

3 - 4 dias

Diarrea Acuosa

Eschericha Coli enterohemorragica O157:H7

Heces

3 - 9 días

1 - 9 días

Diarrea Acuosa con sangre y moco, dolor abdominal agudo, vómitos, no hay fiebre

Eschericha Coli enteroinasiva

Heces

8 - 24 horas

1-2 semanas

Diarrea Acuosa con sangre y moco, dolor abdominal, a veces las heces son mucosas y con sangre

Eschericha Coli enterotoxigena

Heces

5 - 48 horas

3 - 19 días

Dolores abdominales, diarrea acuosa, fiebrecon escalosfríos, nausea, mialgia

Yersinia enterocolitica

Heces, orina

1 - 11 días ( 24 - 48 horas)

1 - 21 días (9)

Dolor Abdominal, diarrea con moco, sangre, fiebre, vómito

Campylobacter jejuni

Heces

2 - 5 días (42 - 72 horas)

7 - 10 días

Diarrea, dolores abdominales, fiebre y algunas veces heces fecales con sangre, dolor de cabeza

Plesiomonas Jugelloides

Heces

20 - 24 horas

1 - 2 días

Fiebre, escalosfríos, dolor nausea, diarrea o vómito

Aeromonas sp.

Heces

Desconocido

1 - 7 días

Diarrea, dolor abdominal, náuseas, dolor de cabeza y colitis, las heces son acuosas y no son sanguinolentas

abdominal,

Fuente: Red Iberoamericana de Potabilización y Depuración del Agua

3.3. Virus relacionados con brotes de afecciones transmitidas por el agua. Entre ellos, se encuentran los virus de la hepatitis A y E, los enterovirus, los adenovirus y los rotavirus, una de las principales causas de la gastroenteritis infantil. Los virus adquieren una importancia especial para la salud pública, ya que se

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evacuan en gran cantidad a través de deposiciones de individuos infectados (Tabla 2). Tabla 2. Principales virus transmitidos por el agua. Virus Enterovirus (Poliovirus 1,2,3. Coxsackie A y B. Echovirus ) Astrovirus

Fuente Heces

Periodo de Incubación 3 – 14 días (5 – 10)

Duración Variable

Heces

1 – 4 días

2 – 3 días

Virus de la Hepatitis A (VHA)

Heces

15 – 50 días (25 – 30)

1–2 semanas, hasta meses

Virus de la Hepatitis E (VHE)

Heces

15 – 65 días (35 – 40)

Rotavirus (Grupo A) Rotavirus (Grupo B) Calcivirus Virus Norwalk-like

Heces Heces Heces Heces

1 – 3 días 2 – 3 días 1 – 3 días 1 – 2 días

Similar a lo descrito para el VHA 5 – 7 días 3 – 7 días 1 – 3 días 1 – 4 días

Síntomas Clínicos Gastrointestinales (vómitos, diarrea, dolor abdominal y hepatitis) encefalitis, enfermedades respiratorias, meningitis, hiperangina, conjuntivitis Nausea, vómito, diarrea, dolor abdominal, fiebre Cansancio, debilidad muscular, síntomas gastrointestinales como perdida de apetito, diarrea y vomito, o síntomas parecidos a la gripe, como dolor de cabeza, escalofríos y fiebre, sin embargo, los síntomas más llamativos de esta enfermedad son la ictericia, es decir, el cambio que se produce en el color de ojos y la piel hacia un tono amarillo (a veces intenso), las heces pálidas y la coloración intensa de la orina. A diferencia de los adultos, en niños se presentan signos más atípicos y síntomas gastrointestinales como náusea, vómito dolores abdominales y diarrea Similar a lo descrito para el VHA

Grastroenteritis con náusea y vómito Grastroenteritis Grastroenteritis Diarrea, nauseas, vómito, dolor abdominal, dolor de cabeza

Fuente: Red Iberoamericana de Potabilización y Depuración del Agua

3.4. Protozoos de importancia en el agua. Giardia lamblia, agente de giardiasis, una forma de gastroenteritis aguda, es un protozoo flagelado que se transmite a las personas principalmente por el agua contaminada. Las células del protozoo, trofozoítos, producen una forma de reposo llamada “quiste” y ésta es la forma primaria transmitida por el agua. Cryptosporidium, agente de cryptosporidiosis caracterizada por una fuerte diarrea, autolimitada en individuos normales. (C. Martín Marín, 2004)

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En 1994, se reportaron 400 mil casos de cryptosporidiosis en Milwaukee, Wisconsin, EEUU (Tabla 3). Tabla 3. Principales parásitos transmitidos por el agua.

Parásito

Fuente

Giardia Lambia

Heces

Periodo de Incubación 5 – 25 días

Duración

Síntomas Clínicos

Cryptosporidium Parvum

Heces

1 – 2 semanas

4 – 21 días

Provoca diarrea acuosa, con dolor abdominal y pérdida de peso. Es un cuadro grave en un huésped comprometido y una infección oportunista en otros pacientes

Etamoeba histolytica/Amebiasis

Heces

2 – 4 semanas

Semanas - meses

Dolor abdominal, estreñimiento, diarrea con moco y sangre

Cyclospora var. Cayetanensis

Heces (oocistes)

3 – 7 días

Semanas - meses

Diarrea acuosa con frecuentes deposiciones, náuseas, anorexia, dolor abdominal, fatiga, pérdida de peso, dolores musculares, meteorismo y escasa fiebre.

Balantidium coli

Heces

Desconocido

Desconocido

Dolor Abdominal, diarrea con moco y sangre, pujo y tenesmo

Dracunculus medinensis

Larva

8 – 14 meses

Meses

El parásito eventualmente emerge (del pie en el 90% de los casos) causando edema intenso y doloroso al igual q la úlcera. La perforación de la piel se ve acompañada de fiebre náuseas y vómitos

Meses – Años

Puede ser asintomático (hasta un 50%) o provocar una diarrea leve. También puede ser responsable de diarreas crónicas con mala absorción y distensión abdominal

Fuente: Red Iberoamericana de Potabilización y Depuración del Agua

3.5. Principales enfermedades relacionadas con el agua. Los riesgos vinculados al deterioro y escasez de agua pueden clasificarse en las siguientes categorías:

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Tabla 4. Principales enfermedades transmitidas por el agua. Enfermedades

Disentería amebiana

Disentería bacilar Enfermedades diarreicas (inclusive la disentería amebiana y bacilar) Cólera

Hepatitis A

Fiebre paratifoidea y tifoidea

Causa y vía de transmisión Los protozoos pasan por la vía fecaloral por medio del agua y alimentos contaminados, por contacto de una persona con otra. Las bacterias pasan por la vía fecal-oral por medio del agua y alimentos contaminados, por contacto de una persona con otra. Diversas bacterias, virus y protozoos pasan por la vía fecal-oral por medio del agua y alimentos contaminados, por contacto de una persona con otra. Las bacterias pasan por la vía fecal-oral por medio del agua y alimentos contaminados, por contacto de una persona con otra. El virus pasa por la vía fecal-oral por medio del agua y alimentos contaminados, por contacto de una persona con otra. Las bacterias pasan por la vía fecal-oral por medio del agua y alimentos contaminados, por contacto de una persona con otra.

Extensión geográfica

Número de casos

Defunciones por año

Todo el mundo

500 millones por año

*

Todo el mundo

*

*

Todo el mundo Sudamérica, África, Asia

4.000 mil millones actualmente

384.000 por año

Todo el mundo

600.000 a 3 millones por año

80% en Asia, 20% en América Latina, África

16 millones actualmente

3-4 millones

20.000

2.400 a 12.000

600.000

66% en la India, 34% en 82.000 el Cercano actualmente 9.000 Oriente, Asia, África El número de casos se presenta como incidencia ("por año") —el número de nuevos casos ocurridos en un año— o como prevalencia ("actualmente") — el número de casos existentes en un momento dado. *Incluidas las enfermedades diarreicas **No hay defunciones, pero causa 270.000 casos notificados de ceguera anualmente. ND = no disponible Fuente: WHO 1996 , excepto disentería amebiana, disentería bacilar, dracunculosis, dengue y FVR, de WHO 1998 Poliomielitis

El virus pasa por la vía fecal-oral por medio del agua y alimentos contaminados, por contacto de una persona con otra.

Con base en el agua, las enfermedades transmisibles por parásitos o patógenos que pasan parte de su ciclo biológico en el agua (Tabla 5). Los causantes de las enfermedades con base en el agua, son organismos que pasan parte de su ciclo vital en el agua y otra parte como parásitos de animales. Estos organismos pueden prosperar tanto en aguas contaminadas como no contaminadas. Como parásitos, generalmente toman forma de gusanos y se valen de vectores animales intermediarios (como los caracoles) para prosperar, y luego infectan directamente al hombre, penetrando a través de la piel o al ser ingeridos. Son enfermedades con base en el agua la ascariasis, dracunculosis, paraginimiasis, clonorquiasis y esquistosomiasis. Los causantes de estas enfermedades son una variedad de gusanos trematodos, tenias, vermes cilíndricos y nemátodos 10

vermiformes, denominados colectivamente helmintos, que infectan al hombre. Aunque

estas

enfermedades

generalmente

no

son

mortales,

pueden

ser

extremadamente dolorosas e impiden trabajar a quienes las padecen, e incluso a veces impiden el movimiento. En América Latina, tienen importancia la ascariasis y la paraginimiasis. (Red Iberoamericana de Potabilización y Depuración del Agua). Tabla 5. Principales enfermedades con base en el agua. Enfermedades

Causa y vía de transmisión

Extensión geográfica

Número de Casos (a)

Ascariasis

Los huevos fecundados se expulsan con las heces humanas. Las larvas se desarrollan en la tierra caliente. El hombre ingiere la tierra que está sobre los alimentos. Las larvas penetran la pared intestinal, donde maduran Los gusanos se reproducen en caracoles gastrópodos, luego los tragan peces de agua dulce u otros caracoles. Cuando el hombre come pescado crudo o poco cocinado, los gusanos migran a los conductos biliares y ponen huevos. El gusano de Guinea (Dracunculus medinensis) es ingerido por el cíclope (un crustáceo). Cuando el hombre ingiere el cíclope, las larvas del gusano se liberan dentro del estómago. Las larvas penetran la pared intestinal, luego se desarrollan, transformándose en gusanos, y migran a través de los tejidos. Después de un año, el gusano adulto llega a la superficie de la piel de las extremidades inferiores. La hembra entra en contacto con el agua y despide las larvas dentro del agua. Los gusanos que viven en quistes pulmonares ponen huevos en los pulmones humanos que se expectoran y luego se tragan. Los huevos de los gusanos se expulsan con las heces y se abren en agua dulce. Las larvas encuentran caracoles huéspedes en los cuales se reduplican, luego se mudan a cangrejos o cangrejos de río. El hombre come mariscos y pescados de mar sin cocinar. Los gusanos migran en parejas del estómago a través de la pared y del diafragma intestinal a los pulmones, donde se aparean. Los huevos del gusano esquistosoma se expulsan con las heces humanas. Los huevos hacen eclosión en contacto con el agua, liberando el parásito miracidium. El parásito ingresa en un caracol de agua dulce, donde se reduplica. Se libera otra vez dentro del agua, luego penetra en la piel del hombre en unos segundos y pasa a los vasos sanguíneos. En 30 a 45 días, miracidium crece y se convierte en gusano, que puede poner de 200 a 2.000 huevos por día, durante un promedio de 5 años.

África, Asia, América Latina

250 millones actualmente

Asia Sudoriental

28 millones actualmente

Ninguna notificad a

78% en Sudán, 22% en otros países africanos al sur del Sahara y algunos casos en la India y Yemen

153.000 por año

Ninguna notificad a

Lejano Oriente, América Latina

5 millones actualmente

Ninguna notificad a

Clonorquiasis

Dracunculosis (guinea worm)

Paraginimiasis

Defunci ones por año 60.000

200 millones 20.000 África, actualmente Cercano Oriente, faja de bosque húmedo en África Central, Pacífico Occidental, Kampuchea, Laos (a) El número de casos se presenta como incidencia ("por año") —el número de nuevos casos ocurridos en un año— o como prevalencia ("actualmente") — el número de casos existentes en un momento dado. *Incluidas las enfermedades diarreicas **No hay defunciones, pero causa 270.000 casos notificados de ceguera anualmente. ND = no disponible Fuente: WHO 1996 , excepto disentería amebiana, disentería bacilar, dracunculosis, dengue y FVR, de WHO 1998 Esquistosomiasis

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Millones de personas sufren de infecciones transmitidas por vectores —insectos u otros animales capaces de transmitir una infección, como los mosquitos y las moscas tsetsé— que se crían y viven cerca de aguas contaminadas y no contaminadas. Estos vectores infectan al hombre con paludismo, fiebre amarilla, dengue, enfermedad del sueño y filariasis (Red Iberoamericana de Potabilización y Depuración del Agua). El paludismo, la enfermedad más extendida, es endémico en unos 100 países en desarrollo, y unos 2.000 millones de personas están en riesgo de contraerla. La incidencia de enfermedades de origen vectorial relacionadas con el agua parece estar aumentando. Hay numerosas razones para ello: la gente está desarrollando resistencia a los medicamentos antipalúdicos; los mosquitos están desarrollando resistencia al DDT, el insecticida que más se usa; los cambios ambientales están creando nuevos lugares de cría; a raíz de la migración, los cambios climáticos y la creación de nuevos hábitats, hay menos personas que desarrollan inmunidad a la enfermedad; y muchos programas de control del paludismo se llevan a cabo a un ritmo más lento o se han abandonado. (Population Information Program, Center for Communication Programs) 3.6. Calidad microbiológica del agua. A causa de las enfermedades de origen hídrico y el interés de controlarlas, los estudios bacteriológicos del agua se han orientado, en su mayor parte, hacia sus aspectos sanitarios. Uno de los criterios, utilizado para determinar la calidad sanitaria del agua, es la clase y número de bacterias que se encuentran presentes. En general, los métodos utilizados están diseñados para detectar el grado de contaminación del agua con desechos de origen humano y/o animal. Tradicionalmente se han usado ensayos para la determinación de microorganismos indicadores más que para la determinación de patógenos. Los métodos usados para el aislamiento y el recuento de los microorganismos patógenos en agua, alimentos, etc. pueden no ser eficaces debido a que dichos microorganismos se encuentran en

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muy baja cantidad, sobre todo en presencia de números altos de otros microorganismos, o tienen una distribución irregular en el producto (Yawhest, 2001). Aún cuando se cuenta con métodos sensibles, en general son largos y costosos; además, hay patógenos que no pueden determinarse en laboratorios no especializados, como, por ejemplo, el virus de la hepatitis A. Estas dificultades han hecho que se utilicen grupos de microorganismos de detección y cuantificación más fáciles y cuya presencia en cierto número se considera como una indicación de que la muestra estuvo expuesta a condiciones que pudieron determinar la llegada a la misma de microorganismos peligrosos y/o permitir la proliferación de especies patógenas. Estos grupos de microorganismos se denominan indicadores”. Éstos son organismos habitualmente asociados al tracto intestinal, cuya presencia en el agua indica que el agua ha recibido una contaminación de origen intestinal. El grupo de bacterias coliformes ha sido siempre el principal indicador de calidad de los distintos tipos de agua; el número de coliformes en una muestra se usa como criterio de contaminación y por lo tanto, de calidad sanitaria de la misma. Los coliformes son bacilos Gram (-), aerobios o anaerobios facultativos, que fermentan la lactosa con formación de gas cuando se incuban 48 horas a 35 ºC. Incluye los géneros Escherichia, Enterobacter, Klebsiella y especies lactosa positivas de otros géneros. En la práctica, los organismos coliformes son siempre miembros del grupo de las bacterias entéricas. Estas bacterias son adecuadas como indicadores porque son habitantes comunes del tracto intestinal, tanto de las personas como de los animales de sangre caliente, donde están presentes en grandes cantidades. También interesa la determinación de coliformes fecales que representan la fracción de coliformes presentes en intestinos y materias fecales del hombre o animales de sangre

caliente

(coliformes

termotolerantes).

Esto

proporciona

información

importante sobre vla fuente y el tipo de contaminación presente. Un método muy utilizado para el recuento de coliformes en agua ha sido siempre el Número Mas Probable (NMP), aunque se han ido variando los medios de cultivo, las 13

condiciones y las técnicas de análisis, con el objetivo de obtener cada vez mayor sensibilidad y precisión, hasta el punto que se ha llegado a aceptar como método estándar. Los distintos métodos de NMP para coliformes totales se basan, en primera instancia, en una selección de los microorganismos que producen ácido y gas a partir de lactosa a 35ºC. Por ello, el primer paso es siempre la siembra en tubos de algún caldo lactosado, con o sin inhibidores, con un tubo de fermentación que permite recoger el gas que pueda producirse. A esto sigue una confirmación en un medio líquido selectivo y/o una determinación de los coliformes fecales cuya diferenciación se realiza con base en el hecho de que pueda producir gas desde lactosa, en un medio apropiado cuando se incuba a 44,5ºC mientras que los demás coliformes no. (Iriarte, 2002) También es utilizado el método de filtración por membrana para el recuento de bacterias coliformes totales y fecales. Es un método altamente reproducible, que puede usarse para analizar volúmenes de muestra relativamente grandes y con el que se obtienen resultados en menor tiempo que con el NMP. Sin embargo, no puede aplicarse a cualquier tipo de muestra y tiene sus limitaciones. Las bacterias coliformes dan colonias oscuras con brillo metálico en medio Endo, luego de 24 h de incubación a 35ºC. La determinación de coliformes fecales se hace a partir de las colonias desarrolladas en Endo o directamente incubando la membrana en medio mFC e incubando a 44,5ºC. Para la detección simultánea de coliformes totales y Escherichia coli se puede utilizar la prueba de sustrato enzimático (H. Abe, 1998) En este caso, el grupo de coliformes totales incluye todas las bacterias que presentan la enzima beta-D-galactosidasa, que hidroliza un sustrato cromogénico (por ejemplo, ONPG) liberando el cromógeno. Como E. coli se incluyen todas las bacterias que dan positiva la reacción de coliformes totales y que tienen actividad beta-glucuronidasa, que rompe el sustrato fluorogénico (por ejemplo, MUG), liberando el fluorógeno. Este método permite llevar a cabo tanto recuentos como 14

ensayos de ausencia/presencia. También se usa como indicador de contaminación fecal la presencia de Enterococcus faecalis. El hábitat normal de los Enterococcus faecalis es el intestino del hombre y los animales de sangre caliente, por lo tanto, son indicadores de contaminación fecal, sobre todo en muestras de lagos, estuarios, ríos, etc. La identificación de las especies puede proporcionar información sobre la fuente de contaminación debido a que algunas especies son específicas en cuanto a sus posibles huéspedes. Existen distintos métodos estándar para su estimación: NMP y Filtración por membrana. (MSC, 2000) El recuento de bacterias heterotróficas totales consiste en un método estandarizado para determinar la densidad de bacterias heterótrofas, mesófilas aerobias y anaerobias facultativas en el agua. Así se obtiene información útil que se estudia junto con el índice de coliformes; también se usa para controlar un determinado proceso en el tratamiento de agua o para verificar la calidad del agua tratada, luego de recorrer toda la red de distribución. Otro grupo de indicadores que ha comenzado a utilizarse en aguas lo constituyen los colífagos, que son bacteriófagos de coliformes, es decir, se encuentran siempre que haya coliformes totales y fecales. De acuerdo con estudios de correlación entre números de colifagos y coliformes en agua, se podría utilizar el índice de colífagos como índice de calidad sanitaria del agua. Además, como son más resistentes a la cloración que los coliformes, pueden ser mejores indicadores de desinfección que estos últimos (Figura 2).

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Figura. 2. Ciclo de multiplicación de colífagos.

Fuente: Red Iberoamericana de Potabilización y Depuración del Agua

El método de cuantificación se basa en la formación de placas de lisis. Los colífagos (bacteriófagos) infectan y se multiplican en bacterias sensibles a ellos. Esto provoca la lisis celular de esas bacterias y la liberación de partículas virales que infectarán las células bacterianas adyacentes. A medida que las bacterias se vayan lisando, se formarán zonas claras entre el crecimiento confluente de la bacteria utilizada, determinando las conocidas como “placas de lisis”. La cepa utilizada en los ensayos es una E. coli sensible a la infección por colífagos (Análisis de Laboratorio, 2003).

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3.7. Consideraciones estadísticas del mundo y Bolivia. En un vistaso global del agua y la salud se puede dimensionar sabiendo que 1.1 billones de personas no tienen accesos a fuentes de agua potable y 2.4 billones a adecuados sistemas sanitarios. Figura.3. Situación Mundial de provisión de agua y alcantarillado

Fuente: World Health Organization

Se debe de realizar una aclaración y demostración de que en nuestro país se repite la situación respecto a la infraestructura de aprovisionamiento de aguas y el manejo 17

correcto de los sistemas de disposición final de los residuos líquidos domésticos e industriales. (C. Martin 2004). Como se evidencia en la anterior figura, Bolivia se encuentra entre los países con condiciones más deficientes. De acuerdo a estudios realizados para América Latina es preocupante que más de la mitad de las muertes de lactantes se deba a enfermedades diarreicas: “Los resultados obtenidos revelaron que el 55% (intervalo de confianza del 90%: 36 a 66%) de las muertes de lactantes latinoamericanos por enfermedades diarreicas (61%) e infecciones respiratorias agudas (51%) serían evitables con la lactancia exclusivamente materna de los menores de 4 meses y con la lactancia parcialmente materna de los lactantes de 4 a 12 meses. La lactancia exclusivamente materna de los menores de 4 meses evitaría el 66% (intervalo de confianza del 90%: 48 a 76%) de estas muertes (78% por enfermedades diarreicas y 57% por infecciones respiratorias agudas), mientras que la lactancia parcialmente materna de los lactantes de 4 a 12 meses evitaría el 32% (intervalo de confianza del 90%: 10 a 51%) de las mismas (33% por enfermedades diarreicas y 31% por infecciones respiratorias agudas). Por otro lado, el 13,9% (intervalo de confianza del 90%: 8,8 a 18,5%) de las muertes por cualquier causa también serían evitadas con estas medidas, lo cual significa aproximadamente 52 000 (intervalo de confianza del 90%: 33 098 a 69 320) muertes evitables en toda América Latina y el Caribe.”. (Revista Panamericana de Salud Pública Print ISSN 1020-4989 ) Si se analizan la esperanza de vida de menores de 5 años (intrínsecamente relacionada con las enfermedades de transmisión hídrica) podemos comparar la siguiente información:

18

Tabla 6. Comparación de esperanza de vida, mortalidad infanti, mortalidad de menos de 5 años.

PAIS

Most Recent Year

Data

MEXICO Life expectancy at birth (years) Infant mortality rate (per 1,000 live births)

2004

75

2004

23

Under-5 mortality rate (per 1,000) COLOMBIA

2004

28

Life expectancy at birth (years) Infant mortality rate (per 1,000 live births)

2004

73

2004

18

Under-5 mortality rate (per 1,000) BOLIVIA

2004

21

Life expectancy at birth (years) Infant mortality rate (per 1,000 live births)

2004

65

2004

54

Under-5 mortality rate (per 1,000) CHILE

2004

69

Life expectancy at birth (years) Infant mortality rate (per 1,000 live births)

2004

78

2004

8

Under-5 mortality rate (per 1,000) SUIZA

2004

8

Life expectancy at birth (years) Infant mortality rate (per 1,000 live births)

2004

81

2004

5

Under-5 mortality rate (per 1,000) RWANDA

2004

5

Life expectancy at birth (years) Infant mortality rate (per 1,000 live births)

2004

44

2004

118

Under-5 mortality rate (per 1,000)

2004

203

Fuente: The World Bank Group

Es evidente que los países más desarrollados presentan mucho mejores condiciones en infraestructura y manejo de recursos hídricos, estos fenómenos pueden verse algo modificados por las características geográficas o endémicas, pero básicamente existe un comportamiento estable. 19

Para entender la realidad Boliviana en cuanto a las condiciones de infraestructura y enfermedades de transmisión hídrica, se deben de analizar aspectos tales como los servicios disponibles que tiene la población.. Tabla. 7. Acceso a servicios básicos y equipamiento en la vivienda de los hogares. CENSO 2001.

total hogares BOLIVIA Se abastecen de agua por cañería de red propia Tienen energía eléctrica Tienen baño, water o letrina Tienen baño y desague a Alcantarillado Utilizan gas de garrafa o por cañería para cocinar Tienen radio o equipo de sonido Tienen Televisor Tienen vehículo automotor Tienen refrigerador Tienen servicio telefónico fijo o celular

1.977.665 62,27 64,38 63,28 47,42 58,37 75,71 54,37 12,66 27,77 22,69

total %

en

% % % % % % % % % %

Fuente: INE-Bolivia

Es notorio que solo un 47% tiene servicios de alcantarillado adecuados, pese a ser mas alta la disponibilidad de agua potable, el mal manejo de los desechos puede ser altamente perjudicial para la salud de las poblaciones. Tabla 8. Servicio Sanitario de Vivienda. Servicio Sanitario de vivienda 1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003(p)

DISPONIBILIDAD Bolivia

100,00

100,00

100,00

100,00

100,00

100,00

100,00

100,00

Sí tiene

57,48

59,15

64,97

66,68

68,98

68,14

66,40

68,76

No tiene

42,52

40,85

35,03

33,32

31,02

31,86

33,60

31,24

100,00

100,00

100,00

100,00

100,00

100,00

100,00

100,00

Sí tiene

77,83

78,05

82,36

87,02

86,37

85,08

84,60

85,93

No tiene

22,17

21,95

17,64

12,98

13,63

14,92

15,40

14,07

100,00

100,00

100,00

100,00

100,00

100,00

100,00

100,00

Sí tiene

28,51

30,76

35,48

32,47

38,67

40,41

36,20

38,96

No tiene

71,49

69,24

64,52

67,53

61,33

59,59

63,80

61,04

Área Urbana

Área Rural

Fuente: INE-Bolivia

20

Como se puede notar en la información proporcionada en la Tabla 8, la situación se hace mucho más latente en las zonas rurales, donde mas de la mitad de la población no posee un servicio sanitario adecuado. Tabla 9 . Desagüe del Baño o Letrina. Desagüe del baño, water o letrina 1996 Bolivia 100,00 Alcantarillado 25,34 Cámara séptica 8,01 Pozo ciego 23,58 Superficie (calle /río) 0,56 No tiene baño 42,52

1997 100,00 28,57 9,77 20,81 40,85

1998 100,00 34,48 8,63 21,67 0,19 35,03

1999 100,00 32,47 10,12 23,19 0,89 33,32

2000 100,00 34,59 7,60 25,98 0,81 31,02

2001 100,00 31,06 10,33 25,92 0,84 31,86

2002 100,00 30,90 9,80 24,80 0,90 33,60

2003(p) 100,00 31,43 10,62 25,75 0,96 31,24

Fuente: INE-Bolivia

Es importante q una camará séptica o una letrina no son los mejores sistemas de manejo de residuos, si bien son validos, pueden afectar la calidad de agua de cuerpos de agua subterráneos de no ser bien diseñados, hecho que se hace latente cuando se requiera utilizar dichos cuerpos e agua. Para complementar el mapa de la situación boliviana, analicemos a grandes rasgos: Tabla 10. BOLIVIA: Población menos de 5 años que enfermo con diarrea aguda 1999 - 2003

(En porcentaje) BOLIVIA Sí tuvieron No tuvieron ÁREA URBANA Sí tuvieron No tuvieron ÁREA RURAL Sí tuvieron No tuvieron

1999

2000

2001 (1)

2002

100,00 100,00 100,00 100,00 28,95 29,96 28,21 29,11 71,05 70,04 71,79 70,89 100,00 100,00 100,00 100,00 23,87 25,83 27,53 26,94 76,13 74,17 72,47 73,06 100,00 100,00 100,00 100,00 35,41 35,49 29,06 32,11 64,59 64,51 70,94 67,89

2003 (p) 100,00 26,93 73,07 100,00 24,99 75,01 100,00 30,71 69,29

Fuente: INE-Bolivia

21

Los porcentajes de incidencia de las enfermedades diarreicas es similar en el area rural y la urbana, siendo obviamente la región urbana menos susceptible. En general para todo Bolivia el 30% de la población infantil menor a 5 años sufre diarreas agudas. En Bolivia las enfermedades de transmisión hídrica son comúnmente: Cólera Cólera es una enfermedad aguda, diarreica, causada por la infección en el intestino con la bacteria Vibrio cholerae. Una persona puede tener cólera debido a beber agua potable o consumir productos infectados con la bacteria del cólera. La enfermedad se puede transmitir rápidamente a áreas con tratamiento inadecuado de potabilización. La bacteria del cólera puede vivir en el ambiente en ríos salobres y aguas costeras. Aproximadamente una de cada 20 personas infectadas por la enfermedad se caracteriza por una diarrea aguda, vómitos y calambres en las piernas. En estas personas la perdida de líquidos corporales provoca problemas de deshidratación. Sin tratamiento

se

puede

producir

la

muerte

en

cuestión

de

horas.

Los casos de cólera y las muertes son oficialmente reportadas por Organización Mundial de la Salud (O.M.S.), en el año 2000, cerca de 27 países en África, 9 países en Latino América, 13 países en Asia, 2 países en Europa y 4 países en Oceanía. Al mismo tiempo algunos 140,000 casos resultaron en la aproximadamente 5000 muertes fueron notificadas oficialmente a O.M.S. África supone un 87% de los casos. Cryptosporiodiosis Criptosporiodiosis es una enfermedad que afecta los intestinos de mamíferos que es causado por criptosporidium, un parasito protozoario que corresponde al filium Apicomplexa. Se transmite por medio oral y fecal. Los síntomas aparecen a los dos o diez días después de la infección y finalmente por más de dos semanas aproximadamente. Además de diarrea, también puede provocar dolores de estómago o calambres y fiebre. Algunos individuos no padecen 22

síntomas pero están infectados y por lo tanto pueden transmitir la enfermedad a otras personas. Incluso después de que los síntomas han desaparecido finalmente el individuo todavía puede infectar a otros por algunas semanas. A pesar de no haber sido identificada hasta 1976 es una de las enfermedades transmitidas por el agua mas comunes y frecuentes a nivel mundial. Toxinas ciano-bacterianas Cianobacterias es una bacteria fotosintética de clase Coccogoneae or Hormogoneae, generalmente verde azulada y algunas especies capaces de fijar Nitrógeno. También se denominan algas verde azuladas. Algunas especies de cianobacterias producen toxinas que afectan a los animales y humanos. La enfermedades causadas por las toxinas, dependen del tipo de toxina y el tipo de exposición al agua. Los humanos están afectados con un gran rango de síntomas incluyendo la irritación de piel, dolores de estomago, vómitos, nauseas, diarrea, fiebre, dolor de garganta, dolor de cabeza, dolor de músculos y articulaciones, yagas en la boca y daños estomacales. Personas principalmente expuestas a toxinas de cianobacterias por agua potable o de baño contaminado. Algunas especies forman espumas en el agua. La espuma en la superficie, cuando esto ocurre, representa un riesgo específico para la salud humana debido al contacto alto de la toxina. Toxinas de las cianobacterias en lagos, estanques etc. en varias partes del mundo se reconocen por haber causado envenenamiento en animales y humanos. Se han relacionado con diferentes enfermedades en varias regiones del mundo, incluyendo el Norte y Sur de América, África, Australia, Europa, Escandinavia y China. No existen datos fiables sobre el número de personas afectadas a nivel mundial.

23

Dengue Dengue es una enfermedad infecciosa aguda causada por un virus y transmitida por el mosquito de Aedes, también conocido como fiebre de los tres días, calentura roja además de otras denominaciones. La fiebre Dengue es una enfermedad severa, similar a la gripe que afecta a los niños, personas jóvenes y adultos pero raramente causa la muerte. Los síntomas, después de un periodo de incubación de cinco a ocho días, incluye fiebre, escalofríos y grande dolor de cabeza, dolor en las articulaciones, sudación y protracion. Las características clínicas de la enfermedad varían en función de la edad del paciente. Los niños y personas jóvenes pueden tener una enfermad con fiebre y calenturas. Con mayor edad y las personas adultas pueden tener fiebre ligera, o impedimento con grandes manifestaciones y fiebre alta, gran dolor de cabeza, dolor detrás de los ojos, dolor muscular y de articulaciones y calenturas. Las hemorragias debido al Dengue son complicaciones potencialmente letales y es una de las causas que provocan muerte infantil en muchos países Asiáticos. Se caracteriza por alta fiebre, hemorragia, extensión del hígado y en la mayoría de los casos problemas de fallos circulatorios. Hoy en día, el dengue se encuentra en regiones tropicales y subtropicales alrededor del mundo, predominantemente en áreas urbanas y periurbanas, donde prevalecen los mosquitos de Aedes. Globalmente existen sobre 50-100 millones de casos de fiebre de dengue cada año. Diarrea La diarrea es una descarga frecuente de heces acuosas por el intestino, a veces conteniendo sangre y moco.

24

La diarrea causadas por infecciones pueden durar unos días, o algunas semanas, como en la diarrea persistente. Cuando la diarrea persiste puede dar lugar a deshidratación y shock. En este caso es necesario reemplazar los líquidos perdidos en el cuerpo. La diarrea severa puede suponer una amenaza para la vida debido a la perdida de fluidos por el cuerpo, particularmente en el caso de niños o jóvenes, malnutridos y personas con problemas en el sistema inmunológico. La

diarrea

es

especialmente

una fiebre

consecuencia tifoidea,

de

disentería

muchas

enfermedades

amoebica

o

bacilaria

infecciosas, y

cólera.

Diarrea es un síntoma de infección debido a huéspedes bacteriales, virales y organismos parásitos la mayoría de los cuales se pueden extender por medio de agua contaminada. La mayor ocurrencia es mayoritariamente en países en vías de desarrollo, donde la sanitacion es deficiente. No es muy común en países desarrollados porque cuentan con sistemas sanitarios extendidos, acceso a agua potable y segura, higiene personal y domestica. Diarrea debido a infecciones se extiende en países en vías de desarrollo. En el Sur Este de Asia y África es responsable de 8.5% y 7.7% del total de las muertes respectivamente. En 1998 se estimo que por la diarrea mueren unas 2.2 millones de personas, la mayoría por debajo de 5 años de edad (OMS, 2000). Hepatitis En medicina, la hepatitis es una enfermedad que produce una inflamación del hígado. Dos virus que causan hepatitis (hepatitis A y E) pueden ser transmitidos por el agua, comido o de persona a persona. La higiene es muy importante para su control. La enfermedad comienza con una subida de temperatura repentina, debilitamiento del cuerpo, perdida de apetito, nausea y disconfort abdominal, seguido de ictericia por unos días. La enfermedad puede durar desde suave (duración 1-2 semanas) a severa provocando incapacidades (duración de varios meses).

25

Tanto la hepatitis A como E se encuentran alrededor del mundo. La Hepatitis A es particularmente frecuente en países de pobre saneamiento y bajas condiciones higiénicas (en África, Asia, y Central y Sudamérica). Los países con economías en transición y otras regiones de países industrializados donde las condiciones sanitarias son inadecuadas también están afectados (Sur y Este de Europa y algunas partes de Medio Este). 3.8. Prevención y soluciones. . El mejoramiento del saneamiento público y la provisión de agua limpia son los dos pasos necesarios para prevenir la mayoría de las enfermedades transmitidas por el agua y las muertes resultantes. En particular, la construcción de letrinas sanitarias y el tratamiento de las aguas servidas para permitir la biodegradación de los desechos humanos ayudarán a contener las enfermedades causadas por la contaminación. Habrá que separar al menos los sólidos de las aguas servidas para que estén menos contaminadas. Es importante que el suministro de agua potable se brinde simultáneamente con las instalaciones sanitarias apropiadas puesto que estos dos servicios se refuerzan mutuamente y limitan la propagación de infecciones Medidas de Prevención La mayoría de las enfermedades transmitidas por el agua pueden prevenirse con ciertas precauciones sencillas. El conocimiento en sí no tiene un efecto preventivo, si no se toman medidas al respecto. Precauciones: •

Hervir o clorar toda el agua potable.

•

Usar agua potable para la preparación de alimentos y para beber.

•

Usar jabón y ceniza para lavarse muy bien las manos antes de preparar, servir o comer alimentos.

26

•

Guardar el agua en un envase limpio con una abertura pequeña, la cual debe estar cubierta. El agua limpia puede contaminarse de nuevo si no se almacena debidamente.

•

No comer nunca pescados y mariscos crudos o poco cocidos, en particular si provienen de aguas contaminadas.

•

Lavarse las manos con jabón y ceniza después de ir al inodoro.

•

No comer nunca crudas las frutas u hortalizas cultivadas en tierras que se hayan regado o contaminado con agua residual.

•

Comprar alimentos y golosinas únicamente de vendedores que tengan envases de agua potable en buen estado, y que envuelvan el producto que venden y observen buena higiene personal. (CEPIS,1998)

4.

Conclusiones.

Se ha podido comprender la problemática del agua de una manera multidisciplinaria, es decir comprender las implicaciones directas entre la pobreza de los países y el sufrimiento de enfermedades de transmisión hídrica. Las situaciones precarias de sistemas de manejo de residuos domésticos hacen que las poblaciones estén expuestas a amenazas microbiológicas, las cuales repercuten principalmente en las poblaciones menores ( Menores a 5 años), haciéndose esto mas notorio al comparar niveles de esperanza de vida de niños entre países muy pobres, pobres y desarrollados. Es importante aclarar q según la organización mundial de la salud O.M.S. la morbilidad y la mortalidad causadas por enfermedades asociadas con el agua disminurirían entre un 20 a 80 por ciento si es q se tuvieran garantizadas la potabilización de agua, además de la canalización y tratamiento de aguas servidas. Se ha aclarado la diferencia entre enfermedades de transmisión hídrica, netamente microbiológicas y las enfermedades de origen hídrico. 27

Se han clasificado los tipos de enfermedades de transmisión hídrica en: bacterias, virus y protozoos. Las características individuales de cada uno de los tipos, además de sus síntomas, tiempos de incubación y tiempos de enfermedad. Se han identificado las enfermedades de transmisión hídrica mas comunes en Bolivia, siendo estas: colera, cryptosporiodiosis, dengue, diarrea y hepatitis, listando además una serie de precauciones necesarias, validas para prevenir todas estas enfermedades.

5. Referencias Bibliográficas. •

Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria y Ciencias del Ambiente (CEPIS) Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud 1998

•

MINISTERIO DE SALUD DE CHILE “Normas técnicas de vigilancia de Enfermedades transmisibles” Chile, 2000

•

Lic. Hitote Abe,1998, Miembro de JOCV – JICA. Manual de Identificación de las Principales Bacterias Aerobias

•

KHAN, A.H. The sanitation gap: Development's deadly menace. In: The progress of nations. New York, UNICEF, 1997 Yawhest, Microbiología Clinica, Ed. Prince Hall, 2001

•

Amebiasis ” http://pcs.adam.com/ency/article/000298.htm 2003

•

DAVIDSON, J., MYERS, D., and CHAKRABORTY, M. No time to waste—Poverty and the global environment. Oxford, Oxfam, 1992.

•

IRIARTE, Mercedes “Contaminación Ambiental, Parte II Microbiología” 2002

•

“Análisis de Laboratorio” http://www.saludhoy.com/htm/saludtr/articulo/laborat2.html 2003

•

MINISTERIO DE SALUD Y PREVISIÓN SOCIAL “SNIS 2001 “Estadísticas de Salud ”

•

The Johns Hopkins School of Public Health, Publicación del Population Information Program, Center for Communication Programs, USA

•

World Water Day 2001. Reviewed by staff and experts from the cluster on Communicable Diseases (CDS) and the Water, Sanitation and Health unit (WSH), World Health Organization (WHO).

•

Revista Panamericana de Salud Pública Print ISSN 1020-4989.

•

Red Iberoamericana de Potabilización y Depuración del Agua, Agua Potable para comunidades rurales, reuso y tratamientos avanzados de aguas residuales domesticas. Capitulo 13

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