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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximación basada en las evidencias

Alonso Gómez D. Md. Exprofesor Asociado Departamento Medicina Interna Universidad Nacional. Vicerrector Académico y de Investigación Fundación Universitaria Sanitas Carlos A. Álvarez Md. Médico Infectólogo Universidad Nacional de Colombia. Infectólogo Hospital San Ignacio Alejandro León Md. Médico Internista Universidad Nacional de Colombia Intensivista Fundación Hospital San Carlos

Los editores y colaboradores presentan temas de actualidad en los cuales los procedimientos y la dosificación de los medicamentos están tomados de las recomendaciones actuales que aparecen en la literatura universal. Por lo tanto, ante los posibles errores humanos o cambios en la medicina, ni los Editores ni los colaboradores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de esta obra garantiza que la información contenida en ella sea precisa o completa y tampoco son responsables de los posibles errores u omisiones resultados con la información obtenida. Sería recomendable recurrir a otras fuentes de información para tener certeza de que la información en este escrito es precisa. Esto es de partícular inportancia en relación con los fármacos nuevos o de uso no frecuente. Sería recomendable también consultar a las empresas farmacéuticas para conseguir información adicional si es necesario.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximación basada en las evidencias © 2004 DISTRIBUNA LTDA. ISBN: Editores: Alonso Gómez D. Carlos A. Álvarez Alejandro León Diseño y diagramación: Esmeralda Riveros Silva [email protected] DISTRIBUNA Editorial Médica Bogotá: Autopista Norte. # 123 - 93 Tels: 2132379 - 2158335 Fax: 2132379 Apartado Aéreo: 265006 E-mail: [email protected] [email protected] Web: www.libreriamedica.com Corrección: Alonso Gómez D. Impreso: HÉCHO DEPÓSITO LEGAL Consulte el catálogo de publicaciones. On-lines.www.libreriamedica.com Prohibida la reprodución parcial o total del material editorial o gráfico de esta publicación sin previa autorización escrita del editor. El esfuerzo y la entrega de médicos colegas hicieron posible terminar este proyecto. Fotocopiarlo es una forma de irrespetarse y de irrespetar el trabajo y la dignidad de los autores. Gracias por su apoyo al adquirir un original. LA EDITORIAL.

PRÓLOGO

prólogo Prólogo

Desde cuando iniciamos el ejercicio de la medicina crítica, hace un poco más de un cuarto de siglo, encontramos que el problema de las infecciones es quizás uno de los mayores retos para el intensivista. Nuestra evolución ha sido guiada por los hallazgos de la literatura, los cambios en sus tendencias y los resultados de nuestra práctica clínica que, asociados a la actividad docente, nos han llevado al convencimiento de la necesidad de implementar programas coherentes de control y manejo de la “patología infecciosa”, como uno de los pilares del adecuado manejo de los pacientes críticos. Nuestra ingenua aproximación inicial que sugería una solución simplista al problema mediante el uso de agentes antimicrobianos cada vez más potentes, nos llevó a situaciones frustrantes y al convencimiento cada vez más firme, de que este enfoque no solo era insuficiente, sino que conllevaba riesgos importantes para nuestros pacientes. En este proceso de formación, encontramos confirmaciones cada vez más contundentes en la literatura médica de nuestras apreciaciones al respecto y es así como hoy existe consenso sobre la necesidad de establecer verdaderos programas de control de infecciones en las unidades de cuidados intensivos. También fuimos ingenuos al comienzo de nuestra formación al pensar que la “actividad anti-infecciosa” era un proceso aislado

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que comprometía exclusivamente al intensivista y a su paciente. Por fortuna, el contacto académico permanente y el discernimiento continuo que éste implica nos permitió comprender que se trataba de una labor de equipo cuyo marco de acción se extendía a todo el personal del servicio. Desde los comienzos de la década del 80, el comité de infecciones del Hospital San Juan de Dios, acertadamente dirigido por el Profesor Jaime Saravia de la Universidad Nacional de Colombia, se aproximó a nuestra labor y creó en nosotros la conciencia de trabajo de grupo y la necesidad de contar con un desinteresado y efectivo apoyo de personas que, como él, dedicaban su ciencia y conciencia a impulsar un programa que, para la época era visto más como un intento de abrir espacios individuales. Cómo estábamos de equivocados al comienzo, al sentir que los programas de control no eran más que procesos incómodos de auditoria externa que buscaban imponerse a ultranza. La juventud y la ignorancia son una mezcla explosiva. Confundimos al comienzo un programa visionario, con una propuesta egoísta. Así, apareció el continuo enfrentamiento entre los expertos infectólogos y los prepotentes “clínicos” que caracterizó la década de los 80 y que por fortuna culminó con una conceptualización mucho más amplia del trabajo asociado. A partir de la clarificación de las confusiones iniciales comenzó una enriquecedora labor que nos ha permitido ampliar cada vez más nuestros conocimientos y tratar de mejorar cada día en el manejo directo de nuestros pacientes y de nuestros servicios. Sin embargo, debo reconocer que en el centro del crecimiento académico se encuentran nuestros alumnos quienes nos han suministrado esa energía que atempera con los años y así, nos mantienen en una dinámica permanente. El final de la década de los 80 coincidió con nuestra madurez conceptual y así logramos establecer programas que, inicialmente estructurados en el Hospital San Juan de Dios de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional, pudieron extenderse a otros centros como la Clínica Santa Rosa de la Caja Nacional de Previsión social y a la Clínica Palermo de Bogotá. Estos programas, nos permitieron alcanzar logros importantes que nos convencieron cada vez más que el trabajo integrado entre infectólogos e intensivistas era la mejor vía para

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PRÓLOGO

enfrentar la amenaza de las infecciones y de la resistencia creciente de las bacterias a los antimicrobianos. El segundo lustro de la década de los 90 determinó la concreción de los conceptos de integración. La rotación de los residentes de infectología de la Universidad Nacional fue vista ahora como una oportunidad de trabajo en conjunto y así, organizamos una propuesta de desarrollo que persiste hasta el momento y que ha permitido el logro de resultados efectivos, inicialmente en el Hospital San Juan de Dios y luego en el Hospital San Carlos de Bogotá y en la Clínica Palermo, centros de entrenamiento de residentes de la Universidad Nacional de Colombia. En el manual que hoy ofrecemos, el lector encontrará nuestra experiencia acumulada, el trabajo conjunto de varias generaciones que se han logrado reunir alrededor del interés común del tema de las infecciones. Los conceptos aquí emitidos, son el fruto de muchos años de trabajo y de innumerables sesiones de discusión en las que los viejos y los jóvenes hemos logrado una síntesis armónica que en la actualidad orienta el ejercicio clínico en varias instituciones de nuestra ciudad. En efecto, las directrices expuestas rigen el ejercicio en la UCI de la Clínica Palermo bajo mi dirección; Carlos Pérez lidera los programas de infectología del Hospital Militar y de la Clínica Marly de Bogotá; Carlos Álvarez orienta estas actividades en el Hospital San Ignacio y en el Hospital Simón Bolívar también de Bogotá y recientemente, bajo su dirección, el Hospital Santa Clara obtuvo reconocimiento nacional al implementar en su Unidad de Cuidados Intensivos parte de este programa estructurado en conjunto por nosotros. Gabriel Montenegro y Alejandro León tienen a su cargo el desarrollo de los programas establecidos en el Hospital San Carlos y allí han continuado el proceso de integración con “los muchachos”, liderados ahora por Jorge Cortés y Juan Carlos Torres quienes orientan al Benjamín Hernando Gómez. Alonso Gómez.

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INTRODUCCIÓN

Introducción Introducción

En los últimos años, la medicina ha realizado un gran avance tecnológico y terapéutico, lo que se ha traducido en una mejor capacidad para resolver los problemas de salud de la población. A pesar de estos notables avances en casi todos los campos de la medicina, en el tema específico de las infecciones, el panorama no es tan alentador. Hemos avanzado en el desarrollo de nuevas y más rápidas estrategias diagnósticas y en la generación de agentes antimicrobianos cada vez más potentes. Estos desarrollos, sin embargo, no han logrado el éxito esperado en el control de la infección. Además, el uso creciente de dispositivos vasculares, traqueales y otros, en conjunto con la utilización indiscriminada de antibióticos, han favorecido la aparición de infecciones por gérmenes resistentes, característicamente alojados en los hospitales. Estas infecciones, corrientemente denominadas “Nosocomiales” conllevan un aumento en la morbilidad, la mortalidad y los costos hospitalarios. Estas infecciones nosocomiales (IN) tienen particular importancia en las unidades de cuidados intensivos (UCI), caracterizadas por una alta concentración de pacientes graves, de los cuales, entre el 16% y el 40% son afectados por una IN, cifra esta que supera en 3 a 5 veces la ocurrida en los pisos regulares.(1). El panorama actual dista mucho entonces de ser el esperado a partir del desarrollo de los animicrobianos, hace más de medio siglo. Quizás un factor a considerar sea la creencia inicial de que estos agentes eran la solución al problema de las infecciones, lo que llevó a implementar

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una estrategia de control basada en el desarrollo de moléculas con una acción bactericida cada vez más potente y amplia. En la medida en que esta estrategia no ofreció los resultados esperados, la ciencia médica tomó conciencia de que la infección es el resultado de la interacción entre el germen, el medio y el hospedero y que una política centrada exclusivamente en el empleo de antimicrobianos es, por decir lo menos, insuficiente. Por otro lado, la creencia, no fundada, en el éxito de los antibióticos y el riesgo progresivo de la infección para los pacientes, parecen haber dejado en el médico la noción de que el balance riesgo beneficio se orienta hacia el beneficio de administrar antimicrobianos, aún en condiciones en las que no se ha comprobado una infección. Esta difundida práctica de utilizar estos agentes en forma liberal e indiscriminada no ha logrado el control de la infección y por el contrario ha destapado la “Caja de Pandora” de la resistencia bacteriana. Este fenómeno, que se difunde como la “amenaza de Andrómeda” se ha sumado a la problemática que ahora nos toca enfrentar como clínicos. Como practicantes de la Medicina Crítica, desde hace muchos años hemos tenido que enfrentar el problema de la infección en la UCI. Durante todo este tiempo, hemos pasado por todas las teorías y todos los antimicrobianos. Hemos visto “Venir, No Vencer e Irse”, múltiples moléculas que en sus comienzos aparecían como la solución. También las hemos visto regresar “renovadas”, con modificaciones y adiciones cargando siempre un estandarte diciendo que “ahora sí llegó la solución” a la problemática de la infección. Por fortuna el avance médico nos ofrece ahora conocimientos más integrales y una mejor comprensión que permiten diseñar estrategias más efectivas y menos frustrantes. En efecto, a partir de la comprensión de la infección como fruto de la interacción de múltiples condicionantes que bien pueden resumirse en: Hospedero, Germen y Ambiente, pudimos implementar, en nuestro servicio un programa más ajustado a la realidad de estos condicionantes. Este programa integral, nos permitió, en la UCI del Hospital San Carlos de Bogotá, reducir sustancialmente la incidencia de IN y mantener, por debajo del 10% esta peligrosa complicación, sin que se hubiera incrementado la frecuencia de resistencia bacteriana en los últimos 2 años. El principal impulso para escribir este manual fue precisamente el haber encontrado una vía más lógica para enfrentar el problema de la infección en la UCI y cuyas bases y estrategia deseamos compartir

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INTRODUCCIÓN

con nuestros colegas. Es claro, por supuesto, que no podemos decir que hemos logrado controlar esta amenaza, pero sí hemos logrado al menos detener por el momento su progresión, mientras que la ciencia médica nos aporta el conocimiento necesario para superarlo. La estrategia utilizada en este manual. En los últimos años hemos asistido al desarrollo de nuevas estrategias educativas y de mejores herramientas para el análisis de la información disponible. La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es en efecto una estrategia de práctica médica que se apoya en la pericia clínica, el paciente y la mejor evidencia, para el manejo de los problemas de salud. Esta disciplina nos ofrece, entre otras muy valiosas nociones, aquella de la mejor evidencia para basar nuestras determinaciones clínicas. Cuando incursionamos en esta muy atractiva disciplina logramos clarificar nuestros conceptos y aprender a seleccionar, de entre la literatura disponible, aquella que fuera más útil y veraz para nuestro ejercicio. Gracias a los escritos del doctor David Sackett y sus asociados. Evidence based medicine…) logramos aprender a escoger aquella información Válida, Importante y Aplicable para basar nuestra práctica profesional. Más tarde, los aportes de Friedland y de Ebell complementaron nuestro aprendizaje. Para escribir este manual, recurrimos a nuestro aprendizaje de MBE y seleccionamos, para basar nuestras afirmaciones y discusiones, la mejor evidencia disponible en la literatura. El Aprendizaje Basado en Problemas (ABP) es una técnica educativa moderna que ha venido reemplazando a la técnica tradicional. El ABP se basa en la presentación de un problema “muy cercano” a la realidad del ejercicio profesional y a partir de él, determinar las necesidades de aprendizaje. Estas necesidades, convertidas en objetivos de aprendizaje, permiten al alumno asumir un papel activo en la búsqueda, selección, análisis y aplicación de la información requerida para “resolver el problema”. Esta estrategia, utilizada ahora en la educación de pre y postgrado en prestigiosas universidades del mundo como son las Universidades de Harvard, McMaster, Maastrich y otras muchas, nos ha orientado para estructurar este manual. En efecto, partimos de un problema clínico, establecemos los objetivos de aprendizaje, los desarrollamos y luego los aplicaremos para la solución del problema (si es que logramos resolverlo!).

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INTRODUCCIÓN

DEDICATORIA Dedicatoria

A la Tatcher, amiga y compañera solidaria, motor infatigable de nuestro proyecto de vida. A Erre, síntesis proyectiva del propósito de mejorar. A nuestros pacientes, nuestros alumnos y nuestros colegas, quienes nos han enriquecido por décadas. Alonso Gómez D. MD

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ÍNDICE DE AUTORES

ÍNDICEDEAUTORES Índice de Autores

Carlos Arturo Alvarez DTMH Médico Infectólogo, Universidad Nacional de Colombia Profesor Departamento de Medicina Interna Pontificia Universidad Javeriana Jefe Unidad Infectología Hospital san Ignacio-Hospital Simon Bolivar

Jorge Arturo Cortés Médico Internista Infectólogo. Universidad Nacional de Colombia

Alexandra Avila Roncancio Enfermera Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Enfermera Coordinadora Unidad de Cuidados Intensivos Hospital San Carlos Alejandro Castro Sanguino Ginecología y Obstetricia. Universidad Nacional de Colombia. Profesor. Dpto. Ginecología y Obstetricia. Universidad Nacional. Médico Intensivista. Clinica Palermo e Instituto Materno Infantil

Gilberto Fernández Roa Médico Anestesiólogo Intensivista Unidad de Cuidados Intensivos Hospital San Carlos. Unidad de Cuidados Intensivos Clínica Palermo Alonso Gómez Duque Exprofesor Asociado Departamento Medicina Interna Universidad Nacional. Vicerrector Académico y de Investigaciones Fundación Universitaria Sanitas

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Hernando Gómez Danies Médico Universidad Nacional. Hospital San Carlos. Gerardo Ernesto Guzmán S Médico Internista Universidad Nacional de Colombia

ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximación basada en las evidencias

Médico Intensivista Hospital San Carlos. Médico Internista Hospital de Facatativa

Elkin Peñaranda Contreras Medico Dermatologo Universidad Nacional de Colombia Dermatologo Oncologo Pontificia Universidad Javeriana Dermatologo Hospital Universitario la Samaritana Bogotá D.C. Docente Universidad de la Sabana Bogotá

Luis Alejandro León Guerrero Médico Internista Universidad Nacional de Colombia Médico Intensivista Hospital San Carlos. Docente adscrito al Departamento de Medicina Interna Universidad Nacional Gabriel Montenegro Médico Intensivista. Coordinador médico de la Unidad de Cuidados Intensivos Hospital San Carlos. Docente adscrito al Departamento de Medicina Interna Universidad Nacional Carlos Pérez Médico Infectólogo Universidad Nacional. Unidad de Infectología Clínica Marly y Hospital Militar

Juan Carlos Torres Millàn Médico Internista Universidad Nacional. Fellow de Cuidados Intensivos Hospital San Carlos. Médico Organización Sanitas Moisés Ulises Torres L Médico Internista Universidad Nacional. Fellow de Cuidados Intensivos Hospital San Carlos Sandra Liliana Valderrama Medica Universidad Nacional de Colombia Residente de Infectología, Universidad Nacional de Colombia

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CONTENIDO

contenido Contenido

PRÓLOGO Dr Alonso Gómez

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INTRODUCCIÓN Dr Alonso Gómez

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DEDICATORIA Dr. Alonso Gómez

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ÍNDICE DE AUTORES

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CONTENIDO

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1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA CLÍNICO

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2. CONCEPTOS BÁSICOS

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a. ¿Qué es una infección y cómo se adquiere? Dr Alonso Gómez, Dr Gilberto Fernández b. Microbiología básica. Dr Hernando Gómez, Dr Jorge Cortés, Dr Carlos Pérez c. Mecanismos de resistencia bacteriana. Dr Gerardo Guzmán, Dr. Carlos Alvarez d. Como evaluar e interpretar la resistencia bacteriana. Dr Carlos Alvarez, Dr Gerardo Guzmán 3. DE VUELTA AL PROBLEMA

7 13 35 48 63

4. APROXIMACIÓN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO 67 a. Claves clínicas para el diagnóstico de infección Dr Alonso Gómez, Dr Alejandro León, Dr Gilberto Fernández

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximación basada en las evidencias

b. Aspectos generales sobre la utilidad de los exámenes de laboratorio en el diagnóstico de infección. Dr Alonso Gómez, Dr Alejandro León, Dr Gilberto Fernández c. Enfoque del paciente con fiebre. Dr Carlos Álvarez d. Del SIRS a la Falla orgánica múltiple. El espectro de la sepsis. Dr Alejandro León, Dr Hernando Gómez e. Consideraciones generales sobre el tratamiento del paciente infectado. Dr Alonso Gómez, Dr Gilberto Fernández

81 91 106 116

5. EL PACIENTE SIGUE SEPTICO

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6. USO DE ANTIBIÓTICOS EN CUIDADO INTENSIVO

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a. Aspectos básicos de farmacocinética clínica. Dr. Hernando Gómez, Dr Alejandro León, Dr Carlos Pérez b. Manejo de antibióticos en UCI: Aspectos generales. Dr Alonso Gómez, Dr Gilberto Fernández c. Antibióticos: Principales grupos y mecanismos de acción. Dr Hernando Gómez, Dr Carlos Pérez

131 148 155

7. ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS 187 DE INFECCIONES EN UCI a. Infección del tracto urinario Dr Jorge Cortés b. Neumonía asociada al ventilador. Dr Alejandro León, Dr Hernando Gómez, Dr Alonso Gómez c. Infección asociada a catéteres. Dr Carlos Álvarez Dra. Sandra Liliana Valderrama d. Infección del sitio quirúrgico. Dr Carlos Álvarez, Dr Alejandro Castro e. Infección intra-abdominal. Dr Alejandro León, Dr Moisés Torres, Dr Gabriel Montenegro f. Infecciones en Ginecoobstetricia. Dr Alejandro Castro g. Infecciones del Sistema Nervioso Central Dr Jorge Cortés h. Infecciones por Candida. Dr Juan Carlos Torres, Dr Carlos Pérez i. Infecciones de piel en la Unidad de Cuidados Intensivos. Dr. Elkin Peñaranda j. Ulceras de presión en la Unidad de Cuidados Intensivos. Enf. Alexandra Avila, Dr. Carlos Alvarez

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189 203 249 272 293 354 370 387 409 419

CONTENIDO

8. ¿PROBLEMA RESUELTO?

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9. AL CONTROL DE LAS INFECCIONES

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a. Vigilancia de la infección intrahospitalaria en UCI Dr Carlos Álvarez b. Control de la Resistencia bacteriana. Dr Carlos Álvarez c. Higiene de manos en UCI. Dr Alejandro León

435 447 481

10. RESOLUCION DEL PROBLEMA

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11. ANEXOS

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a. Guía de toma de cultivos en UCI. Dr Carlos Álvarez, Dr Jorge Cortés b. Niveles de Evidencia utilizados en este libro. Dr Alejandro León c. Sitios prácticos de internet. Dr Gabriel Montenegro, Dr Jorge Cortés d. Principales términos usados por la Medicina Basada en la Evidencia Dr Alejandro León

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507 528 530 535

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA CLÍNICO

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA CLÍNICO

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA CLÍNICO

Después de 15 días de ventilación mecánica, un paciente con diagnóstico de Síndrome de Guillain-Barre comienza a presentar temperatura de 38,2 grados centígrados. Al mismo tiempo se aprecia un deterioro en el estado de conciencia, con intolerancia a la nutrición administrada por sonda intragástrica. Lo más preocupante es que presenta episodios de desaturación e hipotensión, que requieren la administración de líquidos endovenosos y el aumento de los parámetros de soporte ventilatorio. Al examen físico se aprecia deshidratado, estuporoso, con una frecuencia cardiaca de 120, frecuencia respiratoria de 26 por minutos y una presión arterial de 96/60. Las mucosas se encuentran secas, y se aprecia un ligero tinte ictérico en las escleras. Las secreciones traqueales se observan amarillo-verdosas. Tiene un catéter subclavio derecho desde hace 7 días, y el sitio de inserción se aprecia algo eritematoso. Los ruidos cardiacos son taquicárdicos, con galope por S3 y sin soplos. El murmullo vesicular tiene algunos estertores en las bases. El abdomen está algo distendido, no es muy claro si le duele al paciente, y los ruidos intestinales están disminuidos. La sonda vesical es la misma desde el día del ingreso, observando una orina escasa, colúrica, al parecer con sedimento. Tiene unas zonas de presión grado II en talones y en región sacra, pero no hay evidencia de material purulento en ellas. Se observa un incremento de 1 cm en el diámetro de la pierna derecha con respecto a la izquierda. El estado de conciencia disminuyó notablemente, anotando que el paciente no se encuentra sedado. No se aprecia rigidez nucal. Su principal preocupación en este momento es que el paciente puede estar infectado. Sin embargo, antes de iniciar cualquier tratamiento antibiótico, se detiene a pensar que aún no tiene evidencia suficiente para declarar infección, ni mucho menos foco. En particular, existe la

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximación basada en las evidencias

probabilidad de que el paciente tenga episodios de tromboembolismo pulmonar dados sus factores de riesgo y la presencia de periodos de hipoxemia e hipotensión, con edema de uno de los miembros inferiores. Surge el problema. ¿El paciente está infectado o no lo está? En los siguientes capítulos se dan las herramientas básicas para: -

Comprender qué es una infección y cómo se adquiere. Comprender la terminología usada para hablar de las infecciones. Conocer los diferentes agentes etiológicos de la infección, y como ellos aprenden a defenderse de nosotros.

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2 CONCEPTOS BÁSICOS

CONCEPTOS BÁSICOS

¿QUÉ ES UNA INFECCIÓN Y COMO SE ADQUIERE?

QUÉ ES UNA INFECCIÓN La infección es la invasión del organismo por agentes bacterianos que ocasiona cambios locales y/o sistémicos, que de no ser controlados pueden llevar a su deterioro y finalmente a la muerte. (1,2) COMO SE ADQUIERE UNA INFECCIÓN El proceso de infectarse implica tres pasos bien definidos: Contacto con los gérmenes, Colonización por los gérmenes, e Invasión.(3,4) El Contacto con los gérmenes es inevitable y puede comprenderse mejor como fruto de la interacción permanente del organismo con su medio circundante. La Colonización es el proceso de “instalación” de los gérmenes en el organismo y técnicamente se define como el crecimiento estable de los microorganismos que perpetúa la colonia. En esencia es fruto de la interacción entre el germen y el hospedero. La Invasión es el proceso mediante el cuál el germen colonizante rompe las barreras de defensa del organismo, provocando la infección. Como se llega a la infección. Como quiera que las bacterias hacen parte del desarrollo de la vida, es inevitable que el ser humano se encuentre rodeado de ellas y por tanto está en riesgo permanente de ser invadido. Para evitarlo, la evolución lo dotó de mecanismos de defensa que le permiten sobrevivir, sin infección, en un medio ecológico plagado de bacterias. Para que haya crecimiento estable, es decir colonización, se requiere una concentración mínima de bacterias denominado inóculo y que de-

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximación basada en las evidencias

pende tanto de las características del germen como del estado del medio en el cual pretenden crecer. La mayoría de los ensayos in-vitro han demostrado que un INÓCULO que contenga entre 104 y 105 Unidades formadoras de colonias de (UFC) es capaz de generar un crecimiento estable. (5,6) La primera propuesta defensiva del organismo es tratar de evitar la colonización. El ejemplo típico es la producción de inmunoglobulina A (IgA) en el tracto respiratorio superior, cuya acción germicida previene el crecimiento bacteriano en las vías aéreas y la vía digestiva alta. Otro ejemplo es la fibronectina bucal que disminuye la adherencia del epitelio yugal a las bacterias, disminuyendo así la cantidad de gérmenes y previniendo la colonización.(3,4) La estructura epitelial es el segundo mecanismo de que disponemos para evitar la colonización.(7) Cuando se rompe esta barrera, se disminuye sustancialmente el inóculo necesario para lograr un crecimiento estable. Así, se acepta que un inóculo de 103 UFC es capaz de crecer establemente en una herida quirúrgica.(4) La tercera barrera del organismo está compuesta por su sistema inmunológico. Este actúa tratando de disminuir la concentración bacteriana, cuando se han sobrepasado las anteriores defensas y los gérmenes han ingresado al organismo. La efectividad de esta barrera se puede dimensionar a través de algunos estudios que han demostrado que en el 20% de las personas, ingresan gérmenes a la circulación general durante la deposición normal. Es razonable aceptar (aunque no hay evidencia 1a) que el 100% de la humanidad hace deposición al menos una vez al día. En otros términos, diariamente se presentan 1.200 millones de bacteremias y si el sistema inmunológico dejara pasar solo el 1%, se requerirían 12.000 camas hospitalarias diarias. Que tal?. Si fracasan las barreras mencionadas, se produce la invasión bacteriana (infección) y frente a ella, el organismo “dispara” su defensa inmunológica para intentar combatirla, generando cambios que pueden ser detectados clínicamente. En efecto, la fiebre, la leucocitosis, el aumento del consumo de Oxígeno etc., son signos que evidencian la acción inmunológica puesta en marcha contra la invasión bacteriana. Estos cambios clínicos constituyen una clave muy útil para el diagnóstico de la infección.

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CONCEPTOS BÁSICOS

La diferencia fundamental entre colonización e infección no radica en la presencia estable de gérmenes sino EN LA RESPUESTA QUE DICHA PRESENCIA DESENCADENE EN EL HOSPEDERO. En otros términos diagnosticaremos infección cuando encontremos SIGNOS CLÍNICOS O PARACLÍNICOS DE ACTIVIDAD DEFENSIVA DEL ORGANISMO. Por fuera de este marco, la presencia de bacterias se debe interpretar como un estado de colonización y no como infección. Ahora bien, aunque la colonización es un paso previo a la infección, no debe interpretarse siempre como peligrosa. En muchos casos, la colonización es el resultado de la inevitable interacción entre gérmenes y hospedero, e incluso puede convertirse en una verdadera simbiosis cooperativa, como sucede con la flora intestinal normal. Por supuesto, no existe ningún espacio terapéutico en casos de colonización.(7) FACTORES QUE FAVORECEN LA INFECCIÓN EN LOS PACIENTES CRÍTICOS Factores Ambientales: Como se ha señalado, el medio es un “proveedor” permanente de agentes infectantes. En la UCI este factor puede convertirse en una verdadera amenaza. En efecto, el crecimiento de gérmenes en elementos de uso rutinario como nebulizadores, equipos de asistencia ventilatoria, equipos de monitoreo, etc., puede generar inóculos de magnitud suficiente como para vencer las defensas naturales antiinfecciosas.(3) Además de los elementos anotados en relación al medio circundante, debe enfatizarse un vector de transmisión señalado en los textos, pero poco atendido en la práctica clínica, el VECTOR HUMANO. En la literatura son claros los informes sobre el control de epidemias “incontrolables” con el lavado rutinario de las manos del personal que labora en el área. Enfatizamos aquí que EL LAVADO RUTINARIO DE LAS MANOS Y LA LIMPIEZA DE LOS ELEMENTOS DE USO GENERAL COMO FONENDOSCOPIOS, TERMÓMETROS ETC., CONSTITUYEN EN LA ACTUALIDAD UNA DE LAS PRINCIPALES ARMAS EN LA PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN EN LA UCI. (8,9,10,11,12)

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximación basada en las evidencias

Factores del germen: Ya se señaló que la capacidad de crecimiento estable depende de la magnitud del inóculo que puede ser variable según las condiciones que rodean al germen. Las características propias del germen, es decir su virulencia y su capacidad para crecer constituyen otro factor a considerar. Los gérmenes de crecimiento rápido logran en un tiempo menor una concentración capaz de infectar.(13) Un factor con frecuencia olvidado en la práctica clínica es el correspondiente al EQUILIBRIO ECOLOGICO. En efecto existe un balance entre los diferentes componentes de la flora indígena normal, balance éste que juega un papel importante sobre el crecimiento bacteriano. La ruptura de este equilibrio ecológico favorece el sobrecrecimiento de algunos grupos bacterianos incrementándose, por esta vía, la posibilidad de infección. ESTE ES UNO DE LOS PRINCIPALES RIESGOS DEL USO INDISCRIMINADO DE ANTIBIÓTICOS.(7) Factores del hospedero: El paciente crítico está sujeto a medidas terapéuticas y a cambios propios que pueden favorecer el desarrollo de infección. Podemos discutir estos factores por grupos así: Factores que reducen el inóculo capaz de crecer: Es muy difícil que un inóculo menor de 104 o 105 UFC crezca establemente. Sin embargo, si se rompe la barrera epitelial, como sucede en las heridas quirúrgicas, un inóculo de 103 UFC produce infección en el 20% de los casos. Pero si en la herida se deja una cierta cantidad de líquido con un hematocrito del 10% o mayor, un inóculo de 10 UFC produce infección en el 20% de los casos y otro de 100 UFC es capaz de infectar al 40% de los pacientes.(14) Factores que favorecen la colonización: La disminución de fibronectina bucal aumenta la adherencia bacteriana en el paciente crítico. Este fenómeno puede aumentar la concentración bacteriana hasta niveles insospechados como lo señalan algunos autores que han mostrado que la concentración bacteriana en 0.1 ml de saliva es de suficiente magnitud como para ocasionar infección. Por otro lado, la intubación endotraqueal evita que la IgA de origen respiratorio pase a la cavidad

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CONCEPTOS BÁSICOS

gástrica y no pueda allí ejercer su actividad bactericida, favoreciendo con ello la colonización gástrica.(15) Además, el uso frecuente de antiácidos y de inhibidores de la secreción ácida, reducen la “barrera ácida” natural del estómago y favorece la colonización. (16).Finalmente, como se señaló arriba, la existencia de “reservorios de crecimiento extracorpóreo” como son los nebulizadores y otros aditamentos, permiten la formación externa de inóculos de gran magnitud que, al pasar al paciente, producen infección. Factores que reducen la defensa del hospedero: En primer lugar están aquellos que alteran las barreras naturales: Heridas quirúrgicas, catéteres intravasculares, sondas vesicales, tubos endotraqueales etc., que por razones obvias favorecen la infección. En segundo lugar, debemos considerar la disminución general de la defensa inmunológica como consecuencia del trauma, la enfermedad debilitante, la desnutrición y la disfunción múltiple de órganos.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximación basada en las evidencias

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CONCEPTOS BÁSICOS

MICROBIOLOGÍA BÁSICA Las interacciones entre diferentes tipos de organismos vivos y el hombre han generado grandes retos, dentro de los cuales se encuentran las infecciones. Estas han complicado definitivamente el panorama del mantenimiento de la salud y de la cura de la enfermedad, aun más cuando se tiene en cuenta que la respuesta a este problema se encontró hasta hace muy poco tiempo con el descubrimiento accidental por el Dr. Alexander Fleming, de la Penicilina. La medicina moderna ha logrado utilizar descubrimientos como este para afinar los esfuerzos terapéuticos y mejorar las perspectivas de vida de los enfermos. Pero adicionalmente, el mundo médico ha podido entender que una de las claves de la resolución de problemas como las infecciones, radica en el conocimiento específico y profundo de los agentes involucrados en este proceso. Este libro pretende dar una imagen clara, precisa y actualizada de lo que se considera como vital en el entendimiento del proceso de infección del cuerpo humano, de su defensa y de las intervenciones que debe hacer el equipo de salud para prevenir, tratar y controlar la aparición de infecciones en un servicio de Cuidados Intensivos. La comprensión de la microbiología básica es primordial en este proceso de mejoramiento de la calidad de la atención en un servicio de este estilo, pues brinda herramientas necesarias para el diario actuar médico.

I. DEFINICIONES MICROBIOLÓGICAS Patógeno: Cualquier microorganismo capaz de producir enfermedad. (1) Colonización: Se considera como la presencia de un germen determinado en un hospedero, sin que esta desencadene una respuesta inmune o infección. (1) En el organismo humano se encuentran cantidades importantes de microorganismos que habitan normalmente allí, sin causar problemas para su hospedero. Dicha presencia cuenta con algunas características

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximación basada en las evidencias

que permiten esta “convivencia”, encontrándose dentro de ellas la multiplicación microbiana. La capacidad de los microorganismos para sobrevivir, implica el multiplicarse y alimentarse, siendo el sustrato energético para ello el hospedero. De manera que existe una disputa por espacios y recursos “alimentarios” entre diferentes especies. Esta disputa organizada determina en últimas un equilibrio entre las diferentes poblaciones de gérmenes y el hospedero, estableciendo así un ecosistema. Infección: Presencia anormal de microorganismos en o dentro de un hospedero que desencadena una respuesta inmune y a su vez esta interacción puede generar manifestaciones clínicas de enfermedad. En otras palabras, es la desestabilización del ecosistema. Para efectos del presente escrito, utilizaremos el término infección como sinónimo de enfermedad. Patogenicidad: Es la propiedad de un agente para producir enfermedad en una población de hospederos colonizados. Se encuentra definida por una serie de características intrínsecas de cada microorganismo que veremos en secciones posteriores, y que incluyen la virulencia y la antigenicidad. (1) Se debe entender este concepto, como una característica individual de cada patógeno adquirida mediante procesos evolutivos complejos. Virulencia: La virulencia de un germen provee una medida cuantitativa de la patogenicidad, es decir nos orienta hacia cual es la probabilidad de un germen de causar enfermedad (2). Los factores de virulencia, son los rasgos genéticos que permiten a cada germen no solo establecerse en su hospedero sino también ser causante potencial de enfermedad (1). Generalmente los gérmenes muy virulentos producen enfermedad incluso en la población sana como es el caso del S. aureus mientras que otros como la P. aeruginosa al ser poco virulenta generalmente causa infecciones en individuos con comorbilidades importantes. Antigenicidad e inmunogenicidad: Es la habilidad de un agente de producir una reacción inmune local o sistémica en el hospedero.(1) Esta característica debe evaluarse dentro del contexto del hospedero, pues es este y su sistema inmune el que finalmente responde ante el ingreso de un agente desconocido. El tener una buena inmunogenicidad no nos garantiza la curación de una infección e incluso algunas veces ésta

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CONCEPTOS BÁSICOS

puede ser la causante del deterioro de un paciente como ocurre en el choque toxico secundario a la infección por Gram positivos. Período de Incubación: Es el tiempo que transcurre entre el ingreso de un microorganismo y la aparición de signos y síntomas de la enfermedad. Reservorio: Organismos asintomáticos portadores de microorganismos causantes de enfermedad que pueden mantenerlos y transmitirlos. En la UCI, muchos pacientes se colonizan con gérmenes multiresistentes (s. aureus meticilino resistente, enterococcus spp etc) y a pesar que no se enferman si permiten su diseminación al personal de salud y a otros pacientes. Aerobio obligado: Gérmenes que utilizan la glicólisis, el ciclo de Krebs o del ácido tricíclico, y la cadena respiratoria como método de transformación de la energía, y lo hacen mediante enzimas como las catalasas, Peroxidasas y superoxido dismutasas. En otras palabras, usan lo mismo que los seres humanos. (2) Anaerobio facultativo: No se deje engañar, estas bacterias son AEROBICAS. Poseen cadena respiratoria, catalasas y superóxido dismutasa. Sin embargo, pueden crecer en ausencia de oxígeno usando energía derivada de procesos de fermentación. (2) Microaerofílico: No tienen cadena transportadora de electrones, ni catalasa, y su principal fuente de energía se deriva de la fermentación de sustratos. Poseen superoxido dismutasa, lo que les permite tolerar bajas concentraciones de oxígeno. (2) Anaerobios obligados: No poseen ninguna de las tres enzimas nombradas en los casos anteriores, razón por la cual no toleran la presencia de oxígeno. (2) II. BACTERIAS El conocimiento de los agentes infecciosos es importante en la práctica clínica diaria, en la que el médico debe tener claridad sobre ciertos aspectos específicos de su estructura para poder actuar de manera efectiva.

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Estos agentes microscópicos tienen una primera clasificación desde el punto de vista de su categorización como organismos celulares o no celulares. Esta básicamente separa los virus de los otros organismos como las bacterias, parásitos y hongos. Los virus a pesar de tener material genético en su interior, no poseen la organización celular que se basa en una membrana, un citoplasma, y la maquinaria para la síntesis de macromoléculas. Por otro lado, los organismos celulares se dividen en Eucariotes y Procariotes. Las bacterias pertenecen al grupo de los Procariotes, mientras que las células humanas y los demás organismos celulares pertenecen a los Eucariotes. Una de las diferencias más importantes entre estos dos grupos, es la carencia de núcleo de los Procariotes, y la posibilidad que tienen de transportar su Ácido Desoxi-Ribonucléico (ADN) en forma de pequeños plásmidos. Como se verá en otros capítulos de este libro, estos plásmidos serán determinantes en la generación de resistencia bacteriana a los antibióticos. Otra de las consecuencias que tiene la falta de membrana nuclear en las bacterias, es que esto les permite realizar simultáneamente los procesos de síntesis proteica y de Ácido Ribo-nucléico (ARN). Esto les da posibilidad de replicarse muy rápidamente, y usar esta característica como uno de los principales mecanismos de colonización e invasión del huésped. Estas y otras particularidades de la estructura de las bacterias son de importancia fundamental para la comprensión del proceso de infección y de tratamiento de las patologías infecciosas, razón por la que dedicaremos los siguientes apartes de este capítulo al estudio de estos patógenos. FORMAS La forma tridimensional de las bacterias está determinada por su pared (salvo en las que carecen de esta). Esta se encuentra constituida por la membrana celular y la capa de peptidoglicanos. Esta última es un fuerte armazón constituido por Mureina, una red de azúcares unidos entre si por péptidos, que actúa como un corset y que modela espacialmente el resto de componentes celulares. Es decir, la capa de peptidoglicanos actúa como una “faja”, que permite que en la natu-

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CONCEPTOS BÁSICOS

raleza encontremos las siguientes formas: Tabla 1: Formas bacterianas

CLASIFICACIÓN SEGÚN TINCIÓN DE GRAM Las bacterias presentes en la naturaleza son invisibles, pues sus componentes internos y su membrana son incoloros. Por ello es necesario utilizar técnicas que nos permitan visualizarlas. La más útil de ellas es la descrita por el Dr. Christian Gram en 1884 y que lleva su apellido, la Tinción de Gram, que las separa en bacterias Gram positivas y Gram negativas. (2,5,6) Adicionalmente, esta tinción le permite al equipo de salud determinar la forma de las bacterias presentes, y así enfocar una aproximación diagnóstica y un esquema de tratamiento empírico mientras se hace la confirmación con otras técnicas. Esto es de suma importancia, pues permite iniciar con mayor rapidez el tratamiento a un paciente que lo requiera, y en ocasiones, como en muchas de las zonas rurales de nuestro país, se convierte en la única aproximación al diagnóstico de una infección que tendremos a la mano. Las bacterias sintetizan activamente su pared bacteriana durante el proceso de replicación. Este se realiza en tres etapas: a. Formación de precursores (ladrillos) - N-acetilmurámico pentapeptido (UDP-NAM) - N-acetilglucosamina (UDP-NAG) b. Polimerización de precursores (pegada de ladrillos)

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c. Transpeptidación y terminación del enlace cruzado, produciendo la capa de peptidoglicano (empañetamiento).

Sr. PBP (Penicillin Binding Protein) ó Transpeptidasa

Terminamos con algo así, diferente entre bacterias Gram negativas y Gram positivas.

Ahora bien, existen 4 tipos de PBP. Las encargadas de dirigir la etapa de TRANSPEPTIDACIÓN y CARBOXILACIÓN de la pared bacteriana son:

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CONCEPTOS BÁSICOS

La penicilina, uno de los antibióticos más usados en la historia de la medicina, se une a las PBP de alto y bajo peso molecular luego de traspasar ya sea la gruesa capa de peptidoglicanos en las bacterias Gram positivas, o la membrana celular externa y la delgada capa de peptidoglicanos de los gram negativos.

Vale la pena mencionar que para atravesar la pared de las bacterias Gram negativas, generalmente el antibiótico utiliza proteínas canales denominadas PORINAS.

De esta manera inhibe la PBP – transpeptidasa evitando la generación de los enlaces cruzados, con lo que se impide la fabricación de la pared. Esto contribuye a la lisis de la pared creando POROS que comunican el medio externo con el interior de la bacteria. (3, 4, 5)

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La tinción de gram divide la población celular en dos grandes grupos sobre la base de la permeabilidad de la membrana y pared bacteriana a solventes orgánicos, de manera similar a como la Penicilina atraviesa dichas estructuras. Estos dos grupos se detallan a continuación: 1. Gram Positivos: Bacterias que tiñen de azul. Presentan membrana celular y pared externa compuesta esta última por peptidoglicanos (Mureina), ácido Teicoico, polisacáridos y proteinas. (2) 2. Gram Negativos: Bacterias que tiñen de Rojo. Con envoltura compuesta por tres capas, siendo estas de adentro hacia fuera, Membrana citoplasmática, Capa de Peptidoglicano (Mureina), Membrana celular externa. (2) Tabla 2: Características de las bacterias Gram positivas y negativas

Gram positivos Capas: a. Membrana celular interna b. Capa de Peptidoglicano gruesa Contenido lipídico bajo Sin espacio periplásmico Sin Porinas Vulnerables a Penicilina y a lisosomas

Gram negativos Capas: a. Membrana celular interna b. Capa de Peptidoglicano delgada c. Membrana celular externa Contenido lipídico alto Con espacio periplásmico Con porinas Resistente a lisosomas y penicilina

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CONCEPTOS BÁSICOS

Adaptado de 2. Tabla 3: Descripción de microbios Gram positivos

GRAM POSITIVOS

Nocardia

AEROBIOS OBLIGADOS (AO) ANAEROBIOS FACULTATIVOS (AF)

Staphylococcus

MICROAEROFILICOS

Streptococcus

Bacillus antracis Corynebacterium Listeria

Actinomyces

Clostridium

ANAEROBIOS OBLIGADOS (AOB) Tabla 4: Descripción de microbios Gram negativos

GRAM NEGATIVOS

AEROBIOS OBLIGADOS (AO)

Neisseria

Pseudomonas Bordetella Legionella Brucella

ANAEROBIOS FACULATIVOS (AF)

BACILOS*

MICROAEROFILICOS (MA)

Campitobacter

ANAEROBIOS OBLIGADOS (AOB)

Bacteroides

Treponema Borrelia Leptospira

*Los bacilos anaerobios facultativos se exponen en la siguiente tabla: Tabla: Bacilos Gram negativos anaerobios facultativos Tabla 5: Anaerobios facultativos

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Escherichia coli Shigella Salmonella Yersinia Klebsiella Proteus Enterobacter Serratia Vibrio

Campylobacter Helicobacter Bacteroides Haemophilus Yersinia Francisella Pasteurella Gardnerella

Intracelulares obligados: No poseen la maquinaria necesaria para la síntesis de ATP, y por ende dependen del hospedero para su consecución. (2) algunos de estos gérmenes son: Chlamydia, Legionella, Ehrlichia, Coxiella y Rikettsia Gérmenes sin pared celular: Estos microorganismos no tienen pared celular y por ende, no captan el colorante al realizar una tinción de Gram. Esto quiere decir ambos colorantes, por lo cual es imposible clasificarlos como Gram positivos o negativos. Simplemente, la prueba no aplica. (2) Existen dos gérmenes para representar este grupo: Mycoplasma y ureaplasma. (4) TRUCOS EN LA INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS DE MICROBIOLOGIA BACTERIANA COCOS GRAM POSITIVOS ESTREPTOCOCOS Son gérmenes catalasa negativos, No reaccionan con el peroxido de Hidrogeno (Agua Oxigenada). Se clasifican según la hemólisis en medios de cultivo: Alfa hemolíticos: Beta hemolíticos:

hemólisis parcial hemólisis total. Se presentan tres grupos

• Grupo A: S. pyogenes • Grupo B: S. agalactiae • Grupo D: Enterococcus (son una familia distinta) y no Enterococcus: S. bovis

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CONCEPTOS BÁSICOS

Los Gamma hemolíticos: algunos Enterococcus. Gamma hemolíticos: no hemólisis. Los alfa hemoliticos al producir hemolisis parcial del medio de cultivo producen biliverdina y a tras luz la apariencia de ser verde (viridans en Griego). A este grupo pertenece la mayoría de estreptococos orales. Nunca son contaminantes de hemocultivos y la bacteremia generalmente es por endocarditis infecciosa o de origen gastrointestinal (neoplasia). Aunque algunas de estas bacterias producen abscesos en múltiples órganos sin un foco establecido. En ocasiones con los medios automatizados de microbiología puede aparecer grupo S. viridans y en otro hemocultivo S. mitis y que corresponden al mismo germen y su errada interpretación puede confundir al clínico. ESTAFILOCOCOS En los medios de cultivo es evidente su formación en racimo. Tienen catalasa y eso los distingue de los estreptococos. Uno de los pasos iniciales en su identificación es la prueba de coagulasa; si es coagulasa positivo, la mayoría corresponden a S. aureus mientras que si es negativa principalmente son S. epidermidis. La prueba de coagulasa es sencilla. Se toma una colonia del medio de cultivo y se coloca en un tubo de ensayo con suero humano. La lectura se efectúa a las 4 y 24 horas invirtiendo el tubo. Si coagula, es S. aureus. Bacterias Gram Negativas Los bacilos Gram negativos son de diversidad infinita y en ocasiones las confusiones parten de la interpretación errada de los medios automatizados. BACILOS GRAM (-) FERMENTADORES DE LACTOSA En general son las Enterobacterias y en los medios selectivos para Gram negativos como MacConkey se utiliza un colorante rojo neutral. Su presencia significa la fermentación (No vira el color del cultivo), pero si este medio cambia el color es significativo de no ser fermentador de lactosa. Algunas enterobacterias tienen características especiales que pueden ayudar a un clínico a tomar una decisión terapéutica:

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1. Si las colonias son de rojo intenso : Serratia 2. Si las colonias son cremosas (babosas): Klebsiella 3. Si son uniformes de mediano tamaño: E. coli. BACILOS GRAM (-) NO FERMENTADORES DE LACTOSA En estos gérmenes es de vital importancia su rápida identificación debido a las implicaciones terapéuticas antibióticas. En ocasiones sirve usar una nemotecnia: Pseudomonas Acinetobacter Burkholderia Eikenella Stenotrophomonas Alcaligenes Roseomonas También se incluye las Capnocytophaga (sepsis en paciente post esplenectomia), Vibrio vulnificus (sepsis, infección de tejidos blandos) y la Eikenella (mordeduras humanas). El clínico debe determinar si el germen que esta en cultivo es o no fermentador. Si tiene un paciente con meningitis en tratamiento con ceftriaxona y los hemocultivos son positivos para un germen Gram negativo a las 24 horas, conocer que es un no fermentador, cambia inmediatamente el enfoque terapéutico suspendiendo el previo e iniciando Cefepime o Meropenem, sin esperar la identificación de género y especie que puede demorar más tiempo y riesgo de muerte para este paciente. Otra prueba muy útil en los gérmenes no fermentadores de lactosa es la oxidasa. Si ésta es positiva es probable que el microorganismo sea una Pseudomonas, en caso contrario es Acinetobacter. Estos gérmenes tienen implicaciones terapéuticas distintas y patrones de resistencia que obliga a ajustar los antibióticos. Dos gérmenes de importancia en la UCI son las Burkholderias y Stenotrophomonas, que son resistentes naturales a los carbapenémicos e indican sobreuso de este tipo de antibióticos en el servicio. Las bacteremias deben ser manejadas con trimetroprim-Sulfametoxazol sumado o no a Levofloxacina. Se debe hacer caso omiso de la sensibi-

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CONCEPTOS BÁSICOS

lidad a los carbapenemems en los métodos automatizados que puede inducir a errores fatales. (Incluso debería excluirse del panel cuando se trate de estos gérmenes). FLORA NORMAL La flora normal es el conjunto de microorganismos que se encuentran frecuentemente en el cuerpo de una persona sana y normal. (3,5) Existen en el organismo humano adulto aproximadamente 1014 bacterias asociadas a las 1013 células que lo componen, sin causar enfermedad alguna. (5) Esto es entendible desde la perspectiva del objetivo evolutivo de todos los seres vivos del planeta: sobrevivir. Tanto las bacterias como los seres humanos, vivimos una batalla constante por la permanencia de nuestras especies en la tierra. Para ello se requiere de dos procesos básicos en los que uno garantiza las condiciones para el otro. Se resumen en la alimentación y la reproducción. A partir de lo que nuestro organismo les ofrezca, los microorganismos deben alimentarse, extraer energía, impulsar procesos anabólicos que culminen en el crecimiento, y finalmente den una base sólida para la reproducción. La flora normal hace todo esto sin causar un desequilibrio del ecosistema que culmine en la producción de enfermedad. Es más, la aniquilación total o parcial de la flora normal puede ser el determinante para la generación de infecciones a partir de la colonización de otras especies diferentes a las residentes habituales. Por tanto, se establece una relación entre la flora normal y el organismo humano no muy bien definida, pero que se ubica entre el comensalismo (alimento y refugio para las bacterias) y el mutualismo (beneficio mutuo). El conocimiento de la flora normal del cuerpo humano se convierte en algo fundamental para el equipo de salud en el momento de interpretar resultados de laboratorios microbiológicos. El tipo de bacterias encontradas en una muestra y su cantidad, le dan al médico la información suficiente para establecer si está en frente de una colonización, una infección ó si por el contrario, tiene ante sí una prueba de la normalidad de esa zona del organismo.

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El discernimiento entre estas probabilidades es solo posible si se conoce la flora normal del organismo. De otra manera, cualquier cultivo o tinción de gram sería interpretado de manera errónea, llevando a establecer decisiones terapéuticas equivocas y poco exitosas. Las partes del organismo que alojan de manera natural microorganismos son: • • • • •

La piel (ingle, axila, espacio interdigital) El tracto respiratorio (nariz y orofaringe) El tracto digestivo (boca e intestino grueso) El tracto urinario (parte anterior de la uretra) El sistema genital (vagina) (3)

Existen además regiones del organismo, en las que se encuentran microorganismos generalmente transitorios, no colonizantes, como por ejemplo el útero, la vejiga y el resto del árbol traqueobronqueal. Por otro lado, sitios como lo son el líquido cefalorraquídeo, la sangre, el líquido sinovial, y tejidos profundos, son considerados estériles y por ende deben permanecer libres de gérmenes. Esto es importante tenerlo en cuenta, porque determinará el rumbo de la sospecha de una eventual infección. Sitios estériles con presencia de gérmenes en exámenes de laboratorio serán mas indicativos de enfermedad que los encontrados en regiones de transito o de colonización microbiana normal. La siguiente figura representa los lugares y gérmenes que componen la flora normal:

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Figura 1: La flora normal

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*El intestino contiene una serie de microorganismos que se detallarán en la siguiente tabla: Tabla 6: Población bacteriana normal del tracto gastrointestinal. (5)

Segmento Intestinal Esófago y estómago Intestino delgado – Duodeno Intestino delgado – Yeyuno, Ileon Intestino Grueso

Materia fecal

Población Bacteriana Lactobacilos Lactobacilos y Streptococcus Enterobacterias y Bacteroides Bacteroides Fusobacterium E. faecalis E. coli

Enterobacterias Klebsiella Eubacterias Bifidobacterias

Lactobacillus S. aureus Clostridium

Streptococcus Pseudomonas Salmonella

Bacteroides Bifidobacterias Eubacterias

Coliformes E. faecalis

Los colores indican frecuencias: Verde = 20 ml/kg en 24 horas). - Hiperglicemia (>120 mg/dl en ausencia de diabetes). Variables inflamatorias. - Leucocitosis (>12000) - Leucopenia ( 5.6 < 1.18 1.22 - 3.5

3.56 - 7.0

7.01 - 14 > 14

120 81 - 120 15 13 - 14

15.1 - 20.0 20.1 - 30 > 30 51 - 80 21 - 50 < 21 10 - 12 7-9 400

1 301-400

2 3 4 201-300 101-200 150000 100-150000 50-100000 20000-50000 90 Kg o < 60 Kg, gérmenes con MICs muy elevados, etc). Algunos recomiendan la infusión continua para la administración de los antibióticos dependientes del tiempo. Esta estrategia puede ser útil y quizás práctica, aunque puede ser riesgosa, dado que en el paciente crítico, el volumen de distribución pude variar en poco tiempo por la administración de volumen, lo que podría alterar sustancialmente la concentración obtenida y eventualmente caer por debajo de la MIC.(813) Cuando se utiliza la infusión continua se debe tener presente: a. Disponer de un dispositivo exacto de administración (Bomba de infusión volumétrica) y asegurar una infusión constante. Las interrupciones con motivo de trasporte, exámenes de laboratorio o cambios de soluciones pueden poner en peligro la necesaria “concentración estable permanente”. Ah!. No olvide un acceso venoso seguro y estable. Recuerde que las oscilaciones en la infusión generan oscilaciones en la concentración. b. La estabilidad de las soluciones de la mayoría de β-lactamicos, clindamicina y vancomicina en solución salina al 0.9% no va más allá de 24 horas; evite entonces mezclas de mayor duración. c. Antes de iniciar la infusión aplique una dosis de carga. Esto permite lograr la concentración esperada rápidamente. Si no lo hace, la concentración programada se logrará “mañana”.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximación basada en las evidencias

d. Para calcular la dosis horaria, divida por 24 la dosis total del día.

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USO DE ANTIBIÓTICOS EN CUIDADO INTENSIVO

ANTIBIÓTICOS: PRINCIPALES GRUPOS Y MECANISMOS DE ACCIÓN

El conocimiento acerca de los antibióticos ha crecido considerablemente desde su aparición en el milenio pasado. La información que la ciencia médica maneja hoy en día ha permitido entender muchos de los misterios que anteriormente nublaban el tratamiento de las enfermedades infecciosas. Sin embargo, así como ese conocimiento ha traído nuevas luces al entendimiento de los procesos infecciosos y de su curación, también ha traído nuevas responsabilidades para los médicos, pues el éxito de su utilización depende de una formulación adecuada y oportuna. Esta muy difundido el concepto sobre una dosificación antimicrobiana “de acuerdo con la gravedad de la infección” y en consecuencia, se proponen esquemas terapéuticos que incluyen dosis crecientes. El riesgo de esta concepción, es la posibilidad de que ante infecciones leves que requieren tratamiento antibiótico, se utilicen dosis subterapéuticas, que promuevan la generación de resistencia. Por otro lado, en los pacientes críticos, es bastante común encontrar la conducta de aumentar la dosificación del antibiótico de manera proporcional a la condición del paciente, cuando en realidad lo que este necesita es mayor soporte ventilatorio y hemodinámico. El concepto de “el paciente requiere antibióticos intensivos” es equívoco. La recomendación actual es la de utilizar dosis máximas de antibiótico, sin importar la condición del paciente en términos de su gravedad. (1) Esta dosis máxima se refiere a aquella que alcanza niveles por encima de las Concentraciones Inhibitorias Mínimas (CIM ó MIC en Inglés) de todos los gérmenes que ese determinado antibiótico cubre. No se angustie, profundizaremos en este concepto más adelante. Otro concepto que se encuentra bastante arraigado en el gremio, es el de la dosificación estática de los antibióticos. Es muy frecuente encontrar la respuesta inmediata ante el cuestionamiento sobre la dosifi-

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximación basada en las evidencias

cación de un antibiótico determinado, por ejemplo, “la cefalotina se da a 500mg cada 6 horas”. De nuevo, el riesgo de este tipo de prescripción es que puede generar la formulación de dosis subterapéuticas, es decir por debajo de la CIM necesaria para asegurar el efecto deseado y disminuir al máximo la posibilidad de generación de resistencia. En el ejemplo anterior, la cefalotina que se prescribe como se dijo anteriormente según los vademécum, debe ser prescrita máximo cada 2.28 horas de acuerdo a su vida media, y la dosis dependerá de cada paciente. Esto se amplía en el capítulo de Farmacocinética. Estos riesgos que hoy conocemos gracias al avance del conocimiento médico, también nos comprometen a responsabilizarnos de la prescripción de los antibióticos estrictamente guiados por los parámetros farmacocinéticos que los caracterizan y no por las formulaciones tipo “receta” a la que estamos acostumbrados. ¿Que nos interesa de la Farmacocinética y farmacodinamia? Cuando exploramos, aunque sea someramente la farmacología, encontramos en la farmacocinética y la farmacodinamia, las herramientas necesarias para comprender lo que ocurre cuando damos un medicamento a un paciente, y por ende, para hacer una prescripción lógica, coherente y adecuada del mismo. Los antibióticos, como cualquier otro medicamento, se disuelven y distribuyen al ingresar al organismo. Esto le permite a la molécula antibiótica llegar a los lugares en donde se encuentran los gérmenes causantes de la infección, e interactuar con estos, causándoles una lesión generalmente irreversible que les ocasiona la muerte. Este proceso de disolución y distribución se encuentra gobernado enteramente por los conceptos que estudiamos en el capítulo de farmacocinética, como lo son el volumen de distribución, la vida media, la concentración en estado estable y la relación Concentración Pico/ Concentración Valle ó relación Pico/Valle. Por su parte, la actividad del antibiótico frente al gérmen agresor depende de la concentración que este logre en la vecindad del agente patógeno. Esta concentración se ha denominado dentro de la farma-

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USO DE ANTIBIÓTICOS EN CUIDADO INTENSIVO

codinamia como Concentración Inhibitoria Mínima o CIM (del inglés MIC, Minimal Inhibitory Concentration), que es la concentración mínima del antibiótico en la vecindad del germen capaz de producir inhibición de su crecimiento. (2) Este concepto implica que para poder evitar el crecimiento de una colonia, ES NECESARIO LOGRAR UNA CONCENTRACIÓN DETERMINADA DEL ANTIBIÓTICO. Vemos como el proceso continuo de la distribución y actividad del antibiótico queda enmarcado por estas sencillas herramientas conceptuales, y como es posible realizar una aproximación más científica a la formulación diaria. Curiosamente, estos conceptos, muy conocidos por todo médico, con mucha frecuencia no se traducen en un análisis juicioso en el momento de formular un antibiótico para el control de alguna infección. Veamos este proceso más en detalle y recordemos un poco de la farmacología. Cuando un antibiótico ingresa al organismo, este se disuelve en un volumen determinado, compuesto por los líquidos extracelular e intracelular. Este volumen imaginario que estima la cantidad de solvente que se requiere para que al disolver el soluto (dosis administrada), se obtenga una concentración determinada, es el denominado volumen de distribución. Una vez se ha disuelto se distribuye por los diversos compartimentos del cuerpo, y empieza su eliminación por los órganos excretores. Esto genera un descenso de la concentración en el tiempo, que se ha denominado vida media. Esta no es más que el tiempo que toma la eliminación de la mitad de la concentración del medicamento. Teniendo en cuenta los conceptos de formulación expuestos anteriormente, haremos algunas anotaciones de utilidad práctica en cuanto a las familias de antibióticos, recomendando su ampliación en los textos de farmacología e infectología. PENICILINAS Una característica importante del grupo es la baja toxicidad, la cual asociada a su bajo costo y su alta eficacia en casos de gérmenes susceptibles, las mantienen como agentes de primera línea en el manejo de infecciones extrahospitalarias de cualquier tejido, dada su gran capacidad de difusión.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximación basada en las evidencias

¿Como actúan las penicilinas? El mecanismo de acción de las penicilinas contempla interacciones específicas con la pared de las bacterias susceptibles a esta familia de antibióticos, produciendo la muerte de las mismas. Por ello los agentes de este grupo son considerados como antibióticos bactericidas. La penicilina se une a las PBP de alto y bajo peso molecular luego de traspasar ya sea la gruesa capa de peptidoglicanos en las bacterias Gram positivas, o la membrana celular externa y la delgada capa de peptidoglicanos de los gram negativos (ver capítulo de Microbiología básica). Para atravesar la pared de las bacterias Gram negativas, generalmente el antibiótico utiliza proteínas canales denominadas PORINAS. De esta manera inhibe la PBP – transpeptidasa evitando la producción de los enlaces cruzados, con lo que se impide la fabricación de la pared. Esto contribuye a la lisis de la pared creando POROS que comunican el medio externo con el interior de la bacteria.

Con esto se debilita la fortaleza de la pared bacteriana, llevando finalmente a la formación de poros y a la lisis celular. (3, 4, 5)

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USO DE ANTIBIÓTICOS EN CUIDADO INTENSIVO

¿Para que se usan las penicilinas? De las disponibles en nuestro hospital pueden considerarse 4 grupos fundamentales: La penicilina G, la ampicilina, la amoxacilina y la oxacilina y congéneres y las denominadas de espectro ampliado como la carbenicilina y la ticarcilina. 1. Penicilina G Tabla 1: Concentraciones Inhibitorias Mínimas (3)

Gérmenes Gram positivos (mayoría) y Neisseria Bacteroides no fragilis Fusobacterium Listeria Streptococcus pneumoniae Enterococcus susceptible

CIM (mcg/ml) Cobertura (%) 0.5mcg/ml 99 1-2

100 3 de 4 grupos*

3

Streptococcus pneumoniae¤

100

*Neumococos sensibles a: 1. 128 0.012 - 2 0.03 – 0.25 >1.5 >32

>128 >128 3.1 0.5 - 4 0.25 - 2 2 - 32 0.03 0.25 - 2 1.6 0.25 0.004 – 0.02 0.06 - 2 0.5 0.5 - 2 4 - 32 2 – >32 1

>128 >128 ND 2-4 0.03 – 0.5 0.25 - 4 0.06 – 0.12 0.03 – 0.25 0.12 0.25 0.01 – 0.12 0.12 – 0.25 0.5 0.25 - 2 2-8 2-4 0.25 – 0.78

>128 >128 ND 0.12 – 2 0.12 – 1 2 – 16 0.03 0.25 – 2 ND 0.03 0.03 – 0.5 0.008 – 0.125 0.5 0.25 2–8 4 – >32 0.5 - 2

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximación basada en las evidencias

¿Qué efectos adversos tienen estos agentes? Tabla 26: Efectos adversos de los Macrólidos (22, 23)

Grupo de Reacción Gastrointestinales

Sistema Nervioso Central

Reacciones alérgicas Cardiovasculares Otros

Reacción adversa Frecuencia Diarrea, náuseas, Más frecuente con Eritrovómito micina Alteración de las pruePoco frecuente, reportabas de función hepdos con Claritromicina y ática Azitromicina Hepatitis colestásica Reportado con Eritromicina Estolato únicamente Cefalea y mareo Poco frecuente Tinnitus, mareo y pér- Infrecuente y solo con altas dida reversible de la dosis de Azitromicina o audición Claritromicina Episodios psicositicos Muy raro, reportado con agudos Claritromicina Reacciones alérgicas Muy raras, reportado con (erupciones cutáneas) Azitromicina y Eritromicina Prolongación del QT, Muy raro, reportado con taquicardia ventricular Eritromicina Fiebre, Eosinofilia y Poco frecuentes flebitis (ante administración I.V.)

VANCOMICINA ¿Cómo actúa la Vancomicina? La Vancomicina actúa inhibiendo la síntesis y ensamblaje de los polímeros de peptidoglicano en el proceso de construcción de la pared bacteriana, mediante la unión al precursor D-alanyl-D-alanina. Adicionalmente daña los protoplastos alterando la permeabilidad de sus membranas, y puede obstaculizar la síntesis de ARN bacteriano. (18, 19) ¿Para que se usa la Vancomicina?

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USO DE ANTIBIÓTICOS EN CUIDADO INTENSIVO

Tabla 27: Concentraciones Inhibitorias Mínimas (18)

Germen Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Enterococo faecalis Clostridium Corinebacterium difteriae

CIM (mcg/ml) 1a5 1a5 2 ng/ml; Parcial de orina: Leucocitos 20-30; bacterias +++; Nitritos positivo. Gram de orina centrifugada: Bacilos gram (-). Rx de Tórax: No sugestiva de neumonía. Pendientes: Hemocultivos, Cultivo de secreción traqueal, Cultivo del catéter y Urocultivo. Pregunta: ¿Puedo decir que este paciente tiene una infección de vías urinarias? Conocimientos útiles para resolver este problema: La probabilidad de tener una infección urinaria (Probabilidad pretest). La presencia de sonda vesical se asocia con la colonización de las vías urinarias (3). Además, se ha sugerido que la probabilidad de colonización aumenta en 2% a 6% por cada día de cateterización vesical, de tal manera que al cabo de 7 a 10 días de uso, el 30% de los pacientes desarrollan bacteriuria (2). Frente a estas frecuencias, podemos estimar que después de 20 días de cateterismo vesical, en la práctica, todos los pacientes estarán colonizados. Lo anterior, sin embargo, no significa infección, tal como lo indica un estudio que demostró que de los pacientes colonizados, solo el 24% (IC95% 16% - 32%) la desarrollan. Así mismo, de los pacientes colonizados, solo el 3.6% (IC95% 3.4% - 3.8%) desarrollan bacteriemia. En el estudio de Tambyah (5) solo el 5% de los pacientes colonizados desarrollaron bacteremia, y en el 1.2% esta bacteremia fue definitivamente originada en la vía urinaria. Con las anteriores cifras podemos estimar las probabilidades de colonización e infección de un paciente hospitalizado en la UCI y que se ha monitorizado con una sonda vesical:

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ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

Según el estudio mencionado arriba, un paciente con sonda vesical durante 7 días tiene una probabilidad del 26% de estar colonizado. Ahora bien, de los colonizados, el 24% desarrollan infección, lo que significa que la probabilidad de estar infectado es del 6.24% (0.26 x 0.24). A su vez, la probabilidad de desarrollar bacteriemia es de 0.9% (0.26 x 0.036). Por otro lado, si el paciente lleva con sonda 20 o más días, la probabilidad pretest sería del 24% (0.24 x 1). De estos datos también podemos derivar la noción de que si tomamos un examen de orina a un paciente hospitalizado en la UCI por más de 7 días, muy probablemente encontraremos hallazgos de colonización. En consecuencia estos exámenes tomados de rutina tienen un papel confusor importante. Por favor absténgase de hacerlo en ausencia de síntomas. La definición de infección urinaria En general, la infección se define como la presencia de gérmenes en crecimiento estable (colonización) que desencadena una respuesta local o sistémica en el hospedero. En consecuencia, para el diagnóstico de la infección urinaria, es imperativo demostrar: • La presencia de gérmenes en el tracto urinario, • La respuesta del hospedero a la invasión bacteriana, y • La ausencia de otro foco probable de infección. La presencia de gérmenes en las vías urinarias La presencia de gérmenes en las vías urinarias se denomina bacteriuria y puede ser demostrada a través de varios mecanismos: • Cultivo de Orina: En pacientes sin sonda vesical el centro de control de enfermedades de Atlanta (CDC) considera que el cultivo es positivo cuando demuestra un crecimiento de al menos 105 microrganismos /mL6, sin que se hubieren aislado más de 2 microorganismos. En estos casos, la confirmación definitiva se hace con un segundo cultivo positivo que muestre los mismos gérmenes que el primero. En pacientes con sonda vesical, aceptamos la bacteriuria cuando el urocultivo muestra al menos 103 microorganismos/mL, a condición

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximación basada en las evidencias

de que la toma de la muestra haya respetado una TÉCNICA ASÉPTICA. • El parcial de Orina La utilidad del parcial de orina depende, en primer lugar del tiempo de proceso. En efecto, si la lectura del examen no se hace dentro de la hora siguiente a la toma, los resultados microbiológicos pierden validez, salvo si se refrigera adecuadamente la muestra. En este examen hay elementos que podemos utilizar: La piuria definida como la presencia de >10 leucocitos/mL en el parcial de orina o de 1 o más leucocitos por campo en el Gram de orina sin centrifugar se ha considerado como indicador de infección urinaria. Sin embargo, hasta un 30% de pacientes cateterizados presentan leucocituria sin bacteriuria y por tanto no es un hallazgo útil para el diagnóstico de bacteriuria ni de infección en pacientes con sonda vesical. (7, 8) (ver tabla 1). La presencia de nitritos puede ayudar a determinar la presencia de bacterias. Dependiendo de la cantidad de estearasa lecucocitaria producida, el examen tiene una LR(+) entre 3.9 y 9 (9). (ver tabla 1). Sin embargo, pierde su utilidad en presencia de gérmenes no productores de nitritos, como el Enterococus spp y el Acinetobacter spp. Únicamente en presencia conjunta de piuria y nitritos positivos, el LR positivo del parcial de orina es lo suficientemente importante para justificar la sospecha de infección urinaria nosocomial. • El gram de orina La Presencia de gérmenes en un Gram de orina sin centrifugar ó centrifugado es sugestivo de bacteriuria (7). Se ha determinado que el hallazgo de 1 bacteria en el gram de orina sin centrifugar se relaciona con un urocultivo positivo con 105 microorganismos/mL y el mismo hallazgo en un gram de orina centrifugada se relaciona con 104 microorganismos/mL10. En nuestro servicio, preferimos el gram de orina centrifugada dado su mejor rendimiento (11,. 12) Olson y cols identificaron las propiedades de esta prueba y encontraron que, la LR (+) es de 9.8 y la LR (-) de 0.02 utilizando como referencia un cultivo positivo con 100.000 UFC

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ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

(Sensibilidad del 98% y Especificidad del 90%). Igualmente la LR (+) aumentó a 17.6 cuando el estándar utilizado fue un cultivo positivo con 10.000 UFC. En este último caso, la LR (-) fue de 0.12 (12). Debe señalarse que la presencia de cándida tiene la misma interpretación. Es decir, en principio se considera colonización y no infección (13). La siguiente tabla muestra los métodos diagnósticos disponibles para la IUNC, a partir del examen de orina. Tabla 1

Método*

Sensibi- Especifi- LR (+) lidad cidad Leucocitos >10 x campo 30-57 85.5-88.1 2.5-3.9 Nitritos +, estearasa nega- 27-43 93-97 3.8-10.8 tivo Nitritos +, estearasa >1 21 96 5.25 Nitritos +, estearasa >2 9-84 99 9-42 Bacterias aumentadas x 66.7 97.8 31 campo Gram centrifugado 98.2-98.3 89.3-91.4 9.2-11.4 Parcial de orina con piuria, 9.5-42 nitritos

LR (-) 0.5-0.8 0.78 0.8 0.16-0.91 0.3 0.02

La respuesta del hospedero frente a la invasión Es un elemento central para el diagnóstico de la infección en general y en particular la infección urinaria. La fiebre, definida como la temperatura corporal mayor de 38.3°C puede anunciar la presencia de infección. Sin embargo, como se discutió en el apartado correspondiente, como signo aislado no es útil para el diagnóstico. La presencia de SIRS es un elemento de gran ayuda en el diagnóstico de la infección, dado que es un indicador de la respuesta del huésped. En principio, la presencia de este cuadro no es exclusivamente desencadenado por la infección, pero si se asocia con un foco urinario demostrable, es de gran ayuda en el diagnóstico. Note que la definición de infección urinaria incluye la presencia de gérmenes en orina y la respuesta del organismo a la misma. En consecuencia, sin esta respu-

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximación basada en las evidencias

esta, el diagnóstico será de bacteriuria asintomática y no de infección. Para una discusión más amplia sobre el tema, remitimos al lector al capítulo correspondiente. Por otro lado, a pesar de que la demostración de bacteriuria asociada a SIRS es altamente sugestiva de infección urinaria, el diagnóstico no procede si existe otro foco probable en el organismo y por tanto debemos proceder a descartarlo. Descartar Otros focos probales Como se dijo, es la tercera condición para el diagnóstico de la infección urinaria. Los focos más frecuentes encontrados son: La Infección Asociada al Catéter, la Infección Respiratoria y la Infección Abdominal. Remitimos al lector a los capítulos correspondientes para el proceso de descartarlos. Conclusión: Para el diagnóstico de IUNC se debe demostrar bacteriuria y respuesta del huésped a la infección. Sin embargo, es imperativo descartar otro foco probable en el organismo. La presencia de bacteriuria se demuestra por un cultivo positivo con al menos 103 UFC/ml, en pacientes con sonda vesical o 105 UFC/ml en pacientes sin sonda vesical. Esta demostración también puede hacerse a través de un examen de gram de orina centrifugada que muestre 1 o más gérmenes por campo. La presencia de leucocitos no es un hallazgo útil en el diagnóstico. La presencia de nitritos es sugestiva de colonización por gérmenes productores de éstos, pero la ausencia de nitritos no descarta la colonización. A continuación se describe un flujograma para orientar el diagnóstico de Infección del Tracto Urinario (ITU). Fijese que la aproximación incial son los signos ó síntomas y el análisis del parcial de orina es un paso secundario.

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Figura 1. Flujograma para el diagnóstico de Infección del tracto urinario (ITU) nosocomial en pacientes de la UCI.

ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximación basada en las evidencias

Tratamiento de la IUNC La manía de tratar todas las bacteriurias asociadas al catéter vesical surgió de un estudio de cohortes prospectivo publicado en NEJM que mostró la bacteriuria como un factor independiente asociado a mortalidad con un R.R de 2.8 (14). Sin embargo, en estudios de cohortes que tratan de encontrar asociaciones dañinas, sabemos que es difícil controlar sesgos y confusores, y por lo tanto se ha establecido un RR de 3 como el límite para poder aceptar la asociación como importante. Además, si tenemos en cuenta el riesgo de desarrollar bacteriemia apartir de una bacteriuria (< 1%) la necesidad de administrar antibióticos a las bacteriurias no esta justificada, excepto en pacientes a quienes se les vaya a realizar un procedimiento urológico, presenten obstrucción, se encuentren inmusuprimidos ó embarazadas. Warren demostró que el uso de un antibiótico, aún siendo las bacterias aisladas sensibles a él, no disminuyó la frecuencia con que aparecían los síntomas, el número de días con fiebre, ni la obstrucción del catéter (15). Por otro lado, los síntomas de disuria, urgencia, fiebre, o dolor y la respuesta leucocitaria en el hemograma no aumentan la probabilidad pretest de la infección urinaria hasta atravesar el umbral terapéutico (5). En otras palabras sólo se debe dar manejo antibiótico y/o fúngico a las verdaderas ITU y en este caso el esquema recomendado va a depender de la susceptibilidad del germen aislado. Mientras llega el resultado del urocultivo (48-72 horas) un buen auxiliar es el examen de gram de la orina, preferiblemente centrifugada. Este hallazgo, asociado con el estudio epidemiológico de cada servicio es una guía muy útil para el inicio de un tratamiento empírico. En la siguiente tabla se resumen algunos informes de la literatura sobre gérmenes más frecuentes en las IUNC. (1, 5) Gram (-)

Grupo

Gram (+)

Germen E. coli P. aeruginosa K. pneumoniae Enterococcus spp S. coagulasa (-)

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Frecuencia (%) 14 – 25 10 – 11 6–7 14 – 16 2–4

ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

Hongos

C. albicans Otros hongos

Tabla 2. Frecuencia de microorganismos aislados en IUNC.

8-27 3

Las siguientes recomendaciones se basan en los hallazgos de susceptibilidad de los gérmenes encontrados en nuestra unidad y cuyas frecuencias se incluyen en los rangos establecidos en la tabla 2. Si después del análisis anterior usted sospecha: Infección por Gram positivos: Inicie ampicilina/sulbactam. Lo más frecuente aquí es el enterococo. Infección por Gram negativos: Inicie Ceftriaxona, levofloxacina. Advierta que no cubre la pseudomona. Si por las características clínicas del paciente, uso de antibióticos previos, presencia de brotes, etc, se sospecha: Acinetobacter sp. ó P. aeruginosa: Cefepime o Meropenem. Sin embargo tenga en cuenta las sensibilidades de estos gérmenes en su Unidad y actúe acorde con esto. La dosis a tener en cuenta se debe calcular con el MIC más alto de los gérmenes que se pretendan cubrir. Revise el capítulo sobre de uso de antibióticos. En cuanto a las infecciones urinarias de origen micótico, específicamente por especies de Candida, le aconsejamos revisar el capítulo correspondiente a candidiasis en Cuidados Intensivos. Digamos aquí que lo importante es diferenciar colonización de infección, y que esto no siempre es tan fácil. Pero en un paciente con deterioro franco de la función renal, con signos de sepsis sin foco aparente, o fuertemente colonizado por Cándida es prudente considerarlo infectado e iniciar tratamiento con Anfotericina, si está disponible, o con fluconazol como alternativa. Tratamiento recomendado de la ITU de acuerdo al germen aislado. Hacer recomendaciones cuando ya se tiene la susceptibilidad antiomicrobiana del laboratorio suena como redundante. Sin embargo, nos atrevemos a hacer esto porque muchas veces en los informes automatizados aparecen susceptibilidades in vitro que no son confiables in vivo (p.e. TMP/sulfa y enterococos) y además cuando aparece suscep-

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximación basada en las evidencias

tibilidad a varios antibióticos se puede dudar cual usar ó si es necesario cambiar el que se inicio empíricamente. Antes de hacer cualquier cambio revise si los hallazgos de los hemocultivos y/o urocultivos son compatibles con el paciente Si el informe tiene los MICs90 use el antibiótico con menor valor de MIC. ð La duración del tratamiento es de 14 días. Inicie parenteral, pero si es posible cambiarlo a vía oral para completar el esquema no lo dude. ð Si el paciente continua séptico a pesar de usar el esquema antibiótico adecuado por 72 horas, descarte otro foco, abscesos renales ó prostatitis. El retiro ó no de la sonda vesical es motivo de controversia. En la candiduria asintomática el retiro del catéter elimina casi el 50% de las colonizaciones (10). PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES URINARIAS ð Las indicaciones y la duración del sondaje vesical deben ser limitadas a lo mínimo posible. Un porcentaje importante de pacientes no requiere sondas vesicales o su uso se encuentra injustificado durante la estancia hospitalaria (20), por lo que la necesidad de un catéter a este nivel debe encontrarse muy bien fundamentada. La utilización de métodos alternativos al uso de sonda vesical a permanecía (sondaje intermitentes, etc.), permite disminuir el riesgo de infección, por lo que debe ser preferido cada vez que sea posible. En UCI puede sonar una herejía recomendar no usar la sonda vesical y de hecho en la mayoría de los pacientes se hace necesario, pero RECUERDE esta no debe colocarse ni permanecer más del tiempo necesario sólo por comodidad del grupo médico y de enfermería. No olvide que la sonda también es un catéter y le ocurre lo mismo, colonización, formación de biofilm,etc. ð Si se hace necesario el uso de la sonda entonces no olvide tener en cuenta las siguientes recomendaciones para minimizar el riesgo de ITU. ð La colocación y mantenimiento se deben hacer bajo condiciones asépticas. Revise las guías existentes en la unidad donde se hace énfasis en:

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ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

• El lavado de manos, • El uso de guantes (especialmente de guantes estériles en el momento de la colocación), • Las modalidades de preparación de la zona genitourinaria antes de la colocación, • La técnica aséptica en el momento de colocar la sonda y la bolsa de drenaje, • El modo de fijación de la bolsa y de la sonda de tal manera que se permita el flujo normal de la orina, pero sin contacto de la bolsa con el suelo, • Los cuidados a los pacientes con sonda vesical: mantenimiento (eliminación, especialmente) y vigilancia del sistema de drenaje, baño, hidratación, vigilancia clínica del paciente; higiene del personal (lavado de manos). • La técnica aséptica de la toma de muestra de la orina. ð El uso de sonda vesical cerrada es imperativo en todos los casos, en lo que sea previsible la duración del sondaje (21). Sus principios son los siguientes: • Sonda y bolsa recolectora deben ser instaladas en conjunto, • Sonda y bolsa recolectora deben estar unidas durante todo el tiempo del sondaje: ninguna desconexión del sistema, así sea temporal, es aceptable. Los lavados e irrigaciones vesicales aumentan el riesgo de infección urinaria nosocomial. Las irrigaciones con antisépticos o antibióticos tampoco han disminuido la frecuencia de infección urinaria (22, 23). • El vaciamiento de la bolsa se debe efectuar asépticamente mediante una llave en el fondo. • La toma de muestras se debe hacer asépticamente en el sitio dispuesto en el sistema, para ese efecto. ð Mantener el drenaje por gravedad. Es decir, la bolsa nunca debe ser levantada por encima de la vejiga, para evitar el reflujo. ð La sonda no debe ser cambiada de rutina: Las indicaciones de cambio son: un malfuncionamiento, obstrucción, contaminación e ITU

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximación basada en las evidencias

TOMA DE UROCULTIVOS EN LA UCI (PACIENTES CON SONDA VESICAL PERMANENTE) DEFINICIÓN Es un procedimiento que se realiza para obtener muestras para cultivo mientras se mantiene un sistema cerrado. EQUIPO a. Jeringa estéril de 10 cc. b. Jabón yodado. c. Gasas estériles. d. Pinza. e. Guantes estériles. (2) f. Tapabocas. g. Frasco de recolección de orina estéril. PROCEDIMIENTO a. Pinze reservorio en la parte proximal a la conexión con la sonda por Un periodo de dos horas. b. Colóquese el tapabocas, realice el lavado higiénico de las manos. c. Postura de guantes limpios d. Desinfecte el punto de aspiración de la sonda con una gasa impregnada de un antiséptico. e. Cambio de guantes. f. Aspire con la jeringa estéril aprox. 10 cc de orina. g. Coloque la orina en el envase estéril. h. Retire la pinza. Rotule el envase correctamente y envíenlo al laboratorio inmediatamente. NO OLVIDE el procesamiento ES UNA URGENCIA.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximación basada en las evidencias

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ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

NEUMONÍA ASOCIADA AL VENTILADOR La asistencia respiratoria mecánica, comúnmente denominada ventilación mecánica ha sido uno de los grandes avances de la medicina y ha permitido que muchos enfermos puedan superar sus crisis vitales. A pesar de ello, este procedimiento no está libre de complicaciones y por tanto, es de especial interés realizar una búsqueda permanente de estrategias que permitan evitar estas complicaciones o, en su defecto, reducir al mínimo su impacto negativo. La infección respiratoria aguda asociada al soporte mecánico respiratorio es una complicación que afecta negativamente el potencial de supervivencia de los enfermos e impone un costo adicional al proceso terapéutico y por tanto ha sido motivo de gran preocupación en el manejo de los pacientes críticos. Una dificultad que hemos encontrado en el desarrollo de nuestra actividad terapéutica, ha sido la gran disparidad de criterios diagnósticos para la Neumonía Asociada al Ventilador (NAV). En nuestros servicios de Cuidado Intensivo, en el hospital San Carlos y la Clínica Palermo de Bogotá, hemos registrado una frecuencia de NAV inferior al 5%, pero los informes de la literatura muestran una frecuencia que oscila entre 3% y 32%. Esta disparidad sugiere que es posible que muchos pacientes sean actualmente tratados innecesariamente, aumentando los costos y los riesgos para los pacientes. Dada la disparidad de los datos encontrados, decidimos investigar la literatura médica en la búsqueda de evidencia científica que nos permitiera establecer parámetros razonablemente ciertos para el diagnóstico y el tratamiento de esta onerosa complicación. Para ello, realizamos una revisión sistemática de la literatura, cuyos resultados son materia del presente informe. MATERIALES Y MÉTODOS Estrategia de búsqueda: Se realizó una búsqueda amplia de la literatura disponible sobre los tópicos de prevalencia, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la neumonía asociada al ventilador. Para tal efecto

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximación basada en las evidencias

se revisaron las siguientes bases de datos: Cochrane vol. 3 del 2002, Best Evidence 5 y Clinical Evidence 5; MEDLINE, MdCONSULT y UP TO DATE revisando los abstract y los artículos referenciados en este último. Además se revisaron manualmente los índices de las revistas New England Journal of Medicine, Chest, British Medical Journal, Archives of Internal Medicine y JAMA. No se hizo restricción de idioma y se buscó la información publicada desde 1966 hasta el 2002. Términos de la búsqueda: VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA se cruzó con DIAGNOSIS, PROGNOSIS, TREATMENT, MORTALITY y PREVALENCE. Se buscaron también algunos tópicos específicos como CHEST RADIOGRAPH, CLINICAL DIAGNOSIS, SYMPTOMS. Criterios de selección de los artículos: Para tal efecto se aplicaron los criterios de validez, importancia y aplicabilidad descritos por Sackett (49) y acogidos por EBM Colombia ( www.ebmcolombia.org). En cada caso se clasificó el artículo como de terapia, diagnóstico, pronóstico, daño o revisión sistemática y se aplicaron los respectivos criterios. Metodología de selección de artículos: Dos revisores de manera independiente clasificaron los artículos de acuerdo a niveles de evidencia establecidos por el centro de medicina basada en la evidencia de Oxford (www.cebm.net) y acogidos por EBM Colombia (www.ebmcolombia.org). Cuando se encontraron diferencias se resolvieron en consenso. Hallazgos: Se encontraron 706 artículos de los cuales se seleccionaron 71. 17 eran sobre pronóstico, 31 sobre diagnóstico, 10 sobre tratamiento y 7 sobre prevalencia de la enfermedad. Se incluyeron 6 revisiones no sistemáticas de las cuales se obtuvieron datos de etiología y fisiopatología, y cuyas bibliografías se revisaron en búsqueda de referencias pertinentes. ¿QUÉ ES LA NEUMONÍA ASOCIADA AL VENTILADOR? Se ha definido la NAV como la infección del parénquima pulmonar que aparece en un paciente después de 48 horas de haber iniciado ventilación mecánica (1). Esta definición tiene el propósito de tratar de diferenciar la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) de la NAV, sobre la base de que

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estas entidades pueden tener una explicación fisiopatológica diferente, unos gérmenes causales diferentes y quizás un pronóstico diferente. A pesar de que la NAC y la NAV son dos entidades diferentes, en la práctica clínica se ha observado que cuando el paciente que padece NAC requiere asistencia mecánica respiratoria, no hay una clara diferencia con la NAV en cuanto a su pronóstico (11) A pesar de la poca diferencia existente entre NAC que requiere ventilación mecánica y NAV en términos de pronóstico, es necesario establecer el germen causal, con propósitos terapéuticos. Esta noción puede explicar la propuesta de la Sociedad Americana del Tórax que ha recomendado el uso de una terminología adicional para diferenciar distintos tipos de gérmenes que pueden estar presentes según el tiempo de aparición de la neumonía. Esta entidad propone clasificar la NAV en TEMPRANA cuando aparece antes de los 4 días de la ventilación mecánica, y TARDÍA cuando se desarrolla después de los 4 días.(5). Esta clasificación supone que la NAV temprana puede ser causada por gérmenes comunes y la tardía por nosocomiales. Aún no se ha comprobado la utilidad de esta subclasificación. (11). ¿CUÁL ES LA FISIOPATOLOGÍA DE LA NEUMONÍA ASOCIADA AL VENTILADOR? Parece ser claro que el primer paso en el camino a la NAV es la colonización de microorganismos patógenos en la orofaringe y el tracto respiratorio superior. Se ha demostrado que en los pacientes críticos, hospitalizados en la UCI, se desarrolla rápidamente colonización de la orofaringe y la tráquea por bacilos gramnegativos(2) y que ésta se presenta antes de que aparezca la NAV. Además, en algo más del 90% de los casos, se ha encontrado, en la orofaringe y en la tráquea, el mismo germen causante de la neumonía. También se ha sugerido que la colonización gástrica puede ser un factor que precede el desarrollo de NAV. Sin embargo esto no se ha demostrado contundentemente. (3,4). Existen varios factores que favorecen la colonización orofaríngea y traqueal: En primer lugar, en el paciente crítico se genera una alteración en el epitelio de la mucosa bucal que favorece la unión entre el pili bacteri-

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ano y las células epiteliales. Este aumento de la afinidad de las bacterias por el epitelio crea condiciones favorables para la colonización. En segundo lugar, el exceso de elastasas producidas como parte de la respuesta inflamatoria, disminuye los niveles de IgA disminuyendo así su efecto “anticolonizador”. En tercer lugar, la colocación del tubo endotraqueal crea condiciones que favorecen la colonización. En efecto, la presencia del neumotaponador crea un reservorio subglótico en el que se acumulan secreciones ricas en bacterias provenientes de la orofaringe, produciendo un efecto “concentrador” de bacterias que se escapan inadvertidamente hacia la tráquea (1). Por otro lado, en la superficie interna del tubo se crea una capa, denominada “biofilm” en la literatura anglosajona, sobre la cual las bacterias andan “como Pedro por su casa”, libres de la acción depuradora mucociliar y con la vía libre para ingresar al pulmón (5). La concentración de bacterias muy virulentas, derivada del proceso de colonización permite que, por aspiración, ingrese un inóculo bacteriano mayor hacia la vía aérea inferior que no puede ser controlado por los mecanismos de defensa locales, ya de por sí alterados, y ocasionen infección pulmonar. En otros términos, la virulencia del gérmen, la magnitud del inóculo y la alteración de las defensas del huésped, se confabulan para producir una infección pulmonar caracterizada por un patrón histológico de microabsesos y parches de infección, que, ubicados preferentemente en las zonas más dependientes del pulmón, conocemos en clínica como NAV (6). CONCLUSIONES: Los componentes fundamentales de la fisiopatología de la neumonía asociada al ventilador son: 1- La colonización de la orofaringe y el tracto respiratorio superior por organismos patógenos, especialmente gramnegativos. 2- La aspiración de las bacterias hacia el tracto respiratorio inferior, favorecido por el biofilm del tubo orotraqueal y el reservorio subglótico. 3- La colonización y posterior infección con formación de abcesos y focos bronconeumónicos en el tejido pulmonar.

¿CUÁL ES EL PRONÓSTICO DE LA NAV? El conocer el pronóstico de una enfermedad, permite al clínico aproximarse a la respuesta de al menos dos inquietudes permanentes. La

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primera de ellas se refiere al impacto potencial que tiene la enfermedad en el paciente y la segunda espera encontrar respuesta a una eventual modificación del impacto al tratar o evitar el desarrollo de la enfermedad. Para la NAV, el pronóstico de mayor interés es su efecto sobre la mortalidad del paciente, aunque no debe soslayarse su impacto sobre la estancia y los costos de atención. En el caso de la NAV, pareciera obvio que su presencia aumente la mortalidad y que su prevención o su adecuado tratamiento la reducen. Sin embargo, “el tigre no es como lo pintan” y es así como se ha suscitado una interesante discusión entre diferentes autores sobre la realidad de este “obvio” razonamiento. En efecto, para algunos autores el desarrollo de NAV implica una mayor mortalidad y por lo tanto su tratamiento oportuno es beneficioso; otros, un poco más escépticos, no encuentran una diferencia significativa entre tener o no tener neumonía asociada al ventilador en lo que a mortalidad se refiere. Impacto de la NAV sobre la Mortalidad Presentamos aquí una síntesis de los principales estudios encontrados en nuestra revisión: Autor-(Ref)-fecha -N Craven-(8)-1986-1b evidencia Pacientes/Diseño Cohorte de inicio de 223 pacientes en ventilación mecánica. Resultados Los pacientes con NAV tienen una mortalidad del 55%. Comentarios En el análisis multivariado la presencia de neumonía no se asoció a un incremento en la mortalidad. Prevalencia de NAV 21% Autor-(Ref)-fecha -N Sterling-(9)-1996- 1b evidencia Pacientes/Diseño Análisis de decisión clínica. Resultados En pacientes con NAV la mortalidad es del 45% cuando son tratados con antibióticos y del 78% cuando no se les suministran. Comentarios Nuestros cálculos, a partir de los datos del estudio muestran que el tratamiento con antibióticos reduce la mortalidad en NAV con ARR = 33% y NNT = 3.

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Autor-(Ref)-fecha -N Ibrahim-(10)-2001-1b evidencia Pacientes/Diseño 3171 pacientes. Cohorte de inicio. Resultados En pacientes con NAV la mortalidad fue del 45.5% vs 32.2% en pacientes sin NAV (p=0.004). O.R:1.6 Comentarios El análisis multivariado no mostró diferencia estadística en la mortalidad al ajustar para edad, APACHE II y compromiso de órganos. Prevalencia de NAV 15%

Autor-(Ref)-fecha -N Ibrahim-(11)-2000-1b evidencia Pacientes/Diseño 420 pacientes. Cohorte de inicio. Resultados La NAV aumenta la mortalidad (OR=1.74; IC95% 1.5-2.03). La mortalidad en NAV temprana fue de 37.9% y en tardía de 41.0% (p NS). Mortalidad en pacientes sin NAV fue del 13.1% (p= 20%. (probabilidad postest>60%) 3- Siempre se justifica iniciar antibióticos cuando un paciente presenta signos clínicos y radiológicos asociados con un cultivo positivo obtenido por AET (106 UFC/ml) o por BAL o PSP (104 UFC/ml).

Una vez hemos llegado a la conclusión de que el paciente tiene una NAV o que la probabilidad de tenerla es 60% o mayor, el siguiente paso es iniciar el tratamiento. No es recomendable esperar más. En efecto, en un estudio de una cohorte de 107 pacientes con NAV, Kollef, mostró que la variable más importante predictora de mortalidad fue el retraso de 24 horas o más en el inicio de la terapia antibiótica (OR:7.68; IC95% 4.5-13.09; 15 UFC) y aislamiento del mismo microorganismo en el hemocultivo periférico. Caso 3. La proporción de la concentración de microorganismos (UFC/ ml) del hemocultivo tomado a través del catéter con respecto a la concentración de microorganismos (UFC/ml) de los hemocultivos periféricos es superior o igual a 5. UFC/ml (hemocultivo tomado del catéter) > 5. UFC/ml (hemocultivo periférico). Caso 4. Signos clínicos de sepsis que no responde a la antibioticoterapia (sin mejoría después de 72 horas), pero que desaparece durante las 48 horas siguientes al retiro del catéter.

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En este capitulo las recomendaciones son basadas en las guías clínicas para el manejo de infecciones a catéteres intravasculares de the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA), the American College of Critical Care medicine y the Infectious Diseases Society of América (IDSA) del año 2001 (4) y las guías para la prevención de infecciones asociadas a catéteres (5) coordinada por the Society of critical care medicine y realizada en conjunto con otras 13 sociedades (IDSA, SHEA, SIS, ACCP, ATS, ASCCA, APIC, INS, ONS, SCVRI, AAP, HICPAC, CDC). Estas guías reúnen toda la información disponible acerca la prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones relacionadas a catéteres las cuales recomendamos revisar en su totalidad; pueden obtenerse gratuitamente de www.idsociety.org y www.cdc.gov. Nosotros nos permitimos transcribir y adaptar a nuestro medio los puntos que consideramos más importantes y en aquellos en los cuales tenemos experiencia. A continuación se describe un flujograma para el diagnóstico y tratamiento de la sospecha de BAC adaptado de las recomendaciones de la IDSA (4).

Figura No 1. Métodos para el diagnóstico de un paciente con sospecha de BAC* * las niveles de evidencia de las recomendaciones de este flujograma oscilan entre 1 y 2, de acuerdo a la clasificación del centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford. ** En caso de sospecha de BAC realice un Gram centrifugado de 1 mL (6,7). de sangre tomado a través del catéter sospechoso. Esto le puede ayudar a orientar el manejo antibiótico empírico.

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* las niveles de evidencia de las recomendaciones de este flujograma oscilan entre 2,3 y 4, de acuerdo a la clasificación del centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford.

Figura No. 2 Aproximación al manejo de pacientes con BAC*

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Una de las consideraciones más importantes para definir el tiempo de tratamiento antibiótico de una bacteriemia asociada a catéter es reconocer si está complicada con una endocarditis, tal como se aprecia en la figura 2. En este sentido es razonable la pregunta: ¿Es necesario realizar un ecocardiograma transesofágico toda vez que diagnosticamos bacteriemia asociada a catéter? Rosen y cols. nos muestran un análisis costo-efectividad comparando el uso de ecocardiograma transesofágico con una terapia antibiótica corta empírica (2 semanas) y con una terapia antibiótica larga empírica (4 semanas). El resultado es que el uso del ecocardiograma transesofágico es costo-efectivo comparado con la terapia de larga duración empírica. En efecto, el estudio demuestra que cuando se realiza ecocardiograma, cada año de vida con óptima calidad (o Quality Adjusted Life Years) cuesta 4938 dólares, mientras que cuando se hace terapia larga de manera empírica, cada año de vida con óptima calidad cuesta la “módica” suma de 1.667.971 dólares. Basados en este artículo, podemos recomendar el uso rutinario de ecocardiograma transesofágico para descartar endocarditis en el caso de bacteriemias asociadas a catéter (Nivel de evidencia 1b, Recomendación A) (8) PAUTAS PARA EL MANEJO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO DE BAC Ante la sospecha de BAC se debe iniciar el tratamiento empírico. Sin embargo, para orientar mejor nuestro manejo nos debemos basar en: ð Hallazgos del Gram. Se puede estrechar el espectro del antibiótico a utilizar. ð La frecuencia de gérmenes aislados previamente en nuestra UCI y/o literatura. Es decir nuestra probabilidad pre-prueba de aislar un determinado germen (revise el boletín semestral de gérmenes de la unidad y/o el hospital). En la literatura los organismos que usualmente son aislados para este tipo de infecciones son: Staphylococcus coagulasa negativa (37%), S. aureus (13%) Enterococcus spp. (13%), bacterias gram negativas (19%), E. coli (2%), Enterobacter spp. (5%), Pseudomonas aeruginosa 4%, Klebsiella pneumoniae (3%), Candida spp (8%). (5) ð La administración previa de antibióticos. Es decir si el paciente ya está ó estaba recibiendo un determinado antibiótico para otro foco se debe pensar en un agente etiológico no cubierto por éste ó resistente a dicho medicamento.

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Si después del análisis anterior usted sospecha: Infección por Gram positivos: Inicie Oxacilina. Infección por Gram negativos: Inicie Ceftriaxona. Infección por Candida spp. Anfotericina B. Si por las características clínicas del paciente, uso de AB previos, presencia de brotes, epidemiología local usted sospecha: a. S. aureus o epidermidis meticilino resistente. Inicie vancomicina. Desafortunadamente en nuestros hospitales la tasa de SAMR es alta (mayor al 30%) (9) lo que obliga al manejo empírico con este AB. Sin embargo, antes de prescribirla RECUERDE: ð En gérmenes Gram positivos susceptibles (meticilino sensibles) es mucho mejor AB la oxacilina que la vancomicina (10). ð El uso de Vancomicina se asocia a incremento de la resistencia. b. P. aeruginosa: Cefepime, piperacilina/tazobactam, carbapenems. Nosotros preferimos iniciar con cefepime ó meropenem, pero nuevamente recuerde que la selección del antibióticos depende del perfil de susceptibilidad de su unidad. c. Acinetobacter sp. Ampicilina/sulbactam o carbapenems Tratamiento recomendado de la BAC de acuerdo al germen aislado. Hacer recomendaciones cuando ya se tiene la susceptibilidad antimicrobiana del laboratorio suena como redundante. Sin embargo, nos atrevemos a hacer esto porque muchas veces en los informes automatizados aparecen susceptibilidades in vitro que no son confiables in vivo (p.e. Tmp/sulfa y enterococos) y además cuando aparece susceptibilidad a varios antibióticos se puede dudar cual usar ó si es necesario cambiar el que se inicio empiricamente. Antes de hacer cualquier cambio revise si los hallazgos de los hemocultivos sí son compatibles con el paciente (si era una bacteriemia: descarte contaminación), el cultivo de punta de catéter si fue significativo, no se confirmó otro foco infeccioso u otra causa del SIRS, es decir si se puede confirmar la BAC ó no. Si el informe tiene los MICs90 use el AB con menor valor de MIC. Si tiene alguna duda en el AB a escoger a continuación encontrará unas recomendaciones de manejo de acuerdo al germen aislado.

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Cocos Gram positivos S. aureus y epidermidis: Meticilino sensible: Oxacilina ó cefazolina S. aureus y epidermidis: Meticilino resistente: Vancomicina, teicoplanina + TMP/sulfa. S. aureus y epidermidis: Vancomicino resistente: Linezolide E. faecalis/E. faecium: Ampicilino susceptible: Ampicilina ó Amp + Gentamicina. A pesar que nosotros no formulamos gentamicina, esta es una de las pocas veces en que la utilizamos (recuerde que los otros aminoglucosidos no pueden usarse para sinergia porque no tienen acción para enterococos). E. faecalis/E. faecium: Ampicilino resistente: Vancomicina + Gentamicina E. faecalis/E. Faecium: Vancomicino resistente: Linezolide. Bacilos Gram negativos De acuerdo al germen aislado y susceptibilidad microbiana encontrada Hongos Candida albicans: Anfotericina B o fluconazole. Candida no albicans, EXCEPTO C. guillermondii ó lusitaniae. Anfotericina B PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERES A pesar que existen un gran número de recomendaciones para prevenir las IAC, a continuación se describen aquellas que son aplicables en nuestro medio y además que han demostrado verdadera reducción de las infecciones. Para una descripción detallada de las recomendaciones y procedimientos nuevamente le SUGERIMOS revisar las guías recientes del CDC (5) Las recomendaciones están categorizadas sobre la base de la existencia de datos científicos, teóricos, aplicabilidad, e impacto económico. Nosotros hemos traducido los niveles de evidencia a los utilizados por el centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford, con propósitos de unificación.

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1. Las indicaciones para colocar dispositivos intravasculares deben ser limitadas al máximo, y se debe sopesar en cada caso los riesgos y los beneficios, y en preferencia, cada vez que sea posible, la vía enteral u oral debe ser seleccionada para la administración de medicamentos y nutrientes. Es decir, la primera recomendación aunque es obvia, bien vale la pena resaltarla, SOLO COLOQUE LOS CATÉTERES QUE REALMENTE SEAN NECESARIOS y no olvide que los catéteres centrales de acceso periférico tienen menos complicaciones que los accesos venosos centrales. 2. Se debe realizar educación y entrenamiento a los trabajadores en salud acerca de las indicaciones para el uso de catéteres intravasculares, procedimientos para la inserción, mantenimiento, y medidas de control de infección para prevenir infecciones relacionadas a los catéteres intravasculares. (Nivel de evidencia 1, categoría A) (4,5,10,11,12,13,14,15) 3. La colocación de un catéter venoso central debe ser realizada por un médico entrenado (Nivel de evidencia 1, categoría A), bajo condiciones de asepsia quirúrgica, limitando al máximo el personal (EVITAR MIRONES). (4,5,10,11) a) Preparación del médico: Vestuario adecuado (gorro, mascara, blusa estéril, guantes estériles) (14) (Nivel de evidencia 1, categoría A) b) Lavado quirúrgico de manos y antebrazos. (14) (Nivel de evidencia 1, categoría A) c) Uso de guantes estériles (14) (no excluyen la necesidad de un lavado de manos) (Nivel de evidencia 1, categoría A) d) Preparación de la zona de inserción del catéter: e) Nunca rasure. f) Limpieza de la zona con una solución antiséptica (es preferida la clorhexidina alcohólica al 2%, pero puede ser usado alcohol yodado ó al 70%).(16,17,18,19) Nivel de evidencia 1, categoría A. g) No se pueden realizar recomendaciones para el uso de clorhexidina en niños menores de dos meses. h) Lavado con agua estéril y secado. i) Aplicación de un antiséptico (alcohol yodado, clorhexidina alcohólica, polivinilpirrolidona yodada ) sobre una zona amplia al sitio de inserción; una segunda aplicación debe ser hecha después del secado. Todos los antisépticos deben mantenerse en el sitio de inserción y secarse al aire antes de la inserción del cateter, j) El cubrimiento del punto de penetración del catéter debe ser realizado con una gasa estéril. Categoría A (20,21,22,23). Esta gasa

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debe cambiarse cuando se encuentre mojada, manchada o se suelte Categoría B (20,21). k) La fecha de la colocación del catéter debe ser colocada en el apósito adherente y en la historia clínica del paciente. l) Se debe hacer curación cada 48 horas por el mismo grupo de enfermería. m) Se debe cambiar el vendaje por lo menos semanalmente para pacientes adultos y adolescentes dependiendo de la circunstancias del paciente individual (22). Nivel de evidencia 5, categoría D. 3. La selección de ciertas técnicas puede reducir el riesgo infeccioso: • Siempre se debe preferir la utilización del territorio de la cava superior. El cateterismo de las venas subclavias tienen menor riesgo de infección que las yugulares internas, pero no olvide que la colocación de accesos periféricos tiene menor riesgo. • Aun no se ha establecido si el riesgo infeccioso asociado a catéteres multi-vías es mayor que el de catéteres de una vía ni tampoco el beneficio practico para preferirlos en algunos pacientes. 4. Ciertas medidas descritas en la literatura que NO recomendamos: • La utilización de catéteres impregnados de antisépticos (sulfadiazina de plata y clorhexidina). Sin embargo en las guias del CDC se recomienda su uso en ciertos grupos de pacientes como quemados y neutropénicos, (Nivel de evidencia 1, categoría A)(24) • La utilización de catéteres provistos de camisas subcutáneas con colágeno de plata para reducir el riesgo de colonización. • Los catéteres impregnados de antibióticos. Han demostrado reducir el riesgo de infección pero selecciona gérmenes multirresistentes. • No administrar profilaxis antibiótica sistémica o intranasal en el momento de la colocación o durante el cateterismo. Ha mostrado resultados discordantes y no parece lógico si se tiene una buena técnica.(25,26,27,28,29) (Nivel de evidencia 1, categoría A) • No se deben utilizar pomadas antibióticas y/o antifúngicas o cremas en el sitio de inserción. (excepto cuando se utilizan catéteres de diálisis) debido a su potencial para promover infecciones fúngicas y resistencia antimicrobiana (30,31,32,33) (Categoría A) 5. Para los cateterismos venosos periféricos: • Las técnicas de mantenimiento y la vigilancia se superponen a las recomendaciones dadas para los catéteres venosos centrales: higiene rigurosa de las manos, preparación local estricta, respeto del sistema cerrado.

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• Los sitios de punción venosa en los miembros inferiores deben ser evitados en los adultos(34,35). (Categoría A) 6. El mantenimiento de la línea venosa debe ser rigurosamente aséptico, respetando la noción del sistema cerrado siempre que sea posible y reduciendo al máximo las manipulaciones: • Se debe mantener fijado con un apósito estéril. Los nuevos esparadrapos transparentes semipermeables, permiten la inspección y la palpación del punto de inserción del catéter, mejor que los esparadrapos clásicos. El intervalo óptimo de cambio de apósitos y esparadrapos es 48 horas, aunque se podría dejar hasta 5-7 días en la ausencia de secreciones o contaminación(36). Nivel de evidencia 5, categoría D. • Las manipulaciones de la línea de perfusión deben ser efectuadas después de un lavado antiséptico de las manos (10,37,38,39) ( uso de alcohol antes de ponerse los guantes. El uso de una blusa o una mascara no es indispensable). Categoría A • El intervalo de cambio de los equipos de venoclisis y de sus anexos (equipos de perfusión, llaves de tres vías, etc.) comúnmente llamados líneas venosas debe ser cada 48 horas. • Cuando un dispositivo intravascular ya no es necesario, se debe retirar lo más rápido posible, teniendo en cuenta la relación riesgo infeccioso/duración del cateterismo. 7. La política general de una unidad frente a los catéteres es de importancia vital. • Todo el personal nuevo debe revisar el protocolo detallado de accesos venosos. • La vigilancia continua de las infecciones asociadas al cateterismo vascular debe ser realizada con una retroalimentación de las tasas a todo el grupo de salud. PROTOCOLO DE MANEJO DE CATÉTERES OBSERVACIONES GENERALES Se debe registrar en el sistema los siguientes datos: (Nivel de evidencia 5) • • • •

Fecha de inserción del catéter. Nombre del paciente. Nombre del médico. Nombre del jefe ó auxiliar de enfermería que asiste al procedimiento.

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• • • •

Curaciones realizadas (cambios en el vendaje) Casos de retiro accidental del catéter El resultado de los cultivos y gérmenes encontrados si es el caso. La fecha y hora del retiro del catéter.

Las curaciones de los catéteres deben ser registradas en las notas de enfermería y sobre el apósito adherente que lo protege con la fecha de inserción, fecha de curación, utilizando las siguientes siglas FI /fecha de inserción) y FC (fecha de curación). Es actividad de enfermería evitar la contaminación e infección de los catéteres. La manipulación de los catéteres por el personal de la institución (medicina, bacteriología, terapia respiratoria) debe hacerse con las normas estipuladas en el protocolo. Todo catéter que provenga de un lugar diferente, debe ser registrado en las notas de enfermería, detallando fecha de inserción, estado del catéter, característica de la periferia del punto de inserción (presencia de secreción, enrojecimiento, temperatura, inflamación). En caso de mostrar signos de infección, previa evaluación del médico, el catéter debe ser retirado y cultivado , elaborando las debidas notas de enfermería. PRECAUCIONES GENERALES DE BIOSEGURIDAD 1. Las infecciones nosocomiales se evitan si los miembros del equipo de salud se lavan las manos antes de establecer contacto con cualquier parte de los sistemas intravasculares. Si se rompe la técnica aséptica durante el curso del tratamiento, los equipos contaminados deben cambiarse inmediatamente ya que el paciente esta en situación de riesgo de desarrollar una infección sistémica. 2. Comunicar al paciente y su familia de la manera más sencilla el procedimiento que se le va a realizar, además de permitirle la expresión verbal, con el propósito de disminuir la ansiedad, permitir la colaboración de la persona y evitar problemas éticos ó legales. Los enfermos tienen derecho a saber el objetivo del tratamiento, su duración aproximada y cualquier limitación de movimiento que deba tenerse en cuenta durante el transcurso de los goteos. Además se les debe enseñar a reconocer e informar los signos y síntomas iniciales de infiltración ó flebitis: Tumefacción, dolor, ardor,

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enrojecimiento ó sensación de frío en el sitio de punción e indicar la importancia de comunicar estos síntomas. Aplicación del protocolo de lavado de manos antes y después de cada procedimiento: venopunción, manipulación de catéteres ó líquidos de infusión y curación del sitio de inserción (10,36,37,38) 3. Todas las actividades relacionadas con la terapia intravascular pueden ocasionar infecciones en el paciente. Por ello es necesario la prevención por medio del uso de barreras de protección para el paciente: guantes, mascarillas, durante la ejecución de los procedimientos y en ocasiones es imprescindible el uso de gorra desechable, guantes y bata estéril. 4. Aplicación de una técnica aséptica estricta en todo procedimiento intravascular. (10) (Nivel de evidencia 1b, categoría A) CUIDADOS CON EL EQUIPO Preparar y disponer del equipo en el orden en que se va a utilizar. Revisar la integridad de todos los empaques. Verificar la fecha de vencimiento. Aplicar la técnica aséptica estricta en todo momento. Utilización de guante limpio como torniquete a desechar. (Categoría C) • Vigilar las soluciones que se van a emplear en asepsia y antisepsia. • Utilizar gasas estériles. (20,21,22) (Categoría A) • El apósito adherente debe ser almacenado y manipulado cuidadosamente para que permanezca libre de gérmenes ó suciedad. • • • • •

INSERCIÓN DEL CATETER-CANALIZACIÓN Ø Aplicar técnica aséptica estricta para toda la canalización venosa ó arterial. (10) (Nivel de evidencia 2b, categoría B) • Cambiar el catéter en cada punción si se ha deteriorado. • Escoger el catéter, técnica y sitio de inserción pretendiendo el menor riesgo de complicaciones (infecciosas y no infecciosas), teniendo en cuenta las necesidades terapéuticas y el tamaño del vaso a canalizar (10). (Nivel de evidencia 2b) • Procurar no insertar catéteres en yugular interna o externa (superficial) ó en región inguinal porque son mas incómodos para el paciente, se hace más difícil la inmovilización o la permanencia de los apósitos en posición adecuada ya que se facilita la contaminación por la acumulación de humedad o vecindad con áreas como la boca o los genitales.

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ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

SITIOS QUE DEBEN UTILIZARSE EN ORDEN, DE ACUERDO A LAS VENTAJAS QUE TIENEN PARA EVITAR COMPLICACIONES Para catéteres periféricos como regla general, inicialmente deben emplearse las venas distales de las manos y brazos (34,35) (Nivel de evidencia 1, categoría A)). Las venas utilizadas generalmente para el tratamiento intravenoso son: ü Dorso de las manos (vena cefálica) ü Antebrazos (vena cefálica) ü Pliegue (vena basílica mediana) Cateterismo venoso central percutáneo ü ü ü ü

Pliegue Vena Basílica mediana Subclavio Yugular Femoral

Antes de elegir una vena deberá inspeccionarse, palparse la extremidad y comprobar el estado del área escogida. Una vena ideal es la no utilizada previamente y relativamente recta sin trombos. Evitar vasos tortuosos, áreas con edema, signos de infección o sitios ubicados distalmente a dichas alteraciones o a infiltraciones previas. Tampoco insertar catéteres en extremidades quemadas, fracturadas, luxadas, extremidad afectada por un accidente cerebral vascular, la colocación de un acceso para diálisis o fístula. • Técnica de la inserción y localización de la vena. Para localizar la vena adecuada, busque una posición cómoda en una región bien iluminada y coloque un torniquete (guante limpio), 10 a 15 centímetros por encima del sitio de punción. El torniquete debe estar lo bastante apretado como para detener la circulación venosa, pero no la arterial, para comprobar verifique la presencia del pulso radial. Para facilitar la distensión pida al paciente que abra y cierre la mano varias veces. Cuando el llenado venoso es difícil de conseguir, la aplicación de compresas calientes facilita esta labor. Luego, hay que estabilizar la vena manteniendo la piel tensa, ya que la fijación del vaso antes de la punción es fundamental para lograr la colocación atraumática del catéter.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximación basada en las evidencias

Si el paciente tiene gran cantidad de vello en el brazo, córtelo (nunca afeite) antes de puncionar. INTRODUCCIÓN DEL CATETER Ø Elija la mejor vena disponible Ø Colóquese gorro, tapabocas Ø Lávese las manos según el protocolo (10,36,38,39)(Nivel de evidencia 1 y 2, categoría A) Ø Colóquese guantes estériles (10) Ø Limpie la piel desde el centro hacia la periferia más o menos 15 a 20 cms del sitio de inserción con alcohol yodado o alcohol al 70% por tres veces; luego, deje una gasa impregnada en alcohol yodado sobre el sitio de inserción durante 1 minuto. Ø Coloque el torniquete Ø Fije el vaso y mantenga tensa la piel en sentido contrario a la dirección de la punción. Ø Puncione la vena; método directo: coloque el bisel de la aguja hacia abajo en un ángulo de 30 a 45 grados, penetre en la dirección del flujo venoso, entre la vena. Método indirecto: penetre en la piel al lado de la vena y luego dirija el catéter para entrar lateralmente en la vena hasta que vea el retorno de la sangre a través del catéter (esta es la única ocasión en que se permite el retorno sanguíneo a través del catéter sólo para verificación de la ubicación dentro de la vena). Ø Baje la aguja hasta que esté casi a nivel de la piel. Ø Adelante el catéter en la vena 0.5 a 1 centímetro, antes de retirar el mandril y avance el catéter. Ø Suelte el torniquete, introduzca totalmente el catéter y retire el mandril. Ø Coloque el equipo previamente purgado. Ø Fije el catéter y márquelo con fecha de inserción (F.I), fecha de curación (F.C.) y la longitud externa del catéter (cm fuera de la piel) . • Los dispositivos que por cualquier circunstancia fueron introducidos sin debida asepsia (situaciones de extrema urgencia), han de reemplazarse en la primera oportunidad, antes de las siguientes 12 horas. • El sitio de punción debe cubrirse con gasa estéril siempre que haya salida de líquido o sangre y cambiarse cuando presente drenaje.

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ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

CUIDADOS CON LA INMOVILIZACIÓN • Inmovilizar con una tira adecuada de apósito adherente de 5 x 5 cm. • Aplicar tintura de benjuí estéril para incrementar la adhesividad y para proteger la piel de la acción irritante de las sustancias adhesivas, permita que se seque antes de fijar el apósito adherente. • Colocar fecha de inserción, fecha de curación y centímetros por fuera del sitio de inserción, sobre el apósito adherente. MANTENIMIENTO Y SEGUIMIENTO •

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Observar y vigilar a diario el sitio de inserción del catéter visualmente o por palpación, teniendo en cuenta los siguientes signos y síntomas: dolor, enrojecimiento, calor, frío, edema, piel brillante, palidez, presencia de sangre o coágulos, escape de líquidos, perforación del equipo, esparadrapos despegados y vendaje o inmovilización sucia o suelta. Si existe sospecha de infección local o BAC, el vendaje debe ser retirado para permitir un examen directo visual del sitio (20,21) (Nivel de evidencia 1b) Remplazar un catéter venoso central si se observa salida de material purulento en su lugar de inserción(40,41). (Nivel de evidencia 2b, categoría B). Remplazar todos los catéteres venosos centrales si el paciente esta hemodinamicamente inestable y la BAC es sospechada (40,41) (Nivel de evidencia 2b, categoría B) Las curaciones de los catéteres centrales se realizarán cada 48 horas, por un mismo grupo de personas cada mes. Además se cambiará la inmovilización cada vez que sea necesario. (Cuando esté mojado, sucio, manchas de sangre o esté despegado). Antes del cambio de vendaje se recomienda realizar curaciones. Se prefiere la clorhexidina alcohólica al 2%, pero puede utilizarse alcohol yodado ó al 70% (16,17,18) (Nivel de evidencia 1b) Se debe evaluar el sitio de inserción de los catéteres venosos periféricos diariamente, por palpación a través de la gasa o por inspección si una gasa transparente es utilizada. Vendajes opacos no deben ser removidos si el paciente no tiene signos clínicos de infección. Si el paciente tiene signos, el vendaje debe ser removido y el sitio inspeccionado visualmente (36). (Nivel de evidencia 5). Observar y vigilar metódicamente todo el equipo de infusión para detectar precozmente y corregir alguna de las siguientes anormali-

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dades: acodamiento, presencia de aire, desplazamiento de los sitios de acople, reflujo de sangre, cámara de goteo rota o desocupada, ausencia de líquidos de infusión o sangre en los empates de los equipos. No permitir el reflujo de sangre hacia los equipos de venoclisis; si ocurre, corregirlo inmediatamente, extrayendo la sangre o los coágulos. Lave el equipo con solución salina normal si la sangre ascendió inmediatamente; si se desconoce el tiempo transcurrido, cambie el equipo. Vigilar permanentemente el goteo y el funcionamiento correcto de la bomba de infusión, ya que goteos menores de 10 ml/h., aumentan el riesgo de infección. Hacer los cambios según las siguientes pautas: bolsa o frasco de líquidos de infusión cada 24 horas, equipo de venoclisis cada 72 horas (42,43) (Nivel de evidencia 1b, Categoría A). Se debe remplazar el equipo para administrar sangre, productos sanguíneos o emulsiones lipídicas a las 24 horas de iniciar la infusión (47,48,49,50) (Nivel de evidencia 2b, categoría B) No administrar soluciones intravenosas con los mismos equipos con que se administraron transfusiones (sólo se utilizarán en casos de extrema urgencia). Ya que estos equipos son especiales y de uso exclusivo para hemoderivados El catéter venoso periférico se debe cambiar al menor signo o síntoma local o sistémico de bacteriemia, infiltración o cualquier otra alteración en el sitio de inserción y los tapones de los catéteres se cambiarán cada 48 horas. Reemplazar el catéter venoso periférico por lo menos cada 72 a 96 horas en adultos para prevenir la flebitis. Si los sitios para acceso venosos son limitados y no hay evidencia de infección o de flebitis, el catéter venoso puede ser dejado en el lugar por periodos prolongados de tiempo, pero el paciente y el sitio de inserción deben ser estrechamente vigilados (44,45,46) (Nivel de evidencia 1 y 2) Los catéteres venosos centrales no se deben cambiar de rutina con el propósito de reducir el riesgo de infección sino cuando sea necesario (mal funcionamiento) El catéter arterial se debe utilizar durante el menor tiempo posible y se retirará en un máximo de 96 horas o ante signos de disfunción, isquemia local, distal o infección (55). (Nivel de evidencia 2b) La desinfección de tapones y portales antes de puncionar para tomar muestras o para aplicar medicamentos, debe hacerse usando algodón o gasas impregnadas en alcohol blanco al 70%, permitien-

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ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

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do que se seque por evaporación antes de proceder a puncionarlos (56,57) (Nivel de evidencia 2b) Por cada dosis, por cada paciente, por cada medicamento y por cada muestra, se utilizará siempre jeringa y aguja nueva, las cuales deben estar estériles. Las ya usadas se desechan inmediatamente después de usadas, en recipientes plásticos de paredes resistentes al que se le agrega hipoclorito de sodio al 3% (guardianes) (57). Preparar la mezcla con técnica aséptica (10) (Nivel de evidencia 2b, categoría B) El sistema de venoclisis o monitoreo se considera hermético, característica que debe mantenerse siempre (58) (Nivel de evidencia 5). Por tanto, está contraindicado desempatar los equipos para agregar medicamentos o soluciones electrolíticas. El uso de dispositivos, de 2 o 3 vías, para infusión de diferentes soluciones simultáneamente por un solo catéter, suele predisponer a fácil contaminación por descuido al manipular los diferentes empates o por dejarlos sin protección durante cambio de equipos. Es necesario el manejo con técnica aséptica y cubrir los extremos con oclusores o tapones estériles. Nunca dejar descubiertos los portales o acoples.

RETIRO O FINALIZACIÓN Suspender la vía parenteral y retirar el catéter lo más pronto posible, de acuerdo con las necesidades terapéuticas, siempre recordando el debido uso de la técnica aséptica(10) (Nivel de evidencia 2b) • Cerciorarse que el catéter esté completo una vez retirado. ü Tomar muestra de gram y cultivo, siempre que se encuentre pus en el sitio de inserción, ü Desinfectar la piel del sitio de inserción y remover la cánula con asepsia. Hacer los cortes necesarios con tijeras o bisturí estéril y depositar la muestra en un tubo estéril para cultivo. ü Para todos los catéteres centrales debe cultivarse el trayecto del mismo si hay sospecha de IAC, no se debe realizar cultivo de la punta del cateter rutinariamente (59,60) (Nivel de evidencia 2b) ü Los catéteres cortos se cultivan en su totalidad, excepto el empate. ü Los segmentos de catéter deben transportarse en frasco o tubo de ensayo estéril bien tapado y con medio de cultivo. ü La siembra del espécimen debe hacerse dentro de las dos horas siguientes a su obtención, para prevenir la desecación de los micro-

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organismos. Por lo tanto, la muestra debe ser enviada al laboratorio al momento de la recolección, lo más pronto posible. • Cubrir los sitios de inserción después de retirado el catéter o de punción, con apósito estéril, durante 6 horas. CURACIÓN DEL CATÉTER: A cargo del grupo de curaciones (Enfermera Jefe y Auxiliar asignado). 7. Revise el equipo de curaciones. 8. Explíquele el procedimiento al paciente. 9. Colóquese gorro, tapabocas y lávese las manos, según el protocolo. 10. Utilizando guantes limpios (61) retire el apósito adherente desde la parte distal del catéter (lúmenes) hacia el punto de inserción, vigilando que no haya desplazamiento del catéter. 11. Fije con una gasa estéril y cinta ancha el catéter por el punto de inserción. 12. Cambie a guantes estériles. Pida a su asistente que retire la gasa estéril y la cinta. 13. Lave con alcohol yodado ( de 8-10 cm del punto de inserción) durante 3 veces, con gasa diferente, luego lave con suficiente solución salina. 14. Posteriormente, limpie el área del punto de inserción (3-5 cms.) con una gasa impregnada en alcohol yodado y permita que seque. 15. Coloque el apósito adherente, de manera que cubra de 8-10 cms. del punto de inserción, asegurando la inmovilidad del catéter para evitar desplazamientos. 16. Marque el catéter sobre el apósito adherente, colocando la F.I., la F.C. y los cms. por fuera del catéter. 17. Verifique que se registre en las notas de enfermería el procedimiento realizado. TOMA DE MUESTRAS DE CATÉTERES 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Revise los elementos para la toma de muestras. Explique el procedimiento al paciente. Colóquese gorro, tapabocas y lávese las manos según el protocolo. Colóquese guantes estériles. Limpie el portal del catéter con un algodón impregnado en alcohol. Tome la muestra del lúmen del catéter, protegiéndolo de contami-

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ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

nación, colocándole una gasa impregnada de alcohol debajo de la puerta del lúmen como protección. 7. Tome la muestra de sangre necesaria. 8. Purgue el lúmen del catéter posterior a la toma con 10 cc. de SSN y cierre el portal con un tapón estéril. 9. Verifique la permeabilidad del lúmen utilizado y la correcta conexión de los equipos manipulados. RETIRO DE CATÉTERES (CULTIVO DE TRAYECTO) 1. 2. 3. 4.

Revise los elementos para retirar y cultivar el catéter. Explique el procedimiento al paciente Colóquese gorro, tapabocas y lávese las manos según el protocolo Con guantes limpios, retire el apósito adherente y fije con una gasa estéril con cinta. 5. Cámbiese los guantes a estériles y pida al asistente que retire la gasa con la cinta. 6. Retire el catéter y corte con bisturí estéril de 4 a 7 cm del trayecto del catéter a partir de 2 cm. del punto de inserción transcutánea. 7. Deposite con técnica aséptica el trayecto del catéter en el tubo estéril. Marque y envíe la muestra al laboratorio de inmediato, o antes de 2 horas de retirado.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximación basada en las evidencias

INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO

A pesar de la depuración de las técnicas quirúrgicas, el mejor entendimiento de la patogenesis de la infección de las heridas y el uso de antibióticos profilácticos, las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) siguen constituyendo una fracción importante entre las infecciones nosocomiales. La literatura reporta que la ISQ es la responsable del 14% al 16% de todas las infecciones nosocomiales(1), siendo la primera causa entre los pacientes quirúrgicos, con una incidencia de hasta el 38% en este grupo. Dos terceras partes de las ISQ comprometen únicamente la incisión, mientras el otro tercio muestra compromiso del órgano o espacio comprometidos durante la intervención. Esta complicación, aumenta la estancia hospitalaria en un promedio de 7.3 días según Emori y Martone(2,3), con el consiguiente aumento en los costos de hospitalización. DEFINICIONES ÚTILES En 1999, el CDC americano, publicó la guía para la prevención de infecciones del sitio quirúrgico(4), donde propone una clasificación, con unas definiciones precisas para el diagnóstico de las ISQ, la cual transcribimos a continuación. Infección superficial de la incisión (ISQ Superficial) Es la infección que aparece en los 30 días siguientes a la intervención y que afecta la piel o las mucosas, los tejidos subcutáneos o los tejidos situados arriba de la aponeurosis, y es diagnosticada por: Caso 1. Flujo purulento de la incisión o del dren. ó Caso 2. Aislamiento de microorganismos por cultivo del liquido producido en una herida cerrada o en muestra de tejido. ó Caso 3. Apertura de la herida por el cirujano en presencia de uno de los siguientes signos: Dolor o sensibilidad a la palpación, tumefacción localizada, rubor, calor (excepto sí el cultivo de la muestra de la herida es negativo). ó Caso 4. El diagnostico de infección es establecido por el cirujano o el medico.

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ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

No se considera ISQ superficial: • Inflamación mínima limitada a los puntos de penetración de las suturas. • Infección de una episiotomía o sitio de circuncisión de un neonato. • Acompañada de quemadura • Extensión a fascia ó músculo. Infección profunda de la incisión (ISQ profunda) Se considera cuando la infección afecta los tejidos o los espacios situados a nivel o por debajo de la aponeurosis y que aparece en los 30 días siguientes a la intervención o en el año siguiente, si se ha introducido una prótesis, y una de las siguientes: Caso 1. Material purulento proveniente de un dren ubicado por debajo de la aponeurosis. ó Caso 2. Presencia de los siguientes signos: - Dehiscencia espontanea de la incisión, de la cicatriz o de la pared, - Apertura por el cirujano en caso de fiebre >38.3°C, dolor localizado, sensibilidad a la palpación (excepto sí el cultivo de la muestra de la herida es negativo). ó Caso 3. Absceso u otros signos de infección observados en una reintervención quirúrgica o en un examen histopatólogico. ó Caso 4. Diagnostico de infección establecido por el cirujano o el medico. En principio, este último criterio parece muy poco objetivo, pero realmente si un cirujano es capaz de reconocer que se le infectó una herida, no nos debe quedar la menor duda. Infección del órgano ó del espacio (serosas) (ISQ Espacio/órgano) Se considera a toda infección que aparece en los 30 días siguientes a la intervención o en el año siguiente, si se ha introducido una prótesis o un implante, implicando los órganos o los espacios (diferentes al de incisión), abiertos o manipulados durante la intervención y diagnosticado por: Caso 1. Presencia de pus franco o liquido purulento proveniente de un dren colocado en el órgano o en el sitio o en el espacio. ó Caso 2. Aislamiento de un microorganismo por cultivo de una muestra tomada del órgano o del sitio o del espacio. ó Caso 3. Signos evidentes de infección en el órgano o el sitio o el espacio implicado, observados en el transcurso de una reintervencion quirúrgica o de un examen histopatólogico. ó

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximación basada en las evidencias

Caso 4. Diagnostico de infección establecido por el cirujano o el medico. Utilizaremos en adelante esta clasificación, con el fin de hablar el mismo idioma y por estar esta ampliamente difundida.

Figura 1. Corte de la pared abdominal mostarndo la clasificación de infecciones del sitio quirurgico (ISQ) de acuerdo al CDC. Tomado y modificado de Horan TC, Gaynes RP et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1992 ;13 :606-8.

Índice de Riesgo NNIS El National Nosocomial Infections Surveillance system (NNIS) en 1999 propone un índice de riesgo que se obtiene por combinación de los tres principales factores de riesgo identificados para infección del sitio operatorio, a saber: clase de contaminación, puntaje ASA y duración de la intervención. A cada uno de estos factores se les adjudica un puntaje de 0 o 1 como lo muestra la tabla 1 y finalmente se califica sobre un total de 3 puntos. Tabla 1. Indice de riesgo de infección del sitio quirurgico

Parámetro Descripción Clase de Contaminación Cirugía limpia y limpia contaminada Cirugía contaminada o sucia

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Puntaje 0 1

ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

Parámetro Puntaje ASA

Descripción ASA 1 o 2 ASA 3, 4 o 5 Duración de la Interven- Inferior o igual a percentil 75% para el ción procedimiento Superior a percentil 75% para el procedimiento

Puntaje 0 1 0 1

Criterios de clasificación de las incisiones quirúrgicas según el riesgo de contaminación Clase I: Cirugía limpia. Incisiones en cavidades cerradas sin drenajes, sin trauma, sin inflamación ni fallas en la técnica de asepsia, y sin apertura del tracto gastrointestinal, incluyendo la orofaringe, ni el aparato genitourinario o las vías respiratorias. Clase II. Cirugía limpia contaminada. Apertura del aparato genitourinario en la ausencia de urocultivo positivo, apertura de las vías respiratorias o del tubo digestivo, dentro de buenas condiciones y sin contaminación anormal; apertura de la orofaringe o de las vías biliares en ausencia de infección; ruptura mínima de drenajes mecánicos o de la técnica de asépsia. Clase III. Cirugía contaminada. Heridas traumáticas recientes (menos de 4 horas), apertura del tracto biliar o genitourinario en presencia de bilis o de orina infectadas; contaminaciones importantes con el contenido del tubo digestivo, fallas grandes en la técnica de asepsia; intervenciones en presencia de inflamación aguda sin pus (apendicitis). Clase IV. Cirugía sucia e infectada. Heridas traumáticas atendidas o tratadas tardíamente (mas de 4 horas); presencia de tejidos desvitalizados, o de inflamación bacteriana con pus, o con contaminación fecal o de cuerpos extraños; vísceras perforadas. Tabla 2. Criterios de clasificación de las incisiones quirúrgicas según el riesgo de contaminación

Categoría Limpia • • • • • •

Definición Cirugía electiva Cierre primario Técnica de asepsia sin fallas No contaminación por sitios potencialmente colonizados. No apertura del tracto respiratorio, genitourinario ó digestivo No inflamación

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Categoría Limpia- • contami- • nada • • • Contami- • nada • Sucia

• • • • •

Definición Cirugía no electiva Apertura controlada de sitio colonizado Fallas mínimas en técnica de asepsia Reintervención a través de herida limpia dentro de primeros 7 días Compromiso de tractos respiratorio, genitourinario ó digestivo Inflamación no purulenta en la primera cirugía Fallas mayores en la técnica aséptica ó contaminación a partir de sitios colonizados no purulentos Trauma penetrante de menos de 4 horas Inflamación purulenta en la primera cirugía Perforación preoperatoria de sitios colonizados Trauma penetrante de más de 4 horas Presencia de tejido desvitalizado

Tabla 4. Puntaje ASA

Puntaje 1 Paciente en buen estado de salud; Es decir sin lesiones orgánicas, fisiológicas, bioquímicas o físicas. Puntaje 2. Paciente que presenta una lesión moderada de una gran función. ej. hipertensión leve, anemia, bronquitis crónica ligera. Puntaje 3 Paciente presenta una lesión severa de una gran función, pero que no es incapacitante. ej. angina de pecho moderada, diabetes, hipertensión grave, falla cardiaca leve. Paciente presenta una lesión severa de una gran función, inPuntaje 4. capacitante, pero que no pone en riesgo el pronostico vital. ej. Angina de pecho en reposo, insuficiencia sistémica severa (pulmonar, renal, hepatica, cardiaca, etc.) Paciente moribundo, en el cual la esperanza de vida no es supePuntaje 5. rior a 24 horas, con o sin intervención quirúrgica. Tabla 5 . Percentil 75 del tiempo en función del tipo de intervención

Mas de una hora Apendicectomia, Amputación, Cesárea Mas de dos horas Colecistectomia, Histerectomía abdominal y vaginal, Laparotomía, Hernia Cirugía de seno Mas de tres horas Cirugía de colon, gástrica o ileal Mas de 4 horas Prostatectomía Neurocirugía Cirugía de vías biliares, de hígado, o de páncreas. Mas de 5 horas Cirugía cardiaca Puentes coronarios

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ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

FUENTE DE CONTAMINACIÓN Los patógenos asociados a ISQ pueden provenir bien sea del mismo paciente o de una fuente exógena y se cree que en su mayoría se implantan durante el procedimiento quirúrgico. Fuente endógena La flora bacteriana del sitio de la cirugía, o de una localización adyacente, suele ser la implicada en la ISQ como sucede con S. aureus y S. coagulasa-negativo en los casos de una asepsia inadecuada de la piel. La flora de las vísceras huecas suele ser la fuente causante de la infección cuando durante el procedimiento quirúrgico se ingresa en una de ellas. Las infecciones urinarias, de piel y respiratorias no tratadas, son las fuentes más frecuentes de microorganismos que invaden una herida quirúrgica desde un foco distante de la incisión. La presencia de una infección remota tiene un ARR de 13.7% para la aparición de una ISQ, es decir NNH de 7(41). Fuente exógena Las manos del equipo quirúrgico son una fuente muy importante de microorganismos, razón por la que el lavado de manos y el uso rutinario de guantes, se convierten en una efectiva medida para la prevención de las ISQ. De la misma manera, el pelo y el cuero cabelludo pueden ser fuentes exógenas causantes de infección en el sitio quirúrgico. La técnica quirúrgica es fundamental. Esta incluye disminución del tiempo quirúrgico, de la posibilidad de perforación de vísceras huecas, mejor control del sangrado, y un manejo mas suave de los tejidos. Indirectamente se ha logrado establecer que la incidencia en la infección del sitio quirúrgico está inversamente relacionada con la experiencia del cirujano, lo cual se supone a su vez se relaciona con la técnica quirúrgica. Miller (5) demostró estudiando varios factores de riesgo que el único que se relacionó con mayor incidencia de infección después de una cesárea fue la presencia de un residente como cirujano principal. La presencia de drenes ha sido postulada por algunos autores como factor de riesgo para la aparición de ISQ. Simchen y colaboradores(6), por ejemplo, en un estudio prospectivo, encontraron una OR de 4.1. Otros estudios, en cambio, no han logrado demostrar dicha asociación.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximación basada en las evidencias

Un consenso entre expertos del CDC, The Society for Hospital Epidemiology of America (SHEA), the Association of Practitioners in Infection Control (APIC) y the Surgical Infection Society (SIS) después de revisar la evidencia disponible, concluyeron que el uso de drenes no es un factor de riesgo para la aparición de las ISQ (42). FACTORES DEL HUESPED Cada paciente tiene una capacidad intrínseca para defenderse de cualquier microorganismo infeccioso. Esta capacidad recibe el nombre de susceptibilidad y es un factor determinante en la aparición de ISQ. La susceptibilidad puede ser modificada factores como desnutrición, diabetes, enfermedades neoplásicas, edad avanzada, etc. En 1987 Gil-Egea(7) en un estudio prospectivo encontró un aumento en la incidencia de infección postquirúrgica de 3.2% hasta 7.8% en los pacientes con diabetes, sindrome nefrótico, esplenectomía previa y en pacientes con tratamiento inmunosupresivo. Por su parte Nagachinta (8) encontró los siguientes OR para diferentes factores de riesgo en un estudio de Cohortes con pacientes sometidos a cirugía cadíaca electiva en The John Hopkins Hospital : Obesidad(3.8), Diabetes(2.6), Estancia mayor de 5días(2,0) y Tabaquismo(1.8), pero ninguno es significativo de acuerdo con los criterios de Sackett. Recientemente Chang(9) encontró en un estudio prospectivo multicéntrico no aleatorizado que existe un aumento en la incidencia de infección postquirúrgica en pacientes sometidos a cirugía colorectal y transfusión alogénica con un OR de 1.18 (IC95% 1.05-1.33 p = 0.007). Lo cuál se explica por la capacidad inmunosupresiva de estas transfusiones. La hospitalización previa a la cirugía aumenta el riesgo de infección, aparentemente al permitir mayor colonización por gérmenes nosocomiales. Northey(10) desmostró que la colonización por gram-negativos alcanzaba el 60% el quinto día de hospitalización en la UCI y virtualmente el 100% el día décimo. Microorganismos causantes El NNIS publicó los porcentajes de los microorganismos mas frecuentes relacionados con las ISQ, en dos periodos de tiempo (83, 84).

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Microorganismo Staphylococcus aureus Staphulococo coagulasa-negativo Enterococcus spp. Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Enterobacter spp. Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae Otros Streptococcus spp. Candida Albicans Streptococcus grupo D (no enterococcus) Otros aerobios gram positivos Bacteroides fragilis

1986 - 1989 n = 16727 (%) 17 12 13 10 8 8 4 3 3 2 -

1990 – 1996 n = 17671 (%) 20 14 12 8 8 7 3 3 3 3 2 2 2

Se debe mencionar además, que cuando la cirugía involucra los tractos respiratorio, gastrointestinal ó ginecológico la infección es polimicrobiana incluyendo aerobios y anaerobios. Como se ha mencionado en otros capítulos, la microbiología, dependerá de la flora bacteriana propia de su unidad. Para determinarla, se recomienda realizar cultivos de los sitios sopsechosos de infección, aunque el DIAGNOSTICO DE ISQ no requiere obtener cultivos positivos: Revise las definiciones. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES DEL SITIO QUIRÚRGICO Como ya se mencionó las ISQ constituyen la complicación mas frecuente de las intervenciones quirúrgicas, y a su vez de las infecciones nosocomiales en este grupo de pacientes, por lo que las consecuencias son ser graves. Aunque no se puede intervenir en el conjunto de los factores de riesgo relacionados con la ISQ, varias han demostrado ser eficaces y por lo tanto, se recomienda su aplicación. A continuación describiremos aquellas medidas que son aplicables a pacientes en UCIs y que han demostrado disminuir la tasa de ISQ. El CDC en 1999 publicó una guía con 69 recomendaciones cada una de las cuales calificada de acuerdo con la evidencia disponible que la soportó. A continuación vamos a revisar las medidas consideradas por esta guía, pero utilizando el sistema de clasificación del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford al que hemos hecho referencia en este libro.

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MÉDIDAS PREOPERATORIAS No rasurar. En casos excepcionales, cuando se utiliza el rasurado, debe ser limitado a la zona de incisión operatoria y debe ser hecho lo mas cerca posible a la intervención y preferiblemente se debe cortar con tijeras ó maquina eléctrica.(43,44,45) (Nivel de evidencia 1b) La asepsia y la antisepsia de la zona de incisión operatoria es mandataria. Para tal efecto, se pueden utilizar los productos a base de alcohol (70-90%), clorhexidina alcohólica (2-4%) o de yodopovidona (7.5%) utilizando la técnica de limpieza de adentro hacia la periferia. En general, se recomienda practicar rutinariamente el lavado de la zona operatoria con clorhexidina o compuestos iodóforos que tienen un amplio espectro de actividad antimicrobiana, y reducen efectivamente la cantidad de microorganismos sobre la piel sana(17,19). La clorhexidina tiene la ventaja de no ser inactivada por la sangre o las proteínas séricas. Desafortunadamente no conocemos la incidencia de resistencia bacteriana a estos compuestos en nuestro medio, pero con base en los estudios publicados en otros países, recomendamos la clorhexidina. (Nivel de evidencia 1b y 2b) El lavado de manos del equipo quirúrgico siguiendo una técnica adecuada disminuye la cantidad de microorganismos en la piel, reduciendo la contaminación del sitio operatorio en el caso de una ruptura inadvertida de los guantes quirúrgicos. Según los estudios microbiológicos, los productos mas eficaces para esta práctica, son aquellos que contienen gluconato de clorhexidina(18,20). La duración del lavado de manos no está claramente definida, aunque se sabe que 5 minutos son suficientes, y tan efectivos como 10 minutos, pero con menor riesgo de dermatitis (21,22), (ver capítulo de lavado de manos).(Nivel de evidencia 1b y 2a). Profilaxis antibiótica. Su indicación ha sido sujeta a estudio durante mucho tiempo. Poco a poco se ha logrado establecer su utilidad y sobretodo, se han precisado sus indicaciones. Justo antes del cierre de una herida quirúrgica, se ha logrado recuperar flora potencialmente patógena hasta en un 90%(14). Sin embargo, demostrar la utilidad de la profilaxis antibiótica en situaciones donde la incidencia de infección postoperatoria se presume muy baja no ha sido fácil. La gran mayoría de estudios previos a la década de los 80’s no cumplía con los requisitos necesarios para proveer una buena evi-

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dencia, en especial por manejar números muy pequeños de pacientes. Posteriormente los meta-análisis entregaron resultados con mayor credibilidad. Baum y cols(12) consolidaron los resultados de 26 estudios en pacientes con cirugía de cólon encontrando una incidencia de infección postoperatoria de 22% y 36% en los grupos de profilaxis y no profilaxis respectivamente (ARR 14% NNT:7). Por su parte, Meijer realizó un meta-análisis combinando los resultados de 42 estudios sobre profilaxis en cirugía biliar (4129 pacientes) demostrando una disminución del 9% en la incidencia de infección postoperatoria en el grupo de intervención. (Nivel de evidencia 1a) Se debe tener presente sin embargo, que la profilaxis antibiótica es útil, siempre y cuando la bacteria causante de la infección no permanezca mas de 3 horas en el tejido, antes de colocar el antibiótico(36,37). Otros estudios han logrado demostrar la utilidad de la profilaxis antibiotica en casos particulares. A continuación revisamos algunos de ellos. En pacientes sometidos a cirugía abdominal en zonas rurales en Africa, Reggiori y Cols.(38) demostraron la utilidad de ampicilina sola o con metronidazol en la prevención de las infecciones del sitio quirúrgico con un NNT de 14 en casos de corrección de hernias o embarazo ectópico y NNT de 10 en casos de histerectomía o cesárea. Los autores sin embargo, consideran que posiblemente en el mundo occidental la presencia de resistencia a la ampicilina indique la utilización de otro antibiótico. En 1996, The Lancet publica un articulo en el que Boxma y Cols.(39) encuentran un NNT de 29 a los diez dias de postoperatorio para evitar una infección del sitio quirúrgico y un NNT de 22 a los 120 días, en pacientes con fracturas cerradas sometidos a osteosíntesis o colocación de prótesis. En este caso la profilaxis se realizo con 2 gramos de ceftriaxona administrados durante la inducción anestésica. En 1999 la Librería Cochrane publica un meta-analisis(40) en el cual establece que el uso de profilaxis antimicrobiana en pacientes llevadas a cesárea, reduce la incidencia de endometritis, fiebre, infección de la herida quirurgica, infección de vias urinarias y otras infecciones serias., con NNT de 8, 6, 18, 24 y 63 respectivamente.(Nivel de evidencia 1a).

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Una profilaxis antibiótica por vía parenteral es indispensable en dos tipos de situaciones: ð Intervenciones quirúrgicas limpias (tipo I) para las cuales la aparición de una infección tendría consecuencias graves, e incluso colocando en juego el resultado final de la intervención o el pronostico vital. Ejemplo: implantación de prótesis en cirugía ortopédica o vascular, transplante de órganos, neurocirugía, etc. Además, recientemente se ha encontrado evidencia de su utilidad en herniorrafias, cirugía de seno e intervenciones vasculares periféricas(23,24,25), con un NNT de 18, 50 y 17 respectivamente. Kaiser (26) demostró la costo efectividad de la profilaxis antibiótica aún en estos casos con baja incidencia de ISQ. ð Intervenciones de cirugía limpia contaminada (tipo II) en las que el riesgo de infección es elevado: tubo digestivo, aparato genitourinario, vías biliares, aparato respiratorio. ð Las intervenciones de cirugía contaminadas y sucias (tipos III y IV) no requieren de profilaxis sino de tratamiento antibiótico. Cómo y con qué? La profilaxis antibiótica consiste generalmente en una dosis única de un solo antibiótico cuyo espectro cubra las bacterias mas frecuentemente implicadas en la intervención a realizar. La administración debe tener en cuenta la farmacocinética y la farmacodinamia del producto. La profilaxis se comienza antes de la incisión, antes de la inducción anestésica o inmediatamente después de la incisión, de acuerdo con los estudios de Burke(15). Las aplicaciones tardías, es decir, 3 o 4 horas después de hecha la incisión, no han logrado demostrar disminución en la tasa de infección como lo demostró Classen(16). La incidencia de infección con administración temprana (2-24 horas antes de la incisión), perioperatoria (durante las 3 horas siguientes a la incisión), postoperatoria (3-24 horas después de la incisión) según el mismo autor son 3.8%, 1.4% y 3.3% respectivamente, mientras que la aplicación en las dos horas previas a la incisión se relacionó con una incidencia del 0.6%. La utilización de antibioticoprofilaxis por vía oral se recomienda en la cirugía colorectal durante las 24 horas previas a la intervención. (46,47,48) Para las cesáreas se recomienda la administración después de pinzar el cordón umbilical. (49, 50)

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En la Tabla 6. se describen los antibióticos recomendados en aquellos procedimientos donde se aconseja su uso. No olvide que PROFILAXIS NO ES SINÓNIMO DE TRATAMIENTO y que su objetivo es retardar el crecimiento de microorganismos con el fin de evitar la ISQ. Como se verá, la reina de la profilaxis es la Cefazolina, lo cual se deriva de su amplio espectro, vida media mayor a la de otros antibióticos de espectro similar, costo, seguridad, etc. (51,52, 53). Se recomienda su uso en dosis de 2 gr intravenosos, que se deben repetir cada 4 horas en caso de cirugías prolongadas y mientras dure la intervención. Algunos autores preconizan el uso de la Vancomicina como antibiótico profiláctico, practica que no nos parece acertada y por lo tanto no la recomendamos. (ver capítulo de antibióticos). Para los casos en los que no se disponga de Cefazolina, se puede utilizar otra cefalosporina de primera o segunda generación, teniendo en cuenta que en las cirugías prolongadas se deben administrar dosis adicionales cada 2 vidas medias del medicamento. Finalmente, frente al poco frecuente escenario de alergia comprobada a las cefalosporinas, le recomendamos realizar una profilaxis antibiótica con 600mg de clindamicina y 1gr de amikacina. Tenga en cuenta siempre, que esta situación es muy poco frecuente. Tabla 6. Profilaxis antibiotica de intervenciones quirurgicas para prevenir la ISQ.

Procedimiento Cardiovascular Puentes coronarios, reemplazo de valvulas, inserción de marcapasos. Cirugia vascular Neurocirugía Craneotomias Derivaciones ventriculares Toracica Resección pulmonar Ortopedica Reemplazo de cadera Fracturas cerradas y uso de material de osteosintesis

Patógeno esperado Antibiotico recomendado S. aureus Cefazolina S. coagulasa negativo S. aureus Cefazolina S. coagulasa negativo S. aureus

Cefazolina

S. aureus Cefazolina S. coagulasa negativo

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Procedimiento Cirugia geeral Resección gastrica Colecistectomia Cirugia colón Trauma abdominal penetrante

Cabeza y cuello Incisión de cavidad oral y faringe Ginecologia Histerectomia Cesarea Aborto

Patógeno esperado Antibiotico recomendado Bacilos Gram negativos Cefazolina Bacilos Gram nega- Cefazolina tivos, enterococo, Aminoglucosido clostridio Oral Bacilos Gram nega- Amp/sulbactam tivos, anaerobios Bacilos Gram negativos, anaerobios, enterococo S. aureus, Streptococcus, enterococo Cefazolina Bacilos Gram negativos, anaerobios, Cefazolina Streptococcus, enterococo

MÉDIDAS INTRAOPERATORIAS Mantener las puertas de la sala cerradas y limitar el personal al necesario dentro de la sala se ha relacionado con menor ISQ.(27,54) (Nivel de evidencia 2b) Como las superficies del medioambiente (pisos, paredes, luces, mesas) muy pocas veces son las fuentes de patógenos de ISQ, no se recomienda desinfectar la sala entre paciente y paciente. Sin embargo, es necesario LIMPIAR no desinfectar, para mantener la limpieza del medio ambiente, excepto cuando hay una obvia contaminación del medio con sangre ó secreciones en cuyo caso se deben decontaminar. No se deben cerrar las salas en cirugias altamente contaminadas. Se prefiere desinfectarlas con el procedimiento establecido. Los estudios microbiológicos del medio ambiente de las áreas quirúrgicas no se debe realizar a menos que se este investigando un brote. El uso de gorro, tapabocas, polainas y traje quirúrgico disminuyen la posibilidad que microorganismos en la piel, mucosas o cabello del equipo quirúrgico tengan acceso a la incisión quirúrgica(27-28), lo cual no implica que disminuyan la ISQ, pero apelando a la lógica, resulta una adecuada recomendación. De la misma manera, la utilización de campos quirúrgicos sobre el paciente excepto en la zona de la incisión,

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disminuye el riesgo de contaminación proveniente de los sitios adyacentes. Por lo anterior se ha impuesto su uso rutinario. Sin embargo, no hay estudios controlados que demuestren que estas medidas disminuyen la incidencia de la ISQ.(Nivel de evidencia 2b y 3b) - Tunevall y Orr(29,30), publicaron sendos estudios, en los que encontraron que el no uso del tapabocas, no aumentaba la incidencia de infecciones del sitio quirúrgico incluso haciendo un seguimiento hasta de 6 meses. - Las polainas por su parte no cuentan con estudios que respalden su uso para disminuír la incidencia de ISQ y solo sirven para proteger los zapatos del equipo quirúrgico de la sangre y otros fluidos. La restricción del uso de los vestidos quirúrgicos fuera de los quirófanos no ha demostrado disminuir la ISQ. El uso de guantes estériles es una medida efectiva en la disminución de ISQ y en la prevención de la contaminación del personal de salud y por tal razón, son de uso obligatorio y además, una perforación detectada en los mismos, obliga al cambio de guantes tan pronto como sea posible. (55, 56, 57) Por otro lado, el uso de dos pares de guantes estériles ha demostrado disminuir la posibilidad de contaminación del cirujano con material contaminado, al compararse al uso de un solo par. (58, 59)(Nivel de evidencia 2b) La utilización de plástico adhesivo sobre el sitio operatorio, en teoría protegería contra la contaminación desde sitios adyacentes a la zona de la incisión. Paradójicamente algunos estudios han demostrado aumento en la incidencia de infección con esta práctica(13), mientras que otros no han encontrado ninguna diferencia(31,32)(Nivel de evidencia 1b) Limitar el número de personas del equipo quirúrgico parecería ser una medida útil para la prevención de la ISQ. El aire de la sala puede estar contaminado con microorganismos que se pegan a las partículas de polvo provenientes del personal del equipo quirúrgico (descamación de piel, cabello, o secreciones del tracto respiratorio). En consecuencia, dicha contaminación aumenta con el número de personas en la sala (60). De la misma manera, la dilución del aire de las salas con recambios utilizando grandes volúmenes de aire limpio filtrado, completando un total de 15 recambios por hora incluyendo 3 recambios con aire proveniente del exterior son la recomendación del Public Health

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Service en colaboracion con el American Institute of Architects para reducir la contaminación del aire de las salas quirúrgicas.(61,62) Para lo anterior, se debe tener en cuenta que la recomendación indica que el aire entra cerca al techo y sale cerca al piso (62,63), y que dentro de las salas de cirugía se debe mantener una presion de aire positiva, de tal manera que el flujo tienda a moverse de las zonas menos contaminadas hacia aquellas de mayor contaminación (64). Estas Recomendaciones rara vez son tenidas en cuenta en la construcción de las unidades de cuidados intensivos, sin embargo, deberían ser consideradas, toda vez que algunos pacientes son intervenidos en la UCI.(Nivel de evidencia 2b) Además de la técnica aséptica, la buena TECNICA QUIRURGICA es fundamental en la disminución de la ISQ. Menor manipulación y desvitalización de tejidos, hemostasia efectiva, mantener buena irrigación, erradicar el espacio muerto y la ausencia de cuerpos extraños se han relacionado con disminución de la ISQ. (65, 66, 67, 68, 69) (Nivel de evidencia 2b) Evitar la hipotermia ha sido propuesto por algunos autores como una buena medida para disminuir la incidencia de ISQ. En efecto, Kurz et al, (70, 71) encontraron una ARR de 13% en pacientes sometidos a cirugía colorectal, cuando compararon un grupo que manejó temperaturas corporales alrededor de los 34◦C durante la cirugía, contra otro grupo que mantuvo la temperatura por arriba de los 36 grados. (NNT= 8) Por último, se ha estudiado el efecto de manejar fracciones inspiradas de oxígeno mas altas durante la anestesia sobre la incidencia de ISQ. Recientemente, Greif et al, (71, 72) demostraron que aumentar la FiO2 de 30% a 80% durante la cirugía disminuía la incidencia de infecciones de la herida quirúrgica. NNT= 16.(Nivel de evidencia 1b) Si es necesario dejar drenes se deben preferir los drenajes cerrados (73) y colocados con una incisión separada de la incisión quirúrgica (74, 75, 76). No olvide que entre menor tiempo dure el dren menor riesgo de infección.(77) MÉDIDAS POSTOPERATORIAS: Se recomienda proteger la herida con cierre primario con una gasa ó aposito esteril por 24 a 48 horas (78, 79). (Nivel de evidencia 1b y 2b)

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Cubrir la herida por mas de 48 horas no ha demostrado disminuir la ISQ. Al cambiar las gasas ó apósitos del sitio quirúrgico, se DEBE utilizar una adecuada técnica aséptica, en especial cuando se ha dejado la herida para cierre por segunda intención.(67,80, 81, 82) Finalmente, no se puede olvidar hacer la vigilancia para identificar las ISQ. Para ello se debe tener en cuenta: Vigilar estrechamente pacientes con factores de riesgo elevados ó mayor índice de riesgo (ver Indice de Riesgo NNIS). No olvidar hacer la búsqueda también en aquellos pacientes a quienes se les da salida y hacen la infección posteriormente. En pacientes posquirúrgicos de la UCI, probablemente el paciente requiere un seguimiento mayor intrahospitalario minimizandose este problema. La información sobre la incidencia de la ISQ a los cirujanos, ha logrado disminuír su incidencia como lo demostraron Crusse y Foord(13) en cirugías limpias y Condon y cols.(33) que demostraron una disminución del 3% al 1% de ISQ en procedimientos limpios luego de un seguimiento de 5 años. Los estudios de Olson y cols.(34,35), indican que esta medida sería útil también en las otras categorías de cirugías, a saber, limpias contaminadas, contaminadas y sucias.

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ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximación basada en las evidencias

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ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

INFECCIÓN INTRA-ABDOMINAL EN UCI

Sin lugar a duda el campo de la infección intra-abdominal ha sido uno de los que más avances terapéuticos ha tenido en los últimos cien años. Pasamos de una mortalidad del 90% en el inicio del siglo XX, a una mortalidad del 20% en el comienzo del siglo XXI. En esto ha tenido gran influencia el manejo interdisciplinario del paciente con este tipo de patología, dentro del cual, el cuidado intensivo juega un papel fundamental, al igual que el manejo quirúrgico y antibiótico. Es una situación bastante frecuente en nuestras unidades de cuidados intensivos encontrar un paciente con una catástrofe abdominal, ante la cual surgen dudas, preguntas y controversias, generalmente en los campos del diagnóstico y el tratamiento. A lo largo de este capítulo pretendemos definir las claves para la resolución de las dudas más frecuentes, con la esperanza no de acabar las controversias, sino de generar nuevas. ¿CUÁL ES LA MICROBIOLOGÍA DEL TRACTO GASTROINTESTINAL? El tracto gastrointestinal contiene alrededor de unas 400 especies de bacterias. La flora microbiana normal incrementa en número y diversidad en sentido cefalo-caudal, es decir desde la cavidad oral hasta el recto (1). La flora gastrointestinal esta compuesta de tres poblaciones microbianas relacionadas: la flora autóctona, compuesta por organismos que se encuentran presentes durante la evolución, la flora microbiota normal que consiste en un grupo de organismos que se encuentra en el ambiente natural donde el animal reside. A estos dos grupos de organismos se les conoce como flora indígena para diferenciarla de los microorganismos patógenos, que son adquiridos y son capaces de establecer residencia en el intestino y bajo ciertas circunstancias producir alteraciones sistémicas.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximación basada en las evidencias

La flora indígena se encuentra en dos compartimentos, una en íntima relación con las células epiteliales y cubiertas por la mucosa y la otra se encuentra en el lumen intestinal. La simbiosis entre los organismos colonizantes y el micro ambiente local asegura la estabilidad de la flora en el tiempo y sirve para inhibir la colonización por microorganismos patógenos, fenómeno conocido como resistencia a la colonización (2). Flora normal Flora orofaríngea: consiste principalmente de Streptococcus, Actinomyces y anaerobios. Los organismos Gram negativos se encuentran en un 6% de los individuos sanos y en el 75% de los pacientes enfermos hospitalizados; Este incremento progresivo en la colonización por Gram negativos es un factor de riesgo para el desarrollo de infecciones nosocomiales (1,2). Flora Gástrica: el estomago es expuesto a cambios rápidos en el numero y contenido de bacterias a través de la alimentación y deglución de secreciones. La acidez gástrica y la Inmunoglobulina A son los factores responsables del mantenimiento de un estado relativamente estéril. El estomago normalmente esta poblado por organismos como estreptococos, lactobacilos, cocos anaerobios (1,2); la concentración de estos microorganismos rara vez se exceden 103 UFC/ml. Cándida es encontrado en el 30% de los individuos normales (1,2). El Helycobacter pylori ha sido identificado como un componente de la flora de la mucosa gástrica en individuos normales y juega un importante papel en la patogénesis de la gastritis, ulcera péptica y neoplasias del estomago. Flora del intestino delgado: en el intestino delgado la flora microbiana incrementa de proximal a distal. La bacteriología de los dos primeros segmentos es muy similar al la del estomago, mientras que la flora del ileon es igual que la del colon. Los organismos Gram negativos y los anaerobios son más numerosos en la parte distal del intestino delgado, alcanzando concentraciones de 105 a 108 UFC/ml (2). La Cándida se encuentra aproximadamente en el 50% de los individuos normales. Flora del colón: en el colon las bacterias anaerobias sobrepasan a las bacterias aerobias por un factor de 1000 a uno respectivamente. El contenido bacteriano del colon varia de acuerdo a la técnica utilizada para cuantificar. En heces puede exceder 1010 UFC/ml, mientras que utilizando aspiración del contenido del colón se pueden encontrar 107 a 108 UFC/ml (1,2). La Cándida es aislada en el 65% de los casos.

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ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

Regulación de la ecología microbiológica normal La estabilidad de la flora gastro- intestinal normal es mantenida por la interrelación de mecanismos fisiológicos, microbiológicos e inmunológicos. Acidez gástrica: la acidez es el factor principal para conservar la relativa esterilidad del estomago y tracto gastro-intestinal. Los organismos Gram negativos son mas susceptibles a los efectos bactericidas de la acidez gástrica. Factores que induzcan hipocloridia como medicamentos, cirugía o anemia perniciosa (1,2) están asociados con un sobrecrecimiento de bacterias Gram negativas. Ácidos biliares: aunque los microorganismos intestinales juegan papel importante en el metabolismo de ácidos biliares, convirtiendo ácidos biliares primarios en secundarios y deconjugando a los mismos, estos ácidos juegan un papel importante en la inhibición del crecimiento de algunas bacterias (enterococo, bacteroides, lactobacilos) (1,2). Motilidad intestinal: La estasis en el tracto gastrointestinal se encuentra asociado con un incremento en la concentración de anaerobios. La obstrucción intestinal resulta en un incremento en la densidad de la flora del estomago y del intestino delgado (1,2). Factores microbiológicos: la flora indígena es el factor responsable para la estabilidad de la forma de colonización intestinal en el tiempo y para la resistencia a la colonización con especies exógenas. El termino resistencia a la colonización describe la influencia inhibitoria dada por la flora indígena a la colonización por organismos no indígenas. Los medicamentos en especial los antibióticos tienen la particularidad de alterar la flora indígena lo cual tiene consecuencias clínicas importantes, por ejemplo la generación de colitis por Clostridium difficile. (1,2) ¿CUAL ES LA FISIOPATOLOGÍA DE LA PERITONITIS? ¿Qué es el peritoneo? El peritoneo es una membrana semipermeable que envuelve la cavidad peritoneal y su contenido. Tiene dos partes, una en contacto con las vísceras, peritoneo visceral y otra adosada a la pared abdominal, peritoneo parietal. Se compone de una capa de células mesoteliales, una

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximación basada en las evidencias

membrana basal y una capa de tejido conectivo rico en colágeno, linfáticos y macrófagos (3). El peritoneo cubre la superficie abdominal del diafragma, punto en el cual desaparece la membrana basal, dejando espacios (estomas) intercelulares (4), el tamaño de los cuales puede variar con el grado de contracción del diafragma. Esta modificación estructural produce una comunicación directa entre cavidad abdominal y vasos linfáticos subyacentes, los cuales drenan a los nódulos linfáticos mediastinales y de estos al conducto torácico. La circulación de líquido peritoneal es favorecida por la succión que realiza el diafragma durante la espiración, atrayéndolo hacia los estomas. Esta es la razón por la cual es tan frecuente la aparición de abscesos subfrénicos. En el humano, el peritoneo normalmente contiene aproximadamente 100 ml de un líquido seroso que contiene menos de 300 células/cm3, 40 % macrófagos y 50% leucocitos; el resto lo componen eosinófilos y mastocitos. La tasa de recambio de este líquido es aproximadamente 500 cc/hora. El peritoneo tiene propiedades bactericidas debidas a la activación de la cascada del complemento, el cual genera factores quimiotacticos como C3a y C5a. Algunas citoquinas generadas como la IL 2 y 8 favorecen el reclutamiento celular (5,6), el estímulo de secuestro celular puede ser tan profundo que se puede observar pancitopenia unas 4 a 6 horas luego del estimulo. ¿Cómo responde el peritoneo ante la infección? La primera respuesta peritoneal a la infección ocurre en minutos luego de la invasión bacteriana. Los gérmenes y detritus son evacuados a través de las estomas diafragmáticas y las bacterias pueden ser demostradas en sangre en menos de 12 minutos. Dumont y col. (7), demostraron que el drenaje linfático siguiendo la ruta de las estomas diafragmáticas es la causa de la diseminación sistémica de la infección generada en la cavidad abdominal. El omento también tiene papel en los mecanismos de defensa de la cavidad peritoneal, al absorber cuerpos extraños y bacterias. Las manchas blancas del omento, agregados de polimorfonucleares, macrófagos y linfocitos durante la infección peritoneal crecen y producen anticuerpos (4). Su movilidad le permite migrar a las áreas de infección y “aislar” al órgano infectado. Adicionalmente la producción de fibrina en el líquido peritoneal trata de localizar los gérmenes a ciertas zonas, limitando el proceso de peritonitis, y generando la aparición de abscesos (8,9).

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ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

Bartlett y col. mostraron en un modelo experimental en ratones cual es la secuencia tras la inoculación de gérmenes en el peritoneo. En general se pueden observar dos fases (10): - En la primera fase existe una peritonitis con exudado abundante y bacteremia por gérmenes Gram.negativos, usualmente Escherichia coli. En esta fase la mortalidad asciende a un 39%. - En la segunda etapa después de 5 días hay formación de abscesos y un exudado purulento, tras ponerse en marcha las acciones de defensa del peritoneo a las que hemos hecho referencia, en particular la formación de fibrina que trata de limitar el proceso y es la que produce finalmente los abscesos. En esta etapa los gérmenes anaerobios juegan un papel fundamental En resumen, cuando un órgano como el apéndice se perfora, la diseminación bacteriana ocurre a través de la cavidad peritoneal. Si el inoculo es pequeño y los mecanismos de defensa antes descritos logran contener la infección, esta se localiza, pudiendo generar irritación peritoneal local. Si por el contrario, el inoculo es grande y los mecanismos de defensa no logran contener la infección se desarrolla peritonitis generalizada con irritación peritoneal generalizada y sepsis. ¿CÓMO ESTABLECER EL PRONÓSTICO DE UNA INFECCIÓN INTRA-ABDOMINAL? “¡Cuanto tiempo me queda Doctor?” esta parece ser la angustiante pregunta que desde su lecho de enfermo nos formula un paciente intubado, con una serie de aparatos a su alrededor , como lo vemos también en las novelas, las películas y la televisión. Estas cinco palabras son a veces el comienzo de las malas noticias puesto que la mortalidad sigue siendo muy alta, y nuestro compromiso se centra en un esfuerzo mancomunado por obtener los mejores resultados en el tratamiento siempre con las mejores herramientas. No olvidemos que los pacientes y las familias viven en una complicada red de falta de información, angustia, vulnerabilidad e incertidumbre y se encuentran muy desorientados cuando formulan esta pregunta. Pro-gnosis, saber anticipadamente! El pronóstico médico es un estimativo de la mejoría, las complicaciones, la recurrencia de la enfermedad, el tiempo de hospitalización o la supervivencia de un paciente o grupo de pacientes. El significado simplista de pronóstico es el de una predicción del curso futuro y el

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximación basada en las evidencias

desenlace de una enfermedad y la indicación de la probabilidad de recuperación del evento. Sin embargo es solamente una predicción y como tal nunca será 100% precisa. (11) En la práctica clínica la infección intraabdominal se presenta comúnmente y representa una causa mayor de morbilidad y de mortalidad (12). La etiología más común es la contaminación del espacio peritoneal por microflora endógena secundaria a la pérdida de integridad del tracto gastrointestinal, lo que resulta en una peritonitis secundaria. La peritonitis primaria o peritonitis bacteriana espontánea es menos común y ocurre en presencia de ascitis sin una fuente evidente de infección. Aunque existen algunas guías para la profilaxis antibiótica en cirugía abdominal(13) no hay medidas preventivas específicas que eviten la aparición de sepsis intraabdominal. Podemos no obstante prever el pronóstico de los pacientes con relación a la causa de la peritonitis. Se pueden dividir las causas de peritonitis con relación a la mortalidad en tres grandes categorías: la primera incluye la apendicitis y la úlcera duodenal perforada en la cual la mortalidad va de 1 al 20%. La segunda categoría incluye todas las demás perforaciones del tracto gastrointestinal, y en la que la mortalidad varía entre un 20% y 50% (promedio de mortalidad 30%). La tercera categoría incluye la peritonitis postoperatoria en la cual la mortalidad es mucho más alta y va desde un 40 a un 60% (12). Con el objeto de predecir eficazmente la mortalidad en peritonitis, se han desarrollado algoritmos de predicción clínica. El índice de peritonitis de Mannheim (14,15) que tiene como objetivo responder a la pregunta clínica: Que pacientes con peritonitis están en riesgo inminente de muerte y requieren una intervención mucho más agresiva?, es una regla de predicción clínica bien validada. El índice consiste en asignar una puntuación determinada de acuerdo con el valor predictivo de 8 variables. (cuadro I) Cuadro I. Índice de Peritonitis de Mannheim

Factor de Riesgo Edad > 50 años Género Femenino Falla Orgánica Malignidad Peritonitis en el preoperatorio por mas de 24 horas Origen del proceso séptico no colonico

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Puntaje 5 5 7 4 4 4

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Factor de Riesgo Puntaje Peritonitis difusa generalizada 6 Exudado (seleccione solamente una característica) Claro 0 Turbio, purulento 6 Fecal 12 Definición de Falla orgánica: Riñón :Creatinina sérica ≥ 177 µmol/L (1.5 mg/dl) o gasto urinario < 20 ml/hora Pulmón: PO2 < 50 mm Hg o PCO2 > 50 mm Hg Choque de acuerdo con la definición de Shoemaker: Hipodinámico o Hiperdinámico Obstrucción Intestinal (solamente severa): parálisis ≥ 24 horas o ilio mecánico total.

El valor umbral o punto crítico se estableció en 26 puntos, y se evaluó en 3 países europeos distintos en un total de 2003 pacientes para los que se encontró toda la información necesaria. La probabilidad preprueba para mortalidad por peritonitis era de 19.5%. El índice se desarrolló en un grupo de pacientes y se validó en otro y por diferentes investigadores. La mortalidad para peritonitis se determina con base en la siguiente tabla: Índice de Peritonitis de Mannheim 29

No. De Pacientes 966 664 373

Mortalidad 2.3% 22.5% 58.1

El poder de predicción no permite tomar decisiones individuales o limitar la terapia puesto que el 41% de los pacientes con mas de 29 puntos en el índice sobrevivieron. En las series reportadas por Billing(14) la tasa de mortalidad en porcentaje (TM%) se calcula a partir de la siguiente ecuación. TM% =(0.065 * ((MPI) ^ 2)) - (0.38 * (MPI)) - 2.97 Los comentarios de algunos autores (16) que han validado este índice advierten el peligro potencial que representa la mala interpretación de algunas de las variables predictoras como son origen de la sepsis, peritonitis difusa generalizada y las características del exudado.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximación basada en las evidencias

Un estudio observacional y analítico de cohorte(17) recientemente publicado evaluó la eficiencia del Índice de Mannheim (MPI) en el pronóstico de mortalidad por peritonitis en 158 pacientes que fueron admitidos a la UCI de un Hospital Universitario. Se aplicó el MPI a todos los pacientes en las primeras 24 horas de hospitalización en la UCI, y se evaluó el índice pronóstico con base en el estado a la salida de la unidad. Se determinó la sensibilidad y la especificidad y los valores predictivos positivo y negativo para el MIP. Con un puntaje menor de 26 puntos la mortalidad fue del 7.0% y para puntajes iguales o mayores de 26 la mortalidad fue del 76.6%. la sensibilidad fue de 71.8% y la especificidad del 94.4%, el LR+ es de 12,82 y el LR- de 0.29. Recientemente se emprendió un estudio con el propósito de evaluar la severidad de la peritonitis y establecer un pronóstico de la mortalidad o supervivencia ponderando cada uno de los factores de riesgo y así confirmar la capacidad pronóstica (18) del MPI. Se realizó en 176 pacientes admitidos en un Hospital General. Se dividieron los pacientes en 2 grupos según el puntaje alcanzado en el MPI. Grupo a: MPI 29, Grupo B: MPI o igual 3 grados (calorimetría) ADA > 31 U/L en líquido ascítico (peritonitis tuberculosa)

Sensi- Especi- LR (+) LR (-) Nivel de evidenbilidad ficidad cia (referencia) 95% 98% 47.5 0.05 1b (118) 100%

96%

25

0

2b (119)

97%

96%

24.2

0.03

2b (120)

47%

99%

47

0.53

2b (120)

66%

99%

66

0.44

2b (120)

89%

99%

89

0.11

1b (121)

100%

92%

12.8

0

1b (122)

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximación basada en las evidencias

Resumen: Partiendo de una probabilidad preprueba que viene dada por la incidencia de peritonitis primaria en su institución (o en su defecto asuma la reportada en la literatura mundial), contamos con pruebas de laboratorio fáciles de realizar, no muy costosas y con gran poder para confirmar (LR+) o descartar (LR-) liquido ascítico infectado. En su orden, solicite procalcitonina sérica y estudio rápido de líquido ascítico a la cabecera del paciente: conteo de polimorfonucleares, pH, pco2, lactato, esterasa leucocitaria, ADA. ¿CUÁL ES EL MEJOR TRATAMIENTO PARA LA PERITONITIS PRIMARIA? Una vez documentada infección en líquido ascítico, debe iniciarse tratamiento antibiótico, el cual modificamos o no al contar con el informe de cultivo. Es importante conocer la frecuencia de los micro-organismos responsables de la infección; cada institución debe contar con su propia estadística. Los reportes de la literatura mundial muestran que predominan los gérmenes Gram. negativos (123), representando un poco mas del 60% de las infecciones, y dentro de estos la E. coli es responsable del 40 al 50% de los casos. En la siguiente tabla se resume la frecuencia de los micro-organismos responsables de la peritonitis bacteriana espontánea. Germen - Bacilos Gram negativos E coli K. pneumoniae Aeromonas otros - Cocos Gram positivos Streptococcus (pneumoniae, β-hemolítico) Staphylococcus (aureus 3%, epidermidis 5%) Otros - Otros gérmenes Candida albicans Enterococcus (faecalis, faecium) Otros (anaerobios, L monocitogenes)

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Frecuencia % 59% 46% 3% 2% 8% 33% 23% 8% 2% 8% 2% 4% 2%

ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

De búsqueda en la literatura médica sobre tratamiento podemos concluir lo siguiente: 1- El tratamiento debe ser basado teniendo en cuenta que, el 90% los gérmenes causantes son bacilos entéricos Gram. negativos y cocos Gram. positivos (123) 2- Por razones obvias no encontramos comparación de tratamiento antibiótico contra placebo. 3- Existe nivel de evidencia 1a que justifica el uso de antibiótico en caso de peritonitis primaria, hasta el momento no existe consenso sobre cual antibiótico y que ruta (oral o parenteral) usar (124). 4- Estudios aleatorios, placebo controlado bien hechos han mostrado que las cefalosporinas (125-129), quinolonas (128, 130, 131), β-lactamicos, aminoglucosidos (111, 113) y trimetropim-sulfametoxazol han mostrado utilidad en el tratamiento de la peritonitis primaria en cuanto a cura bacteriológica y reducción de mortalidad. (Nivel de evidencia 1a). 5- Por razones ya descritas en este texto, en lo referente a generación de resistencias y toxicidad con el uso de antibióticos, debe evitarse el uso de imipenem, ceftazidima, ciprofloxacina, norfloxacina y gentamicina. 6- Consideramos prudente iniciar cubrimiento con una cefalosporina de tercera generación (Ceftriaxona o Cefotaxima), una quinolona diferente a ciprofloxacina, norfloxacina, o la combinación de tripmetropim-sulfametoxazol hasta tener a la mano los reportes de cultivo más antibiograma de líquido ascítico. ¿CUANTO TIEMPO TRATAR? Del reporte de los estudios de Runyon y col. y de Rimola y col. (73,74) podemos anotar que el tiempo empleado para alcanzar los objetivos centrales del tratamiento (cura bacteriológica, reducción de mortalidad) oscila entre 5 y 14 días. La suspensión del tratamiento debe estar sujeta a la evolución clínica del paciente (resolución de SIRS), y como lo dijimos antes, ausencia de fiebre, normalización del leucocograma, PCR normal predicen una resolución del proceso infeccioso. ¿TIENE UTILIDAD EL USO DE ALBÚMINA EN LOS PACIENTES CIRRÓTICOS CON PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA? Sort y col.(132) encontraron que el uso de albúmina a dosis de 1.5gr/kg al momento del diagnóstico y luego a 1 gr/kg a partir del 3 día en aso-

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximación basada en las evidencias

cio con el tratamiento antibiótico reduce la incidencia de falla renal (33 vs 10%) y mortalidad (42 vs 22%) a tres meses para un NNT de 5 para lograr ambos objetivos. En el análisis de este estudio, encontramos que el verdadero efecto benéfico de la albúmina se debe a la prevención de la hipovolemia luego de paracentesis terapéutica y no a un efecto directo sobre la infección. (Nivel de evidencia 1b) ¿ESTA INDICADA LA PROFILAXIS PARA PREVENIR LA PERITONTIS BACTERIANA ESPONTÁNEA? Si, con nivel de evidencia 1b, se observa reducción en la incidencia de peritonitis bacteriana espontánea en los pacientes con cirrosis hepática y ascitis. Encontramos beneficios con trimetoprim/sulfametoxazol (133, 134) y quinolonas (135-137) vía oral, en todos los estudios se comparó antibiótico contra placebo En la siguiente tabla se resume la evidencia ANTIBIÓTICO Trimetoprim sulfametoxazol

ARR 27.6% 24% 39% 18.4% 17%

Norfloxacina Ciprofloxacina Norfloxacina

NNT 4 5 3 6 6

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE LOS ABSCESOS INTRA-ABDOMINALES? Como se dijo en el apartado sobre peritonitis, el fundamento terapéutico del tratamiento de los abscesos intra - peritoneales el drenaje, la administración de antibióticos y el soporte hemodinámico, respiratorio y nutricional. Sin embargo, el papel de los antibióticos es limitado en el manejo de los abscesos, dada la escasa penetración del antibiótico al interior de absceso (pobre vascularización), su inactivación en el medio circundante (hipoxia, acidosis, bajo potencial redox) y el efecto del inóculo bacteriano (1,56). En consecuencia no es prudente suponer que la base terapéutica sea exclusivamente la administración de estos agentes. El drenaje del absceso, es entonces la medida principal.

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Drenaje Un poco más de dos décadas atrás, el drenaje de los abscesos intra – abdominales era exclusivamente quirúrgico y la discusión de la época se centraba en el tipo de abordaje a utilizar para intervenir al paciente. Con esta modalidad terapéutica se observó éxito (resolución del proceso infeccioso) en una proporción variable de casos, con mortalidades oscilantes entre el 11% y el 43% (138-142). A partir de los años 80´s se ha venido utilizando cada vez con mayor frecuencia el drenaje percutáneo el cual ha demostrado ser una técnica relativamente sencilla y que utilizada en casos adecuadamente seleccionados logra resultados similares a los encontrados con la apertura quirúrgica del abdomen (1,56, 138-142) ¿Qué modalidad de tratamiento preferir? En la Búsqueda de la literatura no encontramos estudios aleatorios controlados que comparen las dos modalidades de tratamiento (cirugía abierta versus drenaje percutáneo). Hemming y colaboradores y (143) y Olak y colaboradores (139), informaron resultados finales similares cuando compararon retrospectivamente la cirugía abierta con el drenaje percutáneo, en pacientes que no estaban severamente comprometidos, en quienes se prefirió el tratamiento abierto. Se trata de estudios retrospectivos con un nivel de evidencia 3b que no permiten una recomendación franca al respecto. De los datos obtenidos en nuestra revisión bibliográfica hemos podido extractar algunos criterios que según diversos autores, pueden predecir un fracaso terapéutico con el drenaje percutáneo. En general, parece que la técnica percutánea es poco útil en casos de abscesos complejos y es exitosa en los abscesos simples. En la siguiente tabla se resumen las principales características de los abscesos complejos, es decir de aquellos en los que la técnica percutánea tiene mayor probabilidad de fracasar. Criterio Definición APACHE III Puntaje mayor de 30 Tamaño del Absceso > 200 cc Absceso profundo > 8 cm de la piel Abscesos múltiples Dos o mas abscesos Otros: - Presencia de septos, contenido viscoso (137-140) - Comunicación con el sistema biliar (144)

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Referencia 144 144 138-142 144

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Cuando un absceso exhibe alguna de las características descritas en la tabla, debe ser considerado como complejo y por tanto no debiera ser susceptible de tratamiento percutáneo. A su vez, un absceso único, menor de 200 cc, localizado a menos de 8 cm de la piel, no tabicado y sin comunicación con el sistema biliar, puede bien abocarse mediante esta técnica. Saleem y colaboradores, en una serie de casos, mostraron que cuando el absceso era simple el éxito fue del 100%, pero cuando se trató de abscesos complejos, la mortalidad era del 16.6% (144; nivel de evidencia 3b). A su vez, Angelike y colaboradores encontraron, en otra serie de casos, una tase de éxito del 95% en abscesos simples y un fracaso mayor del 70% en los abscesos complejos, sobre todo en aquellos que tenían una comunicación biliar (145; nivel de evidencia 3b). ¿Drenaje guiado por TAC o ultrasonografia? En nuestra revisión de la literatura encontramos que tanto el drenaje percutáneo guiado por ultrasonografía (144) como el guiado por tomografía axial computarizada (145) pueden ser auxiliares importantes en el drenaje percutáneo. Aunque el nivel de evidencia de los artículos encontrados no fue “el mejor” (3b), si es posible derivar la noción de que ambas tecnología son de gran utilidad como auxiliares en el procedimiento y la decisión estaría en la disponibilidad, costo, experiencia y condición del paciente. ¿Tiene importancia el diámetro y tamaño del catéter de drenaje? - Gobien y col. (146) evaluaron si el tamaño del tubo empleado modificaba o no el éxito del tratamiento y encontraron que no tenia importancia (nivel de evidencia 3b) - Niola y col. (147) no encontraron diferencia en el éxito del tratamiento usando para el drenaje sondas de un lumen o sondas bi-lumen. Estos autores recomiendan usar catéteres monolumen por ser mucho más baratos. (nivel de evidencia 3b)

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CONCLUSIONES 1- El tratamiento de los abscesos intra-abdominales se basa en la eliminación de la fuente de infección, remoción y drenaje de la colección. 3- La mejor evidencia actual permite sugerir el drenaje percutáneo en el caso de abscesos simples (APACHE III < 30, no septados, a menos de 8 cms de la piel, o menos de 200 cc, y no comunicados con la vía biliar) (Nivel de evidencia 3b). 4- Esta misma evidencia sugiere que en los abscesos complejos, la técnica percutánea no es la mejor opción y en ellos se prefiere la cirugía abierta. 5- Tanto la ultrasonografía como la TAC son útiles en el drenaje percutáneo. No existe evidencia que nos indique cual de las dos es mejor. (Nivel de evidencia 3b)

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INFECCIONES EN GINECOBSTETRICIA

Junto con la preeclamsia y el shock hemorrágico, la sepsis representa la principal causa de mortalidad asociada al embarazo en el mundo. Aunque el orden varía en los diferentes países (1), estas tres patologías son consideradas como las tres grandes complicaciones que ponen el riesgo la vida de la paciente obstétrica y del fruto de la gestación. HISTORIA La fiebre puerperal fue descrita por primera vez por Hipócrates. Epidemias de sepsis puerperal fueron responsables del 66% de la mortalidad materna durante los siglos XVIII y XIX (2). En ciudades como Viena y Estocolmo, se registraron cifras de mortalidad de hasta 20 fallecimientos maternos por cada 100 nacidos vivos (3). La etiología bacteriana de esta enfermedad fue propuesta por primera vez en 1774 por Thomas Kirkland, sin embargo esta teoría fue ignorada durante los siguientes 100 años. A mediados del siglo XIX (1845) el médico obstetra Ignaz Phillip Semmelweis (1818-1865) observó una marcada diferencia en la mortalidad materna entre dos pabellones (llamados clínicas uno y dos) del hospital de Viena. El primero, con una mortalidad mayor, era atendido exclusivamente por obstetras y estudiantes de obstetricia, en tanto que el segundo era manejado solamente por matronas. Notó también el doctor Semmelweis que un trabajo de parto prolongado por mas de 24 horas en la primera clínica era seguido muy frecuentemente por la temible fiebre puerperal y la muerte de la paciente y su hijo. La misma prolongación en la segunda clínica no tenía las mismas consecuencias. Se postularon muchas explicaciones para estas diferencias. Se llegó a pensar incluso, que el pudor femenino por la presencia de los hombres en la primera clínica explicaría los eventos, argumento despreciado por Semmelweis con base en la mala evolución de los recién nacidos considerados carentes de pudor.

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Otro hecho que llamó la atención de Semmelweis fue la mayor incidencia de fiebre puerperal de la primera clínica, cuando se comparó con la de las pacientes con partos en la calle, situación muy frecuente en la época por las largas distancias entre los domicilios particulares y el hospital de Viena. La clave para resolver el acertijo llegó un par de años después. El profesor de patología Jacob Kolletchka fue accidentalmente herido en un dedo con un bisturí durante una autopsia. Rápidamente desarrolló un cuadro clínico idéntico al de la fiebre puerperal que lo llevó a la muerte. Los hallazgos de la autopsia coincidieron con el de mujeres y recién nacidos víctimas de la fiebre puerperal. Bingo! Kolletchka falleció por una herida contaminada con ¨partículas cadavéricas¨, las mismas que los estudiantes llevaban desde la morgue hasta las pacientes de la primera clínica. Este hallazgo hizo que Semmelweis ordenara el lavado de manos rutinario antes de entrar a la sala de parto utilizando sustancias cloradas. A partir de entonces, la mortalidad de la primera clínica descendió incluso a niveles inferiores a los de la segunda clínica (11.9% a 1.2%). Otra serie de observaciones, hicieron concluir a Semmelweis, que la fiebre puerperal también podía ser transmitida por secreciones de organismos vivos y por lo tanto se hizo obligatorio el lavado de manos entre exámenes de diferentes pacientes. Se concluyó que la fiebre puerperal se producía por partículas animal-orgánicas que al ser absorbidas producen desintegración de la sangre. Con estas medidas instauradas, se presentó un nuevo brote de fiebre puerperal, cuyo foco fue identificado rápidamente. Una paciente con una infección supurativa de la rodilla izquierda. Nació así el aislamiento de pacientes con humores o secreciones que pudieran contaminar el aire y generar nuevos brotes de fiebre puerperal. Las teorías de Semmelweis generaron gran resistencia entre la comunidad médica. En 1865 fue recluído en el hospital mental de Viena, por una depresión severa, falleciendo poco tiempo después, al parecer víctima de la misma enfermedad que estudió. En 1879 Louis Pasteur identifica al estreptococo hemolítico como el agente etiológico de la fiebre puerperal.

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IMPORTANCIA Entender, diagnosticar oportunamente y tratar de manera eficaz la sepsis puerperal es un asunto de vital importancia. La mujer, ha sido y seguirá siendo la columna vertebral que soporta la unidad familiar. El papel que ella ha desempeñado históricamente en la sociedad, manteniendo la estabilidad del hogar y encargándose de la crianza de los niños, ahora se ha visto complementado por su incursión en el ámbito laboral y económico. Su ausencia entonces, toca en lo más profundo, los cimientos de la sociedad misma. Una muerte materna deriva en la destrucción del núcleo familiar y trae consecuencias dramáticas para la formación de sus hijos. Por otro lado, el embarazo a pesar de todos sus riesgos no es visto por el común de la gente como una potencial causa de muerte, sino como todo lo contrario, un milagro de vida. Una muerte materna toma por sorpresa a toda la familia, magnificando así su efecto psicológico. Es una situación que por qué no decirlo, en ocasiones sorprende también al obstetra. ¿Cuando llega una paciente obstétrica a la UCI? Podemos identificar, diferentes situaciones en ginecología asociadas a sepsis y que comprometen lo suficiente a la paciente para que requiera atención en una unidad de cuidados intensivos. Principalmente encontramos las infecciones asociadas al embarazo y en ellas nos vamos a centrar. No es exótico sin embargo, que algunas complicaciones infecciosas después de una cirugía ginecológica requieran manejo en cuidado crítico, pero su manejo está por fuera de los objetivos de este capítulo. INFECCIÓN PUERPERAL Llamada también fiebre puerperal, se presenta en un porcentaje variable que depende básicamente de la vía del parto y el nivel de complejidad de la institución que reporta. Así, la incidencia puede variar desde un 1% a 4% posparto y un 5% a 10% poscesarea, y hasta un 20% en pacientes de alto riesgo (4). La paciente obstétrica, es susceptible de desarrollar neumonía, meningitis, apendicitis, o cualquier otra patología infecciosa y presentarse

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con sepsis. Sin embargo, en este capítulo nos centraremos en las infecciones del útero y sus anexos únicamente. Un punto álgido a la hora de tocar el tema de la infección puerperal, es la clasificación propuesta y su real pertinencia. Se ha dicho, que la infección puerperal, se divide topográficamente en endometritis, miometritis, parametritis y trombosis pélvica séptica, bien sea esta de las venas ováricas o de los pequeños vasos de la pelvis. De dichos diagnósticos, se acepta que la endometritis es de manejo medico, y que la miometritis supone la extirpación quirúrgica del foco, al igual que para la trombosis de las venas ováricas. Lo anterior, debido al severo compromiso clínico de las pacientes con estas patologías y a su evolución. Sin embargo, no hay herramientas clínicas ni paraclinicas con suficiente validez como para permitirnos diferenciar estos diagnósticos. Por lo anterior, nadie define claramente los criterios diagnósticos y en la mayoría de los casos, los autores prefieren utilizar el término de endomiometritis para no entrar en la discusión. Así pues, esta clasificación topográfica parece muy poco práctica a la hora de definir conductas. Por lo anterior, lo más conveniente es considerar la infección puerperal como una enfermedad de evolución y comportamiento incierto, que debe ser cuidadosamente vigilada por le médico y cuyo tratamiento varía ampliamente de acuerdo con el grado de compromiso de la paciente. A pesar de todo lo dicho, el objetivo de este libro, es utilizar la evidencia y ser lo mas claro posible para así poder hacer una eficiente propuesta diagnostica y terapéutica, así que hechas las consideraciones, pasemos a lo pragmático. DEFINICIONES Conviene antes de entrar en materia, aclarar algunas definiciones que por supuesto no son de manejo diario del intensivista, pero que son necesarias a la hora de entrar en sintonía con el obstetra para hacer un correcto diagnóstico y claro, instituir la terapéutica adecuada. Parto: expulsión de un feto con peso superior a 500 gr. o 20 semanas de gestación, acompañado de los demás productos de la gestación. Aborto: expulsión de un feto menor de 20 semanas o 500gr, junto con los demás productos de la gestación. Se llamará aborto temprano, si el

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evento se sucede antes de las 12 semanas de gestación, y aborto tardío cuando suceda después de dicho tiempo. Por lo anterior, no podemos hablar de Endometritis posparto luego de la expulsión de un feto de 400gr. En este caso estaremos frente a un aborto séptico. Puerperio: periodo comprendido entre la expulsión de la placenta (alumbramiento) y los 42 días siguientes. CLASIFICACIÓN En términos generales, hablamos de infecciones obstétricas, cuando hay una gestación de por medio, y ginecológicas, cuando esta condición esta ausente. A. Ginecológicas. 1. Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) 2. Infección posquirúrgica B. 1. 2. 3.

Obstétricas Aborto séptico Endomiometritis Trombosis pélvica séptica.

Todas estas infecciones, presentan cuadros muy variables, con compromisos igualmente disímiles siendo posible incluso su manejo ambulatorio. Pero también, todas ellas son potencialmente fatales, si el médico no detecta a tiempo las pacientes cuyo cuadro clínico no mejora tempranamente. Lo mas frecuente es encontrar en UCI las infecciones obstétricas. En efecto, hasta hace solo algunos años, el aborto séptico era la principal causa de mortalidad materna en los países del tercer mundo. Hoy sigue siendo la primera causa de shock séptico en mujeres en algunos países como lo demuestra un estudio recientemente presentado en el 13º Congreso Europeo de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (5). Sin embargo, no es extraño encontrar en la UCI, pacientes severamente comprometidas, con pelviperitonitis secundarias a abscesos tuboovaricos rotos como complicación de una EPI, o a abscesos residuales de la cúpula vaginal después de una histerectomía. Pero como ya se dijo, este capítulo se ocupará de las infecciones obstétricas únicamente.

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Veamos los aspectos más relevantes de las infecciones obstétricas, cuando llegan a la unidad de cuidados intensivos, comenzando por las más frecuentes. Endomiometritis: Es la infección puerperal mas frecuente, después de la flebitis y la infección de la episiorrafia (6). Su incidencia se ha visto aumentada con el incremento de la operación cesárea secundaria al aumento de los embarazos de alto riesgo (7). El intervalo prolongado (mayor de 6 horas) entre la ruptura de las membranas ovulares y el parto también ha sido identificado como factor de riesgo para endomiometritis (8). Su cuadro clínico varia desde la fiebre con escasos signos locales de infección y que responde satisfactoriamente al manejo antibiótico ambulatorio o intrahospitalario, hasta un cuadro de compromiso sistémico, con disfunción orgánica múltiple, donde sobresale frecuentemente el SDRA, siendo incluso en algunas ocasiones, la única manifestación de la enfermedad. Para su manejo se puede hacer imperiosa la necesidad de resecar quirúrgicamente el útero. ETIOLOGÍA Por definición, se trata de una infección polimicrobiana que en promedio incluye dos o tres microorganismos. En la mayoría de los casos, los gérmenes pertenecen a la flora vaginal normal. Se aislan frecuentemente, Ureaplasma urealyticum, Peptostreptococos, Gardnerella vaginalis, Bacteroides bivius y Estreptococos del grupo B. El Enterococo, se ha identificado hasta en el 25% de las pacientes que han recibido profilaxis antibiótica con cefalosporinas. La Chlamydia por su parte se ha asociado a endometritis de aparición tardía. Sin embargo, en términos generales, se considera que cuanto mas tardía la aparición de los síntomas, mayor la probabilidad de encontrar anaerobios como causa de la infección. CUADRO CLÍNICO En la presentación clínica, distinguimos los signos locales y los sistémicos. Locales: Subinvolucion uterina: se sabe que en el posparto inmediato, el fondo uterino se encuentra a nivel umbilical, y que en promedio

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disminuye su tamaño en un centímetro por día. En la valoración del tamaño uterino, se debe tener en cuenta, vaciar previamente la vejiga y descartar la presencia de miomas, condiciones ambas que hacen aparecer siempre el útero de mayor tamaño. Hipersensibilidad del útero: Mas allá del dolor esperado de la herida quirúrgica en el caso de la cesárea, la palpación del miometrio no debe ser dolorosa, a menos que exista un compromiso infeccioso, o un hematoma de la episiorrafia. Subinvolucion del cérvix: en el puerperio se produce una predecible involución del cérvix, consistente en endurecimiento paulatino y cierre de los orificios interno y externo. En general se considera que el orificio cervical interno se cierra hacia las 72 horas y no es fácilmente franqueable en el examen manual, por endurecimiento del mismo. La ausencia de esta involución debe hacernos pensar en infección, en retención de loquios o en retención de restos placentarios. El primer caso requiere manejo antibiótico, mientras el segundo mejora con oxitócicos. El legrado uterino está indicado ante la presencia de restos dentro del útero, lo cual es fácilmente reconocido a través de la ultrasonografía. La valoración del orificio cervical externo no es tan útil, ya que este puede de acuerdo con la paridad de la paciente permanecer abierto indefinidamente. Loquios fétidos: Durante el puerperio, se produce la salida constante desde el útero de un material inicialmente hematico y que poco a poco se va tornando seroso hacia la segunda semana. La persistencia de sangrado franco así este no sea muy abundante o la presencia de turbidez o fetidez en el aspecto de la secreción es uno de los signos más confiables para diagnosticar endometritis. Equivale a la presencia de pus en el diagnostico de las infecciones del sitio quirúrgico. Sistémicos: En la paciente con endomiometritis, pueden o no estar presentes los signos de SIRS, siendo a veces difícil interpretarlos en la paciente obstétrica por sus condiciones particulares. En primer lugar, el parto sin importar su vía, viene seguido de un aumento en el recuento de leucocitos, que en algunas publicaciones se considera como normal hasta el límite de 30000 configurando un hallazgo que se ha llamado “reacción leucemoide del embarazo” (9), y que puede presentarse sin infección alguna. Debido a los cambios fisiológicos del embarazo y el puerperio, en este último, se produce una disminución de la frecuencia cardiaca con respecto al final de la gestación, lo que hace que algunas

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mujeres con 80 de frecuencia cardiaca, podrían ser consideradas como taquicardicas. Otro proceso completamente normal dentro de la evolución de la puérpera, es la “bajada de la leche” que frecuentemente se asocia a aumento de la temperatura corporal, aunque este aumento no debe sobrepasar los 38.3ºC (10). Valores superiores o que aparecen después de las primeras 24 horas son más sugestivos de infección (11). La mayoría de las pacientes que han parido antes de la semana 34 de gestación, han recibido corticoides con el fin de mejorar el pronóstico fetal. La administración de estos corticoides viene seguida durante al menos 72 horas de leucocitosis, neutrofilia y taquicardia en la madre. A pesar de lo anterior, y para evitar confundir mas el panorama, en la puerpera aplicamos los criterios de SIRS con los mismos parámetros que definió el American College of Chest Physicians (ACCP) hace ya mas de una década (12). Existen otros signos y síntomas muy inespecíficos, pero cuya presencia nos alerta sobre el hecho de que la paciente “no anda bien”, y es nuestra obligación descartar las posibles causas. Un edema pulmonar que no mejora o que evoluciona hacia SDRA, una insuficiencia renal aguda que no cede a pesar de una adecuada reanimación, una hipertensión persistente o una trombocitopenia que no recupera, son tal vez los signos mas frecuentes de endomiometritis. El adecuado soporte proporcionado a estas pacientes en la unidad de cuidado intensivo, hace que en ocasiones la paciente con sepsis puerperal no tenga un cuadro florido, y solo un clínico muy juicioso es capaz de encontrar la infección escondida en aquella paciente que ¨no engrana¨, es decir, que no evoluciona como se espera. Diagnóstico: En términos generales, podemos afirmar la presencia de endomiometritis con 2 signos locales y uno sistémico. En estos casos no se debe retardar el inicio del manejo antibiótico. Tratamiento: Como en todos los casos de sepsis, el tratamiento de la paciente obstétrica infectada comienza por una adecuada reanimación que disminuya al máximo los eventos de hipoxia tisular y de esa manera reduzca los daños ocasionados por Isquemia/Reperfusión y la consecuente apoptosis celular que se desencadena en estos casos. Esta

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reanimación está más allá del alcance de los objetivos de este capítulo. Sin embargo, vale la pena decir que los objetivos terapéuticos y las estrategias para alcanzarlos no difieren de aquellas que imperan en cualquier otro paciente adulto. Recomendamos en este caso, seguir las enseñanzas publicadas por Rivers et al. (13) El tratamiento antibiótico y el tratamiento quirúrgico ocuparan entonces esta discusión. Con base en los conocimientos actuales acerca de los gérmenes hallados mas frecuentemente en estas infecciones, el esquema debe tener buen cubrimiento sobre enterobacterias, anaerobios y cocos gram positivos. Varios estudios muestran el buen cubrimiento que tiene la asociación clindamicina y gentamicina. Este esquema teóricamente dejaría sin cubrimiento al Enterococo y algunos gérmenes nosocomiales multirresistentes poco frecuentes en estos casos. Por eso, los estudios con este esquema consideran la adición de ampicilina o vancomicina según el caso. Brumfield por ejemplo concluyó que este triple esquema curaba el 94% de endometritis en un estudio con 322 pacientes (14). En este estudio, las pacientes con endometritis se manejaban con el esquema clindamicina y gentamicina, el cual se suspendía luego de 48 horas sin fiebre. En los casos de no mejoría después de 48 horas de iniciado el tratamiento, se agregaba ampicilina. Actualmente este esquema de clindamicina, gentamicina y ampicilina o vancomicina a necesidad, es el estándar contra el que se comparan otros esquemas propuestos, después de que DiZerega (15) demostrara su superioridad sobre el anterior esquema utilizado penicilina G y gentamicina. Se ha comparado con monoterapia con moxalactam (16), cefoxitin (17), ticarcilina y ácido clavulánico (18 19), mezlocilina (20) y cefamandol (21) entre otros, sin lograrse demostrar superioridad de ninguno de estos tratamientos en términos de curación. El esquema de gentamicina y clindamicina también se ha comparado con esquemas conjugados como aztreonam y clindamicina (22-23) encontrando eficacias similares Sin embargo, dada la alta incidencia de insuficiencia renal en los pacientes críticos, nosotros no tenemos a los aminoglucósidos dentro de los antibióticos de elección por su nefrotoxicidad (24-25) y mucho menos a la gentamicina, dada su reconocida capacidad como inductor de resistencia (26).

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La asociación ampicilina-sulbactam aparece como una muy buena opción en estas pacientes, con la ventaja de cubrir a la mayoría de cepas del enterococo. Varios estudios han mostrado su efectividad en el manejo de la endomiometritis (nivel de evidencia IB) (27 28 29 30). Aunque no hay estudios que avalen la combinación Ceftriaxona Clindamicina, hemos utilizado esta combinación con base en su cubrimiento y seguridad. CASOS ESPECIALES La respuesta de las pacientes con endomiometritis al tratamiento antibiótico suele ser muy buena. Pero no siempre. Es el caso de las pacientes con preeclampsia. Aunque no es nuestro objetivo hablar de preeclampsia, vale la pena decir que esta es una enfermedad cuya etiología es desconocida, pero que complica algunos embarazos de manera muy importante, siendo la primera causa de mortalidad materna en los países en vías de desarrollo. Lo que para la clínica está claro, es que no es lo mismo manejar una sepsis puerperal sin preeclampsia que una puérpera infectada y con preeclampsia. Las pacientes con preeclampsia severa o S. HELLP tienen una evolución mucho mas mórbida cuando se infectan (31), que aquellas infectadas sin esta enfermedad de base. La asociación de estas dos patologías es evidente. Una revisión no publicada hecha en el Instituto Materno Infantil, encontró que la sepsis puerperal es 25veces mas frecuente en las pacientes con preeclampsia severa. Pero será que la preeclamsia severa favorece la infección? O será mas bien, que la infección empeora la preeclampsia? No sabemos! Este desconocimiento ha llevado a la postulación de hipótesis, como la que defiende Viniker (32). Este autor ha apostado por la presencia de un agente llamado ¨bacteria endometrialis¨ como el origen de la preeclampsia, suponiendo que esta enfermedad de etiología desconocida, se desencadenaría por una infección en el útero. Propuesta que ha sido despreciada por muchos pero que no es para nada descabellada. Recordemos como enfermedades como la gastritis han resultado ser de origen infeccioso cambiándose totalmente su concepción en los últimos años. Es frecuente en nuestra práctica clínica encontrar pacientes con preeclampsia severa o complicada que no mejoran 48 horas después de terminada la gestación y que al ser examinadas presentan signos locales

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximación basada en las evidencias

de infección uterina franca. En estos casos, nuestra experiencia nos ha enseñado a sospechar fuertemente una infección obstétrica y en consecuencia iniciar tratamiento terapéutico incluso en ausencia de estos signos locales. Recordemos que en términos generales, dada la condición sistémica de la preeclampsia, cualquier caso en el que se avise insuficiencia de un órgano, se considera una preeclampsia severa. No es fácil para el clínico reconocer cuando una paciente preeclamptica se infecta. Actualmente no hay estudios paraclínicos que nos permitan aproximar el diagnóstico de una manera certera. Los hemocultivos por ejemplo, son positivos entre 10% y 30% de las veces únicamente. Y si logramos con base en la clínica, hacer un diagnóstico razonablemente seguro de infección puerperal en una paciente con preeclampsia severa, la evolución puede llevarnos a una situación muy incierta. Algunas de estas pacientes se presentan en la UCI con criterios de SIRS persistente y aparece en ellas la disfunción orgánica múltiple. Y ante esto surgen algunos interrogantes: sigue séptica?, el SIRS es secundario a la preeclampsia que sigue activa por la presencia de restos placentarios dentro del útero? o simplemente el compromiso inicial de la preeclampsia generó una disfunción hasta un punto de no retorno del cual la paciente no se va a recuperar? Lamentablemente, la mayoría de las pacientes obstétricas que llegan a la UCI son preeclámpticas, de tal modo que estos interrogantes son muy frecuentes. En un artículo publicado recientemente se compara la fisiopatología de la sepsis con la de la preeclampsia. El doctor von Dadelzen (33) sostiene que en ambas situaciones se presenta una activación endotelial sistémica que provoca la activación de las cascadas inflamatoria y de la coagulación presentándose posteriormente la aparición de disfunción orgánica múltiple. En otras palabras, esta evolución tórpida puede ser explicada tanto por la sepsis como por la preeclampsia. Ante esta tórpida evolución, la paciente debe ser valorada entonces en un contexto general, con el fin de descartar complicaciones de otro origen que expliquen el persistente compromiso. Se debe buscar infección en los sitios de venopunción, en el sistema urinario, una neumonía, una endocarditis bacteriana, una insuficiencia suprarrenal, o cualquier otra causa no obstétrica que explique el cuadro. Una vez descartadas

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estas opciones, vale la pena considerar la opción de estar frente a un germen resistente al tratamiento iniciado y actuar en consecuencia. La siguiente opción es quirúrgica. El compromiso infeccioso del miometrio supone la presencia de trombos en el tejido, lo que dificulta una adecuada concentración del antibiótico y genera la aparición de múltiples microabscesos y la consecuente falla terapéutica. Frente a esta condición, se debe solicitar al obstetra la extirpación quirúrgica del útero (34). ¿Y si no es el útero? Durante el procedimiento quirúrgico, se debe prestar especial atención al estado de las venas ováricas y descartar en ellas la presencia de trombos. Una de cada 600 a 3000 puerperas desarrolla tromboflebitis pélvica35. Durante el embarazo, el aumento de la circulación hacia el útero provoca un crecimiento del 300% de las venas ováricas, las cuales albergan 60 veces el volumen que almacenan en la paciente no obstétrica. En el puerperio, el flujo se cae bruscamente, lo cual provoca estasis venosa. Si a lo anterior, adicionamos la lesión de la íntima del vaso por el trauma quirúrgico en el caso de la cesárea o por la misma infección, y la hipercoagulabilidad que caracteriza al puerperio, veremos configurada la famosa triada de Virchow para la aparición de tromboflebitis. En esta patología, las características anatómicas hace que en los casos de trombosis unilateral, el 93% sea del lado derecho. La tromboflebitis pélvica séptica se caracteríza clínicamente por la persistencia de picos febriles asociados o no a otros signos de SIRS. También se puede presentar dolor abdominal bajo o ubicado hacia el flanco y taquicardia generalmente desproporcionada con el nivel de fiebre. Hasta el 20% de estas pacientes pueden presentar como complicación un tromboembolismo pulmonar. El diagnóstico depende principalmente de la sospecha clínica cuando nos enfrentamos a una paciente con una infección puerperal que evoluciona tórpidamente. Algunos estudios proponen el uso de la TAC como la mejor herramienta diagnóstica (36), sin embargo no hay evidencia suficiente para convertirla en el examen de elección. Ante la presencia de trombosis de las venas ováricas, se indica la extirpación quirúrgica del infundíbulo pélvico (37), que implica ooforectomía. Esta última propuesta no es fácilmente sustentable al revisar

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la literatura mundial. Existen artículos que abogan por el uso de la anticoagulación plena como único tratamiento en estos casos, e incluso algunos autores sostienen que el tratamiento antibiótico es suficiente en estos casos. En efecto el doctor Charles Brown (35) en un estudio pros- pectivo, aleatorizado con 15 pacientes con tromboflebitis pélvica no encontró diferencias en la evolución cuando se agregó heparina al manejo antibiótico. Sin embargo, la experiencia acumulada con estas pacientes en el Hospital San Juan de Dios y en el Instituto Materno Infantil de Bogotá, ha consolidado a la resección del infundíbulo pélvico como el tratamiento de elección para estos casos. CONCLUSIÓN La infección puerperal es una complicación frecuente y potencialmente mortal. Su incidencia aumenta en pacientes con preeclampsia en quienes además el diagnóstico diferencial se complica dada la similitud en la fisiopatología de estas dos entidades. Su manejo es médico y frecuentemente quirúrgico. En el futuro se espera contar con herramientas que permitan la diferenciación entre pacientes con preeclampsia y aquellas con infección puerperal para poder escoger el tratamiento mas adecuado. Recientemente, ha crecido el uso de la procalcitonina como marcador sensible de infección, permitiendo el diagnóstico diferencial del SIRS. Sin embargo, hasta el momento no hay estudios que evalúen su desempeño durante el embarazo y el puerperio.

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30 Perry KG, Larmon JE, Cadle JF, Isler CM, Martin RW. A randomized, doubleblind comparison of ampicillin/sulbactam at 1.5g and 3.0g doses for the treatment of postpartum endometritis. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1999 Jan;180(1 Pt 2):S76. 31 Isler CM. Maternal mortality associated with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome. Am J Obstet Gynecol 1999;181:924-28. 32 Viniker DA Hypothesis on the role of sub-clinical bacteria of the endometrium (bacteria endometrialis) in gynaecological and obstetric enigmas. Hum Reprod Update 1999 Jul-Aug 5:4 373-85 33 von Dadelzen P, Magee LA, Lee SK, Stewart SD, Simone C, Koren G, Walley K, Russell J. Activated protein C in normal human pregnancy and pregnancies complicated by severe preeclampsia: A therapeutic opportunity? Crti Care Med 2002; 30: 1883-1892. 34 Silver RM, Heddleston LN, McGregor JA, Gibbs RS. Life-threatening puerperal infection due to group A streptococci. Obstet Gynecol 1992;79:894-6 35 Brown CE, Stettler RW, Twickler D, Cunningham FG. Puerperal septic thrombophlebitis: Incidence and response to heparin therapy. Am J Obstet Gynecol. 1999; 181:143-148. 36 Twikler DM, Setiawan AT, Evans RS, Erdman WA, Stettler RW, Brown CE. Imaging of puerperal septic thrombophlebitis: prospective comparison of MR imaging, CT and Sonography. AJR Am J Roentgenol 1997;169:1039-43. 37 Collins CG. Suppurative pelvic thromboflebitis: a study of 202 cases in wich the disease was treated by ligation of the vena cava and ovarian vein. Am J Obstet Gynecol. 1970; 108:681-686.

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INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Meningitis bacteriana adquirida en la comunidad. La meningitis bacteriana es una patología infecciosa con devastadoras consecuencias si no se diagnostica o se trata a tiempo. El manejo en la UCI puede ser de soporte en el paciente que ya tiene un diagnóstico o tratamiento instaurado en urgencias o en el piso. Pero también se pueden observar pacientes que llegan por deterioro neurológico y sospecha de infección. Como otras entidades, la introducción de los antibióticos modificó la mortalidad que podía acercarse al 100%. En el presente capítulo pretendemos introducir algunos conceptos fundamentales para aproximarse al paciente con sospecha de meningitis. POR QUÉ ES TAN DIFÍCIL TRATAR LA MENINGITIS BACTERIANA? Curiosamente, la percepción actual es que las condiciones del líquido cefalorraquídeo (LCR) favorecen la permanencia de los microorganismos. Por ejemplo, la circulación del LCR no facilita la fagocitosis, que es mucho más fácil de realizar sobre una superficie; es demorado el ingreso de los macrófagos a la circulación del LCR; hay menores cantidades de inmunoglobulinas, que protegen frente a bacterias encapsuladas; no hay complemento circulante en condiciones normales en el LCR, el cual es fundamental para contener las infecciones por el meningococo. De esta forma, los mecanismos inmunológicos no son muy eficientes en la limitación de la infección del sistema nervioso central, y explica, la alta mortalidad, la alta frecuencia de secuelas y la necesidad del uso de antibióticos bactericidas. En la meningitis ocurre una invasión del espacio subaracnoideo y los ventrículos cerebrales que ocasiona lesión al tejido cerebral a través de varios mecanismos que incluyen la liberación de toxinas, la oclusión de los vasos corticales que atraviesan este espacio, el daño a las raíces nerviosas, la alteración del flujo del LCR y la liberación de productos bacterianos que estimulan la producción de citoquinas, alteraciones de la permeabilidad vascular y cambios en las cascadas de la inflamación y de la coagulación. La mayoría de los microorganismos responsables

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de la meningitis bacteriana ocasionan un escaso daño al parénquima cerebral, a diferencia de Listeria monocytogenes, que es capaz de ocasionar además cerebritis y abscesos cerebrales, especialmente en pacientes con cáncer o neonatos. CÓMO LLEGAN LOS MICROORGANISMOS AL ESPACIO SUBARACNOIDEO? Los microorganismos alcanzan el espacio subaracnoideo a través de la invasión de la estructuras vasculares de los plejos coroideos, de la pía y de los vasos que atraviesan este espacio, evento que parece suceder durante los episodios de bacteremia. También puede ocurrir la invasión gracias a la ruptura de las barreras, como sucede en las fístulas de LCR. Y puede encontrarse infección posterior a la invasión de estructuras parameníngeas (sinusitis, otitis, etc.). En estos casos las venas emisarias establecen una comunicación directa entre el cráneo y la duramadre con los tejidos blandos de la cara y el cuello. Etiología Los gérmenes asociados con la meningitis bacteriana son principalmente microorganismos encapsulados. Su frecuencia depende del grupo de edad examinado y de los factores de riesgo presente. En los últimos años la vacunación ha modificado la frecuencia de ciertos microorganismos, especialmente Haemophilus influenzae y S. pneumoniae. En la tabla 1 se ilustran los principales microorganismos causantes de meningitis. Tabla 1. Microorganismos responsables de las meningitis bacterianas agudas

Microorganismo Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Listeria monocytogenes Haemophilus influenzae Otros bacilos Gram negativos

Frecuencia (%) 15-52 13 10-12 4 3-17

A partir de referencias, (1-4) En nuestro país para el 2.002, S. pneumoniae representó el 61% de os pacientes con meningitis bacteriana con germen identificado, remitido

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a los laboratorios de Salud Pública, seguido de H. influenza con el 21% y de N. meningitidis con el 18%. (5) Diagnóstico La historia clínica es fundamental para el diagnóstico de meningitis bacteriana, junto con los hallazgos del líquido cefalorraquídeo (LCR). El meningismo, o los signos meníngeos, hace referencia a los hallazgos físicos en el paciente con inflamación de las meninges. Este puede estar presente a causa de infección pero también puede deberse a hemorragias o a tumores. En los últimos años, el trabajo del Dr. Quagliarello en la Universidad de Yale, ha arrojado la información apropiada para determinar la utilidad de los signos meníngeos en el diagnóstico de la meningitis bacteriana y los elementos clínicos que predicen la utilidad de la TAC(6). Este riguroso estudio de la evaluación clínica de los pacientes con meningitis nos da información que es controversial frente a la práctica clínica que realizamos desde hace cerca de 100 años. En la tabla 2 se muestran los principales hallazgos clínicos del examen físico que pueden orientar el diagnóstico clínico. Tabla 2. Utilidad diagnóstica de la evaluación clínica del paciente con sospecha de meningitis bacteriana.

Hallazgo Fiebre Cefalea Estado mental alterado Rigidez nucal Signo de Kernig Signos de Brudzinski Combinación de rigidez nucal, Kernig o Brudzinski Signos neurológicos focales Convulsiones Exantema petequial Exantema petequial* Púrpura*

Sensibilidad Especifi- LR(+) LR(-) (%) cidad (%) 95-100 81-84 44-96 30 68 0.93 1.02 5 95 0.97 1 5 95 0.97 1 30 67 0.92 1.04 9-37 9-23 3-52 61 16

96 99

61 16

0.39 0.84

A partir de datos de. (2, 3) (6) * Sensibilidad y especificidad frente al diagnóstico de meningitis por Neisseria meningitidis

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Es importante mencionar que los pacientes incluidos en el estudio de Quagliarello ingresaron por urgencias con la sospecha de meningitis dada por la presentación de síntomas como fiebre, cefalea, fotofobia, náusea o vómito. Se recolectaron 297 pacientes y se confirmó la meningitis en el 27% (80 pacientes). En comparación a los pacientes más jóvenes, los pacientes ancianos (mayores a 65 años) tuvieron igual frecuencia de rigidez nucal, mayor frecuencia de cambios en el estado mental (90% vs. 72%), mayor frecuencia de signos neurológicos focales (30% vs. 17%). (1, 2) La punción lumbar es obligatoria en todos los pacientes con sospecha de meningitis, excepto en aquellos en los que se encuentra masa o hipertensión endocraneana. El grupo del Dr. Quagliarello también investigó los factores clínicos que predecían una tomografía cerebral que no mostrara masa (y por lo tanto, el grupo de pacientes a los que es posible realizar la punción lumbar de forma segura sin realizar TAC – tabla 3). Tabla 3. Riesgos relativos de factores clínicos presentes en pacientes con sospecha de meningitis y alteraciones en la TAC

Característica Edad mayor a 60 años Inmunocompromiso Historia de enfermedad del SNC Convulsiones en la semana previa Estado de conciencia alterado Incapacidad para responder a dos preguntas correctamente Incapacidad para obedecer dos órdenes correctamente Parálisis de la mirada Campos visuales anormales Parálisis facial Lenguaje anormal Disminución de la fuerza en el brazo Disminución de la fuerza en la pierna

Riesgo relativo (IC 95%) 4.3 (2.9-6.4) 1.8 (1.1-2.8) 4.8 (3.3-6.9) 3.2 (2.1-5) 3.3 (2.2-4.4) 3.8 (2.5-5.8) 3.9 (2.6-5.9) 3.2 (1.9-5.4) 4 (2.7-5.9) 4.9 (3.8-6.3) 4.3 (2.9-6.5) 4 (2.7-5.8) 4.4 (3.0-6.5)

Tomado de. (7) Un estudio previo había identificado al deterioro del estado de conciencia, el papiledema y la focalización como factores clínicos predictores de la presencia de una alteración en la TAC cerebral en pacientes con distintas patologías neurológicas(8). La ausencia de todos estos

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factores predecía (LR(–) de 0) la realización segura de una PL, aún sin una TAC previa. Un marcador biológico que encontramos de gran utilidad en el diagnóstico de la meningitis bacteriana es la proteína C reactiva. Gerdes y sus colaboradores recogieron en un metanálisis los estudios disponibles que examinaban el papel de esta prueba en suero y LCR(9). Los estudios son disímiles, incluyen niños y adultos, y comparan la meningitis bacteriana con la meningitis aséptica y con otras alteraciones del sistema nervioso central. Encontramos una sensibilidad de la prueba en suero que oscila entre el 69 y el 99%, con una especificidad entre el 28 y 99% y con un LR(+) de 150! (Intervalo del 95% entre 44 y 509). Para la prueba realizada en LCR, se encontró una sensibilidad entre 18 y 100%, una especificidad entre 75 y 100%, con un LR(+) de 241. Otro marcador interesante, es la procalcitonina. Aunque los niveles en LCR no permiten sirven para diferenciar la meningitis bacteriana de la viral, sus niveles en sangre periférica, cuyo origen no se conoce con precisión aún, si permiten diferenciar la eriología viral de la bacteriana con una sensibilidad que se encuentra entre el 69 y el 100%, y una especificidad del 100%, es decir, un LR(+) infinito y un LR(-) bastante bajo (10-13). Las pruebas rápidas no han dado el rendimiento esperado. Usualmente su sensibilidad se encuentra entre el 50 y 80%(14-16). También se ven afectadas, como el cultivo y la tinción de Gram, por el uso previo de antibióticos. La mayoría de las pruebas de látex no incluyen antígenos de Listeria ni todos los serotipos de meningococo. Por lo tanto, su uso no modifica la conducta terapéutica (ver más adelante) o la necesidad de aislamiento. Por tanto, consideramos que su uso es inútil e incrementa los costos de la atención. En la tabla 4 se incluyen los hallazgos típicos del LCR en los pacientes con meningitis bacteriana. Tabla 4. Hallazgos típicos en pacientes con meningitis bacteriana.

Parámetro Presión de apertura Recuento de células Porcentaje de neutrófilos Proteínas Glucosa Tinción de Gram Cultivo

Hallazgo típico >180mm H2O 1000-5000/ml (rango 10000) ≥80% 100-500mg/dl ≤40mg/dl Positivo en 60-90% Positivo en 70-85%

Tomado de. (17)

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Tratamiento Penetración de los antibióticos al LCR Una consideración farmacocinética esencial en el manejo antibiótico de la meningitis es la penetración al líquido cefalorraquídeo. Los medicamentos lipofílicos, de bajo peso molecular, con escasa unión a proteínas plasmáticas y con bajo grado de ionización a pH pueden alcanzar niveles altos en el LCR. Por el contrario, los antibióticos hidrofílicos, o los que carecen de las características antes mencionadas, tienen muy mala penetración al sistema nervioso central. Este es el caso de los beta-lactámicos (tabla 4). La meningitis favorece la penetración al tejido cerebral pero casi nunca a niveles similares a los encontrados en otros tejidos. Para “matar” definitivamente una bacteria, un antibiótico puede requerir concentraciones entre 10 y 20 veces por encima de la concentración mínima inhibitorira (CMI). Si los microorganismos no son eliminados en el LCR, el papel del sistema inmunológico es limitado y la probabilidad de secuelas es más alta. Esto ha sido demostrado comparando cefuroxime contra ceftriaxona(18). Al cabo de 24 horas de tratamiento antibiótico el cultivo era negativo en 9% de los casos de cefuroxime y en ninguno de los pacientes tratados con ceftriaxona. A largo plazo, la frecuencia de deficiencias en la audición fueron del 18% en los pacientes con cefuroxime y del 11% en aquellos que recibieron ceftriaxona (NND 14). Tabla 5. Penetración al sistema nervioso central de distintos antibióticos en presencia de meninges inflamadas.

Antibiótico Penicilina Ampicilina Piperacilina Ceftriaxona Cefotaxime Cefepime Imipenem Meropenem Cloramfenicol Clindamicina Trimetoprim/Sulfametoxazol Levofloxacina Metronidazol Vancomicina

Relación LCR/Sangre (%) 5-10 13-14 30 8-16 10 10 8.5 20 45-89 10000 Ventilación mecánica Catéter central Tumor sólido

OR 17.02 3.19 3.13 9.9 3.92 3.86 3.45 3.16

En el análisis multivariado el primer día el uso de catéter central por mas de 72 horas, múltiples procedimientos quirúrgicos y diarrea generan LR (+) 7.5; LR (-) 0.7. (7) Del estudio de Richet previamente comentado, en 156 cultivos positivos para especies de cándida se encontró que el 84 % de los pacientes habían presentado fiebre (>38 C), y las siguientes son enfermedades subyacentes como factores de riesgo: cáncer (50%), diabetes (5%) y trauma (4%). El 23% eran neutropénicos. La puerta de entrada se considero catéter central en el 15.6% y el 70% habían recibido antibióticos de amplio espectro antes del inicio de la candidemia. (3) Pittet es claro en documentar que el 69% de todos los pacientes con candidemia recibieron antibióticos de amplio espectro y que el 80% tenían exposición a un catéter venoso central. (2) Las manifestaciones clínicas de candidemia varían desde fiebre de bajo grado hasta choque séptico fulminante. A menudo la única manifestación es fiebre persistente en un paciente cuya condición está deteriorando y no presenta respuesta a los antibióticos con hemocultivos negativos. (16) CONCLUSIÓN: Paciente crítico, quirúrgico, con nutrición parenteral, con clínica previa de diarrea que presenta respuesta inflamatoria sistémica debe tener una sospecha alta para el desarrollo de candidiasis nosocomial.

¿Infección o colonización? Aquí sigue el problema Los hongos que causan infección, normalmente viven como comensales en la luz intestinal y sobre las superficies mucocutáneas (piel, orofaringe y vagina). (8)

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En 1999 en la conferencia sobre agentes antimicrobianos en San Francisco, se intenta definir los términos usados en clínica para investigación de infección micótica. (6). Infección ocurre cuando a un paciente con síndrome de respuesta inflamatoria sistémico se le comprueba invasión histológica por cándida a través de biopsia o ante un diagnóstico de endoftalmitis. Se presume infección cuando los hemocultivos obtenidos por venopunción o tomados de cualquier cavidad corporal normalmente estéril o de líquido peritoneal o absceso intrabdominal son positivos. También cuando son positivos los urocultivos de 2 muestras obtenidas antes y después de cambio de catéter vesical. El término colonización, como respuesta obvia, hace referencia al aislamiento de hongos sin signos de infección. (6) Sin embargo, ya está bien definido que la colonización por hongos es un factor independiente para infección (6). Petri demostró que 64% de los pacientes en UCI estaban colonizados con hongos, y que todos los que presentaron infección documentada (2%) estaban colonizados. La mayor colonización se alcanzaba entre el día 10 y el 15. (6) Pittet realizó un estudio de cohorte prospectiva en una UCI quirúrgica, donde llamó Indice de Colonización por Candida a la relación entre el número de sitios corporales colonizados y el número de sitios rastreados. El promedio fueron 5.3 sitios corporales distintos por paciente. Mostró que la candidiasis diseminada tenía en promedio un APACHE II de 28 comparado con 17 en los pacientes con colonización. De manera significativa el índice mayor de 0.5 también se considera un factor independiente para predecir infección. (27). IC= numero de cultivos positivos candida/ numero de sitios cultivados. > 0.5. IC corregido= Numero de cultivos la misma candida/ numeros positivos para candida > 0.4 Por otro lado, Nassoura reportó una diferencia significativa en el APACHE II de 14.1 +- 3.2 en pacientes con infección comparado con 5 +- 4.6 en pacientes con candiduria que no desarrollaban infección. (7)

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CONCLUSIÓN La línea entre colonización e infección aun no está tan delimitada y su diferenciación depende de los factores del hospedero, entre ellos la estancia en la UCI y la severidad de la enfermedad dado por el APACHE II. La pericia del médico para intuir esta patología se puede apoyar en la evidencia, teniendo en cuenta que casi ninguna infección invasiva por candida ocurre en pacientes sin colonización. (LR negativo cercano a cero)

¡Pero los cultivos van negativos!! Esta es una de los principales confusores en el diagnóstico de la infección por cándida. De hecho, según las definiciones actuales, la positividad de los hemocultivos nos hace pensar en infección probable. Una serie encontró que los hemocultivos fueron positivos en solamente el 44% de las infecciones micóticas probadas en autopsia, por lo que no se debe descartar infección por cándida ante la ausencia de resultados positivos en hemocultivos o biopsias de tejidos. (6) En los próximos años la utilización de PCR para genoma DNA de especies de cándida y la amplificación del segmento del gen de P450 lanosterol 14ademetilasa harán de la ingeniería genética una herramienta útil en la ayuda diagnóstica para la candidiasis. (15). CONCLUSIÓN La ausencia de hemocultivos no descarta la probabilidad de infección por candida. (LR negativo alto).

El problema de la candiduria Encontrar levaduras en una muestra de orina no es un hallazgo raro. Guze y Harley encontraron 15 de 1500 pacientes sanos con funguria. La mitad de ellos eran diabéticos o recibían antibiótico. (10). Las especies de cándida son ahora responsable del 10 % de las infecciones urinarias en pacientes hospitalizados y cerca del 50% de los aislamientos son por gérmenes de las especies no albicans, con C. glabatra como el más común. La mayoría de infecciones ocurre en ancianos hospitalizados, débiles y cateterizados. El espectro clínico varía desde candiduria asintomática (la mayoría) hasta infección renal con severo compromiso sistémico. (16) Kauffman ha reportado una prevalencia de 51.8% para Candida albicans y 15.8% para Candida glabatra en los pacientes con funguria. (10)

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En la patogénesis de la candiduria pueden encontrarse dos orígenes: infección ascendente o hematógena. La primera es la más común y mucho más frecuente en mujeres por su uretra corta y colonización vulvovestibular por cándida encontrada en 10% al 65%. La hematógena: se asocia más a infección renal (tropismo al riñón por cándida se ha encontrado en el 90% de las candidemias diseminadas en análisis postmortem donde se involucró al riñón.) Las formas clínicas de presentación van desde cistitis, con irritación vesical, disuria, hematuria, incremento de frecuencia, urgencia y dolor suprapúbico; hasta candidemia renal, generada por diseminación hematógena donde se encuentra además de fiebre, leucocitosis e inestabilidad hemodinámica. Los hemocultivos en estos casos son positivos en el 50% de los casos. Algunos autores mencionados en el artículo de Sobel reportan que la ausencia de piuria y un bajo conteo de colonias descartan infección; mientras que los hallazgos de cilindros granulares que contienen hifas coinciden con infección del parénquima renal. (10) Un estudio realizado en Francia, encontró una correlación entre el conteo cuantitativo de candiduria, definida como fuerte (>104 ufc/ml) y los factores de riesgo para candidiasis diseminada de acuerdo al índice de colonización de Pittet, (p=0.003). (24) La presencia de sepsis más candiduria indica la aproximación diagnóstica con imágenes del tracto superior urinario, toda vez que existe una relación directa con mecanismos de obstrucción para la génesis de colonización por cándida. (10) La candiduria podría ser tratada en pacientes sintomáticos, neutropénicos, con injertos renales y pacientes llevados a manipulación urológica. (6) Retirar una sonda vesical en paciente con cándida del tracto urinario resulta en una disminución del hongo en la orina en más del 40% de los pacientes. (10) La clave muchas veces de candidiasis sistémica en pacientes febriles con alto riesgo de candidemia es la candiduria y una sutil disminución en la función renal (10). Con este criterio la Sociedad Británica para Quimioterapia Antimicrobiana (BSAC) ha propuesto el tratamiento empírico en pacientes con candiduria o fuerte colonización en otros sitios si su condición clínica esta deteriorando. (8) Interesantemente, el estudio de Fong, demuestra que la persistencia de candiduria en pacientes tratados con lavados vesicales con anfotericina B, muestra un LR (+) para infección renal o candidiasis invasiva de 5,2 y descarta esta con cultivos negativos, LR (-) cero. (25)

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Manejo: La mayoría de candiduria asintomática resuelve espontáneamente cuando se cambia o retira la sonda vesical, sin embargo algunos casos de candiduria asintomática deben recibir tratamiento como en los neutropénicos, postransplante renal, y antes de instrumentación o cirugía electiva del tracto urinario. La infección sintomática a menudo requería irrigación o lavado con anfotericina B, pero esta práctica ha ido en desuso (16). Hoy se prefiere el tratamiento sistémico con anfotericina B, incluso en cursos cortos (1-7 días), en dosis de 0.3-1 mg/k/día, como lo demostró el estudio de Leu, donde las tasas de erradicación de candiduria son similares a un curso de tratamiento con fluconazol y superiores a irrigación con anfotericina al séptimo día. (16,34) CONCLUSIÓN: La candiduria es un hallazgo frecuente en cuidados intensivos. Lo importante es descartar que su presencia sea secundaria a una infección invasiva. El conteo de colonias puede ser de gran valor ante la sospecha de infección sistémica por cándida; y esto, asociado a deterioro de la función renal en pacientes que no “engranan” podría indicar la existencia de infección sistémica por cándida. Retirar el catéter vesical y el manejo con antimicóticos sistémicos, preferiblemente anfotericina B son las opciones terapéutica que se asocian a mejores resultados en estos pacientes. La candiduria asintomática y en pacientes sin signos de infección sistémica no indica el manejo antimicótico. Si se desea erradicar, la dosis única de anfotericina B puede ser superior a la irrigación en mantener libre de hongos el tracto urinario a siete días.

El caso de la peritonitis por candida: Teniendo en cuenta que las especies de cándida normalmente habitan en el tracto gastrointestinal, ante un evento intrabdominal como peritonitis por perforación de víscera hueca no es raro encontrar cándida en cultivos de líquido peritoneal. Sandven en un estudio prospectivo, aleatorio y doble ciego en 13 hospitales de Noruega, comparó el uso de 400 mg de fluconazol o placebo durante la intervención quirúrgica en pacientes con peritonitis. Las levaduras fueron recuperadas de muestras intra-abdominales en el 3.5% de los pacientes con apendicitis perforada y del 39.5% de pacientes sin apendicitis. La mortalidad general fue 11% y el uso profiláctico de fluconazol no alcanzó diferencia significativa sobre mortalidad, cuando se comparó con placebo: ARR 6.7, NNT 15, p=0.59.

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Como era de esperarse se documentó cándida en una proporción alta, esto debido a que se cultivó en un medio selectivo para levaduras como es el agar Sabouraud. Los pacientes en quienes se recuperan levaduras al momento de la cirugía se asoció con mayor riesgo de muerte OR 11.5, p=0.003. Es de notar que la mediana de tiempo desde la cirugía hasta el inicio del tratamiento fue de 11 días (2-43 días). (11) Dupoint en una revisión retrospectiva de 7 años en Paris, analizó los factores que predicen mortalidad en pacientes con peritonitis por candida. La mortalidad general encontrada en estos pacientes fue del 52%. C. albicans se encontró en el 74% de los pacientes con peritonitis, mientras que C. glabatra en el 17%. En su análisis las variables independientes que se asociaron a mortalidad de manera significativa fueron: APACHE II en la admisión de al menos 17 OR 28.4 IC 95% (5.7-142.5) Falla respiratoria en la admisión OR 10.6 IC 95% (2.2- 51.2) Sitio de peritonitis originado en el tracto gastrointestinal superior OR 7.7 IC 95% (1.7-34.7) Examen directo del líquido peritoneal positivo para cándida OR 4.7 IC 95% (1.2-19.7) Cabe anotar que fluconazol se uso empíricamente en el 90% y de manera definitiva en el 85%. CONCLUSIONES El papel de la cándida en la peritonitis posterior a perforación del tracto gastrointestinal no es claro, y el diagnóstico de infección por cándida en el curso postoperatorio de tales casos puede ser difícil de establecer en la práctica clínica. Usualmente el diagnóstico de infección por cándida se hace con criterios no específicos “un paciente en la UCI, febril, sin respuesta al tratamiento antibiótico y fuertemente colonizado”. Los hongos no son parte importante de la peritonitis por apendicitis perforada y por tal razón ni profilaxis ni tratamiento antifúngico es necesario. En pacientes con peritonitis mas seria (múltiples reoperaciones) el aislamiento de levaduras es mas alto (20 a 50% de los pacientes). El tratamiento con antibióticos de amplio espectro de manera prolongada da a los hongos una mayor ventaja de crecimiento. No hay indicación para el uso profiláctico antimicótico en pacientes con peritonitis. La indicación de terapia antimicótico podría establecerse como crecimiento de levaduras desde drenaje intrabdominal, fungemia, y crecimiento de levaduras desde más de dos sitios o un sólo sitio en pacientes que no mejoran clínicamente a pesar de tratamiento con antibióticos de amplio espectro.

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¿Cómo debo tratar al paciente con infección por candida? Retiro del catéter Un estudio realizado por Rex, publicado en el NEJM, comparaba el uso de anfotericina contra fluconazol en pacientes con hemocultivos positivos para cándida. No encontró diferencias significativas en cuanto a mortalidad entre estos dos agentes, pero un análisis post hoc demostró que el retiro o cambio del catéter (por nueva punción), antes del inicio de la terapia antimicótico, se asoció con una reducción en la duración de la candidemia (5.6 a 2.6 días, p