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• Daniela Paulina Riveros Donoso

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ENFERMEDADES GINGIVOPERIODONTALES (PERIODONTALES) Solo un % de la población adulta tiene periodontitis No todas las gingivitis progresan a periodontitis Pero todas las periodontitis vienen de una gingivitis Naturaleza infecciosa Microorganismos de los biofilms son mucho más resistentes a antibióticos y sistema inmune del hospedador. PERIODONTO Formado por: 1. Encía (P. Protección)  Mucosa Oral que recubre apófisis óseas alveolares y rodea la porción cervical de los dientes. 2. L. Periodontal (P. Inserción)  Tejido conectivo entre el cemento y la lamina dura alveolar 3. Cemento Radicular (P. Inserción)  Tejido conectivo calcificado que recubre las superficies radiculares 4. Hueso Alveolar (P. Inserción)  Cavidad ósea que aloja y sostiene el diente. ENFERMEDADES PERIODONTALES Procesos patológicos que alteran las estructuras del periodonto, y son de dos tipos: 1. Gingivitis: Enfermedad que afecta a la encía (tejidos blandos) sin extenderse al ligamento, al cemento o al hueso. 2. Periodontitis: Familia de patologías que compromete a todas las estructuras del periodonto, y que difieren en su etiología, historia natural, progresión y respuesta al tratamiento. Importancia del biofilm y las bacterias que lo componen en la enfermedad periodontal: 1. La eliminación del biofilm resolverá la inflamación y con ello la gingivitis (estudios longitudinales) 2. Disminuir microorganismos específicos con tratamientos antiinfecciosos produce mejoria clínica en la periodontitis 3. Estudios in vitro e in vivo determinaron el poder patógeno de microorganismos específicos mediante: a. Pruebas de laboratorio

b. Inoculación de animales de experimentación Hace 30 años se pensaba que la enfermedad periodontal se debía al aumento del número de microorganismos autóctonos en la biopelicula (grosor) y no en el cambio de la composición microbiana de esta. ***Microbiota autóctona: Engloba a aquellos microorganismos que colonizan al hospedero durante un tiempo prolongado, pueden participar en las funciones fisiológicas y han evolucionado junto a la especie ***Microbiota alóctona: Que incluye a los microorganismos que se pueden encontrar en cualquier hábitat y en cualquier sistema, normalmente no contribuyen a la fisiología del hospedero y están presentes de forma transitoria o latente. Löe demostró que la acumulación de placa iniciaba la aparición de gingivitis. Esta teoría no explicaba porque personas con gran acumulo de biopelicula dental no presentaban enfermedad periodontal destructiva y personas con poco biofilm si. Se hablo de infección especifica, que se refería a la composición microbiana de las diferentes muestras de biofilm, en personas sanas, con periodontitis crónica o con periodontitis agresiva. Patógenos responsables:  Aggregatibacter actinomycetemcomitans subgingivales exogenas  Porphyromonas gingivalis verdaderas

Bacterias Infecciones

*INFECIONES ENDOGENAS CAUSADAS POR MICROORGANISMOS ENDOGENOS* CRITERIORS PARA LA DETERMINACION DE UN MICROORGANISMO PATOGENO Postulados de Socransky (Características que deben reunir los microorganismos para ser patógenos potenciales en la EP) 1. Existir en gran cantidad en sitios activos de la enfermedad 2. Eliminar el microorganismo atenua la enfermedad 3. El microorganismo posee factores de virulencia para iniciar y agravar la enfermedad 4. Si la bacteria produce infección, el organismo debe producir respuesta inmune celular o humoral. 5. La implantación de este microorganismo en un animal experimental en el surco gingival debe inducir la enfermedad, inflamación, daño en el tejido conectivo y perdida ósea 6. Se debe demostrar el riesgo de esta especie en el avance de la enfermedad (Análisis de riesgo)  Considerar si la condicion es necesaria o suficiente, ejemplo, en gingivitis los microorganismos de la biopelicula son necesarios y suficientes, si estan presentes se generara la enfermedad, no asi en la periodontitis donde el

microorganismo es necesario pero no suficiente, ya que se deben considerar otros factores como la genetica, deficiencias nutricionales, estres, exposiciones toxicas, etc. por lo que se dice que es una enfermedad multifactorial.

TRANSMISION DE MICROORGANISMOS Transmisión vertical de Aggregatibacter actinomycetemcomitans y Porphyromonas gingivalis Transmisión horizontal de Porphyromonas gingivalis No se ha podido demostrar que la enfermedad periodontal sea contagiosa, las bacterias son transmisibles, pero su colonizacion dependera de:  Numero transmitido  Frecuencia contacto  Factores del hospedero  Condiciones Medioambientales  Estilos de vida CLASIFICACION ENFERMEDADES GINGIVOPERIODONTALES (SIN EDAD NI PROGRESION ENFERMEDAD) Periodontitis 1. Crónica (Del adulto): No muestran destruccion agresiva de los tejidos periodontales  Localizada  Generalizada 2. Agresiva (Juvenil): Formas destructivas de la enfermdad  Localizada  Generalizada 3. Agravada por factores sistémicos ***  Según extensión de los sitios comprometidos: Localizada: 30% 

Según severidad, por perdida de inserción clínica (PIC):

Leve: 1-2 mm PIC Moderada: 3-4 mm PIC Severa: Igual o mayor a 5 mm PIC BIOPELICULA EN LA NATURALEZA Formas bacterianas:

1. Planctonicas: De libre flotación, es decir flotan en fases liquidas, no forman biopeliculas, poseen genes que nunca se expresan a menos que sean sésiles, por ejemplo las de la saliva. 2. Sésiles: Forman parte de las biopeliculas, características:  Células irreversiblemente unidas a un sustrato o interfase  Se encuentran insertas en una MEC, de sustancias polimerizadas por ellas.  Formada por 15-25% de células y 75-85% de agua y MEC  Contenido MEC:  Principalmente Polisacáridos (segregados por las bacterias)  Proteínas  Ac. Nucleícos  Restos de plaquetas  Fibrina  Calcio  Se comunican por medio de señales llamadas "quorum sensing", que dirigen el fenotipo y expresion de genes  En ella existen diferentes microambientes  La hidrodinamica juega un papel importante en su formación BIOPELICULAS DENTALES La formación y estructura de la biopelicula depende:  Sustrato al que se une  Aspectos medioambientales Características:  Resisten a antimicrobianos locales y sistémicos  Resisten al estrés ambiental  Resisten a las defensas de hospedador  Resistencia a los antisepticos Ventajas de los biofilms:  Las comunidades esta asociadas para colaborar con otras comunidades  Las comunidades cooperan metabólicamente entre si  Las comunidades de las biopeliculas poseen microambientes diferentes, por lo que son nichos adecuados a todas las especies (pH, o2, potencial electrico)  Tienen un "Sistema Circulatorio Primitivo" (canales de agua que permiten intercambio metabólico y de señales)  Proporcionan seguridad a las comunidades que lo componen (ver caracteristicas)  "Quorum sensing" Se forman por la unión de bacterias a superficies duras como:  Diente

 Prótesis  Reconstrucciones  Implantes Comunicación bacteriana en el biofilm: (CARACTERISTICA MAS IMPORTANTE PARA SU ORGANIZACION, YA QUE DE ELLA DEPENDERAN SUS FUNCIONES)  Señales molecuares "Quorum sensing": o Acumulación de señales el ambiente que median la comunicación celular y regulan la expresión de genes  Intercambio de material genético o Conjugación o Transformación o Transferencia plásmido o Transferencia de transposones Esta biopelicula gelatinosa adherente se desarrolla por 2 tipos de procesos: 1. De una célula planctónica 2. Desde otra biopelicula (estas células conservaran todas las propiedades de la biopelicula anterior) Formación de biofilm: 1. Adherencia colonizadores primarios 2. Establecimiento de interacciones moleculares especificas-------> Adherencia Irreversible 3. Expresión de genes bacterianos-----------> secreción exopolisacarido (depende de la bacteria y el medio) 4. Modificación medioambiente, favorable para especies anaerobias 5. Congregación de estas especies 6. Formación biopelicula compleja " Mosaico de microorganismos": Biopelicula dental como estructura organizada, con bacterias en posiciones especificas en base a sus propiedades fisicas y biologicas. Las biopeliculas se diferencian por la superficie a colonizar y por el fluido circundante BIOPELICULA SUPRAGINGIVAL  Superficie dentaria  Liquido circundante: Saliva  Se forma en 2 etapas: o Adherencia bacteriana a la superficie o Multiplicación, congregación, maduración (Sucesión microbiana)  Autogenica: Cambio sincrónico del ambiente y la comunidad, por actividad de los microorganismos.

Alogenica: Sustitución de especies por cambios ambientales grandes que escapan al control de microorganismos autóctonos o "Comunidad Climax" estabilización por la interacción de factores microbianos y no microbianos , este climax se puede modificar por fuerzas exogenas, pero tiende a volver a la normalidad, cuando se altera irreversiblemente se vuelve a un equilibrio y se forma otra comunidad climax. Löe y Theilade demostraron que el biofilm causaba gingivitis, que es reversible. o Colonizacion inicial: Cocos y bacilos (+) o Filamentosos o Cocos y bacilos (-) o Espirilos y Espiroquetas La gingivitis se relaciona con la aparición de microorganismos (-) 

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Socransky describio 5 complejos microbianos:  Amarillo (Primario) o S. mitis o S. oralis o S. sanguinis o S. gordonii o Streptococcus sp. o Staphylococcus intermedius  Purpura (Primario) o Veillonella parvula o Actinomyces odontolyticus  *Actinomyces* (Primario)  Verde (Secundario) o Eikenella corrodens o Capnocytophaga gingivalis o Capnocytophaga sputigena o Capnocytophaga ochracea o *Capnocytophaga spp* o Campylobacter concisus o A. actinomyces  Naranja (Puente entre colonizadores tempranos y tardios) o Prevotella intermedia o Prevotella nigrescens o M. micros o Fusobacterium nucleatum o Fusobacterium polymorphum o Fusobacterium periodonticum o *Fusobacterium* o Streptococcus constellatus

o

Eubacterium nodatum

o

Campylobacter showae

o

Campylobacter gracilis

o

Campylobacter rectus

o

*Campylobacter spp.*

 Rojo o o o

(Tardio) Porphyromonas gingivalis Tanerella forsythia Treponema denticola

Colonizadores iniciales: estan fuertemente asociados entre si, en comparación con los tardíos Complejo naranja y rojo son prevalentes en etapas avanzadas, es decir marcan la diferencia en salud y enfermedad. BIOPELICULA SUBGINGIVAL  Superficie dentaria, epitelio  Liquido circundante: Exudado gingival  Ubicada en el espacio virtual del surco gingival  El establecimiento y n° de microorganismos subgingivales está determinado por: 1. Celulas epiteliales e inflamatorias 2. Productos metabolismo bacteriano 3. Factores ambientales del hospedador facilitan microbiota especifica:  Luz bolsa da acceso a nutrientes (proteinas) presentes en el exudado gingival  Placa supragingival proporciona bajo potencial redox para bacterias anaerobias  Microorganismos que se adhieren a otras bacterias y el epitelio de la bolsa, pero no superficies duras  Las que se unen al epitelio pueden penetrar en el tejido conectivo gingival y colonizarlo  Se forma por una combinacion de reacciones: o Adhesion o Coagregacion o Union de microorganismos  Biopelicula subgingival tiene 3 zonas: 1. Relacionada con el diente (sobre la raiz) (sesiles) 2. No adherida, libre o flotante (En el exudado) (planctonicas)

3. Relacionada con el epitelio (sobre celulas epiteliales) (sesiles) 

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Se han encontrado microorganismos en: o Tejidos gingivales o Epitelio de la bolsa o Epitelio de union o Espacios intercelulares o TC o H. Alveolar o En vasos sanguineos De tipo: o Cocos o Bacilos o Fusiformes o Filamentos o Micoplasmas o Treponemas *Espiroquetas en enfermedad periodontal ulceronecrotizantes* Aggregatibacter actinomycetemcomitans y Porphyromonas gingivalis se les asocia gran capacidad de penetración

MICROBIOTA PERIODONTO SANO    

85% cocos gram (+) 75% anaerobios facultativos 75% Streptococcus (S. sanguinis) y Actinomyces (A. viscosus, A. naeslundii) Bacilos (-) y espiroquetas en baja cantidad o inexistente

MICROBIOTA ASOCIADA A GINGIVITIS    

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Aumento espesor biofilm Microbiota más compleja Crecimiento excesivo especies gram (+) Otros investigadores dicen aumento especies gram (-) debido a la inflamacion que proporciona un ambiente relativamente anaerobio y aparecen bacilos moviles y espiroquetas Cultivos de biofilm de gingivitis muestra: o Actinomyces o Streptococcus o Veillonella o Fusobacterium o Treponemas o Prevotella intermedia o Campylobacter

MICROBIOTA ASOCIADA A PERIODONTITIS CRÓNICA

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Biopelicula supragingival abundante Microbiota subgingival: o 90% anaerobios  60% gram (-)  30% espiroquetas  pocos cocos Predominancia complejo rojo y naranja, otros complejos en menor cantidad No se sabe que microorganismos comienzan el desarrollo de la bolsa periodontal

MCROBIOTA ASOCIADA A PERIODONTITIS AGRESIVA  

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Infección en sitios periodontales multiples o individuales En ambos tipos (generalizada y localizada): o Rapida perdida insercion o Destruccion osea o Contagio intrafamiliar o Respuesta excesiva macrofagos o Altos niveles prostaglandinas E2 o Altos niveles Interlucina-1β (IL-1β) Poca placa, mucha destrucción tejido periodontal Mala respuesta al tratamiento Evolucion rapida Deficit funcionalidad PMN Microorganismo principal: Aggregatibacter actinomycetemcomitans serotipo B Otros: o Campylobacter rectus o Tanerella forsythia o Porphyromonas gingivalis

GINGIVITIS AGRAVADA POR HORMONAS ESTEROIDALES Alta prevalencia en la pubertad o Aumento anaerobios gram (-)  Embarazo

o Segundo trimestre o Aumento progesterona alterara la composicion biofilm  Anticonceptivos Orales  Aumento de hormonas sexuales esta relacionado con el aumento de Prevotella intermedia, y con ello la inflamacion gingival  Hormonas sexuales pueden afectar el metabolismo tisular y la microvaculatura  Estradiol y progesterona actuan como nutrientes microbianos y sustituirian a: o Vitamina K o Naftoquinona *Nutrientes escenciales Prevotella intermedia* GINGIVITIS ULCERONECROSANTE     

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Enfermedad infamatoria y destructiva asociada con el biofilm Encia ulcerada y necrosada Crateres que se cubren con exudado fibrinoso (seudomembrana) Afecta a una o varias piezas Sintomas: o Dolor o Hemorragia o Ulceracion o Adenopatias o Halitosis o Fiebre (a veces) Enfermedad atriuida a la simbiosis fusoespiroquetal Microorganismos predominantes: o Prevotella intermedia 8-15% o Espiroquetas medianas (por la disminución defensas hospedador) Otros estudios asocian estos virus con el inicio o progresion de la gingivitis ulceronecrosante: o Citomegalovirus o Virus de Epstein Bar I y II o Virus herpes simple o Herpes virus 6 o Papiloma virus humano o Virus de la inmunodeficiencia Humana tipo I Factores predisponentes: o Mala higiene o Gingivitis preexistente o Factores emocionales o Fumar o Bajo nivel socioeconomico o Desnutricion por baja respuesta inmune o Respuesta inflamatoria alterada o Enfermedades sistemicas

Entendemos por enfermedad fusoespiroquetal: Cualquier infección caracterizada por la presencia de lesiones ulcerativas en la que se identifican bacilos fusiformes y espiroquetas 

Otros o o o o

microorganismos: Selenomonas Porphyromonas Prevotella Fusobacterium asociadas a Treponemas

Microbiota detectada en sitios con periodontitis fueron: o Espiroquetas o Porphyromonas gingivalis o *Especies complejo naranja y rojo*

MICROORGANISMOS IMPORTANTES ENFERMEDAD PERIODONTAL Aggregatibacter actinomycetemcomitans: Cocobacilo Gram (-) Necesita CO2 en un 5-10% No esporulado Colonias:  0,5-1mm (pequeñas)  Circular  Transparente  Borde irregular  Factores de virulencia:  Leucotoxinas  Bacteriocinas  Factor inhibidor de la quimiotaxis  Factor inmunosupresor  Factor Citotoxico  Proteinas unidas a FC  Colagenasa  Epiteliotoxina  Citotoxico para PMN  LPS:  Endotoxina que estimula la produccion de IL-1α, IL-1β y factor de necrosis tumoral por los macrofagos (inflamacion y reabsorcion osea)     

Porphyromonas gingivalis:

Cocobacilo Gram (-) Anaerobio obligado Inmóvil Relacionado con la progresión de la enfermedad y perdida de hueso Factores de virulencia:  Enzimas:  Hidrolíticas  Proteolíticas  Lipolíticas  Tripsina (en ausencia de hierro forma mas vesiculas y mayor actividad de proteasa tripsina)  Proteínas y productos metabólicos activas contra proteinas del huesped  Mecanismo de evasión de defensas del hospedador (ayuda a la progresion de la enfermedad)  Alta y diversa capacidad de adhesión  Habilidad de invasion y multiplicación  Fimbrias como adhesinas, ayudan a su coagregacion con Fusobacterium nucleatum (puente de la microbiota subgingival)  Sus proteinasas degradan el colageno I y IV principales componentes del TC y proteinas de la MIC  LPS: induce la producción de IL-6 y IL-8, además estimula la respuesta inflamatoria del hospedador indirectamente a través de la producción de citocinas. Espiroquetas:      

 Poco prevalentes en primera etapas  Aumentan su prevalencia con la inflamacion  Todas las espiroquetas bucales estan clasificadas dentro de las treponemas (70 especies)  Especies conocidas:  T. denticola  Produce tripsina (peptidasa) degrada sustratos proteicos y modifica las quimioquinas y otros mediadores inflamatorios  T. pectinovorum  T. socranskii  T. vicentii  T. malthophilum  T. medium  T. amylovorum  T. lecithinolyticum  T. parvum * Socransky y Hafajee relacion directa de ambas con enfermedad periodontal*

Treponema denticola se encuentra en biofilm subgingival asociada a periodontitits, por sus adhesinas se coagrega a P. gingivalis y a Fusobacterium nucleatum  Dañan las celulas de hospedador:  Infiltrandose en la MEC  Iniciar y mediar la respuesta inflamatoria  Destruir tejidos periodontales  Liberan proteasas:  Dentalisina  Peptidasa  Determinan la capacidad invasora de los treponemas 

Tannarella forsthia:     

Especie subgingival relativamente rara En niveles altos en periodontitis cronica, en biofilm subgingival Se coagrega a P. gingivalis y a Fusobacterium nucleatum Actividad enzimatica y proteolitica Tripsina como factor de virulencia

HERPES VIRUS  Citomegalovirus o Monocitos o Macrofagos o Linfocitos T  Virus de Epstein Barr o Linfocitos B  Las celulas inflamatorias infectadas liberan citocinas que destruyen tejidos y disminuyen la capacidad de defensa del hospedador  Sitios infectados con herpes virus albergan ALTAS cantidades de: o Treponema denticola o Porphyromonas gingivalis o Tannerella forsythia o Prevotella intermedia o Prevotella nigrescens o Campylobacter rectus o Aggregatibacter actinomycetemcomitans RESPUESTA DEL HOSPEDADOR  Inmune e inflamatoria  Diferentes a otras reacciones de cuerpo por o Epitelio de Union o Biopelicula subgingival o Gran cantidad de bacterias o Productos con potenciales inductores  Respuesta exagerada que involucra al TC y a tejido oseo