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Cirugía

Guía de estudio

3,5 días

ENARM México

Durante estos 3,5 días vamos a repasar los temas relacionados con el campo de la cirugía. Es fundamental que para facilitar el estudio tenga la base de conocimientos que proporcionan los manuales correspondientes a las especialidades médicas que se correlacionan con cada una de las asignaturas que verá a continuación, pues hará que le resulte todo más fácil. Los bloques temáticos que incluiremos son cuatro: cirugía general, cirugía de tórax, cirugía cardiovascular y neurocirugía. Mucho ánimo con esta “mega-asignatura”

Día 1 Mañana

Tema 1. Trastornos esofágicos quirúrgicos. Tema 2. Trastornos quirúrgicos del estómago. Tema 3. Cirugía en la enfermedad inflamatoria Intestinal. Tema 10. Trastornos isquémicos intestinales. Tema 11. Otra patología vascular.

Tarde Tema 12.Tumores intestino delgado. Tema 13. Tumores malignos del intestino grueso. Tema 14. Patología perianal. Tema 4. Enfermedad diverticular. Tema 5. Abdomen agudo. Tema 6. Infecciones intraabdominales. Tema 7. Patología del apéndice cecal. Tema 8. obstrucción intestinal. Tema 9. Vólvulos del colón.

Día 2 Mañana Tema 15. Colelitiasis y sus complicaciones. Tema 16. Tumores hepatobiliares. Tema 17. Trasplante hepático. Tema 19. Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis aguda. Tema 20. Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis crónica. Tema 21. Tratamiento del pseudoquiste pancreático. Tema 18. Tumores del páncreas exocrino.

CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 • [email protected] CTO Medicina • C/Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • [email protected] • www. ctomedicina.com

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Tarde Tema 22. Cicatrización. Tema 23. Mordeduras de serpiente. Tema 24. Complicaciones postoperatorias. Tema 25. Quemaduras. Tema 26. Pared abdominal Tema 27. Manejo inicial del politraumatizado. Tema 28. Traumatismos abdominales. Tema 29. Esplenectomía. Tema 30. Cirugía mínimamente invasiva.

Día 3 Mañana Tema 4. Neoplasias pulmonares. Tema 1. Enfermedades de la pleura. Tema 6. Traumatismos torácicos. Tema 3. Enfermedades del diafragma. Tema 2. Enfermedades del mediastino. Tema 5. Trasplante pulmonar.

Día 4 Mañana Tema 3. Tumores intracraneales. Tema 5. Absceso cerebral y empiema subdural. Tema 4. Traumatismos craneoencefálicos. Tema 6. Patología raquimedular. Tema 1. Síndrome de hipertensión intracraneal. Tema 2. Hidrocefalia. Tema 8. Neurocirugía funcional. Tema 7. Anomalías del desarrollo.

D Día 1 Mañana Tema 1. Trastornos esofágicos quirúrgicos 1.1. Cirugía por anomalías del desarrollo. Tema poco importante. Recuerde la atresia esofágica, en la que podrá profundizar en el manual de Pediatría. 1.2. Cirugía de la Acalasia. Importante dentro de los trastornos motores esofágicos, y debe complementar el estudio del manual de Digestivo. No olvide que la prueba diagnóstica de elección es la manometría, y recuerde las indicaciones y opciones quirúrgicas disponibles. 1.3. Cirugía en la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Tema estrella del día de hoy. Debe recordar que el diagnóstico es clínico y que se pueden hacer ensayos terapéuticos con IBP en caso de que no haya presentes síntomas de alarma (ante los cuales se deberá realizar una endoscopia y una pHmetría en caso de que la primera sea negativa). Es muy importante que recuerde las indicaciones quirúrgicas y las diferentes técnicas de funduplicatura existentes.

2 CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 • [email protected] CTO Medicina • C/Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • [email protected] • www. ctomedicina.com

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Es fundamental que repase las complicaciones asociadas a esta patología, haciendo especial hincapié en el esófago de Barret por su importancia clínica. Recuerde que con la cirugía antirreflujo se consigue un descenso del segmento metaplásico y una menor displasia de novo, pero no se logra evitar la progresión histológica ni disminuir el riesgo de adenocarcinoma. Deberá manejar perfectamente las diferentes actitudes terapéuticas dependiendo de las características anatomopatológicas de la metaplasia: sólo existe indicación de esofaguectomía cuando la displasia que se encuentra es severa y se confirma por dos patólogos. 1.4. Hernia de hiato. Tema que muchas veces va de la mano del anterior; puede ampliar su conocimiento sobre la indicación de funduplicatura. 1.5. Perforación esofágica. La perforación esofágica es una patología de extrema gravedad. Lo importante en este caso es la actuación rápida, de manera que debe conocer qué paso dar en todo momento. Para ello repase el algoritmo del esquema de tratamiento de la perforación esofágica. 1.6. “otros trastornos esofágicos”. Menor importancia. Repáselos centrando su atención en el divertículo de Zenker y los anillos. 1.7. Tumores esofágicos. Lo fundamental es distinguir los dos tipos más frecuentes de neoplasia: el adenocarcinoma y el carcinoma epidermoide. Repase los factores de riesgo asociados a los mismos, las pruebas diagnósticas a realizar y la clínica de sospecha, así como las técnicas quirúrgicas en función de la localización del mismo. Recuerde que esta patología asocia muy mal pronóstico vital en fases avanzadas.

Tema 2. Trastornos quirúrgicos del estómago 2.1. Tratamiento quirúrgico de la úlcera gastroduodenal y sus complicaciones. Tema más importante dentro de la patología gástrica. Repase el tratamiento de las complicaciones, las inducidas por AINE y la dispepsia, Recuerde los diferentes enfoques según se trate de una u otra:  Úlcera duodenal: debe centrarse en el manejo diagnóstico-terapéutico. Se encuentra asociada con tanta frecuencia a H. pylori que en caso de que le preguntasen la actitud más eficiente ante su sospecha, directamente puede decir que tratamiento erradicador e inhibidores de la bomba de protones (IBP) hasta completar 4 semanas. Y dado que el tratamiento erradicador con OCA/OMA es tan efectivo, para ser aún más eficientes y ahorrar los test de confirmación de erradicación, se puede asumir que se ha erradicado salvo que hubiese presentado una hemorragia digestiva o la úlcera fuese superior a 2 cm, en cuyo caso se prefiere continuar con un anti-H2 IBP.  Úlcera gástrica: imprescindible recordar que se deben biopsiar SIEMPRE incluso si tienen aspecto benigno en la endoscopia, porque los cánceres gástricos pueden ser “feos” sólo por el hecho de estar ulcerados…). El tratamiento presenta dos vertientes: la médica (expuesta sobre todo en el manual de Digestivo, con los distintos anti-ulcerosos y sus efectos adversos) y la quirúrgica. Repase bien las complicaciones de las úlceras pépticas y su manejo. Recuerde que las úlceras duodenales se perforan más que las gástricas, mientras que las gástricas sangran más que las duodenales… aunque como la úlcera duodenal es mucho más frecuente que la gástrica, la causa más frecuente de hemorragia digestiva alta (HDA) finalmente es la úlcera duodenal. Debe conocer la mejor opción terapéutica según la clínica presentada y el carácter urgente o no de la intervención. Para ello, es fundamental recordar la clasificación endoscópica de Forrest. Para estudiar las complicaciones de la cirugía puede ayudarse de algún cuadro resumen, donde se simplifique la clínica más característica de cada una y a qué técnica está asociada. CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 • [email protected] CTO Medicina • Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • [email protected] • www. ctomedicina.com

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Debe diferenciar las distintas causas de úlcera recurrente tras cirugía, entre las cuales está el síndrome de ZollingerEllison. En cuanto a las úlceras por AINE, repase los factores de riesgo que hacen imperativa la indicación de gastroprotección. Recuerde que el tratamiento con corticoides por sí solo no precisa gastroprotección (sólo se necesita si se están tomando AINE al mismo tiempo). 2.3. Síndrome de Zollinger-Ellison. La sospecha clínica es fundamental: úlceras recurrentes, múltiples, en localizaciones atípicas, resistentes a la terapéutica convencional, acompañadas muchas veces de cuadros diarreicos (recuerde… DOLOR + DIARREAS). Para diferenciarlo del antro retenido: tras la inyección de secretina, la gastrina, en lugar de disminuir como en el antro retenido, aumenta. 2.4. Tumores gástricos. Adenocarcinoma gástrico: Repase los factores de riesgo y precursores y, recuerde que hasta ahora no se ha podido relacionar claramente con el alcohol, mientras que la infección por H. pylori aumenta de tres a seis veces el riesgo de cáncer gástrico. Debe tener claras las diferencias clínico-epidemiológicas de los dos tipos cáncer: El proximal está asociado a esófago de Barrett, está aumentando su incidencia y tiene peor pronóstico que el distal. Dentro de los distales (cuya incidencia está disminuyendo):  El adenocarcinoma por metaplasia intestinal afecta al antro, se da en mayores de 50 años, se asocia a H. pylori, es exofítico, se ulcera y da metástasis hepáticas en LOE.  El difuso es de peor pronóstico, se da en jóvenes, es endofítico y asocia gastritis A, grupo sanguíneo A, produce linitis plástica de la pared gástrica y metastatiza dando carcinomatosis peritoneal e infiltración difusa del hígado. Recuerde algunas nociones básicas de técnica quirúrgica (sobre todo, extensión de resección):  Linfoma no Hodgkin gástrico: recuerde que el linfoma MALT gástrico de bajo grado puede remitir de forma completa con tratamiento erradicador de H. pylori.  Tumores estromales gástricos (GIST): recuerde que recientemente se ha aprobado un fármaco que inhibe el receptor de la tirosina kinasa (KIT) llamado imatinib mesilato. 2.5 Cirugía de la obesidad. Conviene recordar las indicaciones de cirugía y diferenciar entre los diferentes tipos de técnicas (malabsortivas, restrictivas y mixtas).

Tema 3. Cirugía en la enfermedad inflamatoria intestinal Tema de gran importancia, por lo que debe dominarlo. gastrointestinal, muy rentable, por lo que debe dominarlo bien. Aproveche para repasar la tabla comparativa que realizara en primera vuelta centrándose en la anatomía patológica, ciertos aspectos epidemiológicos, las complicaciones y la evolución. También repase las manifestaciones extraintestinales que puede organizar según su curso, dependiente o independiente de la patología intestinal, y según su asociación con más frecuencia a la colitis ulcerosa o a la enfermedad de Crohn. Sobre el tratamiento, recuerde el tratamiento de la fase aguda y el de mantenimiento. Por la importancia que ha adquirido conviene saber la indicación de la ciclosporina y de las terapias biológicas como paso previo a la cirugía en los cuadros corticorresistentes. Con respecto a la cirugía en la EII, repase las indicaciones (prestando atención a los casos clínicos sobre displasia en CU) y la técnica (más conservadora en el Crohn, al no ser curativa).

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Tema 10. Trastornos isquémicos intestinales Tema bastante importante. Puede ayudarse de una tabla comparativa entre la isquemia mesentérica aguda (IMA), la isquemia mesentérica crónica (IMC) o angina intestinal y la colitis isquémica para el repaso de este tema. Palabras clave que le ayudarán a reconocer y recordar un caso clínico:  IMA: paciente con arritmia cardíaca (lo más frecuente suele ser una fibrilación auricular) y dolor desproporcionado en el abdomen, con elevación de la LDH y analítica normal.  IMC o angor mesentérico: dolor postprandial y miedo a comer en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.  Colitis isquémica: paciente anciano con clínica de bajo gasto, antecedentes de cirugía de aneurisma de aorta abdominal o alteración microvascular intestinal que sufre rectorragia, y ante la colonoscopia se ve afectación del ángulo esplénico en imagen en huella dactilar (son hematomas submucosos). Tratamiento conservador. Debe recordar que la arteriografía-embolectomía es el binomio más usado en los dos primeros cuadros.

Tema 11. Otra patología vascular intestinal En cuanto a los aneurismas recuerde que el aneurisma visceral más frecuente es el esplénico (y que puede complicarse durante el embarazo) y que da imagen de calcificación en anillo de sello en la radiografía de abdomen. Repase la angiodisplasia intestinal, que es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60-70 años. Son ancianos, algunos con estenosis aórtica y sangrados autolimitados procedentes de ciego generalmente y colon derecho. Para el diganóstico, colonoscopia; y para el tratamiento, lo mismo (láser, electrocauterización). Principal diagnóstico diferencial: hemorragia diverticular.

Tarde Tema 12. Tumores del intestino delgado Tema poco importante. Repase los aspectos esenciales.

Tema 13. Tumores malignos del intestino grueso Tema importante. Repase el apartado de los pólipos neoplásicos (sobre todo los adenomatosos vellosos, que son los de mayor potencial maligno) y su manejo. Sobre los pólipos no neoplásicos, recuerde las características diferenciales entre ellos. Repase las características diferenciales de los síndromes de poliposis, debe conocer cuáles son poliposis adenomatosas (necesitan colectomía profiláctica) y cuáles hamartomatosas (no la precisan).  Síndrome de Gardner: pólipos + alteraciones en huesos/dientes.  Síndrome de Turcot: pólipos + alteraciones SNC; el único de herencia autosómica recesiva.  Síndrome de Muir-Torré: pólipos + alteraciones cutáneas.  Síndrome de Peutz-Jeghers: pólipos + tumores gonadales + pigmentación mucocutánea.  Enfermedad de Cowden: pólipos + “aspecto de jorobado de Notre-Damme” (único que no requiere screening al no tener riesgo de cáncer).  Síndrome de Cronkhite-Canada: pólipos + hiperpigmentación + alopecia + onicopatía. Poliposis colónica familiar: muy importante. Repase las diferencias con el síndrome de Lynch (carcinoma colorrectal hereditario no asociado a poliposis) del que deberá dominarlo todo (sobre todo la genética) y el screening de cáncer a estos pacientes.

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El cáncer colorrectal (CCR) es el más frecuente del organismo considerando ambos sexos a la vez. Repase las estrategias de detección precoz en asintomáticos así como en pacientes de riesgo, sus factores de riesgo (grasas, obesidad, poliposis familiar, enfermedad infl amatoria intestinal) así como los factores protectores (AAS, calcio). La fibra no ha demostrado proteger frente al CCR. Es de localización principalmente izquierda, aunque cada vez aumenta más la incidencia en colon derecho (con clínica de anemia crónica por sangrado silente y diagnóstico más tardío). El cáncer en colon transverso da obstrucción y el izquierdo síntomas rectales (rectorragia, estreñimiento, tenesmo…). Ante la sospecha, la colonoscopia es el método más sensible, y se confirma por biopsia. Recuerde los marcadores tumorales CEA y Ca 19.9 (sirven al seguimiento) y los factores independientes de mal pronóstico (CEA prequirúrgico > 5 ng/ml, debut con perforación u obstrucción, T4, G3, invasión linfovacular y menos de 12 ganglios en la pieza). No deje de repasar la clasificación de Astler y Coller: ganglios negativos en A-B3 y positivos de C1-C3. Más allá de la muscular propia o B2 el tumor invade todas las capas y hay que añadir 5-fluoracilo al tratamiento. Éste se basa en resecar el tumor y los ganglios (hemicolectomía dcha. o izda.) y:  Si es cáncer derecho- transverso: anastomosis primaria.  Si es izquierdo: endoprótesis y cirugía reglada. Recuerde sus opciones (Hartmann…). Para el cáncer de recto distal (a menos de 5 cm del margen anal) el tratamiento varía: amputación abdominoperineal de Milles y colostomía de por vida salvo si es T1: resección transanal. Para el cáncer de recto medio y alto (entre 6-12 cm y a más de 12 cm del margen): resección anterior de recto + escisión mesorrectal total. Para tumores avanzados: RT + QT neoadyuvante. Hay metástasis frecuentemente en pulmón. Por último repase las indicaciones de resección de metástasis hepáticas.

Tema 14. Patología perianal Tema de menor importancia, recuerde los aspectos esenciales Debe repasar el tema de fístulas: Recuerde los tipos de fístulas y también de abscesos, y qué vía de acceso quirúrgico es la más apropiada en función de la localización del mismo. Recuerde la clasificación y manejo de las hemorroides en función de su grado (optando bien por el manejo conservador o bien por un tratamiento quirúrgico más agresivo en los casos más avanzados).

Tema 4. Enfermedad diverticular En este tema repase los 3 cuadros principales:  Diverticulosis: existencia de divertículos, patología muy frecuente que se localiza en sigma en el 95% de los casos sin clínica. Diagnóstico casual por enema opaco o colonoscopia. No requiere tratamiento, salvo fibra + mesalazina + probióticos.  Diverticulitis: inflamación del divertículo, con cuadro de “apendicitis izquierda”. El diagnóstico es clínico. Recuerde que no se debe hacer enema opaco ni colonoscopia por el riesgo de perforación intestinal. En todo caso, TC en las primeras 24 horas.  Hemorragia diverticular: es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja masiva. Ocurre más en divertículos de colon derecho (regla: lo que sangra más está en la derecha, como también es el caso del cáncer de colon derecho). El diagnóstico y tratamiento se hace por colonoscopia urgente.

6 CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 • [email protected] CTO Medicina • C/Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • [email protected] • www. ctomedicina.com

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Tema 5. Abdomen agudo Ante un abdomen agudo, lo más importante es la historia clínica y la exploración física. El resto de pruebas confirma o excluye la sospecha en caso de que el paciente esté estable, puesto que si la situación clínica es mala se procede a cirugía (por tanto no siempre un abdomen agudo requiere cirugía). Recuerde los signos de defensa (abdomen en tabla y dolor a la descompresión) y repase las causas más frecuentes en función del cuadrante abdominal en el que predomine el dolor.

Tema 6. Infecciones intraabdominales Repase los aspectos esenciales de las peritonitis, debe diferenciarlas sin profundizar demasiado (definición, etiología principal, diagnóstico y tratamiento de primera elección). En cuanto a los abscesos hepáticos, recuerde las diferencias entre el amebiano y bacteriano para distinguirlos (ya que el primero puede tratarse con antibióticos inicialmente, reservando el drenaje para los casos de mala evolución).

Tema 7. Patología del apéndice cecal Debe saber a identificar un caso clínico típico de apendicitis aguda (recuerde que si en la evolución del dolor éste se mitiga se debe pensar por lo general en otra entidad ya que no es frecuente que eso ocurra). Repase la intervención clásica de apendicitis aguda y no olvide que actualmente es una de las indicaciones de cirugía laparoscópica más importantes. Lea por encima los tumores apendiculares más frecuentes.

Tema 8. Obstrucción intestinal Sobre la obstrucción de intestino delgado recuerde la etiología y la clínica principal. El tratamiento se basa en sonda nasogástrica y reposición hidroelectrolítica en el 90% de los casos. Sobre la obstrucción de intestino grueso, repase la etiología y la clínica. El tratamiento inicial es conservador. La cirugía sólo está indicada en casos de mala evolución: estrangulación, fiebre alta, leucocitosis, malestar general intenso…

Tema 09. Vólvulos de colon Repase los aspectos esenciales

Día 2 Mañana Tema 15. Colelitiasis y sus complicaciones Tema importante. Para empezar, recuerde los factores que predisponen a los cálculos de colesterol para poder después ejercer una correcta medicina preventiva, la clínica y el diagnóstico que son de gran importancia.

7 CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 • [email protected] CTO Medicina • Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • [email protected] • www. ctomedicina.com

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Repase las indicaciones de colecistectomía (que resumiendo de una manera muy simple y burda serían: si hay síntomas = complicada = cirugía). Las complicaciones de la litiasis son fundamentales, apóyese en un cuadro comparativo clínico-terapéutico de las siguientes patologías: colecistitis aguda, coledocolitiasis y colangitis. Recuerde el papel diagnóstico-terapéutico y las indicaciones para realizar una CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) en la patología biliar. CLÍNICA

PATOLOGÍA

DIAGNÓSTICO

Dolor hipocondrio derecho

Cólico biliar

Ecografía

Dolor HCD + Fiebre + Murphy

Colecistitis

Ecografía

Dolor HCD + Ictericia

Coledocolitiasis

CPRE

Dolor HCD + Ictericia + fiebre (Tríada de Charcot)

Colangitis

CPRE

Tema 16. Tumores hepatobiliares Otro tema de gran importancia que no debe dejar de repasar. El apartado más importante es el de tumores malignos del hígado y vía biliar - Carcinoma hepatocelular. No olvide que se espera un incremento de su incidencia en los próximos años. Recuerde su etiología (sin profundizar mucho), el diagnóstico (prueba de imagen + citología para CHC compatible; o prueba de imagen + -fetoproteína sérica muy aumentada; o dos pruebas de imagen compatibles + patrón hipervascular y lavado venoso precoz). El screening sólo se realiza en pacientes cirróticos mediante seriación con ecografía y α-fetoproteína sérica. Repase el tratamiento según los estadios (A, B, C, D), las características del tumor (número de lesiones, tamaño, extensión) y del estado funcional del hígado que lo contiene (a partir de la clasificación de Child-Pugh). De los tumores benignos no olvide la relación entre el adenoma y los anticonceptivos orales, y algunos datos característicos de cada uno de ellos que le permita diferenciarlos en caso de que aparezcan en alguna pregunta. Del colangiocarcinoma habrá de recordar clínica, factores predisponentes y la no indicación de trasplante hepático debido a la altísima tasa de recurrencia. Didique algo de tiempo a los tumores metastásicos más frecuentes y aquéllos más raros. Los tumores periampulares estúdielos junto con el cáncer de páncreas para evitar duplicar esfuerzos.

Tema 17. Trasplante hepático Sobre el trasplante hepático recuerde que necesita compatibilidad AB0 y de tamaño, pero no de HLA. Repase sus indicaciones: enfermedad hepática terminal con descompensación grave y mala calidad de vida (Child B o C) y también sus contraindicaciones, si bien muchas de ellas son de sentido común.

Tema 19. Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis aguda 8

Repase las etiologías más comunes (litiasis, alcohol) y recuerde que el diagnóstico es clínico-bioquímico (dolor abdominal + amilasa 3 veces o más alta que los valores normales) CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 • [email protected] CTO Medicina • C/Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • [email protected] • www. ctomedicina.com

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No olvide que no hay relación de sus niveles con la gravedad. Repase la utilidad de la TC y sus indicaciones (no hay que hacerla siempre). Recuerde los factores pronósticos Ransom (tanto al ingreso como a las 48 horas). Sobre el tratamiento debe diferenciar la conducta a tomar ante un cuadro leve y uno grave (no siempre se deberá administrar antibiótico); puede ayudarse de un esquema para repasarlo.

Tema 20. Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis aguda Repase la etiología (aumenta la importancia del alcohol a diferencia de la pancreatitis aguda), la clínica (dolor espontáneo o tras ingerir alimentos que tras años de grave evolución se acompañaría de maldigestión, esteatorrea, diabetes, etc.) y el diagnóstico (con Rx de abdomen o ecografía; pues las calcificaciones ya son diagnósticas). El tratamiento primero es médico, salvo indicaciones (es preciso conocerlas). El tratamiento quirúrgico a elegir es simple: la técnica de elección depende de si existe o no dilatación del Wirsung: dilatado: cirugía descompresiva/derivativa (Puestow…); no dilatado: cirugía resectiva. De un repaso rápido a las complicaciones, conviene conocerlas.

Tema 21. Tratamiento del pseudoquiste pancreático Lo más importante es conocer las características y el manejo del pseudoquiste pancreático.

Tema 18. Tumores del páncreas exocrino Repase los factores de riesgo y los tipos más frecuentes. Quédese con su clínica tríada clásica: pérdida de peso + dolor abdominal + ictericia, con el signo de CouvoisierTerrier (vesícula dilatada) como hallazgo característico importante y el síndrome paraneoplásico de tromboflebitis migratoria superficial (Trousseau). Recuerde que suelen localizarse en la cabeza pancreática y ser adenocarcinomas ductales (75- 90%). Lamentablemente la mayoría tiene metástasis en el momento del diagnóstico (lo que implica una alta letalidad). Para el diagnóstico: TC, ecografía, CPRE (signo del doble conducto), estudio gastroduodenal. Para el seguimiento y pronóstico: Ca 19.9 como marcador tumoral más característico. No olvide que se trata de uno de los tumores con peor pronóstico que pueden encontrarse dentro de su labor. Recuerde la cirugía de Whipple como la indicada en toda lesión periampular resecable.

Tarde Tema 22. Cicatrización Tema poco importante, con un lectura de recuerdo será suficiente.

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Tema 23. Mordeduras de serpiente Repase las familias más importantes de serpientes venenosas y otros animales ponzoñosos, cómo clasificar las picaduras en función de los signos clínicos que puede observar en el paciente y cómo tratar las mordeduras en función del tiempo que ha transcurrido desde el evento.

Tema 24. Complicaciones postoperatorias generales Tema más importante del día. El apartado de fiebre posoperatoria es fundamental, recuerde las causas etiológicas más frecuentes en función del tiempo transcurrido desde la cirugía y cómo se debe manejar cada una de ellas. Sobre las complicaciones de las heridas quirúrgicas, repase detenidamente el seroma y la infección de la herida quirúrgica.

Tema 25. Quemaduras Repase los factores de gravedad y pronósticos asociados a las mismas de forma selectiva (qué se considera quemado crítico, quemadura de gravedad y la regla de los nueves de Wallace, una herramienta básica para evaluar a los pacientes que sufren quemaduras). Recuerde para terminar el tratamiento, de manera que tenga claro cómo es el manejo global de estos pacientes, haciendo hincapié en el manejo del paciente pediátrico.

Tema 26. Pared abdominal Patología muy frecuente y de sencillo manejo, por lo que es muy susceptible de ser preguntada. Repase las definiciones de los distintos tipos de hernias (incarcerada, estrangulada, incoercible, etc.) y el cuadro comparativo de los dos tipos de hernia inguinal: fíjese que la hernia inDIrecta sale meDIal a los vasos epigástricos y, por lo tanto, es más DIfícil que llegue a escroto o se estrangule.

Tema 27. Manejo inicial del politraumatizado Lo más importante del tema es el protocolo ABCDE acerca de las prioridades ante un politraumatizado, ¡debe dominarlo!

Tema 28. Traumatismos abdominales Repase cual es la actitud correcta según se trate de un traumatismo abierto o cerrado; o bien según si el mecanismo ha sido por arma de fuego, arma blanca o asta de toro. Recuerde las indicaciones de la laparotomía exploradora ante un trauma cerrado; puede ayudarse del algoritmo de diagnóstico y manejo que viene en el manual. Recuerde también el concepto de “cirugía de control de daños” y cuáles son las complicaciones más frecuentes asociadas a este problema, destacando el síndrome compartimental.

10 CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 • [email protected] CTO Medicina • C/Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • [email protected] • www. ctomedicina.com

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Tema 29. Esplenectomía Repase las indicaciones de esplenectomía y los cuidados pre- y posoperatorios especiales que requieren estos pacientes.

Tema 30. Cirugía mínimamente invasiva Recuerde cuáles son los procedimientos laparoscópicos más frecuentes, cuándo están indicados y cuándo no, y las ventajas y desventajas que tienen comparados con la cirugía abierta. Y con esto terminamos el bloque de cirugía general.

Día 3 Mañana Tema 4. Neoplasias pulmonares Tema de gran importancia. Dedique el tiempo necesario para dominarlo. Tumores malignos. Se podría dividir esta sección en tres apartados:  Anatomía patológica, etiología y clínica: Repase los cuatro grandes grupos histológicos de carcinoma de pulmón: epidermoide, adenocarcinoma, anaplásico de célula grande, anaplásico de célula pequeña (o microcítico) y las características que le ayudarán a reconocer cada subtipo en el enunciado, incluyendo los síndromes paraneoplásicos. Para ello ayúdese de la tabla que construyera en primera vuelta Respecto a la clínica, recuerde como distinguir los tumores centrales de los periféricos y no olvide que la primera causa de atelectasia obstructiva es el cáncer de pulmón y que la hemoptisis en paciente > 40 años es ¡¡indicación de fibrobroncoscopia!!  Diagnóstico y estadificación. Repase la estatificación TNM, en este caso si es importante conocerla. Las novedades a destacar del mismo respecto a la clasificación antigua son: – Tumor > 7 cm: T3. – Otro nódulo (separado del tumor primario) en el mismo lóbulo: T3. – Otro nódulo en otro lóbulo del mismo pulmón: T4. – Otro nódulo en el pulmón contralateral: M1a. – Derrame pleural o pericárdico maligno: M1a. De los métodos de estadificación, la mediastinoscopia permite el diagnóstico de certeza ante una adenopatía visualizada por TAC; y fíjese en la creciente importancia del PET, útil para localizar adenopatías y metástasis (excepto en el cerebro).  Tratamiento de CNMP, CMP y estudio de operabilidad. Es imprescindible memorizar criterios de resecabilidad (no resecar si IIIB o IV) y de operabilidad. – Igualmente, debe repasar la terapia de elección para cada estadio, resumido así: – I y II: cirugía – IIIA (T3N1): cirugía + quimioterapia – IIIA (T3N2): QMT neoadyuvante (+ cirugía si responde) – IIIB: QMT + radioterapia – IV: QMT. Preste atención a los nuevos fármacos biológicos (bevacizumab y erlotinib). Las complicaciones posquirúrgicas son prescindibles.

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De los tumores pulmonares metastásicos, recuerde que son extirpables si el primario está controlado. Nódulo pulmonar solitario. Recuerde cómo actuar ante su hallazgo según las características tanto del paciente como del nódulo (el criterio más importante es la edad: NPS en paciente > 35 años es maligno hasta que se demuestre lo contrario). Tumores benignos. Échele un vistazo al carcinoide: clínica y tratamiento. Recuerde que la imagen en “palomita de maíz” es patognomónica del hamartoma.

Tema 1. Enfermedades de la pleura Tema muy importante, relativamente corto y fácilmente asociable a imágenes, así que es recomendable que eche un vistazo a las radiografías asociadas en el manual mientras va repasando. Recuerde las indicaciones de colocación de un tubo de tórax.  Derrame pleural. Repase las diferencias entre exudado y trasudado, las características de los derrames típicos de diferentes enfermedades (sobre todo insuficiencia cardíaca, paraneumónico y tuberculoso [aumenta ADA, desciende glucosa], y neoplásico) y su tratamiento.  Auscultación pulmonar. Disminución del murmullo y, si asocia condensación (ej: neumonía), broncofonía. Recuerde los casos en los que se debe sospechar un empiema, que requiere la colocación de un tubo de drenaje.  Neumotórax. Manejo del neumotórax espontáneo primario. Repase la epidemiología (varón joven, delgado y fumador) y la clínica.  Neoplasias pleurales. La asociación más típica del mesotelioma maligno es con la exposición al asbesto (aunque la más frecuente es con el tabaco).

Tema 6. Traumatismos torácicos Repase sobre todo el hemotórax, el neumotórax y el volet costal. Preste especial atención al neumotórax a tensión, con una clínica y tratamiento sencillos y muy característicos. Recuerde que para el manejo global de estos pacientes tiene que dominar el tema del paciente politraumatizado.

Tema 3. Enfermedades del diafragma Tema corto y de poca importancia. Échele un vistazo a los tipos de hernias diafragmáticas.

Tema 2. Enfermedades del mediastino Lo más importante del tema es el diagnóstico diferencial de la masa mediastínica (anterior: 4Ts; medio: quistes; posterior: tumores neurógenos) y los síndromes paraneoplásicos asociados.

Tema 5. Trasplante de pulmón Recuerde sus indicaciones más frecuentes en función del tipo de trasplante y de un repaso rápido a las complicaciones más frecuentemente asociadas.

Tarde Tema 1. Tratamiento fallo miocárdico grave Tema corto y sencillo de leer.

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Recuerde el funcionamiento del balón de contrapulsación aórtico. Repase las indicaciones, contraindicaciones y complicaciones fundamentales del trasplante cardíaco.

Tema 02. Cirugía de la endocarditis y prótesis valvulares Para repasar la cirugía de la endocarditis y las prótesis valvulares deberá volver a repasar los correspondientes temas del manual de Cardiología, de manera que le pueda servir para apoyar el estudio de esos temas y ampliarlos. Recuerde las diferencias entre los diferentes tipos de prótesis (en rasgos generales, es decir, biológicas o metálicas fundamentalmente) y las indicaciones de implantación existentes en la actualidad.

Tema 4. Aneurismas y enfermedades de la aorta Tema asequible, sencillo y muy rentable que no debe dejar de repasar. Los puntos fundamentales son:  Aneurismas de aorta abdominal: recuerde la localización más frecuente, clínica característica, métodos de diagnóstico y seguimiento. Apóyese en el algoritmo diagnóstico-terapéutico del manual para repasar cuando decidir entre tratamiento conservador o quirúrgico, según las características del paciente y el tamaño del aneurisma.  Aneurismas de aorta torácica: Recuerde algunas peculiaridades de los aneurismas de aorta ascendente, así como su asociación con enfermedades del colágeno (síndrome de Marfan) y con insuficiencia aórtica por dilatación del anillo valvular.  Síndrome aórtico agudo: fíjese en su etiología más habitual (la HTA), en el cuadro clínico típico (dolor torácico brusco, desgarrador y que se irradia a diferentes zonas), y el tratamiento indicado según si afecta a aorta ascendente o descendente. Repase el manejo de la disección de aorta. Puede usar para ello algún esquema que realizará en primera vuelta. Recuerde que la anticoagulación está contraindicada.

Tema 5. Enfermedades arteriales Los puntos más importantes de este tema que debe repasar  Enfermedad arterial periférica. Repase la etiología, diferentes formas clínicas según localización, cuáles son las más frecuentes y cuál es el protocolo terapéutico (puede apoyarse en la figura del manual) en cada caso.  Oclusión arterial aguda. Repase las etiologías más frecuentes (Recuerde el diagnóstico diferencial en función de la sospecha clínica entre trombosis y embolia), clínica característica y actitud terapéutica en cada caso (nuevamente, puede consultar el manual para recordarlo con mayor facilidad). Del resto de enfermedades arteriales, recuerde la arteritis de Takayasu y la enfermedad de Buerger, típica de varones fumadores. El resto de temas será suficiente leerlos para no olvidarlos (preste atención al fenómeno de Raynaud, relacionado en muchos casos con la reumatología).

Tema 6. Enfermedades de las venas La patología estrella del tema es la trombosis venosa profunda. Repase la clínica y al tratamiento de esta patología, así como a la profilaxis de nuevos episodios. De una lectura recordatoria del síndrome de insuficiencia venosa crónica, de cierta importancia dada su altísima prevalencia.

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Tema 7. Enfermedades de los vasos linfáticos Tema poco importante. Repase los aspectos esenciales.

Tema 3. Tumores cardiacos Repase las características más típicas del mixoma auricular y recuerde que puede dar una clínica muy florida y que preste a engaño por los distintos síntomas que puede tener (no olvide que a la auscultación es un soplo que cambia con la postura y un “plop” de cierre).

Día 4 Mañana Tema 3. Tumores intracraneales Recuerde las características típicas de cada tumor que le permitan diferenciar unos de otros. Es muy útil que use reglas mnemotécnicas y tablas con las características comunes y diferenciales de los distintos tumores:  Epileptógenos: MAGO (MTS, Astrocitomas, Gangliocitomas, Oligodendrogliomas).  Diseminan por el neuroeje: NEURO- E-GE-M (Ependimoma, GErminoma, Meduloblastoma).  MTS que sangran: CO-ME PU-RI-TO (COriocarcinoma, Melanoma, Pulmón, Riñón, Tiroides). Repase del tratamiento el manejo de las metástasis cerebrales y cuándo asociar quimio y radioterapia a la cirugía. Recuerde qué tumores tienen peor pronóstico.

Tema 5. Absceso cerebral y empiema subdural Repase las causas más frecuentes y el tratamiento de elección.

Tema 4. Traumatismos craneoencefálicos Repase la escala de Glasgow, que es el principal factor pronóstico y que va a dictaminar la clasificación y el manejo del paciente fundamentalmente. Recuerde el diagnóstico diferencial de las fracturas de la base de cráneo; también aparece en el manual de ORL, pero es un buen momento para repasarlo. No deje de repasar el hematoma epidural y el subdural (tanto agudo como crónico). Recuerde sus características principales, como diferenciarlos con las pruebas de imagen (epidural = lente biconvexa, subdural = semiluna) y su tratamiento. Fíjese en las imágenes que vienen en el manual para saber reconocerlas.

Tema 6. Patología raquimedular Repase el manejo de la lumbalgia y la lumbociática.

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El diagnóstico y tratamiento de la hernia discal son importantes, recuerde los signos de alarma de una ciática). CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 • [email protected] CTO Medicina • C/Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • [email protected] • www. ctomedicina.com

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Puede ayudarse de las tablas-resumen en el manual. Repase la diferencia entre una claudicación neurógena de una vascular ya que es un concepto muy ligado a este tema. No olvide repasar las espondilolistesis. La espondilodiscitis y el absceso epidural son menos importantes, con un repaso rápido será suficiente. El traumatismo de columna no es tan importante como el TCE pero recuerde los diferentes niveles medulares de los que depende la inervación sensitiva y motora del cuerpo, y los reflejos asociados a cada uno a la hora de evaluar al paciente politraumatizado con déficit neurológico. Los tumores medulares repase la epidemiología, deberá saber cuáles son los más frecuentes en función de su localización (extradural, intradural, intramedular). La siringomielia y las anomalías congénitas con un repaso rápido para recordarlas será suficiente.

Tema 1. Síndrome de hipertensión intracraneal Recuerde la clínica: cefalea + vómitos + edema de papila + disminución nivel consciencia. Repase los síndromes de herniación cerebral y el pseudotumor cerebri. Por último haga hincapié en las diferentes opciones de tratamiento que existen para hacer frente a este síndrome.

Tema 2. Hidrocefalia Recuerde que la causa más frecuente de hidrocefalia congénita es la estenosis del acueducto de Silvio, Repase la clínica de la hidrocefalia crónica del adulto: demencia, incontinencia y apraxia. Debe conocer la clasificación fundamental de las hidrocefalias en reabsortivas y arreabsortivas, así como los diferentes tipos de DVP que existen y sus complicaciones más frecuentes.

Tema 8. Neurocirugía funcional El apartado más importante y que debe repasar es la neuralgia del trigémino.

Tema 7. Anomalías del desarrollo Recuerde las malformaciones más frecuentes y las asociaciones que se dan entre ellas (como el Chiari y la siringomielia o el mielomeningocele) Y con esto terminamos el repaso de cirugía. Ahora a por la próxima asignatura. ¡¡¡MUCHO ANIMO!!!

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